1. PROTOCOLO DE REHABILITACION DESPUES DE ARTROSCOPIA DE CADERA EN PFA Grupo de Conservacin de la Cadera del Adulto Joven Centro Medico Imbanaco Mercedes Bermdez*; Mara Isabel franco**; Myrian Lpez**; Nhora Aristizabal*; Luz Dary Daz***; Bernardo Aguilera**** Julia Mejas Araque***** *Fisioterapeuta Escuela Nacional del Deporte **Fisioterapeuta de la Universidad del Valle ***Fisoterapeuta Centro Medico Imbanaco **** Ortopedia y traumatologa Cirugia de Cadera y Rodilla Centro Medico Imbanaco ***** Fellow ship ciruga de preservacin de cadera en el adulto joven- Centro Medico Imbanaco En el 2011 se realizaron en el pais aproximadamente 500 artroscopias de cadera, numero que esta muy por debajo de la incidencia que se tiene de PFA que se acerca al 13% de la poblacin mundial, se espera que en los prximos 5 aos se aumente de manera casi exponencial con el mayor conocimiento de la patologa y la mejor adherencia del manejo por los ortopedistas en general. En la realizacin de cirugas para manejar el PFA se cambia la morfologa del cuello y cabeza femoral al igual que el borde acetabular adems de alterar la anatoma muscular y capsulo ligamentosa lo cual produce disminucin en su estabilidad, inactiva varios grupos musculares de manera transitoria produciendo al final inflamacin post quirrgica y dolor. El objetivo de la rehabilitacin es proteger la integridad de estos tejidos reparados, controlar el dolor y la inflamacin, reducir la inhibicin muscular, recuperar el control neuromuscular y la propiocepcin, normalizar la marcha, y mejorar la fuerza. Las publicaciones sobre rehabilitacin despus de este procedimiento son muy pocas y la mayora recopilan la experiencia otros pases; por consiguiente reseadas en otros idiomas, teniendo muy poca literatura para el publico de habla hispana ,adems estas tienen amplias discrepancias tanto que algunos autores de primera lnea defienden la posicin de no realizar terapia fsica; otro problema que tenemos es que en nuestro medio no tenemos un gran volumen de atletas de alto rendimiento por lo cual no tenemos protocolos especficos para este tipo de pacientes. Para el atleta es muy importante recuperar la potencia, la velocidad, la agilidad para el deporte al que va a regresar y tener un retorno ptimo de competencia, basados en estas inquietudes decidimos hacer una revisin de la literatura y basndonos en nuestra experiencia y en los procesos de nuestros pacientes realizamos un protocolo nico para ellos. Cabe destacar que se ha incluido en este estudio la descripcin de las fases de la hidroterapia en conjunto con las fases de la rehabilitacin, lo cual no se ha descrito en otros trabajos.

2. REHABILITACION DESPUES ARTROSCOPIA DE CADERA DE El esquema de trabajo desarrollado en la rehabilitacin de nuestros pacientes tiene como objetivo: establecer un protocolo nico para la rehabilitacin post operatoria de los pacientes sometidos a artroscopia de cadera que permita orientar y dirigir la rehabilitacin bajo los mismos trminos aunque esta se realice en distintos lugares. Promoviendo asi la proteccin del los procedimientos realizados y el retorno del paciente a sus actividades previas a la ciruga en condiciones que permitan un desempeo acorde y cubra sus expectativas en el mbito cotidiano. Planteamos un programa de rehabilitacin basado en la activacin de cadenas musculares completas desde las primeras etapas , un proceso dinamico en el que es importante promover la flexibilidad de los grupos musculares no afectados con el procedimiento quirugico y buscar la mayor cantidad de estimulos propioceptivos con el fin de buscar integracin neuromuscular que apoye el proceso de reeducacion de marcha normal lo cual genera seguridad al paciente para proyectarse a su gesto deportivo o actividad laboral HIDROTERAPIA EN LA REHABILITACIN DEL PINZAMIENTO FEMORO ACETABULAR La hidroterapia se define como la realizacin de ejercicios teraputicos en el agua, utilizando distintas variedades de posicionamiento en el medio acutico. Factores que intervienen en la hidroterapia Factores hidro esttico se basa de principios flotacin del cuerpo al sumergirse disminuyendo el peso haciendo que los movimientos sean menos brusco y no s sobrecarga las articulaciones Factores hidro dinmico el cuerpo al sumergirse en el agua se somete a un aumento de la resistencia en los movimientos lo que beneficia aumentar la resistencia y el tono muscular Los ejercicios descritos en este articulo estn diseados para trabajar con el agua a nivel torcico superior, disminuyendo la carga del peso corporal entre un 65 a 80%. La realizacin de la rehabilitacin en conjunto con la hidro terapia ha obtenido buenos y excelentes resultados en la recuperacin post operatoria en nuestro grupo de pacientes sometidos a artroscopia por PFA. Se establecen 4 fases de rehabilitacin en conjuto con 4 fases de hidroterapia. Tabla 1

3. FASE Fase 1 Fase 2 REHABILITACION 1era a 3era semana postoperatorio 4ta a 6ta semana postoperatorio Fase 3 7ma a 9 na semana postoperatorio Fase 4 10 ma a 12 va semana postoperatorio HIDROTERAPIA 3era semana postoperatorio 4ta a 5ta semana postoperatorio 6 ta a 10 ma semana postoperatorio 11va semana postoperatorio Tabla 1. Cronologa de las fases de rehabilitacin e hidroterapia. FASES DE LA REHABILITACIN. FASE I: Maxima proteccion y movilidad Cronologa: esta fase va de la 1 a la 3 semana. Descripcin: se hace nfasis en realizar marcha con muletas sin apoyo evitando la extensin de la cadera operada , proteger la capsula anterior evitando actividades que involucren rotacion externa y extensin de cadera con carga de peso. OBJETIVOS DE LA FASE 1 Instruir al paciente (plan casero). Proteger la integridad de los tejidos reparados. Disminuir dolor e inflamacin. Restaurar movilidad cumpliendo con las restricciones. Prevenir inhibicin muscular. ACTIVIDADES POR SEMANA EN FASE 1 primera semana Modalidades fisicas: Crioterapia y Termoterapia Objetivo: disminuir dolor en caso de que persista, y preparar la articulacin para la actividad. Descripcin: se coloca primero frio y luego calor. Tiempo: 10 minutos cada uno Marcha Objetivo: reparados. proteger los tejidos Descripcin: se explica al paciente que avance las muletas al mismo tiempo que la pierna operada y luego la no operada se coloque al lado de la operada, evitando la extensin de la cadera. el pie de la cadera operada apenas toca el piso pero sin descargar peso. Fig.1

