Resincronización Cardíaca

Terapia de Resincronización Cardiaca

Dr. Humberto Castro Villacorta. Cardiología Clínica y

Electrofisiología CardiacaClínica de Electrofisiología y Estimulación

CardiacaHospital de Especialidades CMNT1

León, Guanajuato.

Introducción

La insuficiencia cardiaca es una pandemia y es causa importante de

muerte.

Entre un tercio y la mitad de los pacientes con IC dilatada crónica

mueren súbitamente.

Stevenson WG et al. Circulation 2003;107:514-16.

Causas de Muerte en Insuficiencia Cardiaca

Hospitalizacion por falla cardiaca sobre la Mortalidad

Sobrevida media (años)

Hospitalización Sobrevida

1 2.42 1.43 1.04 0.6

Setoguchi, Steveson and Schneeweis.Am H J 2007;154:260.

Introducción Para mejorar la supervivencia :•Reducir la muerte súbita cardiaca (MSC) (la causa más común de muerte en Clase I y II NYHA) •Reducir la progresión de la insuficiencia cardiaca (la causa predominante de muerte en Clase III o IV NYHA).

1. MacIntyre K et al. Circulation. 2000;102:1126-31.2. Poole-Wilson PA et al. Heart. 2003;89:42-8.

La resincronización cardiaca y el desfibrilador implantable, mejoran el pronóstico y la funcionalidad en la insuficiencia cardiaca.

Resincronización Cardiaca: Objetivos

1. Optimizar la sincronía Aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (maximizar el llenado ventricular

y eliminar regurgitación diastólica).

2. Mejorar la coordinación de la contracción mecánica del ventrículo izquierdo:

A. Estimular el septo del VI (desde el VD) y la pared posterior-lateral simultáneamente.

B. En forma secuencial (nunca normalizaremos la contracción del VI)

Efectos• Mejoría en la clase funcional.• Consumo de oxigeno.• Caminata de 6 minutos.• Calidad de vida. • Remodelamiento reverso del ventrículo

izquierdo (reducción del diámetro y volumen ventricular).

• Mejoría en la Sobrevida.

Predictores Clínicos importantes.

Saxon LA.Circulation 2002;105:1304 –1310.Woo W . Et al. J Interv Card Electrophysiol 2005;12:107–113.

McAlister et al.JAMA, June 13, 2007—Vol 297, No. 22.

• Estudio multicentrico de 1520 pacientes • En clase funcional III(1303 pts) - IV(217 pts)

NYHA.• FEVI <35%(media de 21%).• QRS > 120 msg.• DDVI > 55 mm• Isquémicos (56%) y no isquémicos (44%).• Comparo: Tratamiento médico óptimo. TRC mas Tx médico óptimo. TRC-CDI mas Tx médico óptimo.

COMPANION

Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21; 2004.

COMPANION: Punto Primario Mortalidad o Hospitalizacion por cualquier

causa o TX inotropico IV > 4 horas


TRC (1 y: 56%) TRC + CDI (1 y: 56%)

Reducción de Riesgo

COMPANION Mortalidad


Reducción de Riesgo

TRC (1 y: 14%) TRC + CDI (1 y: 12%)

24 %36 %

CARE HF. Estudio Múlticentrico randomizado de 813

pacientes.. En clase funcional III - IV(6%) NYHA.. FEVI < 35% (media de 25%).. QRS >120 msg.. QRS 120 a 149 msg + 2 de 3 parametros de

asincronia por eco: . DDVI >30 mm/altura en metros.. Isquémicos (38%) , No isquémicos (62%). Comparo: - Tratamiento Medico Óptimo vs TRC

The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (CARE HF). N Engl J Med 352;1539-1549;2005

Mortalidad o Hospitalizacion por un Evento Cardiovascular Mayor

Reducción de Riesgo : 37%

Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005.

Efecto de la TRC sobre todas las causas de Mortalidad

Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005


35% muerte súbita en el grupo TRC

Extensión CARE-HFTodas las causas de Mortalidad

Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005

Reducción de Riesgo: 40%

Se agregaron 53 muertes

(12.2% en Tx médico y 7.9 %) por año en TRC.

Extensión CARE-HFMuerte Súbita



88 Pts fallecieron por MS (32 en TRC y 54 en Tx médico)2.5% por año de MS en el grupo de TRC.

Cleland J et al. European Heart Journal 27, 1928–1932;2006

COMPANION Y CARE HFCOMPANION Y CARE HF

Reduce el riesgo de todas las Reduce el riesgo de todas las causas de muerte o hospitalizacion causas de muerte o hospitalizacion con con TRC mas DAI TRC mas DAI en combinacion en combinacion

con tx médico óptimo.con tx médico óptimo.

19%19%

36%36% Reduce el riesgo de todas las Reduce el riesgo de todas las causas de muerte con causas de muerte con TRC mas DAI TRC mas DAI

en combinacion con tx médico en combinacion con tx médico óptimo.óptimo.

