Reclutamiento alveolar

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RECLUTAMIENTO RECLUTAMIENTO ALVEOLAR ALVEOLAR WILMER ARLEY CRIOLLO LOPEZ WILMER ARLEY CRIOLLO LOPEZ FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA FT FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA FT CARDIOPULMONAR UNIVALLE CARDIOPULMONAR UNIVALLE

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RECLUTAMIENTO RECLUTAMIENTO ALVEOLARALVEOLAR

WILMER ARLEY CRIOLLO LOPEZWILMER ARLEY CRIOLLO LOPEZ

FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA FT FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA FT CARDIOPULMONAR UNIVALLECARDIOPULMONAR UNIVALLE

Page 2: Reclutamiento alveolar

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Las maniobras de reclutamiento alveolar Las maniobras de reclutamiento alveolar (MR) consisten en la insuflación sostenida (MR) consisten en la insuflación sostenida para abrir los alvéolos colapsados y han para abrir los alvéolos colapsados y han sido propuestas como un coadyuvante de sido propuestas como un coadyuvante de la ventilación mecánica en pacientes la ventilación mecánica en pacientes anestesiados y con SDRA.anestesiados y con SDRA.

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INTRODUCCIONINTRODUCCION

Muchos investigadores han estudiado los Muchos investigadores han estudiado los beneficios de maniobras de reclutamiento beneficios de maniobras de reclutamiento en los pacientes anestesiados sanos y en en los pacientes anestesiados sanos y en pacientes ventilados con presión positiva pacientes ventilados con presión positiva espiratoria baja, sin embargo, espiratoria baja, sin embargo, actualmente no está definida cuál es la actualmente no está definida cuál es la mejor maniobra de reclutamiento ni mejor maniobra de reclutamiento ni cuántas veces debe realizarse.cuántas veces debe realizarse.

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INTRODUCCIONINTRODUCCION

Bendixen y col en 1965 y, más tarde, Bendixen y col en 1965 y, más tarde, Rothen y col demostraron que la presión Rothen y col demostraron que la presión en la vía aérea necesaria para "abrir“ un en la vía aérea necesaria para "abrir“ un acino colapsado es de aproximadamente acino colapsado es de aproximadamente 40 cmH2O. Una vez abierto, el acino 40 cmH2O. Una vez abierto, el acino necesita de un nivel de PEEP determinado necesita de un nivel de PEEP determinado para evitar su recolapso al final de la para evitar su recolapso al final de la espiración.espiración.

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DEFINICIONDEFINICION

Se define como la reexpansión de áreas Se define como la reexpansión de áreas pulmonares previamente colapsadas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar.de la presión transpulmonar.

Esta dirigido a crear una situación libre de Esta dirigido a crear una situación libre de colapso con el fin de aumentar el volumen al colapso con el fin de aumentar el volumen al final de la espiración y mejorar el final de la espiración y mejorar el intercambio gaseoso.intercambio gaseoso.

Med Intensiva. 2013;37:355-62.

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COLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLAR

En la practica clínica algunas situaciones En la practica clínica algunas situaciones generan colapso alveolar secundario a generan colapso alveolar secundario a tapones de moco o microcoagulos en vía tapones de moco o microcoagulos en vía aérea por trauma, en ellas el aire distal a aérea por trauma, en ellas el aire distal a la obstrucción se reabsorbe a medida que la obstrucción se reabsorbe a medida que sucede el intercambio gaseoso hasta sucede el intercambio gaseoso hasta llegar al colapso total del alveolo.llegar al colapso total del alveolo.

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COLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLAR

Los volúmenes bajos manejados, generan Los volúmenes bajos manejados, generan colapso alveolar ( atelectasias pasivas), colapso alveolar ( atelectasias pasivas), frecuentes en situaciones como reposo frecuentes en situaciones como reposo prolongado en cama, dolor ventilatorio prolongado en cama, dolor ventilatorio dependiente, efectos de anestesia, cx de dependiente, efectos de anestesia, cx de caja torácica y cx abdominales altas.caja torácica y cx abdominales altas.

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COLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLAR

Los signos característicos son: Los signos característicos son:

Aumento frecuencia respiratoriaAumento frecuencia respiratoria Aumento frecuencia cardiacaAumento frecuencia cardiaca Algunos casos fiebreAlgunos casos fiebre Patrón respiratorio costal superiorPatrón respiratorio costal superior Signos dificultad respiratoria si colapso es Signos dificultad respiratoria si colapso es

grande.grande.

