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$: RegeneraciónÓseaGuiada - Maxillaris · 2012. 7. 19. · hueso alveolar fracturado se compromete, podría producir-se una necrosis de todo el bloque. Según nuestro parecer, ante$
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MaxillariS Mayo 2004

cienciacienciayyprácticapráctica

DDRR.. FFEERRNNAANNDDOO LLLLAAMMBBÉÉSS AARREENNAASS

AAUUTTOORREESSDDrr.. FFeerrnnaannddoo LLllaammbbééss AArreennaassOdontólogo.Posgrado en Periodoncia e Implantología, Universidad de Houston, Texas (EE.UU.).Práctica privada en Valencia.E-mail: [email protected] DDrr.. RRaammii GGuuiihhaaProfesor asociado del Departamento de Periodoncia de la Universidad de Houston, Texas (EE.UU.).

RegeneraciónÓseaGuiada (Parte II): AumentoVerticaldeRebordeAlveolar

IInnttrroodduucccciióónn

El aumento vertical de reborde alveolar es una técnica cadavez más extendida entre la odontología implantológica,pues permite colocar implantes en zonas con altura delhueso alveolar insuficiente, reduciendo el tamaño de la res-tauración y mejorando la proporción corono-radicular.

Actualmente, las técnicas de aumento vertical de huesoalveolar son técnicas predecibles. Se realizan en su mayoríasimultáneamente a la colocación de implantes y se utilizanmembranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e),soportadas por distintos tipos de injertos óseos entre los queel hueso autógeno se muestra como el material más eficaz.

Schmidt y col. en 1991 realizaron los primeros estudiosanimales en la calota craneal de los conejos. Para ello inser-taron implantes que mantenían el espacio debajo de lamembrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) quelos cubría. Unos años más tarde, Jovanovic y col. (1995)consiguieron en perros beagle un aumento vertical de huesoalveolar insertando implantes dentales y cubriéndolos conla misma membrana.

El primer estudio clínico sobre pacientes humanos fue pre-sentado por Simion y col. en 1994, tras haber colocadoimplantes dentales que se recubrían con una membrana deGoretex reforzada con titanio. Estos autores mostraron unaganancia media de hueso en altura de 3,4 mm. Otros estudiosaparecieron con posterioridad (Tinti y col., 1996; Simion y col.,1998; Tinti y Parma-Benfenati, 1998) en los que se utilizaban lasmismas membranas, pero añadiendo debajo de la membranahueso autógeno particulado o hueso humano de cadáver liofi-lizado y desmineralizado. Simion y col. reconocen que el aña-

dir hueso autógeno bajo la membrana tiene un efecto benefi-cioso y que el hueso autógeno particulado produce mejoresresultados que el hueso de cadáver desmineralizado.

Todos estos autores admiten que el aumento vertical dehueso alveolar es la técnica quirúrgica más compleja detodos los procedimientos de regeneración ósea guiada,algo que se ve ratificado por el relativamente alto porcenta-je de membranas expuestas (entre un 13 y un 17%) quecomprometen el resultado de la regeneración ósea. Por otrolado, estos autores proponen un periodo mínimo de espe-ra de seis meses sólo cuando se coloca hueso autógenoparticulado debajo de la membrana, ya que en otros casosel periodo de espera debería incrementarse.

Otro grupo de estudios, que provienen mayoritariamentedel campo de la cirugía maxilofacial, muestran que el aumen-to vertical de hueso alveolar para la colocación de implantesdentales puede realizarse sin necesidad de utilizar membra-nas. Para ello, se colocan injertos tipo onlay o interposiciona-dos, obtenidos de distintas zonas donantes, como la crestailíaca, la tibia, las costillas o la sínfisis mandibular. La mayorparte de las veces se utilizan injertos tipo onlay en bloque(Widmark y col., 1998; Adell y col., 1990; Vermeeren y col.,1996; Liposky, 1982) y en casos más aislados se utilizan injer-tos tipo onlay particulados (Perrott y col., 1992; Hoexter,1983). Los mejores resultados se obtienen con los injertostipo onlay en bloque, con un porcentaje medio de supervi-vencia de los implantes del 81,9% en maxilar y 93,9% enmandíbula (Weingart y Petrin, 1999). En estos trabajos seexpone que la complicación más frecuente que comprome-te la osteointegración de los implantes es la exposición delinjerto a través del tejido blando. Por otro lado, se ha descri-

to con estas técnicas una reabsorción del injerto del 21% trasel primer año (Neukam, 1989) y de más del 50% a los 5 años(Vermeeren y col., 1996), aunque parece ser que la carga delos implantes disminuye esta reabsorción.

La distracción ósea es una reciente alternativa terapéuticapara el aumento vertical del hueso alveolar. Esta técnica hamostrado buenos resultados cuando se siguen adecuada-mente sus indicaciones, pero también pueden aparecercomplicaciones que comprometan el proceso regenerativo(McAllister y Gaffaney, 2003).

El caso clínico que aquí presentamos muestra un aumentovertical de hueso alveolar mandibular simultáneo a la coloca-ción de implantes, utilizando una membrana de colágeno delenta reabsorción (Ossix®) combinada con hueso autógenodel paciente y hueso mineral bovino (Bio-oss®). Esta técnicaevita la necesidad de zonas dadoras de hueso distintas al áreaintervenida, y con el uso de la membrana reabsorbible decolágeno pretende disminuir las complicaciones inherentes aestas técnicas, mejorando así su predictibilidad.

