Respuestas psicofisiológicas, motoras, emocionales y...

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNAN-LEON

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

TESIS MONOGRÁFICA

Para optar al titulo de:

Cirujano Dentista

Tema: “Respuestas psicofisiológicas, motoras, emocionales, y cognitivas asociadas a estrés pre-operatorio en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en la clínica de cirugía bucal del Campus Médico de la UNAN-León, durante el período de Junio-Noviembre del 2009”.

Autoras:

-Bra. Eleiska Yusén Herrera Gámez # 26 -Bra. Marlyng Karelia Maradiaga # 31

Tutor: Dr. José Francisco Bustamante R.

Tutor metodológico: Dr. Humberto Altamirano.

¡A LA LIBERTAD POR LA UNIVERSIDAD ¡

León, Abril 2010

____________________________________Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

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Dedicatoria

A nuestros padres quienes a demás de darnos la vida, nos han enseñado a amarla y enfrentarla con valentía, perseverancia y honestidad

. Ellos que han sido pilares de nuestra formación, fuente de consejo y sabiduría y

más aún el consuelo y apoyo en nuestros momentos de angustia y decepción.

Sin ellos hubiese sido imposible llegar hasta esta meta, porque ellos ante todo han sido motivadores para realizar nuestros sueños.


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Agradecimiento

A Dios, nuestro padre creador por dotarnos de vida y fuerza para vencer los fracasos y obstáculos encontrados en el camino.

A nuestros tutores, Dr. Francisco Bustamante (Especialista en Medicina Interna y Salud Pública), Dr. Humberto Altamirano, y Msc. Jairo Rodríguez Cruz (Director

de carrera de Psicología), quienes se han ganado nuestro sincero aprecio, admiración y respeto, por su paciencia y dedicación en su labor de orientarnos en

la realización de este trabajo.

A todos los profesores de la facultad de odontología que han contribuido en nuestra formación profesional.

A nuestros amigos, por su ayuda y apoyo incondicional.


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Resumen Se realizó un estudio en la Clínica de Cirugía Oral del Campus Médico de la UNAN-León entre Junio-Noviembre 2009, con el objetivo de “Identificar los síntomas psicofisiológicos, psicomotrices, emocionales, y cognitivos asociados a estrés que manifiestan los pacientes previo a realizarles una intervención quirúrgica oral”. La muestra de estudio estuvo constituida por 100 pacientes, mayores de 12 años, que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas orales por los estudiantes del V-curso. El 98% de los pacientes presentó algún tipo de respuesta (Psicofisiológica, motora, emocional o cognitiva) en el pre-operatorio de la cirugía oral; los síntomas más frecuentes observados en los pacientes fueron: palpitaciones (66%), necesidad de moverse (55%), aumento de la respiración (48%), ganas de abandonar/tirar la toalla (46%), cansancio y dificultad para concentrarse (45%), y necesidad de tocar algo (44%). Los instrumentos y materiales de la sala quirúrgica que desencadenaron estrés en la mayoría de los casos fueron: aguja en un 60%, turbina o el ruido que provoca en un 45%, bisturí en un 55%, cincel y martillo en un 34%, sutura en un 34%. Se observó mayor respuesta al estrés en las mujeres que en los hombres. El valor de presión arterial Normal (<120/<80) fue el que se mantuvo en el 58% de los pacientes durante el pre-operatorio y el de pulso arterial fue el Normal (60-90 pulsaciones por minuto).


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INDICE I.-INTRODUCCION……………………………………………………………….1 II.-PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA………………………………………4 III.- OBJETIVOS…………………………………………………………………..5 IV.- MARCO TEORICO

Evolución histórica del concepto de estrés…………………………………..6 ¿Qué es el síndrome general de adaptación?....................................................8 Estrés y sistema nervioso autónomo…………………………………………12 Cerebro y sistema endocrino……………………………………………...…14 Respuesta fisiológica al estrés…………………………………………...…..15 ¿Cuál es el papel de la adrenalina en el estrés?...............................................16 ¿Cuál es el papel de la cortisona segregada durante el estrés?........................17 Fisiopatología del estrés………………………………………………...……18 Manifestaciones cardiacas del estrés emocional……………………………..19 El estrés y sus manifestaciones……………………………………………….21 Tipos de estrés…………………………………………………………...…...23 El estrés afecta a niños y jóvenes………………………………………...…..27 Tipos de reacción al estrés………………………………………………...….28 ¿El hombre y la mujer reaccionan de la misma forma al estrés?……………..30 Ansiedad en odontología…………………………………………………...…33 Significado psicosocial de la boca…………………………………………....37 Explicaciones de la adquisición del miedo dental……………………………38 La relación dentista-paciente………………………………………………….41 Tratamiento del miedo dental…………………………………………………46 ¿Cómo manejar el estrés?..................................................................................47 ¿Por qué es importante recibir preparación psicológica?..................................48

V.-DISEÑO METODOLOGICO ………………………………………………..…50 VI.-RESULTADOS…………………………………………………………..……...56 VII.-ANALISIS DE RESULTADOS………………………………………..…..…67 VIII.-CONCLUSIONES……………………………………………………..………70 IX.-RECOMENDACIONES………………………………………………..…….…71 X.-BIBLIOGRAFIA………………………………………………………..…….…..72 XI.-ANEXOS………………………………………………………………..…….…..75


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I. Introducción Desde tiempos ancestrales el ser humano se ha tenido que enfrentar a fenómenos naturales de riesgo, ya sea por la necesidad de alimento ó enfrentamiento con otras especies, y así por el impulso y deseo de sobrevivir ante cualquier adversidad que ponga en riesgo su vida. Los científicos atribuyen al menos parte de este efecto a la historia evolutiva, argumentando que cuando había que vivir con constantes amenazas físicas por parte de animales salvajes y otros elementos, así como de otros individuos, el cuerpo evolucionó ayudando a gestionar estas presiones físicas. El corazón late más deprisa, aumenta la presión de la sangre y otros sistemas corporales se preparan para enfrentarse a la amenaza. Podemos considerar al estrés como equivalente a la respuesta o reactividad del organismo de índole física o emocional a toda demanda de cambio real o imaginario que produce adaptación y/o tensión. Cualquier suceso que genere una respuesta emocional, puede causar estrés. Esto incluye tanto situaciones positivas (el nacimiento de un hijo, matrimonio) como negativas (pérdida del empleo, muerte de un familiar). Las situaciones psicosociales de competitividad, aislamiento y depresión someten al hombre contemporáneo, especialmente en el medio urbano, a una carga de estrés sostenida en el tiempo. De manera que todo cambio en la vida de las personas y aún el enfrentarse a lo desconocido y a lo que les impulsa temor, produce en la persona tensión y esto a la vez origina reacciones psicosomáticas que ponen en estado de alerta al individuo. (13) La odontología, como disciplina del campo de la salud, debe enfrentar el hecho de que posee como ambiente y como experiencia diversos estímulos que promueven una respuesta natural de ansiedad. El comportamiento ansioso de un paciente con percepción poco realista de su tratamiento es más frecuente en el campo odontológico que en otras ciencias de la salud. Es así que las intervenciones quirúrgicas no escapan a ser incluidas dentro de este tipo de situaciones estresantes y atemorizantes. La cirugía representa indudablemente un evento estresante para muchos, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la muerte, dependencia física, no despertar de la anestesia, el dolor, la enfermedad, recuperación, separación con la familia, situación económica y laboral y hospitalización entre otros. Ante todos estos interrogantes, pueden surgir varias respuestas emocionales; ansiedad, estrés, depresión, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias haciendo más lenta y complicada la recuperación postoperatoria. La cantidad de ansiedad que la persona pueda experimentar y la capacidad del paciente para manejar la ansiedad en la cirugía depende de: haber sido testigo o haber experimentado complicaciones quirúrgicas pasadas, duración y magnitud de la enfermedad, tipo y gravedad de la intervención quirúrgica, tiempo de preparación previa para la cirugía, capacidad y tolerancia para soportar situaciones estresantes. Por tanto la evaluación y tratamiento de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, requiere de especial atención a nivel medico y psicológico. (11) Muchos de los pacientes que asisten a las clínicas de odontología para realizarles intervenciones quirúrgicas, cirugías menores y exodoncias simples experimentan este tipo de


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situaciones, en las cuales el odontólogo se tiene que valer de su habilidad de persuasión, conocimiento médico y psicológico para controlar o prevenir estados de ansiedad en los pacientes, que podrían interrumpir o interferir en el procedimiento quirúrgico y el mismo estado de salud del paciente. En la actualidad el manejo del paciente aprensivo que refleja estados de ansiedad, estrés, y alteraciones psicofisiológicas, motoras, emocionales, y cognitivas, principalmente dentro del ambiente hospitalario se vuelve mas necesario y prioritario previo a cualquier tratamiento, lo que exige a los trabajadores del sector salud una actualización y mejor preparación acerca de las formas de control y manejo de este tipo de situaciones, que de no atenderse previamente podrían ocasionar graves daños al paciente. En el 2007 un estudio de “Técnicas de relajación en pacientes con ansiedad al tratamiento estomatológico”, realizado por Magda Lima Álvarez (Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral), en la Clínica Estomatológica de Adultos, Florida, presentó que el 74,19% de los pacientes refirió como causas de miedo estomatológico la impresión producida por el equipo e instrumentales estomatológicos, el ruido de equipos (54,84%) y las experiencias dolorosas anteriores (48,39%). El 54,84% de los pacientes necesitaron de una a tres sesiones de relajación para comenzar el tratamiento estomatológico. En este estudio no hubo diferencia significativa en cuanto a edad y sexo, pero predominaron las mujeres y el grupo etáreo de 35 a 59 años. Según sus resultados ellos dedujeron que la asociación que se crea entre sonido de «fresa» y dolor es bastante alta. (25) El Colegio Odontológico Colombiano, en marzo 2008, realizó un estudio acerca de la Ansiedad al tratamiento odontológico, se pudo observar que los contextos más ansiógenos son los que incluyen jeringas y agujas (47,2%), la anticipación de la extracción de una pieza dental (34,7%) y la anticipación del uso de la fresa dental (25,4%). Por otra parte, se observó niveles de ansiedad levemente mayores en mujeres que en hombres. (10) Pero otros estudios también han demostrado que a demás de existir alteraciones emocionales, existen alteraciones psicofisiológicas antes o durante un tratamiento dental, por ejemplo en México, la facultad de odontología de la Universidad de Guadalajara hacia 1978 realizó una “Evaluación de signos vitales durante el estrés emocional del paciente en el pre, trans, y post operatorio de una extracción dental , en el que se observó una elevación de los signos vitales durante el trans-operatorio, alteraciones en la presión arterial con mayor frecuencia , y en este caso los pacientes de 30-50 años eran los que presentaban mas alteraciones en signos vitales.(17) En el hospital de León (H.E.O.D.R.A) en 1997, también se realizó una “Valoración clínica del estrés e índice electrocardiográfico en pacientes durante el pre-quirúrgico”, en el que se demostró que en más de la mitad de los pacientes se alteraron los parámetros biológicos al ingresar a la sala de operación, en el 60% se alteró la presión arterial, la frecuencia cardíaca se alteró en el 63% y la frecuencia respiratoria se alteró en el 47% e incluso la temperatura aumentó en el 63%. (4)


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Creemos importante que se realice un estudio sobre este tema debido a las consecuencias que se le atribuyen en la recuperación física y emocional al paciente ante una intervención quirúrgica, ya que se ha comprobado en las investigaciones previas que el sufrimiento psicológico y el estrés preoperatorio pueden retrasar la recuperación, puede afectar la respuesta a drogas anestésicas, tensión arterial o la frecuencia cardíaca, las heridas demoran en cicatrizar, el sistema inmunológico se debilita y el post-operatorio puede ser más largo, de manera que se pone en riesgo el pronóstico y éxito del tratamiento, y más aún la interrelación paciente-odontólogo y la confianza del paciente en nosotros como protectores de su salud. Nos vimos en el compromiso de dar una respuesta a este problema debido a la carencia de estudios en nuestro ámbito de trabajo que orienten e instruyan al estudiante y al odontólogo para hacer un correcto manejo de dicha situación, ya que en la clínica de cirugía oral del Campus Médico no existe una atención especializada para prevenir el estrés pre-operatorio en los pacientes. Con nuestra investigación pretendemos brindar conocimiento tanto a estudiantes y odontólogos acerca de la sintomatología psicofisiológica, motora, emocional y cognitiva asociada a estrés más frecuente en los pacientes, cómo identificar una crisis de ansiedad y estrés en los pacientes, cómo preparase ante una situación de estas que ocurre a diario, de qué forma atender a los pacientes aprensivos, cómo mejorar la comunicación con los pacientes para fortalecer en ellos lazos de confianza, conocer si existen cambios en presión y pulso arterial en los pacientes al momento de empezar la intervención, obtener información acerca de medidas para evitar el desencadenamiento de una crisis de estrés en los pacientes. Otra razón de realizar este estudio es para que la población de estudiantes y cirujanos dentistas tomen conciencia de los riesgos y repercusiones pre-operatorias, operatorias y post-operatorias que podría ocasionar el no darle un correcto manejo y atención humana a los pacientes así como también la importancia de prepararse y actualizarse en técnicas de relajación y control de estrés en los pacientes.


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II. Planteamiento del problema ¿Cuáles son las respuestas psicofisiológicas, motoras, emocionales y cognitivas asociadas a estrés que manifiestan los pacientes previamente al sometimiento de una intervención quirúrgica en la Clínica de Cirugía Oral del Campus Médico de la UNAN-León?


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III. Objetivos

Objetivo general:

Identificar los síntomas psicofisiológicos, motores, emocionales, y cognitivos asociados a estrés que manifiestan los pacientes previo a realizarles una intervención quirúrgica oral.

Objetivos específicos:

Establecer la frecuencia con que se manifiestan los diferentes síntomas asociados a estrés pre-operatorio en los pacientes.

Determinar la frecuencia de sintomatología asociada a estrés según el sexo y edad.

Describir los instrumentos y materiales de la sala quirúrgica desencadenantes de

sintomatología asociada a estrés.

Reconocer cambios existentes en la presión arterial y pulso arterial de los pacientes durante el período pre-operatorio.


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IV. Marco teórico

Evolución histórica del concepto de estrés:

En la antigua Grecia Hipócrates, padre de la medicina, reconoció la existencia de una vis medicatrix naturae o poder curativo de la naturaleza compuesto de mecanismos inherentes al cuerpo para el restablecimiento de la salud después de la exposición a agentes patógenos. Pero no se había establecido una distinción entre el concepto de “détresse” (angustia, desamparo, apuro, peligro) y el de estrés que engloba igualmente experiencias de intensa alegría y la satisfacción de una expresión libre. (6) Estrés es una palabra que deriva del latín, la cual fue utilizada con mucha frecuencia durante el siglo XVII para representar "adversidad" o "aflicción". A finales del siglo XVIII su utilización evolucionó para "fuerza", "presión" o "esfuerzo", puesta en práctica en primer lugar por la propia persona, su cuerpo y su mente. El concepto del estrés no es nuevo, pero fue sólo en al principio del siglo XX cuando las ciencias biológicas y sociales iniciaron la investigación de sus efectos en la salud del cuerpo y de la mente de las personas(7) . En el siglo XIX , el fisiólogo francés Claude Bernard (1978) demostró que “La estabilidad del medio ambiente interno es la condición indispensable para una vida libre e independiente”. Lo que distingue y caracteriza la vida y el ser vivo es la facultad de adaptarse al cambio y no a una fijeza rígida .Esto fue un estímulo para los estudios de pioneros respecto a la adaptación a cambios particulares que aseguran un estado de estabilidad. El fisiólogo belga Fredericq (1855) expresó “El ser vivo es de una manera tal que toda influencia perturbadora provoca por sí misma una actividad compensadora destinada a neutralizar esa perturbacón”. El fisiólogo alemán Pfluger (1877) concretó que “El objetivo de toda necesidad de un ser vivo es igualmente el objetivo de satisfacción de esa necesidad”. (6)(21) El concepto de Estrés se remonta a la década de 1930, cuando un joven austriaco de 20 años de edad, estudiante de segundo año de la carrera de medicina en la Universidad de Praga, Hans Selye, hijo del cirujano austriaco Hugo Selye, observó que todos los enfermos a quienes estudiaba, indistintamente de la enfermedad propia, presentaban síntomas comunes y generales: cansancio, perdida del apetito, baja de peso, astenia, etc. Esto llamó mucho la atención a Selye, quien le denominó el "Síndrome de estar Enfermo". Hans Selye se graduó como médico y posteriormente realizó un doctorado en química orgánica en su universidad, a través de una beca de la Fundación Rockefeller se trasladó a la Universidad John Hopkins en Baltimore EE.UU. para realizar un posdoctorado cuya segunda mitad efectuó en Montreal Canadá en la Escuela de Medicina de la Universidad McGill, donde


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desarrolló sus famosos experimentos del ejercicio físico extenuante con ratas de laboratorio que comprobaron la elevación de las hormonas suprarrenales (ACTH, adrenalina y noradrenalina), la atrofia del sistema linfático y la presencia de ulceras gástricas. Al conjunto de estas alteraciones orgánicas el doctor Selye denominó "estrés biológico". Selye consideró entonces que varias enfermedades desconocidas como las cardiacas, la hipertensión arterial y los trastornos emocionales o mentales no eran sino la resultante de cambios fisiológicos resultantes de un prolongado estrés en los órganos de choque mencionados y que estas alteraciones podrían estar predeterminadas genética o constitucionalmente. Sin embargo, al continuar con sus investigaciones, integró a sus ideas, que no solamente los agentes físicos nocivos actuando directamente sobre el organismo animal son productores de estrés, sino que además, en el caso del hombre, las demandas de carácter social y las amenazas del entorno del individuo que requieren de capacidad de adaptación provocan el trastorno del estrés. A partir de ahí, el estrés ha involucrado en su estudio la participación de varias disciplinas médicas, biológicas y psicológicas con la aplicación de tecnologías diversas y avanzadas. (7) ¿Qué es el estrés? Desde 1935, Hans Selye, médico fisiólogo (considerado padre del estrés) introdujo el concepto de estrés como síndrome o conjunto de reacciones fisiológicas no especificas del organismo a diferentes agentes nocivos del ambiente de naturaleza física o química.. Esta definición significa que cualquier demanda, sea física, psicológica, emocional, buena o mala provoca una respuesta biológica del organismo, ésta es mesurable y corresponde a unas secreciones hormonales responsables de nuestras reacciones al estrés, somáticas, funcionales y orgánicas. El corazón latirá más fuerte, la respiración será mas rápida, el porcentaje de azúcar aumentará en la sangre y unos ácidos grasos serán liberados de las reservas adiposas para proporcionar la energía necesaria para la defensa contra la agresión y adaptación a nuevas condiciones. (6) El estrés (stress) es un fenómeno que se presenta cuando las demandas de la vida se perciben demasiado difíciles. El estrés es lo que uno nota cuando reacciona a la presión, ya sea del mundo exterior ó del interior de uno mismo. El estrés es una reacción normal de la vida de las personas de cualquier edad. Está producido por el instinto del organismo de protegerse de las presiones físicas o emocionales o, en situaciones extremas, del peligro. El estrés es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de la persona. El resultado fisiológico de este proceso es un deseo de huir de la situación que lo provoca o confrontarla violentamente. En esta reacción participan casi todos lo órganos y funciones del cuerpo, incluidos cerebro, los nervios, el corazón, el flujo de sangre, el nivel hormonal, la digestión y la función muscular. El estrés es un estímulo que nos agrede emocional o físicamente. Si el peligro es real o percibido como tal, el resultado es el mismo. Usualmente provoca tensión, ansiedad, y distintas reacciones fisiológicas. Seyle originalmente se refirió a las reacciones inespecíficas del organismo ante estímulos tanto psíquicos como físicos, involucrando procesos normales de adaptación fisiológica del sujeto (el buen estrés), así como anormales que superan la capacidad de resistencia y adaptación del sujeto. (distrés). En el nivel de la emoción, sin embargo, las reacciones del estrés son muy distintas. La persona maneja la situación con la motivación y el