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COLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLAR

La intervención involucra el aumento del La intervención involucra el aumento del volumen pulmonar a través del aumento volumen pulmonar a través del aumento del gradiente de presión transpulmonar : del gradiente de presión transpulmonar : la presión transpulmonar es la diferencia la presión transpulmonar es la diferencia entre presión alveolar y la presión pleural:entre presión alveolar y la presión pleural:

PI = PaIv - PplPI = PaIv - Ppl

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LOS PASOS PARA RECLUTAR LOS PASOS PARA RECLUTAR EL PULMON INCLUYE: EL PULMON INCLUYE:

1: alcanzar la presión critica de apertura 1: alcanzar la presión critica de apertura durante la inspiración.durante la inspiración.

2: mantenerla durante un tiempo 2: mantenerla durante un tiempo suficientemente largo.suficientemente largo.

3: evitar el cierre completo de la vía aérea.3: evitar el cierre completo de la vía aérea.

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Para abrir un pulmón atelectasico se debe Para abrir un pulmón atelectasico se debe superar un mínimo de presión, y para superar un mínimo de presión, y para hacerlo de forma segura es necesario hacerlo de forma segura es necesario controlar con exactitud la duración de la controlar con exactitud la duración de la aplicación de dicha presión.aplicación de dicha presión.

El RA tiene dos componentes El RA tiene dos componentes fundamentales: el nivel de presión fundamentales: el nivel de presión aplicado y el tiempo durante el cual se aplicado y el tiempo durante el cual se mantiene.mantiene.

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El aumento de presión transpulmonar mas El aumento de presión transpulmonar mas exactamente el transalveolar dará lugar a la exactamente el transalveolar dará lugar a la apertura de las unidades alveolares apertura de las unidades alveolares terminales según su presión critica. Siendo terminales según su presión critica. Siendo variable según su localización.variable según su localización.

Según modelos matemáticos y Según modelos matemáticos y experimentales para conseguir un experimentales para conseguir un reclutamiento completo es necesario aplicar reclutamiento completo es necesario aplicar presiones en la vía aérea mayores de 40 presiones en la vía aérea mayores de 40 cmH20.cmH20.

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El aumento de la oxigenación con el RA El aumento de la oxigenación con el RA dependerá de los cambios en la relación dependerá de los cambios en la relación ventilacion-perfusion que se produzcan.ventilacion-perfusion que se produzcan.

El RA al aumentar el tejido aireado, El RA al aumentar el tejido aireado, contribuye a minimizar la heterogeneidad contribuye a minimizar la heterogeneidad del pulmón y a evitar la apertura y cierre del pulmón y a evitar la apertura y cierre cíclicos. Lo que previene la lesión cíclicos. Lo que previene la lesión pulmonar asociada a la ventilación pulmonar asociada a la ventilación mecánica.mecánica.

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RECLUTARRECLUTAR

SDRASDRA

ATELECTASIAATELECTASIA

EDEMAEDEMA

PULMONARPULMONAR

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COMO SE HACE EL COMO SE HACE EL RECLUTAMIENTO ALVEOLARRECLUTAMIENTO ALVEOLAR

CPAP mantenida: se CPAP mantenida: se alcanza una presión alcanza una presión determinada durante 20-determinada durante 20-40 s, habitualmente 35-40 s, habitualmente 35-50 cmH20. La 50 cmH20. La combinación más común combinación más común es la aplicación de 40 es la aplicación de 40 cmH2O durante 40 s. cmH2O durante 40 s. Durante ese tiempo, se Durante ese tiempo, se debe dejar en 0 cmH2O debe dejar en 0 cmH2O la presión de soporte la presión de soporte para evitar barotrauma. para evitar barotrauma. Se trata de la técnica Se trata de la técnica más empleada.más empleada.

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COMO SE HACE EL COMO SE HACE EL RECLUTAMIENTO ALVEOLARRECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Suspiros: aumento de volumen corriente o Suspiros: aumento de volumen corriente o PEEPPEEPdurante una o varias respiraciones, durante una o varias respiraciones, ajustándolos para alcanzar una presión ajustándolos para alcanzar una presión meseta específica.meseta específica.