CCaassoo ccllíínniiccooUna mujer de 52 años acudió a nuestra consulta demandan-do una restauración fija para reponer las ausencias dentalesque presentaba en el segundo y tercer cuadrantes. La histo-ria médica no mostró ninguna enfermedad sistémica ni aler-gias que requirieran un manejo especial del paciente. Laexploración clínica mostró una gingivitis moderada porplaca y el estudio radiológico mediante TAC maxilofacialreveló la presencia de un hueso mandibular insuficente parala colocación de implantes dentales, debido a la localiza-ción del canal dentario inferior.

El tratamiento se planificó en cinco fases: 1. Fase higiénica periodontal para tratar la gingivitis e instruir

al paciente en higiene oral.2. Colocación de dos implantes dentales (Osseotite® –3i

Implantes Innov. Ibérica S.L–) para reponer los dientes núme-ro 36 y 37, en el hueso que hubiera disponible, combinán-dolos con una técnica de aumento vertical de hueso alveo-

lar para cubrir la porción deimplante que fuera a quedarexpuesta. Para esta técnicade regeneración ósea guiadase iba a utilizar hueso autóge-no del paciente mezcladocon hueso mineral bovino(Bio-oss® –Laboratorios Inib-sa S.A–), y todo recubiertocon una membrana de colá-geno de lenta reabsorción(Ossix® –3i Implantes Innov.Ibérica S.L–) que mantuvierasu integridad durante almenos seis meses.

3. Exteriorización de los im-plantes tras seis meses deoseointegración.

4. Restauración de los implan-tes seis semanas despuéscon coronas ceramometáli-cas cementadas.

5. Mantenimiento del caso cada seis meses.

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Fig. 1. Vista preoperatoria del caso.

Fig. 3. Zona a intervenir en la que se observa la escasez de encía queratinizada existente. Fig. 4. Incisión crestal planificada con descarga vertical en distal del 33.

Fig. 2. TAC maxilofacial quemuestra la férula radiográfica

y el insuficiente huesoalveolar.

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Fig. 7. Agujero mentoniano próximo a la zona de implantación.

Fig. 12. Cierre de los colgajos una vez liberados para evitar tensiones. Fig. 13. Cierre de la incisión vertical de descarga.

Fig. 8. Colocación de dos implantes dentales Osseotite®

dejandocinco espiras expuestas.

Fig. 10. Colocación del hueso autógeno mezclado con Bio-oss®

en torno a las espiras expuestas.Fig. 11. Membrana Ossix

®cubriendo los implantes

y el injerto.

Fig. 6. Hueso autógeno obtenido con un filtro de aspiración.

Fig. 5. Preparación de los lechos de los implantes y de lasperforaciones para estimular la regeneración ósea.

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Fig. 14. Situación tras una semana de cicatrización. Fig. 15. Cicatrización a los seis meses, manteniendo la encía queratinizada inicial.

Fig. 18. Situación del nuevo hueso formado hasta la alturadel tornillo de cierre.

Fig. 17. Reapertura de la zona en la que todavía quedamembrana por reabsorber.

Fig. 19. Eliminación del hueso que excede la cabeza del implante con los perfiladores.

Fig. 16. TACmaxilofacialantes de lareapertura.Obsérvese elnuevo huesoformado.

Figs. 21 a y b. Obsérvese la cantidad de hueso formado tras la regeneración ósea.

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DDiissccuussiióónn

Han sido propuestos distintos tipos de técnicas quirúrgicaspara conseguir el aumento vertical de hueso alveolar para lacolocación de implantes dentales. Los injertos en bloque detipo onlay han mostrado su eficacia en aumento vertical dehueso alveolar tanto en maxilar como en mandíbula(Widmark y col., 1998; Adell y col., 1990; Vermeeren y col.,1996; Liposky, 1982). Sin embargo, presentan como inconve-niente la necesidad de una zona dadora del injerto, con laconsiguiente morbilidad para el paciente. Por otro lado, lastécnicas de distracción ósea han mostrado su utilidad enciertos casos (McAllister y Gaffaney, 2003), pero requieren lacolocación de un dispositivo adicional (el distractor) queaumenta la complejidad de la técnica, y son procedimientosno exentos de complicaciones. La fractura ósea necesariapara la distracción puede afectar al nervio dentario presenteen la zona que estamos tratando y, si la vascularización delhueso alveolar fracturado se compromete, podría producir-se una necrosis de todo el bloque. Según nuestro parecer,ante dos técnicas con el mismo objetivo, debería selecionar-se el procedimiento menos traumático y menos arriesgadopara el paciente y, en este sentido, las técnicas de regenera-ción ósea guiada, utilizando membranas e injertos particula-dos, presentan importantes ventajas.

En el caso mostrado, las superficies de los implantes queno han quedado sumergidas en hueso debido a la falta deprofundidad del mismo se recubren con partículas de huesodel propio paciente, obtenidas durante la colocación de losimplantes con un filtro de hueso para la aspiración. De estamanera, no necesitamos una zona dadora de hueso distinta ala del área intervenida, disminuyendo así la morbilidad para elpaciente. Si se requiere una cantidad adicional de hueso par-ticulado, se puede utilizar hueso mineral bovino o vidrios sin-téticos, mezclados con el hueso obtenido del paciente.

