RELEVAMIENTO / ENCUESTA NACIONAL DE INFARTO … · a.1.1)Tiempo de demora prehospitalaria...

“2014 – Año de Homenaje al Alte. Brown, en el Bicentenario del Combate Naval de Montevideo”

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RELEVAMIENTO / ENCUESTA NACIONAL DE INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST (ARGEN-IAM-ST)

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en el mundo y

también en nuestro país, así como de invalidez y pérdida de la capacidad laboral en adultos. El

tratamiento de varias formas de enfermedades graves como los cuadros isquémicos agudos y la

insuficiencia cardíaca se encuentran hoy avalados por estudios científicos y permiten reducir

marcadamente la invalidez y mortalidad. El acceso a las estrategias diagnósticas y terapéuticas

exige una adecuada coordinación del sistema de salud y exceden por mucho el rol de los

especialistas. Dada la frecuencia de estas enfermedades, es fundamental contar con información

sobre su prevalencia y tratamiento, y las diferentes barreras que limitan el acceso al diagnóstico

y tratamiento adecuado en perspectivas de su modificación. Tanto para el conocimiento básico

como para la evaluación de la pertinencia y eficacia de medidas correctivas es requisito un

registro de las patologías con la suficiente solidez de información que permita adoptar políticas

públicas y guías ajustadas a las necesidades nacionales.

Las sociedades científicas del ámbito cardiovascular, Sociedad Argentina de Cardiología y

Federación Argentina de Cardiología, tienen una larga trayectoria de registros y programas

educativos para mejorar la asistencia cardiovascular. Sin embargo, esta tarea se ve limitada a

instituciones con programas académicos y probablemente no alcanza a la mayor parte de nuestra

población. Consideramos fundamental desarrollar en conjunto con las autoridades del

Ministerio de Salud de la Nación un relevamiento nacional de infarto agudo de miocardio

con elevacion del segmento ST. Esta patología es una de las que más desafíos exige al sistema

de salud. El reconocimiento precoz evita la muerte por arritmias en las primeras horas y permite

adoptar estrategias para reperfundir el miocardio licuando el coágulo que obstruye la arteria

coronaria con drogas trombolíticas o con procedimientos invasivos como la angioplastia

primaria. Múltiples barreras se oponen a un adecuado tratamiento: la demora en la consulta de

los pacientes, no efectuar o interpretar adecuadamente los electrocardiogramas, el entrenamiento

de los médicos de emergencia para adoptar las medidas de reperfusión adecuadas, el acceso a la

medicación y la ausencia de redes coordinadas que faciliten la derivación rápida a centros con

capacidad mayor para el tratamiento. El mejor tratamiento si se demora más de 2 horas ya no

aporta beneficio.

Un relevamiento nacional de enfermedades cardiovasculares de alta prevalencia pondría a

nuestro país en el nivel de los países con mayor desarrollo en esta temática. El conocimiento de

las barreras generales y locales permitiría la instrumentación rápida de medidas correctivas y la

evaluación de su impacto a través del registro permanente. La mejora de la calidad de atención

del paciente cardiovascular, optimizando la adherencia a los estándares de diagnóstico y

tratamiento puede lograrse a través de diferentes caminos. Uno de ellos, ya documentado

internacionalmente, es el autoconocimiento de las instituciones de su nivel de rendimiento y la


2

difusión de medidas de coordinación, la generación de sistemáticas, redes de derivación y

atención, sistemas de apoyo al diagnóstico como la telemedicina, y otros que pueden evaluarse

en forma global o regional acorde a los problemas detectados.

El trabajo en red permitirá además la implementación de iniciativas que resulten en un

incremento de la calidad de atención y generar proyectos de investigación epidemiológicos que

aumenten el cuidado de los pacientes y los resultados. En definitiva, conocer con profundidad

los problemas y adoptar medidas para mejorar la calidad de atención y reducir la

morbimortalidad.

Hipótesis

La realización de encuestas nacionales de enfermedades cardiovasculares que sirvan como base

en un futuro cercano a la implementación de registros federales continuos (en este caso Registro

Federal de Enfermedades Cardiovasculares, SISA-Ministerio de Salud-Sociedades Cientificas)

en la interacción entre el Ministerio de Salud de la Nación y las sociedades científicas de la

especialidad permitirán el conocimiento más preciso del perfil epidemiológico y de las barreras

en la atención inicialmente a través de este relevamiento, así como sentar la base para la rápida

adopción de políticas públicas globales o regionales que puedan a través del registro ser

evaluadas en términos de impacto sobre la morbimortalidad y la costo-efectividad En

perspectivas de esa construcción, realizar inicialmente un relevamiento nacional de un alcance

hasta ahora sin precedentes, que sea un antecedente para el lanzamiento de un registro federal

continuo.

Objetivos

Relevar a nivel nacional, en la forma más amplia posible intentando llegar al “universo” de la

atención de esta patología en nuestro país, aspectos de la clínica, demoras, esquemas de

tratamiento y resultados, con precisiones suficientes que permitan en forma rápida la adopción

de políticas para la mejora en la calidad de atención y su control ulterior.

Con ese objetivo principal se proponen tres objetivos en etapas:

a) Desarrollar una encuesta nacional de infarto con elevación del segmento ST, orientado a la

caracterización de su evolución actual y las eventuales barreras a ser mejoradas.

b) Sobre la base de los resultados, configurar un grupo de asesoramiento para políticas

públicas en este ámbito que sugiera medidas globales y regionales.

c) Al finalizar la encuesta, consolidación de una red permanente de registro de la enfermedad

cardiovascular que permita evaluar el impacto de las políticas públicas y su progresivo

ajuste en el marco del Registro Federal de Enfermedades Cardiovasculares

a) Desarrollar una encuesta nacional piloto de infarto con elevación del segmento ST,

orientado a la caracterización de su evolución actual y las eventuales barreras a ser

mejoradas.