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COMO SE HACE EL COMO SE HACE EL RECLUTAMIENTO ALVEOLARRECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Suspiro prolongado: considera la Suspiro prolongado: considera la interacción entre la presión y el tiempo. interacción entre la presión y el tiempo. Se trata de un aumento progresivo de la Se trata de un aumento progresivo de la PEEP junto con disminución del volumen PEEP junto con disminución del volumen tidal tidal durante un tiempo más prolongado.durante un tiempo más prolongado.

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COMO SE HACE EL COMO SE HACE EL RECLUTAMIENTO ALVEOLARRECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Ventilación en presión control, manteniendo Ventilación en presión control, manteniendo un delta de presión (habitualmente 15 un delta de presión (habitualmente 15 cmH2O) que garantice un volumen cmH2O) que garantice un volumen corriente, con incrementos progresivos de corriente, con incrementos progresivos de PEEP. PEEP.

Algunos autores llegan a realizar las Algunos autores llegan a realizar las denominadas maniobras de máximo denominadas maniobras de máximo reclutamiento, que alcanzan presiones reclutamiento, que alcanzan presiones mucho más elevadas pero de forma gradual, mucho más elevadas pero de forma gradual, con descenso paulatino de presión.con descenso paulatino de presión.

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Autor (año)

n Técnica de reclutamiento

Momento de

reclutamiento

Resultados principales

Efectos

adversos

Amato et al.(1998)

53 (RA en 29pacientes)

Dentro de estrategia protectora,maniobras reclutamiento: CPAP35-40 cmH2O durante 40 s

Frecuentemente, al inicio delprotocolo y después dedesconexiones del respirador(máximo una maniobra al día)

Descenso de mortalidad en elgrupo de ventilaciónprotectoraMayor tasa de destete

Ninguno

Lapinsky et al.(1999)

14 30-45 cmH2O durante 20 s

No especificado

Aumenta oxigenación de formabreve

Ninguno significativo

Grasso et al.(2002)

22 40 cmH2O CPAP 40 s No especificado

Mejora la oxigenación solo enpacientes con SDRA en faseprecoz y sin afectación de lapared torácica

Descenso de PAm ygasto cardiaco en losno respondedores

TECNICA EMPLEADA PARA REALIZAR EL RA Y LOS RESULTADOS DERIVADOS DE SU APLICACION

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Autor (año)

n Técnica de reclutamiento

Momento de

reclutamiento

Resultados principales

Efectos

adversos

Brower et al.(2003)

72 CPAP 35-40 cmH2O durante 30 s

Días alternos maniobrasRA/maniobras «sham»

Mejoría leve de la saturaciónde forma muy breve

Mayor caída de la PAUn barotrauma

Dhyr et al.(2003)

8 CPAP 45 cmH2O durante 20 s 2veces, con 1 min entre ambas

Después de aspiraciones

Remonta la caída deoxigenación que se produce alaspirar

No especificado

Oczenski et al.(2004)

30 CPAP 50 cmH2O durante 30 s

Una vez Aumento muy breve de larelación PaO2/FiO2 (menor de30 min)

Ninguno significativo

Girgis et al.29(2006)

CPAP 40 cmH2O durante 40 s

Tres veces para hacerposteriormente descensosprogresivos de PEEP y buscar elnivel óptimo

Mejoría de la relaciónPaO2/FiO2

No especificado

TECNICA EMPLEADA PARA REALIZAR EL RA Y LOS RESULTADOS DERIVADOS DE SU APLICACION

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HETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOSHETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOS

Constantinet al. compararon CPAP 40 cmH2O durante 40 s con suspiro prolongado, y observaron que la segunda maniobra aumentaba en mayor medida la oxigenación y conseguía reclutar más tejido pulmonar.

Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, et al. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2008.

Mahmoud y Ammar compararon también CPAP mantenida con suspiro prolongado, encontrandomejores resultados y tolerancia con el suspiro prolongado.

Mahmoud KM, Ammar AS. A comparison between two different alveolar recruitment maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011;1: 114---20.

Badet et al. aplicaron en 12 pacientes con SDRA y ventilación protectora 3 formas distintas de RA después de analizar la PEEP óptima: ventilación con ese nivel de PEEP, añadiendo insuflación mantenida y suspiros. Observaron un mayor aumento de oxigenación y complianza estática con la tercera modalidad, al anadir suspiros.

Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2009;54:847---54.