La experiencia con injertos particulados tipo onlay que nose recubren con membranas es muy limitada y los resultados,en algunos casos, no son muy alentadores, consiguiendosetasas de éxito de los implantes mandibulares del 77,1%(Perrott y col., 1992; Hoexter, 1983). Por tanto, a la luz del casopublicado, creemos que el recubrimiento con membrana delinjerto particulado mejora la regeneración ósea vertical. Y, demodo recíproco, el injerto particulado da soporte a la mem-brana ayudando a mantener el espacio por debajo de lamisma, donde se producirá la regeneración del nuevo hueso.

Diversos autores han mostrado buenos resultados en estesentido utilizando membranas de politetrafluoretileno expan-dido (PTFE-e) reforzadas con titanio (Tinti y col., 1996; Simiony col., 1998; Tinti y Parma-Benfenati, 1998). Pero en sus traba-jos apuntan que la exposición de la membrana es algo fre-

Fig. 23. Restauración final del caso con coronas ceramometálicascementadas (fot. cortesía del doctor Gonzalo LL.A.).

Fig. 22. Cierre de los colgajos con la colocación de la escasa encíaqueratinizada por vestibular y por lingual.

Fig. 23. Cicatrización de los tejidos blandos periimplantarios. Obsérveseel aprovechamiento de la encía queratinizada inicial.

Fig. 25. Radiografía de control a los seis meses de carga oclusal.

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BBiibblliiooggrraaffííaa

cuente (entre un 13 y un 17%) y que ésta es la principal causade fracaso de la oseointegración de los implantes. A este res-pecto, las membranas reabsorbibles de colágeno han mos-trado una mejor cicatrización que las no reabsorbibles dePTFE-e, con menor incidencia de dehiscencias o exposicio-nes de la membrana (Colangelo y col., 1993; Sevor y col.,1993). Estas membranas de colágeno han probado su efica-cia en la regeneración ósea guiada (Hürzeler y col., 1998;Zitzmann y col., 1997), pero parece ser que hay defectos másfavorables que otros para la regeneración ósea y, por tanto, enlos casos más complejos, la integridad de la membranadebería mantenerse durante más tiempo. El tiempo que unamembrana reabsorbible debe permanecer activa para pro-ducir regeneración ósea es algo que no está definido. Porconsiguiente, las membranas reabsorbibles que mantienen suintegridad durante seis meses serán una alternativa más segu-ra hasta que este aspecto se aclare. La membrana de coláge-no utilizada en nuestro caso mantiene su integridad duranteseis meses y ha mostrado un buen comportamiento durantela cicatrización de los tejidos al igual que muestran otrosautores (Friedmann, 2001).

También hay que tener en cuenta que el cierre primarioadecuado de los colgajos es un aspecto clave para el aumen-to vertical de hueso alveolar. Si la membrana se expone y secontamina, el nuevo hueso no se formará. Por tanto, esimprescindible una adecuda liberación de los colgajos, paradesplazarlos sin tensión. Durante la incisión del periostio ves-tibular y lingual habrá que tener mucho cuidado de no dañarestructuras como el nervio dentario inferior, el nervio lingual ola glándula submandibular con su conducto de drenaje.

En definitiva, el caso clínico que aquí se presentamuestra que la regeneración ósea vertical es factible uti-lizando membranas de lenta reabsorción combinadascon injertos particulados. Sin embargo, serán necesariosestudios clínicos randomizados que incluyan un volumenadecuado de pacientes para validar científicamente estastécnicas. Los nuevos materiales que aparecen y la evolu-ción de la técnica quirúrgica permitirá simplificar yaumentar la predictibilidad de este tipo de tratamientos,pero no podemos olvidar que el aumento vertical dehueso alveolar es la técnica más compleja de todas las deregeneración ósea guiada (Simion, 1999). •

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OrtodonciaeImplantologíaparaLograrEstética

DDRR.. JJOORRGGEE CCAAMMPPOOSS AALLIIAAGGAA

Doctor en Odontología.Director de Campos Clinicae.Vigo (Pontevedra).

RReessuummeenn

Tratar los casos periodontales con pérdida de dimensiónvertical, diastemas y falta de piezas posteriores suele serproblemático si no se enfrenta con recursos en todas lasáreas afectadas. Se presenta un caso en el que la correc-ta programación combinada de prótesis, ortodoncia eimplantes logra un resultado estético óptimo, a la vezque funcional.

PPaallaabbrraass ccllaavveeProtrusión, diastemas, guía anterior, placa ortodóntica,Técnica de Palacci.

IInnttrroodduucccciióónnLa enfermedad periodontal provoca una pérdida dehueso que se traduce en movilidad dentaria. Frecuente-mente se observa la aparición de diastemas interincisivospor la pérdida de soporte periodontal y la acción de fuer-zas que ahora, al tener una disminución de resistenciadentaria, tienen un carácter ortodóntico y desplazan lasmismas hacia vestibular.

El “apantallamiento” se manifiesta en la aparición de dias-temas que evolucionan rápidamente. En el transcurso de

meses se observa progresivamente el crecimiento mesiodis-tal de los mismos.

Es frecuente observar a la vez una extrusión de las piezasdel sector anterosuperior. Cuando esto ocurre, el bordeincisal de los antagonistas inferiores choca con el cíngulumde los incisivos superiores, aumentando la vestibulización yel tamaño de los espacios, en cuestión de semanas.

En el estudio radiográfico, la radiografía panorámica con-firma la falta de hueso en el sector anterior, tanto superiorcomo inferior. Esto revela que hay un trauma asociado a laenfermedad periodontal. Como hallazgo radiográfico verifi-camos la presencia del 2.3 en palatino versión.

