REFLEXIONES SOBRE LA GESTION DEL CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS PÚBLICAS

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REFLEXIONES SOBRE LA GESTION DEL CAMBIO EN LAS

ORGANIZACIONES SANITARIAS PÚBLICAS

INTRODUCCIÓN.-

La panorámica presentada en el presente trabajo, obtenida

de las reflexiones realizadas por una buena parte de los

analistas de las reformas sanitarias y de la propia experiencia,

muestra la existencia de tres mundos aparentemente

contrapuestos:

1)El mundo de los expertos, constituido por economistas,

epidemiólogos, técnicos, investigadores y asesores políticos,

que responden a la demanda de los gobiernos elaborando

propuestas de reforma que, en términos generales,

responden a un modelo de análisis e intervención quedenominaremos “reformista”: Se trata de importar modelos y

racionalidades ajenas al sistema de relaciones y a las pautas

de comportamiento propias del sistema sanitario; plantean

objetivos generales y abstractos, frente a los cuales, la propia

idiosincrasia de las organizaciones sanitarias e incluso el

propio cambio social se consideran elementos secundarios.

Construyen una teoría simplista y negativa de lasorganizaciones sanitarias y adoptan una estrategia de cambio

voluntarista, que se agota en la formulación del proyecto y en

la captación de adeptos.

El cambio progresa, desde esta perspectiva, en la medida en

que se vencen los sucesivos obstáculos: la perseverancia y la

voluntad política constituyen la estrategia del proceso de

cambio.



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2) El mundo de las profesiones sanitarias, heterogéneo en sus

intereses, pero que se configura en torno a supuestos que, en

conjunto, constituyen un modelo que impregna

transversalmente a todas las organizaciones sanitarias e

incluso alcanza los espacios sociales. El mismo elabora una

visión de la salud y la enfermedad, de la relación médico-

paciente y de la organización sanitaria, en la que la

tecnología médica es dominante. La ciencia médica aparece

como núcleo del sistema cultural, que se construye

históricamente y al servicio del mismo se constituye un

poderoso sistema de influencia, que se potencia en los

espacios docentes y en los encuentros profesionales. La

organización sanitaria y las expectativas de los “clientes” son,

desde esta perspectiva, elementos subsidiarios de la

“institución” médica, la cual se constituye en modelo

autoreferencial y cerrado, en elemento nuclear de las

organizaciones sanitarias.

3) El mundo de los “usuarios”, en el que se encuentran en

realidad muchos mundos en una sociedad fragmentada,

dispersa, en la que se aprecian fenómenos emergentes que

muestran la profunda inadaptación de las organizaciones

tradicionales, que tienden a interpretar sus demandas y a

coartar sus iniciativas. Se trata de un mundo alejado de

construcciones idealistas, consumista, activo y dominado por

el poder de elección y el individualismo. No elabora

reivindicaciones homogéneas ni se enfrenta abiertamente al

sistema existente, pero adopta una actitud expectante,

alejada de los cauces institucionales formales: el conflicto se

manifiesta en espacios ocultos, íntimos, pero deriva en un

estado de malestar difuso, que desligitima el orden

institucional establecido, especialmente el sistema público.



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La crisis del sistema sanitario es una crisis de desencuentro

entre estos mundos: sus manifestaciones visibles (el incremento

de los gastos, la desmotivación de los profesionales o la

desafección de los clientes) no son más que consecuencias de su

propia lógica de funcionamiento: la de organizaciones cerradas y

egocéntricas, dominadas por una burocracia profesional, que se

alimenta, en los sistemas públicos, de la burocracia

administrativa.

En realidad, la crisis de las organizaciones sanitarias no es el

producto de la inadaptación social de las instituciones, sino más

bien constituye el resultado de un bloqueo, en el que los

diferentes actores reciben influencia de sus pares, pero se

muestran impermeables a los estímulos provenientes de los

demás actores. La crisis se edifica sobre un pretendido consenso

entre actores que no comparecen en la cotidianeidad de las

organizaciones: los políticos y los representantes sociales y

sindicales.