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estímulo del estrés. Al contrario, el distrés acobarda e intimida a la persona y hace que huya de la situación. (7) El estrés es por lo tanto, la respuesta del organismo, es la respuesta a la causa, el efecto producido por la demanda. Los efectos del estrés en el organismo son proporcionales a la intensidad de la solicitación y duración de la misma. El estrés se manifiesta por un estado de modificaciones biológicas, somáticas, funcionales, y orgánicas, visibles y cuantificables que permiten apreciar el estado de estrés. El estrés ya no es una noción abstracta sino una realidad biológica y orgánica accesible al diagnóstico y el exámen clínico. En el lenguaje popular se experimenta como un estado de fatiga, cansancio, tensión, y agotamiento. “El estrés es la sal de la vida, indispensable para la adaptación, el desarrollo y funcionamiento del organismo, gracias a él el hombre se adapta y progresa”. Lo que resulta nocivo son las demandas y reacciones excesivas (distrés) que hay que combatir con un mejor estrés. (6) ¿Qué es el síndrome general de adaptación? Los estudios originales de Seyle se hicieron a partir del "síndrome general de adaptación" (S.G.A), descrito como la respuesta general de organismos a estímulos "estresantes", hay estrés cuando existe S.G.A y es causante de estrés todo agente que provoca un S.G.A, que representa todas las modificaciones no específicas que se desarrollan en el organismo en el transcurso de la exposición del agente. El estrés se puede medir por la intensidad de las manifestaciones del S.G.A. Seyle describió tres formas en las que el S.G.A se desenvuelve: 1. Fase de alarma (primitiva respuesta de preparación para la lucha o la huida). 2. Fase de resistencia. 3. Fase de agotamiento neurovegetativo. En la fase de alarma identificó respuestas fisiológicas en los sistemas circulatorio, muscular y sistema nervioso central (sistema límbico, sistema reticular, hipotálamo (neuroendocrino). No es necesario que intervengan las tres fases para que se produzca el S.G.A, sólo un estrés muy grave desemboca en el agotamiento y muerte. En el transcurso de la vida humana normal se pasa con mucha frecuencia por las dos primeras fases. Por ejemplo: la carrera a pie, provoca un estado de estrés en el sistema muscular y cardiovascular, en eso encontramos una reacción de alarma, una fase de resistencia y otra de agotamiento limitadas a los sistemas muscular y cardiovascular, y después del reposo el organismo recupera su estado normal. Sólo cuando el organismo es usado por una suma importante de adaptaciones se alcanza el último estadio, que es la fase de aparición de enfermedades y desgaste. La actividad del córtex suprarrenal varía durante las tres fases del S.G.A:

-La secreción de los corticoides en la sangre sube muy rápido en la reacción de alarma. -Esa secreción desciende enseguida hasta el límite de lo normal en la fase de resistencia.


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-Y vuelve a subir de nuevo, muchas veces por encima del nivel máximo, en la fase de agotamiento.

Estas tres fases del S.G.A nos hacen pensar en las tres etapas de la vida del hombre:

-La infancia, caracterizada por una débil resistencia y demanda excesiva de respuestas a todos los estímulos.

-La edad adulta, en el transcurso de la cual el organismo se ha adaptado a la mayoría de los gentes y en la que la resistencia se acrecienta.

-La tercera edad, caracterizada por una pérdida de la adaptación y el agotamiento que de ella se deriva.

La reacción de alarma sólo constituye una reacción parcial, una exposición continua del organismo a un agente agresor provoca una fase de resistencia; pero un estado de alarma no se puede mantener de forma constante, ya que si la demanda es suficientemente fuerte y prolongada, la muerte puede ser el desenlace de ésta. Las respuestas de adaptación demostraron científicamente la participación de los procesos emocionales y psíquicos en la modulación de las respuestas a estímulos tanto internos como externos y a la posibilidad de desbordamiento de las capacidades de adaptación individuales. El estrés es entonces, la respuesta del organismo a una demanda real o imaginaria, o simplificando aún más es todo aquello que nos obliga a un cambio. Las situaciones estresantes llamadas estresores que pueden causar el cambio o adaptación son de un espectro enorme. Desde el enojo transitorio a sentirse amenazado de muerte. Desde la frustración o la angustia al temor que nunca cede. A veces la causa difiere enormemente. Un divorcio es normalmente muy estresante pero una boda también puede serlo. El fallecimiento de un familiar produce estrés pero también un nacimiento. Tanto el estrés positivo (estrés), como el negativo (distrés), comparten las mismas reacciones pero en el caso del negativo estas respuestas quedan detenidas en la posición de funcionar permanentemente. (7,6,21) Generalidades: 1. Todo estímulo externo o interno, físico o psíquico, se sigue en el organismo de una reacción. 2. Las reacciones pueden ser específicas o inespecíficas. 3. Las reacciones orgánicas persiguen dos fines: - Preparar defensas inmediatas (lucha o huida). - Desencadenar procesos de adaptación. (7) Si los estímulos son muy intensos, se repiten frecuentemente o persisten por mucho tiempo se satura la capacidad de adaptación y se presenta la desadaptación alterándose la homeostasis orgánica. (3). Walter Bradford Cannon (en Gómez y Escobar, 2002), neurólogo y fisiólogo norteamericano, enfocó su trabajo en el carácter adaptativo de la respuesta al estrés para hacer frente a las emergencias, lo que lo llevó a definir al estrés como una reacción de lucha o huida ante situaciones amenazantes, postulando que su biología dependía de la estimulación del sistema


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simpático-adrenal. En ese sentido su concepción del estrés estaba orientada a la respuesta fisiológica que produce un organismo ante un estímulo estresante. En consonancia con esta concepción, en 1915 propuso su “reacción de alarma” para explicar el incremento en la secreción de adrenalina después de la exposición del organismo a cualquier estímulo estresante; demostró así que esto se lleva a cabo como una forma de adaptación a la situación de estrés. Posteriormente en los años treinta, estudió la respuesta de activación neurovegetativa y de la médula suprarrenal ante la presentación de estímulos que amenazan la homeostasis; él denominó a esta reacción inespecífica y generalizada, respuesta de “pelear o huir” y señaló que con tal activación el organismo hacía frente a la emergencia y recuperaba el estado de equilibrio para el funcionamiento óptimo. Encontró también que en la reacción de pelear o huir participaban dos componentes, el sistema nervioso simpático y la médula suprarrenal, los cuales actúan juntos, el primero secretando noradrenalina y el segundo adrenalina, que producen efecto difuso y extendido a lo largo de todo el cuerpo para de esta manera hacer frente a los estresores, sean externos o internos. Rahe y Holmes (1967) decidieron definir el estrés como un suceso que supone un cambio mayor en la pauta de vida habitual, abarcando muchas circunstancias vitales (bodas, nacimientos, etc.) que consideraron como favorecedoras de muchas enfermedades. Esta visión del estrés como "ajuste social", hizo posible la creación del concepto de estresor. En 1989, y tras controvertidas discusiones científicas sobre si el estrés era el estímulo o la respuesta del organismo, los autores Paterson y Neufeld (en Ascanio y Coronado, 2002) comienzan a considerar el término estrés como un término genérico que hace referencia a un área o campo de estudio determinado. A partir de ese momento se empiezan a desarrollar dentro del campo de estudio del estrés dos líneas de investigación: la centrada en los estresores y la centrada en los síntomas. La presencia de estas dos líneas de investigación se refleja en la investigación que se desarrolla actualmente sobre el estrés, de tal manera que algunos hablan del estrés al referirse a la respuesta del organismo (v. gr. Castillero y Pérez, 2005; Moya, Serrano, González, Rodríguez y Salvador, 2005; y Torres, San Sebastian, Ibarretxe y Zumalabe, 2002), mientras que otros hablan del estrés al referirse a los estresores (v. gr. López y Sánchez, 2005; Morata y Ferrer, 2004; y Martín y Noce, 2002). El postulado uno y dos corresponden a la línea de investigación centrada en los estresores, mientras que los postulados tres y cuatro corresponden a la línea de investigación centrada en los síntomas. - Postulado base: el estrés es definido de manera funcional cuando es integrado en el proceso relacional Estímulo-Respuesta que el organismo utiliza para conservar su equilibrio. El organismo se ve sometido a estímulos externos que alteran su equilibrio funcional y ante el desequilibrio producido, el organismo reacciona provocando una serie de respuestas, de carácter fisiológico, físico, psicológico y comportamental, que intentan recuperar el equilibrio.


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-Postulado uno: el estrés se puede conceptualizar o identificar como una característica aversiva o nociva del entorno. Algunas características del entorno en que se desenvuelve un organismo pueden ser concebidas en términos de carga y exigencias impuestas, o en su defecto, de elementos aversivos y nocivos que impactan el equilibrio funcional del organismo. -Postulado dos: el estrés es considerado como una variable independiente. El estrés produce una reacción de tensión en el organismo que, aunque con frecuencia es reversible, en algunas ocasiones puede ser irreversible y dañina, por lo que puede ser considerado como la causa, originada en el entorno, que provoca indicadores o síntomas del desequilibrio funcional del organismo. -Postulado Tres: el estrés se puede definir como los efectos fisiológicos, psicológico y/o comportamentales de una amplia gama de estímulos aversivos o nocivos del entorno. Cuando un organismo es sometido a una serie de estímulos aversivos reacciona de manera fisiológica, física, psicológica o comportamental para obtener nuevamente su equilibrio funcional. -Postulado cuatro: se considera el estrés como una variable dependiente: una determinada respuesta fisiológica, física, psicológica y comportamental a un entorno amenazante o dañino. El estrés puede ser considerado como el efecto o la consecuencia de una serie de estímulos estresores que se originan en el entorno y que alteran el equilibrio funcional del organismo. Más allá de estas dos líneas de investigación, de carácter hegemónico, en las últimas décadas se han desarrollado dos líneas de investigación centradas en el sujeto y su personalidad como variable mediadora entre el estímulo y la respuesta; estas líneas de investigación en desarrollo son la vulnerabilidad y la resistencia al estrés. La vulnerabilidad al estrés (v. gr. Nuñez, 2001; Román y Hernández, 2005; y Amador, Reyes y Fernández, 2006), se presenta como una nueva línea de investigación que impacta el análisis de las variables mediadoras y conduce a reconocer que los organismos tienen un umbral de estrés que explica las diferencias individuales en la vulnerabilidad al estrés. La resistencia al estrés (v.gr. Peñacoba y Moreno, 1998; Moreno, Garrosa y González, 2000; y Godoy y Godoy, 2002) se presenta como una línea de investigación que aborda cómo la personalidad contribuye a modificar las percepciones que se tiene del estímulo estresante y cómo se favorece un determinado estilo de afrontamiento que conduce a un estilo de vida saludable. (5)


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Estrés y sistema nervioso autónomo La forma principal en que el cerebro se comunica con el resto del cuerpo es a través de los nervios que descienden por la columna vertebral hasta la periferia del cuerpo. Parte de este conjunto nervioso constituye el sistema nervioso autónomo (SNA), que se proyecta sobre los órganos y músculos esqueléticos. (15) La función del SNA es mantener la homeostasis del organismo ante cualquier estímulo exterior o alteración interna. Su actividad es independiente de la voluntad. Se encarga entre otras cosas, de la regulación de la frecuencia cardiaca, temperatura corporal, motilidad intestinal, secreción de glándulas endocrinas, regular la digestión, secreciones gastrointestinales, circulación sanguínea, respiración y metabolismo. Una de sus características es la rapidez y la intensidad con la que puede cambiar las funciones viscerales, por ejemplo, en 3-5 segundos puede duplicar la frecuencia cardíaca, en 10-15 segundos la presión arterial, y ésta también puede bajar en 4-5 segundos como para producir un desfallecimiento, la sudoración puede iniciarse en segundos, y la vejiga se puede vaciar de forma involuntaria en segundos. El SNA se activa por centros localizados en la médula espinal, el tronco encefálico, y el hipotálamo, también zonas de la corteza cerebral, y corteza límbica Funcionalmente se divide en SN Simpático y SN Parasimpático a través de los cuales las señales autónomas eferentes se transmiten al cuerpo: -Sistema nervioso simpático (SNS): Interconecta el cerebro con casi todos los órganos, vasos sanguíneos y glándulas sudoríparas del organismo. Su estimulación produce un aumento de la frecuencia cardíaca, inhibición de las secreciones gastrointestinales y estimulación del metabolismo en general. Juega un papel crucial en la conservación del organismo, ocasionando rápida y eficazmente respuestas a estímulos exteriores que puedan poner la vida en peligro. Está implicado en acciones que requieren gasto de energía. Sus terminaciones nerviosas segregan adrenalina (también llamada epinefrina) en las glándulas suprarrenales, en el resto del cuerpo noradrenalina (también llamada norepinefrina), que son los mensajeros químicos que activan los órganos en cuestión de segundos. Respuesta de alarma o de “estrés” del sistema nervioso simpático Cuando se produce una descarga en masa del SNS aumenta la capacidad del cuerpo de realizar una actividad muscular vigorosa: 1.- Aumento de la presión arterial. 2.-Aumento del flujo sanguíneo a los músculos activos con disminución simultánea del flujo sanguíneo a órganos como tubo digestivo, riñones que no son necesarios para la actividad motora. 3.-Aumento de las tasas de metabolismo celular en todo el organismo. 4.-Aumento de la concentración sanguínea de la glucosa.


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5.-Aumento de la glucólisis en el hígado y el músculo. 6.-Aumento de la fuerza muscular. 7.-Aumento de la actividad mental. 8.-Aumento de la velocidad de coagulación sanguínea. Se dice que la finalidad del SNS es proporcionar un grado adicional de activación del cuerpo en situaciones de estrés, a esto se denomina respuesta simpática del estrés. (18,19) -Sistema nervioso parasimpático (SNP): Inhibe la acción del SNS. Su activación produce una inhibición de las acciones del simpático. Entre otras cosas está encargado del almacenamiento y conservación de la energía. Cuando el SNS se activa en respuesta al estrés, el SNP se inhibe.

Las proyecciones simpáticas y parasimpáticas del cerebro están conectadas con los órganos donde los resultados de ambos son opuestos al activarse. En general, no se pueden activar estas dos funciones del SNA, ya que, el cuerpo posee “mecanismos de seguridad” que lo evitan: Por lo que en los primeros instantes de la respuesta de estrés se inhibe el SNP y se activa el SNS. (19)


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Cerebro y sistema endocrino Las funciones del organismo están reguladas por dos sistemas de control principales: el Sistema Nervioso y El Sistema Endocrino, este último es uno de los principales del cuerpo, compuesto por varias glándulas que segregan una serie de hormonas que son determinantes en la respuesta de estrés. El eje hipofisosuprarrenal (HSP) es la estructura principal en el desencadenamiento de la reacción fisiológica de la respuesta de estrés. (6,18,19) Esta compuesto por el hipotálamo, situado en la base del cerebro, actuando de enlace entre el sistema nervioso y endocrino; la hipófisis o glándula pituitaria que conecta con el hipotálamo a través del tallo pituitario; y las glándulas suprarrenales situadas encima de los riñones. El hipotálamo es una pequeña glándula situada en la base del cerebro que recibe las diferentes informaciones procedentes de órganos sensoriales: piel, ojos, tiene la misión de un ordenador que centraliza las informaciones y que da enseguida las órdenes adecuadas a la situación, y éstas se distribuyen a las otras regiones del cerebro. Es asimismo el centro regulador del sistema simpático que tiene su origen en el hipotálamo de donde descienden unas vías nerviosas hacia la médula y el resto del cuerpo; es asimismo centro regulador de la hipófisis que es en si misma otro ordenador que dirige el sistema glandular endocrino. Algunas de las conexiones entre el hipotálamo, la pituitaria, y las glándulas suprarrenales se activan durante la respuesta de estrés mientras otras se inhiben. El hipotálamo es el primer alertado en todas las situaciones de estrés y urgencia; y él estimula inmediatamente nuestros dos sistemas de defensa, el sistema nervioso simpático y el sistema glandular ( córticosuprarrenal y demás glándulas endocrinas) que reciben sus órdenes de la hipófisis por medio de la A.C.T.H ( corticotropina).(6) Además de las dos hormonas citadas anteriormente, adrenalina y noradrenalina, existe otro tipo de hormonas de gran importancia durante el estrés, los glucocorticoides, segregadas por las glándulas suprarrenales. En ocasiones actúan de forma similar a la adrenalina, con la diferencia de que ésta actúa en cuestión de segundos mientras que los glucocorticoides pueden prolongar su


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actividad durante minutos u horas. Su secreción está controlada por hormonas cerebrales. Cuando un individuo se expone a un agente estresante el hipotálamo segrega una hormona de activación conocida como CRF (factor liberador de corticotropina) en el sistema circulatorio del hipotálamo y la pituitaria. El CRF activa la pituitaria para que segregue la hormona ACTH (corticotropina). Una vez que la ACTH está en el torrente sanguíneo llega a las glándulas suprarrenales que poseen receptores de esta hormona, lo que activa la liberación de glucorticoides. Éstos, unidos a la adrenalina y la noradrenalina son la base para desencadenar la respuesta de estrés. (18,15,6) Además, durante el estrés, el páncreas se estimula para que segregue glucagón, hormona esencial para la movilización de las reservas de energía presentes en el hígado en forma de glucógeno, elevando con ello el nivel de glucosa en la sangre. El hígado no es el único lugar donde existen reservas de glucógeno, sino también en los músculos, donde es la adrenalina y no el glucagón quien tiene la capacidad de movilización de tales reservas. Junto con el cerebro, la pituitaria segrega sustancias endógenas como las endorfinas y encefalinas, cuya función principal es inhibir la transmisión del dolor durante este proceso. Es importante que se tenga presente que este proceso no ocurre siempre en la misma medida, ya que la velocidad y cambio en la secreción de una hormona varía en función del agente estresante y del contexto psicológico en el que éste se produzca. (15)

Respuesta fisiológica al estrés Prof. Hans Selye ¿Cómo se opera la respuesta del organismo al estrés? La respuesta al estrés se hace por medio de dos sistemas de defensa: el sistema nervioso (representado por el sistema nervioso simpático y la médula suprarrenal) y el sistema endocrino u hormonal (representado por las glándulas córticosuprarrenales) que desempeñan un papel importante en la adaptación y resistencia a las agresiones. (6) Ante una situación de estrés, el organismo tiene una serie de reacciones fisiológicas que suponen la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y del sistema nervioso vegetativo. Desde el momento en que un agente cualquiera actúa sobre el organismo se produce un mensaje de estrés que va desde la zona agredida (piel, músculos, etc.) al cerebro; para el estrés emocional la región agredida es el cerebro. A nivel del cerebro recurre al eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que está compuesto por: -El hipotálamo, que es una estructura nerviosa situada en la base del cerebro que actúa de enlace entre el sistema endocrino.