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Aspectos a relevar en la encuesta:

a.1) Evaluar los tiempos y causas de demora desde el comienzo de los síntomas hasta el

tratamiento de reperfusión:

a.1.1) Tiempo de demora prehospitalaria

a.1.2) Tiempo de demora hospitalaria

a.2) Evaluar la prevalencia del tratamiento de reperfusión en los pacientes que ingresan con

IAM con elevación del ST

a.2.1) Modalidades de reperfusión

a.2.2) Causas de no reperfusión

a.3) Evaluar la mortalidad y la evolución clínica intrahospitalaria y a 30 días

a.4) Analizar las modalidades de tratamiento.

a.5) Evaluar las políticas de derivación

Como objetivo secundario, y en la medida en que se complemente con el sistema nacional de

atención, podría inferirse una estimación del número total de infartos y su carga de enfermedad

en nuestro país.

b) Configurar un grupo de asesoramiento para políticas públicas en este ámbito que

sugiera medidas globales y regionales.

En forma paralela al registro, se completará la elaboración de la guía nacional para el

tratamiento de esta patología, en curso en el Ministerio de Salud de la Nación y con apoyo

activo de las Sociedades científicas. Sobre la base de los hallazgos del registro se

propondrán políticas puntuales y regionales ad-hoc del documento central.

c) Consolidación de una red permanente de registro de la enfermedad cardiovascular

que permita evaluar el impacto de las políticas públicas y su progresivo ajuste.

El estudio piloto nos ayudará a tener una perspectiva cualitativa y cuantitativa de esta

patología. De acuerdo a la calidad de la respuesta y otros aspectos de motivación y

factibilidad, se propondrá la selección de un número de centros que aporten a un registro

permanente de la patología en el marco del Registro Federal de Enfermedades

cardiovasculares (REFECV, Ministerio de Salud, Sociedades científicas, SISA). Se

propondrán estructuras que lo faciliten. Tendrá como principal objetivo la mejora continua

de la calidad, seleccionándose centros de acuerdo a convenios de compromiso locales y

jurisdiccionales, implementándose en cada centro y su red protocolos de mejora de la

calidad.

Material y Métodos


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Se realizará un relevamiento nacional de todos los IAM con supradesnivel del segmento ST

internados en áreas de cuidados intensivos de todo el país.

Las instituciones serán seleccionadas a través del SISA y de las instituciones vinculadas a las

Sociedades científicas SAC-FAC. Todas las unidades de cuidados intensivos que internen

patología cardiovascular aguda serán invitadas a participar del registro. Tradicionalmente el

apoyo se ha logrado en la totalidad de las instituciones invitadas, por lo que puede estimarse que

el registro será de gran alcance. Se relevarán las características de las Instituciones participantes

con el fin de conocer el grado de complejidad de cada una de ellas y su grado de integración al

sistema de atención de salud de nuestro país (ver documento 1). Se invitará además a la

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) para convocar aquellos centros con unidades

de cuidados intensivos polivalentes relacionadas con ella, de forma tal de lograr una mejor

representatitividad de la muestra. Se invitará también a los centros de hemodinamia (a tavés del

Colegio Argentino de Cardiología Intervencionista -CACI-) y se trabajará con el Ministerio de

Salud de la Nación para el acceso a los centros que no puedan ser contactados por estas vías.

Se incluirán todos los pacientes con IAM con elevación del segmento ST que cumplan con los

criterios de inclusión durante un periodo de 3 meses consecutivos en cada centro.

Los criterios de inclusión son:

Pacientes que ingresan con IAM y elevación del segmento ST.

IAM evolucionado con nuevas ondas Q de menos de 36 hs evolución.

Sospecha de IAM inferoposterior (infradesnivel horizontal del ST de V1 a V3 sugestivo

de oclusión aguda de arteria coronaria circunfleja).

Bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo.

Criterios de exclusión:

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST o IAM no Q.

Infartos con más de 36 hs. de evolución.

Se recabarán datos de las características del paciente (edad, género, factores de riesgo,

antecedentes, comorbilidades), del cuadro clínico (localización del infarto, killip de ingreso,

tiempo de evolución), del tratamiento empleado (antiagregantes, de reperfusión, tratamiento

coadyuvante) y la evolución clínica intrahospitalaria (insuficiencia cardíaca, angina pos-infarto,

shock, muerte) y a 30 días. Se hará hincapié en las demoras para lograr un tratamiento efectivo

(ver definiciones más abajo: documento 2). El seguimiento a 30 días será por contacto

telefónico o presencial por parte de los responsables locales de cada centro o a través del comité

central coordinador.

La recolección de los datos se realizará en una ficha en formato electrónico especialmente

diseñada, via web, lo que permitirá un monitoreo constante de los datos ingresados (ver

documento 3). Para aquellos centros que inicialmente no cuenten con conexión o acceso


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inmediato a Internet estará disponible una ficha en formato papel para su carga al sistema en

forma diferida.

La base de datos ha sido diseñada y se encuentra cargada en el centro único de datos (Centro de

Teleinformática Médica de FAC: CETIFAC), que se encuentra en condiciones de efectuar el

mantenimiento del registro y controlará la carga on-line de datos desde los diferentes centros.

La base será registrada en el Ministerio de Justicia, Dirección Nacional de Protección de Datos

Personales. Reportará sobre el avance del registro al Comité Científico Coordinador del

Registro SAC-FAC y las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación, y no brindará

información a pedidos personales de los médicos participantes si no es en el marco de un

proyecto de investigación que tenga el aval del grupo de publicaciones y del Comité Científico

Coordinador.

