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# 2.102 28 de septiembre de 2018

Comité Editorial

Editor Jefe

Ángel Mínguez

Editores Adjuntos

Ílide Selene De Lisa

Enrique Farías

Editores Asociados

Hugues Aumaitre (Fra.)

Jorge Benetucci (Arg.)

Pablo Bonvehí (Arg.)

María Belén Bouzas (Arg.)

Javier Casellas (Arg.)

Isabel Cassetti (Arg.)

Arnaldo Casiró (Arg.)

Ana Ceballos (Arg.)

Sergio Cimerman (Bra.)

Fanch Dubois (Fra.)

Milagros Ferreyra (Fra.)

Salvador García Jiménez (Gua.)

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Ezequiel Klimovsky (Arg.)

Susana Lloveras (Arg.)

Gustavo Lopardo (Arg.)

Eduardo López (Arg.)

Tomás Orduna (Arg.)

Dominique Peyramond (Fra.)

Daniel Pryluka (Arg.)

Fernando Riera (Arg.)

Charlotte Russ (Arg.)

Horacio Salomón (Arg.)

Eduardo Savio (Uru.)

Daniel Stecher (Arg.)

Carla Vizzotti (Arg.)

Publicación de: Servicio de Infectología Hospital Misericordia Ciudad de Córdoba República Argentina

Noticias

Argentina

• Vigilancia de neumonía

América

• Ministros de Salud de la Región acuerdan fortalecer acciones para prevenir las enfermedades transmitidas por vectores

• Brasil: Crece el impacto social y económico de la leishmaniosis visceral

• Chile, Valparaíso: Un nuevo episodio eleva a más de 1.000 los casos de intoxicación en Puchuncaví y Quintero en un mes

• El Salvador registra 29 casos sospechosos de embarazadas con fiebre zika en 2018

• Estados Unidos: Los casos de sífilis congénita alcanzan su nivel más alto en 20 años

• Estados Unidos, West Virginia: reportan 300 casos de hepatitis A en el último mes

• Perú: Para prevenir casos de rabia en humanos, vacunan a más de 11.000 canes en la frontera con Bolivia

• República Dominicana: Aumento de casos de tos convulsa

• Venezuela: La feminización del VIH en un país sumergido en su peor crisis

El mundo

• Asia: El comercio de carne de perro y gato expande la rabia en la región

• España afirma que el sistema universal de salud ayuda contra la tuberculosis

• Sudán, Kassala: Un brote de fiebre chikungunya ya afecta a más de 11.000 personas

• Zimbabwe: Aumentan a 48 los muertos por el cólera

(Haciendo clic sobre el titular accederá directamente a las mismas)

www.apinfectologia.org/ www.slamviweb.org/

www.sap.org.ar/

www.sadip.net/

www.apargentina.org.ar/

www.sadi.org.ar/

Adhieren:

www.circulomedicocba.org/

www.consejomedico.org.ar/

www.biblioteca.fcm.unc.edu.ar/

Distinguido por la Legislatura de la Provincia de Córdoba, según Decreto N° 19197/17, del 17 de mayo de 2017.

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Argentina

Vigilancia de neumonía 23 de septiembre de 2018 – Boletín Integrado de Vigilancia – Dirección Nacional de Epidemiología y Análisis de la Situa-ción de Salud (Argentina)

Gráfico 1. Corredor endémico semanal. Argentina. Año 2018, con base en datos de los años 2013 a 2017. Con representación de casos y estimaciones hasta semana epidemiológica 36. Fuente: Ministerio de Salud y Desarro-llo Social de Argentina.1

Tabla 1. Casos notificados y tasas de notificación cada 100.000 habitantes, según provincia y re-gión. Argentina. Años 2012/2018, hasta semana epidemiológica 33. Fuente: Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Argentina.

1 Como una forma de superar el atraso en la notificación y poder aproximarse a la situación actual de la neumonía, el Área de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Epidemiología ha implementado una metodología de estimación que considera las notificaciones al módulo C2, la variación en los establecimientos con mayor regularidad, la oportunidad de notificación y el número de casos, así como el porcentaje de positividad para virus respiratorios por semana epidemiológica surgido de las notificaciones al SIVILA. El resultado de la aplicación de este modelo para el total nacional se muestra en el corredor endémico, incluyendo tres escenarios: el calculado en función de la mediana y los límites de confianza superior e inferior, que conformarían el peor y mejor escenario en el que se encontraría la notificación según las esti-maciones para cada semana.

Casos Tasas Casos Tasas Casos TasasCiudad Autónoma de Buenos Aires 39.826 217,52 5.910 192,90 5.603 182,62Buenos Aires 131.733 132,54 19.209 112,86 19.361 112,59Córdoba 53.098 249,42 9.103 249,72 9.328 253,21Entre Ríos 15.275 193,63 2.691 199,70 3.491 256,61Santa Fe 39.765 195,88 6.958 201,47 2.442 70,14Centro 279.697 167,31 43.871 153,77 40.225 139,72Mendoza 30.002 266,78 5.156 267,39 8.249 423,18San Juan 9.107 206,61 1.173 155,16 1.783 233,24San Luis 9.143 322,10 1.169 238,95 2.456 495,53Cuyo 48.252 260,93 7.498 236,27 12.488 389,11Corrientes 11.253 176,11 1.743 159,77 1.505 136,68Chaco 22.338 327,49 4.188 358,51 5.013 424,66Formosa 8.560 247,49 1.273 215,79 1.348 226,51Misiones 10.267 144,80 1.334 109,45 2.433 197,30NEA 52.418 220,61 8.538 209,89 10.299 250,59Catamarca 5.121 216,10 762 188,41 1.421 348,15Jujuy 7.501 172,84 1.119 150,15 1.592 211,17La Rioja 5.840 266,51 1.449 383,29 2.666 695,68Salta 24.169 304,27 3.528 257,47 4.649 334,81Santiago del Estero 6.802 122,80 824 86,90 1.002 104,57Tucumán 17.130 180,42 2.170 132,80 2.696 162,96NOA 66.563 208,80 9.852 179,78 14.026 252,88Chubut 6.850 203,31 1.109 188,62 977 163,27La Pampa 3.686 179,92 804 230,18 1.134 321,81Neuquén 9.420 255,32 1.493 234,04 1.947 301,03Río Negro 9.062 217,70 1.490 207,33 2.690 369,30Santa Cruz 7.077 373,30 800 236,31 1.361 391,55Tierra del Fuego 2.650 293,95 461 286,83 593 359,52Sur 38.745 241,14 6.157 220,44 8.702 306,57Tota l Argentina 485.675 188,70 75.916 172,36 85.740 192,70

Provincia /Región2012/2017 2017 2018

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El presente informe desarrolla el análisis del comportamiento de la neumonía, con el objetivo de reconocer la si-tuación actual y contribuir con la toma de decisiones en los niveles locales, provinciales y nacional.