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-La hipófisis, una glándula situada en la base del cerebro, y el sistema nervioso. -Las glándulas suprarrenales, que se encuentran sobre el polo superior de cada uno de los riñones. -El sistema nervioso vegetativo es el conjunto de estructuras nerviosas que se encarga de regular el funcionamiento de los órganos internos y controla algunas de sus funciones de manera involuntaria e inconsciente. Ante situaciones de estrés, ambos sistemas producen la liberación de hormonas, que transportadas a través de la sangre, regulan la actividad de los órganos. Estas hormonas son las encargadas de poner el cuerpo en estado de alerta, preparándolo para luchar o huir de la situación estresante, iniciando así una reacción en cadena en el organismo: el corazón late más rápido y la presión arterial sube; la sangre es desviada de los intestinos a los músculos y el nivel de insulina aumenta para permitir que el cuerpo pueda metabolizar más energía. “Estas reacciones permiten evitar el peligro y a corto plazo no son dañinas. Son las que permiten enlazar el fenómeno del estrés con los fenómenos psicofisiológicos de la emoción.”(12). Existen dos tipos de respuesta al estrés: -Una inmediata, correspondiendo a la reacción de alarma y respondiendo a una demanda urgente, es la respuesta producida por una secreción brusca de adrenalina. -Otra más tardía, lenta, y continua, es la respuesta córticosuprarrenal que se traduce por una secreción de corticoides. (6)

¿Cuál es el papel de la adrenalina en el estrés?

La adrenalina va a responder a las necesidades energéticas inmediatas haciendo liberar el azúcar de las reservas que se encuentran en el hígado: indispensable para los músculos y cerebro. La adrenalina posee otras acciones, sobre todo cardiovasculares: responsable de la aceleración del ritmo cardíaco, elevación de la presión arterial, circulación sanguínea por los músculos y por el cerebro, estimulando el sistema nervioso central. La adrenalina constituye con la noradrenalina y la dopamina un grupo de hormonas llamado catecolaminas. Estas hormonas son responsables de la defensa inmediata y de la adaptación instantánea. Dirigen nuestro comportamiento y adaptación a los diferentes acontecimientos y situaciones de estrés. La adrenalina es segregada esencialmente por la médula suprarrenal y vertida en la sangre. Actúa a distancia sobre numerosos órganos y las arterias. La noradrenalina es segregada a nivel de las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simpático. Segregada también a nivel de la médula suprarrenal y del cerebro. La dopamina es esencialmente de origen cerebral y constituye un neuromediador cerebral importante entre las diferentes regiones del cerebro. Estas hormonas, segregadas en el cerebro no actúan fuera de él ni salen de ahí, ellas dirigen la intervención de las diferentes partes del cerebro y regularizan nuestra conducta afectiva,


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emocional y nuestro grado de vigilancia. Estas desempeñan un papel intercerebral cuando se da la reacción de adaptación. La adrenalina segregada por la médula suprarrenal a partir de una estimulación que viene del cerebro (hipotálamo) y que transita por los filetes nerviosos simpáticos posee los mismos efectos fisiológicos que la noradrenalina. La única diferencia es que la primera pasa a la circulación general y posee efectos que interesan a todo el organismo y la segunda no pasa a la sangre y tiene una acción selectiva limitada al órgano inervado. La secreción de adrenalina es inmediata en el stress y actúa desde que hay agresión.

Efectos de adrenalina y noradrenalina: -Efecto cardiovascular: aceleración del ritmo cardiaco, aumento del caudal sanguíneo y de la presión sanguínea debido a la acción vasoconstrictora de las catecolaminas; con este efecto se asegura una mejor irrigación en el cerebro, otros órganos, y el sistema muscular. -Efecto metabólico: liberación inmediata de azúcar en el hígado, liberación de ácidos grasos a partir de las reservas lipídicas, esto favorece la síntesis de triglicéridos que representan con el colesterol las grasas sanguíneas. -Efecto sobre la coagulación: aceleran la coagulación de la sangre aumentando la acumulación de plaquetas. -Efecto sobre los órganos digestivos: sobre el riñón, el ojo, los bronquios y el aparato genital. Las catecolaminas actúan sobre la movilidad y la contracción en competición con el sistema antagonista parasimpático. Esto se traduce en aceleración del ritmo respiratorio durante las emociones y por la dilatación de los bronquios que permite una mejor oxigenación; por el aumento de la transpiración, disminución del peristaltismo intestinal, ya que esto provoca el estreñimiento, señal muy abocadora de stress. Las secreciones de adrenalina no son siempre beneficiosas, de forma continua en el estress crónico acumulan sus efectos y favorecen trastornos biológicos , orgánicos y funcionales, sobre todo los cardiovasculares, en los que intervienen el exceso de ácidos grasos, y la hiper cuagulabilidad de la sangre; y también los trastornos digestivos muy frecuentes en las manifestaciones de estrés. Cuando el síndrome general de adaptación resulta defectuoso aparecen las enfermedades de desgaste o de adaptación. (6)

¿Cuál es el papel de la cortisona segregada durante el estrés?

El cortisol y su derivado la cortisona son segregadas durante el estrés por la glándula corticosuprarrenal. La secreción del cortisol es mas tardía y solo se produce al cabo de algunas horas, su acción es generalizada a todo el organismo. Ante todo es una hormona inflamatoria; posee una acción hiperglucemiante , favoreciendo la síntesis de azúcar en el hígado a partir de los ácidos aminados liberados por el catabolismo de los prótidos que provoca, contribuye así a


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reconstituir las reservas hepáticas de azúcar que han sido utilizadas inicialmente en la primera reacción al estrés bajo el efecto de la adrenalina . El cortisol favorece igual que la adrenalina, la liberación de los ácidos grasos a partir del tejido adiposo, actúa así mismo a nivel del riñón reteniendo el sodio y el agua (retención hidrosodica). Además debilita las defensas del organismo destruyendo los tejidos linfoides, eso explica la atrofia del timo y de los órganos linfoides observada en la fase de alarma observada en la fase de alarma del síndrome general de adaptación, esto se traduce por un descenso de los glóbulos blancos eosinófilos. La secreción del cortisol y de los otros corticoides:

-Aumenta durante la fase de alarma del estress. -Vuelve a descender a un nivel casi normal durante la fase de resistencia. -Luego sube mas halla del nivel maximo durante la fase de agotamiento. -Y finalmente se derrumba. Los corticoides provocan una producción de azúcar en el hígado, inhiben las reacciones inflamatorias producidas por los factores de estrés y son también responsables de las defensas inmunitarias, de la atrofia del timo y de los ganglios linfáticos y úlceras gastroduodenales. Este fenómeno es controlado por varios mecanismos retroactivos. Los corticoides tienen una acción de frenado sobre la hipófisis, reduciendo la secreción de nuevos corticoides desde que su índice sanguíneo es suficiente para las necesidades. La ACTH (corticotropina) ejerce asimismo una retroacción para modular su propio caudal de secreción. La producción de ACTH y corticoides depende de la intensidad del agente de estrés y de la duración de este. (6)

Fisiopatología del estrés En la descripción de la enfermedad, se identifican por lo menos las siguientes tres fases en el modo de producción del estrés:

1) Reacción de Alarma:

El organismo, amenazado por las circunstancias se altera fisiológicamente por la activación de una serie de glándulas, especialmente en el hipotálamo y la hipófisis ubicadas en la parte inferior del cerebro, y por las glándulas suprarrenales localizadas sobre los riñones en la zona posterior de la cavidad abdominal. El cerebro, al detectar la amenaza o riesgo, estimula al hipotálamo quien produce "factores liberadores" que constituyen substancias específicas que actúan como mensajeros para zonas corporales también específicas. Una de estas sustancias es la hormona denominada A.C.T.H. (Adrenal Cortico Trophic Hormone) que funciona como un mensajero fisiológico que viaja por el torrente sanguíneo hasta la corteza de la glándula suprarrenal, quien bajo el influjo de tal mensaje produce la cortisona u otras hormonas llamadas corticoides.


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A su vez otro mensaje que viaja por la vía nerviosa desde el hipotálamo hasta la médula suprarrenal, activa la secreción de adrenalina. Estas hormonas son las responsables de las reacciones orgánicas en toda la economía corporal. 2) Estado de Resistencia: Cuando un individuo es sometido en forma prolongada a la amenaza de agentes lesivos físicos, químicos, biológicos o sociales el organismo si bien prosigue su adaptación a dichas demandas de manera progresiva, puede ocurrir que disminuyan sus capacidades de respuesta debido a la fatiga que se produce en las glándulas del estrés. Durante esta fase suele ocurrir un equilibrio dinámico u homeostasis entre el medio ambiente interno y externo del individuo. Así, si el organismo tiene la capacidad para resistir mucho tiempo, no hay problema alguno, en caso contrario sin duda avanzará a la fase siguiente.

3) Fase de Agotamiento:

La disminución progresiva del organismo frente a una situación de estrés prolongado conduce a un estado de gran deterioro con pérdida importante de las capacidades fisiológicas y con ello sobreviene la fase de agotamiento en la cual el sujeto suele sucumbir ante las demandas pues se reducen al mínimo sus capacidades de adaptación e interrelación con el medio. (6,3).

Manifestaciones cardiacas del estrés emocional

Están vinculadas a la puesta en juego del sistema nervioso autónomo, como en la angustia latente o la cólera reprimida. La noradrenalina es la que se ve esencialmente movilizada. Otro tipo es el del dominio parasimpático que se observa en estados de miedo agudo. Esto se debe a la naturaleza misma del SNA concebido para proteger al hombre primitivo de las amenazas físicas reaccionando de forma inmediata y masiva liberando las catecolaminas de forma inapropiada. Clínicamente el cuadro que se encuentra con más frecuencia es la clásica neurosis cardíaca que asocia disnea, dolores torácicos atípicos, fatiga matinal, transpiración de las palmas de las manos, cefaleas, y mareos sin base orgánica. Otro aspecto particular es el síncope vasovagal en el que se activan dos mecanismos de defensa, en el primero sobreviene la movilización masiva de los recursos cardiovasculares y vasodilatación muscular periférica importante, ésta persiste hasta que se presenta la segunda fase vagotónica, acompañada de disminución de frecuencia cardíaca y descenso de la presión arterial y del caudal cardíaco. Los dos sistemas son activados de forma simultánea y rápida. (6)


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Aumento de la presión arterial durante otros tipos de estrés:

Algunas estadísticas demuestran que al menos 7.5% de la población demandante de atención dental, independientemente de la edad, padece hipertensión arterial. La HPA es una enfermedad multifactorial, en la que la herencia y el medio ambiente influyen en su desarrollo. El ambiente ejerce su influencia a través de la dieta, el estrés, la obesidad, el consumo de tabaco, vida sedentaria, y consumo elevado de sal. (9) En muchos otros tipos de estrés aparte del ejercicio muscular, se produce un incremento similar de la presión arterial, por ejemplo durante el miedo extremo la presión arterial con frecuencia se eleva en segundos hasta el doble de lo normal, esto se denomina reacción de alarma y suministra una cabeza de presión que puede aportar sangre a cualquier músculo del cuerpo que pudiera responder instantáneamente para huir del peligro. (18)

Clasificación y manejo de la presión sanguínea en adultos >18 años de edad

Manejo Terapia farmacológica inicial Clasificación PS PS Modificación Sin Con De la PS sistólica diastólica estilo de vida Comorbilidad Comorbilidad mmHg mmHg Normal <120 y <80 Motivar Pre- 120-139 ó 80-89 Sí No se indica Droga antihipertensiva hipertensión antihipertensivo. según comorbilidad. Diuréticos tipo tiazida Droga antihipertensiva Hipertensión 140-159 ó 90-99 para la mayoria puede según Comorbilidad Estadio 1 Sí considerarse inhibidor Otros antihipertensivos De ECA (diuréticos, inhibidor ECA, BRA, BB, BCC) cuando se necesiten . Hipertensión >160 ó >100 Sí Combinación de 2 droga Droga antihipertensiva Estadio 2 para la mayoría según Comorbilidad (generalmente diurético Otros antihipertensivos tipo tiazida e inhibidor (diuréticos, inhibidor de ECA o BRA o BB o ECA, BRA, BB, BCC) BCC) cuando se necesiten. COMORBILIDAD: Patología asociada (Cardiopatía isquémica-Insuficiencia Cardiaca-Diabetes-IRC-ACV).Fuente: Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión arterial (JNC 7 por sus siglas en inglés) presentado por la Asociación Norteamericana del Corazón. (30,23)


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¿Cuándo se dice que una persona está sometida a estrés?

Una persona se encuentra sometida a estrés cuando la dosis de estrés acumulada supera su umbral óptimo de adaptación y su organismo empieza a manifestar señales de agotamiento. La fatiga es una señal frecuente y precoz, puede ser física, traducida por un cansancio, una falta de energía y una ausencia de gusto para hacer lo que se debe hacer. La fatiga intelectual, la dificultad de concentración, los “vacíos de memoria”, el descenso del rendimiento intelectual, lo mismo que la fatiga sexual, el descenso del deseo y las dificultades de erección. Dolor en todas las partes, en cuello, espalda, riñones, piernas. Siente dificultad de desentumecerse por las mañanas. La impaciencia, irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, angustia, tristeza y desaliento son reveladores de una sobredosis de mal estrés. La relación social y familiar se hace difícil y tensa. La persona sometida a estrés, se irrita por lo más mínimo. Todo le pone nervioso y nada le satisface, con frecuencia siente ganas de abandonarlo todo, de no hacer nada, ni de emprender asunto alguno. A todo esto se añaden trastornos funcionales, psicosomáticos, distintos de una persona a otra. (6) El estrés y sus manifestaciones. A nivel físico:

• Opresión en el pecho. • Aumento de frecuencia cardíaca. • Hormigueo o mariposas en el estómago, malestar estomacal. • Sudor en las palmas de las manos. • Palpitaciones. • Dificultad para tragar o para respirar. • Sequedad en la boca. • Temblor corporal. • Manos y pies fríos. • Tensión muscular. • Mareos. • Falta o aumento de apetito. • Diarrea o estreñimiento. • Fatiga. • Deseo frecuente de orinar. • Indigestión • Sarpullido. • Disfunción sexual.


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Efectos fisiológicos:

• Aumento de catecolaminas y corticoesteroides en sangre y orina. • Elevación de niveles de glucosa sanguínea. • Incremento del ritmo cardíaco. • Exudación. • Dilatación de las pupilas. • Entumecimiento y escozor en las extremidades.

A nivel emocional o psicológico:

• Inquietud, nerviosismo, ansiedad, temor o angustia. • Deseos de llorar y/o un nudo en la garganta. • Irritabilidad, enojo o furia constante o descontrolada. • Deseos de gritar, golpear o insultar. • Miedo o pánico, que si llega a ser muy intenso puede llevar a sentirnos "paralizados". • Preocupación excesiva, que se puede incluso manifestar como la sensación de no poder

controlar nuestro pensamiento. • Pensamiento catastrófico. • La necesidad de que "algo" suceda, para que se acabe la "espera". • La sensación de que la situación nos supera. • Lentitud de pensamiento. • Cambios de humor constantes. • Depresión. • Cansancio excesivo. • Tensión. • Preocupación y tristeza.

A nivel cognoscitivo:

• Incapacidad para tomar decisiones y concentrarse. • Olvidos frecuentes y disminución de la memoria.. • Hipersensibilidad a la crítica. • Boqueo mental.

A nivel de conducta:

• Moverse constantemente. • Risa nerviosa. • Rechinar los dientes. • Tics nerviosos. • Problemas sexuales. • Comer en exceso o dejar de hacerlo. • Beber o fumar con mayor frecuencia. • Dormir en exceso o sufrir de insomnio.


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• Propensión a sufrir accidentes. • Habla afectada. (28,21)

Los diferentes tipos de estrés El tratamiento del estrés puede ser complicado y difícil porque existen diferentes tipos de estrés:

• Estrés agudo. • Estrés agudo episódico y • Estrés crónico.

Cada uno con sus propias características, síntomas, duración y distinto tratamiento. Veamos cada uno de ellos. -Estrés Agudo El estrés agudo es la forma de estrés más común. Proviene de las demandas y las presiones del pasado inmediato y se anticipa a las demandas y presiones del próximo futuro. El estrés agudo es estimulante y excitante a pequeñas dosis, pero demasiado es agotador. Por ejemplo, un descenso rápido por una pista de esquí de alta dificultad por la mañana temprano puede ser muy estimulante; por la tarde puede añadir tensión a la acumulada durante el día; esquiar por encima de las posibilidades puede conducir a accidentes, caídas y sus lesiones. De la misma forma un elevado nivel de estrés agudo puede producir molestias psicológicas, cefaleas de tensión, dolor de estómago y otros muchos síntomas. Puesto que es breve, el estrés agudo no tiene tiempo suficiente para producir las grandes lesiones asociadas con el estrés crónico. Los síntomas más comunes son:

• Desequilibrio emocional: una combinación de ira o irritabilidad, ansiedad y depresión, las tres emociones del estrés.

• Problemas musculares entre los que se encuentra el dolor de cabeza tensional, el dolor de espalda, el dolor en la mandíbula y las tensiones musculares que producen contracturas y lesiones en tendones y ligamento.

• Problemas digestivos con molestias en el estómago o en el intestino, como acidez, flatulencia, diarrea, estreñimiento y síndrome del intestino irritable.

• Manifestaciones generales transitorias como elevación de la presión arterial, taquicardia, sudoración de las palmas de las manos, palpitaciones cardíacas, mareos, migrañas, manos o pies fríos, dificultad respiratoria y dolor torácico.

El estrés agudo puede aparecer en cualquier momento de la vida de todo el mundo, es fácilmente tratable y tiene una buena respuesta al tratamiento. -Estrés Agudo Episódico: Existen individuos que padecen de estrés agudo con frecuencia, cuyas vidas están tan desordenadas que siempre parecen estar inmersas en la crisis y en el caos. Van siempre corriendo, pero siempre llegan tarde. Si algo puede ir mal, va mal. No parecen ser capaces de organizar sus vidas y hacer frente a las demandas y a las presiones que ellos mismo se infringen y que reclaman toda su atención. Parecen estar permanentemente en la cresta del estrés agudo.


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Con frecuencia, los que padecen estrés agudo reaccionan de forma descontrolada, muy emocional, están irritables, ansiosos y tensos. A menudo se describen a sí mismos como personas que tienen "mucha energía nerviosa". Siempre tienen prisa, tienden a ser bruscos y a veces su irritabilidad se convierte en hostilidad. Las relaciones interpersonales se deterioran rápidamente cuando los demás reaccionan con hostilidad real. El lugar de trabajo se convierte en un lugar muy estresante para ellos.

Estrés Crónico:

La persistencia del individuo ante los agentes estresantes durante meses o aún años, produce enfermedades de carácter más permanente, con mayor importancia y también de mayor gravedad. El estrés genera inicialmente alteraciones fisiológicas, pero su persistencia crónica produce finalmente serias alteraciones de carácter psicológico y en ocasiones falla de órganos blanco vitales. A continuación se mencionan algunas de las alteraciones más frecuentes: dispepsia ,gastritis ,ansiedad ,accidentes ,frustración ,insomnio ,colitis nerviosa, migraña, depresión ,agresividad ,disfunción familiar, neurosis de angustia, trastornos sexuales, disfunción laboral ,hipertensión arterial, infarto al miocardio, adicciones , trombosis cerebral, conductas antisociales ,psicosis severas. (3) El problema del estrés Lo que en situaciones apropiadas puede salvarnos la vida, se convierte en un enemigo mortal cuando se extiende en el tiempo. Para muchos, las condiciones de hacinamiento, las presiones económicas, la sobrecarga de trabajo, el ambiente competitivo, etc., son circunstancias que se perciben inconscientemente como amenazas. Esto les lleva a reaccionar a la defensiva, tornándose irritables y sufriendo consecuencias nocivas sobre todo el organismo:

• Elevación de la presión sanguínea (hipertensión arterial). • Gastritis y úlceras en el estómago y el intestino. • Disminución de la función renal. • Problemas del sueño. • Agotamiento. • Alteraciones del apetito.