El grupo organizador de la encuesta será a su vez el responsable de controlar la calidad de los

datos ingresados, realizando un seguimiento de la información ingresada por cada centro

integrante del registro y por los investigadores participantes. El uso del sistema avanzado de

captura electrónica de datos permite chequear la calidad de los datos al introducirlos y verificar

datos faltantes e información incompleta. Todo el manejo de los datos y el análisis se realizará

en un ambiente computarizado validado.

Se utilizará un sistema avanzado de captura electrónico de datos a través de internet. El acceso a

la base de datos estará restringido a los usuarios autorizados quienes se identificaran así mismos

con una clave (código) de identificación de usuario única y una contraseña (“User ID” y

“Password”). Se utilizará una conexión https.// para la transferencia segura de los datos. Los

datos serán codificados durante la transferencia en Internet y serán almacenados en una base de

datos protegida para acceso no autorizado.

Confidencialidad de los datos del paciente

La privacidad de los pacientes en la encuesta será garantizada dado que los nombres o iniciales

de los pacientes no se almacenarán en la base de datos. Los pacientes serán identificados por

una clave única de paciente. (Al introducir los datos filiatorios del paciente el sistema los envía

a un cofre cerrado y genera la clave única del paciente). Cada centro tendrá acceso sólo a los

datos de aquellos pacientes bajo su cuidado directo.

Monitoreo de Datos

Los datos de la encuesta serán verificados o confrontados con los documentos de origen. El

monitoreo de datos será realizado por personal especialmente entrenado en al menos un 30% de

los pacientes incluidos en la encuesta

Consentimiento informado

Dado que se planea un seguimiento a 30 días, con posibilidad de contacto telefónico de los

pacientes y el monitoreo de datos incorporados, con acceso a las historias clínicas


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seleccionadas, se solicitará a los pacientes la firma del un consentimiento informado (ver

documento 4).

Análisis estadístico y cálculo del tamaño de la muestra

Se trata de un estudio de corte trasversal o encuesta, multicéntrico de alcance nacional.

El cálculo del tamaño de la muestra está basado en uno de los objetivos principales de la

encuesta que es evaluar predictores de muerte a 30 días en pacientes que se internan con un con

un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Utilizamos este parámetro dado

que es una de las preguntas cuya respuesta requiere el mayor número de pacientes para asegurar

estabilidad en la predicción de los modelos de regresión.

De acuerdo a evidencias surgidas con estudios de simulación, los modelos logísticos requieren

entre 12 y 15 eventos por predictor para generar resultados estables.i,ii En nuestro registro

estimamos que analizaremos alrededor de 25 variables predictoras, que incluirán variables

clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio.

Registros previos realizados en nuestro medio han señalado una tasa de mortalidad alrededor del

10%. Por lo tanto, en nuestra población estimamos una tasa de muerte total a 30 días entre 8 y

12%. En la Tabla 1 se observa el número de variables posibles a incluir en el análisis

multivariable basado en distintos tamaños muestrales, tasas de muerte a 30 días y número de

variables requeridas por evento.

Para nuestra encuesta proponemos un tamaño de la muestra de 3.000 pacientes para asegurar

estabilidad en los modelos de predicción. Considerando el escenario de menor mortalidad (8%)

podremos analizar hasta 20 variables predictoras de acuerdo al número de eventos. Una

mortalidad del 10% nos permitirá analizar hasta 25 variables sin afección de la validez de los

resultados.

Asumiendo una pérdida en el seguimiento del 5%, lo cual estimamos que será mucho menor

dado el seguimiento a corto plazo, nuestra capacidad de análisis no será inferior 19 variables

con la muestra propuesta.

Finalmente, consideramos que el tamaño muestral será suficiente para llevar adelante los

restantes objetivos planteados por el registro relacionados a los tiempos y estrategias de

reperfusión.

Tabla 1. Número de variables posibles a incluir en el análisis multivariable basado en distintos

tamaños muestrales, tasa de muerte a 30 días y número de variables requeridas por evento.

N° de eventos

requerido por

variable

Tasa de

muerte a

30 días

N° de variables posibles a incluir en el análisis

multivariable basado en distintos tamaños muestrales

N= 3.000 N=4.000 N = 5.000


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12

8% 20 26 33

10% 25 33 41

12% 30 40 50

15

8% 16 21 26

10% 20 26 33

12% 24 32 40

Las celdas sombreadas exceden el número de variables que estimamos incluir en el análisis

multivariable.

Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizará media y desvío estándar o mediana

y rango intercuartilo según su distribución, y las variables cualitativas serán descritas como

proporciones con sus intervalos de confianza.

Se realizará el análisis de las variables discretas a través de tablas de contingencia. El análisis de

las variables continuas se realizará por el test de t o Kruskall Wallis para datos no apareados o el

análisis de la varianza (ANOVA) según corresponda. Se realizarán análisis multivariados por

regresión logística múltiple para establecer el valor independiente de las distintas variables

predictoras de riesgo.

El análisis de los datos será realizado por un comité de investigadores representantes de las

Sociedades Científicas organizadoras y el Ministerio de Salud, presentados en las reuniones

científicas correspondientes y publicados en las revistas de ambas Sociedades.

Consejo de Revisión Institucional (CRI) / Comité de Ética Independiente (CEI)

El protocolo de la Encuesta Nacional de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST

(ARGEN-IAM-ST) será evaluado por un Comité de Ética Central Independiente. Dependiendo

de las regulaciones locales y las políticas Institucionales, el protocolo podrá ser sometido a

evaluaciones por CRI o CEI a nivel local. Una copia del resultado de dicha evaluación deberá

ser enviada al Comité Científico Coordinador como constancia de dicha evaluación.


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Apéndice: antecedentes y bibliografía.