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Grasso S y cols estudiaron 22 pacientes con SDRA. En este estudio utilizaron VC 6 ml/kg, PEEP Y FI02 necesarias para mantener Sa02 entre 90-95%. Una vez realizados los registros establecidos para el estudio, cambiaron a modo CPAP con PEEP de 40 cmH20 por 40 s. Terminada la maniobra regresaron a los valores iniciales y realizaron nuevos registros a los 2 y 20 min respectivamente.

Concluyeron que la MR mejoraba la oxigenación solamente en las fases iniciales del SDRA (1 a 2 días), y cuando existía un gran potencial de reclutamiento como se evidencia por los bajos valores de distensibilidad previos y por la ausencia de alteración en la mecánica' de la pared torácica.

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effects or recruiting mane uvers in patients with acute respiratory di stress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiplogy 2002; 96: 795- 802.

Gattinoni y cols estudiaron 68 pacientes con SDRA, evaluaron la relación entre el porcentaje de pulmón potencialmente reclutable indicado por la tomografía computarizada, y los efectos clínicos y fisiológicos del nivel de la PEEP.La maniobra de reclutamiento que usaron en el estudio fue, en modo control presión, una presión inspiratoria de 45 cmH20 con PEEP de 5 cm H2O, frecuencia respiratoria de10 rpm y relación I:E de 1: 1 por 2 minutos.encontraron que los pacientes con mayor porcentaje de pulmón reclutable fueron aquellos con mayor alteración en el intercambio gaseoso, en la mecánica respiratoria, en la severidad de la injuria pulmonar y con más alto índice de mortalidad..

Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1775-1786.

Okamoto y cols estudiaron 17 pacientes con SDRA, en quienes aplicaron una MR escalonada, con parámetros basales de VC: 6 ml/kg, PEEP de 10, la maniobra la realizaron manteniendo presión constante de 15 cmH2O y aumentando cada 2 min el nivel PEEP: 25, 30, 35 y 45 cmH2O respectivamente. Tomaron gases arteriales en cada paso y definieron que el máximo nivel de reclutamiento lo alcanzaban cuando lo valores de la PaO2 eran mayores de 350 mmHg (con FIO2 100%).

Posteriormente, para titular el nivel de PEEP que podría mantener los beneficios obtenidos con la maniobra, realizaron disminucioneslentas del PEEP cada 15-20 min hasta el mínimo valor capaz de mantener niveles de PaO2 cercanos al 95% del valor máximo obtenido.

Valente C. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution; 2003; 31 (Suppl).

HETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOSHETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOS

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Las técnicas de reclutamiento pulmonar Las técnicas de reclutamiento pulmonar han mostrado ser efectivas para mejorar han mostrado ser efectivas para mejorar la oxigenación y la mecánica pulmonar, la oxigenación y la mecánica pulmonar, aunque en la actualidad no existe aunque en la actualidad no existe consenso de cuál es la mejor técnica, se consenso de cuál es la mejor técnica, se acepta que son más útiles para disminuir acepta que son más útiles para disminuir el atelectrauma que para mejorar el el atelectrauma que para mejorar el reclutamiento de unidades alveolares reclutamiento de unidades alveolares completamente colapsadascompletamente colapsadas..

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EFECTOS SECUNDARIOS

hipotensiónhipotensión Desaturación Desaturación Disminución de volumen sistólico y Disminución de volumen sistólico y

precarga.precarga. BarotraumaBarotrauma arritmiasarritmias

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CONCLUSIONES

Las MR deben aplicarse de forma Las MR deben aplicarse de forma individualizada, determinando la presión individualizada, determinando la presión necesaria para obtener mayor necesaria para obtener mayor reexpansión pulmonar posible en cada reexpansión pulmonar posible en cada paciente.paciente.

El ajuste del PEEP tras el reclutamiento El ajuste del PEEP tras el reclutamiento es un aspecto esencial sin el cual las MR es un aspecto esencial sin el cual las MR no tienen utilidad y pierden justificación.no tienen utilidad y pierden justificación.

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CONCLUSIONES

No existe en la actualidad un consenso No existe en la actualidad un consenso acerca de cual es la forma mas eficaz y acerca de cual es la forma mas eficaz y segura de aplicar una MR. El nivel de segura de aplicar una MR. El nivel de presión para aplicar un efectivo presión para aplicar un efectivo reclutamiento sigue siendo punto de reclutamiento sigue siendo punto de debate.debate.