4. Fig.1 A) fase inicial descarga del 40% del peso B) avance extremidad operada C) inicio del nuevo paso Cambio de posiciones Objetivo: evitar sobre cargar los tejidos y evitar desarrollar edema en el miembro intervenido. Descripcin: recomendar al paciente estar cambiando de posicin : sentado, de pie, acostado. deambular lo mnimamente necesario. Analgesia. Objetivo: el dolor y la inflamacin son disminuidos con el uso de paquete frio y calor hmedo en las etapas iniciales, ultrasonido cuando la inflamacin inicial ha disminuido se inicia liberacin miofascial haciendo nfasis en tensor de la fascia lata, glteo medio, banda iliotibial, adductores, iliopsoas y regin lumbar. Objetivo: promover la cicatrizacin y evitar adherencia de la misma. Descripcin: una vez la cicatrizacin este completa en su primera fase ,se inicia movilizacin de la cicatriz. se moviliza de lado a lado en bloque evitando abrir las fibras que estn aun en proceso de cicatrizacin. Condiciones: al retiro de puntos, cicatriz sana en fase 1 ,se complementa con la liberacin miofascial.Fig.2 Manejo de la cicatriz quirrgica. Fig. 2 liberacion de cicatriz

5. Ejercicios ejercicios activos para isquiotibiales Objetivo: evitar atrofia Ejercicios isomtricos para glteos Descripcin: en posicin prona flexionar la rodilla activamente y a tolerancia . Descripcin: en posicin supina con miembros inferiores en extensin apretar los glteos. Frecuencia: 30 veces, 2 veces al dia. Ejercicios activos para cudriceps. Frecuencia: 3x10 sosteniendo hasta 5 segundos, se realiza 2 veces al da. Ejercicios isomtricos para aductores Descripcin: en posicin supina con caderas y rodillas en extensin con pelota pequea a nivel de las rodillas. Frecuencia: 3x10 sostenidos hasta 5 segundos 2 veces al dia. Fig.3 Movilidad articular: Descripcion:sentado al borde de la camilla relizar extensin de la extremidad ,hacerlo despacio pero continuo. Frecuencia:30 veces 2 veces al dia . ejercicios de bombeo con la extremidad en elevacion flexin de cadera con baln. Descripcin: bicicleta recumbent sin resistencia o resistencia muy leve . Bicicleta Objetivo: mantener articular de la cadera la movilidad Fig. 3. Posicin decbito supino ejercicios isomtricos Condiciones: progresar gradualmente y tolerancia del paciente de 5 a 20 minutos. Fig 4 Fig.4. bicicleta sin resitencia

6. Circunducciones fortalecimiento de glteo medio: Descripcin: 20 movimientos de circunduccion hacia afuera y 20 hacia adentro. Se puede trabajar con la pierna con rodilla en extensin. Se progresa gradualmente a movimientos amplios. Objetivo: estabilizar la cadera durante la marcha, no se debe realizar de medio lado porque produce mucha carga en la articulacin acetabular. Condiciones: recordar que la flexin de cadera permitida es 70. Fig.5 Descripcin: en posicin supina deslizar la extremidad hacia la abduccion, evitando la rot externa. frecuencia: 2x10. fortalecimiento de glteo medio en posicin de pie. Fig.5. circunducciones A) fuera, B) dentro Actividades 2 semana todas las actividades de la semana anterior se continan hasta 30 sosteniendo hasta 10 segundos. estiramiento en espaldera para latsimo del dorso y cadena muscular lateral. Objetivo: este es el estabilizador clave de la cadera, el cual debe mantenerse durante todas las fases de rehabilitacin Descripcin: manteniendo la extremidad en rotacin interna y evitando la extensin de cadera se realiza la abduccin. Frecuencia: 3x10 Actividades 3 semana se contina con bicicleta, ya en esta etapa debe estar realizando 20 minutos por da. Se continua con circunduccion . Fortalecimiento de glteo mximo . Objetivo: Evitar acortamiento de msculos del tronco por la falta de apoyo de la extremidad. Frecuencia: 3 veces sostenido por 10 segundos en espaldera foto Objetivo: mantener la activacin del glteo mximo. Descripcin: en posicin prona con baln tipo cacahuate en el abdomen realizar extensin de miembros

7. inferiores alternado pierna luego la otra. primero una marcha esttica, al frente del muro de la piscina levantar las rodillas al pecho alternadamente 60 veces. Frecuencia: 2x 10. 20 estiramientos isquiotibiales estiramiento para adductores: Objetivo: mantener la movilidad del tronco y la abduccin de la cadera. Descripcion: en posicin sentado en una silla con baln teraputico, idealmente el de 65 cm de dimetro entre las piernas pero en caso del que paciente no tenga tanta abduccin se puede usar uno ms pequeo y gradualmente aumentar el tamao. Los pies deben estar bien apoyados en el suelo al igual que los tuberes isquiaticos luego se gira el cuerpo hacia la izquierda con elevacin del brazo derecho traccionando el brazo hacia arriba, el brazo izquierdo esta apoyado en la silla y ayuda a aumentar el giro hacia la izquierda. El paciente debe respirar, no retener el aire. empinarse, en la misma posicin anterior ,empinarse 60 veces. caminar hacia delante,hacia y caminar lateral, 5 minutos hacia cada modalidad. Los 15 minutos de caminata los puede alternar en las diferentes direcciones. HIDROTERAPIA FASE 1: Esta fase Inicia aproximadamente al da 15 (3 semana post quirrgica), una vez han sido retirados los puntos. Se sugiere el uso de adhesivo impermeable para proteger la cicatriz. Se puede hacer calentamiento en bicicleta 15 a 20 minutos antes de iniciar los ejercicios en agua. Frecuencia: sostener hasta 5 segundos y luego realizar al lado contrario. repetir esta actividad 5 veces a cada lado. Inicio de hidroterapia (ejercicios en piscina) 3 semana Objetivo: actividad preparatoria a la marcha. Se busca ganar confianza y fortalecer funcionalmente los msculos que intervienen durante esta. Descripcion. Se hace nfasis en las fases de la marcha (apoyo, balanceo) Se inicia con caminata en pasos cortos; es importante restablecer el patrn de marcha sin carga del peso corporal; los pasos son normales, no se insiste en ampliar la longitud del paso, se evita extensin de cadera de la extremidad operada. Se realizan desplazamientos en sentido anterior, posterior y lateral. Se consigue un aumento progresivo del tiempo de caminata de 10 a 20 minutos en las primeras 2 semanas de hidroterapia (segunda a cuarta semana postquirrgicas). Se realizan los siguientes ejercicios especficos del tren inferior:

8. Flexin cadera hasta rodilla en flexin y volver Inicia con 4 series repeticiones, progresa series de 20. 90 con a neutro. de 10 hasta 4 Flexin cadera hasta 90 con rodilla en extensin y vuelve a neutro. Inicia con 3 series de 10 repeticiones, progresa hasta 4 series de 20 repeticiones Abduccin cadera hasta 30 con rodilla en extensin y vuelve a neutro (De pie y/ sentado con pies en neutro). Inicia con 4 series de 10 repeticiones, progresa hasta 4 series de 25 repeticiones. Activos de plantiflexin con carga del peso corporal (Empinarse, pies en neutro). Inicia con 4 series de 12 repeticiones, progresa a 5 series de 20 repeticiones. Dorsiflexin del pie sentado (pies en neutro). 4 series de 15 a 20 repeticiones. Circunducciones cortas con pie en neutro (mirando al frente). Criterios para avanzar Mnimo dolor con ejercicios fase 1, buena ejecucin del movimiento, mnima queja de sensacin de pinzamiento de cadera con 100de flexin. Resumen de actividades de la fase I. Tabla 2. El paciente complementa los ejercicios de la secciones de terapia con el programa de ejercicios en casa, se mantienen los cuidados bsicos para la ciactrizacion adecuada y se realizan actividades grupales en las que se fomenta la colaboracin , logrando mantener un desarrollo de las actividades no solo en el plano fsico sino promoviendo el desarrollo emocional , logrando la integracin biopsicosocial del paciente sometido a rehabilitacin posterior a una artroscopia de cadera como tratamiento de PFA. Fig 6 Despus de la primera semana de hidroterapia, se inician: Flexin de rodilla con cadera en neutro (Estiramiento de recto anterior), baja el pie y vuelve a subir. Inicia con 3 series de 10 repeticiones, progresa a 4 series de 15 repeticiones. Ampliamos longitud del paso hacia delante y en marcha hacia atrs. Fig.6 plan casero de ejercicios.

9. Tabla 2. FASE 1 CRONOLOGIA OBJETIVOS ESTRATEGIAS PROGRAMA REHABILITACION E HIDROTERAPIA SEMANA 1 SEMANA 2 1.Instruir al paciente (esquema actividad en casa) 1. Evitar acortamiento muscular por la 2. Proteger tejidos reparados. falta de actividad 3. Disminuir dolor e inflamacin. 4. Restaurar movilidad en las restricciones. 5. Prevenir inhibicin muscular. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. MARCHA Crioterapia y termoterapia 10 min Cambios de posiciones Analgesia por medios fsicos Liberacin miofascial Manejo de la cicatriz Ejercicios isometricos: gluteos, isquiotibiales, aductores y cudriceps. Tiempo de cada actividad 20min Bicicleta sin resistencia circunducciones 1. 2. 3. Fortalecimiento y estiramiento de grupos musculares: glteos, isquiotibiales, y cudriceps. Aumentando tiempo de actividad 30 min Bicicleta Circunducciones Avance de las muletas al mismo tiempo que la pierna operada; evitando la extensin de la cadera. HIDROTERAPIA CRITERIOS DE AVANCE 1. 2. SEMANA 3 Preparacin a la marcha. ganar confianza y fortalecer funcionalmente los msculos Mantener activacin muscular 1. Mantener actividades de las semanas anteriores 2. Inicio de fase1 hidroterapia: Ejercicios con restriccin de fuerza de gravedad (Actividad en piscina con proteccin de cicatrices operatorias). Inicio de fase1 hidroterapia Marcha en piscina libre de muletas Mejorar apoyo y balanceo 1.Calentamiento previo bicicleta 20 min 2. Desplazamientos anterior, posterior y lateral. 3. Flexion de cadera a 90 con y sin flexin de rodilla. 4. Abduccion a 30 rodilla extendida. 5. Plantiflexin y Dorsiflexin desde pie neutro. 1. 2. 3. Mnimo dolor con ejercicios fase 1. Buena ejecucin del movimiento. Mnima queja de sensacin de pinzamiento en la cadera antes de 100 de flexin. Tabla 2. Resumen de las actividades por semana de la Fase 1

10. FASE II Condiciones: recordar que la flexin de cadera permitida es hasta 70. Fase de la 4 a 6 semana CONTROL Y ESTABILIDAD cambio en el uso de las muletas Objetivo: incrementar progresivamente (40%) la carga de peso de la articulacin. Descripcin: se explica al paciente que avance primero las muletas luego la pierna operada y luego la no operada. Condiciones: estar en la 3 semana de postquirrgico y manejar la fase 1 de muletas. Movilidad articular Bicicleta Objetivo: mantener articular de la cadera. la Inicio de la movilidad hacia la rotacin externa Objetivo: incrementar progresivamente la rotacin externa de la cadera Descripcin: se explica al paciente que inicie con los pies en neutro (punta de dedos mirando hacia arriba) y que los lleve hacia afuera. Frecuencia: cuarta semana 4 series de 10 repeticiones. Condiciones: el paciente debe realizar el ejercicio libre de dolor A continuacin se mostrara ejercicios de movilidad hacia la rotacin externa de cadera, en diferentes posiciones pero con el mismo objetivo. Fig 8 movilidad Descripcin: bicicleta recumbert por 15-30 minutos con resistencia 2-3 (moderada) Condiciones: tolerar de 10 a 15 minutos de bicicleta de la fase 1. Circunducciones Descripcin: 50 movimientos de circunduccion hacia afuera y 50 hacia adentro. Se puede trabajar con la pierna con rodilla en extensin. Fig. 8 en decbito supino inicio de rotacin externa

11. Descripcin: se le pide al paciente que deslice el taln de la pierna operada sobre la tibia de la pierna sana (hasta el tercio medio) llevando ligeramente la rodilla hacia afuera durante la tercera semana. En la cuarta semana debe estar llevando el taln hasta la rodilla. Frecuencia: cuarta semana 4 series de 10 repeticiones; quinta semana 4 series de 15 repeticiones; sexta semana 4 series de 20 repeticiones o regresar a menos repeticiones pero ponerle carga de una libra proximal. Condiciones: el paciente debe realizar el ejercicio libre de dolor. Fig 9 FIG. 9 inicio de ejercicios de rotacin externa Conservar la flexibilidad de la cicatriz Descripcin: presin profunda sobre la cicatriz con movimientos circulatorios hacia adentro y hacia afuera y/o hacia adentro y hacia afuera. Condiciones: para estas semanas la adherencia de la cicatriz debe ser mnima o no tener, lo que hace que el paciente tolere la profundidad de la presin sin dolor. Ejercicios musculares Objetivo: Mejorar fuerza muscular. Glteo: isomtrico e isotnico Descripcin isomtrico: acostado en prono sobre baln o almohadas, se le pide al paciente que doble la pierna operada y la levante de la colchoneta sostenindola arriba (foto izquierda superior); en la 5 semana la progresin es con rodilla en extensin en la 6 semana la progresin es con tronco como muestran las fotos inferiores y/o con 1 libra de peso proximal. Frecuencia: 10 sostenidos de 20 segundos. Condiciones: el paciente debe tolerar en la fase 1 isomtricos de 10 y 15 segundos.

