Reclutamiento AlveolarHOSPITAL DE ESPECIALIDADES BELISARIO

DOMINGUEZDra. Anabel Montoya Cuevas RMI

Junio-2012

Reclutamiento Alveolar

Proceso continuo y progresivo que ocurre a todo lo largo de la curva Presión-Volumen

Re-expandir tejido pulmonar colapsadoMANTENERLO abierto

ABRIR Y MANTENER ABIERTO

Reclutamiento AlveolarEstrategia: Suficiente presión

Lóbulos superiores ≠ Lóbulos inferioresDeterminante Fundamental: Presión

transpulmonarP Transp= Presión alveolar – Presión pleural

Presión alveolar= presión media vía aéreaPresión media alveolar= presión en la vía

aérea + (VE/60)x(R esp- R insp)VE: Ventilación minuto

Reclutamiento alveolarPresión media en la vía aérea, determinada:PEEP, VC, relación n los tiempos inspiratorios

y espiratorios.

Aumento presión: Mejorará la oxigenación, reduce cortocircuito intrapulmonar, mejora la ventilación en el alveolo con la prolongación de las constantes de tiempo o reducir las áreas de baja relación V/Q

Reclutamiento alveolarDos componentes:

Permanente: PEEP, evita el colapso

Cíclico: Volumen Corriente, cada VC recluta nuevas regiones pulmonares

INDICACIONES

SIRA

•Pulmón Normal: riesgo de barotrauma

•Espacios aéreos de exudado: no reclutables

•Áreas colapsadas infiltrado intersticial: reclutables.

•Primario (10-50%) VS Secundario (>50%)

POST OPE

RATORIOS

•Prevenir y tratar atelectasias postoperatorias

COMPLICACIONES

Barotrauma

• 13%

• ↑ PEEP

Deterioro Hemodinámica

• Aumento resistencia vascular pulmonar.

• Deterioro retorno venoso.

• Disminución del gasto cardiaco.

CONTRAINDICACIONES

Enfermedad local pre-existente: Fibrosis pulmonar, secuelas de TB. Mayor riesgo de Barotrauma.

Inestabilidad Hemodinámica: PAM < 60 mmHg o PAS < 90 mmHg.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Postoperatorios: Previamente sanosPEEP 20-60 cm H2O

Requiere 30 cm H2O de presión transpulmonar para reclutar pulm sanos atelectasicos.

40 cm H2O por 7-15 segundos, después de 20 minutos de anestesia. (7-8 seg)

SIRA: CPAP/PEEP: reduce el estrés por cizallamiento tisular, por la apertura y colapso repetido. Añadir presiones altas en la vía aérea PEEP o CPAP

a los parámetros basales. FiO2 100% 5-10 min antes de iniciar la maniobra Adecuada sedación CPAP o PEEP de 30 cm H2O por 30-40 seg Si la respuesta no es adecuada: CPAP o PEEP de 35-40

cm H2O por 30-40 seg CPAP O PEEP de 40 cm H2O por 40 seg.Beneficio inmediato: Mejorar la oxigenación (disminución

del cortocircuito)

Mejor respuesta en SIRA secundarioPeor en SIRA primario: Neumonía, mayor

grado de inflamación.NO PEEP IDEAL

NO TIEMPO IDEAL

PRESION SOSTENIDA INICAL O PROGRESIVA?

Evitar de de-reclutamiento: manteniendo un PEEP adecuadoEl menor PEEP que logre el efecto deseado.

Evaluar en cada reducción de PEEP los efectos de la oxigenación.

El FiO2 deberá ser reducido a menos de 45% antes de reducir el PEEP.

NO modificar FiO2.

VENTILACION CONTROLADO POR PRESIONControlar la presión a través de todo el ciclo

para generar la presión necesaria para expandir el alveolo.PEEP 30-40 cm H2O Presión control suficiente que permita un

volumen corriente de 6-8cc/kgFR 10-15 por minuto

Mejora la distribución al mantener la misma presión inspiratoria sostenida en todos los alveolos.

POSICIÓN PRONALa distribución y la perfusión sean mas

uniformes.Mejora relación ventilación/perfusión

Disminuye cortocircuito intrapulmonarFases iniciales SIRA2-30 hrs ??Poco beneficio mas de 4 horas.

La mortalidad no disminuye con esta técnicaNo Justificado su uso en pacientes con SIRA

SUSPIROSEvitar el colapso alveolar: grandes volúmenes

corrientes.

Presiones 30-45 cm H2O por 15-20 seg

Mejora oxigenación

Menor lesión pulmonar, menor PEEP

INVERSION DE LA RELACION INSPIRACION/ESPIRACIONReclutar sin sobre-distensión con constantes

de tiempo normales

Prolongación del tiempo inspiratorio: sin cambios en VC y PEEP.

Reducción de cortocircuito: mantener el alveolo abierto por mas tiempo= mejoría la ventilación perfusión.

Mediante:

Prolongación del flujo inspiratorio.

Pausa al final de la espiración: en modos controlados por volumen.

MONITOREO DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR1. Respuesta a la oxigenación:

1. Cambios en la Saturación O2: iniciar con PEEP de 20 y bajar FiO2 al mas bajo para mantener Sat 90-95%. Disminuir PEEP de 2 en 2 cada 30 min hasta que el px se desature, el PEEP previo será el que prevenga el de-reclutamiento.

2. Cambios en la Pa O2: 10-20 mmHg o de 10-20% de la PaO2.

3. La PaO2/FiO2: > 300 mmHg adecuada respuesta o cambios mayores a 50%.

MONITOREO DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR2. Tomografía Comp: diferenciar la

sobredistension inducida por el PEEP del verdadero reclutamiento alveolar.

DERECLUTAMIENTOPERDIDA DE VOLUMEN PULMONAR Predisponentes:

FiO2 altosBajos VolúmenesBajas relaciones Ventilación/ perfusión Paciente sometidos a sedación y relajación

LESION PULMONAR INDUCIDA POR VENTILADOR

Lesión pulmonar por ventilación mecánica:Altas presiones y volúmenes: Protección con

bajos volúmenesLesión por apertura y cierre repetitivo