Las fuentes de información son los módulos de vigilancia clínica (C2), de laboratorio (SIVILA), y la Unidad Centi-nela de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (UCIRAG) del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) hasta la semana epidemiológica (SE) 17, y los datos provenientes del SNVS 2.0, incluyendo sus distintos componen-tes, a partir de la SE 18 de 2018.

Hasta la SE 33 de 2018, se notificaron 85.740 casos, lo que representa una tasa acumulada a nivel nacional de 192,70 casos cada 100.000 habitantes; esta tasa es 2,12% superior a la correspondiente del período 2012/2017 y 11,80% superior a la de 2017. La curva de casos en el corredor endémico transitó por la zona de éxito en lo que va del año.

En cuanto al análisis de casos y tasas acumuladas por provincia, 16 provincias presentaron una tasa acumulada hasta la SE 33 de 2018 superior a la tasa acumulada para la misma SE del período 2012/2017; en 14 provincias, este aumento fue superior a 10%.

Diecinueve provincias presentaron tasas acumuladas hasta la SE 33 de 2018 superiores a la tasa acumulada para la misma SE del año 2017; en 17 provincias, este aumento fue superior a 10%.

América

Ministros de Salud de la Región acuerdan fortalecer acciones para prevenir las enfermedades transmitidas por vectores 24 de septiembre de 2018 – Fuente: Organización Panamericana de la Salud

Autoridades de salud de la región de las Américas acordaron el 24 de septiembre implementar, en los próximos cinco años, una serie de acciones para un control más efectivo de los vectores que transmiten enfermedades como la malaria, el dengue, la fiebre zika y la enfermedad de Chagas. El objetivo de este plan es prevenir la ocurrencia y reducir la propagación de este tipo de enfermedades transmisibles.

El Plan de Acción sobre Entomología y Control de Vectores 2018-20232, presentado ante el 56° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se centra en la prevención, vigilancia y control integrado de los vectores que transmiten arbovirus, malaria y algunas enfermedades infecciosas desatendidas, a través de interven-ciones eficaces, sostenibles, de bajo costo y fundamentadas en la evidencia.

“Las poblaciones más afectadas por las enfermedades transmitidas por vectores3 son las que viven en condiciones de vulnerabilidad y alejadas de los servicios de salud. Estas son las poblaciones que con más frecuencia sufren las consecuencias y daños en su salud por la carencia de medidas sanitarias y de control de vectores”, dijo Carissa Faustina Etienne, Directora de la OPS. “Esta son las poblaciones donde la OPS concentra sus esfuerzos y donde es necesario que los gobiernos y las comunidades asuman un papel activo en la prevención y control de vectores, para lograr entre todos reducir la carga de estas enfermedades infecciosas”.

Las enfermedades infecciosas tienen un impacto importante sobre la salud pública en la Región de las Américas y en el resto del mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que las enfermedades transmitidas por vectores, como el dengue, la fiebre amarilla, la malaria, la esquistosomosis, la leishmaniosis, la enfermedad de Chagas y la peste, representan más de 17% de las enfermedades infecciosas en todo el mundo y causan cada año más de 700.000 muertes.

Desde 2010, algunos brotes importantes de dengue, fiebre chikungunya, fiebre amarilla y fiebre zika, así como otros brotes locales de malaria, leishmaniosis, enfermedad de Chagas, leptospirosis y peste, han cobrado vidas y han puesto fuerte presión sobre los sistemas de salud de la región.

El plan sobre entomología y control de vectores plantea cinco líneas de acción para los países, que pasan por:

• Fortalecer el trabajo multisectorial a nivel de varios programas y sectores para que colaboren en la prevención y el control de los vectores.

• Involucrar y movilizar a los gobiernos y las comunidades locales, incluidos los servicios de salud. • Mejorar la vigilancia de los vectores y la evaluación de las medidas de control, incluido el monitoreo y el mane-

jo de la resistencia a los insecticidas. • Evaluar e integrar los enfoques comprobados o novedosos para controlar a los vectores y ampliarlos a mayor

escala cuando sea posible. • Capacitar de manera continua en entomología y control de vectores no sólo a los expertos, sino también a los

trabajadores de la salud pública.

La exposición de las personas a los vectores y a las enfermedades que éstos transmiten se produce a nivel local; y a menudo está relacionada con el grupo etario, el sexo, la etnicidad y la profesión u ocupación y la desigualdad,

2 Puede consultar el documento completo haciendo clic aquí. 3 Las enfermedades transmitidas por vectores son enfermedades infecciosas propagadas por organismos intermediarios, como pueden ser mosquitos, garrapatas o roedores, que a su vez lo transmiten a los humanos. Son la causa de una alta carga de enfermedad y mortalidad en la Región de las Américas, en especial en países o zonas donde se han documentado factores de riesgo sociales, económicos y ecológi-cos, y la población vive en condiciones de vulnerabilidad. Contribuyen a producir ausentismo escolar, aumento de la pobreza, costos de salud elevados y sistemas de salud sobrecargados, a la vez que reducen la productividad económica general.

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entre otros factores. En ese sentido, el plan de acción destaca la necesidad de que las autoridades nacionales de salud y control de vectores, planifiquen y se asocien con las organizaciones comunitarias locales para trabajar de manera más efectiva con las poblaciones afectadas.

En materia de herramientas de control de vectores, el plan señala que aquellas que son novedosas como los mosquitos infectados con bacterias, modificados genéticamente o nuevos insecticidas, deben ser evaluados de ma-nera cuidadosa en estudios pilotos, antes de integrarlos al arsenal de medidas disponibles para el manejo de vecto-res.