12. Descripcin isotnica: se le pedir al paciente movimientos de la pierna de abajo a arriba. Al iniciar la sexta semana se progresa a colocar una libra proximal. series de 15 repeticiones; sexta semana 4 series de 20 repeticiones. Condiciones: el paciente debe tolerar en la fase 1, 3 series de 12 repeticiones. Fig.10 Frecuencia: tercera semana 4 series de 10 repeticiones; cuarta semana 4 Fig. 10 ejercicios para fortalecimiento de Gluteos Aductor y abdomen: isomtrico e isotnico Descripcin isomtrico: acostado en supino sobre colchoneta, se le pide al paciente que apriete la pelota mientras fracciona un teraban y contrae el abdomen ; en la 5 semana la progresin es solicitarle al paciente que lleve la pelota hacia el pecho apretndola y sostenga la posicin; en la 6 semana la progresin es solicitarle al paciente que eleve adems el tronco. Frecuencia: 10 sostenidos de 20 segundos Condiciones: el paciente debe tolerar en la fase 1 isomtricos de 10 y 15 segundos Descripcin isotnica: se le pedir al paciente que apriete y suelte la bola sin dejarla caer mientras realiza tracciones en repeticiones de la banda sujeta a la espaldera. Se le

13. pide al paciente llevar las rodillas hacia el pecho mientras aprieta la pelota. Al iniciar la sexta semana se progresa a colocar una libra proximal. Frecuencia: cuarta semana 4 series de 10 repeticiones; quinta semana 4 series de 15 repeticiones; sexta semana 4 series de 20 repeticiones. Condiciones: el paciente debe tolerar en la fase 1, 3 series de 12 repeticiones. Fig 11. Frecuencia: 10 sostenidos de 20 segundos Condiciones: el paciente debe tolerar en la fase 1 isomtricos de 10 y 15 segundos. Descripcin isotnico: se le pedir al paciente que realice las actividades anteriores pero no sosteniendo el movimiento sino en repeticiones. Frecuencia: cuarta semana 4 series de 10 repeticiones; quinta semana 4 series de 15 repeticiones; sexta semana 4 series de 20 repeticiones. Condiciones: el paciente debe tolerar en la fase 1, 3 series de 12 repeticiones.fig 12 Abductor Descripcin isomtrico: acostado de lado sobre colchoneta, se le pide al paciente que eleve y sostenga la pierna operada inicialmente palanca corta, luego palanca larga; en la 5 semana la progresin es solicitarle al paciente que adems realice una ligera elevacin del tronco ; en la 6 semana se involucran otras partes del cuerpo y carga como muestran las foto inferior. Rotadores externos e internos Descripcin: en la cuarta semana iniciaran ejercicios isomtricos de Fig.12 Ejercicios aductores fortalecimiento de rotadores externos como lo muestran las fotos, donde se le pide al paciente que presione y mantenga la presin del baln con una posterior relajacin

14. sin dejar caer el baln; en la quinta semana se cambiara el dimetro del baln se le pedir al paciente que apriete y suelte la bola sin dejarla caer y en la sexta semana el ejercicio se tornara isotnico, esto quiere decir que debe apretar y soltar el baln de manera repetida sin dejarlo caer. Frecuencia: cuarta y quinta semana sostenidos de 10 y 15 segundos por 10 retenciones; sexta semana 4 series de 10 repeticiones. Condiciones: para progresar a isotnicos el paciente debe tolerar ejercicio isomtrico 10 repeticiones de 10 segundos cada uno y los ejercicios de movilidad hacia la rotacin externa. figura 13. vez que realiza flexin suave de la rodilla para elongar adems los msculos de la cara anterior del muslo. Frecuencia: movimientos sostenidos por 10 15 segundos. Condiciones: maniobras a tolerancia del paciente. Iniciar con 10 grados de extensin. Descripcin: las foto inferiores muestran como el paciente en posicin cuatro apoyos a travs de balanceos hace estiramientos de la capsula. Frecuencia: cuarta semana 3 series de 10 repeticiones; quinta semana 4 series de 15 repeticiones; sexta semana 4 series de 20 repeticiones Condiciones: tolerar la posicin cuatro apoyos y el estiramiento pasivo del terapeuta. Fig 14. Fig.13 ejercicios para fortalecer rotadores externos e internos Balanceos Objetivo: elongar de forma progresiva la capsula anterior. descripcin: la foto superior muestra como la terapeuta le da la experiencia al paciente de extensin de su cadera de forma controlada y sostenida a la Fig.14 Balanceos

15. Mejorar la flexibilidad de la capsula anterior auto asistido. Fig 15 y 16. Fig 15. Ejercicios de flexibilidad para la capsula. Fig 16. Ejercicios de flexibilidad.

16. Propiocepcion series de 15 repeticiones; sexta semana 4 series de 20 repeticiones. Descripcin: se le pide al paciente que eleve la pelvis y luego la lleve hacia la derecha y la izquierda con ojos abiertos y ojos cerrados. Condiciones: brindarle la experiencia del ejercicio inicialmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Fig 17 Frecuencia: cuarta semana 3 series de 10 repeticiones; quinta semana 4 Fig.17 Ejercicios de propiocepcin ANALGESIA Las modalidades fsicas al finalizar una sesin de terapia relajaran la zona trabajada dndole sensacin de descanso al paciente y previniendo fatigas musculares que pueden estancar y/o retrasar el proceso de rehabilitacin. Recomendamos calor local durante 10 minutos y un cierre de masaje con hielo por 3 minutos. Sin embargo debe ser a gusto del paciente HIDROTERAPIA FASE 2: Despus de la semana cuarta postquirrgica (segunda semana de hidroterapia),

17. Se inician componentes de rotacin externa durante las actividades; se amplan las longitudes durante la marcha multidireccional, marcha con flexin de rodilla. se enfatiza en restablecer un patrn de marcha normal, permitiendo extensin de cadera durante la fase de apoyo de la extremidad operada. El tiempo que se dedica a la caminata multidireccional se aumenta hasta 30 minutos. En el transcurso de la cuarta semana postquirrgica (segunda semana de hidroterapia) se inician los ejercicios de extensin de cadera volviendo al neutro, iniciando con palanca corta (rodilla en flexin) y progresando con retorno en rodilla extendida. 4 series de 10 repeticiones, progresando a 4 series de 20 repeticiones. Para esta fase se involucran algunos ejercicios especficos de tren inferior como son: Flexin de cadera hasta 90 mas aduccin al regreso. Inicia con 4 series de 15 repeticiones y progresa hasta 4 de 20. Extensin de cadera hasta 30 mas aduccin al regreso, sin cruzar el pie mas all del toque del taln del pie de apoyo. Inicia con 4 series de 15 repeticiones y progresa hasta 4 de 25. Flexin mas extensin de cadera con rodilla en extensin (aumento de palanca y resistencia Pndulo) Inicia con 3 series de 15 repeticiones y progresa a 4 series de 20 repeticiones. Abduccion hasta 45 Plantiflexin activa con pies hacia fuera (aproximadamente 20, para involucrar rotacin externa de cadera) 4 series de 15 repeticiones. Cadena Cintica Cerrada unipolar con extensin de extremidad contralateral. Apoyado en la extremidad operada, hace flexin de la cadera contralateral y la lleva a extensin; debe flexionar aproximadamente 20 la rodilla de la extremidad que carga el peso corporal (la cadera operada), mientras la contralateral va a extensin. Inicia con 3 series de 15 repeticiones y progresa a 4 series de 20. Deslizar el pie sobre la pierna no operada con apertura de la extremidad para ganar rotacin externa. Inicia con 3 series de 8 y progresa hasta 4 series de 15. Estiramientos en la piscina incluyen fascia lata de pie con inclinacin lateral de tronco .Cudriceps y flexores de cadera, isquiotibiales y gastrocnemios. Resumen fase II , tabla 3