Sobre este substrato, la iniciativa de las reformas

corresponde a los políticos y se traduce en medidas

descendentes que pretenden influir en el comportamiento de los

profesionales y de los clientes. Los expertos, a través de la

formulación de proyectos de cambio, y los gestores, que se

encargan de implantar las medidas de reforma, actuarían como

elementos intermedios.

El modelo tradicional de influencias se plantea sobre

supuestos o premisas, generalmente admitidas, pero que cuya

tendencia en las nuevas organizaciones podría ser contraria a

los principios en los que se inspira el modelo de cambio:

1) La posibilidad de controlar y programar el cambio a través

de medidas legislativas y administrativas.

2) La posibilidad de interpretar las demandas sociales y

traducirlas en proyectos de cambio.



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3) La posibilidad de modificar la actitud de los profesionales y

de orientar su comportamiento en función de las

expectativas de los clientes (lo cual, a su vez, supone que

éstas son conocidas y visibles para aquellos).

Estos supuestos, y algunos más, que sustentan las

iniciativas políticas, se contraponen a los nuevos modelos de

cambio en las organizaciones modernas. Los ingredientes

básicos en dichos modelos son: el conocimiento de la

realidad, el aprendizaje, la construcción de proyectos

compartidos y la articulación de escenarios en los que sea

factible emprender nuevas relaciones

La dificultad inherente con la que se enfrentan los

reformadores en las organizaciones sanitarias es comprender

que el sentido del cambio y su proceso no se ubica en el

macro contexto, en el que ni los profesionales ni los clientes

comparecen. El entorno social no puede ser controlado

mediante fórmulas burocráticas.

Por otra parte, el cambio parte de la complejidad y no

tanto de una realidad simplista, según la cual las organizaciones

sanitarias se reducen a un modelo de relaciones formales.

La conclusión más importante es la toma de conciencia de las

premisas en las que se fundamenta el cambio en las

organizaciones sanitarias, para lo cual resulta conveniente

contemplar las reformas desde una nueva perspectiva.



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ALTERNATIVAS AL MODELO CLÁSICO DEL CAMBIO.-

El cambio es difícil en todas las organizaciones. Supone, antes

que nada, una sensación de pérdida. En las organizaciones

sanitarias, incluso aunque se reconozca la necesidad del cambio,

existen grandes obstáculos para llevarlo a cabo. La rigidez propia

de la Administración pública ofrece escaso margen para la

innovación. Sin embargo, las mayores resistencias suelen ser

culturales: proceden del conjunto de creencias, ideas y esquemas

mentales profundamente arraigados entre los profesionales

sanitarios. Este sistema cultural configura una forma de trabajar y

un conjunto de relaciones que tiende a "autoreforzarse" y que

reacciona, en general de forma sutil pero con gran eficacia, frente

a las fuerzas externas que pretenden cambiarlo. El profesional

sanitario se “posiciona” en la organización de una cierta forma,

adopta un sentido determinado: es posible modificar sus

funciones, cambiar su disposición en la estructura organizativa,

pero no es posible cambiar su sentido, la forma en la que “está”

en la organización.

La mayoría de los pequeños o grandes cambios que se

producen en el sector sanitario suelen ser imprevistos, no

controlados. Incluso aunque hayan sido precipitados por medidas

concretas de reforma, el resultado final con frecuencia no es el

esperado. La reforma de la Atención Primaria de Salud, surgida en

los años 80, constituye un claro ejemplo: del modelo inicial de

centros de salud en los que se planifica teniendo en cuenta las

necesidades de salud de la comunidad y adoptando un modelo de

atención integral que tiene en cuenta los factores determinantes

de la salud del individuo y de la comunidad, se pasó en poco

tiempo a concebir a los centros como consultorios reformados en



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los que las condiciones de trabajo permitían mejorar la asistencia

sanitaria a los enfermos que demandan atención.

Independientemente de la dificultad de encontrar sistemas y

métodos operativos que hicieran posible el nuevo modelo, el

reajuste se debió, fundamentalmente, a la incorporación de las

nuevas ideas a los códigos tradicionales del sistema cultural de

los profesionales sanitarios. De acuerdo con dicha cultura, la

consulta a demanda ha de constituir el núcleo básico del modelo

y las competencias técnicas en el diagnóstico y el tratamiento

médico representan el elemento central de la práctica. Cualquier

actitud o actividad nueva podrá incluirse en el modelo, siempre y

cuando no produzca contradicciones con los elementos nucleares

citados.

