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REPORTEEvaluación de Riesgos en Salud

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Reporte

CEVECECentro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

EVALUACIÓN DE RIESGOS EN SALUD

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Antecedentes

La vida del ser humano se encuentra rodeada de riesgos a su persona y a su salud, pues desde su gestación y a lo largo de su vida, las enfermedades transmisibles y no transmisibles, los traumatismos, los productos que consume y los accidentes o actos violentos además de las catástrofes naturales, se encuentran en todos los lugares donde habite, aunque existen factores predisponentes a ello, especialmente cuando se trata de la vida que ocurre en situaciones de pobreza.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que aunque actualmente gran parte de la labor de investigación y de los recursos sanitarios se dirigen a tratar las enfermedades más que a prevenirlas, centrarse en los riesgos para la salud es la clave de la prevención ya que al no ser producto de la casualidad y no presentarse de forma aislada, el análisis de sus causas no sólo contribuye a identificar a la población más susceptible sino a beneficiar a toda la población.

Las evaluaciones de la carga resultante de factores de riesgo, estiman el potencial de la prevención. Esas evaluaciones suelen ir acompañadas de una estimación de la medida en que los individuos expuestos corren mayor riesgo que los no expuestos, sin embargo, usualmente no se evalúa la morbilidad de una población respecto a un riesgo concreto.

Se considera que en la determinación de prioridades para investigar la magnitud de la amenaza que suponen los distintos factores de riesgo, influyen los siguientes factores, sobre todo cuando existe una amenaza importante y se carece de soluciones costo-eficaces:

• Disponibilidad de intervenciones costo-eficaces• Valores y preferencias de la población

Un elemento básico en la determinación de prioridades es disponer de información fiable, comparable y de interés local sobre la magnitud de los diferentes riesgos para la salud, especialmente para la generación de políticas públicas, para el establecimiento de programas de atención médica y de investigación en salud, en donde no se debe dejar de lado la percepción del riesgo que la población tiene sobre determinados temas de salud.

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La definición, cuantificación y caracterización de las amenazas para la salud humana y para el medio ambiente es lo que, en términos generales, se conoce como evaluación de riesgos y tiene su origen en el sector ambiental, pues se diseñó como una metodología sistemática para comparar problemas ambientales entre localidades y actividades que implican un riesgo para la población.

A partir de la definición de riesgo como la probabilidad de que se produzca un resultado adverso o como factor que aumenta esa probabilidad, se considera que los ejercicios de evaluación de riesgos ambientales suelen comprender cuatro elementos:

• Determinación del peligro: tipos de efectos en la salud que pueden producirse, basándose en datos toxicológicos obtenidos en estudios epidemiológicos o de laboratorio.

• Evaluación de la exposición: combina datos sobre la distribución y las concentraciones de la contaminación en el medio ambiente con información sobre el comportamiento y la fisiología a fin de estimar la cantidad de contaminante a que están expuestos los seres humanos.

• Evaluación de la relación dosis-respuesta: relaciona la probabilidad de cierto efecto en la salud con la dosis de contaminante o la magnitud de la exposición.

• Caracterización del riesgo: combina las evaluaciones de la exposición y de la relación dosis-respuesta para calcular el riesgo sanitario estimado, como el número previsible de personas que contraerán cierta enfermedad en una población determinada. Generalmente incluye la estimación y la comunicación de la incertidumbre.

Conviene entonces referir algunos conceptos importantes en la evaluación de riesgos:

• Prevalencia del riesgo: proporción de la población que está expuesta a un determinado riesgo.

• Riesgo relativo: probabilidad de un resultado sanitario adverso en las personas expuestas a un riesgo determinado, en comparación con las personas no expuestas.

• Peligro: una propiedad inherente, por ejemplo de una sustancia química, que encierra un potencial de nocividad.

Discusión

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• Riesgo atribuible poblacional: proporción de una enfermedad existente en una población que puede atribuirse a un riesgo particular para la salud.

• Carga atribuible: proporción de la carga actual de morbilidad o traumatismos debida a una exposición anterior.

• Carga evitable: proporción de la carga futura de morbilidad o traumatismos que puede evitarse si se reducen los niveles de exposición actuales y futuros hasta los descritos mediante una distribución alternativa o contrafactual.