Causas del estrés Cualquier suceso que genere una respuesta emocional, puede causar estrés. Esto incluye tanto situaciones positivas (el nacimiento de un hijo, matrimonio) como negativas (pérdida del empleo, muerte de un familiar). Situaciones que provocan estrés en una persona pueden ser insignificantes para otra. Pero entre los factores de mal estrés que exigen un exceso de adaptación física, psicofisiológica o biológica que van más allá de la respuesta normal están:


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Los factores psico-emocionales:

♦ La frustración, uno de los peores factores del estrés. ♦ Todos los factores de contrariedad y de coacción. ♦ La insatisfacción, el tedio, el miedo, el agotamiento por cansancio. ♦ La decepción. ♦ Los celos, la envidia y la timidez. ♦ La impresión de no haber logrado éxito. ♦ El darle vueltas a un asunto, que mantiene psicológicamente el estrés. ♦ Las emociones intensas buenas o malas. ♦ La muerte o la enfermedad de un pariente cercano. ♦ El fracaso, la quiebra y también el éxito brusco. ♦ Las preocupaciones materiales y profesionales. ♦ Los problemas afectivos y conyugales. ♦ El divorcio. ♦ Los cambios frecuentes de medio ambiente, el transplante, la mudanza, promoción

profesional. ♦ El insomnio.

Los factores físicos:

♦ El hambre y la enfermedad. ♦ La fatiga. ♦ El frío y los grandes calores. ♦ Los cambios climáticos repetidos. ♦ La polución. ♦ El ruido. ♦ El trabajo de noche (factor de desequilibrio del ritmo biológico).

Los cambios biológicos:

♦ La sub-alimentación y super-alimentación. ♦ La malnutrición y el desequilibrio alimentario: exceso de azúcar, grasa, proteínas, sal,

café, tabaco y alcohol. Ejemplos de estrés y situaciones que lo provocan: -El estrés del trabajador en cadena. -El estrés del trabajador de noche. -El estrés del personal técnico, dirigente. -El estrés del piloto en línea.


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-El estrés del emigrado. -El estrés del viudo. -El estrés del jubilado. -Impacto negativo que ejercen las exigencias del trabajo en la familia. -Trauma del cambio. -Plazo de cumplimiento de pago que se acerca. (6,21) Consecuencias del estrés: Algunas de las consecuencias del estrés son: ansiedad, cansancio, agotamiento o pérdida de energía, dolor en la espalda, estreñimiento o diarrea, depresión, dolores de cabeza, presión sanguínea alta, insomnio, sensación de "falta de aire", caída del cabello, tensión en el cuello, malestar estomacal, subir o bajar de peso, cambios de humor, presión de dientes o mandíbula, tomar más alcohol, tranquilizantes o otras drogas, fumar más, disminución de la autoestima, problemas en sus relaciones con los demás o en el trabajo, problemas en diferentes áreas de la vida, dificultad para tomar decisiones, cambios en el estilo de vida, sin razón aparente, propensión a tener accidentes, Etc. (3)

¿La resistencia al estrés disminuye con la edad? La resistencia al estrés depende de nuestra capacidad de adaptación a las diferentes agresiones que sufrimos. Esta capacidad depende en sí de la cualidad de la respuesta física y biológica, es decir, de la cualidad de la regulación cerebral y de los sistemas simpático y glandular solicitados en la resistencia al estrés. La rapidez del agotamiento progresivo del poder de adaptación está en función de la edad, o más bien de la frecuencia y de la suma de las solicitudes. Un consumo abundante de nuestra energía provoca un agotamiento de nuestros medios naturales de defensa y asimismo un envejecimiento prematuro. Un individuo expuesto a agresiones psico-emocionales y a cambios demasiado frecuentes se agotará con más rapidez que otro de la misma edad que realice un trabajo creador y que le guste. Hans Selye dice: “Lo esencial es conocer cada uno su umbral de resistencia al estrés y adaptar su ritmo de crucero a sus facultades de adaptación.” (6) El envejecimiento como evento vital evolutivo, trae aparejada una serie de cambios biológicos, psicológicos y sociales que necesariamente implican, para el sujeto, la necesidad de determinados esfuerzos de ajustes.

La prevención y el control del estrés en la tercera edad, ha de contemplar, en primer lugar, la transmisión de un conjunto de conocimientos a los sujetos que les posibilite el reconocimiento de los estresores más importantes que suelen aparecer en esta etapa de la vida y sus efectos sobre la salud. En segundo lugar, un adiestramiento dirigido al control de las situaciones o condiciones que favorecen el estrés, y al desarrollo de diversas habilidades personales destinadas a favorecer el cambio en las estrategias con las que se abordan los problemas de estrés.


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1. Estrategias generales, cuyos objetivos son el mantenimiento y la promoción de un adecuado estado físico (realización de ejercicios, dieta balanceada y apropiada a la edad), red de apoyo social y la implicación en actividades para el disfrute del ocio y la distracción.

2. Estrategias cognitivas, dirigidas al desarrollo de una visión optimista, a la modificación y control de pensamientos deformados e ideas irracionales, y el control de estados emocionales negativos (ansiedad, depresión, ira).

3. Estrategias fisiológicas, encaminadas a la prevención y control de los estados de activación psicofisiológica como la relajación física, el control de la respiración, o la meditación.

4. Estrategias conductuales, como el entrenamiento asertivo, la solución de problemas, el auto-control, o la gestión del tiempo; cuya finalidad será la elevación de los recursos del individuo para la toma de decisiones y el enfrentamiento a situaciones conflictivas. (31)

El estrés afecta a niños y jóvenes · Niños y adolescentes son grupo vulnerable en salud mental Los niños y adolescentes son el grupo vulnerable en cuanto a salud mental, por ello es importante y necesario que al interior de la familia y escuela los preparen para enfrentar cualquier situación de estrés a través de los valores y actitudes. Los trastornos emocionales por estrés escolar son poco frecuentes, y se presentan en niños que no pueden controlar o tolerar dicha responsabilidad, ya que les genera miedo y ansiedad. Los padres de familia pueden detectar los problemas de los hijos con cierta facilidad, ya que los menores lo manifiestan a través de la mala conducta, agresividad, rebeldía y desobediencia; aunque la mayoría de los padres y maestros en vez de buscar las causas de dicha conducta, los rechazan y sancionan y provocan que la situación empeore. Psicólogos exhortan a los jefes de familia y amas de casa a tener más comunicación con sus hijos, que sean sus mejores amigos, y les brinden la confianza de platicar sobre cualquier tema. (26) ¿Qué es el estrés adolescente?

Los adolescentes suelen experimentar estrés al igual que los adultos y más aun cuando están desprovistos de recursos para enfrentar situaciones que pueden resultar adversas. Las razones pueden ser múltiples, el salto de la niñez a la adolescencia ya es por sí mismo un hecho estresante, recordemos que el mismo nombre que se le da a esta etapa de la vida viene de adolescer. Considerada como un período de transición entre la niñez y la adultez está provista de múltiples cambios y transformaciones que llevan al joven a alcanzar su identidad adulta.

Es una etapa de transición que resulta difícil y compleja, tanto para hijos como para padres. El cambio se da en muchos aspectos; los más notorios son los físicos, sociales y psicológicos. La adolescencia es considerada un período de crisis en el cual adquieren especial preponderancia: la pérdida del cuerpo infantil y la adquisición del cuerpo adulto, el fin del vínculo de dependencia con los padres de la infancia y el inicio de relaciones donde es primordial la autonomía personal,


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elaboración de duelos, ya sea por los padres de la infancia, por el cuerpo y rol infantil, el logro de una escala de valores propia, y la búsqueda de identificación con el grupo de pares. (1)

El estrés aparece en los adolescentes que se encuentran en situaciones peligrosas que no saben como manejar o abordar. Esas situaciones pueden ser:-demandas y frustraciones en la escuela, autocompasión, cambios corporales, problemas con amistades, vivir en un lugar amenazante, divorcio de los padres, problema de salud grave de algún familiar, duelo por un ser querido, mudanza, tener demasiados objetivos por cumplir (por presiones de algún familiar), problemas económicos en la familia. Si bien el estrés es un problema solucionable, no tratarlo de forma debida puede causar problemas crónicos como: ansiedad, timidez excesiva, agresividad, ciertas enfermedades, uso de drogas o alcohol. Conociendo todo el proceso del estrés, se puede afirmar que puede prevenirse convenciendo al joven de que tal circunstancia no es riesgosa ni complicada o de que tiene una solución efectiva, y así podrá, entonces, reaccionar de diferente manera, obteniendo una "respuesta relajante". Los padres deben ayudar a sus hijos adolescentes determinando si el estrés está afectando su salud, comportamiento, pensamiento o sentimientos. Escucharlos atentamente y no sobrecargarlo con presiones, participando en sus actividades, etc. (14)

¿Existen diferentes tipos de reacción al estrés? Lo importante no es el factor de estrés sino nuestra forma de reaccionar, de interpretar el factor causante del estrés. El estrés es el mismo para todo el mundo, pero el modo de respuesta es diferente, específico de cada individuo y depende de la personalidad y del perfil psicológico de cada uno. Existen tres modos de respuesta y de comportamiento, que se corresponden con tres tipos de personalidad: Tipo A: Es el tipo extrovertido; corresponde a las personas que exteriorizan su respuesta al estrés por medio de reacciones excesivas: irritabilidad, un exceso de cólera importante y desproporcionado con relación al factor desencadenante. El tipo A corresponde a sujetos ambiciosos, agresivos, impulsivos, que viven constantemente bajo tensión, en competición con su medio ambiente, y con ellos mismos, queriendo siempre hacer más y mejor, perfeccionistas, siempre con prisas, pendientes del reloj, preocupados por el tiempo y plazos de vencimiento. Esos sujetos poseen un sentido agudo de la realidad y del tiempo; son impacientes crónicos, que no saben relajarse, siempre enfrascados en el trabajo, y sacrifican muchas veces la vida familiar y afectiva.


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Tipo C: Al contrario es el tipo introvertido, obsesivo. Corresponde a las personas que interiorizan su reacción al estrés. Aparentemente resignados y apacibles, menos agresivos, pero se trata de “ falsas calmas” puesto que sufren en silencio. Tipo B: Es un tipo intermedio; el tipo ideal de comportamiento. Corresponde a las personas que dominan bien y de forma natural su estrés, reaccionando con calma, prudencia y con buena filosofía. Es un carácter optimista y positivista. Este tipo es minoritario, mientras que el tipo A y C son más frecuentes entre la población. A cada tipo de comportamiento y de respuesta al estrés corresponde una patología específica: -Sujetos del tipo A: Están más predispuestos a una patología cardiovascular, hipertensión arterial, angina de pecho, infarto de miocardio, hemorragia cerebral. Y también a la úlcera gastro-duodenal y la obesidad, que se debe la mayoría de las veces a una compensación alimentaría de las frustraciones y nerviosismo. El colesterol sanguíneo es también elevado, tienden muchas veces a acumular los factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, elevación de las grasas en sangre, exceso de peso, diabetes, nicotinismo. -Sujetos del tipo C: Están más predispuestos a la depresión nerviosa, a los reumas, infecciones, alergias, e incluso cáncer, en relación con una baja más importante de las defensas inmunitarias. -Sujetos del tipo B: Son naturalmente los más protegidos. El perfil psicológico juega un papel importante en el modo de reacción al estrés, pues condiciona el grado y la forma de dominio del estrés y las posibilidades de ajuste de las respuestas psicológicas y biológicas. Depende a la vez de la herencia, educación, equilibrio psico-afectivo y de las experiencias vividas. (6)

¿Cuál es el papel del estrés en el proceso del dolor? Estrés y dolor son fenómenos interdependientes. El dolor es una causa de estrés y por regla general el estrés amplifica el dolor, cuando una persona sufre, se encuentra probablemente en estado de estrés, el dolor y el estrés estimulan ambos a la hipófisis que segrega ACTH (corticotropina) y así mismo endorfinas u hormonas cerebrales neurotransmisoras, que actúan a su vez para modular tanto el dolor como las reacciones de estrés. Dolor y estrés dependen de la manera como lo percibimos y lo comprendemos. Los factores psicológicos y culturales desempeñan un papel importante en su percepción. Existe una vía específica para el dolor en la región dorsal de la médula espinal y un centro cerebral específico del dolor, situado en la base del cerebro en la formación reticulada y los canales del acueducto, muy rico en encefalinas y endorfinas.


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Las informaciones dolorosas procedentes de la piel y de cualquier otra parte del cuerpo y transmitidas por las vías sensitivas llegan a la córnea dorsal de la médula, de donde el mensaje del dolor asciende a través de la médula espinal hasta el cerebro que integra el dolor por medio de la formación reticulada. Existen por tanto vías ascendentes del dolor, de la médula espinal hacia el cerebro e igualmente vías descendentes que parten del cerebro (córtex) hasta la médula espinal. El estímulo eléctrico del centro cerebral del dolor puede provocar una analgesia profunda, lo mismo que en el estrés, el cerebro juega papel importante en la percepción o interpretación de la intensidad dolorosa. El dolor puede ser producido, lo mismo que el estrés, por factores diversos: psicológicos, culturales y afectivos. Como el estrés y el dolor son interdependientes, toda disminución de uno disminuye al otro. (6)

¿El hombre y la mujer reaccionan de la misma forma al estrés? La reacción al estrés no es idéntica en el hombre y la mujer. Las coacciones y frustraciones son vividas y somatizadas de forma distinta entre un sexo y el otro. Esto obedece a una diferencia de psicología, educación, experiencias de combatividad, conducta, modo de vida y responsabilidades. La mujer presenta con mucha más frecuencia dolores de cabeza, vértigos, asma, y alteraciones cutáneas: psoriasis, eczema, liquen plano. La piel es a menudo el primer blanco del estrés, en la mujer algunas reacciones pueden surgir en los primeros días que siguen del parto, la mujer se despierta una mañana con el cuero cabelludo despoblado, también puede darse un encanecimiento espontáneo del cabello, los trastornos de las reglas como la amenorrea durante meses son características de un estrés crónico, esto puede deberse al papel del estrés en la secreción de la hormona hipofisiaria: la prolactina. (6) ¿Los cambios hormonales del ciclo reproductivo hace a la mujer más frágil en su salud mental? Las mujeres, en promedio, son más reactivas a los estímulos negativos y eso las hace más vulnerables a la mayoría de los trastornos que comprometen las emociones. El estrés las afecta más a ellas porque tanto su sistema nervioso autónomo como sus ejes neuroendrocrinos son más sensibles. Pero también dentro de cada género hay personas más susceptibles. Estudios muestran que ciertas mujeres son más sensibles que el resto a los cambios hormonales. ¿Qué explica el que las mujeres tengan el doble de probabilidad de sufrir una depresión que el hombre? La mayor predisposición de la mujer a la depresión se da sólo en el período en que ella es fértil. La mujer está más expuesta deprimirse cuando los niveles de sus hormonas sexuales disminuyen o varían en forma significativa, como en el período premenstrual o durante el posparto. Se ha descubierto que los estrógenos deben estar en cierto rango para que se logre el equilibrio emocional, ya que su exceso o su déficit interfieren con la respuesta al estrés.


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¿Hay también explicaciones ambientales, además de las hormonales? Hay una enorme evidencia que muestra que a menudo las depresiones clínicas son precedidas por situaciones vitales adversas, por ejemplo, mujeres de sectores de menores ingresos y de menor educación, que tienen una permanente sensación de falta de control sobre lo que ocurre en sus vidas. (22) Diferencias en los estresores En las mujeres impactan mucho más los estresores internos (síndrome premenstrual: molestias, dolores, cambios anímicos, etc.) que las situaciones externas, que sí afectan más a los hombres (problemas laborales, por citar un ej.) Muchos de los acontecimientos estresantes son compartidos por ambos sexos, pero sin embargo algunos son específicos de las mujeres:

• Embarazo con o sin pareja estable/Ser único sostén del hogar • Ser víctima de violencia o acoso sexual/maltrato físico o psicológico en el hogar. • Dificultad entre ser ama de casa y profesional y sostener los 2 roles sin inconvenientes/

multiplicidad de tareas superpuestas/desgaste por tareas rutinarias y no remuneradas como son las tareas del hogar

• Infertilidad Es notorio además que en nuestra sociedad, la mujer tiene, y tuvo, el rol de dadora, que se brinda plenamente, y nada necesita. Es por ello que a menudo, no es la tarea en sí lo estresante, sino el rol asignado que recae sobre ella. (14) El hombre está mas sujeto a enfermedades cardiovasculares, hipertensión, úlcera gástrica, sin embargo desde la generalización del trabajo femenino y consumo de tabaco y alcohol por las mujeres, esta predilección resulta menos cierta. En el hombre y la mujer se ven igualmente afectados los trastornos sexuales, descenso de lívido, depresión nerviosa ante el estrés. La diferencia de sensibilidad se debe a la sensibilidad particular de los apartados de nuestro organismo, al distinto papel social del hombre y la mujer, influencia de otros factores de riesgo (tabaco, alcohol, modo de vivir, etc.) Las mujeres sufren más de depresión, pero en los hombres se presenta más la esquizofrenia. En ellos se da un más alto consumo de drogas y de alcohol, y en ellas se ven más trastornos alimentarios. (6)


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¿Qué vínculos existen entre ansiedad, angustia y estrés? La ansiedad y angustia son una expresión corriente y constante de estrés. La ansiedad y la angustia se manifiestan a menudo bajo la forma disfrazada de un trastorno psicosomático, variable de un individuo a otro. La aceleración inopinada del ritmo cardiaco es una traducción frecuente de ello que llega hasta la crisis de taquicardia que aparentemente se sucede sin causa , al reposo y a veces a distancia de la situación que causa estrés, lo que implica un fenómeno de “darle vueltas al asunto”. Otros síntomas pueden expresar esa enfermedad psicológica: dolor torácico a nivel del corazón, una respiración rápida y6 superficial, sudación excesiva, estrechamiento de la garganta, bocanadas de calor, ganas frecuentes de orinar, alteraciones del sueño sobre todo durante la segunda parte de la noche, dolores abdominales, molestias digestivas, trastornos cutáneos, dolores de espalda o cuello, que no son más que el resultado de una tensión nerviosa muscular provocada por la ansiedad. La ansiedad es una causa de estrés y el estrés crónico es una causa de angustia y ansiedad. La ansiedad corresponde a la espera psicológica y al temor de un acontecimiento, feliz o desgraciado, de una situación difícil o peligrosa, desconocida y amplificada por el paciente. Va acompañada de un dolor psíquico penoso que puede ser muy vivo, de manías de palabras calculadas, de excitación o al contrario una postración con la mirada siempre fija. La angustia es una forma particular de ansiedad en la que predomina el dolor torácico y la sensación de muerte inminente. En el infarto de miocardio, por ejemplo, la angustia es muy importante. La ansiedad y la angustia crónica son responsables de una fatiga muchas veces importante, de una disminución psicomotora y de una falta de entusiasmo, de iniciativa, interés, que puede llevar a una depresión reaccional. Desde el punto de vista fisiológico, la ansiedad se confunde con el estrés psicoemocional que la provoca. El estímulo emocional provoca a nivel del cerebro y de los neurotransmisores unas reacciones que pueden ser anormalmente amplificadas y que modifican las percepciones sensoriales y el análisis cognoscitivo y real de la situación. La excitación simultánea de los sistemas vegetativos y del hipotálamo provoca unas reacciones responsables de las manifestaciones somáticas (palpitaciones, sudores, etc.)(6)

¿Existe correlación entre tensión muscular y estrés? La tensión muscular es un buen indicador de estrés y de ansiedad. Toda tensión psicológica se traduce por un aumento reflejo de la tensión muscular, que prepara al cuerpo para la defensa, y en las situaciones amenazantes para la huida o el combate. Esa tensión muscular es responsable en los estados de estrés, de las contracciones dolorosas de ciertos músculos del cuello o de la espalda, de la crispación de los músculos de la frente o del maxilar y de los “nudos” en los músculos.


