REINO UNIDO · 2018-02-01 · 3 BOLETÍN DE NOTICIAS SEIMC INFORME DE LA VISITA DEL ECDC A ESPAÑA...

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Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica

Vol

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ordm 1

TESIS Laura Muntildeoz Loacutepez

REINO UNIDO

MICROBIOacuteLOGOS INFECTOacuteLOGOS POR EL MUNDO Veroacutenica Garciacutea Arias

BOLETIacuteN DE NOTICIAS

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

1 NOTICIAS DE LA JUNTA DIRECTIVA 3

2 PATROCINIOS Y BECAS 7

3 ARTIacuteCULO CIENTIacuteFICO8

4 JOgraveVENES PROFESIONALES10

5 MICROBIOacuteLOGOSINFECTOacuteLOGOS POR EL MUNDO16 6 COMENTARIO LITERARIO18

7 COMENTARIO DE CINE20

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BOLETIacuteN DE NOTICIAS SEIMC

INFORME DE LA VISITA DEL ECDC A ESPANtildeA

A lo largo de este mes el ldquoEuropean Centre for Di-sease Prevention and Control (ECDC)rdquo ha publicado el informe derivado de su visita a Espantildea entre los diacuteas 15 y 19 de febrero de 2016 Este organismo fue invitado a visitar nuestro paiacutes por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad con el fin de discutir y evaluar aspectos relacionados con las poliacuteticas de prevencioacuten y control de la resistencia antimicrobiana en Espantildea mediante el uso pruden-te de antimicrobianos y el control de la infeccioacutenSeguacuten los datos analizados los niveles actuales de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) Enterobacteriaceae productora de beta-lactamasa de espectro extendido (ESBL) y Acine-tobacter baumannii ademaacutes del raacutepido aumento de la produccioacuten de enterobacterias productoras de carbapenemasas (CPE) suponen una gran amena-za para la salud puacuteblica del paiacutes Ademaacutes el ele-vado consumo de antimicrobianos en atencioacuten pri-maria y hospitales y las deficiencias existentes en algunos centros respecto a la prevencioacuten y control de las infecciones (higiene de manos precauciones de contacto aislamiento y limpieza ambiental) da como resultado un control suboacuteptimo de organis-mos multirresistentes (MDRO) capaces de propa-garse de paciente a paciente ya sea directamente a traveacutes de las manos de los trabajadores de la salud o indirectamente a traveacutes del medio ambien-te pudiendo contribuir asiacute al desarrollo de brotes en hospitales Se resalta el hecho de que en oca-siones los profesionales de la salud aunque cons-cientes de la transcendencia de estos aislamientos los perciben con la resignacioacuten de no poder ha-cer nada para evitar su aparicioacuten y diseminacioacuten Como aspecto positivo destaca la existencia del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibioacute-ticos (PRAN) coordinado por la Agencia Espantildeola del Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) bien estructurado y comprometido con la promo-cioacuten del uso prudente de antimicrobianos y en el que participan todos los ministerios relacionados con este gran problema Otros aspectos destaca-dos son los numerosos programas de prevencioacuten

y control ademaacutes de los de sistemas de vigilancia y alerta de la prescripcioacuten de antibioacuteticos disponibles a diferentes niveles territoriales aunque se critica el que los datos generados no sirvan en ocasio-nes para poner en marcha acciones estrateacutegicas especiacuteficas

A partir de toda la informacioacuten obtenida establecen una serie de recomendaciones que pueden consul-tarse en el documento original entre las que des-tacan la necesidad de evaluar el nivel y la calidad de los programas de higiene de manos implemen-tados en todos los entornos donde se ofrece aten-cioacuten sanitaria de proveer de fondos para disponer de pruebas de diagnoacutestico raacutepidas que ayuden en la prescripcioacuten prudente de antibioacuteticos sobre todo a nivel de atencioacuten primaria y de reconocer la es-pecialidad de Enfermedades Infecciosashttpsecdceuropaeuenpublications-da-taecdc-country-visit-spain-discuss-antimi-crobial-resistance-issues

ACCIOacuteN ESTRATEacuteGICA EN SALUD 2018

Como la mayoriacutea de vosotros sabreacuteis el Instituto de Salud Carlos III mediante resolucioacuten de 28 de diciembre de 2017 ha lanzado las bases de la con-vocatoria correspondiente al antildeo 2018 donde un antildeo maacutes llama la atencioacuten la reduccioacuten del presu-puesto disponible (115 millones de euros frente a los 128 del antildeo anterior y los 159 del antildeo 2016) y la ausencia de temas especiacuteficos relacionados con la patologiacutea infecciosa o las consecuencias de la re-sistencia antimicrobiana entre sus liacuteneas de inves-tigacioacuten prioritarias A pesar de esto desde el bo-letiacuten os animamos a que demostreacuteis la valiacutea de los profesionales que se dedican a la Microbiologiacutea y las Enfermedades Infecciosas en este paiacutes y consigaacuteis el mayor nuacutemero de proyectos financiados posibleshttpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-investigacionfd-financiacionconvocato-rias-ayudas-accion-estrategica-saludshtml

1NOTICIAS DE LA JUNTA

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PROYECTOS DE INVESTIGACION SEIMC

Queremos recordaros los dos temas objeto de la convocatoria de este antildeo

1 Infecciones de transmisioacuten sexual2 Infecciones adquiridas en la comunidad

La SEIMC pretende con esta beca ayudar a aque-llos investigadores joacutevenes que a pesar de dispo-ner de un buen proyecto tienen problemas para obtener financiacioacuten en otras convocatorias debido a su inexperiencia como investigadores principa-les Ademaacutes queremos contribuir a establecer si-nergias entre distintos grupos de profesionales y centros aumentando el nuacutemero de investigadores dentro del seno de la Sociedad

Os recomendamos que reviseacuteis los requisitos a cumplir asiacute como la documentacioacuten necesaria El plazo de presentacioacuten de las solicitudes estaraacute abierto del 1 al 28 de marzo de 2018

iexclAnimaros a mandarnos vuestros proyectos es una estupenda oportunidad para conseguir poner-los en marcha

httpseimcorgbecasyayudasphpmn_MP=43ampmn_MS=733

GRIPE

Este antildeo de nuevo en estas fechas nos encontra-mos inmersos en plena epidemia de la gripe con las graves consecuencias individuales e institucio-nales que este hecho acarrea No estaacute de maacutes re-cordar la definicioacuten de caso propuesta por la Unioacuten Europea usada por los sistemas de vigilancia y que considera como tal a aquella situacioacuten cliacutenica que cursa con Aparicioacuten suacutebita de los siacutentomas y al menos uno de los cuatro siacutentomas generales si-guientes fiebre o febriacutecula malestar general ce-falea mialgia y al menos uno de estos tres siacutento-mas respiratorios tos dolor de garganta disnea y ausencia de otra sospecha diagnoacutestica

Como resumen atendiendo a la informacioacuten apor-tada por el ldquoSistema de Vigilancia de la Gripe en

Espantildea (SVGE)rdquo cuya paacutegina web permite obtener datos actuales sobre la situacioacuten y evolucioacuten de la gripe en base a la informacioacuten recibida de las redes integradas en el Sistema centinela de Vigilancia de Gripe en Espantildea (ScVGE) en la semana 032018 (del 15 al 21 de enero de 2018) que es de la uacutelti-ma de la que se disponen datos publicados el 71 de las detecciones centinelas notificadas son tipo B y el 29 tipo A [61 de A(H3N2) entre los subti-pados] La difusioacuten de la enfermedad es epideacutemi-ca (tasa global de incidencia de 2904 casos por 100000 habitantes) siendo su evolucioacuten estable o creciente sobre todo en la franja de nintildeos en edad escolar (0 a 4 antildeos y 5 a 14 antildeos) y en la mayoriacutea de comunidades autoacutenomas

Basaacutendose en estudios geneacuteticos y antigeacutenicos de las cepas caracterizadas realizados en el Cen-tro Nacional de Microbiologiacutea se observa concor-dancia con los virus vacunales para la tempora-da 2017-2018 para los virus de la gripe A(H1N1)pdm09 los virus de la gripe A(H3N2) del grupo 3C2a (AHongKong48012014) y los virus de la gripe B pertenecientes al linaje Victoria Sin em-bargo para los virus de la gripe A(H3N2) del grupo 3C2a1 (ASingaporeINFIMH-16-00192016) que estaacuten circulando de forma maacutes prevalente que los del grupo 3C2a todaviacutea no se ha confirmado esta concordancia por parte del Centro Colaborador de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en Londres Mayoritariamente estaacuten circulando virus de la gripe B pertenecientes al linaje Yamagata el cual no estaacute incluido en la composicioacuten de la vacu-na trivalente de la actual temporada Ademaacutes se ha observado la baja circulacioacuten de un nuevo gru-po geneacutetico de los virus de la gripe B pertenecien-tes al linaje Victoria que presenta una delecioacuten en los aminoaacutecidos 162 y 163 de la hemaglutinina y que seguacuten datos del Centro Colaborador de la OMS seriacutean antigeacutenicamente diferentes al resto de los virus del linaje Victoria y tambieacuten a la cepa vacunal 2017-2018