La evaluación de los riesgos ambientales presenta analogías con las estrategias elaboradas en el campo de la epidemiología para evaluar el riesgo atribuible poblacional. De ahí que se pueda definir a la evaluación de riesgos como un método sistemático para estimar y comparar la carga de morbilidad y traumatismos debida a diferentes riesgos. De hecho, la evaluación del riesgo recopila información de una variedad de disciplinas como son toxicología, epidemiología y ecología así como de la química, física, matemáticas, ingeniería y ciencias ambientales.

Para ser eficaz, la evaluación de riesgos debe tener un ámbito bien definido, lo que a su vez depende del propósito del análisis, puesto que la gama de riesgos para la salud es casi infinita. La cadena de acontecimientos que llevan a un resultado sanitario adverso comprende causas tanto inmediatas como lejanas: los factores inmediatos actúan directa o casi directamente en la causalidad de enfermedades; las causas lejanas se encuentran al comienzo de la cadena causal y actúan a través de varias causas intermedias1 como se muestra en el siguiente esquema:

1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992

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En toda elección de factores de riesgo para su evaluación, hay inevitablemente una parte de subjetividad, pues siempre habrá que tener en cuenta las limitaciones de tiempo y de recursos para elegir entre distintas opciones. Por ejemplo, hay factores, como el calentamiento del planeta, para los que los datos son claramente insuficientes, pero cuya importancia potencial obliga a incluirlos y a estimar su impacto mediante diversos escenarios y modelos teóricos.

Conviene aclarar que un factor de riesgo puede tener muchos resultados, que un resultado puede deberse a muchos factores de riesgo y que las medidas actuales para reducir los riesgos para la salud no pueden cambiar una situación pasada pero sí pueden evitar la carga de morbilidad futura.

Según la National Academy of Sciences, la evaluación del riesgo es el uso de los datos y observaciones científicas para definir los efectos para la salud o los ecosistemas, causados por la exposición a materiales o situaciones peligrosas. Puede ir desde un simple análisis que incluya algunas proyecciones generales, hasta evaluaciones detalladas que pueden durar varios años. Sus componentes básicos incluyen: la identificación del peligro, la evaluación de la exposición, la evaluación dosis-respuesta, y la caracterización de riesgos.2

La identificación del peligro es el proceso de determinar si un agente determinado está vinculado con ciertos efectos a la salud. En esta etapa no se contempla la cuantificación del peligro, sino que se basa en la revisión de los datos epidemiológicos y/o toxicológicos disponibles para determinar si la exposición puede provocar consecuencias negativas en la salud.

El objetivo fundamental de una evaluación dosis-respuesta es el de obtener una relación matemática entre la cantidad del elemento tóxico a la cual un ser humano está expuesto y el riesgo de desarrollar una respuesta negativa a esa dosis.

La caracterización del riesgo es una de las primeras herramientas a través de las cuales los resultados de una evaluación de riesgo se comunican a las personas encargadas de su manejo así como a los tomadores de decisiones, periodistas y al público en general. Incluye una discusión de las suposiciones hechas a lo largo de los cálculos utilizados y de las limitaciones e incertidumbres de los datos en los cuales se basa su evaluación.

2. National Academy of Sciences 1983. Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process. National Academy Press, Washington D.C.

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Algunos aspectos que determinan el tipo de riesgos que afrontan las sociedades modernas, a la par de la transición epidemiológica y demográfica, ligados obviamente a su contexto económico, se refieren a:

1. Cambios en la elaboración y producción de alimentos y en las políticas agrícolas y comerciales locales.

2. Pautas en el consumo de alimentos, alcohol, tabaco y otras drogas3. Estilos de vida más sedentarios4. Incremento en el número de personas de edad madura y ancianas 5. Rápida e intensiva distribución de viajeros por todo el mundo6. Comercio internacional7. Condiciones ambientales y de saneamiento básico

Los riesgos deben definirse y estudiarse ampliamente, independientemente de los factores que los ubiquen en la cadena causal o los métodos utilizados para su análisis por las diferentes disciplinas (ciencias físicas, naturales, de la salud y sociales). Sin embargo, lo ideal sería evaluar el impacto de cada factor de riesgo con arreglo a una unidad de medida común que tenga en cuenta la pérdida de calidad de vida además de la pérdida de años de vida.3

Siempre que sea posible, el nivel de incertidumbre en los datos relacionados con los factores de riesgo, debe hacerse constar explícitamente en las evaluaciones aunque existe debate respecto a la mejor forma de hacerlo sin menoscabo de la utilidad que represente para la generación de políticas e independientemente de los imponderables y la verosimilitud de la causalidad como en la validez de los métodos de estimación; por lo que una incertidumbre importante debe llevar a solicitar más datos no obstante que se estima que la información usualmente es escasa o inexistente para algunos temas y sobre todo en los países en desarrollo, precisamente donde más graves son muchos de los riesgos y donde más beneficios pueden esperarse de una mayor información.