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A la inversa, la relajación muscular, buscada por los diferentes métodos de relajación, lleva consigo la relajación psicológica y la sensación de bienestar. Fisiológicamente, el músculo estriado está constituido por fibras que se contraen bajo la acción de las fibras nerviosas con las que forman unidades motrices llamadas placas motrices. La excitación muscular está dirigida por unos impulsos nerviosos excitadores o inhibidores que proceden del cerebro, pasan por la médula espinal y llegan hasta los músculos por medio de los nervios motores (por ejemplo el nervio ciático para los miembros inferiores.). Esos impulsos nerviosos están dirigidos por sistemas y centros de control medular situados en la médula espinal y en el cerebro. La excitación y la puesta en juego de esos centros de control muscular dependen a la vez de las informaciones sensoriales y de las que vienen de la memoria y de la apreciación cognoscitiva de la situación. Cuando la tensión psicológica persiste la tensión muscular se mantiene incluso durante el sueño y a un nivel cada vez más elevado, finalizando en un estado de rigidez muscular y en unos gestos frecuentemente bruscos. El recuerdo inconsciente de una situación de estrés y el “darle vueltas al asunto” mantienen igualmente la tensión muscular. Así es como la ansiedad es con frecuencia responsable de un aumento de la tensión muscular. (6) Ansiedad en Odontología La ansiedad es un estado emocional en el que se experimenta una sensación de angustia y desesperación permanentes por causas no conocidas a nivel consciente. Es una emoción de aparición injustificada y desmesurada que se manifiesta con un estado de hiperexcitación nerviosa (sensación de opresión torácica, dificultad de concentración, temblor, sudor, aumento del ritmo del corazón). Este estado se da en respuesta de una amenaza percibida. Se considera normal cuando es temporal durante una situación incierta o estresante. La ansiedad dental consiste en una respuesta de activación del sujeto ante cualquier objeto o situación odontológica. Se habla de miedo o ansiedad normal cuando se presenta una emoción con las siguientes características:

Sucesos breves o de leve intensidad. Tensión muscular temporal. Aumento leve y temporal de de frecuencia cardíaca. Reacción de cualquier forma de evento al estímulo. Sufrimiento limitado y temporal que persiste durante el tiempo de aplicación del estímulo. Ningún tipo de consecuencia psicosocial.

Características de la ansiedad:

Situaciones repetidas y de notable intensidad. Reacción inapropiada al estimulo. Sufrimiento persistente y notable que anticipa la aplicación al estímulo. Compromiso de funciones psicológicas , el paciente puede presentar malestar o problemas

psicofísicos en vísperas a la intervención psicológica.(24)


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Hay tres factores principales que podrían inducir el proceso de ansiedad dental:

• novedad • incertidumbre • expectativa

Las nuevas experiencias traen incomodidad desde que ellos requieren la necesidad de adaptar a la nueva situación; lo desconocido no es agradable al ser humano; y la expectativa causa un aumento en el nivel de ansiedad que cierra este círculo de factores así. Es trabajo del dentista es tener en cuenta el nivel de ansiedad del paciente que sin embargo no puede prevenir el tratamiento pero podría traer una gran incomodidad física o psicológica de resolución difícil.

Ansiedad en la Consulta Odontológica

La visita al dentista es una de las situaciones que más ansiedad genera en las personas, llegando a veces a tal grado que el paciente deja de acudir a la consulta profesional abandonando los tratamientos. Es evidente que tal conducta atenta contra la salud oral de esas personas. Además el estado altamente ansioso del paciente influye notoriamente en la calidad de los tratamientos, así como también en la salud mental del odontólogo. La manipulación de la zona bucal por parte del dentista, despierta en los pacientes, diversos grados de aprensiones y ansiedades. Es habitual que las personas señalen que la visita al dentista es una de las atenciones en salud que más miedo les provoca. No está claro a que se debe que el miedo a la atención odontológica sea tan frecuente en la población, sin embargo la mayoría de las explicaciones apuntan a procesos psicológicos relacionados tanto con el aprendizaje de esa actitud, ya sea a nivel individual y/o social, como con el significado psicosocial que se le otorga a la boca. Rene Spitz, ha dicho que la boca es la zona de máxima seguridad y perdura así a lo largo de la vida. El dentista trabaja ahí. Toda esa zona que fue la más importante en el periodo inicial de la vida revive inconscientemente ante el quehacer odontológico. La visita al consultorio odontológico es una situación ansiógena más allá de las características formales. Arminda Aberasturi quien se acercó a la Odontopediatria en 1951 publicando un articulo para la revista de la Asociación Odontológica Argentina (AOA) “Trastornos emocionales en el niño vinculados con la dentición” plantea que existen varios tipos de ansiedades frente al tratamiento odontológico: aquellas de los niños mas pequeños, de los preescolares, de los escolares, los púberes y de los adultos. En un primer periodo de la vida sostiene que las piezas dentarias representan para el niño el vínculo con los padres; es por eso que perderlos, o ser explorados ó tratados, reactiva aquellas situaciones de las que los dientes son símbolos. Las ansiedades que surgen durante la primera dentición son más toleradas, ya que esas piezas habrán de reemplazarse. (8) En el adolescente ó adulto se incrementa la ansiedad ya que la pérdida de muelas y dientes lo exponen a una pérdida definitiva y esto se transforma en símbolo de lo definitivo, de la muerte. Frases de los pacientes:


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- “Estoy nerviosa, tengo miedo a las agujas” (Femenino 12 años) - “No quiero anestesia porque después no puedo hablar” (Femenino 23 años) - “¿Hay que cortar encía? ¿Me va a quedar la cara hinchada?” (Masculino 15 años) - “hace todo lo que mas puedas. Me quiero ir lo antes posible de acá” (Masculino. 29 años) - “A mi hermano le tuvieron que dar puntos y se le hincho la cara” (Masculino. 24 años) - “¿Que…me va a dormir toda”? (Femenino. 10 años) - “¿Que… ya esta? Pensé que me iba a doler mucho” (Masculino.15 años) - “No puede dormirme toda, así no siento nada” (Femenino 40 años) - “Yo me entrego a usted, estoy en sus manos” - “Haga lo que quiera usted es el que sabe” - “¿Es muy difícil?, después puedo ir a trabajar” (Masculino. 37 años) - “¿ya me va a sacar la muela? Yo no estoy preparada. Mejor vengo la próxima” (femenino 24 años) Las frases dichas por los pacientes al odontólogo/cirujano frecuentemente se relacionan con el miedo. “Estoy nerviosa, tengo miedo a las agujas”, “tengo miedo a que me duela” “¿Que… ya esta? Pensé que me iba a doler mucho” entre otras. La insistencia de alguna de ellas expresadas por pacientes de diferente sexo y edad nos invitan a pensar el lugar del miedo frente a la proximidad de la intervención. Podemos referirnos por un lado a un miedo irracional ó inconsciente enraizado en el primitivo desarrollo de la personalidad y común a todo ser humano, y por otro lado un miedo iatrogénico de causa contingente, sobre agregada, producida por el propio odontólogo al ejercer la profesión. Es importante diferenciar miedo de ansiedad. La ansiedad es una reacción generalizada de temor a estímulos desconocidos mientras que el miedo es específico. La angustia tiene un inequívoco vínculo con la expectativa, es angustia ante algo y lleva adherido un carácter de indeterminación y ausencia de objeto. El uso lingüístico correcto le cambió el nombre cuando se ha hallado un objeto sustituyéndolo por el de miedo. “Estoy nerviosa, tengo miedo a las agujas”. Las agujas, es allí el objeto especifico a partir del cual se experimenta el miedo. Toda intervención quirúrgica con anestesia local ó regional en el área bucal exige como requerimiento la participación voluntaria del paciente por medio de una amplia abertura de la boca, durante un cierto tiempo en el que debe mantenerse quieto permitiendo un gran despliegue de instrumental generador de ruidos molestos “el ruido se amplifica enormemente pues el macizo cráneo-facial hace de caja de resonancia” (Egozcue, M.1988). El no permitir alguna maniobra específica en la boca es una situación frecuente en el “setting odontológico”. Están quienes comienzan a cerrar la cavidad bucal a medida que el odontólogo comienza a trabajar. Entre algunas de las situaciones se puede mencionar el momento de la anestesia, el uso del torno, la extracción de una pieza, la colocación de implantes etc. Aquel profesional que establezca una relación empática con el paciente, propiciando la confianza y la relajación del mismo creara un ambiente y clima facilitador para la realización de la técnica quirúrgica. (8) Es importante que ambos, paciente y odontólogo/cirujano en un primer tiempo de la consulta, hayan establecido un momento de encuentro en el que se pueda privilegiar la palabra


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y la escucha, favoreciendo este vinculo y de esta manera aumentar las posibilidades de éxito de la intervención quirúrgica. El proceso quirúrgico es multifactorial, no es buscado salvo las “cirugías estéticas”, y amenaza la integridad del cuerpo, deja marca. Es intrusivo y agresivo. Mordechai Beyacar plantea que un hecho puede ser traumático ó no dependiendo de la subjetividad del paciente, “un evento, independientemente de su calidad, intensidad y significado, puede ser experimentado como vivenciar estresante ó traumático”. Maria Mucci plantea que la eficacia de la información proporcionada al paciente en el marco de la Psicoprofilaxis Quirúrgica en el momento previo a la intervención esta sujeta a una serie de factores: como se proporciona la información, al estilo comunicacional de quien informa, a la personalidad del paciente y a cómo éste la interpreta. Una cosa es informar que es “Unidireccional” y otra muy distinta es comunicar que es “un ida y vuelta” entre profesional y paciente. Informar es un proceso comunicacional complejo cumple dos funciones (Barredo, C, Covaro, J, Mucci, M y Col. 2005)” “el esclarecimiento del enfermo y la obtención del consentimiento informado”. El médico es quien debe habilitar el espacio de las preguntas y responder hasta tanto el paciente y/o su grupo familiar lo requiera. Luego del acto comunicacional puede generarse en el paciente angustia y ansiedad. La palabra ansiedad como la palabra angustia derivan de angere, que significa opresión, sofocación y que alude a la sensación de estreches. Ante el proceso comunicacional en el paciente se activan fenómenos biológicos a nivel corporal “La información llegará al arquicerebro hipotalamico , activara sus pulsaciones de lucha y de fuga, pero su neocortex le informara que no puede escapar, porque la enfermedad lo ataca por la espalda. Oleadas de catecolamidas aceleraran su pulso, aumentaran su presión arterial y elevaran su glucemia. La hipófisis lanzara al torrente circulatorio somatotrofina, prolactina y ACTH y disminuirá las gonadotropinas. Se elevará el cortisol plasmático y caerán las cifras de testosterona y estrógenos, constituyendo un síndrome hipercatabolico” (Abecasis, I 1991) Por su parte ante situaciones que generan ansiedad puede ocurrir que suden las manos, palpite el corazón, se tenga la sensación de nudo en la garganta, cueste hablar con claridad, la respiración se vuelva fatigosa, la musculatura se ponga tensa y se produzca sensación de mareo (8).


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Significado psicosocial de la boca

No es desconocido que Freud asignó a la boca una función primordial en el desarrollo psicosexual de la persona. La boca constituye el primer órgano de contacto con el mundo y a través de ella el nuevo ser obtiene la primera experiencia del sí mismo, que indeleblemente permanecerá como núcleo central en la estructura de la personalidad futura. Freud la describió como la fase oral, la cual es seguida por la fase anal y posteriormente por la fase genital. Esta fase oral dura aproximadamente hasta el año y medio de edad y se caracteriza por el chupeteo de los objetos, como modo de conocimiento del mundo externo. La boca es el asiento psicológico de las primeras necesidades fisiológicas y gratificaciones emocionales, con ella se toma el gusto al mundo que nos rodea. La boca provee las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfacción y éxito, llevando toda esta actividad oral a las primeras percepciones de sí mismo. En la fase oral la boca es fuente de placer al realizar el acto de succión del pezón materno, en una primera fase el pecho de la madre se percibe como indiferenciado de sí mismo pues el lactante percibe que él y su entorno son una misma cosa. Sin embargo, en un momento posterior el niño constatará que el pecho materno está separado de él, generando así la primera frustración y la primera percepción de un mundo diferenciado de él mismo. Por lo tanto esta experiencia, relación niño-pecho materno, implica un modo de relación con el mundo externo, físico y social. Por lo mismo cualquier disturbio en esta fase, ya sea por exceso o falta de gratificación, se relacionará con un modo poco adaptado de "ser en el mundo". Así en personas con fijaciones en la fase oral, la zona bucal queda revestida de una carga emocional excesivamente elevada, llevándolos a necesidades de satisfacción inacabables. Estas personas se caracterizarán por constantes quejas, nauseas y asco. Emocionalmente son personas exigentes, dominantes, codiciosas o dependientes. Más allá de la presencia de alteraciones del desarrollo en la fase oral, lo relevante es comprender el fuerte significado psicosocial que tiene la zona bucal para el ser humano, de alguna forma en ella estamos íntegramente representados y se devela nuestra intimidad. Al respecto debemos recordar el concepto de esquema o imagen corporal, que corresponde a la vivencia psíquica del cuerpo, la que otorga una representación de integridad del yo. En relación a esto, es interesante señalar el fenómeno del miembro fantasma, en el cual la persona sigue percibiendo una parte del cuerpo que ha sido amputada. La concepción que tienen los individuos sobre la imagen del mismo está mucho más en función de la calidad de la investidura libidinal de este cuerpo que de la realidad, por ejemplo las pacientes anoréxicas se perciben efectivamente como obesas, aún cuando estén objetivamente enflaquecidas. Así podemos ver que junto a la realidad de la anatomía objetiva, necesitamos reconocer la realidad de una "anatomía del deseo”. La boca desempeña una función importante en el sentimiento de unidad y en la constitución del yo, el funcionamiento oral sirve de modelo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias psíquicas que acompañan al proceso de identificación, por lo tanto recibe importantes cargas libidinales. Es decir en la boca está representado en forma importante el "yo", pues marca claramente un límite entre el adentro y el afuera (tal cual también lo hace la piel) y se constituye en un elemento de intercambio con el mundo externo (la alimentación, el habla, el gusto, etc.), la boca individualiza, hace reconocible lo propio de lo ajeno, en la boca estamos


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representados íntegramente. Por lo mismo es comprensible la dificultad de exponer esta zona del cuerpo tan íntima a otra persona como lo es el odontólogo, que en muchos casos es un desconocido y que además va a realizar intervenciones que tanto objetivamente como subjetivamente implican alguna forma de agresión. No es tan sólo el daño físico, es la amenaza a la integridad psicológica, a la percepción de sí mismo. (27)

Explicaciones de la adquisición del miedo dental No existe una respuesta única ni definitoria para explicar este fenómeno, pero al parecer en la mayoría de los casos esta actitud es debida a experiencias con el dentista cuya significación resulta traumática para el paciente. Los trabajos de Molin y Seeman, citados en Scott y Hirschman, señalan que los sujetos encuestados reportan que sus experiencias con el dentista contribuyen significativamente en la generación de ansiedad dental. Estas personas declaraban que; la creencia de haber recibido un tratamiento inapropiado y el manejo brusco por parte del profesional, eran los factores que más contribuían al desarrollo de ansiedad frente al tratamiento odontológico. En el mismo artículo se discute la posibilidad de que la alta ansiedad tenga que ver con una mayor sensibilidad a los procedimientos dolorosos. De este modo, una de las hipótesis que se maneja es que esos pacientes son hipersensibles al dolor en general, sin embargo otros estudios citados por Scott y Hirschman indican que la baja tolerancia al dolor es específica al tratamiento dental. Por otro lado algunos investigadores han propuesto que la ansiedad dental es sólo una faceta de una alta ansiedad generalizada la que se manifiesta de diversas maneras. Otras hipótesis apuntan a que esta ansiedad se origina por transmisión padres-hijos de actitudes desfavorables hacia el dentista como también por aprendizaje social, a través de las interacciones con otras personas que relatan historias de horror respecto al tratamiento dental. Al respecto Gale diseñó una escala que le permitió evaluar situaciones relacionadas a la atención dental que causaban más miedo a los pacientes. Al hacer un ranking de las aseveraciones que recibieron más puntaje, resultaron como las más de temer; la extracción dentaria, el fresado dental y una mala opinión de los dentistas respecto a las condiciones de salud oral del paciente, superando esta última al hecho de sostener la jeringa con la aguja expuesta delante del paciente. Gale señala que se debe tener muy en cuenta que la actitud del dentista hacia el paciente condiciona mucho la actitud de éste hacia el cuidado de la salud bucal y hacia el dentista en particular y al respecto señala que una critica hacia las condiciones de la boca es percibida por el paciente como una crítica al "sí mismo". (27)


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El estrés en la atención odontológica Es indudable que para muchas personas la atención dental es una situación estresante. Al respecto es conveniente recordar la distinción entre estrés fisiológico y psicológico, siendo el primero una respuesta orgánica a un daño tisular real (por ejemplo una extracción dentaria) y el segundo una respuesta a una amenaza simbólica. Sin embargo el estrés psicológico puede connotar consecuencias fisiológicas idénticas a la del estrés fisiológico. El estrés psicológico implica siempre un problema de anticipación del futuro, la gente se estresa por lo que va a pasar, no tanto por lo que está pasando en el momento mismo. Evidentemente ese futuro aparecerá como amenazante para la persona. Lazarus diseñó una experiencia en la cual los sujetos eran sometidos a distintos tipos de inyecciones anestésicas, desde unas que consistían en la inyección de anestésicos con vasoconstrictor hasta otras en que sólo se colocaba la jeringa con la aguja dentro de la boca del paciente, sin realizar punción alguna. Lo interesante es que independiente de la situación, las personas desarrollaron un semejante patrón de respuestas fisiológicas indicadoras de estrés (medido por reacción electrodérmica). Esto demuestra que la respuesta de estrés no es al daño mismo sino a la percepción subjetiva de amenaza. A esto contribuyen dos factores; uno relacionado al tiempo de anticipación y el otro a lo que se piensa o interpreta de la situación estresante. En general se ha observado que mientras más tiempo transcurre entre la noticia de exposición al estímulo y la exposición misma, mayor es el nivel de estrés. Por otro lado el nivel de estrés se relaciona directamente con la evaluación cognitiva que haga la persona de la situación en cuestión, es decir, de cómo interpreta el estímulo. Al respecto en un experimento también conducido por Lazarus se observó que en la observación de una película de fuerte contenido traumático, la reacción de las personas dependía en gran parte de la explicación que se daba del suceso, concluyendo que en la medida que se intelectualizaba o se negaba el sufrimiento de la persona se reducía el nivel de estrés de los observadores de la película. Por todo lo anterior es interesante señalar que el desarrollo de estrés depende en gran parte de las características del individuo, principalmente de las ideas que despliega en el enfrentamiento de la situación aversiva. Estas ideas (esquemas cognitivos) justamente provienen de experiencias anteriores que han modelado una forma de ver y ser en el mundo, lo interesante es buscar métodos que modifiquen esos esquemas de pensamiento cuando se refieren a procesos dentales vistos como amenazantes. (27)


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Protocolo para reducir el estrés en la consulta odontológica: paciente normal, sano, ansioso, ASA I. 1.- Reconocer el nivel de ansiedad en el paciente. 2.- Premedicar la tarde anterior a la cita, si fuera necesario. 3.- Premedicar inmediatamente antes de la cita, si fuera necesario. 4.- Citar por la mañana. 5.- Reducir en lo posible la espera del paciente. 6.- Utilizar psico-sedación durante el tratamiento. 7.- Utilizar adecuadamente el control del dolor durante el tratamiento. 8.- Variar la duración de las consultas. 9.- Hacer el seguimiento y control pos-operatorio del dolor o ansiedad. 10.- Telefonear al paciente muy miedoso y ansioso a su casa más tarde el mismo día del tratamiento. En pacientes con riesgo médico (ASA II, III, IV) a demás de las recomendaciones anteriores, es necesario reconocer el grado de riesgo médico del paciente y realizar en casos necesarios, una completa interconsulta con el médico de base antes de comenzar el tratamiento dental.

