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Caso Clínico

Revista Dental de Chi le2013; 104 (1) 37-40

Autores:Dra. Denisse Flores Bazán1 Dr. Rodrigo Licéaga Reyes2

1Residente de cuarto año de la especialidad de Cirugía Maxilofacial del

Hospital Juárez de México.2Medico Adscrito al Servicio de Cirugía

Maxilofacial del Hospital Juárez de México.

Remoción de sialolito de glandula sub maxilar.

Removal sialolith in sub maxilar gland.

Se realizó una revisión en la literatura de la sialolitiasis a propósito de un paciente de 18 años con un aumento de volumen en región sub maxilar. El diagnóstico de esta patología se puede establecer en la mayoría de los casos utilizando ultrasonido y radiografías oclusales; con poca frecuencia el diagnóstico se emite mediante sialoendoscopia. La elección de la terapia para los sialolitos depende principalmente de su tamaño y ubicación. Los sialolitos en el interior del conducto de Wharton, que son palpables con frecuencia pueden eliminarse mediante un abordaje intraoral en el piso de boca. Se han descrito varias técnicas para la remoción de sialolitos como la ecografía intraductal guiada para la fragmentación mecánica o la eliminación extracorpórea por ondas de choque litotripsia y en algunos casos la extirpación de la glándula salival. Sin embargo el abordaje intraoral para la remoción de sialolitos tiene una tasa de éxito alta y es una de las técnicas mínimamente invasivas que siempre que es posible está indicada realizarla.

Resumen

Palabras claves: Sialolitiasis, sialolito, abordaje intraoral, piso de boca.

We reviewed the literature regarding sialolithiasis on purpose of an 18 year old patient with a swelling in the sub maxilar region. Diagnosis of this condition can be set in most cases using ultrasound and occlusal X-rays; infrequently diagnosis is emitted by sialoendoscopy. The choice of therapy for sialoliths depends mainly on their size and location. Sialoliths inside Wharton’s duct, which are palpable, often can be eliminated by an intraoral approach in the floor of the mouth. Several techniques have been described for the removal of sialoliths such as intraductal guided ultrasonography for mechanical fragmentation or extracorporeal elimination by shock wave lithotripsy and in some cases the removal of the salivary gland. However, the intraoral approach for the removal of sialoliths has a high success rate and is one of the minimally invasive techniques that whenever possible is indicated do it.

Summary

Key words: Sialolithiasis, sialolith, intraoral approach, floor of mouth.

Las enfermedades de las glándulas salivales son relativamente comunes. La sialoadenitis obstructiva es el trastorno salival más frecuente no neoplásico. La enfermedad obstructiva salival puede ser causada por impedimentos físicos o estenosis en el sistema ductal y es muy común en la glándula sub maxilar o parótida. La sialolitiasis es la causa principal de la enfermedad obstructiva salival. Afecta más a la glándula sub maxilar. La condición es común en adultos, pero en los niños es raro.1,2

Incluso existen reportes de sialolitos en remanentes de conductos sub maxilares o de Wharton en aplasia de glándula sub maxilar.3

La sialolitiasis es responsable del 66%

Introducciónde los casos de obstrucción y alrededor del 50% de todas enfermedades de glándulas salivales. En estudios postmortem se ha demostrado que la incidencia de cálculos salivales es de 60 millones de casos por año y afecta a 1,2% de la población. Otros reportes indican que 1:10,000 a 30,000 se ven afectados cada año. La causa de esta patología no es entendida completamente pero se ha sugerido que se producen como resultado de deposición de sales de calcio alrededor de un nido central de descamado células epiteliales, cuerpos extraños, productos de la descomposición bacteriana, microorganismos, o tapones mucosos.4

La glándula sub maxilar tiene una alta tasa de formación sialolitos cuando se

compara con las otras glándulas salivales. Algunos lo atribuyen a la distancia que la saliva tiene que viajar desde la glándula hasta el orificio del conducto, la naturaleza alcalina y viscosa de la saliva, y angulaciones formadas por la anatomía del conducto. La mayoría de los cálculos se encuentran en el tercio distal del conducto o en el hilium de la glándula; los litos intraparenquimatosos son poco frecuentes. La notable diferencia entre las glándulas parótida y sub maxilar es la senda tortuosa y los productos de secreción alcalinos de la glándula sub maxilar, así como el tipo de secreción (seroso contra mucoso).5

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Paciente femenino de 17 años que es remitida al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Juárez de México por enfermedad de glándula sub maxilar. Al interrogatorio se manifiesta sana sin antecedentes de relevancia a su padecimiento el cual ha tenido una evolución de 3 meses; y que a la exploración física presenta un aumento de volumen en región sub maxilar izquierda (Figura Nº 1) moderadamente dolorosa a la palpación, ligeramente móvil, bordes definidos, eutérmica con misma coloración que la piel adyacente. Intraoralmente presentaba moderada elevación de piso de boca del lado izquierdo con salida de material purulento a la manipulación (Figura Nº 2). El resto de las estructuras anatómicas se encontraban conservadas.

