Cliente Personal Vinculado: No Cliente Comercial Tipos de ... · Formulario de Información Básica...
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Formulario de Información Básica Programa “Conozca a su cliente” Nombre del individuo o empresa: Vinculado: No Cliente Personal Tipos de Operaciones Dirección: Operaciones de Banca Comercial: Cliente Comercial Si Ahorros Soltero Casado Unión Libre Certificados ¿Aproximadamente cuantas transacciones mensuales realizaría? Fuente u origen de los fondos: ¿De que monto? Préstamo de consumo Préstamo comercial Préstamo hipotecario Préstamo de vivienda Operaciones de Divisas: Compra Cheque Efectivo Transferencia Venta Servicios: Remesas Microseguros Suplidor: No Si Para Clientes Personales Teléfono casa: Celular: E-mail: Tipo de documento: Depósito inicial: Cliente referido por: Número de documento: País: Estado civil: Masculino Femenino Sexo: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento (Ciudad, Provincia/Estado, País): Nacionalidad: Segunda nacionalidad (Si aplica): Empresa donde labora: Puesto que desempeña: Ingreso anual: Si No Dirección de la Empresa donde labora: Ocupación: ¿Es o ha sido funcionario del gobierno? Si No Si No Si No ¿Tiene algún parentesco con un funcionario o ex- funcionario? Primarios Secundarios Universitarios Técnicos Nivel de estudios: Profesión: Teléfono de oficina: Tiempo laborando: Para Clientes Comerciales Nombre y posición del contacto dentro de la empresa: RNC: Fecha de constitución: Actividad del negocio (productos o servicios que ofrece): Ventas o ingresos (último periodo fiscal o promedio mensual): Website: Teléfono principal: Fax: ¿Pertenece esta empresa al estado o a algún funcionario público? ¿Tiene sucursales en el exterior? En caso afirmativo, especifique los países donde tiene presencia: Cantidad de empleados: En caso afirmativo especifique el nombre y la posición.
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Formulario de Información Básica
Programa “Conozca a su cliente”
Nombre del individuo o empresa:
Vinculado: NoCliente Personal
Tipos de Operaciones
Dirección:
Operaciones de Banca Comercial:
Cliente Comercial Si
Ahorros
Soltero Casado Unión Libre
Certificados
¿Aproximadamente cuantastransacciones mensualesrealizaría?
Fuente u origen de los fondos:
¿De que monto?
Préstamode consumo
Préstamocomercial
Préstamohipotecario
Préstamode vivienda
Operaciones de Divisas:
CompraCheque Efectivo
Transferencia
Venta
Servicios:
Remesas Microseguros
Suplidor: NoSi
Para Clientes PersonalesTeléfono casa: Celular: E-mail:
Tipo de documento:
Depósito inicial:
Cliente referido por:
Número de documento: País: Estado civil:
Masculino FemeninoSexo:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento (Ciudad, Provincia/Estado, País):
Nacionalidad: Segunda nacionalidad (Si aplica):
Empresa donde labora: Puesto que desempeña: Ingreso anual:
Si No
Dirección de la Empresa donde labora:
Ocupación: ¿Es o ha sido funcionario delgobierno?
Si No
Si No
Si No
¿Tiene algún parentesco conun funcionario o ex-funcionario?
Primarios Secundarios
Universitarios Técnicos
Nivel de estudios:
Profesión:
Teléfono de oficina: Tiempo laborando:
Para Clientes ComercialesNombre y posición del contacto dentro de la empresa:
RNC: Fecha de constitución: Actividad del negocio (productos o servicios que ofrece):
Ventas o ingresos (último periodo fiscal o promedio mensual):
Website:Teléfono principal: Fax:
¿Pertenece esta empresa al estado o a algún funcionario público?
¿Tiene sucursales en el exterior?
En caso afirmativo, especifique los países donde tiene presencia:
Cantidad de empleados:
En caso afirmativo especifique el nombre y la posición.
Nombre y correo electrónico del oficial de cumplimiento: Número de Cédula/Pasaporte:
Fotocopia de Cédula de IdentidadFotocopia de PasaporteCarta de trabajo
Último acta de asamblea designa consejoÚltimo acta de asamblea designa firmantesEstatutos
Reporte de Data-CréditoRegistro mercantilDocumentos constitutivosReferencias comercialesReferencias bancariasTarjeta RNC
Alto (Si el riesgo es alto deberá ser aprobado por el Comité de Riesgos)MedianoBajo
Estados financieros alLicencia para operar (Agentes de Cambio, Bancos)Nombramiento del oficial de cumplimientoAuditoría de cumplimientoManual de control interno para la prevención del lavado de activosOtros (explique)
Nombre completo:
FirmaSello (personas jurídicas)
Fecha
Nombre completo:
Accionistas Principales
Para Agentes de Cambio, Corresponsales de Remesas y/o Bancos
AUTORIZACIÓN
MEDIANTE LA FIRMA DEL PRESENTE FORMULARIO, CERTIFICO LA VERACIDAD DE LAS INFORMACIONES EN ÉL CONTENIDAS Y AUTORIZOAL BANCO DE AHORRO Y CRÉDITO UNIÓN, S.A. A CONFIRMAR LAS MISMAS POR LOS MEDIOS QUE CONSIDERE NECESARIOS.
Documentos Anexos
Para Uso Exclusivo del Banco
Fecha de la última auditoría de cumplimiento:
Nombre del Gerente u Oficial de Servicios:
Fecha:
Revisado por (Nombre del Oficial de Prevención):
Firma del Oficial de Servicios:
Calificación de riesgo ALD
Aprobado por (alto riesgo):
Firma que realiza la auditoría AML:
Número deCédula/Pasaporte:
Número deCédula/Pasaporte:
Referencias Bancarias
Directores
Proveedores / SuplidoresBanco: Tipo de cuenta: Oficial: Nombre: País: Teléfono:
