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Rehabilitación estética con implantes en región edéntula anterior con reabsorción ósea.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico correspondiente a una paciente femenina de 26 años con ausencia del órgano dentario 2.1 y un muñón espigo en el 2.2. Durante el tratamiento se abordaron varios aspectos que permitieron obtener una rehabilitación final armónica entre los tejidos blandos y la prótesis, cumpliendo con los requerimientos del paciente así como con los estándares básicos de estética y funcionalidad, aun cuando nos enfrentamos a situaciones como resorción de la tabla ósea por extracción dental años atrás y por consiguiente disminución del volumen de tejidos blandos. Las técnicas utilizadas para la restauración fueron el uso de Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF®), uso de expansores mecánicos, utilización de guías anterior y quirúrgica y realización de prótesis provisional estética con una arquitectura que promovió el modelado de los tejidos blandos para favorecer el crecimiento gingival, evitando los agujeros negros y obteniendo un mejor resultado en la rehabilitación final. Palabras clave: Rehabilitación, implante, reabsorción ósea, injerto óseo, plasma rico en factores de crecimiento.

ABSTRACT This article presents a case of a female patient of 26 years with the absence of 2.1 and a spike in stump tooth 2.2, during the process there were covered various aspects to achieve a final rehabilitation in harmony with the soft tissues and prostheses, seeking to meet the requirements of the patient as well as basic standards of aesthetics and functionality, even when faced with situations like the table of bone resorption by dental extraction years ago and therefore decrease the volume of soft tissue. These techniques range from the use of Plasma Rich in Growth Factors (PRGF®), use of mechanical expanders, and implementation of aesthetic provisional prosthesis with an architecture that avoided black holes and allowed the modeling of soft tissues to promote growth and better gingival performance final rehabilitation Keywords: Rehabilitation, implant, osseous resorption, bone graft, plasma rich in growth factors.

Caso clínico

Guillermo‐Rodríguez C, Cárdenas‐Erosa R, Cortés‐Carrillo D, Hernández‐Sosa H, Sánchez‐Álvarez L.

Clínica de la Especialidad de Odontología Restauradora Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán

(2008) Vol. 0 | Núm. 1 | pp 19‐23

Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V00N1p19.pdf

Solicitud de sobretiros: M. en O. Rubén Cárdenas Erosa. Correo electrónico: cerosa@uady.mx Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000. Recibido: Enero 2008 / Aceptado: Marzo 2008

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INTRODUCCIÓN

E n la actualidad el implante dental es una opción para reponer uno o varios dientes perdidos.

Cuando el diente faltante es un diente que compromete la estética es aún más importante realizar la rehabilitación teniendo en cuenta no solo el diente a restaurar sino la papila y el hueso relacionado con el mismo. La apariencia estética de la dentición está determinada en gran medida por la forma del diente, el contorno, el color y tomando especial énfasis en la salud de la encía labial interdental y a la papila. La apariencia general del conjunto diente encía y labios es fundamental para lograr una amplia función, estética y armonía en la restauración(1). Además de ser la parte más visible de la sonrisa, la relación de las piezas anteriores durante su función es el determinante principal de la forma oclusal posterior. Después de la relación céntrica, la determinación de la guía anterior es lo más importante a realizar cuando se restaura una oclusión, puesto que la precisión con la que la guía anterior esté armonizada a los patrones individuales de función determina la comodidad de cada paciente y también en el trabajo coordinado del los músculos de todo el sistema masticatorio(2). Debemos considerar que el contorno y posición de los incisivos y caninos superiores e inferiores son tan críticos, que un error de 1mm en la situación del borde incisal puede hacer que el paciente se sienta inseguro, se vea mal y puede contribuir a la destrucción de toda la dentición. Es por esto que el odontólogo, antes de intentar la restauración de los dientes anteriores, deberá conocer la guía anterior, que también es el factor clave en la protección de los dientes posteriores (2). Por otra parte, cuando se pretende colocar un implante es fundamental tener en cuenta que nos podemos encontrar con diferentes tipos de hueso, que pueden diferir desde la calidad o dureza del mismo, hasta en espesor y anchura, haciendo indispensable un buen diagnóstico para planificar las técnicas(3) . Para que la papila se pueda formar es muy importante aumentar la altura del tejido óseo y reducir la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea al colocar la corona. El espacio ideal

para que se forme la papila en un 100% debe ser de 5 mm, cuando la distancia es mayor a 5 mm, la papila presenta pocas posibilidades de formarse correctamente(4). Una guía quirúrgica para implantes es un instrumento fabricado fuera de la boca que pretende ser un molde rígido que duplica los futuros dientes, el cual se adapta a la boca y nos orienta en la localización e inclinación de los implantes durante el procedimiento quirúrgico. Para este fin se han utilizado diferentes diseños y materiales(5) . La colocación quirúrgica y precisa de los implantes dentales derivada de una guía quirúrgica muy bien realizada, permite el éxito de las prótesis soportadas por implantes(6).