Clínicamente observamos movilidad de grado 4 en laspiezas dentarias 2.4 y 2.5, las cuales serán extraídas.

PPllaann ddee ttrraattaammiieennttooEl reto es devolver la guía anterior a su posición idónea, fijar-la, reponer las piezas perdidas y dotar al conjunto de unaestabilidad que impida su recidiva. Durante el tratamiento,la paciente exige máxima estética, funcionalidad y el menortiempo de tratamiento.

Para ello se determinó el plan siguiente:1. Exodoncia de 2.4 y 2.5 (por presentar dolor en las piezas

por la excesiva movilidad) y colocación inmediata deuna prótesis parcial removible que hemos confecciona-

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Fig. 1. Frente intrabucal al inicio.

Fig. 2. Lateral derecho al inicio.

Fig. 3. Lateral izquierdo al inicio.

Fig. 4. Después de las extracciones de premolares.

do previamente y que nos servirá de modelo para un aná-lisis estético del futuro logro.

2. Colocación al mes de dos implantes en la posición de2.4 y 2.5, realizando en la misma cirugía la exodoncia de2.3 retenido.

3. Iniciar un tratamiento ortodóntico para retruir el sector ante-rior e intruirlo levemente, devolviendo al arco su forma ori-ginal. Se utilizará una placa removible de uso nocturno.

4. Al reestablecer la guía anterior, se fijará por palatino con unalambre de 0,6 mm y composite, evitando su recidiva.

5. Realizar un puente definitivo reemplazando las piezas2.3, 2.4 y 2.5, utilizando de pilares los dos implantes pre-viamente colocados.

6. Estabilizar el conjunto durmiendo con una férula de des-carga, que evita el desplazamiento del sector anterior enbloque por el trauma nocturno.

EEjjeeccuucciióónnEl plan de tratamiento se realizó en seis meses, desde latoma del molde para confeccionar una prótesis inmediata,para colocar después de las extracciones, hasta la entregade la férula de descarga.

Se ha realizado un tratamiento conjunto de prótesis, orto-doncia e implantes, para devolver el equilibrio estético yfuncional perdido.

Es interesante resaltar los plazos del tratamiento comopara entender que una rehabilitación de esta magnitud llevamenos tiempo del que aparenta. La colaboración delpaciente en este caso fue excelente, no faltando a ningunacita y cumpliendo los requerimientos de uso de la placa deortodoncia.

En pacientes con demanda de estética, generalmente,cuando se les explica las ventajas de un tratamiento global,suelen colaborar bastante, siendo parte del éxito la correctarelación entre el paciente y el profesional.

PPllaazzooss ddee EEjjeeccuucciióónn ppoorr eettaappaass• 13 mayo 03. Impresión para la prótesis inmediata.• 20 mayo 03. Exodoncia de 24 y 25 y entrega de prótesis

parcial removible.• 2 junio 03. Cirugía de extracción de 23 retenido por

palatino y colocación de implantes 3i Nt en 24 y 25. Losdiámetros fueron de 4 mm en ambos casos y las longitu-des 15 mm para el 24 y 13 mm para el 25.

• 26 junio 03. Inicio del tratamiento con la entrega de laplaca de ortodoncia y enseñanza de uso.

• 9 septiembre 03. Fin de tratamiento y colocación de laretención fija palatina.

• 30 septiembre 03. Se descubren los implantes.• 14 octubre 03. Toma de impresiones para puente.• 28 octubre 03. Cementado de puente superior.• 20 noviembre 03. Entrega de la férula de descarga superior.

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Fig. 5. Frente intrabucal sin premolares.

Fig. 8. Lateral izquierdo con la prótesis removible. Fig. 9. Lateral derecho, observar vestibulización de 21.

Fig. 10. Sonrisa en esta etapa.

Figs. 12, 13 y 14. Distintas vistas de la placa, donde se puede ver el sistema preparado para la retrusión del sector anterior.

Fig. 11. Nótese el tope del 21 en vestibular para que la goma nose desplace a gingival.

Fig. 6. Colgajo palatino en la extracción del 23retenido y colocación de implantes en 24 y 25.

Fig. 7. Frente intabucal con la prótesisremovible.

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Fig. 15. Imagen intermedia de tratamiento.

Fig. 19. Imagen intrabucal con ortodoncia finalizada.

Fig. 20. Retención fija palatina.Figs. 16, 17 y 18. Sonrisa después de finalizar la ortodoncia.

NNoottaa

Comenzamos el tratamiento ortodóntico con una placa deuso nocturno con ganchos en distal de 12 y 22, con aga-rres para elásticos. En las fotos 12, 13 y 14 podemos estu-diar su forma. Los ganchos tienen un diseño que permiteredirigir la fuerza en otro sentido, si fuera necesario. Laaproximación 11 permite ver que en la cara vestibular del21 se coloca un tope de composite para que el elásticono patine por la cara vestibular y se sitúe en gingival.Queremos que la fuerza que retruya los incisivos tenga unacomponente horizontal y otra vertical; esto se regula conla altura de colocación del tope en la cara vestibular enrelación al agarre de los elásticos.

Aunque se pide uso nocturno, es tan cómoda de llevarque todos los pacientes, con el ánimo de acabar antes estaetapa, prefieren el uso diurno para disminuir el tiempo esti-mado de tratamiento.