El anaacutelisis de la susceptibilidad a antivirales in-hibidores de la neuraminidasa de 4 de los virus A(H3N2) no ha evidenciado la identificacioacuten de vi-rus resistentes a oseltamivir o zanamivir

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Merece la pena resaltar que desde el inicio de la temporada se han notificado tres brotes de gripe en dos Comunidades Autoacutenomas uno en una ins-titucioacuten sanitaria y dos en geriaacutetricos Ademaacutes se han notificado 2175 casos graves hospitalizados de gripe (CGHCG) siendo en el 68 de estos virus de la gripe B (97 linaje BYamagata) en el 319 virus de la gripe A [A(H3N2) y A(H1N1)pdm09] y en un uacutenico caso (01) virus de la gripe C El 73 de estos pacientes desarrolloacute neumoniacutea Se han notificado 278 defunciones el 73 asociadas a virus de la gripe B

Tasa de incidencia semanal de gripe y detecciones virales Sistema Centinela Temporada 2017-2018 Espantildea Informe semanal del Sistema de Vigilancia de la Gripe en Espantildea (SVGE)

httpvgripeisciiiesiniciodo

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wwwwhointinfluenzasurveillance_moni-toringupdates2018_01_22_surveillance_update_307pdfua=1

SANTIAGO MORENO Y JOSE ANTONIO OTEO EMBAJADORES DE LA SANIDAD ESPANtildeOLA POR DIARIO MEacuteDICO

Desde el boletiacuten queremos felicitar y hacernos eco de este reconocimiento a nuestros socios los Dres Santiago Moreno (Jefe del Servicio de Enfermeda-des Infecciosas del Hospital Ramoacuten y Cajal de Ma-drid) y Joseacute Antonio Oteo (Jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas y director del Labo-ratorio de Patoacutegenos Especiales del CIBIR y de la Unidad de Investigacioacuten en VIH) que recientemen

te han sido escogidos como unos de los 25 emba-jadores de la sanidad espantildeola por Diario Meacutedico

Este galardoacuten se creoacute el antildeo pasado para conme-morar los 25 antildeos de Diario Meacutedico y pretende re-conocer la labor premiar la dedicacioacuten y poner en valor la trayectoria y el trabajo de los profesionales sanitarios espantildeoles valorando no soacutelo aspectos del aacutembito asistencial docente e investigador sino tambieacuten en cuanto a encarnacioacuten de los valores humanitarios de la Medicina httpwwwdia-riomedicocomaniversario25embajadoreshtml

EL UacuteLTIMO DOMINGO DE ENERO DIA MUNDIAL DE LA LEPRA PARA GENERAR CONCIENCIA Y REDUCIR ESTIGMAS

Como recordareis la lepra es una enfermedad in-fecciosa croacutenica causada por Mycobacterium leprae que afecta principalmente a la piel los nervios pe-rifeacutericos la mucosa de las viacuteas respiratorias altas y los ojos y cuya deteccioacuten y tratamiento precoces disminuye extraordinariamente los riesgos de de-formidades y discapacidad entre los pacientes

La Organizacioacuten Panamericana de la SaludOr-ganizacioacuten Mundial de la Salud (OPSOMS) llama a trabajar desde hace 65 antildeos por la deteccioacuten proactiva y el diagnoacutestico temprano facilitando el tratamiento de forma gratuita a los gobiernos en funcioacuten de los casos de lepra que eacutestos declaran El paciente suele curarse en un periodo que os-cila entre los 6 y los 12 meses dejando de ser contagioso a partir de la primera dosis Este hecho ha permitido que desde el antildeo 2005 la lepra haya dejado de ser un ldquoproblema de salud puacuteblicardquo al alcanzar en la mayoriacutea de paiacuteses menos de un caso por 10000 habitantes Esto quizaacutes ha moti-vado que se baje la guardia se destinen esfuerzos a otras prioridades y queacute en el antildeo 2016 por pri-mera vez desde 2012 hayan aumentado los casos detectados a nivel mundial en casi un 2 respecto al antildeo anterior

Al tratarse de una enfermedad relacionada con la pobreza maacutes del 80 de casos se concentran en India Brasil e Indonesia A modo de ejemplo de lo que ocurre en Occidente el Registro Estatal de Le-pra del Instituto de Salud Carlos III-Centro nacio-cional de Epidemiologiacutea soacutelo recogioacute en Espantildea 8

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nuevos casos durante el antildeo 2017 7 de los cua-les se presentaron en inmigrantes que habiacutean adquirido la enfermedad en otros paiacuteses

Este antildeo la OPSOMS ha escogido como tema la prevencioacuten de las discapacidades relaciona-das con la lepra en nintildeos Estos suelen adquirir esta enfermedad en el seno de sus hogares y presentar manifestaciones entre los 10 y los 14 antildeos No cabe duda que la deteccioacuten de lepra en los nintildeos ademaacutes de dramaacutetica en cuanto al componente de abandono que supone es un signo epidemioloacutegico claro de transmisioacuten acti-va dentro de la comunidad httpwwwpahoorghqindexphpoption=com_contentampview=articleampid=140603Acde-world-le-prosy-dayampcatid=96033Aworld-leprosy-dayampItemid=72204amplang=es

CURSO DE POSGRADO ESCMID-GEI-RAS EN SAN LORENZO DEL ESCO-RIAL EN ABRIL

Ya estaacute abierta la inscripcioacuten para este curso organizado por el ldquoEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Study Group for Antimicrobial stewardship (ES-GAP)rdquo con la colaboracioacuten del Grupo de Estudio de Infecciones relacionadas con la Asistencia Sa-nitaria (GEIRAS) de la SEIMC Se realizaraacute entre el 19 y 20 de abril en la antesala del Congreso de la Sociedad Europea que este antildeo tendraacute lu-gar en Madrid Se trata de un curso orientado a profesionales sanitarios de diferentes disciplinas interesados en aspectos de optimizacioacuten de los tratamientos antimicrobianos y que contaraacute en-tre sus ponentes con expertos de diversos paiacutesesVer maacutes

14th INTERNATIONAL CONFERENCE ON MOLECULAR EPIDEMIOLOGY AND EVOLUTIONARY GENETICS OF IN-FECTIOUS DISEASES (MEEGID XIV)

Organizado por Elsevier esta nueva edicioacuten de MEEGID XIV tendraacute lugar en Sitges entre el 6 y el 9 de noviembre de 2018 e incluiraacute confe-rencias plenarias simposios especializados y sesiones de poacutesters que abordaraacuten problemas de salud de intereacutes especiacutefico para el mundo actual como Zika tuberculosis SIDA mala-ria otras enfermedades infecciosas y caacutencer entre otros ademaacutes de temas transversales relacionados con la geneacutetica evolucioacuten espe-ciacioacuten taxonomiacutea bioinformaacutetica secuencia-cioacuten del genoma completo y diferentes-oacutemicas

Fecha liacutemite para enviacuteo de resuacutemenes 1 de junio de 2018 (httpswwwelse-viercomeventsconferencesmeegidaboutchairmans-welcome-address)

NOVEDADES SOBRE EL CONGRESO DE LA SEIMC EN BILBAO 2018

A la espera de poder hacer puacuteblico el programa cientiacutefico del Congreso recordad que se ha am-pliado el plazo de enviacuteo de comunicaciones hasta el 8 de febrero de 2018 a las 2359h (hora pe-ninsular) En el caso de los becarios y residentes ser primer autor o presentador de una comunica-cioacuten aceptada seraacute requisito indispensable para optar a una de las numerosas becas que este antildeo ofrece la Sociedad para apoyar e incentivar la asistencia de nuestros profesionales en for-macioacuten Queremos que el Congreso sea un es-tiacutemulo importante de motivacioacuten y aprendizajehttpswwwseimc2018orgindexphp

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2PATROCINIOS Y BECAS

GARCIA COCA MARTA Procedencia Fundacioacuten Jimeacutenez Diacuteaz (Madrid)Destino Cliacutenica Universitaria de Navarra Duracioacuten 1 Mes

MARTIN GUTIEacuteRREZ GUILLERMO Procedencia Hospital Universitario Virgen del Rociacuteo (Sevilla)Destino Washington University School Of Medicine St Louis EEUU Duracioacuten 3 Meses

DE SALAZAR GONZALEZ ADOLFOProcedencia Hospital Universitario San Cecilio (Granada)Destino Hospital Universitario de la Paz (Madrid)Duracioacuten 1 Mes

TORRENS RIBOT GABRIEL Procedencia Hospital Universitario Son Espases (Palma de Mallorca)Destino Umea University Suecia Duracioacuten 3 Meses MIQUELEIZ ZAPATERO ANA Procedencia Hospital Universitario de La Princesa (Madrid)Destino Instituto Nacional de Salud Dr Ricardo Jor-ge de Lisboa PortugalDuracioacuten 4 Semanas

Desde la uacuteltima publicacioacuten del boletiacuten se han concedido las siguientes ayudas

ACTIVIDAD FECHA Y LUGAR MAacuteS INFORMACIOacuteN

II Curso de Formacioacuten en Consejo Integral al Viajero de la investigacioacuten a la praacutectica cliacutenica

29 - 31 de enero 2018 Madrid Ver maacutes

8ordf Edicioacuten Actualizacioacuten en Infecciones Cu-taacuteneas

20 - 21 de abril de 2018 Barcelona Ver maacutes

Jornada cientiacutefica de citometriacutea de flujo con fluorescencia Aplicaciones en el Laboratorio Cliacutenico

13 de marzo 2018 Madrid Ver maacutes

Sesiones Cliacutenico-Patoloacutegicas cerradas en Patologiacutea Infecciosa

online de enero a diciembre 2018 Ver maacutes

Spanish HIV Clinical Forum 8-9 Junio 2018 Madrid Ver maacutes

Patrocinios

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3ARTIacuteCULO CIENTIacuteFICO

Molina J Pentildealva G Gil-Navarro MV Praena J Lepe JA Peacuterez-Moreno MA Ferraacutendiz C Al-daboacute T Aguilar M Olbrich P Jimeacutenez-Mejiacuteas ME Gascoacuten ML Amaya-Villar R Neth O Rodriacute-guez-Hernaacutendez MJ Gutieacuterrez-Pizarraya A Gar-nacho-Montero J Montero C Cano J Palomi-no J Valencia R Aacutelvarez R Cordero E Herrero M y Cisneros JM Clin Infect Dis Agosto 2017

Jose Molina Gil-Bermejo

En este artiacuteculo recientemente publicado en Clinical Infectious Diseases nuestro grupo ha podido demostrar coacutemo el PRIOAM un programa educativo de optimizacioacuten del uso de antimicrobianos (PROA) ha sido capaz de mejorar de manera sostenida el uso de los antibioacuteticos en un hospital de tercer nivel reduciendo asiacute la incidencia y mortalidad de las infecciones nosocomiales

La intervencioacuten La intervencioacuten principal del programa fueron las asesoriacuteas cliacutenicas una herramienta pedagoacutegica innovadora consistente en entrevistas individualizadas con los meacutedicos prescriptores en las que se revisaban los principios del uso correcto de los antibioacuteticos mediante una encuesta estructurada realizada sobre prescripciones reales del entrevistado Las asesoriacuteas fueron ejecutadas por un equipo de 10

asesores expertos en enfermedades infecciosas que elegiacutean hasta 2 tratamientos semanales de manera aleatoria en su aacuterea de trabajo habitual El programa recibioacute apoyo institucional vinculaacutendose la consecucioacuten de sus objetivos a los acuerdos de gestioacuten firmados por las unidades con la Direccioacuten del hospital

Los resultados El impacto de esta intervencioacuten fue evaluado mediante un estudio cuasi-experimental antes-despueacutes de series interrumpidas desarrollado a lo largo de un periodo de 8 antildeos (desde 2009 a 2016) Se realizaron mediciones trimestrales del consumo de antimicrobianos (DDD por 100 estancias) de la densidad de incidencia de bacteriemias nosocomiales producidas por bacterias multirresistentes y Candida spp (BMR-C) y de la densidad de incidencia de la mortalidad cruda de estas infecciones Los resultados de nuestro trabajo demostraron una raacutepida e intensa reduccioacuten de hasta un 215 en la presioacuten antibioacutetica global del centro que se mantuvo durante todo el periodo de estudio A consecuencia de este cambio pudimos observar coacutemo la tendencia creciente en la incidencia de bacteriemias nosocomiales por BMR-C del periodo pre-intervencioacuten se invirtioacute hacia una tendencia descendente de manera que para el final del periodo de estudio la incidencia de estas infecciones se estimoacute hasta un 71 inferior a la incidencia esperada seguacuten la tendencia pre-intervencioacuten Debido a esta reduccioacuten en la incidencia la mortalidad absoluta de estas infecciones tambieacuten se redujo estimaacutendose al final del periodo de estudio una densidad de incidencia de mortalidad hasta un 279 inferior respecto a la esperable por la tendencia pre-intervencioacuten

La innovacioacuten Que la presioacuten antibioacutetica mantenida en un centro o en un aacuterea geograacutefica es un factor determinante para la expansioacuten de las resistencias bacterianas es un factor bien conocido Sin embargo los trabajos que prueban que el fenoacutemeno inverso es viable son

ldquoLong-term impact of an educational antimicrobial stewardship program on hospital-acquired candidemia and multidrug-resistant bloodstream in-fections quasi-experimental design of interrupted time-series analysisrdquo

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mucho maacutes escasos Los resultados de nuestro programa demuestran coacutemo siacute es posible revertir el incremento en las resistencias bacterianas a traveacutes de PROAs capaces de cambiar el perfil de uso de antibioacuteticos en los hospitales Asimismo la reduccioacuten conseguida en la mortalidad a pesar de haber reducido en maacutes de un 20 el consumo de antibioacuteticos en el centro ilustra coacutemo usar maacutes antibioacuteticos no es maacutes seguro cuando no estaacute justificado y que por el contrario su uso arbitrario expone al paciente a un riesgo real materializado en la adquisicioacuten de infecciones por microorganismos multirresistentes Convencer al conjunto de la comunidad meacutedica de estos nuevos paradigmas en el uso de los antibioacuteticos es un elemento clave en la lucha contra las resistencias y de ahiacute la relevancia de generar y difundir evidencia cientiacutefica soacutelida que respalde estas afirmaciones

A nuestro juicio lo innovador del programa no subyace soacutelo en su efectividad sino tambieacuten en su metodologiacutea Las medidas educativas han sido consideradas tradicionalmente como intervenciones accesorias o incluso prescindibles por habeacuterseles atribuido un escaso impacto Sin embargo nuestro trabajo demuestra coacutemo una medida educativa bien disentildeada y basada en la repeticioacuten de mensajes claves mediante la formacioacuten activa e individualizada de los prescriptores (las asesoriacuteas cliacutenicas) ha sido capaz de mejorar la manera en la que se utilizan los antibioacuteticos de manera global y mantenida El indicador empleado para medir el impacto ecoloacutegico del programa es tambieacuten novedoso La incidencia de bacteriemias por BMR-C es un indicador cliacutenico que agrupa en un solo iacutetem la incidencia de diferentes microorganismos que comparten como factor de riesgo comuacuten la exposicioacuten previa a antibioacuteticos demostraacutendose de gran utilidad para medir de una manera maacutes

potente los efectos que tuvo la reduccioacuten global de la presioacuten antibioacutetica en el centro

Nuestra intervencioacuten podriacutea ofrecer algunas ventajas sobre otro tipo de programas Asiacute los PROA basados en la metodologiacutea de audit-and-feedback suelen requerir la revisioacuten de un gran nuacutemero de prescripciones y habitualmente deben limitarse a un grupo concreto de antibioacuteticos ya que su objetivo es la evaluacioacuten y modificacioacuten de las prescripciones incorrectas Como el objeto de las asesoriacuteas cliacutenicas no es modificar prescripciones sino elevar el nivel de conocimiento de los prescriptores la intervencioacuten no tuvo que ser limitada a un grupo concreto de antibioacuteticos y el nuacutemero de prescripciones evaluadas supuso un porcentaje muy reducido sobre el total de prescripciones en el hospital Esto permitioacute que la tarea del asesor fuera asequible dentro de su praacutectica cliacutenica diaria Tambieacuten encontramos algunas ventajas respecto a los programas restrictivos tradicionales ya que el caraacutecter pedagoacutegico de la intervencioacuten permitioacute un elevado nivel de aceptacioacuten y de integracioacuten en la praacutectica cliacutenica de los prescriptores del centro que fueron los verdaderos actores del cambio mantenido en el uso de los antibioacuteticos

En definitiva el programa PRIOAM propone una intervencioacuten innovadora que ha puesto en valor a las medidas educativas como herramientas eficaces para modificar la manera en la que los prescriptores utilizan los antibioacuteticos y ha demostrado que reducir el uso injustificado de los antibioacuteticos permite disminuir la incidencia y la mortalidad de las infecciones nosocomiales por microorganismos resistentes Estos resultados se suman asiacute al cuerpo de evidencia que es necesario construir para fomentar el nuevo paradigma del uso racional de antibioacuteticos un objetivo que debe seguir siendo irrenunciable en la lucha contra las resistencias

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4JOacuteVENES PROFESIONALES

Doctoranda Laura Muntildeoz LoacutepezDirector Dr Miguel Santiacuten

Servicio de E Infecciosas del H Universitari de Bellvitge-IDIBELL Departament de Ciegraven-cies Cliacuteniques Universitat de Barcelona