El infarto de miocardio (IAM) es la principal causa de morbimortalidad en el mundoiii

y en

nuestro país.iv En Argentina, la tasa anual de IAM se estimó en 41,9 por 10.000 habitantes y

ajustado a otro tipo de infartos clásicos, en 55,9 por 10.000.v Estos datos surgen de la

extrapolación de datos de un registro retrospectivo de historias clínicas de IAM con

supradesnivel del segmento ST ingresado en dos hospitales de la ciudad de Coronel Suárez.vi

El tratamiento antiagregante y las estrategias de reperfusión miocárdica (tanto médicas como

percutáneas) han modificado favorablemente la evolución natural a corto y a largo plazovii,viii

y

su impacto es mayor cuanto más precozmente sean implementadas.ix,x

Sin embargo, el manejo del IAM en nuestro medio se ha convertido en “un grave problema de

salud pública”, debido a la consulta tardía por parte de los pacientes, demoras en el diagnóstico

y en la implementación del tratamiento adecuado o la derivación a instituciones de mayor

complejidad. En todos los registros se verifica en diferentes áreas del sistema, la falta de

aplicación de estrategias de reperfusión en tiempo y forma en un número elevado de pacientes,

ya sea por la llegada tardía, por la “no disponibilidad” de fibrinolíticosxi o por carecer de

hemodinamia o posibilidades de derivación. Aún en regiones donde existen recursos, la falta de

coordinación o trabajo en red impide un adecuado aprovechamiento y se mantienen demoras

que implican muertes e invalidez evitables.xii,xiii

La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC)

realizan registros trasversales de las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de

los síndromes coronarios agudos (SCA) desde hace más de 27 añosxiv,xv,xvi

en los que puede

observarse estas demoras o la falta de implementación de estrategias de reperfusión.

Conocer adecuadamente la realidad de estas demoras, con sus componentes, permitirá

establecer estrategias que permitan implementar mejoras en las barreras que impiden una

adecuada atención médica. De la misma forma conocer las estrategias de tratamiento utilizadas

y sus resultados con el fin de establecer futuras mejoras y en definitiva lograr una reducción de

las complicaciones y la mortalidad por infarto.

Ambas sociedades han decidido unirse aportando sus estructuras con el fin de realizar una

encuesta nacional de infarto agudo de miocardio y poder así recolectar datos concretos y

representativos del país para poder desarrollar políticas tendientes a mejorar la sobrevida. Este

encuesta se orienta a aportar a las autoridades sanitarias herramientas cruciales para la

planificación en la atención de estos cuadros, y a su vez preparar a algunos centros para un

registro prospectivo permanente (Registro Federal de Enfermedades Cardiovasculares ya

creado) que permita monitorizar los progresos y la evaluación de mejoras estratégicas.


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Documento 1: Ficha de registro de características institucionales.

ENCUESTA NACIONAL DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (ARGEN-IAM-ST)

CARACTERISTICAS DE LAS UNIDADES PARTICIPANTES

Esta planilla debe llenarse por única vez al inicio de la encuesta

Los datos volcados en ella son confidenciales y para uso exclusivo del Registro ARGEN-IAM-ST con fines estadísticos.

A) Datos de Filiación del centro

Nombre del Centro:

Dirección:

Localidad: Provincia: Cod. Postal:

Tel: Fax: E-mail:

Dependencia de la Institución:

B) Tipo de cobertura que asisten (marcar todas las que correspondan):

C) Disponibilidad en guardia

Médico Cardiólogo en Guardia? las 24 hs?

Disponibilidad de ECG en Guardia? las 24 hs?

Disponibilidad de trasmisión digital del ECG?

Disponibilidad de ambulancia para traslados:

Propia:

Del sistema de emergencias:

Disponible las 24 hs:

D) Tipo de internación y personal a cargo

Tipo de UNIDAD DE INTERNACIÓN

Jefe/Responsable de la Unidad de Cuidados Intensivos:

Nombre y apellido:

Correo electrónico:

Teléfono celular:

Teléfono fijo:

Especialidad del responsable del área:

Si la especialidad es “Otra”, indicar cuál ?

Pública Privada Obra Social OS Provincial

PAMI Prepaga Fuerzas de Seguridad OS Nacional


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Responsable del Registro ARGEN-IAM-ST en la Institución:

Nombre y apellido:

Correo electrónico:

Teléfono celular:

Teléfono fijo:

Dispone de residencia de cardiología: Cuantos residentes ingresan en 1 año:

E) Disponibilidad en la Institución de:

Ergometría: Ecocardiograma:

Eco-Estrés: Eco-Transesofagico:

Cámara Gamma: Hemodinamia:

Cirugía Cardíaca: Angioplastia primaria las 24 hs:

Balón de Contrapulsación: Trombolíticos:

Marcapasos Transitorio: Cuál?

Catéter de Swan-Ganz: Disponible 24 hs

Transplante Cardíaco:

Dispone de registros electrónicos? (historia clínica / epicrisis)

Acceso a internet durante las 24 hs?

Laboratorio: (colocar unidades que utiliza y valores normales de referencia para su centro)

Disponible Las 24 hs. Unidad Valor de referencia

CK-MB

CPK

Troponina T

Troponina T us

Troponina I

Colesterol total --

HDL-Colesterol --

LDL-Colesterol --

Triglicéridos --

Glucemia --

Hb 1Ac --

Creatinina --

Nº de camas disponibles en la Institución:

Nº de camas en el área de Cuidados Intensivos:

Nº estimado de angioplastias anuales:

Nº estimativo de cirugías cardíacas anuales:


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F) PLAN ESTRATEGICO PARA EL MANEJO DE LA FASE HIPERAGUDA DEL

INFARTO

¿Su centro forma parte de una red asistencial para derivación/recepción de infartos?