El fracaso (o el éxito parcial) en la implantación de reformas en

las organizaciones sanitarias, se interpreta, según el esquema

clásico, acudiendo a la insuficiencia de recursos o de tecnología, o

a la necesidad de dar el tiempo suficiente para que los cambios

fructifiquen. En último extremo, el modelo teórico en el que se

inspira es reemplazado por otro, bien porque los conflictos

provocados en la organización aconsejan rectificar el esquema

inicial, o bien porque, en el mercado de expertos, se considera

anticuado y “se llevan” otros modelos diferentes.

La hipótesis de partida, las premisas con las que se contempla

el proceso de cambio, no se cuestionan: la clave consiste en

diseñar y poner en marcha una reforma, generalmente global y

radical del sistema sanitario, que representa la dirección que

deberán adoptar los diferentes elementos del sistema. Se da por

hecho que si la propuesta es correcta, teniendo en cuenta las

necesidades y expectativas de los usuarios, y si es viable

económica y políticamente, su implantación proporcionará el

impacto esperado. Hay, en este modelo de pensamiento, dos

supuestos que se pasan por alto:



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- En primer lugar, se asume que el comportamiento de la

organización puede ser modelado mediante estímulos externos,

sean éstos proyectos de reforma o requerimientos de los

usuarios.

- En segundo lugar, se asume que es posible planificar y

diseñar lo que tiene que ser la organización a medio y largo plazo.

En las experiencias de implantación de reformas en las

organizaciones sanitarias son relativamente comunes los efectos

inesperados o incluso contradictorios. Estos efectos no ocurren

porque la propuesta sea incorrecta o porque no sea posible, al

menos en un primer momento, su aplicación integral. O al menos,

estas no son las únicas razones. Resulta conveniente tener en

cuenta otras explicaciones posibles:

- Los cambios, en las organizaciones, no responden

mecánicamente a las propuestas de reforma, sino que más bien

se conducen siguiendo una lógica diferente.

- Existe una parte cada vez más importante del escenario

sanitario y social que no es programable, al menos no lo es desde

la óptica racionalista con la que se enfrenta la planificación

sanitaria y social.

El modelo clásico del cambio trata de construir una imagen

de futuro, la cual, por comparación con la situación de partida,

proporcionará la clave para la implantación de las actuaciones

que nos conducirán al futuro deseado. Según este modelo, lo

esencial es el diseño del proyecto de futuro, el modelo teórico, y

el método racional de planificación, que permite deducir las

medidas que deben adoptarse comparando lo que se tiene con lo

que se pretende alcanzar. El proceso mediante el cual se

construye el futuro deseado queda en segundo plano.

La lógica propia de la organización y la gestión del cambio

dominan la escena en los nuevos modelos de cambio,

significando un desafío frente a las ideas clásicas. De hecho, el

modelo clásico persigue reducir la incertidumbre, modificando las



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reglas, incorporando nuevos valores o diseñando planes de

futuro. Se trataría de encontrar las respuestas apropiadas a los

nuevos retos: las nuevas exigencias de los usuarios o el

incremento de los costes. La organización necesita estabilidad,

seguridad. Se recurre a la importación de modelos o teorías y en

su implantación se adopta una estrategia descendente orientada

a vencer las resistencias. En el proceso se eluden los conflictos

culturales y estructurales y, sobre todo, no se toma conciencia de

los modelos mentales que presiden el comportamiento de los

diferentes actores. Paradójicamente, se refuerzan las pautas

culturales que se pretendía superar.



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LA CRISIS DEL SISTEMA SANITARIO

Frente a las versiones habituales, el conflicto emergente del

sistema sanitario es, ante todo, cultural: el enfrentamiento entre

creencias, ideas y construcciones casi opuestas. La consecuencia

es la creación de un clima hostil, el bloqueo de la relación, el

predominio de elementos irracionales que alimentan el

dogmatismo y los estereotipos. Los diferentes actores

enfrentados se refugian en sus respectivas áreas: los directivos,

en la Dirección; los médicos en las consultas y los servicios

clínicos. No existe ninguna forma de interrelación: los directivos

renuncian a ejercer la influencia sobre los profesionales y éstos

tienden a constituirse en colectivo cerrado, que tiende a

visualizar como amenazantes las tendencias o los intentos de

cambio “desde fuera”.

