Alexandra Cortina GutierrezServicio de Medicina Intensiva

Requerimientos nutricionales y metabólicos en el paciente

crítico

Introducción

Introducción (I)

El soporte nutricional es una parte esencial del tratamiento del paciente crítico.

Hipermetabolismo Estado de desnutrición aguda.

Dicho estado de desnutrición y el déficit de aporte nutricional se asocian a un peor pronóstico.

Más complicaciones, mayor mortalidad y estancia en UCI más prolongada en pacientes desnutridos respecto a los normonutridos.

Introducción (II)

¿A quién iniciar?

Pacientes con una previsión de ingesta oral inadecuada durante un mínimo de 3 días.

¿Cuándo iniciar?

Inicio precoz (primeras 24-48 horas): disminución de la incidencia de complicaciones infecciosas, estancia y costes.

Siempre y cuando el paciente esté estable hemodinámicamente!!!

Introducción (III)

¿Qué tipo de soporte nutricional elegiremos?

Nutrición enteral (NE) preferiblemente

Más fisiológica.

Efecto trófico intestinal.

Efecto de barrera.

Menor incidencia de infección.

Menos costes.

Introducción (IV)

Nutrición parenteral (NPT):

Alteración microflora intestinal.

Mayor tasa de complicaciones infecciosas.

Más días de estancia.

NO hay diferencias respecto a la mortalidad ni en los días de ventilación mecánica.

Indicación de soporte nutricional en el enfermo crítico

Valoración del estado nutricional

Estado nutricional (I)

Primer paso previo al inicio del soporte nutricional.

Objetivo: identificar pacientes malnutridos o con riesgo de desnutrición.

Herramientas tradicionales de evaluación nutricional no están validadas en el enfermo crítico, no hay parámetros de referencia.

Estado nutricional (II)

Historia clínica y nutricional. Exploración física. Peso y talla.

Riesgo nutricional si:

Malnutrición presente o posible: pérdida 10% peso en 3-6 meses; pérdida 5% peso en 1 mes; o peso <20% al peso ideal.

Enfermedad crónica.

Requerimientos metabólicos aumentados

Estado nutricional (III)

Seguimiento:

Cada 6 horas: glicemia.

Diario: Na, K, balance calórico.

Semanal (lunes): P, Mg, colesterol, triglicéridos, proteínas, prealbúmina, urea, creatinina, pruebas hepáticas, balance nitrogenado (1g de N procede de 6.25g de proteínas).

Parámetros de renutrición más importantes: balance nitrogenado y prealbúmina.

Requerimientos nutricionales

Requerimientos nutricionales (I)

Cálculo de gasto energético:

Calorimetría indirecta.

Fórmulas:

Requerimientos nutricionales (II)

De forma consensuada: 25-35 Kcal/Kg/día.

En fase aguda catabólica 20-25 Kcal/Kg/día; en fase anabólica 30-35 Kcal/Kg/día.

IMC < 18: peso actual (síndrome de realimentación!).

IMC 18-30: peso previo (1ero).

IMC > 30 peso ajustado.

Peso ajustado: medida intermedia entre peso real y peso ideal.

Factor de corrección: 0.25 obesidad I y II. 0.5 obesidad mórbida.

Peso ideal:

Requerimientos nutricionales (III)

Energéticos:

50-60% de H de C (1g = 4 calorías) Mínimo 2g/Kg/día. Máximo 4g/Kg/día. (Glicemia 90-150mg/dL).

35-45% de lípidos (1g = 9 calorías) 1-1.5g/Kg/día.

Proteicos:

1-1.5g/Kg/día. A más agresión, más requerimientos!

Aporte diario de Na, K, P y Mg. Vitaminas y minerales.

Requerimientos en situaciones especiales

Situaciones especiales

Insuficiencia renal:

Crónica (con diuresis conservada): contenido en proteínas, más AA esenciales, cantidades Na, K, Mg y P.

Aguda: si hemodiálisis contenido en proteínas (2-2.5g/Kg/día).

Insuficiencia hepática: si encefalopatía, AA aromáticos (fenilalanina, tirosina, triptófano)

Situaciones especiales

Insuficiencia respiratoria aguda: ricas en lípidos, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes. Mejoría respuesta inflamatoria pulmonar.

Diabetes: H de C (dar complejos), lípidos. Fibra. Evitar sobrenutrición.

Quemado: Dieta hipercalórica e hiperproteica suplementada con glutamina.

Requerimientos: 25kcal/Kg/día + 30-40Kcal x % superfície corporal quemada.

Neurocrítico: proteínas, estrecho control glicémico.

Los pacientes críticos presentan modificaciones importantes en sus requerimientos energéticos, en

las que intervienen la situación clínica, el tratamiento aplicado y el momento evolutivo.

Bibliografía

M. Farré. Protocolo de NE en el Paciente Crítico. Hospital Vall d’Hebron. 2013.

J. F. Fernández-Ortega, J. I. Herrero Meseguer, P. Martínez García. Indicaciones, momento de inicio y vías de aporte. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización.Consenso SEMICYUC- SENPE.Medicina Intensiva.2011;35( Suppl 1) 7-11.

A. Bonet Saris, J.A. Márquez Vácaro y Serón Arbeloa. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso SEMICYUC-SENPE.Medicina Intensiva.2011;35( Suppl 1) 17-21

S. Ruiz Santana, J. A. Arboleda Sánchez, J. Avilés. Valoración del estado nutricional. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso SEMICYUC-SENPE.Medicina Intensiva.2011;35(Suppl 1) 12-16.

Muchas gracias!!!