40%40%

35%35%

CARE HF Reduce el riesgo de todas CARE HF Reduce el riesgo de todas las causas de mortalidad con las causas de mortalidad con TRCTRC vs vs

Tx médico.Tx médico.A pesar de TRC pueden presentar

muerte súbita.TRC-DAI salva vidas en pacientes

con ICC Clase III/IV.

Long-Term Survival of Patients With Heart Failure

and Ventricular Conduction Delay Treated With

Cardiac Resynchronization TherapyAngelo Auricchio, MD,for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group

Estudio multicéntrico observacional diseñado para analizar la magnitud a largo plazo del beneficio de la TRC o TRC mas CDI sobre la sobrevida en un escenario de Clinico para valorar si es comparable en estudios observacionales randomizados.

Se estudiaron 1,303 pacientes consecutivos con cardiopatia dilatada isquemica o no isquemica de Agosto de 1995 hasta agosto del 2004 en 4 centros europeos con TRC sola (44%) o con CDI.

AuricchioA. Am J Cardiol 2007;99:232–238)

TRC + CDI vs TRC

Sobrevida fue del 92 % al año y 56% a los 5 años.

El uso de CRT-D incremento la sobrevida en un 20 %.

Aboliendo el riesgo de muerte subita pero no de otras causas Auricchio, MD, Metra: Am J Cardiol;99:232–238) 2007.

Reducción de riesgo

99%

Pacientes con ICC sintomáticos con CF III-IV NYHA ,FEVI <35%,DDVI >55mm o > 30 mm/m2 , ritmo sinusal y QRS >120 ms.

Clase I:A

Recomendaciones de uso de Resincronizador solo o en combinación conDAI en pacientes con ICC

Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal 28:2256-2295,2007

Recomendación del uso de DAICombinado con resincronizador en

Pacientes con ICC con indicacion de DAI.

Pacientes con ICC con indicacion claseI para DAI con CF III-IV NYHA, FEVI

<35%, Dilatación del VI , QRS >120 msClase I:B

Para la TRC-Clase funcional NYHA III-IV.

-QRS ≥ 130 msg.-Tratamiento médico óptimo.

-Ritmo sinusal.-FEVI ≤ 35%.

Para la TRC DAI-Indicación de TRC más

-QRS ≥ 120 msg-Indicación aceptada para DAI (Prevención primaria y secundaria)

Indicaciones FDA, 2009

No se indica, 2009.

1.Duración QRS < 120 msg incluso con disincronía en el eco.

2. Insuficiencia Cardiaca Clase I-II NYHA (a pesar de los demás criterios de TRC).

3. Insuficiencia Cardiaca diastólica.

¿ Importa el ancho del QRS ?

• Hay pacientes con MCD sin QRS ancho.• El acortamiento del QRS no tiene una relación

directa con el incremento de FEVI.• La mejoría de los pacientes es semejante con

QRS angosto que con QRS ancho .

Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22

¿ Pueden también beneficiarse como los de QRS ancho?

QRS angosto

• Estudio RethinQ : 156 pts en clase III NYHA, criterios de asincrónia, TRC vs TRC-DAI.

• Objetivo primario consumo máximo no diferente a los 6 meses.

• Mas pts con TRC-DAI aumentaron ≥ 1 CF(54% vs 29%; p 0.006).

• Menos pts requirieron tx IV para IC grupo TRC-DAI.

Beshai et al. NEJM 2007.

Que pasa con los pacientes con insuficiencia cardiaca clase I-II.

-70% de los pacientes en falla cardiaca.- 64% de los pacientes en clase II presentan

Muerte Súbita.

MADIT-CRT• Se enrolo 1820 patients, 110

centros,14 países.• Seguimiento de 34.3 meses.• Pacientes isquémicos o no

isquémicos con ICC clase I/II NYHA con Tx médico óptimo.

• FEVI ≤ 30%

• QRS ≥ 130 ms en ritmo sinusal.

Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338.

Evaluacion BasalCriterios de exclusion e inclusion

Randomización (3:2 TRC-D:DAI)Estratifcado por centro.

SeguimientoAl mes y a los 3 meses post-enrolamiento, y

trimestrales.

TRC-D + Tx OPTTRC-D + Tx OPT(1089 pacientes)(1089 pacientes)

DAI + OPTDAI + OPT(731 pacientes)(731 pacientes)

Objetivo Primario:La TRC mas DAI reduce el

riesgo de todas las causas de mortalidad y eventos de falla

cardiaca ó lo que ocurra primero comparado con DAI.

MADIT CRT

Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38.

34% 57%

34% de reducción de riesgo del punto final primario. 41% de reducción de riesgo de solo eventos de falla cardiaca .