A pesar de los indudables avances en infraestructura

experimentados en los últimos años, especialmente en el nivel

de Atención Primaria, el bache “funcional” es profundo: el

malestar de los usuarios y el sentimiento de “extrañamiento” de

los profesionales, los dos síntomas básicos de la crisis del

sistema, se acrecientan durante la década de los 80. Los

proyectos de reforma se suceden inspirándose en supuestos

similares:

a) Parten de una evaluación negativa de la organización, de

modo que la reforma viene a “rehabilitar” al sistema. Los

proyectos de reforma se conciben como la única alternativa

posible frente a un sistema en el que sólo cave romper con el



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pasado. De ahí que las reformas tiendan a partir de cero, sin

tener en cuenta las pautas culturales que han ido construyendo

los diferentes actores.

b) Visualizan a la organización de forma restrictiva: se trata

de “reparar” las partes que no funcionan, una vez que se

identifican los componentes anómalos. Las teorías sobre las que

descansan las propuestas no alcanzan a comprender la

complejidad de la organización. Ésta se considera como un

sistema “mecánico”, con sus objetivos, normas y

procedimientos, de modo que la organización “informal” no

existe o, en todo caso, se piensa que se “acomodará” sin

problemas a los cambios operados en la trama “formal”.

Esta visualización, fundamentada en la doctrina de la

Administración sanitaria, ignora los intereses divergentes de los

actores, los conflictos y la cultura. Así, se piensa que la

formulación de nuevos objetivos, presentados de forma

trascendente, constituye por sí sólo el motor del cambio. La

reforma de la Atención Primaria es una reforma de principios, de

“filosofía” del sistema, que declara la prioridad de la equidad, de

la prevención de la salud, de la mejora de la salud colectiva, que

apunta a una nueva estrategia de los servicios de salud. En el

esquema mental de la reforma, su articulación en un sistema de

servicios consolidado, constituye un elemento secundario.

Durante la segunda reforma, se adopta una visión pragmática

de la organización: se reconocen los intereses de los diferentes

actores y se pretende precisamente encontrar espacios en los

que converjan éstos con los de la Institución, principalmente en

forma de incentivos económicos. No obstante, siguen sin

comprenderse las resistencias culturales que se generan o los

“beneficios” que reporta el sistema “funcionarial” a un amplio

colectivo de actores, de forma que el discurso teórico queda

atrapado en sus propias limitaciones.



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Un aspecto fundamental de las reformas del sistema sanitario

es su concepción en torno a un núcleo básico, el cual se formula

como un conjunto de “grandes verdades”, frente a las cuales las

estrategias de implantación, la gestión de las resistencias, etc.,

no suscitan el interés de los reformadores. El cambio se gestiona

a base de “firmeza” en los principios y tenacidad, de ahí la

sacralización de la “voluntad política” como motor del cambio,

reclamada incluso por los propios actores de la organización. La

formulación de proyectos que se justifican “por sí mismos” y que

se generan en escenarios lejanos a la realidad organizativa y se

construyen igualmente a partir de teorías “extrañas” a la

profesión, constituyen elementos esenciales de las reformas. La

brecha entre el nivel macro y el micro se sustancia, por una

parte, en la no participación de los profesionales en el debate

político y, por otra, en la pretensión de las reformas legislativas

o normativas de modificar el comportamiento de aquellos,

tratando de “fijar” o concretar sobre esquemas determinados las

múltiples interacciones entre los profesionales y los usuarios y

entre aquellos y los gestores. Paradójicamente, en una

organización burocrática los controles burocráticos no funcionan:

el comportamiento de los profesionales y los discursos teóricos

de las reformas transcurren por mundos distintos.

De esta forma, las “ideas dominantes” del momento tienden

a desaparecer con el tiempo, mientras los problemas de la

organización permanecen. El protagonismo de la prevención de

la salud, la salud pública como doctrina dominante, la

preeminencia de la tecnología, o, más recientemente, la gestión

como elemento esencial, constituyen ideas dominantes que

emergen en determinados momentos y logran articular un

conjunto de teorías, instrumentos y técnicas, que impregnan al

sistema en conjunto. Pero, al igual que los expertos que las

sustentan, suelen desgastarse, mientras que la realidad

organizativa se transforma siguiendo pautas diferentes.