Acabamos esta etapa en tres meses y medio. •

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Fig. 21. Antes de descubrir los implantes.

Fig. 24. Realizando el corte de Palacci para crear papilas.

Fig. 25. Sutura de las nuevas papilas. Fig. 26. A la semana, recién retirados los puntos.

Fig. 23. Colocando un tornillo de cicatrización.

Fig. 27. Pilares Gingi-hue. Observar la relación con las papilas recién formadas.

Fig. 28. Ajustando con la llave dinamométrica a 30 Nw el tornillo Goldtite del pilar.

Fig. 22. Retirando los tornillos de cierre.

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Fig. 29. Resultado estético. Fig. 30. Vista oclusal de la restauración cementada, para lograr máximaestética. Comparar con foto 21.

Fig. 31. Vista lateral del puente, sintonía de matiz. Fig. 32. Frente intrabucal de la restauración colocada. Comparar con foto 5.

Fig. 33. Lado derecho finalizado. Podemos ver la retrusión obtenida enlos incisivos comparando con la foto 3. Fig. 38. Detalle de la naturalidad del puente colocado.

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Fig. 34. Sonrisa preoperatoria.

Fig. 36. Panorámica final.

Fig. 35. Sonrisa después de seis meses de tratamiento.

Fig. 37. Panorámica inicial.

Fig. 39. Aspecto inicial. Fig. 40. Resultado a los seis meses.

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IInnttrroodduucccciióónn

La demanda en odontología estética y conservadora haaumentado en los últimos años y el blanqueamiento den-tal es uno de los procedimientos estéticos más solicita-dos por los pacientes y más realizados por los odontólo-gos. Aunque la realización de la técnica clínica hadisminuido, se ha presentado un aumento considerablede solicitudes y realización por parte del paciente delblanqueamiento vital domiciliario.

El blanqueamiento vital domiciliario fue referido ini-cialmente a comienzos de los años setenta por KlusmierB. como un hallazgo accidental del tratamiento de orto-doncia. En la fase de retención utilizaba peróxido decarbamida al 10% como antiséptico oral (Gly–oxide deMarion Merell Dow). Este producto era administrado alpaciente en una cubeta realizada a la medida y, comoefecto secundario del antiséptico, los dientes se blan-queaban1. Este hallazgo pasó casi desapercibido, hastaque en 1989 Haywood y Heymann describieron la téc-nica que hoy se conoce en su artículo titulado

“Blanqueamiento vital nocturno”, en el que se planteabaque el blanqueamiento domiciliario resultaba un méto-do seguro y efectivo para blanquear los dientes. En latécnica original se realizaba una cubeta individualizaday se le daban las indicaciones de uso al paciente. Se uti-lizaba peróxido de carbamida al 10% en las nochesdurante seis semanas, ofreciendo de esta forma unaalternativa conservadora y viable a las técnicas de blan-queamiento dental2. Esta técnica de blanqueamiento,desarrollada hace más de veinte años, ha sobrevivido altiempo y es casi la misma que se utiliza en la actualidadcon muy pocas variaciones.

El blanqueamiento domiciliario se ha aceptado comouno de los métodos de primera elección en el trata-miento de dientes con discoloraciones. Su éxito sedebe a los buenos resultados estéticos que se hanobtenido, a la seguridad del tratamiento cuando essupervisado por el odontólogo, a su relativa fácil apli-cación, al bajo costo y a su fácil accesibilidad a todaslas clases sociales. Además, el blanqueamiento dentalse considera el enfoque más conservador de los proce-

DDRR.. DDEEFFRRÉÉNN GGUUIILLLLEERRMMOO CCAAMMEEJJOO AAGGUUIILLAARR

Profesor Agregado del Departamento de Odontología Restauradora de la Universidad de Los Andes.Mérida (Venezuela).Estudiante del Doctorado en Investigación en Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada (España).E-mail: [email protected]

BlanqueamientoVitalDomiciliario

Nota: Este artículo forma parte de un proyecto de investigación más amplio sobre el proceso de blanqueamiento dental,

titulado “Efecto de los agentes blanqueadores sobre la resistencia adhesiva al cizallamiento de adhesivos utilizados para la cementación de brackets”, financiado por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y

Tecnológico (CDCHT) de la Universidad de Los Andes, Mérida (Venezuela). Código nº: O-088-03-03-C.

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dimientos estéticos que se pueden utilizar para tratardiscoloraciones, en contraposición a métodos másagresivos, como por ejemplo las facetas de porcelana,las coronas o los composites1, 3.

MMeeccaanniissmmoo ddee aacccciióónnLa mayoría de los productos de los que se dispone parala técnica de blanqueamiento vital domiciliario empleansoluciones de peróxido de hidrógeno o de carbamida al10%. Como en otras técnicas de blanqueamiento, elblanqueamiento vital nocturno o técnica vital domiciliariabasa su mecanismo de acción en la oxidación de las sus-tancias responsables de la coloración patológica deldiente. El peróxido de hidrógeno, al liberar oxígeno,reacciona con el doble enlace orgánico y produce ladecoloración4. El peróxido de carbamida al 10% sedegrada en 3% de peróxido de hidrógeno y 7% de urea,pudiendo considerarse el peróxido de hidrógeno comoel agente activo1.

La técnica de blanqueamiento dental es el resultadode la degradación, muy compleja, de las moléculas orgá-nicas responsables de la coloración del diente5. Sumecanismo de acción es atribuido a la oxidación de lasmoléculas del esmalte y la dentina, causando cambios enel color de la dentina6, 7 y en la composición química delos tejidos dentarios8.