Algunos datos

• En la actualidad, se estima que 145 millones de personas en 21 países de las Américas viven en zonas de ries-go de malaria. Sólo en 2017 se notificaron unos 680.000 casos en la región. Al menos ocho países en la región están trabajando para eliminar la enfermedad.

• El dengue ha tenido ciclos recurrentes de epidemia cada 3 a 5 años en la Región de las Américas. Desde 2000, los casos han aumentado, y sólo en 2017 se reportaron más de 483.000 casos y 253 muertes.

• En 2017, hubo más de 180.000 casos de fiebre chikungunya, un virus transmitido por mosquitos que llegó a la región a fines de 2013.

• El número acumulado de casos presuntos o confirmados de fiebre zika en el período comprendido entre 2015 y el 4 de enero de 2018 fue de 583.451 y 223.477 respectivamente, con 20 muertes confirmadas y 3.720 casos confirmados de síndrome congénito por el virus Zika.

• Cerca de 6 millones de personas de la Región de las Américas, en particular las familias que habitan en vivien-das en malas condiciones y sin protección, y algunas comunidades indígenas, se ven afectadas todavía de ma-nera crónica por la enfermedad de Chagas.

• La leishmaniosis está en aumento, con alrededor de 60.000 casos cutáneos y mucocutáneos, y 4.000 casos viscerales de la enfermedad notificados cada año.

• En la actualidad, la oncocercosis se transmite tan solo en la zona de los Yanomami, a lo largo de la frontera entre Brasil y Venezuela

• La filariosis linfática casi se ha eliminado en Brasil y se limita a unos pocos focos en Guyana, Haití y República Dominicana.

• La transmisión activa de la esquistosomosis se limita a unos pocos focos en Brasil, Surinam y Venezuela.

Brasil: Crece el impacto social y económico de la leishmaniosis visceral 6 de septiembre de 2018 – Fuente: Public Library of Science – Neglected Tropical Diseases

El impacto social y económico que provoca en Brasil la leishmaniosis visceral –una enfermedad infecciosa, letal si no se trata, transmitida por la picadura de mosquitos del género Phlebotomus– aumentó 83% en los úl-timos 26 años.

Hablar de “carga” de enfermedad significa ir más allá de las tradiciona-les estadísticas de mortalidad y morbilidad para reflejar los impactos socia-les y económicos, a partir de indicadores como los años de vida perdidos por muerte prematura y los años vividos con incapacidades derivadas de la dolencia.

Según el estudio –el primero en analizar la carga de las leishmaniosis en las 27 unidades federativas brasileñas–, en las regiones Nordeste y Sudeste del país se concentran los mayores valores de años de vida perdidos por muerte prematura para la leishmaniosis visceral, debido al proceso de urbani-zación de la enfermedad a partir de la década de 1990.

Esta enfermedad afecta principalmente a perros pero se transmite a los humanos. Anualmente se producen entre 700.000 y un millón de nuevos casos y entre 20.000 y 30.000 muertes.

El aumento de la carga de la leishmaniosis visceral en Brasil revela la necesidad de medidas constantes de pre-vención y control de la enfermedad.

Los datos muestran que en 1990, cinco estados brasileños –Mato Grosso do Sul, Tocantins, Rio Grande do Norte, Maranhão y Piauí– presentaban las mayores tasas de años perdidos por muerte prematura para la enfermedad.

En el año 2000, ya eran diez: además de los cinco anteriores, aparecieron también Roraima, Pará, Ceará, Per-nambuco y Paraíba.

En 2016, llama la atención la presencia en este ranking del estado de Minas Gerais, ubicado en la región más desarrollada del país.

El actual panorama del país, de baja inversión en investigación, contribuye con ese nuevo escenario. La preocu-pación es que, con la expansión de la leishmaniosis visceral que afecta a los perros en el país, en breve otras regio-nes –como el estado de São Paulo– presenten un aumento de la carga de la enfermedad.

La investigación también analizó impactos de otros tipos de leishmaniosis, la cutánea y la mucocutánea, que afec-ta a la piel y a la mucosa, respectivamente, destruyendo los tejidos.

Para estos tipos, los mayores valores de años de vida perdidos por incapacidad se registraron en la región Norte, debido a las condiciones ecológicas, sociales y migratorias que favorecen la ocurrencia de esas formas clínicas.

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El estudio de la carga de las leishmaniosis en las 27 unidades federativas puede ayudar a comprender mejor las diferencias regionales y decidir qué medidas tomar en cada caso. Esto es importante para el establecimiento de un sistema de vigilancia adecuado, para la adopción de medidas de control más efectivas y puntuales, la dirección del uso racional de recursos disponibles, y la toma de decisiones destinadas a reducir la transmisión de los parásitos.

En cuanto a las franjas etarias, los resultados mues-tran que los menores de 10 a 14 años son los que pre-sentaron mayores valores de años de vida perdidos por muerte prematura debido a esta enfermedad.

Esto significa que si un niño muere con sólo un año debido a este tipo de leishmaniosis en un estado donde la expectativa de vida es de 60 años, serán 59 años perdi-dos por muerte prematura.

Para la leishmaniosis cutánea y mucocutánea los años de vida perdidos por incapacidad son un poco más altos en las edades de 75 a 79 años o más.

Las estimaciones del estudio fueron generadas a partir de los bancos de datos sobre mortalidad, notificación por enfermedad e informaciones hospitalarias y ambulatorias obtenidas por el Sistema Único de Salud brasileño.

El estudio revela los impactos sociales y económicos de la enfermedad, usando datos ya existentes. Brindan información ya conocida, pero que estaba oculta. La en-

fermedad impide que la población trabaje, hace que los niños mueran rápidamente, aumenta los estigmas sociales de los individuos incapacitados, afecta el sistema de salud y causa impactos en la economía, ya que esa población no contribuye a la generación de recursos.

Mortalidad y morbilidad

Según un estudio de 2016, publicado en el Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 2000 y 2011 murieron en Brasil 76.847 personas como consecuencia de las llamadas enfermedades tropicales olvidadas, aquellas que atraen poco interés de la industria farmacéutica y afectan principalmente a los países más pobres. La enfermedad de Chagas, la esquistosomosis y la leishmaniosis fueron las que más muertes causaron.

