7/25/2019 Registro de Cliente

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SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO

AMERICAN EXPRESSDATOS PERSONALES

PRIMER APELLIDO:

CastroSEGUNDO APELLIDO:

SosaPRIMER NOMBRE:

MiriamSEGUNDO NOMBRE:

JesusC.I. V E PASAPORTE

N: 7181!!N DE RI": V E J GN: 07181044-1

ESTADO #IVIL: SOLTERO #ASADO

#ON#UBINO DIVOR#IADO VIUDO

A#TIVIDAD E#ONOMI#A:

Do$e%&e 'e Au(a"E#)A DE NA#IMIENTO:*1+1*+1,-,

LUGAR DE NA#IMIENTO:

Mariara

PAIS DE NA#IMIENTO:

Venezuela

PAIS EMISOR DE DO#. DE IDENTIDAD:

Venezuela

NA#IONALIDAD:

Ve%e/o(a%aSE0O: "

M#ARGAS "AMILIARES:*

NIVEL EDU#ATIVO: PRIMARIA SE#UNDAR

T.S.U. UNIVERSITARIO OTRO

PRO"ESIN:

Pro2esor e% e'u$a$io% i%i$ia(

O#UPA#IN:

Do$e%&e 'e au(a

PRIMER APELLIDO DEL #N3UGE: SEGUNDO APELLIDO DEL #N3UGE:

PRIMER NOMBRE DEL #N3UGE: SEGUNDO NOMBRE DEL #N3UGE: C.I. V E PASAPORTE

N:

SE0O:" M

O#UPA#IN DEL #ON3UGE:

DATOS DE HABITACIN Y CONTACTOURBANI4A#INBARRIO

AVENIDA #ALLE #ARRERA VEREDA

A5a$u$6oUINTA EDI"I#IO #ASA

18PISO:

APTON:

#IUDAD POBLA#I

PARROUIA

mariaraMUNI#IPIO

'ieo i9arra4ONA POSTAL:

*17ESTADO:

$ara9o9oAOS EN ESTA DIRE##IN

-;VIVIENDA A#TUAL:DE MIS PADRES DE UN "AMILIAR PROPIA DE LA EMPRESA ALUILADA

RENTA MENSUAL BS.

TEL8=-1=7*

TEL;=*!=*>

TEL

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BALANCE PERSONAL AL:

ACTI!OS MONTOS Bs. PASI!OS Y PATRIMONIO MONTOS Bs.

1. BAN#OS

>. #R

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3+O PRO"ESIN DEL SOLI#ITANTE AS #OMO EL ORIGEN DE LOS"ONDOS.

B#+E#="=-1=1*#ORP BAN#A #.A. BAN#O UNIVERSAL RI" J=>!;-,=8

-)/0)-/*-