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades maacutes antiguas y devastadoras que ha acompantildeado al ser humano desde hace cientos de antildeos A pesar de ser una enfermedad tratable y prevenible desde el descubrimiento de los faacutermacos activos frente a su agente causal Mycobacterium tuberculosis (Mtb) la TB sigue siendo una de las diez causas de mortalidad maacutes frecuentes en el mundo En 2014 se declararon 15 millones de muertes por esta causa concentraacutendose el 80 de casos en 22 paiacuteses en viacuteas de desarrollo A pesar de esta distribucioacuten la TB no es exclusiva de los paiacuteses pobres Mtb no conoce fronteras y ninguacuten paiacutes ha logrado nunca eliminar esta enfermedad

El reservorio de Mtb es casi exclusivamente humano el paciente enfermo de TB es fuente de contagio para el resto de personas al toser o al hablar estaacute dispersando secreciones respiratorias microscoacutepicas que contienen Mtb Se sabe que este bacilo puede mantener su viabilidad varios diacuteas expuesto al ambiente lo que hace que el contagio sea extremadamente difiacutecil de prevenir

Al ser inhalado y alcanzar el espacio alveolar Mtb se enfrenta a los macroacutefagos la primera barrera que le presenta el sistema inmunitario Tras un complejo sistema de citoquinas estimuladoras e inhibidoras de otros grupos celulares se organizaraacute el granuloma Esta estructura histoloacutegica definitoria y caracteriacutestica de la reaccioacuten a Mtb contendraacute la infeccioacuten en estado latente en la mayoriacutea de los casos El organismo humano no puede aclarar la infeccioacuten tuberculosa pero es capaz de mantener un equilibrio a su favor Soacutelo si se pierde dicho equilibrio el paciente desarrollaraacute TB Claacutesicamente se ha diferenciado el desarrollo de TB tras el contagio (primoinfeccioacuten) o tras un periacuteodo de latencia que puede llegar a ser de varias deacutecadas (reactivacioacuten)

Desde el descubrimiento de la estreptomicina en 1944 y la isoniazida en 1952 ademaacutes de tratar a los individuos enfermos el British Medical Council disentildeoacute 5 ensayos cliacutenicos a gran escala que permitieron demostrar la eficacia del tratamiento preventivo de infeccioacuten latente para el desarrollo de TB Los pacientes aleatorizados a la rama de tratamiento teniacutean una menor tasa de TB que los que habiacutean recibido placebo tras un periodo de seguimiento de 5 antildeos o maacutes

A pesar de que la principal arma para conseguir controlar la epidemia de TB es la precocidad en el diagnoacutestico y tratamiento adecuado de los individuos enfermos la estrategia global de control de la enfermedad propuesta por la Organizacioacuten Mundial de la salud (OMS) para despueacutes de 2015 incluye el tratamiento de las personas con infeccioacuten tuberculosa latente (ITL) de donde surgiraacuten los futuros enfermos de TB Eacuteste es el centro del presente proyecto de investigacioacuten

Se ha estimado que un tercio de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por Mtb y que aproximadamente un 10 desarrollaraacute TB a lo largo de su vida En la mayoriacutea de los casos existiraacute una condicioacuten inmunosupresora que favoreceraacute la peacuterdida del equilibrio entre Mtb y la inmunidad del hueacutesped

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son ejemplos las edades extremas de la vida la malnutricioacuten y enfermedades debilitantes asiacute como los tratamientos que alteran la inmunidad celular

En cuanto al diagnoacutestico de infeccioacuten tuberculosa en el paciente sano no es posible confirmar el diagnoacutestico mediante cultivo El bacilo estaacute inmerso en la compleja arquitectura del granuloma y del organismo del hueacutesped lo que hace que sea inaccesible para la toma de muestras La ITL soacutelo puede diagnosticarse de manera indirecta en un individuo asintomaacutetico a traveacutes de la reaccioacuten inmunoloacutegica que desencadenen sus linfocitos al ser estimulados in vivo o in vitro con antiacutegenos de Mtb

Dado que no existe ninguna prueba diagnoacutestica ldquogold estaacutendarrdquo de ITL la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnoacutesticas utilizadas va a calcularse de manera imperfecta con los resultados de infeccioacuten en los pacientes enfermos ya que en eacutestos siacute que se tiene certeza de la infeccioacuten Los individuos enfermos seraacuten utilizados entonces como marcador subrogado de ITL a pesar de la imperfeccioacuten del comparador de 100 individuos con TB confirmada por cultivo soacutelo 70 tendraacuten una reaccioacuten positiva a la prueba de la tuberculina (PT)

Hasta la uacuteltima deacutecada uacutenicamente se disponiacutea de PT para el diagnoacutestico de infeccioacuten tuberculosa Esta prueba mide ldquoin vivordquo la respuesta de los linfocitos sensibilizados frente a determinados antiacutegenos de Mtb contenidos en el derivado proteico purificado o PPD que se inyecta en la dermis de la cara volar del antebrazo del paciente (teacutecnica de Mantoux) Estos antiacutegenos son comunes a la cepa de M bovis-BCG utilizado para la vacunacioacuten infantil contra la TB asiacute como a algunas micobacterias no tuberculosas (MNT) Por este motivo un resultado positivo de la PT no seraacute exclusivo de la infeccioacuten por Mtb sobre todo en los individuos vacunados

En los uacuteltimos quince antildeos se han implementado las teacutecnicas de deteccioacuten de interferon-gamma in vitro (IGRAs) con capacidad de detectar inmunidad especiacutefica frente a Mtb en una muestra de sangre perifeacuterica Los antiacutegenos utilizados en los dos IGRAs disponibles QuantiFERON-TBreg Gold In-Tube (QFT-GIT) (Cellestis Limited Carnegie Victoria Australia) y T-SPOTTBreg (Oxford Immunotec Oxford UK) no estaacuten presentes en la cepa de M bovis-BCG contenida en la vacuna por lo que no

existiraacuten ldquofalsos IGRA positivosrdquo de causa vacunal

Ambas teacutecnicas PT e IGRAs ven disminuida su sensibilidad diagnoacutestica en los pacientes inmunosuprimidos ya sea por enfermedades de base o por el tratamiento con corticoides o faacutermacos que alteran la funcionalidad de los linfocitos y les impiden generar una repuesta adecuada ante antiacutegenos contra los que habiacutean sido sensibilizados Ninguna de las dos teacutecnicas es capaz de distinguir si la infeccioacuten es antigua o reciente ni si estaacute en forma activa o latente Tampoco han demostrado ser capaces de predecir el desarrollo de enfermedad tuberculosa El disentildeo ideal para determinar las diferencias en el valor predictor de tuberculosis entre IGRA y PT consistiriacutea en dejar a todos los sujetos de ambos grupos sin tratar y comprobar que la incidencia de tuberculosis en IGRA positivo es mayor que en PT positiva Sin embargo este disentildeo plantea un problema eacutetico ya que implicariacutea dejar sin tratar a personas en riesgo de desarrollar TB activa tras la primoinfeccioacuten La uacutenica manera por tanto de evaluar la eficacia de los IGRAs en las poblaciones de riesgo es comprobar que las decisiones terapeacuteuticas basadas en sus resultados disminuyen el riesgo de TB a praacutecticamente cero (en un paiacutes de baja endemia y asegurando la toma del tratamiento)

El punto clave es dilucidar a queacute individuos debe indicarse cribado y tratamiento de ITL ya que a pesar de afectar a un tercio de la poblacioacuten mundial el riesgo de reactivacioacuten y desarrollo de TB es soacutelo del 10 No debe practicarse la prueba si no se tiene la intencioacuten de ser consecuente con el resultado de la misma Deben someterse a una prueba diagnoacutestica aquellos individuos en riesgo de desarrollar enfermedad activa en caso de estar infectados Son dos los grupos de riesgo identificados en la literatura los pacientes inmunodeprimidos (fundamentalmente pacientes con infeccioacuten por VIH trasplantados y aquellos afectos de enfermedades inflamatorias inmunomediadas que precisan agentes bioloacutegicos) y los individuos con exposicioacuten reciente a un paciente enfermo de tuberculosis

En estos grupos de riesgo y en la toma de decisiones en funcioacuten del resultado de las pruebas diagnoacutesticas de ITL se han centrado los trabajos recogidos en esta tesis doctoral La Unidad Cliacutenica de TB del Hospital Universitari de Bellvitge

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funciona como una consulta monograacutefica desde 1988 ocupaacutendose de todos los pacientes con TB pulmonar y extrapulmonar el estudio de contactos programas de prevencioacuten de TB con protocolos de cribado de ITL para cada poblacioacuten de riesgo y ademaacutes es referente de infecciones por MNT y cepas MDR y XDR de Mtb A raiacutez de la introduccioacuten de los IGRAs se realizaron tres estudios prospectivos que incluiacutean estas teacutecnicas para el cribado de ITL en poblaciones de riesgo para el desarrollo de TB y que sirvieron de base para la realizacioacuten de una tesis doctoral en 2012 (Dra S Casas) Desde entonces los IGRAs se han incluido en la praacutectica cliacutenica A pesar de que varias guiacuteas internacionales y recomendaciones de expertos los incluyen como parte del proceso diagnoacutestico de ITL la realidad es que no existen directrices uniformes para su uso La ausencia de ldquogold standardrdquo para el diagnoacutestico de ITL dificulta la comparacioacuten de sus resultados con los obtenidos con la PT