La leishmaniosis visceral está presente en 12 países de las Américas, y Brasil responde por 96% de los casos re-portados en el continente (de 4.200 a 6.300 casos por año). En tanto, la forma cutánea se registra en 20 países del continente, y es endémica en 18 de ellos.

A lo largo del período estudiado, 84.922 casos de la forma visceral fueron confirmados en Brasil –de ellos 7,4% fatales en 2016–, mientras que fueron notificados 687.780 casos de leishmaniosis cutánea y mucocutánea, con baja tasa de mortalidad pero alta incapacidad.4

Chile, Valparaíso: Un nuevo episodio eleva a más de 1.000 los casos de intoxicación en Puchuncaví y Quintero en un mes

26 de septiembre de 2018 – Fuente: La Tercera (Chile)

En ambulancias, sillas de ruedas y apoyados por personal de emergencias, 111 menores y profesores fueron reti-rados el 25 de septiembre de distintos colegios de Quintero y Puchuncaví, tras un nuevo episodio de intoxicación masiva. Este evento, el cuarto de mayor envergadura en el último mes, elevó a más de 1.000 los casos de personas que han requerido atención de urgencia por el efecto de gases tóxicos.

El 25 de septiembre, a primera hora, el gobierno regional contabilizaba 934 casos de intoxicación desde el inicio de la crisis ambiental, el pasado 21 de agosto. Pero cerca de las 10:00 horas, alumnos de distintos colegios comen-zaron a repetir la misma sintomatología: mareos, vómitos y fuertes dolores de cabeza, lo que obligó a los directores a iniciar una evacuación.

Hasta la tarde, los casos de afectados por emanaciones tóxicas sumaban 1.045.

Varios de los intoxicados ya habían sufrido el cuadro previamente. A menos de 20 km, en la comuna de Puchun-caví, la situación fue similar.

Frente a esta emergencia, cerca de las 11:00 horas, el Hospital ‘Adriana Cousiño’ de Quintero cerró el área del consultorio para destinarlo a atender allí las urgencias del centenar de alumnos y profesores.

“Se tomaron acciones preventivas para no llegar al colapso y no ir en desmedro de la atención oportuna”, explicó Erich Liebig, del Servicio de Salud Viña del Mar.

Daniela Siegmund, directora del Hospital de Quintero, dijo que “el diagnóstico de intoxicación lo hacemos basado en un patrón sintomático que cumpla con ciertos criterios y una cierta afluencia de gente al mismo tiempo. Lamen-tablemente, son gases y no podemos medirlos en la sangre”.

4 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí.

Tasas estandarizadas por edad de años de vida perdidos por leishmaniosis visceral (A) y años vividos con discapacidad por leishmaniosis cutánea y mucocutánea (B) cada 100.000 habitantes entre 1990, 2000 y 2016 conside-rando las unidades federadas de Brasil.

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El nuevo episodio generó indignación entre los vecinos y apoderados que aguardaban el término de las atenciones afuera del hospital. Al lugar llegó el Secretario Regional Ministerial de Salud de Valparaíso, Francisco Álvarez Román, quien fue increpado duramente a su salida: “¿Por qué no nos dice lo que está pasando?”, le gritaron.

Alerta sanitaria

En la tarde, Contraloría tomó razón del decreto de alerta sanitaria, que permitirá a la Secretaría Regional Ministe-rial (SEREMI) de Salud paralizar o disminuir las emisiones de las empresas cuando se presenten condiciones atmos-féricas adversas.

Según explicó la Ministra de Medio Ambiente, María Carolina Schmidt Zaldívar, a la Comisión de Salud del Sena-do, los monitoreos han demostrado que en días con mala ventilación atmosférica, donde se conjugan factores de escaso viento, humedad y baja temperatura, sumado a la presencia de vaguada costera, se concentran las emisio-nes nocturnas de las empresas, lo que empeora la calidad del aire en las primeras horas del día siguiente. “Las con-centraciones se producen por esta acumulación y la gente se siente mal durante las primeras 12 horas de la maña-na”. Añadió que “con una correcta gestión operacional, disminuyendo las operaciones de las empresas en las noches de mala ventilación atmosférica, uno puede mejorar la calidad del aire”.

Así, la SEREMI de Salud de Valparaíso, hasta el 30 de marzo de 2019, podrá “prohibir el funcionamiento de fuen-tes fijas comunitarias e industriales que emitan material contaminante u ordenar la disminución de la emisión de material contaminante, cuando las condiciones de ventilación así lo aconsejen, lo que se verificará previo informe del Ministerio del Medio Ambiente, basándose en el pronóstico meteorológico elaborado por la Dirección Meteorológica de Chile”.

La ministra de Salud (s), Paula Daza Narbona, explicó que, cuando se requiera, las industrias deberán disminuir las emisiones de dióxido de azufre en 20%, porcentaje que podrá aumentar si las condiciones así lo ameritan, hasta llegar a una restricción total de emanaciones de compuestos orgánicos volátiles. Para esos días, las empresas debe-rán entregar un plan operacional de reducción de gases contaminantes, el que será fiscalizado por la SEREMI.

“Es posible predecir la ocurrencia de nuevos eventos de presencia de contaminantes mediante un pronóstico me-teorológico que permita anticipar la situación de mala ventilación en el lugar, y disponer la medida de restricción que impida que dicha situación dé lugar a un evento de presencia de contaminantes que pueda afectar la salud de las personas”, sostiene la alerta.

Ante los senadores, Schmidt y el superintendente de Medio Ambiente, Cristián Franz Thorud, dieron cuenta de las medidas adoptadas para enfrentar la crisis que afecta a la zona, donde destaca la modernización de la red de moni-toreo, para el primer semestre de 2019; una nueva y más estricta norma de dióxido de azufre y un plan de descon-taminación para la zona, que ingresarían a Contraloría en diciembre. En la instancia, Schmidt relató a los parlamen-tarios los alcances del primer evento de intoxicación, el pasado 21 de agosto, tras su visita al hospital de Quintero. “Pude ver con mis propios ojos la situación que estaban manifestando los niños y las familias de Puchuncaví y dé-jenme decirles que es muy impactante”. Añadió que la zona ha sido afectada durante 50 años por una contamina-ción continua, registrándose, solo desde 2008, más de 300 derrames de petróleo y numerosos varamientos de car-bón, por lo que correspondería “pedir perdón, porque como Estado de Chile les hemos fallado a las comunidades de Quintero y Puchuncaví. Hay una comunidad que está agotada por esta permanente vulneración de su vida”. Agregó que el gobierno apoyará el proyecto que establece sanción penal para los delitos ambientales.