18. FASE 2 CRONOLOGIA OBJETIVOS ESTRATEGIAS MARCHA HIDROTERPIA SEMANA 4 PROGRAMA DE REHABILITACION SEMANA 5 SEMANA 6 1. Incrementar carga de peso 2. Mantener movilidad articular 3. Incrementar ROE 4. Mantener cicatriz flexible Aumentar fuerza muscular, flexibilidad y Propiocepcion 1. Apoyo 50% peso 2. Bicicleta con resistencia moderada 3. Circunducciones 4. Ejercicios para ROE (mariposas) 5. Isomtricos e isotnicos para grupos musculares Estiramiento glteos, isquiotibiales, cudriceps, aductores(cada ejercicio 4 series de 10 repeticiones) Cambio de patrn de marcha: iniciar adelantando las muletas y luego alcanzarlas con la extremidad operada. Inicio fase 3 hidroterapia Inicio de fase 2 hidroterapia 1. Saltos cortos 1. Ejercicios de ROE 2. Aumento de la resistencia 2. Flexin de cadera a 90 (flotadores distal y proximal) 3. Extensin de cadera a 30 3. Aumento de arcos de movilidad 4. Abduccin a 45 4. Abd+flexion 5. Abd+add 5. Plantiflexin 6. Flexion-extension bilateral 6. Estiramientos 7. CRITERIOS DE AVANCE 1. 2. 3. Flexion-extension con rodilla flexionada Mnimo dolor con ejercicios fase 2. Buena ejecucin del movimiento. Mnima queja de sensacin de pinzamiento en la cadera antes de 100 de flexin. Tabla 3 resumen actividades fase II FASE 3 Evitar retracciones musculares. Fortalecimiento Mejorar estabilidad dinmica de cadera y pelvis. Continuar ganando AMA Y FUERZA MUSCULAR DE LA 7 A 9 SEMANA POSTQUIRURGICA Reeducacin en patrn de marcha Objetivos: Disminuir dolor local en caso de que persista. Continuar con estimulacin en coordinacin y Propiocepcion. Estiramiento muscular (isquiotibiales) Opcin 1 Objetivo: mejorar y mantener la flexibilidad muscular. Colocar banda de estiramiento en el pie y sujetar con las manos. Posicion: decbito supino. Miembro inferior izquierdo: flexin de cadera y rodilla y pie apoyado en suelo. Miembro inferior derecho: flexin de cadera, rodilla en extensin.

19. Repeticiones: 4 veces de segundos, con ambas piernas. 20 Condicion: paciente tolere el ejercicio sin referir dolor donde la realizacin del mismo. Figura 18 A ESTIRAMIENTO DE ISQUIOTIBIALES (OPCION 2) Objetivo: Mejorar flexibilidad muscular. y mantener Posicion: paciente sedente sobre el suelo, espalda recta, piernas estiradas, se lleva punta de pies en direccin al pecho sin doblar rodillas. Repeticiones: segundos. 4 veces de 20 Condicion: paciente no refiere dolor durante la realizacin del mismo. Fig 18 B Figura 18. Estiramiento para isquiotibiales A) opcin 1 B) opcin 2 ESTIRAMIENTO DE ILIOPSOAS (OPCION 1) Objetivos: Mejorar y mantener la flexibilidad muscular Miembro inferior izquierdo: extensin de cadera, rodilla en flexin. Tronco en inclinacin anterior. Posicion: pierna derecha con flexin de cadera y rodilla, pie apoyado sobre el suelo. Repeticion: 4 veces de 20 segundos con cada pierna.

20. Condicion: Paciente no refiere dolor durante su ejecucin figura 19A ESTIRAMIENTO DE ILIOPSOAS (OPCION 2) Objetivo: Mejorar y mantener flexibilidad muscular Pierna derecha: en extensin de cadera, rodilla y pie apoyado sobre el suelo. Posicion: decbito supino, con rollo largo en regin de glteo. Pierna izquierda: en flexin de cadera y rodilla, se lleva esta en direccin hacia el pecho sujetndola con las manos. Repeticion: se realiza 4 veces de 20 segundos, con cada extremidad. Condicion: paciente no refiere dolor durante la realizacin del mismo. Fig 19 B. Figura 19 ejercicio estiramiento iliopsoas A) opcin 1 B) opcin 2

21. ESTIRAMIENTO DE ADUCTORES (OPCION 1) Objetivo: Mejorar y mantener flexibilidad muscular. Posicion: sedente sobre suelo, flexin de cadera y rodilla y planta de pies juntas, llevar rodilla hacia el suelo. Repeticion: 4 veces de 20 segundos. Condicion: paciente no refiera dolor durante la realizacin del mismo. Fig 20 A. ESTIRAMIENTO DE ADUCTORES (OPCION 2) Objetivo: mejorar y mantener flexibilidad muscular. Posicion: rodilla derecha apoyada sobre rollo o cojn, cadera en posicin neutra, pierna contraria en abduccin de cadera, flexin de rodilla y pie apoyado sobre el suelo, se gira el tronco en direccin contraria (pierna derecha). Repeticion: 4 veces de 20 segundos, con cada una. Condicion: paciente no refiera dolor durante la realizacin el mismo. Fig 20 B Figura 20 ejercicios de aductores A) opcin 1 B) opcin 2 ESTABILIDAD DINAMICA DE CADERA CON BALON O BOSU (OPCION 1) Objetivo: Mejorar flexibilidad muscular. y mantener Posicion: en decbito supino en colchoneta (bosu) y pies sobre baln, se asciende y desciende la pelvis contrayendo abdomen y glteos. Repeticion: repeticiones, segundos. 3 series de se descansa 15 5 Condicion: paciente no refiera dolor durante la realizacin del mismo. fig 21 A

22. ESTABILIDAD DINAMICA DE CADERA CON BALON O BOSU (OPCION 2) Objetivo: mejorar estabilidad dinmica en cadera y pelvis. Posicion: bpedo, con cadera en posicin neutra, baln a nivel de cadera. Miembro inferior derecho: flexin de rodilla, cadera en posicin neutra. Miembro inferior izquierdo: cadera en neutro, rodilla en extensin y pie apoyado sobre el suelo, esta extremidad ejerce presin hacia la pared contra el baln. Repeticion: 10 series de 10 segundos sostenidos. Condicion: paciente no refiera dolor durante la realizacin del mismo. Figura 21 B ESTABILIDAD DINAMICA DE CADERA CON BALON O BOSU (OPCION 3) Repeticion: sostener durante 10 segundos por 10 veces, descansa 5 segundos. Objetivo: mejorar estabilidad dinmica de cadera y pelvis. Condicion: paciente no refiera dolor durante la realizacin el mismo. Figura 21 C. Posicion: arrodillado sobre el bosu, cadera en neutro y brazos en extensin, por encima de cabeza, se contrae abdomen, glteos y msculos de espalda. Objetivo: mejorar estabilidad dinmica de cadera Posicion: pierna izquierda apoyada sobre el bosu, con cadera en neutra, rodilla flexionada, manos apoyadas sobre el mismo, pierna contraria elevada con cadera y rodilla en ESTABILIDAD DINAMICA DE CADERA CON BALON O BOSU (OPCION 4) extensin, se realiza lo mismo con pierna contraria Repeticion: Sostenido 10 segundos por 10 veces con cada una. Condicion: paciente no refiera dolor. Figura 21 D