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El modelo reformista clásico se muestra, en consecuencia,

poco operativo, e incluso suele agravar la crisis que justificó su

implantación. Con frecuencia, la crisis se concibe como un

trastorno transitorio desencadenado por elementos del

“entorno”: en el sistema sanitario, las nuevas y crecientes

demandas sociales, la insuficiencia de recursos financieros, o la

existencia de necesidades sanitarias en amplios colectivos de la

población, actúan como desencadenantes, produciendo un cierto

desequilibrio o inadaptación, que la reforma trata de “corregir”.

Los síntomas de la crisis se atribuyen a la incapacidad de la

organización para responder a las demandas sociales. La

intervención pretende “recuperar” o “rehabilitar” a la

organización.

Esta concepción de la crisis no tiene en cuenta su persistencia

en ciertos sistemas complejos como consecuencia de la

existencia de tendencias divergentes en su interior. Es más una

enfermedad crónica que una enfermedad aguda. Así mismo, los

síntomas que se atribuyen a la misma pueden en realidad ser

consecuencia de medidas de reforma implantadas con

anterioridad (hay varios ejemplos de este hecho en las reformas

de los últimos años: sistemas de incentivos que agravan la

desmotivación de los profesionales a medio plazo; incremento

de los tiempos de espera que se produce después de la

implantación de medidas que pretenden “agilizar” las consultas;

desvinculación de los profesionales que se acrecienta

precisamente tras la implantación, en ciertos escenarios, de

sistemas de Dirección participativa; etc.). En todos estos casos,

se producen frecuentemente resultados satisfactorios a corto

plazo y, tras periodos de latencia variables, reaparece la

situación inicial o inclusive se agrava. En definitiva, los ritmos y

los tiempos de las crisis no coinciden con los de las reformas.

Además, la “incapacidad” de la organización se traduciría más

bien en “insensibilidad”: el problema no consiste en cómo



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responder a los nuevos requerimientos sociales, sino cómo

integrar éstos en los esquemas esenciales de la cultura médica.

En realidad, la organización “no recibe” nuevos retos del

entorno, sino que los “lee” empleando sus propios códigos. Por

ello, tampoco responde mecánicamente a los nuevos

requerimientos de los reformistas.

La crisis del sistema sanitario está inserta en su propia

lógica: constituye una crisis de identidad. El crecimiento y la

diversificación de los requerimientos sociales, que comienzan a

elaborarse en escenarios distintos a la profesión médica,

provoca la emergencia de nuevos usuarios, de nuevas clases,

que reclaman roles menos dependientes y adoptan iniciativas

tratando de erosionar la hegemonía médica. El resultado es un

estado de tensión y malestar, que pone de manifiesto la rigidez

y la insuficiencia de la Medicina.

La crisis se concreta en el momento en el que los

reformadores interpretan las expectativas sociales y ponen en

marcha un nuevo modelo: se produce el desembarco de nuevos

directivos y técnicos que rompe el equilibrio existente. El

“logos”, que durante tanto tiempo protegió a la profesión

médica, cede, en los proyectos de reforma más agresivos, frente

al “tecnos” que aterriza en el sistema, de suerte que éste viene

a cuestionar la hegemonía de la profesión, resaltando sus

deficiencias.

Las críticas a la línea de flotación de la biomedicina se

concretan en diversos ámbitos: diversas publicaciones ponen de

manifiesto la relativamente escasa influencia de la medicina

curativa en la mejora del nivel de salud de las poblaciones,

frente a otros determinantes de la salud, como la alimentación,

la higiene o los estilos de vida; Se pone en tela de juicio la

utilidad de diversas técnicas diagnósticas o terapéuticas que, a

pesar de su uso generalizado, no han demostrado

empíricamente su eficacia; se cuestiona la relación entre el



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incremento de los gastos en servicios sanitarios y la mejora de

los indicadores de salud; finalmente, la relación médica adopta

un esquema “biologicista”, centrándose en los elementos

técnicos y orgánicos, en detrimento de la relación interpersonal,

lo que conduce a un modelo “deshumanizado” en el que

importa, ante todo, el diagnóstico biológico y la terapéutica

farmacológica o quirúrgica. La creciente especialización produce

en el sistema de servicios sanitarios una tendencia a la

fragmentación y a la dispersión, hechándose en falta dispositivos

que aglutinen y coordinen los diferentes servicios y

especialidades entre sí.