Con el objetivo de generar resultados con la evidencia necesaria para dar respuesta definitiva al valor de los IGRAs se disentildeoacute un ensayo cliacutenico en el contexto del estudio de contactos de tuberculosis comparando la estrategia habitual de PT a una estrategia secuencial que combina PT y su confirmacioacuten con QFT-GIT y su eficacia en prevenir el desarrollo de TB a los dos antildeos de seguimiento Eacuteste ha sido el principal proyecto de investigacioacuten de esta tesis cuyo objetivo general es mejorar el manejo de ITL especialmente a traveacutes de la implementacioacuten de los IGRAs en poblaciones en riesgo de desarrollar enfermedad activa Durante la realizacioacuten del mismo se ha llevado a cabo un meta-anaacutelisis que valora la capacidad de los IGRAs en reducir la proporcioacuten de pacientes candidatos a recibir tratamiento preventivo sin que aumente el riesgo de TB ulterior Asimismo se han llevado a cabo tres estudios longitudinales que describen la experiencia del uso de los IGRAs en la Unidad Cliacutenica de TB de nuestro centro en tres poblaciones de riesgo comparaacutendolos con los resultados de las estrategias previas que no los incluiacutean Estas poblaciones de riesgo incluyen los contactos recientes de TB y dos grupos de inmunosupresioacuten bien conocida los pacientes sometidos a agentes

anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) y los candidatos a trasplante

Los trabajos observacionales que componen esta tesis han seguido la misma metodologiacutea y fueron aprobados por el Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC) del H Universitario de Bellvitge Los datos de los pacientes incluidos en los estudios se recogiacutean de manera prospectiva como parte del trabajo asistencia de la Consulta Para el desarrollo de TB se revisaron mediante un protocolo especiacutefico de recogida de datos las historias cliacutenicas informatizadas de aacutembito hospitalario y de la Atencioacuten Primaria En el caso de no poder obtener los datos necesarios se realizaba una llamada telefoacutenica al paciente En el caso de peacuterdida de seguimiento los datos del paciente se contrastaban con el registro de declaraciones de TB en Cataluntildea

Para el Ensayo Cliacutenico se creoacute la RED OPTIMIST compuesta de 12 centros hospitalarios repartidos por toda la geografiacutea nacional Algunos de estos centros trabajaban con un sistema parecido al del Hospital de Bellvitge antes del Ensayo (atencioacuten de los contactos en relacioacuten a cada caso iacutendice control sistemaacutetico de la adherencia y de los efectos secundarios) como por ejemplo el Complexo Hospitalario de Pontevedra el Hospital de Mendaro Son Llagravetzer o el Hospital de Jerez de la Frontera En otros centros se comenzoacute a trabajar con esta organizacioacuten a raiacutez del inicio del Ensayo Cliacutenico OPTIMIST (H Gregorio Marantildeoacuten HV Macarena Parc Tauliacute) El CEIC del H Bellvitge actuoacute como Comiteacute de referencia y aproboacute igual que en todos los centros participantes la realizacioacuten del estudio

ESTUDIOS REALIZADOS

1 En el grupo de pacientes inmunosuprimidos

11 Candidatos a recibir tratamiento con agentes anti-TNF

Artiacuteculo 1 ldquoPrevencioacuten de la tuberculosis asociada agentes anti-TNF estudio de una cohorte longitudinal durante 10 antildeosrdquo (Clin Infect Dis 2015 60 349-356)

En este estudio se incluyeron 726 pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas

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candidatas a recibir agentes anti-TNF de los Servicios de Reumatologiacutea Dermatologiacutea y Gastroenterologiacutea del Hospital de Bellvitge Se compararon tres estrategias diagnoacutesticas en tres periacuteodos consecutivos la primera incluiacutea la PT en dos tiempos la segunda antildeadiacutea QFT-GIT a la PT en dos pasos y la tercera simplificaba la estrategia a QFT-GIT y PT en un tiempo Se evaluaron las diferencias en la incidencia de TB en dos antildeos de seguimiento entre los pacientes expuestos a TNF y los no expuestos y entre los 3 periacuteodos de estudio

Cuatro pacientes desarrollaron TB en el primer antildeo de seguimiento tras el cribado de ITL La incidencia de TB fue de 285 casos por 1000 pacientes-antildeo entre los expuestos (3 1052 pacientes-antildeo) y de 177 por 1000 pacientes-antildeo en los no expuestos (1 566 pacientes-antildeo) No se produjeron casos maacutes allaacute del primer antildeo de tratamiento En el tercer periodo del estudio (utilizando TST en un tiempo y QFT-GIT) la proporcioacuten de ITL fue de 26-5 suponiendo una descenso significativo respecto al primer periodo (TST en dos tiempos) (425 P lt0001) y al segundo (TST en dos tiempos y QFT-GIT) (385 P = 002) La incidencia de tuberculosis entre los pacientes expuestos a agentes anti-TNF no se modificoacute en los 3 periacuteodos (263 391 y 24 por 1000 pacientes-antildeo respectivamente)

Este estudio ha proporcionado tres resultados principales la demostracioacuten de su eficacia sin poder anular por completo el riesgo de TB en el primer antildeo de tratamiento y la evidencia que apoya la retirada del booster y la repeticioacuten sistemaacutetica del cribado de ITL tras un primer resultado negativo

A pesar de que las guiacuteas espantildeolas siguen recomendando el uso de la PT en dos tiempos buscando el ldquoefecto boosterrdquo nuestros resultados han mostrado una asociacioacuten independiente entre la vacunacioacuten con BCG y un resultado positivo de la segunda PT asiacute como con los resultados discordantes (PT positiva QFT-GIT negativo) sugiriendo ambos datos que en los individuos vacunados con BCG esta praacutectica aumenta el nuacutemero de diagnoacutesticos de ITL a costa de resultados falsos positivos En nuestro estudio la retirada de la PT en dos tiempos se asocioacute con una reduccioacuten significativa del nuacutemero de diagnoacutesticos de ITL en comparacioacuten con el periodo que la incluiacutea sin suponer un amento

de riesgo de desarrollo de TB posterior En nuestra cohorte no se repitioacute de manera sistemaacutetica el cribado en pacientes con un resultado negativo inicial Los dos antildeos de seguimiento de la cohorte han demostrado la seguridad de este protocolo Nuestra recomendacioacuten es la de repetir el cribado en caso de existir una exposicioacuten a un caso de TB y educar a los pacientes en buscar atencioacuten meacutedica en caso de presentar fiebre o cualquier otro siacutentoma sisteacutemico Los casos de TB activa que obtuvimos en nuestra cohorte se presentaron antes del antildeo de la primera valoracioacuten por lo tanto no se hubiesen podido detectar incluso con esta estrategia supuestamente maacutes segura y que reiteradamente se plantea en los foros de facultativos tratantes de patologiacuteas que requieren agentes anti-TNF Esta cuestioacuten compartida por cliacutenicos de diferentes especialidades no habiacutea tenido respuesta en la literatura hasta ahora

12 Candidatos a trasplante

Artiacuteculo 2 ldquoValores predictivos de las pruebas inmunodiagnoacutesticas de ITL para la progresioacuten a tuberculosis en pacientes receptores de trasplanterdquo (Transplant Direct 20151e12)

En este estudio se incluyeron 50 candidatos a trasplante hepaacutetico (LT) y 26 candidatos a trasplante de ceacutelulas madre hematopoyeacuteticas (HSCT) del Hospital de Bellvitge Todos los pacientes fueron cribados mediante PT y QFT-GIT y ninguno recibioacute tratamiento preventivo por decisioacuten En la cohorte de LT un paciente (45) entre los 22 sujetos con resultado positivo de QFT-GIT desarrolloacute TB activa Ninguacuten paciente con QFT-GIT negativo desarrolloacute TB En la cohorte de HSCT ninguno de los 7 pacientes con QFT-GIT positivo desarrolloacute TB mientras que un caso (53) progresoacute a TB activa entre los 19 pacientes con QFT-GIT negativo Se obtuvieron resultados similares con la PT en el grupo de LT 1 de 23 pacientes con PT-positiva y ninguno de los 27 sujetos con PT negativa desarrollaron TB En el grupo de HSCT ninguno de los 8 pacientes con PT positiva y uno de los 18 pacientes con PT-negativa progresaron a TB activa

Nuestra cohorte aporta los datos se seguimiento que permiten calcular los valores predictivos de PT y QFT-GIT para el desarrollo de TB Nuestros resultados se suman a la evidencia de que los

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IGRA son pobres en predecir el desarrollo de la tuberculosis activa en los receptores de trasplante de manera similar a los resultados reportados en cuatro cohortes de pacientes trasplantados en el momento de la publicacioacuten de este original