Para cada relación posible entre factor de riesgo y carga se debe realizar una evaluación sistemática y documentada de la causalidad. Al respecto se han propuesto diversas metodologías, siendo la más conocida y razonablemente bien aceptada la

3. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1996.

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consistente en aplicar una serie de “criterios” propuesta por Hill.4 Tales criterios no constituyen pruebas indiscutibles de la existencia de una relación de causa-efecto, pero se insiste en que el resultado de su aplicación no debe interpretarse mecánicamente. No obstante, se reconoce, por lo general, que la solidez del dictamen de causalidad será tanto mayor cuanto mayor sea el número de los criterios siguientes que se satisfagan:

• Cronología: la causa debe preceder al efecto.• Fuerza: una relación fuerte será más creíble y más probablemente causal que

una relación vaga, pues si la causa de la relación estrecha fuera otro factor, éste probablemente sería más evidente. No obstante, una asociación vaga no excluye una relación causal.

• Coherencia: la observación repetida de una asociación en distintas poblaciones en distintas circunstancias confirma la idea de causalidad. Sin embargo, algunas causas sólo tienen efectos en circunstancias particulares.

• Gradiente biológico: la observación de una curva dosis-respuesta sugiere una relación de causalidad, pero en algunas asociaciones causales existe un umbral, y en otras la relación dosis-respuesta se debe a factores de confusión.

• Plausibilidad: la plausibilidad biológica es importante, pero puede ser subjetiva y depende de los conocimientos y las creencias del momento.

• Evidencia experimental: la evidencia experimental obtenida con grupos que difieren sólo en relación con el factor de riesgo en cuestión, es un poderoso indicio de causalidad. No obstante, muchas veces se carece de datos obtenidos con seres humanos.

En México se han desarrollado varias metodologías para la evaluación de riesgos, sobretodo en materia ambiental, contemplando en esencia los aspectos antes descritos, mismas que han sustentado la emisión de reportes tan importantes como la presencia de materiales tóxicos en agua, aire y suelos, tales como dioxinas, furanos, hexaclorobenceno, bifenilos policlorados (BPCs), plaguicidas organoclorados, mercurio, plomo, cromo, cadmio, compuestos tóxicos atmosféricos e hidrocarburos poliaromáticos (HAPs).

Bien conocidos en México son los trabajos del Dr. Fernando Díaz Barriga, quien ha generado metodología para la Evaluación Integrada de Riesgos Ambientales en Sitios

4. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine 1965; 58:295-300.

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Peligrosos de México, con el objeto de asignar magnitudes y probabilidades a los efectos adversos de la contaminación y se constituye en herramienta para definir si un sitio contaminado merece o no ser intervenido, de igual modo permite establecer si el grado de contaminación detectado en un sitio puede generar efectos nocivos a los seres vivos pues ello determinará la necesidad de instrumentar programas de restauración.

El Dr. Fernando Díaz Barriga, refiere además que en muchos casos la contaminación ambiental afecta más a los receptores no humanos o incluso éstos resultan ser los más sensibles a los efectos negativos, éstas características frecuentemente conducen a que tanto los evaluadores de riesgo humano como ecológico, generen evidencias que podrían parecer contradictorias acerca de la naturaleza de los riesgos asociados a un sitio contaminado.

En resumen, la metodología del Dr. Fernando Díaz Barriga, se define como Evaluación Integrada de Riesgos Ambientales, toda vez que contempla en sitios contaminados, situaciones como la presencia de mezclas de contaminantes, diferentes compartimientos ambientales, varias rutas de exposición y, principalmente el impacto simultáneo sobre los diversos receptores tanto ecológicos como humanos; basándose en que la calidad y la eficiencia del proceso resulta del intercambio de información entre la salud humana y los estudios ecotoxicológicos para sustentar la toma de decisiones.

La Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT) a través del Instituto Nacional de Ecología, adopta el modelo del análisis comparativo de riesgos, en virtud de que éste combina información sobre la peligrosidad de los contaminantes, los niveles de exposición y las características poblacionales, para predecir qué efectos a la salud pueden causar, de modo que sus resultados pueden emplearse en la priorización del manejo ambiental ya que permite distinguir un riesgo real de una posible exposición y con ello considerar la factibilidad financiera y técnica de una intervención.

La U.S. Environmental Protection Agency, mejor conocida por sus siglas en inglés, EPA, define su metodología para “Evaluación del Riesgo Ecológico”, como aquel estudio sistemático efectuado sobre un contaminante tóxico del aire, mediante la combinación de resultados de estudios sobre los efectos de salud de varios sujetos

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expuestos (animal y humano) al contaminante, con los resultados de estudios que estiman el nivel de las exposiciones de personas a las diferentes fuentes del contaminante. Reconoce que las estimaciones propuestas por estas valoraciones de riesgo están lejos de la perfección, pero contribuyen con los investigadores a evaluar los riesgos asociados con las emisiones de contaminantes tóxicos presentes en el aire. Usando el riesgo estimado y otros factores, se aportan elementos a las políticas públicas y de regulación para emitir las normas tendientes a reducir la exposición de personas a los elementos tóxicos contaminantes del aire y reducir el riesgo de experimentar problemas de salud. Considera que los contaminantes de mayor importancia son aquellos que causan problemas severos de salud o afectan a una determinada población. Estos problemas de salud pueden incluir cáncer, irritación respiratoria, problemas del sistema nerviosos, y defectos del nacimiento.

La Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) de los E.U., mejor conocida como ATSDR, define la evaluación de riesgos como el proceso mediante el cual se recaba la información disponible sobre los efectos tóxicos de una sustancia química y se la analiza, a fin de determinar el riesgo posible en relación con la exposición, generando una lista nacional de lugares prioritarios para la evaluación de riesgos. A nivel operativo, la ATSDR notifica a la Agencia de Protección Ambiental (United States Environmental Protection Agency – USEPA) la existencia de amenazas para la salud pública, de manera que ésta pueda desarrollar alguna intervención para mitigar o prevenir la exposición y los efectos en la salud.

La metodología de ATSDR se desarrolla en siete etapas que contemplan: evaluación de la información del lugar, respuesta a las preocupaciones de la comunidad, selección de los contaminantes de interés, mecanismos de transporte, identificación y evaluación de rutas de exposición, determinación de su implicación en la Salud Pública y determinación de conclusiones y recomendaciones.

El objetivo de esta metodología es evaluar los compuestos químicos, elementos o combinaciones que, por su cantidad, concentración, características físicas o características toxicológicas pueden representar un peligro inmediato o potencial para la salud humana cuando se usan, tratan, almacenan, transportan o eliminan incorrectamente.5

5. FAO. Curso evaluación de riesgos para la salud humana por exposición a residuos peligrosos. [serie en internet] ultima fecha de actualización 2009-02-11; [1-123]; [consultado 2011 noviembre 23]; Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvstox/e/fulltext/curevalriesgo.pdf

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No obstante las diversas metodologías aplicables a la evaluación de riesgos, se debe reconocer que la presencia de contaminantes en el ambiente, impactará en la biota de las localidades, por lo que, para llegar a resultados de peso, se deben considerar las limitantes económicas, de información y de personal capacitado, que imperan en los países en vías de desarrollo, a fin de proponer alternativas que favorezcan el desarrollo y aplicación de metodologías.