La respuesta a la crisis biomédica fue la reforma de la

Atención Primaria, la cual se elabora, no obstante, en escenarios

alejados de la realidad organizativa y se fundamenta en teorías

“extrañas” a la cultura médica tradicional. Se presenta en

términos trascendentes y se adopta un modelo de cambio

ideológico: se trata de la única alternativa posible frente a un

sistema desorganizado, ineficaz y deshumanizado. Su

radicalidad provoca resistencias: suscita recelos entre el grueso

de la profesión médica.

El cuestionamiento del modelo médico desencadena una

crisis de identidad, frente a la cual se produce una regresión al

pasado, una reacción de confinamiento en los espacios

asistenciales y la emergencia de comportamientos defensivos y

hostiles frente a las nuevas tendencias. El clima se deteriora y

los actores construyen la realidad desde posiciones dogmáticas:

no se reconocen los problemas, ni siquiera los más obvios; se

bloquea todo tipo de comunicación con las nuevas estructuras

directivas. El colectivo médico se refugia en aquellos valores y

modos de práctica que se consideran inviolables: la actividad

clínica como fin en sí misma, la autoridad del médico en la

relación asistencial, la decisión clínica sobre bases biomédicas,

al margen de condicionantes organizativos o económicos.



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La reforma de la Atención Primaria supone asignar nuevas

finalidades al sistema de salud y, al mismo tiempo, una

redistribución de poder, que comporta la irrupción en el sistema

de nuevas direcciones y tecnócratas, que adoptan nuevos

lenguajes y enfoques diferentes para enfrentar los problemas

del sistema; nuevos profesionales de atención primaria a los que

el nuevo modelo asigna el protagonismo en el sistema de

servicios; o viejas profesiones, como la enfermería, que esperan

alcanzar en el nuevo modelo un status diferente en la relación

de subordinación con el médico.

La implantación de la reforma obtiene respuestas

inesperadas e incluso paradójicas, que indican la necesidad de

su reajuste. En primer lugar, no se obtiene la confirmación de la

masa social: la aparición de nuevos centros de salud, de nuevos

Hospitales Comarcales, la mejora de la infraestructura, etc., no

se acompaña de reacciones positivas en la población. La

insatisfacción de importantes colectivos de usuarios persiste a

pesar de la reforma. Al mismo tiempo, el modelo asistencial

médico se consolida realizando una reelaboración o reajuste de

las propuestas de reforma: no se rechazan abiertamente las

nuevas líneas de trabajo, sino que éstas quedan relegadas a

actividades superpuestas a la consulta médica.

Al mismo tiempo, en los países desarrollados se hace

evidente la crisis económica que pone en cuestión la

supervivencia del sistema de servicios de salud e incluso del

propio Estado del Bienestar. A la crisis provocada por la reforma

de la Atención Primaria se suma la crisis global, en la que

confluye el cuestionamiento de las instituciones públicas e

inclusive la crisis de las organizaciones complejas y burocráticas

en una nueva sociedad. A finales de los 80, el modelo de

Atención Primaria se ajusta a las nuevas tendencias reformistas.



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LA ORGANIZACIÓN COMPLEJA.-

La caracterización de la crisis, que se realiza en el mercado

de expertos, adopta un modelo “cerrado”, que dificulta formular

el problema mediante enfoques alternativos, de ahí que sus

posibles deficiencias no resulten perceptibles. Así, un problema

complejo como el de la satisfacción de los usuarios se analiza

desde una perspectiva única: el problema consiste en indagar lo

que puede ofrecer el sistema, de modo que se pretende mejorar

el trato, la información, el entorno, etc. Se excluye, no obstante,

la perspectiva de los usuarios, de los cuales se construye una

imagen de colectivo dependiente y homogéneo. Desde el marco

de referencia “reformista” sorprende la falta de respuesta por

parte del usuario a las solicitudes de participación, de educación

o a los cauces establecidos de reclamaciones y sugerencias. No

se percibe que es precisamente el propio enfoque del sistema,

que trata de incrementar el control sobre el usuario, el que

fuerza a éstos a buscar espacios de autonomía, adoptando

comportamientos de rebeldía y de oposición pasiva. En ciertos

colectivos de usuarios, este mecanismo actúa limitando la

posible mejora de la satisfacción que cabría esperar como

consecuencia de las actuaciones concretas sobre el entorno, los

productos tangibles o los servicios de información al usuario.