A su vez, Franz dijo que sigue en investigación el origen del último episodio de contaminación, del 4 de septiem-bre, y destacó que ese día no hubo superación de la norma de calidad del aire. Además, hizo hincapié en la falta de recursos de la entidad, que cuenta con 212 funcionarios en el país: “Hay 11 superintendencias en Chile y la de Medio Ambiente tiene el segundo peor presupuesto”. Añadió que cuentan con 13,6 millones de dólares para fiscalizar más de 15.000 Resoluciones de Calificación Ambiental y 11.000 proyectos, mientras que la autoridad de Bancos tiene 102,6 millones y 12 o 13 regulados.

El Salvador registra 29 casos sospechosos de embarazadas con fiebre zika en 2018 21 de septiembre de 2018 – Fuente: Ministerio de Salud (El Salvador)

Hasta la semana epidemiológica (SE) 37 de 2018, el Ministerio de Salud de El Salvador registró un acumulado de 283 casos sospechosos de fiebre zika, lo cual significa una reducción de 18% en la ten-

dencia de casos, respecto del año 2017, ya que para el mismo periodo se registraron 345 casos sospechosos.

La tasa acumulada hasta la SE 37 refleja un incremento en el grupo etario de menores de un año, con una tasa de 88,5 casos cada 100.000 habitantes, seguido por el de 20 a 29 años, con 4,9, que sobrepasan la tasa nacional de 4,3.

Ningún municipio presenta una afectación grave en el territorio salvadoreño; sin embargo, seis municipios tienen un nivel de afectación moderada: Metapán, del departamento Santa Ana; Chalatenango, LaReina y Nueva Concep-ción, del departamento Chalatenango; Sacacoyo, del departamento La Libertad; y El Paisnal, del departamento San Salvador.

En tanto, 186 municipios presentan niveles de afectación leves, y 70 están fuera de cualquier tipo de alerta.

Los municipios costeros de La Libertad, donde se desarrolla el proyecto de control biológico con alevines, conti-núan representando un clúster de municipios sin ningún tipo de afectación por enfermedades arbovirales.

La tasa nacional acumulada es de 4,3 casos cada 100.000 habitantes. Los departamentos con tasas más elevadas que la tasa nacional son: Chalatenango (24,7), Cabañas (11,8), San Vicente (8,1) y Santa Ana (4,5).

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Se registraron 29 casos de mujeres embarazadas con sospecha de fiebre zika, en los siguientes departamentos: Chalatenango (7 casos), Cabañas (5), San Salvador (4), Sonsonate (3), Usulután (3), La Paz (2), San Vicente (2), Cuscatlán (1), Santa Ana (1) y San Miguel (1).

En 2016, año en que El Salvador fue fuertemente afectado por esta enfermedad, se registró un total de 7.598 ca-sos sospechosos de fiebre zika y el nacimiento de cuatro niños con microcefalia asociada al virus.

Estados Unidos, West Virginia: reportan 300 casos de hepatitis A en el último mes 26 de septiembre de 2018 – Fuente: West Virginia Department of Health & Human Resources (Estados Unidos)

El 26 de agosto, el Departamento de Salud y Recursos Humanos de West Virginia informó que el brote de hepatitis A en el estado había superado los 1.000 casos. Pero un mes después esa cifra se había elevado a 1.318 casos, mostrando un rápido avance del brote.

En el presente brote, más de la mitad de los casos requirieron hospitalización y se informaron dos muertes. Apro-ximadamente seis de cada 10 personas infectadas estaban coinfectadas con hepatitis C, y casi ocho de cada diez informaron el uso de drogas ilícitas.

Los condados de Kanawha y Cabell representan dos tercios de los casos del brote. Treinta y dos de los 55 conda-dos del estado informaron al menos un caso.

La secuenciación viral de muestras recolectadas en West Virginia ha vinculado el brote a casos de Kentucky y Ca-lifornia.

Estados Unidos: Los casos de sífilis congénita alcanzan su nivel más alto en 20 años 25 de septiembre de 2018 – Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (Estados Unidos)

Los bebés que nacen con sífilis se han dupli-cado en los últimos cuatro años hasta llegar a

918 casos en 2017, la mayor incidencia en dos décadas, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfer-medades (CDC) de Estados Unidos.

“Cuando se pasa a un bebé, la sífilis puede provocar un aborto espontáneo, la muerte del recién nacido y graves problemas físicos y mentales de por vida”, advirtió Jonathan Mermin, director del Centro Nacional para la Prevención del VIH/Sida, Hepatitis Viral, Infecciones de Transmisión Sexual y Tuberculosis de los CDC.

Según los CDC, ese incremento subraya la necesidad de que todas las mujeres embarazadas reciban atención prenatal temprana que incluya pruebas de sífilis en su primera visita y pruebas de seguimiento para mujeres con alto riesgo de infección.

“Ningún padre debería tener que soportar la muerte de un niño cuando se hubiera evitado con una prueba simple y un tratamiento seguro”, dijo Mermin.

Los casos, que ocurrieron en 37 estados, principalmente en los occidentales y meridionales, aumentaron de 362 en 2013 a 918 en 2017, precisó el Informe Anual de Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual de los CDC.5

El informe señala que este aumento es paralelo a alzas similares en la sífilis entre las mujeres en edad reproduc-tiva y supera el incremento nacional de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en general.

Las ITS siguen en “aumento sostenido” en Estados Unidos y marcaron un nuevo récord histórico al superar los 2,3 millones de casos en 2017, unos 200.000 más que en 2016.

Se trata del cuarto año consecutivo de “fuertes aumentos” en el diagnóstico de clamidiosis, gonorrea y sífilis, se-gún los CDC.

Los centros señalaron la necesidad de una atención prenatal temprana y regular, y advirtieron que una sola prue-ba “puede no ser suficiente”.

Para reducir el número de bebés que nacen con sífilis, es fundamental que todas las mujeres embarazadas visiten a un proveedor de atención médica lo más pronto posible durante cada embarazo y que se realicen pruebas de sífi-lis, enfatizaron.