MADIT CRT

57%

Estudio RAFTCardiac-Resynchronization Therapyfor Mild-to-Moderate Heart Failure

Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95.

• Se enrolo 1798 pacientes, 34 centros en canada ,europa y australia.

• Seguimiento de 40 meses.• Pacientes isquémicos o no

isquémicos con ICC clase II/III NYHA con TX médico óptimo.

• FEVI ≤ 30%

• QRS ≥ 120 msg en ritmo sinusal o FA o Flutter .

• QRS 200 mseg o más en pacientes MP.

El protocolo fue revisado en febrero de 2006Incluyo solo pacientes en clase funcional II.

Randomización (1:1) TRC-D ó DAIEstratifcado por centro.

SeguimientoAl mes y cada 6 meses post-implante y

hasta 18 meses del final de estudio.

TRC-D + Tx OPT(894 pacientes)

DAI + OPT(904 pacientes)

25% de reducción de riesgo del punto final primario. 25% de reducción de riesgo de muerte por cualquier causa.

25%

25%


Se necesita tratar con TRC mas DAI a 14 pacientes por 5 años para prevenir 1 muerte y a 11 pacientes para prevenir una hospitalizacion por falla cardiaca.

27%

29%


27% de reducción de riesgo del punto final primario en clase funcional II. 29% de reducción de riesgo de muerte por cualquier causa en clase funcional II.

- Ausencia de datos fuertes en aquellos con FA.- Ausencia de datos fuertes en aquellos con BCRD.- Incapacidad de canular el seno coronario.- Ausencia de anatomía venosa adecuada.- Complicaciones.- Costo.- Tiempo y esfuerzo de sincronización AV y VV.- Pacientes que no responden a pesar de la optimización.

Limitaciones de la Terapia de Resincronización

No Respondedores

Birnie D Current Opinion in Cardiology 2006; 21: 20

20 a 30% de los pacientes son no respondedores

Respuesta pobre o nula debida a......Respuesta pobre o nula debida a......

Inadecuada selección del pteInadecuada selección del pte

Inadecuada selección del lugar de estimulaciónInadecuada selección del lugar de estimulación ( inapropiada ubicación del catéter)( inapropiada ubicación del catéter)

Inadecuada o subóptima programación del equipoInadecuada o subóptima programación del equipo

Respuesta pobre o nula debida a......Respuesta pobre o nula debida a......

Desplazamiento del electrodo del VI o pérdida de cáptura

Mala Ubicación del electrodo del VI(vena cardiaca anterior)

Falta de disincronia a pesar de BRI

Area extensa de Cicatriz de IM previo

(El miocardio en el area de extension del

VI debe ser capaz de contraerse).

Fibrilación auricular

Retardos AV y VV inadecuados

HIPERRESPONDEDORES.

SUPERRESPONDEDORES.

Efectos De La Terapia De Resincronización Cardíaca a Largo

Plazo. Castro Villacorta H, Ortiz Avalos M, Rodriguez Diez G, Ramírez Machuca J, De Haro

Lafarga S, Robledo Nolasco R.

Estudio Longitudinal Observacional durante el periodo del 12/04/99 al 14/03/08. Se incluyeron 85 pacientes.

Clase funcional II,III ó IV de la NYHA

Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm

FEVI ≤ 35%

QRS angosto o ancho

Parametro ecocardiográfico de asincronia.

Abril 1999

Puertosde MP

Conector

Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo al VI.

Programación inicial con retardo AV corto

Programación independiente VI-VD

TRC mas CDI

Diciembre 2008

Electrodo de fijación activa en el tracto Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)de salida del ventrículo derecho (TSVD)

Electrodo en vena del seno Electrodo en vena del seno coronariocoronario

Electrodo en orejuela Electrodo en orejuela

derechaderecha

Resultados

Conclusiones

• 1. La terapia de resincronización cardíaca mejora la sobrevida a corto, largo plazo y mejora aun más si se asocia a DAI .

2. El efecto de remodelado reverso persiste con el tiempo.

3. El paciente isquémico se beneficia con esta terapia.(valorar adecuadamente).

4.El apego al tratamiento médico y vigilancia constante es la parte más fundamental de este tratamiento.

¿ Nuevas Indicaciones?¿ Nuevas Indicaciones?Uso de resincronización cardiaca asociada a DAI

1. Pacientes con falla cardiaca isquémica o no isquémica

en clase II NYHA que reciben tratamiento médico

óptimo, FEVI ≤ 30%, BCRIHH con QRS ≥ 130 msg.

2. Pacientes isquemicos en clase funcional I NYHA que

reciben tratamiento médico óptimo, FEVI ≤ 30%,

BCRIHH con QRS ≥ 130 msg sobre todo con un QRS ≥

150 msg.

3. Pacientes con FA y ablación del nodo AV.3. Pacientes con FA y ablación del nodo AV.

Gracias

Resincronización Cardíaca

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