El peróxido de hidrógeno, al ser aplicado sobre lasuperficie dental, se descompone en agua y oxígeno.Posteriormente, el oxígeno penetra a través de los porosdel esmalte y de la dentina y produce la reducción o eli-minación de la discoloración. Pero si las concentracionesde oxígeno son muy bajas, como ocurre en las técnicasde blanqueamiento vital domiciliario, es necesario pro-longar el tiempo de contacto del blanqueador con laestructura dental, para iniciar el proceso de oxidación yobtener resultados satisfactorios7.

CCllaassiiffiiccaacciióónnLas técnicas de blanqueamiento dental generalmente seclasifican en dos categorías: el blanqueamiento dentalclínico –realizado por el odontólogo en la consulta– y elblanqueamiento domiciliario –realizado por el pacienteen su hogar–. Aunque también se pueden realizar técni-cas mixtas o complementarias, primero se realiza el blan-queamiento en la consulta, con blanqueadores a altasconcentraciones, de peróxido de hidrógeno o peróxidode carbamida al 30 ó 35% y luego se complementa conla técnica de blanqueamiento dental domiciliario, utili-zando el blanqueador en concentraciones bajas (10 ó

15% generalmente), con la intención de lograr mayorefectividad y rapidez1.

El blanqueamiento dental también se ha clasificadodependiendo del mecanismo de acción del agente blan-queador. De acuerdo a esta clasificación se tienen: 1. Oxidantes: como el dióxido de silicona, peróxido de

carbamida, peróxido de hidrógeno, papaina, superoxol,odontoblaxina, perborato sódico y el ozono.

2. Erosivos: entre éstos el ácido cítrico, el ácido clorhídri-co, el ácido fluorhídrico, el ácido nítrico, el ácido orto-fosfórico y el ácido poliacrílico.

3. Abrasivos: discos de carborundo, citrato de cinc, fos-fato cálcico dibásico, bicarbonato de sodio, carbona-to de calcio, piedra pómez, compuestos de aluminio,derivados del silicio y el pirofosfato tetrapotásico.

4. Mixtos: la citroxaína y la pirozona9.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo yy ppllaanniiffiiccaacciióónn ddeell ttrraattaammiieennttoo

Un paciente interesado en realizarse un blanqueamien-to dental debe ser interrogado sobre los motivos queoriginaron la consulta, el interés y el grado de preocu-pación, así como sus expectativas estéticas respecto alblanqueamiento. En este sentido, es muy importante laanamnesis, ya que nos aportará datos primordiales parala elección del tratamiento, como son las posibles cau-sas de la discoloración y los hábitos del paciente. Esnecesario averiguar las causas que el paciente atribuye ala discoloración dental, antecedentes familiares quepuedan alterar el color de los dientes, enfermedadessistémicas y medicamentos que puedan alterar el colordental; incluso medicamentos ingeridos por la madredurante el embarazo, ingesta de flúor y lugar de habita-ción, ya que la discoloración podría ser debida a unafluorosis endémica de la zona donde vive el paciente.Finalmente, se le debe interrogar sobre posibles trau-matismos sufridos en su dentición decidua o definitiva.Posteriormente, es necesario llenar la historia médica,realizar un examen radiográfico periapical completo,efectuar un examen oral exhaustivo (prueba de vitalidadpulpar a cada diente, examen periodontal, observarpresencia de caries y obturaciones defectuosas), asícomo tomar fotografías intraorales. Estas fotografíasserán muy importantes para observar el progreso deltratamiento. Asimismo se ha recomendado grabar concámaras de vídeo intraorales, con el objeto de tener unbuen registro inicial9, 10.

Antes de avanzar en el tratamiento, es necesario realizar eldiagnóstico del color inicial. Este es uno de los aspectos máscomplicados de la técnica de blanqueamiento dental y esimprescindible que el paciente participe en la elección del

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color de los dientes antes del blanqueamiento. El diagnósti-co del color se define como “aquella capacidad que permi-te al profesional descifrar todos los matices y variaciones delcolor, las características individuales y los reflejos cromáticosde los tejidos vecinos en cada zona del diente”.

Para la elección del color se utilizan dos sistemas: lasguías de color y los colorímetros. Si se desea realizar uncorrecto diagnóstico del color es necesario conocer susdimensiones, que son: tono, valor y saturación: 1. El tono o matiz se refiere al color propiamente dicho, es

la cualidad de una sensación según la cual un observa-dor se da cuenta de las distintas longitudes de onda dela energía radiante.

2. El valor o brillo es la cualidad que relaciona al colorcon la escala de los grises, es la claridad u oscuridaddel color.

3. La saturación es la intensidad o concentración deltono11.Existen gran cantidad de guías de colores, aunque la

más utilizada es la guía Lumin-Vacuum de la casa Vita. Enésta se establece el color según los tres parámetros antescitados. Los tonos básicos son: A, rojo-marrón; B, amari-llo; C, gris; D, gris-rojo. La saturación de menos a más enlos números 1, 2, 3, (...). El valor, brillo o luminosidad seexpresa con el siguiente orden: B1; A1; B2; D2; A2; D1; C2;D4; A3; D3; B3; A3,5; B4; A4; C4.