-Reconocimiento del riesgo médico y la ansiedad: la realización del cuestionario de la historia médica, exploración física, historia dialogada, observación visual, comunicación verbal con el paciente; proporcionan al médico pistas sobre la existencia de ansiedad ante el odontólogo. -Interconsulta médica: cuando no se está seguro del nivel de riesgo que presenta el paciente. -Premedicación: se puede prescribir un ansiolítico, (por ejemplo: diacepan, oxacepan,) una hora antes de acostarse y una hora antes de la cita.

-Concertación de la cita: pacientes aprensivos o médicamente comprometidos, la mejor hora de cita es la primera de la mañana. -Reducir el tiempo de espera: antes del tratamiento se genera más miedo que durante el mismo. El hecho de estar sentado y esperando hace que el paciente oiga ruidos, y fantasee sobre las cosas terribles que le van a ocurrir. Hay que evitar que el paciente aprensivo espere en la sala mucho tiempo. -Signos y síntomas: tomarlos en el pre y post operatorio.

-Psicosedación durante el tratamiento: el objetivo es disminuir o eliminar el estrés en el paciente consciente. Sedación farmacológica: sedación oral por inhalación, intramuscular e intravenosa. -Control adecuado del dolor durante el tratamiento: para que la reducción del estrés tenga éxito es necesario conseguir el adecuado control del dolor.


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-Duración del tratamiento dental: En ausencia de factores médicos que obliguen a citas cortas, la duración de la cita debe decidirla el médico. En pacientes ASA I o II aprensivos, se puede preferir realizar el menor número de visitas, sin tener en cuenta su duración. Pacientes médicamente comprometidos no se le deben permitir sesiones largas, lo mucho una hora o sin exceder nunca el límite de tolerancia del paciente (evidencia de fatiga, inquietud, sudoración mal estar evidente). -Control post-operatorio del dolor y la ansiedad: se realiza en pacientes que hallan sido sometidos a técnicas traumáticas. Pasos a seguir:

◊ Estar localizable al teléfono 24 horas al día. ◊ Controlar el dolor y prescribir los fármacos analgésicos necesarios. ◊ Prescribir antibióticos, si existen posibilidades de infección. ◊ Prescribir ansiolíticos, si la opinión del médico es que el paciente los necesita. ◊ Prescribir relajantes musculares tras las sesiones prolongadas o tras múltiples

inyecciones en la misma zona.

La relación dentista-paciente Por otro lado es relevante evaluar el significado que reviste la relación paciente-dentista. Se añade a la significación oral previamente descrita, una relación que simbólicamente representa las primeras experiencias con la autoridad, ya sea el padre o algún otro significativo. Desde el momento que el paciente elige a un determinado odontólogo ya está poniendo en juego su actitud hacia las figuras significativas. Cuando ingresa al consultorio dental lleva consigo toda una forma de reaccionar frente a los procedimientos odontológicos que comprometen su boca, como al dentista, en cuanto figura revestida de autoridad. El paciente llega al dentista con sentimientos contradictorios. Por un lado lo percibe, al igual que en toda la profesión médica, como un ser dotado de poderes (reales y fantasiosos) que le permitirá aliviar sus dolencias. Sin embargo es a la vez una figura amenazadora, dado los procedimientos invasivos y eventualmente dolorosos aplicados en la zona bucal. El paciente sufre además otro conflicto, sabe que necesita de tratamiento odontológico pero al mismo tiempo percibe la situación como amenazadora. Este complejo emocional lleva al paciente a un estado de ansiedad, a constantes interrupciones al accionar del dentista, postergaciones de las citas o la suspensión del tratamiento. Es responsabilidad del odontólogo intervenir para disminuir ese estado ansioso, para conseguirlo es fundamental el estilo interpersonal en el cual se desarrolle la relación paciente-dentista. Como primer paso el dentista debe considerar la condición psicológica del paciente, pues éste de alguna manera sufre una regresión infantil, se hace muy dependiente de su dentista en el momento de la atención odontológica y se reeditan las primeras relaciones con figuras de autoridad. El dentista dispone de un poder inmensamente superior al de su paciente cuando éste


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se encuentra en el sillón dental, pues simbólicamente se produce nuevamente una restitución de la dinámica padre-hijo. Es en la primera consulta donde se despliegan los sentimientos del paciente respecto al tratamiento odontológico y al dentista. Esta es la oportunidad para que el profesional intervenga para proveer un ambiente psicológico de seguridad, que permita develar temores y ansiedades propias a la situación de atención dental. El cuidado de la salud oral es un esfuerzo de dos personas, no el trabajo de una persona sobre la otra. Para tal efecto el dentista debe ser flexible cuando deba hacer modificaciones en el plan de tratamiento cada vez que surja alguna necesidad particular en el paciente respecto al mismo. De esta manera sí se maximiza el estatus de igualdad dentista/paciente, al mismo tiempo se minimiza la posibilidad de disrupciones dentro de la interacción. En este sentido es vital comprender que dicha relación está conformada por dos adultos, la cual es única e igualitaria, así se posibilita una interacción realista y no fantasiosa, una relación de este tipo no es afectada por la ansiedad o la preocupación del paciente acerca del tratamiento dental. Se debe buscar una alianza de tratamiento, es decir paciente y dentista se deben alinear en un objetivo común, en este sentido la ansiedad dental es una barrera para tal alianza. Sin embargo el dentista junto al paciente deben abordar las fuentes de esta ansiedad de manera tal de que, más que una interferencia sea una guía para la planificación del tratamiento a seguir, así la tarea de delinear un tratamiento es de común acuerdo, se fortalece así la alianza terapéutica en vez de debilitarse a causa de la ansiedad del paciente. La transferencia (fenómeno psicológico que hace referencia a la reedición de pautas de comportamiento interpersonal aprendidas en periodos precoces de la vida y que se ponen en juego en cada relación posterior con un otro significativo) debe ser considerada en la atención dental. El paciente en la atención dental sufre una regresión a una etapa infantil y desde esa condición emocional se relaciona con el dentista y reactualiza la regresión a la relación padre-hijo. Dada la relación de autoridad, visualiza al dentista en el rol de padre. Es así como el dentista puede ser percibido como un padre protector ó extremadamente autoritario con gran capacidad de generar miedo o daño. Szasz y Hollender propusieron tres modelos básicos en la relación paciente/dentista; 1) Actividad -pasividad, 2) Guía-cooperación y 3) Participación mutua. En la primera el dentista le hace algo al paciente, el que a su vez sólo cumple con el rol de recibir el tratamiento, en este modelo se reconstituye la dinámica padre-hijo. En el segundo el dentista le dice al paciente lo que le va a hacer, señalando éste su acuerdo, nuevamente se establece una relación padre-hijo. En la tercera el dentista le sugiere y negocia con el paciente el tratamiento a realizar, en una clara relación entre adultos de igual condición. En esta última modalidad el dentista reconoce el potencial del paciente y comprende que éste no es un ignorante respecto a lo que se le debe hacer como tratamiento, sino que siempre sabe algo. En esta interacción la alianza de tratamiento se fortalece, favoreciendo en definitiva una mayor responsabilidad del paciente sobre su propia salud oral (27).


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Factores relevantes que podrían interferir en la relación entre el paciente y el odontólogo:

Factores dependientes del paciente: Por ejemplo actitudes de ansiedad y aprensión, cuestionamiento y desconfianza, falta de cooperación e insatisfacción permanente; además aspectos formales como, incumplimiento económico, impuntualidad, ausencias, cambios permanentes de las horas, etc.

Factores dependientes del Odontólogo: Se cuentan rasgos competitivos, acelerados, irritables y tensos (personalidad tipo A) y falta de entrenamiento en el manejo del stress.

Factores dependientes de la interacción incluyen:

El que el dentista le cause dolor al paciente, o el temor siempre latente de esa posibilidad, inscrito atávicamente en el subconsciente colectivo. Especial importancia tiene el atender al paciente en una situación de urgencia, esto agrega de por sí una dificultad no menor en el momento de establecer una relación. Si es primera consulta el “conocerse” en estas circunstancias puede establecer a una mutua desconfianza latente. En general los conflictos de mayor incidencia y frecuencia son, primero, la falta de comunicación entre el Profesional de salud bucal y el Paciente: maltrato al paciente, con menor frecuencia, maltrato al profesional. Se derivan además conflictos cuando el profesional no da explicaciones accesibles al usuario, no enfatiza el alcance y las limitaciones del tratamiento en cuestión, no informa del costo y sus posibles variaciones y de la relación riesgo beneficio de la intervención (posibilidades de fracaso y sus consecuencias), también si incurre en inexactitudes, delega sin informar y modifica costos y plazos. Gran parte de los problemas de comunicación surgen por no considerar que el acto de escuchar difiere del de oír, escuchar es oír más interpretar. Asimismo mirar no es lo mismo que ver, el ser receptivo a la comunicación verbal y no verbal es uno de los primeros pasos de una comunicación efectiva. (27)

Estilo de Personalidad Determinados estilos de personalidad de Paciente y Odontólogo pueden articularse de manera colaborativa y/o conflictiva. Antes de entrar de manera más específica a las descripciones respectivas es fácil pensar que un dentista con una personalidad tipo A va a tener serias dificultades en tolerar a un paciente que lo cuestione, que sea detallista, que pregunte mucho, etc. Dado el apuro y perfeccionismo de este estilo, se irritará fácilmente, entrará en conflicto con estos pacientes con un aumento del stress y deterioro de su salud mental. En la tabla que sigue presentaremos los estilos de personalidad descritos en el DSM IV y las eventuales dificultades que puede acarrear en la relación entre el odontólogo y el paciente (16).


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ESTILO DEPERSONALIDAD DEL PACIENTE

DIFICULTADES EN SU ATENCIÓN

PARANOIDE Desconfiado, reticente. Cree siempre que las personas lo están tratando de estafar, de engañar. En hechos inocentes vislumbra significados ocultos amenazantes. Rencoroso. Puede reaccionar con ira. El dentista puede sentirse, controlado,observado, vigilado. Puede ser interrogado por el paciente con lo que se puede sentir arrinconado. El paciente puede buscar en internet sobre el diagnóstico entregado preguntar opiniones a otros dentistas.

ESQUIZOIDE

Autista, solitario, muy retraído, de pocas palabras, comunicación muy abstracto, frío, no establece vínculos. Nunca se sabe qué piensa realmente, si un procedimiento le ayudó o no, si siente dolor o no, si está agradecido o disgustado, no establece mayor relación con su médico. Provoca desconfianza.

FÓBICO -EVITATIVO Trata de evitar contactos interpersonales. Siempre ansioso, asustado, vergonzoso, se siente inferior a los demásEvita ir al dentista por temor. Llega tarde a consultar con cuadros muy avanzados una vez vencidos a medias los temores. Puede no dejarse examinar, o venir una sola vez y luego desaparecer.

DEPENDIENTE Siempre tiene que estar preguntándolo todo, se apega a alguien sin el cual se angustia mucho. No expresa desacuerdo. Poca iniciativa. Temeroso de caer mal. Miedo al abandono Puede llegar acompañado a la consulta con alguien que interfiere, o todo lo que se le propone se lo pregunta a otra persona. Si se hace dependiente del odontólogo, lo puede llamar frecuentemente para referirle cada molestia. Si el tratamiento marcha mal, o presenta dolor, tenderá a quedarse callado y no retroalimentar al profesional para guiar su trabajo.

(16)


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ESTILO DE PERSONALIDAD

POSIBLE ACTITUD PROFESIONAL

PARANOIDE Desconfía del paciente, respecto a su historia, al pago de honorarios, lo que puede llevarlo a inadecuados resguardos, teme juicio por mala práctica, puede trabajar tenso,incómodo.

ESQUIZOIDE

Muy frío, los pacientes pueden no querer tratarse con alguien muy lacónico y distante. No explica sus procedimientos.

FÓBICO -EVITATIVO Da hora pero ruega que los pacientes no lleguen, muy inseguro, teme cometer errores. Se puede angustiar de hacer doler.

DEPENDIENTE No puede tomar decisiones técnicas sin preguntarle a alguien y chequear si lo está haciendo bien. Les puede costar recibirse, abrir consulta o independizarse. Temen ser rechazados si provocan dolor.

OBSESIVO Muy detallista, puede cansar a sus pacientes con tratamientos muy demorosos buscando la perfección. Stress, si las cosas no se dan como esperaban.

HISTRIÓNICO, HISTÉRICO Puede ser muy simpático a menos que su expansividad asuste a algunos pacientes o su preocupación por caer bien sea prioritario sobre las decisiones técnicas, sobretodo si son molestas.

PASIVO AGRESIVO Puede arrastrar tratamientos, especialmente en pacientes exigentes o apurados, reticente a aplicar anestesia.

(16)


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Tratamiento del miedo dental El uso de estas técnicas podría minimizar la incomodidad y dolor asociados con el tratamiento dental:

• la información con respecto a los procedimientos dentales • la conducta positiva modelada • distrayendo al paciente del campo que opera • técnicas de relajación (2).

Es importante crear un ambiente familiar en el que se fomentan las visitas regulares al dentista y una actitud positiva hacia los cuidados dentales para evitar que en los más pequeños aparezca la fobia al dentista. Consejos para superar el miedo al dentista: * Identificar de dónde procede el miedo. * Pedir al especialista que explique los procedimientos que va a llevar a cabo. Puede llegar al acuerdo de hacer una señal, como levantar una mano, para parar unos instantes con el fin de controlar su ansiedad. * Escoger para las citas momentos en los que no se esté estresado por otros motivos. Si se siente tenso al sentarse en el sillón del especialista, intente técnicas de relajación tales como respirar rítmicamente o visualizar escenas relajantes. Puede distraerse también con la música ambiente o concentrándose en algún objeto de la habitación. * Una vez que la visita haya terminado, felicítarse a sí mismo por su valentía y concederse una recompensa. * Recordar que los profesionales que le cuidan son sus aliados. Utilice su ayuda para afrontar y vencer a su miedo y no se avergüence de comentarlo con él. Preguntar cualquier duda que se pueda tener. (20) Música Antes de mostrar los hallazgos sobre los efectos que tiene la música en la ansiedad del paciente es bueno observar que Vinard y Ravier-Rosemblaum, en 1989, estudiaron las reacciones de los pacientes a estímulos sonoros en el consultorio, encontrando que por medio de registros electrofisiológicos se podían detectar manifestaciones neurovegetativas. De esta forma se demostró que la pieza de alta o turbina y el teléfono son los elementos más estresantes en el consultorio, ante los cuales hay una intensa actividad electrodérmica y cambios respiratorios (un descenso en la magnitud y un incremento en la frecuencia inspiratoria), característicos de la ansiedad, estrés y estados emocionales. Estas manifestaciones están asociadas con música disonante, ritmos irregulares y sonidos agresivos.


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Encontraron que, por el contrario, música lenta, con melodía regular y armónica tal como el Aria de Bach induce un ambiente subjetivo de relajación con la consecuente relajación fisiológica. Mok y Wong, en el 2003, bajo la hipótesis de que la cirugía con anestesia local es más estresante porque los pacientes son conscientes de lo que los rodea, estudió el efecto de la música como un método para reducir la ansiedad de los pacientes durante la cirugía menor con anestesia local. Con esta finalidad midió el impacto de la música sobre los signos vitales y el reporte de la ansiedad antes y después de la cirugía. Los resultados mostraron que quienes escuchaban la música de su elección durante la cirugía experimentaban niveles inferiores de ansiedad, así como tasas menores de frecuencia cardiaca y presión arterial que aquellos que no la escuchaban. . Mornhinweg, en 1992, basado en que el uso de la música como valor terapéutico había sido documentado en la historia, encontró que diferentes tipos de música producían beneficios psicológicos con el consecuente descenso en los niveles de estrés. (20)

¿Cómo manejar el estrés? Uno de los pasos principales es detectar las fuentes de estrés. Consultar a un especialista en el tema permite aprender técnicas para manejar el estrés patológico o distrés, o bien aplicar sus propias técnicas de una mejor manera. El psicólogo trabajara con un médico psiquiatra con el que podrá evaluar la necesidad de indicar estudios complementarios y la conveniencia de prescribir una medicación, o ayudar a dejar las sustancias (alcohol, psicofármacos, etc.), que la persona esta consumiendo como automedicación, en un intento fallido por recuperar el bienestar perdido. Hay que tener en cuenta que cada ser humano es único y que cada uno debe encontrar la manera de resolver el problema para sí mismo. Caminos existen muchos, pero hay que encontrar el indicado para cada persona. Por esto, es importante consultar a un especialista en el tema. El objetivo es manejar el estrés en niveles no patológicos y ayudar a nuestro cuerpo a encontrar su equilibrio natural. Así como la reacción del organismo frente al estrés tiene un componente fisiológico, también la fisiología puede ayudar a las personas a afrontar una situación de estrés, de manera que se reduzcan sus efectos negativos sobre la salud. Desde el punto de vista de las condiciones de trabajo, es evidente que la prevención debe ir encaminada a evitar que se den situaciones que puedan provocar estrés; pero a veces, ocurre que estas circunstancias no pueden cambiarse o que una situación no estresante, desde el punto de vista objetivo, es vivida por alguna persona como una agresión. Cuando se dan esta clase de circunstancias, está especialmente indicado el uso de técnicas específicas. (12)


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Estas técnicas enseñan a controlar los efectos nocivos del distrés. y que, en consecuencia, crea ansiedad. Las más conocidas y practicadas hoy en día son las que se citan a continuación: -Técnicas de relajación Actualmente son las más utilizadas y parten del principio de que es imposible estar relajado físicamente y tenso emocionalmente. Se basa en la relajación muscular que supone a su vez la relajación del sistema nervioso. -Técnicas de respiración. -Meditación. Es importante reseñar que estas técnicas no sirven para evitar o anular el problema sino que enseñan a controlar los efectos del estrés patológico para contrarrestar la sintomatología orgánica desagradable que nos crea ansiedad. Consejos para combatir el estrés

• Recuperar el ciclo del sueño, que este sea constante y profundo. • Recuperar una alimentación no excesiva y sana. • No preocuparse acerca de aquellas cosas que no se pueden controlar. • Hacer algo acerca de las cosas que si se pueden controlar. • Prepararse lo mejor que se pueda para sucesos que pueden ocasionarle estrés. • Esforzarse por resolver los conflictos con otras personas • Pedir ayuda a sus amistades, familiares o profesionales. • Fijarse metas realistas en casa y en el trabajo. • Tratar de ver un cambio como un desafío positivo, no una amenaza. • Evitar el uso de tranquilizantes o alcohol para hacer frente a las situaciones de estrés. • Hacer alguna actividad física cotidianamente. (12)

¿Por qué es importante recibir preparación psicológica? Peter Levine dice:”El hecho de que las hospitalizaciones y tratamientos médicos suelen producir consecuencias traumáticas, resulta sorprender a muchas personas. Las secuelas traumáticas causadas por una larga inmovilización, hospitalización, y en particular por las cirugías son a menudo graves y prolongadas. Aunque la persona reconozca que la operación es necesaria, y de que a pesar de cuando el cirujano corta la carne, los músculos, y los huesos, está inconsciente, el cuerpo lo registra como un incidente que amenaza la vida. A nivel celular, el cuerpo percibe que ha soportado una herida bastante grave como para ponerlo en peligro de muerte. Intelectualmente tal vez creamos en la operación, pero a nivel más primario nuestro cuerpo no cree en ella.