En la radiografía oclusal mandibular se apreciaba un cuerpo de forma redonda radiopaca a nivel de premolares de aproximadamente 0.5x0.5 cm. (Figura Nº 3). Mediante los datos clínicos y radiográficos se da el diagnóstico de sialolito en conducto de sub maxilar izquierdo. Se informa al paciente y se propone como tratamiento la remoción del sialolito bajo anestesia local.

Técnica quirurgicaPrevia asepsia y antisepsia, se infiltró 2

cc. de lidocaína 2% con epinefrina 1:100 000 para bloqueo de nervio dentario inferior, lingual del lado izquierdo. Mediante palpación y la radiografía oclusal se localizó la ubicación del sialolito en el conducto y distal a éste se colocó un punto de sutura con seda 3/0 para cerrar el lumen del conducto (Figura Nº 4). Posteriormente se realizó una incisión mucosa de aproximadamente 0.8 cm. paralelo al conducto; después de localizar el conducto se incindió para hallar al sialolito. Además de remover la calcificación, se obtuvieron aproximadamente 10 cc. de material purulento (Figuras Nº5 y 6). Posteriormente se retiró el punto de sutura distal de seda y se introdujo un dacriotubo para lavar el conducto con solución fisiológica. Posteriormente se suturó el conducto hacia el piso de boca con seda 3/0 para realizar un neo ostium

Caso Clínico

Figura Nº 1 Aumento de volumen en región sub maxilar izquierda.

Figura Nª 3 Sialolito en la porción distal del conducto sub maxilar.

Figura Nº 2 Piso de boca elevado a nivel de conducto sub maxilar donde se palpa el sialolito.

Figura Nº 4 Punto de sutura con seda 3/0 distal a la localización del sialolito e incisión mucosa paralela al conducto salival.

Figura Nº 5 Salida del sialolito acompañado de secreción purulenta inmediato al corte del conducto salival.

Figura Nº 6Sialolito de aproximadamente 0.5x0.5 cm.

(Figura Nº 7). Finalmente se prescribió amoxicilina 500 mg. vía oral cada 8 horas por 5 días, paracetamol 500 mg. vía oral cada 6 horas por 3 días y colutorios de clorhexidina 0.12% cada 8 horas por

10 días. También se indicaron cuidados postoperatorios con dieta blanda libre de irritantes, alta ingesta de líquidos y evitar semillas pequeñas; higiene bucal estricta, evitar esfuerzos físicos

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Figura Nº 7Se realiza un neo ostium en el conducto de Wharton y se verifica su permeabilidad mediante un dacriotubo.

Figura Nº 9Microscopía del sialolito que se conforma de calcificaciones concéntricas y distróficas.

Figura Nº 8 Vista final intraoral sin alteraciones en piso de boca.

Los sialolitos son estructuras que se desarrollan en el sistema ductal, que provienen de depósitos de sales de calcio alrededor de un nido de desechos bacterianos, células epiteliales en el lumen del ducto. La alteración en la secreción salival y el cambio en la composición de la saliva, fue llamado disquilia por Seifert, lo que conduce a un aumento en la viscosidad de la saliva y a una obstrucción del lumen en el conducto terminal de la glándula.6

La causa de la sialolitiasis no es clara, pero la puede promover una sialoadenitis crónica o una obstrucción parcial.7

El desarrollo de estos no se relaciona con alguna alteración en el metabolismo del calcio o fósforo. Existen estudios como el de Yu Xiong en el que reveló por primera vez, la concentración de iones de calcio, como sustancia de cristalización, los niveles de magnesio e iones citrato, como inhibidores de la cristalización, éstos fueron mayores en la glándula sub maxilar en contraste con la sublingual. Así, el aumento ion calcio y disminución de iones citrato y magnesio podrían estar involucrados en la etiopatogenia de la formación de cálculos.8

Factores morfoanatómicos como la

Discusión

y realizar masajes suaves de posterior a anterior y de abajo hacia arriba en región sub maxilar izquierda. Se revisó a la paciente a los 7, 15, 30, 60 y 90 días posteriores al procedimiento quirúrgico donde evolucionó satisfactoriamente al tratamiento médico quirúrgico

estenosis, inflamación ductal epitelial o lesión, impactación de cuerpos extraños también contribuyen a la formación de sialolitos. Se presenta más comúnmente en la glándula sub maxilar (80-92%), glándula parótida (6-20%) y la glándula sub maxilar y glándulas menores (1-2%). Varias razones favorecen a la formación de sialolitos en la glándula salival como lo son: conducto más largo, flujo salival más lento anti gravedad, elevado calcio salival y secreción más alcalina y viscosa.9

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, la sialolitiasis es más común en pacientes jóvenes y adultos de mediana edad y se reporta más en hombres que en mujeres.10

Cuando la glándula sub maxilar es afectada, causa un aumento de volumen intermitente que se exacerba en los horarios de comida, y debido al flujo salival disminuido es propensa a una infección bacteriana por invasión retrograda. La severidad en los síntomas depende de la obstrucción y la presión que se produce hacia la glándula. Generalmente los sialolitos palpables se localizan hacia la porción terminal de conducto.