A pesar de que el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, dependiente de la Secretaría de Salud del Estado de México, no tiene como actividad prioritaria la realización de estudios de evaluación de riesgos, a través del monitoreo de señales de salud y análisis de metadatos, durante el año 2011 el CEVECE identificó 185 riesgos sanitarios entre los que se involucraron: Eventos temporalmente Asociados a la Vacunación (ETAVs), calidad del aire ambiental y riesgos a la salud por condiciones ambientales (ozono, PST, residuos sólidos,), productos contaminados, productos milagro, brotes de enfermedades transmisibles (cólera, tosferina, sarampión, influenza, lepra, tuberculosis, hepatitis, VIH/SIDA), enfermedades crónico-degenerativas (diabetes, cáncer, osteoporosis, artritis reumatoide), depresión, muerte materna y embarazo en adolescentes, contingencias y desastres, violencia y equidad de género, estilos de vida (tabaquismo, consumo de sal, salud sexual), además del análisis de canales endémicos para asma, dengue, EDAs, IRAs, varicela y síndrome coqueluchoide, entro otros, incluyendo la normatividad en relación con la aplicación de reglamentos y normas oficiales en materia de control de enfermedades, límites de contaminantes atmosféricos y uso de aditivos y sustancias químicas en alimentos, medicamentos y reactivos para uso humano.

En los temas descritos, se abre la necesaria aplicación de metodologías para la evaluación de riesgos, por parte de las instancias gubernamentales obligadamente y no gubernamentales como parte del Sistema Estatal de Salud, que permitan identificar oportunamente los factores que condicionan su aparición, para con ello incidir en su evaluación, caracterización y comunicación de riesgos a la población en general y a la susceptible o potencialmente vulnerable por situaciones geográficas, de género o económicas.

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En el reto y la responsabilidad de reducir los riesgos a su mínima expresión para propiciar una vida larga y de calidad, se debe involucrar a las personas, las poblaciones y sus gobiernos, pues la generación de políticas públicas que no serán bien recibidas por la población expuesta, no generarán ningún impacto en su salud, aunque se tenga la idea de que es la administración pública la única obligada a hacer todo por reducir los riesgos.

De igual modo se debe aceptar que los programas y políticas encaminadas a proteger contra riesgos sanitarios a la población susceptible, difícilmente eliminarán completa y definitivamente los riesgos o sus factores, sin embargo, el menor esfuerzo debe dirigirse a intentar aminorarlos hasta un nivel más aceptable y a la par, generar esquemas de comunicación dirigidos a la población, a través de los cuales se informen tanto los procedimientos aplicados como los resultados esperados, resaltando en todo momento, la importancia de la participación comunitaria.

Desafortunadamente, muchas políticas oficiales se emiten sin contar con el sustento científico que el problema de contaminación o de riesgo sanitario representa para la población, sino por la presión que ciertos grupos sociales o ambientalistas ejercen sobre la administración pública, lo cual además de significar recursos empleados inadecuadamente, desvían el verdadero estudio que permite valorar la importancia de riesgos concretos.

Cualquiera que sea el método de evaluación de riesgos que se aplique, la calidad y cantidad de información de que se disponga debe considerarse tanto para el análisis de los riesgos “definidos” como para los “probables”. En la estimación del impacto potencial de un peligro para la salud nunca se debe esperar a disponer de datos perfectos, pues es poco probable que esto ocurra, por lo que, la oportunidad de trabajar con la información necesaria debe aprovecharse de cualquier modo aunque ello represente ciertas tensiones entre los investigadores y los tomadores de decisiones a nivel oficial.Siempre que sea posible, el nivel de incertidumbre debe hacerse constar explícitamente en las evaluaciones de riesgos, aunque existe debate sobre la forma de hacerlo para que resulte útil en la propuesta de políticas públicas, debido a la desconfianza que genera

Conclusiones

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el azar tanto en la veracidad de la causalidad como en la validez de los métodos de estimación. Por regla, una incertidumbre importante debe llevar a solicitar más datos.La etapa última de la evaluación de riesgos, que corresponde a la comunicación, resulta elemento fundamental a través del cual es posible sortear incertidumbres que surgen de las instancias oficiales, los investigadores y la población y su fin último es generar un ambiente de confianza que permita el desarrollo de actividades.

1. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2002. [serie en internet] 2002; [1-165]; [consultado 2011 diciembre

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2. SEMARNAT. Introducción al análisis de riesgos ambientales. 1ª Edición. México 2003

3. EPA. Evaluación de riego para contaminantes tóxicos del aire. [serie en internet]; última fecha de actualización

06 de junio 2007; [consultado 2011 diciembre 21]: Disponible en: http://www.epa.gov/ttn/atw/3_90_024sp.

html Consultado [2012 noviembre 22].

Bibliografía

Fidel Velázquez No. 805

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