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En lo referente al trauma, la percepción del sistema nervioso instintivo tiene un mayor importancia, mucho mayor. Este hecho biológico, es una de las principales razones por las que a menudo la cirugía produce reacciones post traumáticas”. (11) Beneficios adicionales de la preparación psicológica:

Mejora el estado inmunológico Mejor y más rápida cicatrización Mejor circulación Mayor tranquilidad y autocontrol Mejor metabolismo Mayor oxigenación Menor tensión muscular Menor estrés antes, durante y después de la cirugía Menos complicaciones relacionadas con la cirugía y la recuperación Menos dolor y menos analgésicos Recuperación más rápida Menor tiempo de hospitalización Disminución de depresión o ansiedad Balance en la presión sanguínea, ritmos cardiacos y respiratorios Mayor cooperación del paciente en su recuperación. (11)

En que consiste la preparación psicológica: La preparación psicológica consiste en ayudar al paciente a identificar, explorar y eliminar las emociones que tenga con respecto a su cirugía y prepararlo emocionalmente para la misma. Idealmente se empieza hacer 3 semanas antes de la cirugía. El número de sesiones depende del grado de ansiedad, experiencias traumáticas pasadas y gravedad de la cirugía. Las técnicas usadas para la preparación son: técnicas de relajación, hipnosis, visualización y desensibilización sistemática para eliminar el miedo. Ya que el cuerpo necesita sentirse a salvo para poder sanar, es igualmente importante sentirse cómodo con el médico y confiar en él. Que el doctor escuche y conteste a todas las preguntas, dé información y respete las preocupaciones del paciente. La mejor manera de reducir la ansiedad es recibiendo la información necesaria. (11)


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V. Diseño Metodológico

◊ Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal, estudio de casos, el cual se llevó a cabo durante el período de Junio-Noviembre del 2009.

◊ Area de estudio:

Clínica de Cirugía Oral del Campus Médico de la UNAN-León, Nicaragua.

◊ Universo: Ciento sesenta pacientes atendidos en la clínica de Cirugía Oral del Campus Médico de la UNAN-León.

◊ Muestra:

Constituida por 100 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en los quirófanos de cirugía oral realizadas por los estudiantes del V curso de odontología.

◊ Criterios de inclusión: -Pacientes con expediente e historia clínica llenados completamente. -Pacientes que aceptaron ser incluidos en la muestra. -Pacientes con experiencia previa de cualquier tipo de cirugía oral. -Pacientes ambulatorios sin padecimientos de enfermedades sistémicas y psicológicas. -Pacientes que no hallan sido premedicados con ansiolítico un día u horas antes de la cirugía oral.

◊ Criterios de exclusión: -Pacientes a los que no se le tomaron la presión y pulso arterial en la cita de consulta. -Pacientes que por falta de tiempo y disposición no aceptaron ser parte de la muestra. -Pacientes que iban a ser intervenidos por primera vez. -Pacientes que actualmente padecían de arritmias cardíacas o hipertensión arterial y trastornos psicológicos. -Pacientes premedicados previamente con ansiolíticos.


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◊ Tipo de muestreo:

No se utilizó ningún método de selección de muestra ya que para nuestro estudio eran de interés cada uno de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas orales realizadas por los estudiantes del V año en curso.

◊ Variables:

-Síntomas psicofisiológicos, motores, emocionales y cognitivos asociados a estrés. -Edad y sexo. -Instrumentos y materiales desencadenantes de sintomatología psicofisiológica, motora, emocional y cognitiva. -Cambios en la presión arterial y pulso arterial durante el período pre-operatorio.

◊ Método e instrumento de recolección de datos: Para lograr evaluar la presencia ó no de sintomatología asociada a estrés pre-operatorio en los pacientes, aplicamos a nuestra muestra un “Cuestionario de respuestas al estrés” , elaborado bajo un escalamiento psicométrico tipo Likert, éste consiste en un conjunto de ítems ( en este caso, cada uno de los síntomas que asociamos a estrés pre-operatorio) a los cuales se le asigna un puntaje de 0-4 , todos los ítems miden con la misma intensidad la actitud o respuesta que se desea medir y es el encuestado (paciente) el que le da una puntuación de 0-4, equivalente a 0-Nunca, 1-Rara vez, 2-Algunas veces, 3-Frecuentemente, 4-Casi siempre, en función de la frecuencia con que éste experimenta dicho síntoma (es decir, a mayor frecuencia con que se manifiesta el síntoma mayor puntuación). Una vez que el paciente ha respondido todo el cuestionario se contabilizan los puntos de cada apartado en que está dividido nuestro cuestionario (A-respuestas psicofisiológicas, B-respuestas psicomotoras, C-respuestas emocionales, D-respuestas cognitivas), sumando los valores obtenidos de cada ítem. La puntuación total se hace sumando los subtotales de cada apartado(A+B+C+D). Es así que la puntuación obtenida de cada individuo, medida por las puntuaciones que éste dio a cada uno de los ítems, hace referencia acerca de su estado y comportamiento. A través de este cuestionario se pretende medir la intensidad de la respuesta al estrés por parte de los pacientes por medio de las puntuaciones que ellos dan a los síntomas que manifiestan. Considerando alta intensidad para puntajes >56 y baja intensidad para puntajes <56. Consideraciones previas al momento de aplicar el cuestionario: -Primeramente se aplicó una prueba piloto a una pequeña muestra con el fin de saber si el cuestionario resultaría comprensible para nuestra población en estudio. -La manera en que se aplicó el cuestionario fue la autoadministrada, que consiste en entregar el cuestionario al paciente y éste marca respecto a la categoría que mejor describe su reacción.


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-En casos especiales, en que los pacientes presentaban dificultades de lectura, aprendizaje y comprensión se aplicó el cuestionario por medio de una entrevista, en la cual el operador lee el cuestionario y anota lo que el paciente le responde. -Se consideraba dato inválido si se marcaban dos o más opciones. También se aplicó un “Cuestionario de selección múltiple” de los instrumentos de la sala quirúrgica que provocaban miedo y estrés pre-operatorio. Este consiste en una breve lista de materiales e instrumentos que podían ser seleccionados por medio de una “X” en el espacio a la par de cada ítem. Para la toma de pulso radial de los pacientes una semana antes y cinco minutos antes de la intervención quirúrgica oral se utilizó la siguiente técnica: -Paciente sentado en el sillón dental en posición decúbito supino, en ángulo de 45º, brazo extendido apoyado en el brazo del sillón dental. -Se localiza el pulso por medio de palpación en la cara anterior y lateral de la muñeca, del lado del pulgar, haciendo ligera presión con el dedo índice, medio y anular a lo largo de la arteria radial. -Con un reloj con segundero se cuentan el número de pulsaciones en un minuto. -Anotación del valor del pulso en el cuestionario. Para la toma de presión arterial de los pacientes una semana antes y cinco minutos antes de la intervención quirúrgica oral se utilizó la siguiente técnica: -Se realizó a través del método auscultatorio con un tensiómetro aneroide y un estetoscopio. -Paciente sentado en el sillón dental en posición decúbito supino, durante cinco minutos, brazo izquierdo semiflexionado con la palma hacia arriba y apoyado en el brazo del sillón dental a la altura del corazón. -Manguito del esfingomanómetro adherido al brazo, ubicado a la altura del corazón con su borde inferior 2 cm encima del pliegue del codo, cubriendo el 80% del brazo. -Cámara neumática sobre la cara interna del brazo.

-Se identifica y palpa el latido del “pulso braquial” producido por la arteria del brazo (se localiza a dos centímetros por encima del pliegue del codo, en la cara interna del brazo).

-Colocación de la campana del estetoscopio sobre este latido, a la altura de la fosita humeral, en el borde externo de la flexura del codo. -Se insufló el manguito hasta 30 mmHg por encima de la presión necesaria para la desaparición del pulso, para posteriormente desinsuflar el manguito a una velocidad de 2 mmHg por segundo. -En el momento que se escuche (ausculte) el primer latido, se deberá observar el nivel que registra la aguja (o el menisco en el caso del tensiómetro de mercurio). Ese valor registrado corresponderá a la Presión Arterial Máxima (o Sistólica). -En el determinado momento en que dejamos de oír los latidos, realizaremos una nueva lectura sobre la escala del tensiómetro y en ese momento estableceremos la Presión Arterial Mínima. -Anotación del valor de la presión arterial en el cuestionario.


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◊ Fuente de recolección de datos: -Primaria: mediante contacto directo con el paciente en estudio por medio de observación, toma de pulso radial, presión arterial y aplicación de un cuestionario. -Secundaria: por medio de los expedientes clínicos de los pacientes atendidos en los quirófanos de clínica de cirugía oral del campus médico de la UNAN-León, así como también libros, tesis, Internet.

◊ Procesamiento y análisis de datos: Para obtener los resultados de puntuación de cada cuestionario de respuestas al estrés aplicado a los pacientes, de forma manual a través de un calculador científico realizamos la sumatoria de los valores de cada ítem para obtener la puntuación total y asignarla al paciente encuestado. El resto de datos obtenidos en el cuestionario de selección múltiple aplicado a los pacientes, así como los valores de presión arterial y pulso arterial, fueron vaciados en la base de datos del programa SPSS 15.0 para Windows versión 15.0.1 (22 Noviembre 2006). El análisis de la información es descriptivo, la información se presentó en tablas y gráficos estadísticos a través de barras y diagrama de sectores para su mejor análisis e interpretación, llegando finalmente a la conclusión y recomendación.


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Operacionalización de variables

Variables

Concepto

Indicador

Valor

Síntoma

Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que puede reconocer como anómalo o causado por un estado patológico o enfermedad y que él comunica

Respuesta que da el paciente en el cuestionario.

A. Respuestas psicofisiológica B. Respuestas Motoras C. Respuestas emocionales D. Respuestas cognitivas

Síntomas psicofisiológicos

Alteraciones orgánicas o corporales de origen psíquico, emocional o mental.


Frecuencia con que se experimenta el síntoma: 0 –Nunca; 1 –Rara vez 2 –Algunas veces 3 –Frecuentemente 4 –Casi siempre

Síntomas motores

Alteraciones en la coordinación de los movimientos a causa de una alteración psíquica o mental.


Frecuencia con que se experimenta el síntoma: 0 --Nunca; 1 --Rara vez 2 --Algunas veces 3 --Frecuentemente 4 --Casi siempre

Síntomas emocionales Sentimientos y pensamientos que conllevan a condiciones biológicas y psicológicas que determinan una actuación.



Síntomas cognitivos Alteraciones en el conocimiento y psiquis de la persona que afecta en ella la percepción de la realidad.




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Sexo.

Características genéticas, hormonales, fisiológicas y funcionales que diferencian biológicamente al ser humano en dos grupos: mujer y hombre.


F ____ M____

Edad Nº de años cumplidos. Cada uno de los períodos en que se considera dividida la vida humana.


Adolescencia : 12-21 años Adulto menor: 21-50 años Adulto mayor: +50 años

Instrumentos y materiales

Conjunto de herramientas de la sala quirúrgica utilizadas por el operador para la realización de los diferentes trabajos operatorios que se efectuarán en la boca del paciente.

Respuesta que da el paciente en el cuestionario de selección múltiple.

Aguja___ Bisturí___ Jeringa____ Tijeras____ Anestesia _____ Sillón___ Forcep____ Toda la sala__ Turbina o ruido que provoca__ Vestimenta del odontólogo__ Campo hendido___ Cincel y martillo____ Sutura____ Comentarios sobre la cirugía Ninguno______

Presión arterial Fuerza que la sangre

ejerce contra las paredes de la arteria.

Tensiómetro aneroide. Sección de signos vitales de la Historia clínica

Rangos (mm/Hg) Normal:<120 / < 80 Pre-hipertensión: 120-139/80-89 Hipertensión Estadio 1: 140-159/90-99 Estadio 2: >160/100

Pulso arterial Paso rítmico de la sangre por las arterias cuando es bombeada por el corazón, el cual se puede palpar sobre una saliente ósea.

Palpación realizada por el operador. Sección de signos vitales de la Historia Clínica

Rango de latidos por minuto Normal: 60-90 Acelerado: >90 Disminuido:<60


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VI. Resultados

Al aplicar el cuestionario de “Respuestas al estrés” y de “Selección múltiple de instrumentos y materiales desencadenantes de estrés “a los pacientes en el pre-operatorio de intervenciones quirúrgicas de la cavidad oral, obtuvimos los siguientes datos:

Tabla 1. Sintomatología asociada a estrés de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la UNAN-León,

Junio-Noviembre 2009.

Sintomatología Baja intensidad

% Alta

intensidad

% Total

Respuestas psicofisiológicas, motoras, emocionales y cognitivas.

98 98 2 2 100

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés aplicado a los pacientes. El 98% de los pacientes presentó algún tipo de respuesta (Psicofisiológica, motora, emocional o cognitiva) con baja intensidad y el 2 % de los pacientes presentó algún tipo de respuesta (Psicofisiológica, motora, emocional o cognitiva) con una alta intensidad.


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Tabla 2. Tipo de respuesta asociada a estrés de pacientes atendidos

en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la UNAN-León, Junio-Noviembre 2009.

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés aplicado a los pacientes. Las respuestas Psicofisiológicas se presentaron en el 91% de los casos, las respuestas motoras o psicomotrices se presentaron en el 83 % de los casos, las respuestas emocionales se presentaron en el 78 % de los casos y las cognitivas en el 71% de los casos estudiados.

Tipo de respuesta Frecuencia %

Psicofisiológica 91 91

Psicomotriz 83 83

Emocional 78 78

Cognitiva 71 71


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Tabla 3. Síntomas asociados a estrés pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la

UNAN-León, Junio-Noviembre 2009.

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés aplicado a los pacientes.

Psicofisiológicos Frecuencia Motores Frecuencia Emocionales Frecuencia Cognitivos Frecuencia

Palpitaciones 66 Habla más rápida

37 Enfado 16 Dificultad para tomar decisiones

25

Sensación de ahogo, falta de aire

40 Necesidad de moverse

55 Abatimiento 29 Dificultad para concentrarse

45

Aumento en respiración

48 Movimientos rápidos

34 Impotencia/ indefensión

25 Dificultad para recordar

33

Tensión muscular

43 Aparición de tics

34 Irritabilidad 30 Bloqueo mental

26

Sequedad en la boca

34 Tartamudeo

26 Cansancio 45 Quedarse con la mente en blanco

17

Necesidad de ir al baño

41 Necesidad de tocar algo

44 Ganas de abandonar/tirar la toalla

46 Dificultad para resolver problemas

31

Sudoración 10 Voz entrecortada

10 Ganas de aislarse/quedarse solo

29 Pensamientos repetitivos

40


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Tabla 4. Síntomas más frecuentes asociados a estrés de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la


Síntoma Frecuencia %

Palpitaciones 66 66

Necesidad de moverse 55 55

Aumento de la respiración

48 48

Ganas de abandonar/tirar la toalla

46 46

Dificultad para concentrarse

45 45

Cansancio 45 45

Necesidad de tocar algo 44 44

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés aplicado a los pacientes.

Los síntomas más frecuentes observador en los pacientes fueron: palpitaciones (66%), necesidad de moverse (55%), aumento de la respiración (48%), ganas de abandonar/tirar la toalla (46%), cansancio y dificultad para concentrarse (45%), y necesidad de tocar algo (44%).


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Tabla 5. Sintomatología asociada a estrés según sexo de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la UNAN-León, Junio-

Noviembre 2009.

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés Respecto a la sintomatología asociada a estrés según sexo, el femenino presentó valores de baja intensidad al estrés de 0-51 en 72 casos equivalente al 99% de la población femenina en estudio y valores de alta intensidad al estrés de 79 en 1 caso equivalente al 1% de la población femenina; respecto al sexo masculino, éste presentó valores de baja intensidad al estrés de 1-46 en 26 casos equivalente al 96% de la población masculina en estudio y valores de alta intensidad al estrés de 57 en 1 caso equivalente al 4% de la población masculina.

Sexo

Baja intensidad

(puntaje <=56)

Alta intensidad

(puntaje >56)

Puntaje Nºcasos % Puntaje Nºcasos % % Total

Femenino 0-51 72 99 79 1 1 100

Masculino 1-46 26 96 57 1 4 100

98 2 100


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Tabla 6. Sintomatología asociada a estrés según edad de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la UNAN-León, Junio-

Noviembre 2009.

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés

Respecto a la variable edad el grupo de “adolescentes” (12-21 años) presentó valores de baja intensidad al estrés de 1-51 puntos en 37 casos equivalente al 100% de la población adolescente, sin presentar valores de alta intensidad. El grupo de “adultos menores” (22-50 años) presentó valores de baja intensidad de 0-46 puntos en 50 casos equivalente al 96% de dicha población, y valores de alta intensidad de 57-79 puntos en 2 casos equivalente al 4% de dicha población, el grupo de “adultos mayores” (+50 años) presentó valores de baja intensidad de 9-20 puntos en 11 casos equivalente al 100% de dicha población sin presentar valores de alta intensidad.

Edad /años

Baja intensidad

(puntaje <=56)

Alta intensidad

(puntaje >56)

Puntaje Nºcasos % Puntaje Nºcasos % % Total

Adolescente(12-21) 1-51 37 100 0 0 0 100

Adulto menor(22-50) 0-46 50 96 57-79 2 4 100

Adulto mayor( >50) 9-20 11 100 0 0 0 100

98 2 100


66

Tabla 7. Instrumentos y materiales que desencadenan estrés pre-operatorio en pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la


Fuente: Cuestionario de selección múltiple aplicado a los pacientes. Los siguientes instrumentos y materiales de la sala quirúrgica desencadenantes de estrés fueron seleccionados en este número de casos: aguja 60%, jeringa 15%, anestesia 26%, forcep 30%, turbina o el ruido que provoca 45%, vestimenta del odontólogo 3%, campo hendido 11%, bisturí 55%, tijeras 26%, sillón dental 3%, toda la sala 10%, cincel y martillo 34%, sutura 34%, comentarios en la sala quirúrgica acerca de la cirugía 24% y ninguno de los anteriores en el 10%.

Elementos Frecuencia %

Agujas 60 60

Bisturí 55 55

Turbina 45 45

Cincel y martillo 34 34

Sutura 34 34

Forcep 30 30

Anestesia 26 26

Tijeras 26 26

Comentarios en la sala quirúrgica

24 24

Jeringa 15 15

Campo hendido 11 11

Toda la sala 10 10

Vestimenta del odontólogo

3 3

Sillón dental 3 3

Ninguno 10 10


67

Tabla 8. Cambios de presión arterial durante el pre-operatorio de pacientes

atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la UNAN-León, Junio-Noviembre 2009.

Fuente: Datos de presión arterial contenidos en el cuestionario e historia clínica de los pacientes. El 11% de los pacientes presentó valores de presión arterial iguales a los de la consulta durante el periodo pre-operatorio a la intervención quirúrgica bucal, y el 89% de los pacientes presentó valores diferentes de Presión arterial a los de la consulta durante el pre-operatorio.