Radiográficamente aparecen como masas radiopacas. Sin embargo no todos

los cálculos son visibles en las radiografías estándar debido al grado de calcificación de éstas. Se pueden observar de mejor manera en una proyección oclusal mandibular; en la ortopantomografía o periapical aparecen superimpuestas y no se deben confundir como lesiones intraóseas.11 Otros estudios que se pueden utilizar son la sialografía aunque no es posible su uso en presencia de infección12; ultrasonido, la tomografía computarizada.

Tradicionalmente, los sialolitos en el conducto sub maxilar o parótida se dividen en dos grupos:

1. Sialolitos que pueden ser removidos mediante un abordaje quirúrgico intraoral porque se localizan en la porción anterior de conducto.

2. Sialolitos que no pueden ser removidos mediante un abordaje intraoral; por lo cual es necesaria la extirpación completa de la glándula o la sialoadenectomia.

Las técnicas mínimamente invasivas como la litotripsia, ecografía intraductal guiada para la fragmentación mecánica o la eliminación extracorpórea por ondas de choque litotripsia (Extracorporeal Shock Wave Lithoripsia), además de litotripsia vía endoscópica, se han desarrollado y se

sin complicaciones posteriores. Actualmente la paciente se encuentra asintomática. (Figura Nº 8)

Descripción microscópicaEl reporte histopatológico reportó

que el espécimen examinado se

encontraba formado por calcificaciones distróficas concéntrica con resultado histopatológico de sialolito. (Figura Nº 9)

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demuestra que el resultado óptimo para remoción intraoral del sialolito depende la palpabilidad de éste en el piso de boca.14

La eliminación intraoral sub maxilar de sialolitos proximal utilizando la técnica descrita en este artículo es un procedimiento sencillo y exitoso. Es generalmente bien tolerado y aceptable para pacientes, eliminando alguna complicación secundaria relacionada con la sialoadenectomia (daño al nervio lingual, hemorragia, infección y cicatriz).15,16 Se puede realizar como un procedimiento sencillo, requiere menos tiempo que la sialoadenectomia, y se mantiene la función de la glándula a largo plazo después de la obstrucción. Se puede recurrir a la anestesia ya sea local o general, en los casos de los sialolitos que se palpan fácilmente en piso de boca son susceptibles de la extirpación bajo anestesia local. Si es necesario, se puede elevar el piso de la boca por presión

extraoral para localizar el cálculo del paciente aunque esto puede ser incómodo e intolerable. Debido a que muchas piedras se obtienen en el conducto proximal o hilium y glándula requieren una presión tal, la anestesia general es aconsejable en la mayoría de los casos. La técnica presentada fue una modificación de la descrita por Zenk et al.17 en la que implica la incisión del conducto sub maxilar, junto con la mucosa oral, a partir del ostium hasta que el sialolito se hace visible, además que se identifica el nervio lingual durante el proceso. En el procedimiento descrito, el conducto se expone parcialmente e intacto, antes de una incisión limitada del conducto al realizarlo sobre el sialolito. La sutura del conducto en el piso de boca, en la técnica de Zenk crea un neo-ostium proximal, mientras que en la ductotomía limitada conducto permite reconstruirse. Además las molestias postoperatorias se resuelven de 48-72 horas después de la operación.18

han probado como tratamientos para la eliminación de cálculos. Sin embargo estas están limitadas cuando existen cálculos muy grandes o existe infección.

La combinación de litotripsia más endoscopía intraductal o extraductal es un método quirúrgico altamente efectivo para la remoción de sialolitos, especialmente en aquellos que están atados al tejido circundante o en ductos secundarios. Por lo cual evitaría una resección de la glándula salival.13

Algunos autores sugieren que la remoción intraoral debe de ser el tratamiento primario, especialmente cuando existen sialolitos muy grandes recurrentes con infección, fijos o localizados en el hilium. El éxito quirúrgico depende de la palpabilidad del cálculo, tamaño y presencia de infección. El estudio retrospectivo con 172 pacientes con sialolitiasis de Sik Park et al., se

Siempre se prefieren las técnicas y maniobras mínimamente invasivas para el tratamiento de la sialolitiasis. El abordaje intraoral como se describe en

Conclusionesmuchos reportes y en éste artículo, sigue siendo el tratamiento de elección cuando es posible realizarlo; sin embargo el tratamiento depende del caso en cuestión,

la palpabilidad del sialolito, la localización, el tamaño y la severidad en la a afectación de la glándula.

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CORRESPONDENCIA AUTOR

Dra. Denisse Flores Bazán Dr. Rodrigo Licéaga Reyes

Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, Col. Magdalena de las Salinas, Del. Gustavo A. Madero, C.P. 07760

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