Artiacuteculo 3 ldquoIGRAs vs prueba de la tuberculina para la seleccioacuten de candidatos a tratamiento preventivo Una revisioacuten basada en la evidenciardquo (J Infect 2013 66 381-7)

En esta revisioacuten sistemaacutetica se incluyeron los estudios longitudinales que incluiacutean pacientes cribados para ITL con resultados de PT e IGRAs entre enero de 2005 y mayo de 2012 Se evaluaron las reducciones en diagnoacutesticos de ITL y el aumento de la incidencia de TB en personas consideradas no infectadas utilizando IGRAs en lugar de PT o como prueba confirmatoria de PT (estrategia secuencial) En comparacioacuten con la estrategia basada uacutenicamente en PT la reduccioacuten de la proporcioacuten de diagnoacutesticos de ITL al sustituir la PT por un IGRA fueron de 167 y 58 con los puntos de corte de PT en 5 y 10 mm respectivamente Con la estrategia secuencial la reduccioacuten de diagnoacutesticos de ITL fue de 245 y 124 con los puntos de corte de PT en 5 y 10 mm respectivamente En comparacioacuten con la estrategia basada uacutenicamente en PT la incidencia de TB entre las personas consideradas no infectadas aumentoacute con la estrategia secuencial (094 con T-SPOTTB y 11 con QFT-GIT) en uno de siete estudios realizados en paiacuteses ricos En los paiacuteses con ingresos medios o bajos dos de cuatro estudios presentaron aumentos (008 y 003 por 100 pacientes-antildeo respectivamente) con la estrategia secuencial

2 En pacientes adultos sanos con exposicioacuten reciente a Mtb estudio de contactos

Artiacuteculo 4 ldquoUtilidad de QuantiFERONreg-TB Gold In-Tube para el estudio de contactos de tuberculosis en pacientes vacunados con BCGrdquo PLoS One 2017 Aug 30 12(8)e0183258

En este estudio se compararon dos estrategias diagnoacutesticas de ITL en el estudio de contactos de TB correspondientes a dos periodos consecutivos en el Hospital de Bellvitge En el primer periodo el diagnoacutestico de ITL se basaba en la PT solamente (ge 5 mm) En el segundo se antildeadioacute QFT-GIT para el

diagnoacutestico de ITL en los contactos vacunados con BCG

Se incluyeron 671 contactos en el estudio de los cuales 290 estaban vacunados con BCG En el segundo periodo se redujo la proporcioacuten de diagnoacutesticos de ITL (774 vs 512 p lt001) y de tratamientos preventivos prescritos (621 vs 482 p= 002) respecto al primer periacuteodo entre los contactos vacunados con BCG Despueacutes de una mediana de seguimiento de 5 antildeos no hubo diferencias en las incidencia acumulada de TB (062 vs 029 p= 059) entre el primer y segundo periacuteodo

En este estudio se ha confirmado la hipoacutetesis de partida de este proyecto la introduccioacuten de QFT-GIT en el cribado de pacientes en riesgo de desarrollar TB activa permite una reduccioacuten significativa de los tratamientos preventivos sin suponer un aumento de riesgo de TB ulterior

Artiacuteculo 5 ldquoEnsayo cliacutenico comparativo de dos estrategias para la toma de decisiones terapeacuteuticas en el estudio de contactos de tuberculosis estrategia estaacutendar basada en la prueba de la tuberculina (PT) sola frente a la combinacioacuten de PT y QuantiFERONreg-TB Gold In-Tube Estudio OPTIMISTrdquo (Nuacutem EUDRACT 2009-017430-49) Clin Infect Dis 2017 Aug 18 doi 101093cidcix745

Estudio prospectivo multiceacutentrico y comparativo de dos estrategias de diagnoacutestico de infeccioacuten tuberculosa en 12 hospitales de Espantildea con programas de estudio de contactos Los sujetos del estudio fueron adultos sanos contactos convivientes de pacientes afectos de tuberculosis pulmonar yo lariacutengea confirmada por cultivo los cuales fueron asignados de manera aleatoria a una de las dos estrategias Rama PT en la cual la decisioacuten de tratamiento se llevaba a cabo en funcioacuten del resultado de la PT Rama PTQFT en la cual la decisioacuten de tratamiento se llevaba a cabo en funcioacuten del resultado del QFT-GIT En la Rama PT se realizaba PT y en la Rama PTQFT-GIT se realizaba PT y en caso de ser positiva se seguiacutea de QFT-GIT Los sujetos con PT positiva (Rama PT) y QFT-GIT positivo (Rama PTQFT-GIT) fueron diagnosticados de infeccioacuten tuberculosa y se les indicoacute tratamiento con isoniazida durante seis meses

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Todos los participantes fueron seguidos durante dos antildeos El punto final de evaluacioacuten fue desarrollo de tuberculosis a los dos antildeos de seguimiento y diferencia de la proporcioacuten de contactos a los que se les prescribiacutea tratamiento de infeccioacuten tuberculosa El objetivo fue comprobar la no inferioridad de la estrategia secuencial de PTQFT-GIT respecto al estaacutendar de PT sola para la prevencioacuten de TB en el estudio de contactos con un margen de no inferioridad de 15 puntos porcentuales

Un total de 871 contactos fueron asignados al azar Cuatro contactos en la Rama PT y dos en la Rama PTQFT-GIT desarrollaron tuberculosis En el anaacutelisis por intencioacuten de tratar modificado la incidencia de TB fue 099 en la Rama PT y 051 en la Rama PTQFT-GIT (diferencia -048 intervalo de confianza del 975 [IC] -0-90ndash186) En el anaacutelisis por protocolo las tasas correspondientes fueron de 167 y 082 en las ramas PT y PTQFT-GIT respectivamente (diferencia -085 975 IC -143 ndash314)

De los 792 contactos analizados en el anaacutelisis por intencioacuten de tratar modificado la proporcioacuten de diagnoacutesticos de ITL fue de 653 en la Rama PT y de 422 en la Rama PTQFT-GIT (diferencia 231 975 IC 164 ndash300)

Por primera vez un ensayo cliacutenico controlado ha confirmado el beneficio de la inclusioacuten de los IGRAs en el estudio de contactos adultos de pacientes con TB un entorno de baja incidencia El beneficio estriba en evitar tratamientos preventivos innecesarios (PT positiva y QFT negativo) a pacientes que han demostrado muy bajo riesgo de desarrollo ulterior de TB El ahorro de diagnoacutesticos se ha ratificado no soacutelo en los contactos vacunados en el grupo de los no vacunados y en los contactos valorados como de maacuteximo riesgo (contactos iacutentimos de pacientes baciliacuteferos con cavitacioacuten en la radiografiacutea de toacuterax) tambieacuten se ha conseguido una reduccioacuten significativa de diagnoacutesticos con la estrategia secuencial

Aunque algunas sociedades e instituciones ya han

implementado los IGRAs en su praacutectica cotidiana las guiacuteas nacionales no los han incluido hasta el momento en ausencia de evidencia firme de su beneficio y su mayor coste econoacutemico por unidad de test diagnoacutestico El ahorro de praacutecticamente el 25 de los tratamientos con sus controles potenciales toxicidades y costes indirectos de su indicacioacuten supera con creces la diferencia econoacutemica de ambas pruebas

En resumen en los paiacuteses de baja incidencia de TB la principal contribucioacuten a la estrategia ldquoEnd TBrdquo propuesta por la OMS en 2015 consiste en el diagnoacutestico y tratamiento de los sujetos sanos con mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa Los resultados de estos estudios proporcionan evidencia firme sobre los beneficios de incluir los IGRA en el proceso de seleccioacuten de los sujetos que se maacutes se pueden beneficiar del tratamiento preventivo para el desarrollo de TB dentro del conjunto de las poblaciones en riesgo de enfermar

El manejo global de la ITL no incluye uacutenicamente el diagnoacutestico Son necesarios la educacioacuten sanitaria y el control de la adherencia y los efectos secundarios del tratamiento para asegurar el eacutexito de la estrategia preventiva Los tratamientos actualmente disponibles son largos no libres de efectos secundarios y requieren controles perioacutedicos para la seguridad del paciente Si bien se estaacuten investigando regiacutemenes menos toacutexicos aprovechar al maacuteximo las pruebas diagnoacutesticas disponibles puede mejorar la estrategia de prevencioacuten de TB activa Nuestros estudios han mostrado ademaacutes una alta tasa de complecioacuten del tratamiento (gt80) Nuestra experiencia confirma que estas tasas son posibles cuando personal bien capacitado imparte educacioacuten sanitaria integral sobre el tratamiento y su toxicidad

Financiacioacuten

La doctoranda recibioacute una Beca del Hospital de Bellvitge (julio 2009 ndash junio 2010) Ademaacutes en el antildeo 2010 el ISCIII se le concedioacute una ldquoAyuda Predoctoral de Formacioacuten en Investigacioacuten de la Saludrdquo (Expediente FI1000443)

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5MICROBIOacuteLOGOS-INFECTOacuteLOGOS POR EL MUNDO

Hola a todos los lectores Mi nombre es Veroacutenica Garciacutea Arias

Adjunto en Microbiologia Clinica (Consultant Clinical Microbiologist)Wexham Park Hospital SloughFrimley Health NHS TrustEmail veroacutenicagarcia-ariasfhftnhsuk

Soy una asturiana meacutedico especialista en Microbiologiacutea y estoy viviendo y trabajando en Inglaterra desde hace maacutes de 13 antildeos Como uno se puede imaginar no me he ido para alliacute por el buen tiempo si no por una sucesioacuten de eventos y decisiones que han marcado mi camino hasta llegar aquiacute

Desde nintildea he tenido el deseo de trabajar con ldquobacterias e infeccionesrdquo No tengo familia meacutedica ni relacionada con la ciencia pero algo marco en miacute ese deseo que se desarrolloacute poco a poco desde la escuela primaria hasta ese diacutea en Madrid donde tuve la eleccioacuten de especialidad de MIR Todaviacutea recuerdo que nada maacutes salir del edificio del Ministerio llame a mis padres para confirmarles mi eleccioacuten y aun en el uacuteltimo momento mi madre me dijo ldquohija no era mejor que hubieras elegido cardiologiacuteardquo Y aun despueacutes de 17 antildeos desde aquel diacutea la contestacioacuten es no Continuacuteo teniendo la misma pasioacuten y el mismo entusiasmo por esta aacuterea de la Medicina que tiene un inmenso pero silencioso impacto en el manejo del paciente que hace que el diacutea a diacutea sea variado

y que ofrece continuos retos desde el punto de vista del paciente individual y desde un punto de vista de salud puacuteblica y preventiva Individual porque todaviacutea hay diacuteas que tienes que lidiar con infecciones importadas infrecuentes o incoacutegnitas infecciosas sin diagnoacutestico definitivo que te hacen sentir como un detective de las infecciones Y de salud puacuteblica porque el microbioacutelogo en Inglaterra y en el Sistema Nacional de Salud tiene una labor fundamental en la correcta utilizacioacuten de antibioacuteticos en el hospital y en la poblacioacuten en general y una responsabilidad en el impacto de las enfermedades nosocomiales y enfermedades de declaracioacuten obligatoria

En el Reino Unido el microbioacutelogo tiene una miacutenima exposicioacuten al laboratorio y actuacutea principalmente como intermediario entre el laboratorio y el paciente hospitalizado participando frecuentemente en reuniones multidisciplinarias con otras especialidades Cada vez hay menos distincioacuten entre microbioacutelogo y especialista en Enfermedades Infecciosas hasta tal punto que actualmente los nuevos residentes en formacioacuten estaacuten amalgamados en una uacutenica Especialidad de Infeccioacuten

Me fui a Inglaterra cuando acabeacute la especialidad en el servicio de Microbiologiacutea y Enfermedades Infecciosas en el Hospital Gregorio Marantildeoacuten de Madrid bajo el mando del Dr Emilio Bouza y con unos adjuntos como Emilia Cercenado Juan Berenguer y Pilar Miralles que emanaban una pasioacuten contagiosa por la Microbiologiacutea y las Enfermedades Infecciosas que continuacutea inspiraacutendome hoy en diacutea Inicialmente vine con una beca de la Fundacioacuten de La Caixa a hacer un Master en Medicina Tropical y Salud International en la escuela de Medicina Tropical de Londres Despueacutes de una estancia de dos meses en Caracas en el 2005 haciendo el proyecto final del Master en el impacto en supervivencia del tratamiento del VIH volviacute a Londres con la intencioacuten de quedarme

Inicialmente empeceacute haciendo sustituciones durante un par de antildeos donde adquiriacute las suficiente

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experiencia y conocimiento del sistema de salud y despueacutes de un par de entrevistas empeceacute a trabajar con un puesto sustantivo de Consultant en Microbiologiacutea en Wexham Park Hospital un hospital de distrito en el suburbio de Slough en las afueras del oeste de Londres El hospital abarca una poblacioacuten de 650000 habitantes con una alta tasa de inmigracioacuten procedente principalmente de Pakistaacuten India y Polonia Es uno de los hospitales maacutes cercanos al gran aeropuerto de Heathrow y no es infrecuente recibir pacientes que vienen directamente desde el avioacuten con incoacutegnitas infecciosas

Mis aacutereas de trabajo en equipo multidisciplinario son onco-hematologiacutea infecciones en pacientes diabeacuteticos y tambieacuten soy meacutedico en la unidad de Tratamiento con Antibioacuteticos Parenterales en pacientes no hospitalizados (siglas en ingles OPAT) cuya actividad consiste en el seguimiento de pacientes que necesitan tratamientos antibioacuteticos sisteacutemicos de larga duracioacuten como por ejemplo en infecciones de material proteacutesico traumatoloacutegico y cardiovascular o colecciones intra-abdominales Ademaacutes tengo la responsabilidad de

dirigir el programa de optimizacioacuten de antibioacuteticos en el hospital (Antimicrobial Stewardship) que incluye el desarrollo de guiacuteas locales de tratamiento revisiones semanales de pacientes con antibioacuteticos de amplio espectro y un continuo programa de educacioacuten de colegas y doctores en formacioacuten en el hospital

Y a pesar de tanta actividad he de confesar que de vez en cuando me pregunto coacutemo seriacutea volver a Espantildea Porque el diacutea a diacutea de un emigrado independientemente de la calidad de vida en el paiacutes de acogida estaacute salpicado por el sentimiento de alejamiento de seres queridos morrintildea a las pequentildeas diferencias culturales y la dureza de progresar profesionalmente en un paiacutes donde el extranjero es respetado porque se le necesita para mantener el sistema de salud puacuteblico pero necesita probar constantemente porque se merece estar donde ha llegado

La vida tiene muchos capiacutetulos y en este momento que tengo una familia mi vida profesional es dinaacutemica pero estable Lo que el futuro depare estaraacute por ver

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7 COMENTARIO LITERARIO PREGUNTA DEL MES

iquestQueacute famoso autor escribioacute

No escudrintildees a tus amigos con un microscopiosabes sus defectos ahora deja pasar las debilida-desla vida es un largo enigma amigo miacuteo

Por Fernando Vaacutezquez Valdeacutes

Las personas que quieran participar en estepequentildeo juego pueden enviar sus respuesta a boletinseimcorg La solucioacuten en el proacuteximo nuacutemero

RESPUESTA A LA PREGUNTA DEL MES ANTE-RIOR

ldquoDicen que un piojo estaba muy vicioso en un lecho de un rico hombre y bebiacutea de su sangre cada diacutea cuanto queriacutea y andaba sobre eacutel muy suavemente que no lo sentiacutea eacutel Asiacute fue asiacute hasta que le deman-doacute una pulga una noche albergo y eacutel la hospedoacute y le dijo ldquoAlbergad conmigo esta noche en sabrosa sangre y mullido lechordquo

Calila e Digna o Calila e Dimna es una ldquocoleccioacuten de apoacutelogos indiosrdquo en los que se plasman trozos del Panchatantra la obra maacutes antigua de la tradi-cioacuten narrativa de la corte hinduacute El Panchatantra fue creado como obra para ejercitar la mente Su utilidad estaacute orientada hacia un buen e inteligente dominio de la vida y en especial de la conduccioacuten del Estado creado para la instruccioacuten de los joacutevenes priacutencipes hinduacutees

Lo caracteriacutestico de la obra es al igual que en Las mil y una noches el engarce de unos cuentos con otros Sus cuentos son faacutebulas ejemplos con ani-males que reflejan una eacutetica general o reglas para la conducta praacutectica en situaciones concretas La versioacuten maacutes antigua procede probablemente de un periodo alrededor del 200 aC y aunque en diferentes versiones del texto se hace referencia a un hombre de Estado hinduacute creador de un siste-ma de ensentildeanza sobre el arte del Estado el au-tor del Panchatantra es auacuten una incoacutegnita (Calila e Dimna (1252 dJC) ndash reflejo del Panchatantra (200 aJC) (Argumentos para una comparacioacuten Petrea Lindenbauer homepageunivieacatpe-trealindenbauerArtikelCalilaeDimnapdf)

En el antildeo 1909 el indoacutelogo alemaacuten Johannes Her-tel publicoacute en Berliacuten y Leipzig su traduccioacuten del saacutenscrito del Tantrākhyāyika Es probable que de Cachermira el texto llegase a varias zonas como Oriente Proacuteximo y Norte de Africa

En 1252 Alfonso el Sabio hizo traducir al caste-llano la maacutes completa y popular de estas versio-nes siendo el posible traductor Abdallah Ben o Ibn Al-Muqaffa El texto en castellano antiguo titulado Calila e Digna o Calila e Dimna sigue la estructura de faacutebula que eran muy frecuentes como Esopo en la antiguumledad Ramoacuten Llul en siglo XIII Don Juan Manuel en el siglo XIV Jean La Fontaine en el siglo XVII o Tomaacutes de Iriarte o Samaniego en lo siglos XVIII XIX