Respecto de la derivación de pacientes:

Su centro es receptor

Su centro es derivador

En caso de ser derivador:

A) ¿Realiza tratamiento trombolítico previo?

B) ¿A qué centros deriva a los pacientes?


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Documento 2. Definiciones a utilizar en el Registro ARGEN-IAM-ST

1) PESO: en kg.

2) ALTURA: en cm

3) IMC: Peso/(altura)2

4) TABAQUISMO: Indicar status de tabaquismo del paciente. Fumador actual: fuma o fumó

regularmente en los últimos 12 meses.; Ex fumador, dejó de fumar hace más de 12 meses;

No fumador: nunca fumó.

5) HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA): Indicar si el paciente tiene diagnóstico previo de

HTA. La presencia de HTA se define como: historia de HTA diagnosticada y/o tratada

previamente con dieta y/o fármacos; o registros previos de PA mayores a 140/90 mmHg en

pacientes sin antecedentes de diabetes o enfermedad renal crónica ó registros previos

mayores de 130/80 en pacientes con antecedentes de diabetes o enfermedad renal crónica.

6) DISLIPEMIA: Indicar si el paciente tiene diagnóstico previo de dislipemia. La presencia

de dislipemia se define como: historia de dislipemia diagnosticada y/o tratada con dieta y/o

fármacos; o registros previos de colesterol total > 200 mg% (5.18 mmol/l) ó LDL ≥ 130

mg% (3.37 mmol/l) ó HDL < 40 mg% (1.04 mmol/l)

7) DIABETES (DBT): Indicar si el paciente tiene diagnóstico previo de DBT. La presencia de

DBT se define por: historia de DBT diagnosticada y/o tratada con dieta y/o fármacos; dos

registros de glucemia en ayunas iguales o mayores a 126 mg% (7 mmol/l).

8) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE ENFERMEDAD CORONARIA:

Indicar si el paciente tiene familiares de 1º grado, con antecedentes de IAM o ACV, en

hombres < 55 años y en mujeres < 65 años.

9) INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM): Indicar si el paciente tiene diagnóstico

previo de IAM. El IAM se lo define como:

a) Aumento y descenso de biomarcadores cardíacos, preferentemente troponina, con por lo

menos uno de los registros en el rango anormal del laboratorio (mayor al percentilo 99

del límite superior de referencia) para individuos normales, junto a uno o más de los

siguientes manifestaciones de isquemia miocárdica:

i) Sintomas de isquemia;

ii) Cambios en el ECG sugestivos de nueva isquemia (alteraciones en el ST-T; pérdida

de voltaje en la onda R; nuevo bloqueo de rama izquierda);

iii) Desarrollo de ondas Q en 2 o más derivaciones contiguas en el ECG;

iv) Imágenes que evidencian nueva pérdida de miocardio viable o alteraciones de la

motilidad regional;

v) Informes médicos de diagnóstico previo de IAM

b) Cambios del ECG, sugestivos de la presencia de un IAM previo:

i) Onda Q en V2-V3 > 0.02 seg o QS en V2-V3

ii) Onda Q > 0.03 seg y 0.1 mV de profundidad o QS en D I, D II, aVL, aVF, or V4-

V6 en cualquiera de dos derivaciones contiguas..


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iii) Onda R > 0.04 seg en V1-V2 y R/S > con onda T concordante positiva, en ausencia

de trastornos de conducción

c) Imágenes que evidencian una región con pérdida de viabilidad miocárdica en reposo,

mediante ecocardiografía, defectos de perfusión fijos por radioisótopos

d) Registros médicos que informen sobre IAM previos.

10) HISTORIA DE ANGINA INESTABLE Indicar la presencia de angina inestable previa

que haya requerido internación, que se define por la presencia de episodios de dolor

anginosos, de reciente comienzo o que han cambiado en sus características clínicas en los

últimos tres meses, con una duración variable, que pueden asociarse a manifestaciones

clínicas como disnea, 3º R, rales pulmonares, insuficiencia cardíaca, soplos, etc y que

pueden o no acompañarse de elevación de biomarcadores y modificaciones en el ECG

dinámicos como modificaciones en el ST, presencia de bloqueos de rama o arritmias

ventriculares.

11) HISTORIA DE ANGINA CRÓNICA: Indicar la presencia de antecedentes de angina

crónica, que se define por la presencia de episodios de dolor anginosos de tres o más meses

de antigüedad, que no han cambiado sus características clínicas en este período.

12) HISTORIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA: Indicar la presencia previa de

Insuficiencia Cardíaca. La existencia de Insuficiencia Cardíaca se define por diagnóstico

médico previo o por la presencia de disnea al esfuerzo o en reposo, existencia de edemas,

rales pulmonares, ingurgitación yugular o edema pulmonar.

13) ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA: Indicar la presencia previa de Enfermedad

Pulmonar Crónica, que incluye: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Bronquitis

Crónica, Enfisema, Neumoconiosis, Asbestosis, etc.

14) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: Indicar la presencia de Enfermedad Renal Crónica

previa, diagnosticada mediante incremento de la creatininemia, disminución del filtrado

glomerular a menos de 60 ml/min y presencia de microalbuminuria.

15) TRATMIENTO DIALÍTICO ACTUAL: Indicar si el paciente se encuentra en

tratamiento dialítico, sea con hemodiálisis o diálisis peritoneal.

16) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PREVIA: Indicar la presencia de Enfermedad

Cerebro vascular previa al evento coronario.

a) Accidente Cerebrovascular, con foco y déficit neurológico de más de 24 hs de evolución

y de origen vascular

b) Accidente Isquémico Transitorio, con foco y déficit neurológico menor a 24 hs,

reversible y de origen vascular.

c) Angioplastia o cirugía previa de estenosis carotídea.

17) ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA: Indicar la presencia de enfermedad

vascular arterial perférica previa al evento coronario, estas incluyen, enfermedad de

miembros inferiores y superiores, aorta, arterias renales y mesentéricas. La manifestación

clínica puede ser, claudicación en reposo y/o esfuerzo, amputación de miembros por

enfermedad vascular, cirugía de by-pass o intervención percutánea, documentación de

aneurisma de aorta abdominal. Exámenes positivos como relación tobillo-brazo < 0.9,

imágenes de ecovascular, tomografía computada o angiografía con estenosis > 50%


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18) SHOCK CARDIOGÉNICO: Evento > 30 minutos con hipotensión arterial sistólica (< 90

mmHg), índice cardíaco < 2.2 L/min/m2, requerimiento parenteral de inotrópicos, drogas

vasoactivas y/o dispositivos de soporte mecánico para mantener la presión arterial y el

índice cardíaco.

19) PARO CARDÍACO: Brusca cesación de la actividad cardíaca, que puede progresar a la

muerte si no se toman medidas de reanimación o si estas no son exitosas.

20) Tiempo transcurrido entre los inicios de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria

y el primer contacto médico prehospitalario: Este tiempo tiene dos componentes: se

compone un tiempo hasta la decisión de la consulta, y un tiempo luego de intentar hacer el

primer contacto. Permite discriminar la demora del paciente-familia de la del sistema

prehospitalario.

a) Indicar fecha y hora de comienzo de los síntomas y el tiempo transcurrido en minutos,

hasta ser examinado por un servicio de emergencia médica o cualquier otro profesional

médico prehospitalario (solo para los pacientes que fueron trasladados en ambulancia)

21) Tiempo transcurrido entre los inicios de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria

ó el primer contacto médico prehospitalario y el arribo a un hospital o sanatorio:

Indicar fecha y hora de comienzo de los síntomas o del 1º contacto médico prehospitalario

y el tiempo transcurrido en minutos, hasta arribar a un servicio de guardia externa de un

hospital o sanatorio.

22) Realización del primer ECG: Indicar fecha y hora de realización del 1º ECG

23) Tiempo transcurrido entre el arribo a un hospital o sanatorio y el traslado a otro

establecimiento: Indicar tiempo transcurrido en minutos y la fecha y hora de arribo al 2º

establecimiento. (Para los pacientes que deben ser traslados por diversos motivos: ausencia

de servicio de hemodinamia, cobertura social, etc).

24) Tiempo transcurrido entre el arribo a un hospital o sanatorio y el inicio de tratamiento

de reperfusión: Indicar tiempo transcurrido en minutos y la fecha y hora de inicio de dicho

tratamiento.

a) En caso de Fibrinolíticcos:

b) TIEMPO DE VENTANA: Intervalo de tiempo en minutos desde el inicio de los

síntomas hasta el comienzo de la infusión.

c) TIEMPO PUERTA-AGUJA: Intervalo de tiempo en minutos desde el arribo a la

institución y el comienzo de la infusión.

d) En caso de Angioplastia:

e) TIEMPO DE VENTANA: Intervalo de tiempo en minutos desde el inicio de los

síntomas hasta el comienzo de la angioplastia.

f) TIEMPO PUERTA-BALON: Intervalo de tiempo en minutos desde el arribo a la

institución hasta el insuflado del balón.

25) Tiempo desde el ingreso al servicio de urgencia hasta la internación en UCO – UTI.

Indicar el tiempo en minutos desde el ingreso a la guardia de la institución hasta el traslado

del paciente a la unidad de cuidados críticos.


15

Documento 3. Ficha de Registro de Casos – Encuesta ARGEN-IAM-ST

Sección 2: Inicio de los síntomas

FECHA: dd/mm/aa HORA: hh:mm-24hs

Inicio de síntomas _ _/_ _/_ _ __:__

Llamado telefónico _ _/_ _/_ _ __:__ N/A

Arribo de 1º asistencia al domicilio _ _/_ _/_ _ __:__ N/A

Arribo de la ambulancia _ _/_ _/_ _ __:__ N/A

Ingreso a la Institución: _ _/_ _/_ _ __:__

Ingreso a UCO/UTI: _ _/_ _/_ _ __:__

El paciente fue transferido desde otro centro: Si: No:

Primer ECG obtenido: Pre hospitalario: Al ingreso hosp.:

Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Hora: __:__ (hh:mm-24hs)

Sección 3: Electrocardiograma

3.1. ECG ingreso

Ritmo: Sinusal Fibrilación auricular BAV 2° y/o 3°

BCRD BCRI HBAI HBPI

Anormalidades ECG D1-aVL V1-V4 V5-V6 D2-D3-aVF

SST

IST

T negativas

Q

3.2. ECG 24 horas

Ritmo: Sinusal Fibrilación auricular BAV 2° y/o 3°

BCRD BCRI HBAI HBPI

Anormalidades ECG D1-aVL V1-V4 V5-V6 D2-D3-aVF

SST

IST

T negativas

Q

Sección 1: Datos demográficos

Historia Clínica N° Centro Nº Paciente Nº

Sexo Masc. Fem. Fecha ingreso _ _/_ _/ _ _

Fecha de nacimiento: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Edad a la admisión:

Medio de transporte a la institución: Propio: Ambulancia: Aéreo:

Cobertura del Servicio de transporte Publica: Obra social/Prepago: Privado:

Distancia del domicilio a la Institución en Km

Cobertura: Pública Obra social Privada

Nacional Prepaga

Fuerzas de Seguridad: Provincial PAMI


16

Sección 4: Factores de riesgo coronario y antecedentes patológicos

4.1. FACTORES DE RIESGO CORONARIO SI NO Desconoce

Diabetes Tipo 1: Tipo 2:

No tratado: HGO: Insulina: Terapia no farmac/dieta:

Tabaquista actual/reciente:(<1 año)

ExTabaquista

Nunca Fumador

Dislipemia

Hipertensión arterial

Antecedentes familiares

4.2. ANTECEDENTES SI NO Antigüedad (en meses el más reciente)

Infarto de miocardio: Antigüedad:

Enfermedad coronaria documentada:

Angina de reciente comienzo y/o progresiva (≤ 3meses):

Angina Crónica estable (>3 meses):

Angioplastia previa Antigüedad:

CRM previa Antigüedad:

Historia de insuficiencia cardiaca:

Enfermedad pulmonar obstructiva:

Insuficiencia renal crónica:

Tratamiento dialítico actual:

Accidente cerebro vascular previo:

Enfermedad vascular periférica:

Uso de aspirina : Nunca: Menos de 7 días previos: Más de 7 días previos:

Sección 5: Terapia de reperfusión

Recibió SI NO (Si es NO: Pasar a Sección 7: Causas de No reperfusión)

5.1. Terapia con fibrinoliticos:

Administrado en otro centro previo a la derivación: Administrado en el centro

Fibrinolítico utilizado: Streptokinasa t-PA r-PA TNK Otro

Inicio de la terapia Dia: _ _ /_ _ /_ _ (dd/mm/aa) Hora: _ _: _ _ hs ( formato 24 hs)

Tiempo puerta aguja: _ _ _ _ _ minutos. (desde el arribo a la Institución hasta la infusión)

Tiempo de ventana: _ _ _ _ _ minutos. (desde el inicio de los síntomas hasta la infusión)

Criterios de reperfusión: Alivio del dolor CPK Caída ST >=50%

Positivos Negativos Dudosos


17

5.2. Cinecoronariografia dentro de las primeras 24 hs

SI NO Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) __:__ (hh:mm – 24 hs)

Arteria Responsable: TCI DA Diag CX CD

Pte. venoso Pte. arterial Ninguna No puede Identificarse

TIMI: 0: 1: 2: 3:

Otros Vasos: NO TCI DA Diag CX

CD Pte. venoso Pte. arterial

5.3. Angioplastia dentro de las primeras 24 hs del ingreso

SI NO Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Hora inflado balón __:__ (hh:mm – 24 hs)

Motivo: Primaria: Rescate: Farmacoinvasiva: Otro:

Vaso Tratado: Responsable: Otro:

Más de un vaso (en

distintas arterias): NO

TCI DA Diag CX

CD Pte. venoso Pte. arterial

Resultado: Exitosa Frustra

Stent: NO BMS DES

Tiempo puerta balón: _ _ _ minutos. (desde el arribo a la Institución hasta el inflado del balón)

Tiempo de ventana: _ _ _ minutos. (desde el inicio de los síntomas hasta el inflado del balón)

5.4. Coronariografïa luego de las primeras 24 hs

SI NO Fecha: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) __:__ (hh:mm – 24 hs)

Motivo: APIAM Reinfarto Derivado de otro centro para CCG:

Insuf. Card. Sospecha isquemia recurrente Otra:

Vasos con

obstrucción severa:

TCI DA Diag CX CD

Pte. venoso Pte. arterial Ninguna

Hallazgos: Trombosis stent Suboclusión vaso tratado Disección

Sin cambios respecto a la previa (en caso que la hubiere):

5.5. Angioplastia luego de las primeras 24 hs

Motivo: APIAM Reinfarto Recurrencia isquémica:

Insuf. Card. Programada por lesión de otros vasos

Vaso tratado: TCI DA Diag CX CD

Pte. venoso Pte. arterial

Sección 6: Causas de demora a la reperfusión

Considera Ud que hubo demoras en el tratamiento? SI NO

Causas: (marque una o más de una)

Demora en la consulta por parte del paciente Derivado a otro centro para ATC 1ª

Demora relacionada a la ambulancia Paro cardíaco

Demora en la atención en guardia Falla administrativa hospitalaria

Falla médica en el diagnóstico de infarto ECG inicial dudoso

Demora del equipo de hemodinamia Otra:

Observaciones:

Sección 7: Causas de no tratamiento de reperfusión: (marcar una o más)


18

Contraindicaciones para trombolíticos Cuál

…………………………………………

………..

Decisión de no realizar angioplastia Cuál? ……………………………………………

Negativa del Paciente ECG dudoso

Presentación tardía Falta de disponibilidad de trombolíticos

Edad avanzada Falta de disponibilidad de angioplastia

Otra Infarto pequeño

Observaciones:

Sección 8: Presentación clínica y examen físico

N° de episodios anginosos en las ultimas 24 hs. _ _

Tensión arterial: Sistólica: _ _ _ mmHg Diastólica: _ _ _ mmHg FC: ___ lat/min

Peso: Kg Altura: cm IMC:

Clasificación de Killip y Kimball

(KK)

KK I: _ _ (sin signos de insuf. Cardíaca)

KK II: _ _ (rales crepitantes hasta tercio medio, R3, IY)

KK III : _ _ (edema agudo de pulmón)

KK IV: _ _ (shock cardiogénico)

Paro cardio respiratorio: SI NO Pre hospitalario: Intra hospitalario

Sección 9: Datos de laboratorio y estudios complementarios (obtenidos dentro de las 48 hs)

Valor absoluto No realizado

Pico CK-MB

Pico de CPK

Pico de Tn T

I

Perfil

lipídico

Col total

HDL-C

LDL-C

TG

Glucemia al ingreso

Glucemia en ayunas

Hb 1Ac

Creatinina al ingreso

Función ventricular por eco Normal Leve Moderada Severa

Fracción de eyección: --- %. Metodo: Eco: Camara gamma: Angografia:

Sección 10: tratamiento farmacológico.