Dependiendo de la condición específica de cada caso, el cirujano elige el tipo de implante mas adecuado. Siempre que sea posible debe elegirse el implante mas largo, como regla general, pues los implantes mas cortos tienen tendencia a mostrar un índice de supervivencia inferior a los implantes largos(7). Es la calidad del hueso y no la longitud del implante, lo importante para el resultado final, si el tipo de hueso no es favorable se deberá colocar el implante mas largo y más ancho con el fin de reforzar la estabilidad inicial. Si el hueso es de mejor calidad podrían ser suficientes los implantes cortos de menor diámetro, cualquiera que se elija el objetivo final es lograr una estabilidad inicial en el momento de la instalación y crear una unidad de anclaje duradera para la prótesis realizada sobre una óseo integración mantenida(7, 8).

El sistema de obtención de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF®) esta enfocado a la regeneración de los tejidos blandos y hueso. Su aplicación acorta el tiempo de reparación, remodelación y regeneración de los tejidos, ya que incide en las distintas partes biológicas del proceso, y resulta indispensable para la preparación de las áreas futuras y mejora del tratamiento quirúrgico. El PRGF® se utiliza a modo de membrana biológica para retener el injerto, es autólogo, por lo tanto no tiene efecto antigénico y al ser elaborado a partir de la fibrina del paciente no existe peligro de contagio de enfermedades, además de ser osteoconductor y osteoinductor(9). Los expansores de Bti, son una serie de instrumentos de diferentes

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diámetros con forma parecida a las fresas pero con cuerdas con función de expansión y no de corte de hueso. La función final de dichos instrumentos es compactar el hueso adyacente y/o expandir la tabla ósea, mejorando las posibilidades estéticas en la región vestibular. Estos expansores se pueden utilizar en el maxilar superior y en el inferior, su utilización es mucho menos traumática para el paciente, ya que el avance del instrumento es por rotación con el motor y no a percusiones con el martillo como en el sistema de osteótomos(9). CASO CLINICO Paciente femenino de 26 años de edad que se presenta para la rehabilitación de los dientes 2.1 y 2.2. A la inspección clínica se observó la ausencia del órgano dentario 2.1 y poste intrarradicular en el 2.2 con pérdida parcial de la papila tanto en distal como en mesial (Figura 1). La región correspondiente al órgano dental faltante, presentaba resorción ósea y por consiguiente disminución en espesor y altura comprometiendo la estética final de la rehabilitación. Se le propusieron a la paciente diferentes procedimientos protésicos, optando por la reposición del diente faltante con un implante y la de una corona metal porcelana en el órgano dentario 2.2 después del análisis minucioso del caso se determinó realizar técnicas quirúrgicas y protésicas para favorecer el engrosamiento del reborde óseo así como la formación de la papila. De acuerdo con los especialistas en Periodoncia se tomó la decisión de colocar un implante intraóseo con los protocolos del sistema de implantes Bti, realizar expansión del reborde óseo con expansores mecánicos y utilizar plasma rico en factores de crecimiento con injerto óseo (de la propia paciente) para incrementar la viabilidad del implante y el aumento del tejido óseo para disminuir el espacio entre el hueso y el punto de contacto de la prótesis (Figura 2). Para poder colocar en forma apropiada el implante se elaboró una guía quirúrgica, derivada de un encerado de diagnóstico. En esta fase se observó nítidamente la integración de la parte quirúrgica con la parte protésica. Se desarrolló una secuencia de planeamiento

preoperatorio que involucró diferentes factores: diagnóstico, análisis oclusal, confección de la guía quirúrgica, exámenes de la posición dentaria, análisis de la línea de la sonrisa, musculatura orofacial y la relación de estos factores con la anatomía normal del maxilar y de la mandíbula (6). En este caso se tomó la decisión de utilizar el implante Bti de plataforma universal ya que la superficie bio‐activa de este tipo de implante, esta indicada para conseguir una excelente humectabilidad y bioactivación con la técnica de PRGF® SYSTEM acortando el tiempo de oseointegración. Para la realización del caso se usaron expansores motorizados del sistema Bti. FASE QUIRÚRGICA Después de los procedimientos de asepsia y antisepsia, se procedió a levantar un colgajo de espesor total, cuidando no cortar las papilas adyacentes y manejando los tejidos blandos con delicadeza para no traumatizarlos.