En lo que a los colorímetros se refiere, la mayoría deellos se utilizan en investigación, ya que su aplicaciónen la clínica se dificulta debido a la convexidad de lasuperficie bucal y a la dificultad de tomar el registro atodo el diente, aunque presentan la ventaja de realizarun registro objetivo y de proporcionar valores cuantita-tivos, que al final se pueden contrastar con los registrosiniciales9.

Si se desea utilizar un colorímetro para la toma delcolor inicial y los cambios que se sucedan durante el tra-tamiento, se puede utilizar el colorímetro Chroma MeterModelo CR- 121 (Minolta Co. Ltd Osaka, Japón), que sebasa en el sistema de espacio de color, definido por laComisión Internacional de L`Eclairage en 1976 y conoci-do como sistema CIELAB. Este colorímetro ha sido acep-tado por muchos investigadores como estándar para lamedición del color dentario y ha demostrado una buenareproductibilidad12.

Después de realizar todos estos procedimientos pre-vios, se diagnostica la discoloración y se realiza una pro-puesta de tratamiento. Esta propuesta se basará en eltipo de discoloración, la técnica de blanqueamiento ele-gida y la presentación del agente blanqueador seleccio-nado. Si se decide realizar un blanqueamiento vitaldomiciliario, algunas presentaciones comerciales inclu-

yen las cubetas en el estuche, otras se aplican con tiras y,en otros casos, se deben realizar cubetas individuales.

El diseño original de la cubeta contemplaba un mate-rial rígido, que se extendía hasta el tejido gingival, peroen la actualidad se utilizan materiales blandos y se rea-lizan festoneadas con mínimo contacto gingival, lo queha disminuido la irritación química de la encía. Otroaspecto importante al momento de elegir el diseño dela cubeta es el de considerar el tipo de agente blan-queador, su densidad y concentración, para evitardaños a los tejidos blandos. En definitiva, la técnicaespecífica dependerá de la presentación del producto.En este sentido se plantea un problema al tratar de agru-par las distintas técnicas de blanqueamiento vital domi-ciliario en una sola. Es muy difícil debido a las variadaspresentaciones comerciales que se pueden encontraren el mercado.

Ya realizado el diagnóstico de la discoloración, eldiagnóstico del color inicial y la propuesta de trata-miento, es necesario dar las indicaciones al paciente: suforma de aplicación, la duración (que puede ser de 2hasta 12 meses), lo que se espera del tratamiento y elmantenimiento de la terapéutica. Es muy importante darindicaciones de higiene y de modificación de hábitos,lo que redundará en el éxito del tratamiento propuesto.Finalmente, es primordial obtener el consentimientoescrito del paciente, para evitar posibles problemaslegales posteriores1, 2, 9, 10, 11, 13.

PPrreesseennttaacciioonneess ccoommeerrcciiaalleess

Las técnicas actuales de blanqueamiento vital nocturno,aunque se basan en los mismos principios desarrollados afinales de los años ochenta, han ido evolucionando, sobretodo en la presentación de los productos. En la actuali-dad se pueden encontrar en el mercado distintas presen-taciones de peróxido de carbamida, así como diferentesconcentraciones, que van desde el 10 hasta el 20% deperóxido de carbamida y del 1 al 10% de peróxido dehidrógeno. Entre las presentaciones que se puedenobservar en el mercado tenemos: 1. En gel (envase tipo dentífrico). 2. En jeringas (para mezclar o premezcladas). 3. En tiras a una concentración de 6,5% de peróxido de

carbamida. Todas estas presentaciones difieren, básicamente, en la

forma de aplicación del agente activo (peróxido dehidrógeno), ya que el mecanismo de acción es similar. Eneste sentido, lo importante es que el clínico y el pacientese familiaricen con el producto y la presentación elegidapara obtener los mayores beneficios posibles del pro-

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ducto, sin descuidar los posibles efectos adversos que sepueden producir, básicamente, por una mala utilizacióndel blanqueador.

EEffeeccttiivviiddaadd ddeell bbllaannqquueeaammiieennttoo vviittaall ddoommiicciilliiaarriioo

La evaluación de la efectividad del blanqueamiento vitaldomiciliario está muy bien documentada, desde los tra-bajos iniciales desarrollados por Haywood V. y Heymann,1989, hasta nuestros días. En los distintos estudios se hanutilizado variaciones en la técnica y distintas concentra-ciones del producto, ya sea peróxido de carbamida operóxido de hidrógeno. En este artículo no se pretenderealizar una revisión exhaustiva de estas investigaciones,pero sí se considera pertinente citar algunas investigacio-nes de interés, que permitan establecer una opiniónobjetiva respecto a la efectividad del blanqueamientovital domiciliario.

Como se ha señalado anteriormente, Haywood yHeyman mostraron sus estudios iniciales sobre blanquea-miento en 1989. En dicho trabajo mostraron la técnica deblanqueamiento vital domiciliario utilizando férulas conperóxido de carbamida al 10%, aplicando 2 ó 3 gotastodas las noches. En esa investigación el paciente debíallevar la férula durante la noche por 7 horas y 45 minutoscon controles de dos a cinco semanas. Obteniendoresultados de blanqueamiento favorables al cabo decinco semanas, la resolución de la decoloración fue deaproximadamente dos tonos, utilizando como patrón laguía Vita® (Unitek Corp); concluyendo que el blanquea-miento vital nocturno ofrecía una alternativa conservado-ra y viable a las técnicas de blanqueamiento convencio-nales, que para ese momento se realizaban en la consultadel odontólogo, y que deberían considerarse como latécnica de primera opción de tratamiento de dienteslevemente discoloreados2.