Grupo Administrado al ingreso. Indicado al alta.

10.1. Antiagregantes SI NO SI NO

AAS.

Clopidogrel


19

Carga

300 mg

600 mg

Prasugrel

Carga

Ticagrelor

Carga

Inhibidores GP IIb IIIa Droga:

10.2. Anticoagulantes SI NO

Heparina no fraccionada Anticoagulante Profilaxis

Heparina de bajo peso molecular Anticoagulante Profilaxis

Bivalirudina

10.3. Otros SI NO SI NO

Nitroglicerina EV

Nitratos VO

Beta bloqueantes

IECAs

ARA II

Estatinas

Otros hipolipemiantes

Diuréticos

Antagonistas cálcicos

Hipoglucemiantes orales

Insulina

Antiarrítmicos

Antialdosterónicos

Acenocumarol o warfarina

10.4. Drogras inotrópicas

Dopamina

Dobutamina

Noradrenalina

Milrrinone

Levosimendan

Otros:

Sección 11: Eventos intra-hospitalarios

Fecha de Alta: _ _/ _ _/ _ _ (dd/mm/aa) Días de internación:

Días de estadía UCO/UTI: Sala general:

Transferido a otro centro: SI NO

Día: _ _/_ _/_ _ (dd/mm/aa) Nombre del centro:

EVENTOS SI NO Fecha

Muerte _ _/_ _/_ _

Causa: Cardíaca Extracardíaca Desconoce

Reinfarto _ _/_ _/_ _

APIAM _ _/_ _/_ _

Shock cardiogénico _ _/_ _/_ _

Requirió BCIA _ _/_ _/_ _


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Insuf. Cardiaca _ _/_ _/_ _

Paro cardíaco _ _/_ _/_ _

Ritmo en el paro TV/FV AESP Asistolia No documentado

Fibrilación auricular _ _/_ _/_ _

Complicación mecánica _ _/_ _/_ _

Cual? IM CIV RCE

Marcapasos transitorio _ _/_ _/_ _

Cardioversión eléctrica _ _/_ _/_ _

Cateter de Swan Ganz _ _/_ _/_ _

Asistencia Respiratoria mecánica _ _/_ _/_ _

Cirugía de revascularización _ _/_ _/_ _

ACV isquémico _ _/_ _/_ _

Sangrado

(criterio TIMI)

NO

Mínimo (no intracraneal o caída < de 3 g/dl de Hb):

Menor (no intracraneal con caída de 3 a 5 g/dl de Hb):

Mayor (sangrado intracraneal o caída de Hb ≥5g/dl):

Sitio de sangrado Digestivo Punción Cerebral Otro

Sección 12: Diagnóstico y consejos al alta.

IAM CESST SI NO

Cesación tabáquica:

Consejo sobre actividad física:

Rehabilitación cardiovascular:

El paciente se enrolo en algún estudio clínico?

El paciente recibió consejo sobre vacunación antigripal, antineumococica?

Recibió consejo sobre dieta hiposódica?

Sección 13: Seguimiento a 30 días.

Vive SI

NO Fecha de Fallecimiento --/--/---- Causa: cardíaca Extracardíaca

Reinternación NO

SI Fecha de Internación --/--/---- Causa: cardíaca Extracardíaca

Intervención NO

SI Fecha --/--/---- ATC CRM


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Documento 4. Formulario de Consentimiento Informado

Formulario de consentimiento informado para la “Encuesta Nacional de Infarto Agudo de

Miocardio” (ARGEN-IAM-ST)

Usted ha sufrido de un infarto agudo de miocardio y por este motivo está siendo invitado a

participar voluntariamente en un estudio de tipo registro de la enfermedad que padece, este

registro lo ha puesto en marcha la Federación Argentina de cardiología (FAC) y la Sociedad

Argentina de cardiología (SAC) en forma conjunta.

El mismo consiste en crear a nivel nacional, una base de datos para recolectar la información

que resulta de su enfermedad en forma anónima,y analizarla para permitir en el futuro, mejorar

el entendimiento y la atención de la enfermedad que lo aqueja.

Usted no recibirá ningún beneficio inmediato por la participación en el estudio pero sí

contribuirá a un mejor entendimiento y atención de su enfermedad que en el futuro podría

favorecerlo.

Este estudio no utiliza drogas o procedimientos en proceso de investigación, solo utiliza

anónimamente los datos obtenidos durante su evento coronario para ser analizados

posteriormente. Sus datos no podrán ser ligados a su nombre (anónimos) y la base de datos

cumple con los requisitos de la Ley de protección de datos personales. (Ley 25.326).

La participación en este estudio es voluntaria, no tendrá que pagar ningún tipo de gasto por el

mismo.

Usted puede decidir no participar en el estudio y esto no traerá ningún tipo de consecuencia con

respecto a la atención que le será brindada y tampoco cambios en el tratamiento que

habitualmente se reciben en esta etapa de su problema de salud.

Usted está autorizando, al participar del estudio, que el equipo médico recoja sus datos y de su

enfermedad, los ingrese en una base de datos en forma anónima y que posteriormente puedan

ser revisados por monitores que se encargan de constatar la certeza de los mismos, estos

monitores han sido capacitados por la FAC/SAC y tienen un acuerdo de confidencialidad que

asegura que la información de su historia clínica permanezca en forma reservada.

He leído y entendido este consentimiento y acepto participar por lo cual firmo dos ejemplares

del mismo, uno de los cuales me será entregado.

Nombre y apellido del paciente DNI Fecha Firma

Nombre y apellido del familiar o testigo DNI Fecha Firma

Nombre y apellido del investigador DNI Fecha Firma


22

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RELEVAMIENTO / ENCUESTA NACIONAL DE INFARTO … · a.1.1)Tiempo de demora prehospitalaria...

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