Los protagonistas de estos cuentos son animales ya que las personas tienen un caraacutecter secunda-rio

Este es el texto completo de la pregunta de este mes

Dijo Dimna ldquoDicen que un piojo estaba muy vicio-so en un lecho de un rico homne et habiacutea de su sangre cada diacutea cuanto queriacutea et andaba sobre eacutel muy suavemente que no lo sentiacutea eacutel Desiacute fue asiacute fasta que le demandoacute una pulga una noche hospe-dadgo e eacutel hospedoacutela et diacutejole ldquoAlbergad conmi-go esta noche en sabrosa sangre e mollido lechordquo Et la pulga fizolo asiacute e albergase con eacutel Et en echaacutendose el homne en su lecho mordioacutele la pulga

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muy mal et eacutel sintioacutelo et levantoacutese del lecho e mandoacute sacodir su saacutebana e catar si habiacutea algu-na cosa e saltoacute la pulga e estorcioacute a una parte et fallaron al piojo mal andante e tomaacuteronlo e mataacuteronlo Et yo no te di este ejemplo si non por que sepas e entiendas que el mal homne siempre estaacute aparejado para facer el mal asiacute como el ala-craacuten que siempre estaacute aparejado para ferirrdquo

Enhorabuena a los acertantes del mes pasa-do bull Mordf Dolores del Toro bull Pablo Bachiller Luque

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8 COMENTARIO DE CINEUna polio en el cine que quizaacutes no lo fue en la realidad la de Franklin D Roosevelt Warm Springs (2005) Durante antildeos se ha caminado lentamente hacia la erradicacioacuten de la polio a pesar de las enormes dificultades muchas derivadas de los conflictos beacutelicos que viven los uacuteltimos paiacuteses en que ha sido endeacutemica En 2017 dentro del grupo de estas naciones solo se dieron casos por poliovirus salvaje tipo 1 en Afganistaacuten trece y Pakistaacuten ocho y por poliovirus circulante derivado de la vacuna en dos paiacuteses no endeacutemicos Repuacuteblica Democraacutetica Del Congo doce y Repuacuteblica Aacuterabe Siria setenta y cuatro (1)

Para recordar la polio y la necesidad de notificar las paraacutelisis flaacutecidas agudas Warm Springs (2005) de Joseph Sargent es un buen film que pertenece a la categoriacutea de las peliacuteculas realizadas para la televisioacuten y es imprescindible dentro de los de argumento relacionado con las enfermedades infecciosas Lo es porque su protagonista Franklin Delano Roosevelt (FDR) padecioacute una polio espinal que le ocasionoacute una paraplejia y dado que llegoacute a ser presidente de Estados Unidos hasta en cuatro ocasiones consecutivas su figura contribuyoacute en gran manera a la cruzada contra esta terrible plaga que por aquella eacutepoca golpeoacute con fuerza su paiacutes lo es ademaacutes de por otros motivos relacionados con la enfermedad porque ahora se duda que sufriera una polio sino maacutes bien un siacutendrome de Guillain-Barreacute (2) lo que refuerza cinematograacuteficamente la obligacioacuten de declarar todas las paraacutelisis flaacutecidas para ser investigadas y por uacuteltimo porque es sin duda la mejor peliacutecula sobre el personaje con un director de cuya maestriacutea han surgido cintas para la televisioacuten imprescindibles desde un punto de vista sanitario

La accioacuten de este ldquobiopicrdquo trascurre entre 1921 y 1928 Comienza en Florida donde el protagonista (Kenneth Branagh) intenta recuperarse de la polio Recurriendo a la analepsis se muestran momentos de su vida pasada su fracaso en las elecciones en la que era candidato a la vicepresidencia su infidelidad y especialmente los relacionados con su

enfermedad Al mismo tiempo recibe una invitacioacuten del balneario de Warm Springs que se encuentra en Georgia para que pruebe obviamente el poder beneacutefico de sus aguas sobre su enfermedad su duentildeo necesita inversores La verdad es que no tuvieron ninguacuten efecto sobre sus piernas pero el lugar fue reconfortante para su mente tanto que le permitioacute de nuevo lanzarse al ruedo poliacutetico por los demoacutecratas y conseguir la presidencia de EEUU

Este film permite acercarse a la cliacutenica de la polio espinal a su inicio en el que hubo afectacioacuten del cuello y extremidades superiores y a su evolucioacuten con sus secuelas (atrofia paraacutelisis de las extremidades inferiores y deformidades) en un largo periodo No muestra uacutenicamente la cliacutenica sino que presenta ademaacutes su impacto psicoloacutegico familiar y social ameacuten de aspectos relacionados con la movilidad y cuidado (oacutertesis sillas de ruedas muletas bastones automoacuteviles adaptados dependencia para las tareas y necesidades de la vida diaria) pronoacutesticos

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Coordinacioacuten Mordf Nieves Larrosa y Carlota Gudiol

(el meacutedico que lo diagnostica comenta ldquoEl dantildeo en los muacutesculos de las piernas es grave temo que quedaraacute paralizado de la cintura para abajordquo) y epidemioloacutegicos (posible contagio a traveacutes ldquodel agua contaminadardquo) y rehabilitadores

Cuando tras llegar a Warm Springs entra por primera primera vez en la piscina los hueacutespedes salen de ella como una flecha llevaacutendose a sus hijos maacutes tarde FDR comentara ldquoNo saben que despueacutes de que pasa la fiebre ya no es contagiosardquo Aquiacute empieza lo que con grandes dificultades y trabajo llegoacute a convertir en un centro de rehabilitacioacuten con la oposicioacuten de su familia Al principio los afectados estaban segregados de los clientes no disponiacutean de rehabilitacioacuten solo la piscina luego llegoacute una fisioterapeacuteutica yhellip como las piernas de Franklin no mejoraron hubo que recurrir a fortalecer sus extremidades superiores para mantenerse erguido y asiacute ocultando su minusvaliacutea llegoacute a la presidencia

El encargado de Warm Springs Tom Loyless (Tim Blake Nelson) que tuvo mucho que ver con el desarrollo de este centro de rehabilitacioacuten padeciacutea una uacutelcera gaacutestrica y murioacute de un caacutencer de estoacutemago metastaacutesico todo un recuerdo a Helicobacter pylori

En 2005 fue galardonada con los premios Emmy a la Mejor Peliacutecula para Televisioacuten y Actriz de Reparto (Jane Alexander por el papel de Sara Delano Roosevelt la madre del presidente) y estuvieron nominados Joseph Sargent (director) Kenneth Branagh (actor principal) Cynthia Nixon (actriz principal por su papel de Eleanor Roosevelt) y Kathy Bates (actriz secundaria por su papel en la fisioterapeuta Helena Mahoney) Es obligado referirse a la autora del guion de contrastada calidad Margaret Nagle

Harry Black y el tigre Harry Black and the Tiger (1958) de Hugo Fregonese es una peliacutecula britaacutenica en la que un cazador su protagonista Harry Black es atacado por un tigre a consecuencia de lo cual desarrolla una infeccioacuten de partes blandas con sepsis que es tratada con eacutexito con cloromicetina y plasma

Entre las enfermedades importadas a poblaciones

indiacutegenas americanas por los europeos destaca la viruela un hecho del que no ha sido ajeno el cine Hay un interesante western en el que las pieles rojas son reflejados como lo que son personas en el que el pequentildeo hijo de un jefe fallece por esta enfermedad y en el que este busca por el consejo de un amigo blanco inuacutetilmente un tratamiento entre los colonizadores del que como es obvio careciacutean Para los aficionados al cine del oeste seguramente la cuestioacuten es sencilla

Bibliografiacutea

1 Global Polio Eradication Initiative Polio this week as of 03 January 2017 [Consultado el 10 de enero de 2018] Disponible en httppolioeradicationorgpolio-todaypolio-nowthis-week

2 Goldman AS Schmalstieg EJ Freeman DH Jr Goldman DA Schmalstieg FC Jr What was the cause of Franklin Delano Rooseveltrsquos paralytic illness J Med Biogr 200311232-40

3 Sistema de Vigilancia de Paraacutelisis Flaacutecida Aguda Instituto de Salud Carlos III [Consultado el 10 de enero de 2018] Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alertasfd-enfermedadesfd-enfermedades-prevenibles-vacunacionsistema-vigilancia-paralisis-flacida-agudashtml

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IacuteNDICE DE CONTENIDOS

1 NOTICIAS DE LA JUNTA DIRECTIVA 3

2 PATROCINIOS Y BECAS 7

3 ARTIacuteCULO CIENTIacuteFICO8

4 JOgraveVENES PROFESIONALES10

5 MICROBIOacuteLOGOSINFECTOacuteLOGOS POR EL MUNDO16 6 COMENTARIO LITERARIO18

7 COMENTARIO DE CINE20

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