La sífilis durante el embarazo se cura fácilmente con los antibióticos adecuados. Si no se trata, una mujer emba-razada que padezca la infección tiene hasta 80% de posibilidades de trasmitirla a su bebé.

“Para proteger a todos los bebés, debemos comenzar por proteger a todas las madres”, manifestó Gail Bolan, di-rectora de la División de Prevención de ITS de los CDC.

Indicó que las primeras pruebas y el tratamiento oportuno para curar cualquier infección son los primeros pasos críticos, pero demasiadas mujeres están cayendo en algunas “grietas del sistema”.

“Si vamos a revertir el resurgimiento de la sífilis congénita, eso tiene que cambiar”, advirtió.

5 Puede consultar el informe completo, en inglés, haciendo clic aquí.

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Investigaciones recientes de los CDC muestran que una de cada tres mujeres que dieron a luz a un bebé con sífi-lis en 2016 se hizo la prueba durante el embarazo.

Sin embargo, adquirieron sífilis después de esa prueba o no fueron tratadas a tiempo para curar la infección en el feto y prevenir efectos adversos.

Los CDC recomiendan que todas las mujeres embarazadas se hagan la prueba de sífilis la primera vez que vean a un médico acerca de su embarazo.

Las mujeres con alto riesgo de sífilis o que viven en áreas de alta prevalencia deben someterse a pruebas no solo en la primera visita prenatal, sino también a principios del tercer trimestre y en el momento del parto.

Si son sexualmente activas, las personas pueden reducir el riesgo de contraer la sífilis manteniéndose en una re-lación mutuamente monógama a largo plazo con una pareja que se ha sometido a la prueba de sífilis y usando con-dones de la manera correcta cada vez que tienen relaciones sexuales, señalaron los CDC.

Perú: Para prevenir casos de rabia en humanos, vacunan a más de 11.000 canes en la frontera con Bolivia

24 de septiembre de 2018 – Fuente: La República (Perú)

Un total de 11.405 perros fueron vacunados contra la rabia por el Ministerio de Salud de Perú durante la Campa-ña de Vacunación Antirrábica Canina Binacional Perú/Bolivia 2018, realizada en las localidades de la región Puno, ubicadas en la frontera limítrofe con Bolivia.

De esta cifra, 6.434 canes corresponden a los distritos de Desaguadero, Kelluyo, Pizacoma y Huacullani, 3.836 a los distritos de Yunguyo, Tinicachi y Unicachi y 1.135 a los distritos de Huayrapata, Tilali y Cojata y el Centro Pobla-do de Ninantaya.

Durante la actividad se movilizaron 132 equipos de vacunación de las redes Yunguyo, Chucuito y Huancané para inmunizar contra la rabia a los perros que habitan las localidades fronterizas de Puno.

En el año 2017, durante la Campaña de Vacunación Antirrábica Canina Binacional Perú/Bolivia se vacunaron 8.513 perros en estas localidades.

El representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Edgardo Nepo, informó que en el año 2017 se presentaron 16 casos de rabia humana en América Latina.

En la actividad académica, que congregó a especialistas peruanos, chilenos y alemanes, se ofrecieron diversos al-cances sobre la situación de la rabia en el mundo y las medidas de prevención que se realiza para acabar con esta enfermedad en la región.

El coordinador de la Estrategia Sanitaria de Zoonosis del Ministerio de Salud, José Luis Bustamante, indicó que, gracias a las estrategias adoptadas por el Ministerio de Salud, desde 2017 no se han presentado casos de rabia hu-mana y silvestre en Perú.

Sin embargo, señaló que durante 2018 se han reportado 39 casos de rabia canina en el país en las regiones Are-quipa (33) y Puno (6). Es por esta razón que se ha intensificado la vacunación antirrábica en estos departamentos, en lo que va del año: 150.675 canes en Arequipa y 93.582 en Puno.

República Dominicana: Aumento de casos de tos convulsa 25 de septiembre de 2018 – Fuente: Prensa Latina (Cuba)

Los casos de tos convulsa se incrementaron en República Dominicana durante las últimas semanas para llegar a la cifra

de 87 reportados en lo que va de 2018.

De acuerdo con el Boletín 36 de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública dominicano, entre el 2 y el 8 de este mes se notificaron 11 nuevos casos de esa enfermedad, los cuales están distri-buidos en siete municipios de seis provincias.

Las autoridades sanitarias de este país señalan que en los últimos 20 años tuvieron un promedio de 30 casos por año y un comportamiento cícli-co con aumento de casos cada tres o cuatro años, y mencionan que ac-tualmente se está transitando por uno de esos ciclos.

Venezuela: La feminización del VIH en un país sumergido en su peor crisis 26 de septiembre de 2018 – Fuente: EFE

El VIH afecta cada vez a más mujeres en Venezuela, justo cuando el país atraviesa una severa crisis económica que se traduce en escasez de tratamientos, depauperación de los hospitales y falta de in-

formación oficial sobre esta epidemia. Cuando apareció la enfermedad en la década de 1980, el país registraba una nueva infección en mujeres cada 19

en hombres, pero esa brecha se acortó en los últimos 30 años al punto de que según los últimos registros la propor-ción es poco menos de 3:1, siendo los varones los más afectados todavía.

Este indicador siguió avanzando hacia la igualdad en este quinquenio, cuando el país entró en una severa crisis económica y las instituciones sanitarias optaron por ocultar información oficial, incluyendo la relacionada con el sida.

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Actualmente el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) estima que unas 120.000 personas viven en Venezuela con este virus, lo que no significa que todo|s lo sepan, pues registros oficiales ubican entre 71.000 y 77.000 la cantidad de personas que reciben tratamientos antirretrovirales que el Estado en-trega de manera gratuita.

La representante de ONUSIDA en Venezuela, Regina López de Khalek, dijo que “no hay certezas de los datos” en los últimos dos años y por ello el informe mundial de la organización de este año, que cifró en 36,9 millones la canti-dad de personas con el VIH, no incluyó un balance sobre Venezuela. Según este informe, 58% de las nuevas infec-ciones en todo el mundo fueron en mujeres, por lo que la feminización del virus es una tendencia global.