23. Figura 21 Ejercicios de estabilidad para la cadera usando Bosu A) opcin 1 B) opcin 2 C) opcin 3 D) opcin 4 CADENA CINETICA CERRADA FORTALECIMIENTO MUSCULAR GLUTEO MEDIO. OBJETIVO: mejorar fuerza muscular POSICION: cuadrpedo, cadera en posicin neutra, miembro inferior izquierdo, apoyada sobre step, miembro inferior derecho libre de apoyo, cadera en neutro, rodilla en flexin y abre y cierra cadera contrayendo glteo y abdominales. REPETICION: 3 series repeticiones con cada una. de CONDICION: paciente no refiera dolor durante la realizacin del mismo. Fig 22 15 Figura 22 ejercicios de cadena cinetica cerrada fortalecimiento glteo medio

24. ABDUCTORES: contrayendo abductores. abdomen, glteos y OBJETIVO: mejorar fuerza muscular POSICION: sentada con piernas sobre balones, pies en neutro, banda elstica, amarilla o roja a nivel de tobillos se abre y se cierra las piernas REPETICION: repeticiones. 3 series de 10 CONDICION: paciente no refiera dolor a la realizacin del mismo.Fig.23 CUADRADO LUMBAR OBJETIVO: mejorar fuerza muscular POSICION: en bpedo, apoyando la extremidad inferior izquierda sobre un step, quedando cadera en posicin neutra y rodilla en extensin, la extremidad contraria queda por fuera del punto de apoyo realizando ascenso y descenso de cadera, se trabaja bilateral REPETICION: repeticiones. 3 series de CONDICION: paciente no refiera dolor durante la realizacin del mismo. Fig 24 Fig.24 ejercicios para fortalecer aductores 15

25. EJERCICIOS DE CORE OBJETIVO: muscular potencializar fuerza POSICION: decbito supino, con elevacin de pelvis, miembro inferior izquierdo con cadera en posicin neutra, flexin de rodilla y pie apoyado en el suelo, extremidad contraria con cadera en neutro, rodilla en extensin con elevacin de la misma, se realiza bilateral. REPETICION: sostener la extremidad que se encuentra en elevada durante 10 segundos por 10 veces. CONDICION: paciente no refiera dolor durante la realizacin del mismo. Fig 29 Bicicleta esttica: 30 a 40 minutos, Nivel 3 de resistencia a velocidad constante. Hidroterapia: veces/semana. REEDUCACION MARCHA 1 hora 2 PATRON DE Diferentes estimulos (coordinacin y Propiocepcion). Objetivo: Reeducar la marcha con diferentes obstculos. Descripcion: Se realiza la marcha hacia diferentes direcciones, con ojos abiertos y ojos cerrados, sobre diferentes plataformas. Condicion: Estar en la sexta semana, con apoyo total sin muletas Criterios de progresin: Buena respuesta al ejercicio en resistencia y repeticiones. El paciente no refiera dolor durante y despus de la realizacin del ejercicio. Figura 29. Ejercicio de Core EJERCICIO AEROBICO Objetivo: Mejorar la parte cardiopulmonar y la movilidad y la fuerza muscular. Estabilizacin dinmica y esttica de la cadera. Balance postural en todas las fases de la marcha. Fig 30 y 31

26. Figura 30 Ejercicios de re educacin de la marcha con los ojos abiertos Figura 31 Ejercicios de re educacin de la marcha con los ojos cerrados

27. HIDROTERAPIA FASE 3: Se inicia hacia la semana 6 postquirrgica (quinta semana hidroterapia); Se realizan actividades de desplazamiento mas vigorosas, se incluyen saltos cortos en el agua. Se aumenta el nivel de exigencia de las actividades aumentando la velocidad durante la ejecucin de los ejercicios y se pone resistencia distal con flotadores (iniciando con un flotador hasta llegar a dos flotadores uno distal y uno proximal) para las mismas actividades de la fase II; aumenta rangos de movilidad y velocidad en las actividades. Se incluyen nuevos ejercicios especficos para tren inferior: Ejercicios activos para ganar rotacin externa: hacer flexin, abduccin y extensin de cadera con rodilla en flexin y devolver la extremidad; inicia con 3 series de 10 repeticiones y progresa hasta 4 series de 20. De pie, la abduccin de la cadera se combina con flexin de cadera y se lleva en el recorrido hasta la extensin describiendo un movimiento parablico con la extremidad (dibujando una montaa); inicia con 3 series de 12 y progresa hasta series de 25. Ejercicios de abduccin y aduccin de cadera tomado del borde dejando el cuerpo en posicin prono y mantenindolo en flotacin; inicia con 4 series de 10 repeticiones y progresando hasta 5 series de 25. Ejercicio de flexin extensin de cadera bilateral alternada, manteniendo el cuerpo en flotacin y sostenido del borde de la piscina; inicia con 4 series de 10 repeticiones y progresa hasta 5 series de 25. Ejercicio de Flexin de cadera con rodilla flexionada a extensin de cadera con rodilla en extensin bilateral alternando las extremidades y tomado de la pared en posicin prono, manteniendo la flotabilidad del cuerpo; inicia con 4 series de 15 y progresa hasta 6 series de 2. Resumen de fase III tabla:4

28. Tabla 4 FASE 3 CRONOLOGIA OBJETIVOS ESTRATEGIAS MARCHA HIDROTERPIA CRITERIOS DE AVANCE PROGRAMA DE REHABILITACION SEMANA 7 SEMANA 8 SEMANA 9 5. Disminuir dolor si persiste 6. Evitar retracciones musculares 7. Mejorar estabilidad de pelvis y cadera 8. Aumentar AMA, fuerza muscular, flexibilidad y Propiocepcion 6. Apoyo 50% peso 7. Bicicleta con resistencia moderada 8. Circunducciones 9. Ejercicios para ROE (mariposas) 10. Isomtricos e isotnicos para grupos musculares 11. Estiramiento glteos, isquiotibiales, cudriceps, aductores(cada ejercicio 4 series de 10 repeticiones) Reeducacin de patrn de marcha con estmulos de coordinacin y Propiocepcion Continuation de fase 3 hidroterapia 7. Ejercicios de ROE 8. Flexin de cadera a 90 9. Extensin de cadera a 30 10. Abduccin a 45 11. Plantiflexin 12. Estiramientos 1. 2. 3. 4. Buena respuesta a los ejercicios en resistencia y repeticiones El paciente no refiera dolor durante y despus de la realizacin de los ejercicios Estabilizacin dinmica y esttica de la cadera Balance postural en todas las fases de la marcha Resumen de la fase III de rehabilitacin y continuacin de hidroterapia FASE IV PREPARACION PARA LA PRCTICA DEPORTIVA CRONOLOGIA La fase IV corresponde a la culminacin del proceso de rehabilitacin donde se prepara al paciente para el retorno a la actividad deportiva o acondicionamiento muscular que le permita desarrollar actividades de alta exigencia. Se inicia hacia la10 o 12 postquirrgica. Se espera que una vez terminada la fase III y sin recurrencia del dolor el paciente pueda evolucionar con actividades de mayor exigencia y tolerancia al impacto durante la carga del peso corporal.