PA de los pacientes Frecuencia % Valores iguales a los valores de la consulta

11

11

Valores diferentes a los de la consulta

89

89

Total 100 100


68

Tabla 9. Valores promedio de Presión arterial en el pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la


Fuente: Datos de presión arterial del paciente contenidos en el cuestionario.

El Rango de valores promedio de Presión arterial que presentaron los pacientes en el pre-operatorio fue de: PA normal 58% ; pre-hipertencion 36% ,hipertensión estadio 1 en un 5% ,hipertensión estadio 2 en un 1%.

PA 5 minutos antes de la intervención quirúrgica (mm/Hg)

Frecuencia %

Normal:<120/<80 58 58

Pre-hipertensión: 120-139/80-89 36 36

Hipertensión Estadio 1:140-159/90-99 5 5

Hipertensión Estadio 2: >160/>100 1 1

Total 100 100


69

Tabla 10. Cambios del pulso arterial en el pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la UNAN-

León, Junio-Noviembre 2009.

Fuente: Datos de pulso arterial contenidos en el cuestionario e historia clínica de los pacientes. El 3 % de los pacientes presentó valores de pulso arterial iguales a los de la consulta en el pre-operatorio de la intervención quirúrgica, y el 97 % presento valores de pulso arterial diferentes a los de la consulta al momento previo de la intervención quirúrgica bucal.

Pulso arterial Frecuencia % Valores iguales a los valores de la consulta

3

3

Valores diferentes a los de la consulta 97

97

Total 100 100


70

Tabla 11. Valores promedio de pulso arterial en el pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la


Fuente: Datos de pulso arterial contenidos en el cuestionario.

El rango de valores promedio de pulso arterial que presentaron los pacientes en el pre-operatorio fue de: pulso normal (60-90 pulsaciones por minuto) 72%, pulso acelerado (>90 pulsaciones por minuto) 25%, y pulso disminuido (<60 pulsaciones por minuto) un 3%.

Pulso arterial 5 minutos antes de la intervención quirúrgica (pulsaciones por minuto)

Frecuencia %

Normal (60-90) 72 72

Acelerado (+90) 25 25

Disminuido (-60) 3 3

Total 100 100


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VII. Análisis de resultados

El estrés no es un fenómeno nuevo, ha existido siempre íntimamente ligado al proceso de la vida y de la evolución del hombre; cualquier demanda sea física, psicológica o emocional, buena o mala, provoca una respuesta biológica del organismo correspondiente al disparo de una reacción hormonal responsables de nuestras reacciones al estrés, somáticas, funcionales, y orgánicas. El estrés se manifiesta por un estado de modificaciones biológicas, psicológicas, somáticas, funcionales y orgánicas visibles y cuantificables, que permiten apreciar el estado de estrés; en el estudio realizado el 98% de los pacientes presentó por lo menos algún tipo de respuesta, fuese esta psicofisiológica, motora, emocional o cognitiva en el pre-operatorio de la cirugía oral, esto nos refleja que sí se produjo una modificación o alteración en el estado del paciente, en este porcentaje de pacientes las respuestas fueron de baja intensidad, lo que explicamos por el hecho de que el estrés es un proceso fisiológico normal de estimulación y de respuesta del organismo, que responde de manera proporcional a la intensidad de la demanda percibida por el sujeto, por el contrario el 2% de los pacientes sí reflejó algún tipo de respuesta, fuese esta psicofisiológica, motora, emocional o cognitiva, con alta intensidad, lo que sí resulta nocivo ya que esto refleja que el paciente manifiesta y experimenta una reacción excesiva de adaptación , la cual conllevaría a un estado de desgaste y agotamiento del organismo. Las respuestas psicofisiológicas manifestadas y percibidas en el 91% de los casos, fueron las más frecuentes, esto puede deberse a que éstas son propias de una respuesta inmediata o de alarma en las que se identifican respuestas fisiológicas en los sistemas circulatorio, muscular, y sistema nervioso central; las respuestas psicomotoras seguidas con un 83% también son manifestaciones propias de tensión psicológica que sufre el paciente, que se traduce por un aumento inconsciente y reflejo de la tensión muscular que prepara al cuerpo para la defensa, huida o combate; las respuestas emocionales observadas en el 78% se justifican porque las personas sometidas a estrés se irritan fácilmente, sienten ganas de abandonarlo todo, de no hacer nada, entre otras; y en un menor porcentaje encontramos las respuestas cognitivas con un 71%, cabe mencionar que la que la fatiga intelectual, la dificultad de concentración y los vacíos de memoria también son consideradas señales de estrés.

Estos resultados que demuestran que los pacientes presentaban algún tipo de modificación en su estado normal previo a realizarles una cirugía oral se asimilan a los resultados obtenidos en el estudio realizado en el H.E.O.D.R.A en 1997, acerca de la “Valoración clínica del estrés e índice electrocardiográfico en pacientes durante el pre-quirúrgico”, donde se observó que en más de la mitad de los pacientes se alteraron los parámetros biológicos al ingresar a la sala de operación. (20)


72

Entre los síntomas asociados a estrés pre-operatorio, los más frecuentes fueron: las palpitaciones con un 66%, estas son una percepción de la actividad cardiaca por el paciente, que se producen debido a una secreción de adrenalina en la fase de alarma como respuesta al estrés, esta hormona responsable de la defensa produce la aceleración del ritmo cardiaco; la necesidad de moverse en un 55%, esto se puede referir al hecho de la excitación muscular provocada por el estrés que mantiene al cuerpo listo para la huida o defensa; el aumento de la respiración en un 48%, es propio de un estado de ansiedad y angustia donde la excitación del sistema vegetativo e hipotálamo producen esta manifestación; la dificultad para concentrarse y el cansancio en un 45%, se sabe que cuando el estrés acumulado supera el umbral de adaptación el organismo empieza a manifestar señales de agotamiento; necesidad de tocar algo en un 44%, este síntoma al igual que la necesidad de moverse corresponde a una excitación y tención muscular.

La reacción al estrés no es idéntica en el hombre y en la mujer, ambos grupos viven y somatizan las frustraciones de forma distinta, esto es comparable con los resultados que se obtuvieron en el estudio realizado donde los valores más altos de respuesta al estrés fueron encontrados en el sexo femenino (baja intensidad = 0-51 equivalente al 99% de la población femenina y alta intensidad = 79 equivalente al 1% de dicha población); siendo el sexo masculino el que presentó menores valores (baja intensidad = 1-46 equivalente al 96% de la población masculina y alta intensidad = 57 equivalente al 4% de dicha población), podríamos decir que este fenómeno obedeció a una diferencia de psicología, educación, experiencia, combatividad, conducta, modo de vida y responsabilidades particulares de uno y otro sexo.

Lo anteriormente descrito permite compararlo con el estudio realizado en el Colegio Odontológico Colombiano, en el que se observaron niveles de ansiedad mayores en mujeres que en hombres. (16)

Al evaluar la sintomatología asociada a estrés de acuerdo a la edad, se logró apreciar que las respuestas con más intensidad al estrés la presentó el grupo etáreo entre 22- 50 años considerado “ adulto menor” con valores entre 57- 79 puntos equivalente al 4% de la población “adulto menor”; mientras que las repuestas con menor intensidad al estrés se observaron en el grupo etáreo mayor de 50 años correspondiente al “ adulto mayor” con valores entre 9- 20 puntos en el 100% de la población “adulto mayor”, siendo el grupo etáreo adolescente (12- 21 años) el que presentó valores promedios :1- 51puntos en 100 % de dicha población, pero dentro de la categoría de respuestas con baja intensidad. Si lo comparamos con el estudio realizado por la facultad de odontología, de la Universidad de Guadalajara-Mexico en 1978, observamos que al evaluar los signos vitales en el pre, trans y post-operatorio, el grupo que presentó más alteraciones en signos vitales fue el de 30-50años. Por mucho que evolucionen los métodos para reducir la ansiedad que produce la odontología, la asociación que se crea entre el sonido de la fresa y dolor es alta, así como también con otros instrumentos quirúrgicos, en el estudio realizado los instrumentos y materiales de la sala quirúrgica que producían miedo o temor en los pacientes fueron: agujas 60%, bisturí 55%,


73

turbina y ruido que provoca 45%, cincel y martillo y sutura en un 34% respectivamente; sabiendo esto no se puede descartar que la odontología posee como ambiente y experiencia diversos estímulos que promueven una respuesta natural de ansiedad. Estos resultados se pueden comparar con el estudio realizado en el Colegio Odontológico Colombiano en el que los contextos más ansiogénicos fueron los que incluían jeringas y agujas, con anticipación de la extracción dental y del uso de la fresa dental. (16) así mismo otro estudio realizado en la Clínica Estomatológica de Adultos en Florida, en 2007, presentó que el 74.19% de los pacientes refirió como causa de miedo estomatológico la impresión producida por el equipo e instrumentales estomatológicos. (15) Durante el miedo extremo la presión arterial con frecuencia se eleva, esto se denomina reacción de alarma la cual permite que llegue sangre al cualquier músculo del cuerpo para responder instantáneamente ; algo similar se observó en los resultados obtenidos del estudio realizado, donde el 89 % de los pacientes presentó valores de presión arterial en el pre-operatorio diferentes a los valores de la consulta, del cual un 58% presentó valores normales, un 36% presento valores de pre- hipertensión, el 5% presento hipertensión estadio 1, y el 1% hipertensión estadio 2; esto se puede explicar por el hecho de que al activarse una fase de alarma en el paciente se produce una secreción de adrenalina cuyo efecto es acelerar el ritmo cardiaco, aumento de caudal sanguíneo y aumento de presión arterial debido a la acción vasoconstrictora de las catecolaminas; por otro lado 11% de los pacientes mantuvo sus valores de presión arterial en el pre-operatorio, iguales a los de la consulta. Esto es comparable con el estudio realizado en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales (HEODRA), en 1997, en el que se demostró que en más de la mitad de los pacientes se alteraron los parámetros biológicos al ingresar a la sala de quirófano, en su muestra el 60% presentó alteraciones de presión arterial y el 63% alteraciones de frecuencia cardíaca. (20)

El 97% de los pacientes presentó valores de pulso arterial en el pre-operatorio diferentes a los de la consulta, de cual el 72% eran valores normales, el 25% presentó pulso acelerado (+ 90 pul/min ) y el 3% pulso disminuido, se puede atribuir el aumento del pulso a la respuesta inmediata del organismo frente a una amenaza, en la que se liberan hormonas (catecolaminas) responsables del aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial, entre otras. El 3% de los pacientes presentó valores de pulso arterial en el pre-operatorio iguales a los de la consulta.


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VIII. Conclusiones

-La mayor parte de los pacientes (98%) presentó síntomas asociados a estrés pre-operatorio de la cirugía oral. -El tipo de respuesta que se manifestó con mayor frecuencia en los pacientes fueron las psicofisiológicas (91%). -Se observó tanto en la población femenina (99%) como en la masculina (96%) una mayor frecuencia en respuestas de baja intensidad al estrés; encontrándose el puntaje más alto de intensidad al estrés en el 1% de la población femenina y el menor puntaje de alta intensidad al estrés en el 4% de la población masculina. -Según la muestra en estudio, se obtuvo en los tres grupos etáreos una mayor frecuencia en respuestas de baja intensidad al estrés, observándose los valores de mayor intensidad de respuesta al estrés en el 4% de la población “Adulto menor” y los valores más bajos de intensidad de respuesta al estrés en el 100% de la población “Adulto mayor”. -Los instrumentos y/o materiales de la sala quirúrgica que provocan mayor miedo y ansiedad en los pacientes fueron: aguja (60%), bisturí (55%), turbina y ruido que produce (45%), cincel, martillo, y sutura (34% respectivamente). -Durante el pre-operatorio de la cirugía oral de los pacientes, los valores de presión arterial (89%) y de pulso arterial (97%) fueron diferentes a los valores presentados en la consulta, en donde predominaron en el caso de la PA : valores de PA Normal ( 58%) y valores de pulso arterial Normal( 72 %). -Por último se identificó que de los síntomas psicofisiológicos el más manifestado por los pacientes fué las palpitaciones (66%), de los psicomotrices se destacó la necesidad de moverse (55%) y de tocar algo(44%), de los emocionales predominó las ganas de abandonar el lugar(46%) y el cansancio ( 45%), y de los cognitivos el más frecuente fue la dificultad para concentrarse (45%) y los pensamientos repetitivos (40%).


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IX. Recomendaciones

A la Facultad de Odontología:

♦ Que promueva la realización de estudios por parte de los estudiantes, relacionados con la importancia del control de estrés en el ambiente odontológico.

♦ Que facilite bibliografía a la biblioteca del campus médico, relacionado a la prevención y

control de estrés en la consulta y tratamiento odontológico, para que pueda ser aprovechado por los estudiantes de la facultad de odontología.

♦ Le sugerimos que considere la importancia de la existencia de una sala de espera para los

pacientes que asisten a la clínica de cirugía oral, ambientada con música instrumental para mejorar el estado de relajación en los pacientes antes de ser intervenidos.

Al Departamento de Cirugía Oral:

♦ Le sugerimos que se establezca la aplicación de un protocolo para reducir el estrés pre-operatorio en los pacientes que serán intervenidos en los quirófanos de cirugía oral.

♦ Que se considere dentro del protocolo para realizar una cirugía oral, la toma de presión

arterial en pacientes mayores de 30 años una semana, media hora y cinco minutos antes de la intervención quirúrgica, para que de esta forma se lleve un mejor control de la presión arterial real del paciente.

A los estudiantes:

♦ Que se actualicen acerca de la identificación y manejo de una crisis de estrés manifestada en los pacientes para mejorar la calidad de atención a demás de crear una buena interrelación paciente-odontólogo, sembrando en ellos la confianza hacia nosotros como protectores de su salud.


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Estimado y apreciable paciente: Nosotras somos alumnas del V año de odontología y estamos realizando una investigación acerca de la sintomatología producto del estrés antes de someterse a una intervención quirúrgica, solicitamos su colaboración contestando las siguientes preguntas respecto a lo que usted siente en este momento, su ayuda será muy útil para realizar nuestro trabajo. Agradecemos cordialmente su ayuda. Gracias.

Cuestionario de respuestas al estrés I. - Marque con un circulo e Indique la frecuencia con la que experimenta los siguientes síntomas en el momento previo a que se le realice una cirugía oral. 0 NUNCA; 1 Rara vez; 2 Algunas veces; 3 Frecuentemente; 4 Casi siempre A (respuestas psicofisiológicas) 1. Palpitaciones 0-1-2-3-4 2. Sensación de ahogo, falta de aire 0-1-2-3-4 3. Aumento en la respiración 0-1-2-3-4 4. Tensión muscular 0-1-2-3-4 5. Sequedad en la boca 0-1-2-3-4 6. Necesidad de ir al baño 0-1-2-3-4 7. Sudoración 0-1-2-3-4 Subtotal___ B (respuestas motoras) 8. Habla más rápida y agitada 0-1-2-3-4 9. Necesidad de moverse 0-1-2-3-4 10. Movimientos rápidos 0-1-2-3-4 11. Apariciones de tics (morderse las uñas, tocarse el pelo,etc.) 0-1-2-3-4 12. Tartamudeo, inseguridad al hablar 0-1-2-3-4 13. Necesidad de tocar algo, tener algo en las manos 0-1-2-3-4 14. Voz entrecortada 0-1-2-3-4 Subtotal___ C (respuestas emocionales) 15. Enfado, mal humor 0-1-2-3-4 16. Abatimiento 0-1-2-3-4 17. Sentimiento de impotencia, indefensión 0-1-2-3-4 18. Irritabilidad 0-1-2-3-4 19. Cansancio 0-1-2-3-4 20. Ganas de abandonar, de tirar la toalla 0-1-2-3-4 21. Ganas de aislarse y quedarse solo 0-1-2-3-4 Subtotal___ D (respuestas cognitivas) 22. Dificultad para tomar decisiones 0-1-2-3-4 23. Dificultad para concentrarse 0-1-2-3-4 24. Dificultad para recordar 0-1-2-3-4 25. Bloqueos mentales 0-1-2-3-4 26. Quedarse con la mente en blanco 0-1-2-3-4 27. Dificultad para resolver problemas 0-1-2-3-4 28. Pensamientos repetitivos 0-1-2-3-4 Subtotal: ___ Resultado: Intensidad de respuesta: A+B+C+D__, Baja intensidad: <= 56 , Alta intensidad: >56


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Cuestionario a pacientes II. -Completa o marca con una “X” según tu respuesta: Edad___ Sexo___ Expediente______

¿Cuáles de estos instrumentos o materiales de la sala quirúrgica le produce miedo o temor? Aguja____ Jeringa____ Anestesia_____ Forcep____ Turbina o el ruido que provoca_____ Vestimenta del odontólogo_____ Campo hendido______ Bisturí _____ Tijeras _____ Sillón_____ Toda la sala en si_____ Cincel y martillo_____ Sutura_____ Comentarios en la sala quirúrgica sobre la cirugía______ Ninguno_______ III. -Valores de presión arterial y pulso arterial del paciente al que se le realizara la intervención quirúrgica en la cita de consulta y en el pre-operatorio.

◊ Presión arterial -Al momento de la consulta:________ -Una semana antes de la cirugía_______ -Cinco minutos antes de la intervención quirúrgica oral:________

◊ Pulso arterial -Al momento de la consulta:_____ -Una semana antes de la cirugía_______ -Cinco minutos antes de la intervención quirúrgica oral:______


82


83

baja intensidadalta intensidad

Respuesta al estrés

Gráfico 1. Sintomatología asociada a estrés pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral, Campus Médio, UNAN-León,

Junio- Noviembre 2009

Fuente: Cuestionario de respuestas al estrés aplicado a los pacientes

2%

98%


84


85


86

Femenino Masculino0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Baja intensidad

Alta intensidad

99%

1%

96%

4%

-FemeninoBaja intensidad: 0-51Alta intensidad: 79-MasculinoBaja intensidad: 1-46Alta intensidad: 57


Gráfico 4. Sintomatología asociada a estrés pre-operatorio según sexo de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la



87

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Adolescente Adulto menor Adulto mayor

Baja intensidad

Alta intensidad

96%

4%0% 0%

-AdolescenteBaja intensidad: 1-51Alta intensidad: 0-Adulto menorBaja intensidad: 0-46Alta intensidad: 57-79-Adulto mayorBaja intensidad: 9-20Alta intensidad: 0

100% 100%


Gráfico 5. Sintomatología asociada a estrés pre-operatorio según edad de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral del Campus Médico de la

UNAN-León, Junio-Noviembre 2009


88


89

11%

iguales a consultaldiferentes a la consulta

Valores de presión arterial

Gráfico 7. Cambios de presión arterial durante el pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral, Campus Médico, UNAN-León, Junio-

Noviembre 2009

Fuente: Datos de presión arterial contenidos en el cuestionario e historia clínica de los pacientes

89%


90


91

iguaesl a la consulta

diferentes a la consulta

Valores de pulso arterial

Gráfico 9. Cambios de pulso arterial en el pre-operatorio de pacientes atendidos en quirófanos de cirugía oral, Campus Médico, UNAN-León,

Junio-Noviembre 2009

Fuente: Datos de pulso arterial contenidos en cuestionario e historia clínica de los pacientes

3%

97%


92


93


94

Fórceps

Turbina


95

Aguja Jeringa para la anestesia Vestimenta del odontólogo


96

Campo hendido Bisturí Martillo


97

Tijera Sutura Sillón dental


98


99

Toma del pulso arterial radial Instrumentos para toma de presión arterial Tensiómetro aneroide Estetoscopio


100

Toma de presión arterial


101

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