La especialista señaló la imposibilidad de hacer diagnósticos en algunos hospitales y la escasez de antirretrovira-les como dos problemas en Venezuela que, consideró, “no le ha sido fácil” de resolver al Gobierno, “sobre todo des-pués de estas restricciones de dinero”, en alusión a las sanciones económicas que le impusieron este año.

Tanto la funcionaria del ONUSIDA como la infectóloga venezolana María Graciela López García, que trabaja en un hospital pediátrico de Caracas, consideran que la mujer con VIH es “estigmatizada” o “discriminada” pese a que la legislación local le garantiza una protección especial.

Estas mujeres deben sortear, como el resto de los ciudadanos, la escasez de alimentos y fármacos que impera en el país y, en cientos de casos, atender a sus hijos que contrajeron el virus por la falta de atención óptima durante el embarazo y parto en los depauperados nosocomios venezolanos.

La infectóloga explicó que la transmisión del virus a neonatos es “completamente prevenible”, pero en el caso ve-nezolano hay embarazadas con VIH que no están tomando tratamientos o están pariendo en vez de practicárseles una cesárea y, además, los hospitales no tienen fórmulas lácteas para estos recién nacidos. “Estamos quitándoles la oportunidad de nacer sin virus y le estamos dando 30% de riesgo de nacer infectados”, subrayó.

Mientras tanto, la intermitencia de los tratamientos ha sido denunciada en los últimos meses por los venezolanos seropositivos, muchos de los cuales han hecho pública en las redes sociales su preocupación por la falta de medica-mentos que, alertan, pone en peligro sus vidas.

La Red Venezolana de Gente Positiva, que agrupa a todas las personas que viven con VIH, asegura que unas 3.000 personas murieron en el primer semestre del año producto del sida y sus enfermedades oportunistas, lo que arroja un aumento de 50% en la tasa de mortalidad que ellos manejan respecto del año pasado.

El secretario de esta organización, Eduardo Franco, aseguró que ha habido meses con “100 % de desabasteci-miento” en cuanto a los canales regulares y el “gobierno sigue sordo” ante las protestas.

Pero, matizó, “hemos tenido medicamentos que han entrado por cooperación internacional” aunque ha sido “insu-ficiente” y por ello “hemos visto morir compañeros por la falta de medicamentos antirretrovirales”.

Franco criticó la falta de información que achaca al Ejecutivo y aseveró que son unos 85.000 los inscritos en los programas oficiales para recibir el tratamiento, pero cree que hay “más de 300.000 personas que requieren medi-camentos en Venezuela, que viven con VIH”.

Denunció además que los laboratorios del sistema de salud público no cuentan con los químicos para diagnosticar el virus, lo que estimula la ausencia de datos certeros, pero la red estima que si se hiciese una prueba “nacional” la cifra de infectados se ubicaría en un millón, muy por encima de la prevalencia que estima el ONUSIDA de 0,6% (cer-ca de 200.000).

El mundo

Asia: El comercio de carne de perro y gato expande la rabia en la región 26 de septiembre de 2018 – Fuente: EFE

El comercio de carne de perro y gato en Asia propicia la expansión de la rabia y dificulta la lucha contra esta enfermedad que se cobra la vida de unos 30 millones de animales al año, denunciaron hoy

83 organizaciones protectoras de animales.

En una carta abierta a los gobiernos asiáticos con motivo del Día Internacional de Lucha contra la Rabia, que ten-drá lugar el 28 de septiembre, las agrupaciones vincularon la expansión de la enfermedad al traslado de perros y gatos y advirtieron que la gran mayoría de las muertes humanas por el virus ocurren en Asia.

“La Organización Mundial de la Salud y la Alianza Global para el Control de la Rabia han reconocido la conexión entre el contagio de la rabia y el comercio de carne de perro”, indicaron las organizaciones en un comunicado con-junto distribuido por Humane Society International y firmado en Jakarta, Indonesia.

“Esto provoca que un gran número de perros con enfermedades sin identificar sean trasladados grandes distan-cias”, añadieron.

El comunicado cita algunos ejemplos de compra-venta de carne de perro en la región, como Vietnam –donde es-tima que 20.000 perros son llevados del sur al norte cada mes–, Indonesia o Camboya.

La coalición de ONGs reconoce también que la carne de perro y gato la consume en general una minoría de la po-blación y asegura que varios gobiernos están tomando medidas para prohibir la venta y consumo de estos animales.

Las organizaciones firmantes provienen de Indonesia, China, Hong Kong, Vietnam, Filipinas, India, Camboya, Singapur, Taiwán, además de países europeos y Estados Unidos.

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España afirma que el sistema universal de salud ayuda contra la tuberculosis 26 de septiembre de 2018 – Fuente: EFE

La ministra española de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, María Luisa Carcedo Roces, puso el ejemplo del nuevo sistema de salud universal sanitario en España, implantado por el Gobierno de Pe-

dro Sánchez Pérez-Castejón, como ejemplo de una de las mejores vías para luchar contra la tuberculosis.

En los márgenes de la 73ª Asamblea General, la Organización de Naciones Unidas celebró el 26 de septiembre un debate de alto nivel centrado en la lucha contra la tuberculosis bajo el lema Una respuesta mundial urgente a una epidemia mundial.

“Y es que esta enfermedad provocó el fallecimiento de 1,6 millones de personas en el mundo el año pasado y su costo económico se mide en miles de millones de dólares, cuando es una enfermedad prevenible, tratable y cura-ble”, recordó la presidenta de la Asamblea General, María Fernanda Espinosa Garcés, durante la inauguración del debate.

Precisamente, España puso de ejemplo su sistema sanitario como una buena fórmula para el “acceso y cobertura universales para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis”, que según la ministra Carcedo, “son las claves sobre las que tienen que basarse el conjunto de acciones para el control de esta enfermedad y construir una sociedad más justa y mejor”.

“El Gobierno del que formo parte tiene principios sólidos, firmes convicciones e inequívoca vocación en la garantía del derecho a la salud. Hace unos meses, hemos reconducido el acceso y la cobertura de nuestro sistema nacional de salud a la universalidad y, utilizaremos este poderoso instrumento para dirigirnos a las personas y colectivos más expuestos y vulnerables a la tuberculosis”, argumentó la ministra.