29. El nivel de exigencia en esta fase debe ir acorde con la condicin fsica del paciente y encaminarse a promover de manera segura las actividades que su inters requiere; debe ser individualizado y enmarcarse dentro de un programa de acondicionamiento fsico general y orientado para la actividad deportiva especfica. retorno seguro a la prctica deportiva. Se sugiere el uso de monitores de frecuencia cardaca para cerciorarse que el trabajo en implementos aumente la frecuencia cardaca entre el 65% y 80% de la frecuencia cardaca mxima estipulada para la edad del paciente, con intervalos cortos de trabajo anaerbico (hasta 95%). OBJETIVOS GENERALES Incluye resistencia en bicicleta esttica (alternando programas como loma fraccionada, intervalos, fartlek libre), pedaleo monopodal con resistencia para la extremidad, y transferencia cuando se hacen trabajos de fuerza. Se puede incluir trabajo en elptica con incremento progresivo del tiempo y la resistencia. 1. Recuperar la fuerza y la resistencia muscular 2. Optimizar el control neuromuscular, el equilibrio y la Propiocepcion 3. Restaurar la resistencia cardiovascular 4. Retornar progresivamente a actividades funcionales de alta complejidad o al deporte. Precaucion Evite demasiado volumen, fuerza o no descansar lo suficiente. Tenga en cuenta que despus de una sesin de alta exigencia o aumento significativo del volumen de trabajo se deben hacer pausas activas, y usar tcnicas de relajacin como masajes, masaje con hielo, estiramientos asistidos o sesiones de hidroterapia. TRABAJO DE RESISTENCIA VASCULAR Y CARDIORESPIRATORIA Se realiza como preparacin para las actividades de fortalecimiento especfico y es determinante para el Acondicionamiento Fsico general y el El trabajo con implementos de resistencia cardiorrespiratoria puede ir de 30 a 60 minutos por sesin, teniendo en cuenta que el objetivo es fortalecer la extremidad sin llegar a agotamiento ni fatiga muscular, se sugiere hacer calentamiento de 20 minutos para finalizar la sesin con ms trabajo en implementos de resistencia cardiovascular despus de los ejercicios especficos. En Banda sin fin se trabajan desplazamientos laterales y posteriores con y sin inclinacin. EJERCICIOS ESPECIFICOS DE RESISTENCIA Y FUERZA CADENA CINETICA CERRADA UNIPODAL CON RESISTENCIA ANTERIOR

30. Busca mayor reclutamiento de glteos y cudriceps; la fascia lata juega un papel estabilizador de gran importancia. Descripcion: Paciente de pie y enfrente de un banco de aproximadamente 10 cm, sujetado por arns y theraband negro, se ubica el pie de apoyo sobre el cajn, mientras sube y baja del cajn el pie contrario. Frecuencia: 3 series de 15 a 20 repeticiones. Fig 32 A Figura 32 A Frente CADENA CINETICA CERRADA UNIPODAL CON RESISTENCIA LATERAL Busca mayor reclutamiento de glteo medio y fascia lata. Descripcion: Paciente ubicado lateral al banco, pie de apoyo en el banco, pierna contraria se levanta lateralmente. Frecuencia: 3 series de 15 a 20 repeticiones por cada pierna. Fig 32B Figura 32 B Lateral

31. ELEVACIN PELVICA CON APOYO MONOPODAL EN BALON Frecuencia: 2 a 3 series de 15 repeticiones (cada pierna).fig 33 Busca fortalecer toda la cintura plvica, con mayor reclutamiento de glteo mximo, isquiotibiales y espinales bajos. Paciente en posicin supino, manos a los lados del cuerpo, se ubica una pierna encima del baln y la otra flexionada a 90 sobre el piso, desde esta posicin despego la pelvis de la colchoneta. Se puede aumentar la complejidad de este ejercicio alternando el apoyo de la extremidad sobre el baln (una pierna y luego la otra) EXTENSION DE CADERA CON THERABAND EN SEDENTE Busca fortalecer extensores de cadera (glteos e isquiotibiales) con un trabajo excntrico de cudriceps y core. Paciente en sedente, la pierna operada en flexin de cadera sin Figura 33 Ejercicio plvico con apoyo monopodal con baln. apoyo del pie, se ubica el theraband en la planta del mismo; se toma el theraband con ambas manos y a medida que se estira la pierna totalmente se llevan los codos hacia atrs. Frecuencia: tres series de 15 a 20 repeticiones. Fig 34 Figura 34 Extension de cadera con theraband en sedente

32. ABDUCCION EN PRONO CON BALON Busca fortalecer los espinales bajos y glteos. Paciente en prono con baln ubicado en pelvis, apoyo de antebrazos en la colchoneta, se ubica el theraband alrededor de los tobillos y se abren y cierran piernas. Frecuencia: 4 series de 15 a 20 repeticiones. Fig 35 Figura 35 Abduccin en prono con baln ROTACION EXTERNA Busca fortalecer rotadores con reclutamiento del sartorio. Descripcion: Paciente sentado en un banco, extremidad contra lateral en apoyo se inicia con pierna en extensin lleva la pierna de extensin a flexin con rotacin externa (se pueden utilizar 2 o 3 libras distales o cargas progresivas). ADUCCCION CON FLEXION DE CADERA CON THERABAND Busca fortalecer aductores y flexores de cadera en sinergia con vasto medial oblicuo y oblicuos abdominales. Paciente en cubito lateral, pie de apoyo al piso con rodilla en flexin. La extremidad a trabajar en extensin de rodilla con resistencia distal (desde el pie de apoyo hasta el tobillo) se lleva hacia arriba y un poco al frente. Frecuencia: 3 A 4 series de 12 a 15 repeticiones. Fig.36 Figura 36. Aduccin con flexin de cadera con theraban Frecuencia: tres series de 15 a 20 repeticiones. Fig 37