Figura 1. Zona edéntula y muñón espigo de la pieza 22 y una notoria falta de papila distal.

Figura 2. Se expande la cresta osea con expansores motorizados y se coloca el implante.

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Figura 3 Colocación de PRGF®, la membrana de fibrina e injerto óseo.

Figura 4. Fase protésica. Colocación del tornillo de impresión, cubeta e impresión final.

Figura 5. Radiografía periapical al año de la cirugía.

Figura 6. La paciente al año de su rehabilitación, se observa la excelente formación de las papilas. Se inició el fresado con la fresa guía, utilizando la guía protésica, posteriormente se utilizaron los osteótomos mecanizados a 20 newtons, controlando el avance del instrumento hasta la medida determinada por el largo del implante, retirándolo utilizando la reversa y avanzando en diámetro hasta un número menor al ancho del implante. Ya realizada la expansión y después de obtener el lecho terminado se procedió a la colocación del implante, se revisó el paralelismo y se eliminó el transportador. Como se requería formación de papila, se colocó al mismo tiempo un conformador epitelial, para forzar los tejidos del colgajo a migrar hacia vestibular y facilitar el modelado de la papila durante la colocación del provisional. Al término de la colocación del pilar se modeló el injerto óseo, cubriendo las cuerdas expuestas del implante y aumentando en grosor el espesor de la tabla, inmediatamente se procedió a la colocación de la membrana de fibrina obtenida del protocolo PRGF®, esta membrana tiene la función de facilitar le regeneración tisular guiada y la rápida cicatrización de los tejidos (Figura 3). Después de la sutura se colocó el provisional perfectamente pulido para evitar la retención de la placa y con la forma esperada de la rehabilitación final. La función de este provisional además de estética y funcional es la de la modelación final de la papila. Se le recetó tratamiento con antiinflamatorios y antibióticos por 5 días, citándola a los 3 días para control; a los 10 días se le retiró el provisional observándose una excelente cicatrización. Se procedió a la fase protésica con la colocación de poste pilar de titanio y tornillo plataforma universal. Se colocó hilo retractor y se tomó una

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impresión con polivinil siloxano enviándose ésta al laboratorio para la elaboración de las coronas de metal porcelana. Después de las pruebas correspondientes se procedió a fijar las coronas (Figura 4). Al año se le citó para control, se le tomaron radiografías periapicales y tanto en éstas como al examen bucal se observó una excelente formación de las papilas y una rehabilitación de calidad estética y funcional (Figuras 5‐6). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las expectativas de los pacientes en general y de esta paciente en particular, con respecto a la restauración de piezas perdidas es muy alta, sin embargo en el quehacer diario podemos encontrar numerosas situaciones, que facilitan o dificultan nuestra restauración final. Para el caso que nos ocupa, las técnicas aquí descritas nos permitieron elevar los estándares de calidad en la rehabilitación final y por consiguiente el cumplimiento de las expectativas de nuestra paciente, por lo que recomendamos que sean utilizadas para casos similares. Sin embargo las decisiones de utilizarlas se basaron en un buen diagnóstico, el manejo interdisciplinario

entre rehabilitadores y periodoncistas y en la programación anticipada del protocolo protésico y quirúrgico para llevarla sin problemas en la fase clínica. REFERENCIAS 1. Nitzan B. Achieving optimal gingival esthetics around

restores natural teeth an implants. Dental clinics of North America 1998; 42 (4):763‐80.

2. Dawson PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Salvat; 1991. 33‐60.

3. Rubinstein S, Nidetz AJ, Heffez LB, Toshi F. Prosthetic Management of implants with Different Osseous Levels. Quintessence of Dental Techology (QDT). 2006; 29: 147‐56.

4. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontol.1992; 63(12):995‐6.

5. Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitación implantosoportada en casos complejos. Colombia: Amolca; 2006.13‐5

6. Cicero DJ, Polido DW. Implantes oseointegrados, cirugía y prótesis. Sao Paulo: Editorial Artes Médicas Ltda; 2003. 7‐19.

7. Misch CE.Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elsevier Mosby; 2006. 105‐110

8. Barboza BJ, Lenharo A. Terapia clínica avanzada en implantología. Sao Paulo: Artes Médicas Ltda; 2005. 1‐15.

9. Anitua E. Expansión de cresta con expansores motorizados. Dental dialogue. 2004; 2: 6‐16.

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