En todo caso, Carcedo dijo que hay que responder a otros grandes retos, como la disponibilidad de un arsenal te-rapéutico más amplio y adaptado a las necesidades, la creciente presencia de resistencias a los fármacos antitu-berculosos, las capacidades de acompañamiento de los tratamientos para que culminen con éxito o el de “fijar estra-tegias para el control de la transmisión en poblaciones de elevada movilidad –desplazamiento, refugio y asilo, migra-ción– con estricto respeto a los derechos humanos”.

“Nos comprometemos a ser un país contribuyente en nuestra acción nacional y exterior al compromiso de poner fin a la epidemia mundial de tuberculosis en 2030 y acelerar nuestros esfuerzos y acciones para conseguirlo”, abun-dó la ministra española, quien redobló su “compromiso de ser un país aliado que pondrá toda su capacidad en el objetivo de acabar con la epidemia mundial de tuberculosis en el horizonte 2030”.

Según la ministra, los “efectos devastadores para la humanidad que la tuberculosis ha tenido”, obliga a los países a “no dejar a nadie atrás” en las políticas sanitarias y sociales.

“Lo debe ser más aún cuando esta enfermedad azota de manera especial a las personas más vulnerables. Los aliados de la tuberculosis se han mantenido a lo largo de los años: hablo de la pobreza y de la exclusión, de la mar-ginación social, de la presencia de otras patologías y comorbilidades y, por supuesto, de las barreras de acceso a los servicios sanitarios”, concluyó Carcedo.

Sudán, Kassala: Un brote de fiebre chikungunya ya afecta a más de 11.000 personas 25 de septiembre de 2018 – Fuente: Reuters

Más de 11.000 personas en el estado oriental de Kassala, en Sudán, han sido afectadas du-rante el último mes por la fiebre chikungunya, pero no se han reportado muertes, dijo el 25 de septiembre un fun-cionario sudanés.

El brote comenzó en las últimas semanas cuando las fuertes lluvias azotaron la zona, lo que provocó la inunda-ción de un río importante en Kassala.

Magzoub Abou Moussa, portavoz de la administración estatal de Kassala, dijo que su estado había recibido asis-tencia técnica y de salud del Ministerio de Salud de Sudán, pero expresó su preocupación por la propagación del virus y pidió más ayuda.

Testigos presenciales dijeron que habían visto aviones el 24 de septiembre pasando por encima del estado ro-ciando pesticidas para combatir los mosquitos.

Los partidos de oposición sudaneses han acusado al gobierno de no hacer frente a la situación en Kassala y pidie-ron la ayuda de las organizaciones internacionales.

“Consideramos que el gobierno es totalmente responsable de la propagación de la epidemia”, dijo un comunicado del Partido Nacional Umma, el mayor partido de la oposición. “Instamos a las organizaciones de la sociedad civil y a la Organización Mundial de la Salud a ayudar a la población de Kassala”.

Los activistas en las redes sociales dicen que el número de personas infectadas por la enfermedad es mucho más alto de lo que el gobierno ha estado informando y que ha habido muertes que el gobierno no ha documentado.

Zimbabwe: Aumentan a 48 los muertos por el cólera 27 de septiembre de 2018 – Fuente: EFE

La cifra de muertos por cólera en Zimbabwe asciende a 48 personas mientras el número de conta-gios sospechosos ya supera los 6.400, confirmó hoy la Organización Mundial de la Salud (OMS).

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“Según el último informe de situación, el número de muertos ahora es de 48”, afirmó Wendy Julias, portavoz de la OMS en Zimbabwe.

Del total de muertes, 46 han tenido lugar en la capital del país, Harare, en cuyos suburbios dio comienzo este brote el pasado 6 de septiembre. Tan solo una víctima ha fallecido en la provincia oriental de Manicaland y otra en la provincia sureña de Masvingo.

La mayoría de los pacientes en los campamentos de tratamiento en las zonas afectadas de la ciudad están siendo tratados con métodos de rehidratación oral, según Julias.

“Hay una cepa de cólera resistente a varios medicamentos, pero el tratamiento sigue siendo la rehidratación oral”, dijo, y agregó que los antibióticos se usan exclusivamente para tratar casos severos.

Este último brote tuvo su origen en los barrios marginales de Glen View y Budiriro, después de que la fuga en una tubería de aguas residuales contaminara el agua de los pozos comunitarios que abastecen a los vecinos.

La mayoría de las áreas periféricas en esta ciudad de más de 1,5 millones de habitantes dependen de pozos co-munitarios, ya que no existe una red de agua corriente potable.

El 11 de septiembre, las autoridades declararon el estado de emergencia, prohibiendo las concentraciones en las calles de Harare y la venta ambulante de carne y de pescado, una medida que algunos residentes ignoran por tra-tarse de su única forma de subsistencia.

A principios de octubre, las autoridades iniciarán una campaña de vacunación en cuatro municipios de Harare, in-cluidos Glen View y Budiriro. “Nuestra población objetivo para la vacuna oral contra el cólera son todas las personas a partir de un año de edad”, dijo Julias.

Las autoridades quieren concluir la vacunación antes de que comience la temporada de lluvias en diciembre, ya que las condiciones húmedas podrían propiciar la propagación del virus.

Organizaciones pro derechos humanos como Amnistía Internacional (AI) señalan como único responsable de esta crisis al Gobierno de Zimbabwe por no mejorar las precarias instalaciones de higiene y saneamiento.

Este brote de cólera es ya el más mortal desde el ejercicio 2008/09, cuando la enfermedad mató a más de 4.000 personas y más de 100.000 fueron contagiadas.

La Unión Europea destina 105.000 dólares a la lucha contra la enfermedad

La Unión Europea (UE) anunció hoy que destinará 105.000 dólares en ayuda humanitaria a la lucha contra el bro-te de cólera en el país.

En un comunicado publicado en Nairobi, la UE precisó que esos fondos “beneficiarán directamente a 15.000 per-sonas” en los barrios Budiriro, Glen View, Chitungwiza y Mbare, donde se instalarán ocho puntos de rehidratación oral, al tiempo que 120 voluntarios de la Cruz Roja, 20 supervisores y 60 líderes comunitarios recibirán entrena-miento sanitario para combatir el brote.

La ayuda también sufragará campañas de concienciación en la calle y los medios de comunicación, así como la distribución de jabón, grifos de purificación de agua, cubos y bidones.

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Ministerio de Salud (2016. Brasil).

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