33. MAQUINAS PROPIOCEPCION 1. 2. 3. 4. 5. DESPLAZAMENTO ZIGZAG Abduccin. Aduccin. Curl femoral. Extensin de rodilla. Pantorrilla. Se puede realizar el trabajo progresivamente manejando diferentes intensidades: isomtrico mas isotnico, pirmides, tiempo. LATERAL EN Se ubican en el suelo 4 obstaculos de aproximadamente 1.50 metros a unos 50 cm de distancia entre uno y otro; y se realiza desplazamiento lateral arrancando desde el primero hasta el cuarto, al llegar al cuarto se devuelve por el lado en desplazamiento posterior. Frecuencia: Realiza la actividad durante un minuto por uno de descanso, tres veces. realizo desplazamiento lateral pasando cada palo sin tocar ninguno hasta llegar al cuarto, se devuelve de igual forma. DESPLAZAMIENTO ANTERO POSTERIOR CON OBSTACULOS. Frecuencia: Realiza la actividad durante un minuto por uno de descanso, tres veces. Fig 38 Se ubican en el suelo 4 obstaculos de aproximadamente 1.50 metros a unos 50 cms de distancia entre uno y otro; se realiza desplazamiento anterior pasando cada palo sin tocar ninguno hasta llegar al cuarto el retorno se hace en sentido posterior. Frecuencia: Realiza la actividad durante un minuto por un minuto de descanso, tres veces. Fig 38 DESPLAZAMIENTO LATERAL CON OBSTACULOS. Se ubican en el suelo 4 obstaculos de aproximadamente 1.50 metros a unos 50 cms de distancia entre uno y otro; TRABAJO EN SUPERFICIES INESTABLES Figura 38 Deslizamiento y propiocepcin con obstaculos Buscan mejorar la Propiocepcion y concentracin de la musculatura peri articular y general.

34. CADENA CINETICA CERRADA UNIPODAL SOBRE SUPERFICIE INESTABLE (TIJERA ESTATICA CON TRABAJO DE TREN SUPERIOR) El paciente ubica un pie sobre el balancn, mini trampoln o Bosu, el otro pie ubicado en el suelo atrs; sosteniendo un baln entre las manos, realiza flexin de ambas rodillas (Max. 100) evitando que la rodilla de arriba sobrepase la punta del pie y al mismo tiempo se realiza trabajo de tren superior (Control, balance, equilibrio, Propiocepcion en cadena cintica cerrada unipodal). Frecuencia: Realiza tres series de 12 a 15 repeticiones por cada pierna. Fig 39 Frecuencia: se realiza tres series de 15 a 20 repeticiones por cada pierna. Fig. 39 APOYO UNIPODAL DINAMICO EN SUPERFICIE INESTABLE: El paciente ubica un pie en el trampoln o en el Bosu, el otro pie ubicado en el suelo atrs, en las manos baln a 180 de flexin de hombro; se lleva pierna de atrs a flexin de 90 de cadera y rodilla y al tiempo se baja el baln hasta tocar rodilla y regresa a posicin inicial. Frecuencia: Realiza tres series de 15 a 20 repeticiones por cada pierna. Fig 39 EQUILIBRIO EN APOYO UNIPODAL SOBRE SUPERFICIE INESTABLE. El paciente se ubica sobre trampoln o Bosu, en apoyo unipodal; la pierna contralateral con cadera en neutro y flexin de rodilla a 90. Frente a la pared se lanza baln intentando agarrarlo de nuevo en el rebote FIGURA 39 Cadena cintica cerrada unipodal sobre superficie inestable (tijera esttica con trabajo de tren superior)

35. ESTIRAMIENTOS 1. MARIPOSA CON FLEXION DE TRONCO: Para estiramiento de ADUCTORES y para espinales: Paciente ubicado en sedente, juntando plantas de pies; acerca talones hacia glteos y lleva manos al frente estiradas en el suelo, se hace nfasis en la flexin de tronco. Sostiene la posicin de 15 a 20 segundos. ESCORPION: Para estiramiento de capsula articular de la cadera. Fig 40 Abduccin hasta 40 + aduccin 15 anterior / posterior. Inicia con 3 series de 15 repeticiones y progresa hasta 4 series de 25. Circunducciones y 8s (se dibuja un 8 con el pie). Inicia con 3 series de 10 en cada sentido- y progresa hasta 4 series de 20 repeticiones. Se puede iniciar natacin sin aletas, por intervalos cortos, solo con patada corta. Retomar la natacin en estilo libre, mariposa (sin aletas) y pecho si el paciente realiza este tipo de actividad deportiva como parte de su estilo de vida. El agua se puede reducir a nivel de la cadera para la ejecucin de los ejercicios de la fase 3 y las actividades de saltabilidad: - Figura 40 ejercicios de estiramiento para la capsula articular. HIDROTERAPIA FASE 4: Se inicia alrededor de la 10 semana postquirrgica, la progresin en esta fase depende de las expectativas del paciente, de su capacidad fsica y habilidades deportivas. Se incluye desplazamiento en CARIOCA (desplazamiento lateral haciendo cruce de la pierna por delante y por detrs alternadamente) - Salto en tijera, alternando apoyos con una pierna al frente y la otra atrs (acompaado o no de movimientos para tren superior simultneamente) se inicia por intervalos cortos de 20 segundos y progresa hasta un minuto, tantas series como corresponda al tipo de paciente (se sugiere iniciar con 3 series y progresar hasta 5). Salto en abduccin y aduccin (acompaado o no de movimientos del tren superior simultneamente) se inicia con intervalos cortos de 30 segundos y progresa hasta un minuto, se sugiere iniciar con 3 series y progresar hasta 5).

36. - Salto en desplazamiento (gacela) en sentido anterior; alternando las extremidades, se desplaza por periodos de 30 segundos y progresa hasta un minuto. - Salto bipodal simultneo en preparacin. Resumen fase IV tabla5. Tabla 5 Resumen actividades fase 4 FASE 4 CRONOLOGIA OBJETIVOS PROGRAMA DE REHABILITACION SEMANA 10 SEMANA 11 1.recuperar fuerza y resistencia muscular 2.optimizar control neuromuscular, equilibrio y Propiocepcion 3.restaurar resistencia cardiovascular 4.retorno progresivo a la actividad deportiva ESTRATEGIAS 1.precuacion en la progresin de la actividad 2.aumento resistencia cardiaca y respiratoria 3.ejercicios en superficies estables e inestables 4. aumenta el nmero de repeticiones y series MARCHA HIDROTERPIA CRITERIOS DE AVANCE SEMANA 12 Desplazamientos en zigzag anterior hacia posterior y laterales Inicio fase 4 hidroterapia ejercicios con disminucin del agua a nivel de la cadera se basa en las expectativas del paciente segn disciplina que practique 1.desplazamientos en carioca 2.circunducciones 3. Abduccion 40 4.Aduccion 15 5. nadar sin aletas 6. saltos largos anterior posterior y laterales 7. saltos bipodales No tener dolor al realizar los ejercicios Recomendaciones o conclusiones: La rehabilitacin posterior a una artroscopia representa un reto no solo para el paciente sino tambin para el cirujano y el fisioterapeuta; por lo que la armona y comunicacin entre estos debe ser uno de los objetivos de la terapia, ya que de la buena interaccin se obtienen panoramas desde 3 puntos de vista diferentes de una misma meta. La individualizacin y preparacin enfocada a cada paciente en particular permitir obtener resultados satisfactorios. El manejo inicial de un esquema de actividades para la casa involucra ms al paciente en su compromiso personal de avanzar en cada fase. La descripcin de la rehabilitacin por fase permite un mejor entendimiento de hacia dnde y porque se realizan los distintos ejercicios de cada etapa.