Haywood V. y colaboradores, en 1990, realizaron unainvestigación en la cual escogieron 33 premolares inferioresextraídos sin caries y los blanquearon con una solución deperóxido de carbamida al 10%, por periodos de sietehoras durante cinco semanas. Obtuvieron como resultadocambios perceptibles del color de todos los que presen-taban discoloraciones. Otro hallazgo importante referidofue que no solamente la superficie en la cual se aplicó elagente blanqueador cambió de color sino que también lohizo la superficie no blanqueada del diente; superficie quehabía sido protegida con plástico para evitar el contactocon el blanqueador14.

Matis B. y colaboradores, en 1998, realizaron un tra-bajo de investigación en el cual evaluaron la eficacia yseguridad de un gel de blanqueamiento dental de peró-

xido de carbamida al 10%. Para ello se seleccionaron 60pacientes, se dividieron en dos grupos, uno placebo yotro utilizando un gel blanqueador. Les instruyeron paraque utilizaran el gel y las férulas siguiendo las indicacio-nes del fabricante, durante las noches por un periodo de14 noches. Obtuvieron como resultado que los pacien-tes que utilizaron el agente blanqueador presentabansignificativamente cambios de color, en comparacióncon los que recibían el tratamiento placebo. En conclu-sión, el producto resultó un agente de blanqueamientoefectivo y seguro12.

Matis B. y colaboradores evaluaron la efectividad deblanqueadores con dos concentraciones distintas de peró-xido de carbamida al 10 y al 15% en 25 pacientes durantesiete semanas, observando que en todos los casos se pro-dujo más cambio de color con el producto al 15% que conel del 10%, aunque la diferencia fue significativa sólo lasprimeras tres semanas. Transcurrido ese periodo de tiem-po, no hubo diferencias, tanto con los métodos objetivoscomo subjetivos3.

Joiner A. y Thakker realizaron un estudio in vitro, en elcual evaluaron un nuevo blanqueador. Para ello utiliza-ron un placebo y el blanqueador que contenía peróxi-do de hidrógeno al 6%. Los productos se aplicabansobre la superficie labial siguiendo las indicaciones dela casa fabricante, hasta completar 28 tratamientos,equivalentes a dos semanas de uso. Obtuvieron resulta-dos satisfactorios de blanqueamiento dental intrínsecoy extrínseco y concluyeron que el producto a base deperóxido de hidrógeno al 6% es un efectivo blanquea-dor in vitro15.

Recientemente se ha descrito un nuevo sistema blan-queador (Crest Professional Whitestrips ProfessionalWhitening System®), presentado en tiras flexibles comométodo alternativo de blanqueamiento dental domicilia-rio. Dicho producto presenta una concentración de 6,5%de peróxido de hidrógeno y se recomienda su uso unahora diaria durante 30 minutos dos veces al día, a lo largode 14 días.

Sagel y colaboradores refieren una investigación en lacual se comparó, con una técnica objetiva, la efectivi-dad de blanqueamiento de un producto a base deperóxido de carbamida al 10%, con un blanqueadorpresentado en tiras. Ambos se aplicaron durante 14días. En este trabajo los dos productos resultaron serefectivos y no mostraron diferencias estadísticamentesignificativas16.

Gerlach R., en su artículo sobre nuevos paradigmasdel blanqueamiento dental, considera que el productopara blanqueamiento en tiras representa una opciónfácil, efectiva y segura de blanqueamiento domiciliario,

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BBiibblliiooggrraaffííaa

siempre y cuando este proceso sea supervisado por elodontólogo17.

Gerlach R. y Zhou X. realizaron una comparación clí-nica entre dos sistemas de blanqueamiento dental:Whitestrips Professional Whitening System® con NiteWhite®. El estudio se llevó a cabo en 20 pacientesdurante 14 días, siguiendo las indicaciones de ambosproductos. En la investigación, el producto en tiras conuna concentración de 6,5% de peróxido de hidrógenomostró mejores resultados que el producto a base deperóxido de carbamida. Esta diferencia fue estadística-mente significativa18.

Donly y colaboradores realizaron un trabajo de investi-gación en niños y adolescentes durante ocho semanas.Compararon el producto en tiras al 6,5% de peróxido dehidrógeno (Whitestrips®), usado 30 minutos dos veces aldía, con un producto a base de peróxido de carbamida al10% (Opalescence®), usado por las noches, según las indi-caciones de la casa fabricante. Este estudio concluyó que

ambos productos eran efectivos como técnicas de blan-queamiento dental domiciliario19.

CCoonnssiiddeerraacciioonneess ffiinnaalleess

En la actualidad, el blanqueamiento dental es una técnicamuy realizada por los odontólogos de todo el mundo y elprocedimiento estético más solicitado por los pacien-tes20. En este sentido, es importante conocerla y realizarlaprestando especial atención a los nuevos productos ytécnicas. Los trabajos consultados coinciden en que elblanqueamiento dental domiciliario, independientemen-te de la presentación del producto, es una técnica estéti-ca efectiva y segura como método de eliminación de dis-coloraciones de los dientes. Pero es primordial que elblanqueamiento dental domiciliario sea controlado por elodontólogo para lograr resultados óptimos, para lo cual elprofesional debe familiarizarse con la técnica y con lasindicaciones del producto elegido. •

RegeneraciónÓseaGuiada - Maxillaris · 2012. 7. 19. · hueso alveolar fracturado se compromete,...

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