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CONCLUSIONES

Actualmente no esta definida cual es la Actualmente no esta definida cual es la mejor MR ni cuantas veces debe mejor MR ni cuantas veces debe realizarse, se proponen distintos tipos de realizarse, se proponen distintos tipos de MR combinado con distintos modos MR combinado con distintos modos ventilatorios, presiones inspiratorias, ventilatorios, presiones inspiratorias, tiempos de aplicación y niveles de PEEP. tiempos de aplicación y niveles de PEEP.

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CONCLUSIONES

Se recomienda emplear un nivel de PEEP Se recomienda emplear un nivel de PEEP basado en el comportamiento del pulmón basado en el comportamiento del pulmón de acuerdo con los hallazgos de la curva de acuerdo con los hallazgos de la curva presión volumen (P/V). Varios estudios presión volumen (P/V). Varios estudios empleando TAC documentan incremento empleando TAC documentan incremento en el reclutamiento de unidades en el reclutamiento de unidades pulmonares colapsadas con el PEEP por > pulmonares colapsadas con el PEEP por > del PIF de la curva P/V.del PIF de la curva P/V.

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CONCLUSIONES

El nivel de PEEP necesario es variable y El nivel de PEEP necesario es variable y sólo puede determinarse tras la re-sólo puede determinarse tras la re-expansión pulmonar. Los fenómenos de expansión pulmonar. Los fenómenos de reclutamiento y des-reclutamiento son reclutamiento y des-reclutamiento son difíciles de monitorizar, y la búsqueda del difíciles de monitorizar, y la búsqueda del PEEP ideal que evite el colapso PEEP ideal que evite el colapso espiratorio no es fácil de determinar en el espiratorio no es fácil de determinar en el contexto clínico de nuestro medio, dadas contexto clínico de nuestro medio, dadas las limitaciones tecnológicas.las limitaciones tecnológicas.

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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Usar la maniobra más familiar, que permita Usar la maniobra más familiar, que permita mantener una oxigenación, adecuada (paO2 mantener una oxigenación, adecuada (paO2 > 60 mmHg y Sa02 : 89-90%).> 60 mmHg y Sa02 : 89-90%).

La "respuesta clínica" debe constituir la La "respuesta clínica" debe constituir la mejor práctica empírica durante las mejor práctica empírica durante las maniobras de reclutamiento alveolar. maniobras de reclutamiento alveolar. (Inestabilidad hemodinámica, desaturación).(Inestabilidad hemodinámica, desaturación).

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RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Independientemente de la maniobra escogida, Independientemente de la maniobra escogida, evitar el fenómeno de reclutamiento-evitar el fenómeno de reclutamiento-desreclutamiento empleando un valor de PEEP desreclutamiento empleando un valor de PEEP que mantenga Sa02 > 90%.que mantenga Sa02 > 90%.

Pensar en el uso de las maniobras de Pensar en el uso de las maniobras de Reclutamiento alveolar en fases tempranas de Reclutamiento alveolar en fases tempranas de SDRASDRA

Monitorización continua y reevaluación de Monitorización continua y reevaluación de resultadosresultados

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REFERENCIAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASBIBLIOGRAFICAS

Á. Algaba, N. Nin. Maniobras de reclutamiento alveolar en Á. Algaba, N. Nin. Maniobras de reclutamiento alveolar en el síndrome de distrés respiratorio agudo.el síndrome de distrés respiratorio agudo. Med Intensiva. Med Intensiva. 2013;37(5):355---362.2013;37(5):355---362.

Gerardo Tusman, Stephan H. Bohm. Gerardo Tusman, Stephan H. Bohm. Alveolar recruitment Alveolar recruitment during mechanical ventilation e Where are we in 2013?. during mechanical ventilation e Where are we in 2013?. Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 238e245.Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 238e245.

Wilches-Luna, E. C.; Durán-Palomino, D. & Muñoz-Arcos, Wilches-Luna, E. C.; Durán-Palomino, D. & Muñoz-Arcos, V. E. Análisis de las maniobras de reclutamiento alveolar V. E. Análisis de las maniobras de reclutamiento alveolar aplicadas en siete Unidades de Cuidado Intensivo. Rev. aplicadas en siete Unidades de Cuidado Intensivo. Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 49-59.Cienc. Salud 2010; 8 (3): 49-59.

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