El modelo “reformista” tiende a proponer, siguiendo la lógica

anterior, multitud de medidas, de las que sólo algunas se ponen

realmente en marcha. Paradójicamente, las que se implantan

pueden no ser aquellas que son consideradas prioritarias por los

reformadores o gestores, ni tampoco las que han demostrado

mejores resultados, en otros escenarios o mediante



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experimentos piloto, sino aquellas que son coherentes con la

imagen interna que los profesionales tienen de su papel en la

organización y en la sociedad. Este modelo está constituido por

un conjunto de asunciones que se dan por sentadas y que

determinan el modo en que los profesionales “están” en la

organización. Se trata de modelos mentales que no forman parte

del discurso teórico, pero sí determinan el comportamiento.

Surge así la contradicción entre la teoría y la realidad o los

efectos inesperados de ciertas medidas, que los actores

atribuyen a la necesidad de incrementar esfuerzos en la misma

dirección, a la falta de recursos o sistemas apropiados, o bien

quedan sumergidos en una especie de misterio inexplicable.

Unos y otros se encuentran atrapados en la teoría, no

contemplándose, por lo general, discursos alternativos.

Una muestra de ello, son los elementos teóricos del modelo

de Atención Primaria de Salud (el trabajo en equipo, la

promoción de la salud, la participación comunitaria), que

persisten en el mundo simbólico, actuando como aglutinantes

del colectivo. Forman parte de un discurso que se asume por un

amplio colectivo de profesionales, con ciertos matices

diferenciales, y que pasan a constituir la imagen de “marca” de

una nueva organización: el centro de salud. Su escasa aplicación

práctica tiende a explicarse por la insuficiencia de los

instrumentos que hagan posible su implantación: el progreso

consistiría, en este sentido, en encontrar las técnicas adecuadas,

en formar a los profesionales, en “educar” a la población o en

dedicar el tiempo y los recursos necesarios para ello.

No obstante, una explicación alternativa consideraría el hecho

de que su persistencia en el discurso, en forma de ideales o

símbolos, es precisamente lo que garantiza su escasa incidencia

en la práctica médica. Se constituye así un imaginario colectivo,

una simbología que se comparte en la teoría, pero que se

rechaza en su aplicación práctica. La participación comunitaria o



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la promoción de la salud constituyen conceptos ambiguos y

contradictorios: suscitan al mismo tiempo sentimientos de

adhesión y temor. El valor simbólico de los mismos se

fundamenta en que proporciona un referente, que permite a un

amplio grupo de profesionales “integrados” en el nuevo modelo

diferenciarse del modelo antiguo y rehabilitarse frente a la

sociedad, así como constituir una coalición entre diferentes

estamentos profesionales para defenderse de la incertidumbre.

Se permiten ensayos puntuales y experiencias diversas, pero la

realidad cotidiana permanece opaca: en ella los nuevos valores

sólo pueden mantenerse como actuaciones aisladas, al margen

de la práctica profesional. Ésta se sustenta en patrones de

conducta fuertemente arraigados, que no son revisables, y en

los que el trabajo clínico individual, que se elabora como

respuesta a los síntomas y que se configura en una relación

fuertemente asimétrica entre el profesional y el usuario no son

compatibles con los nuevos valores, los cuales sólo pueden

mantenerse en espacios ajenos a las consultas, en discursos e

intercambios profesionales en los que se refuerza la coalición o

en experiencias puntuales que alimentan el mito.

La confrontación entre la teoría y la realidad emerge

igualmente con motivo de la implantación de los nuevos

modelos de gestión participativa: a menudo, los profesionales no

responden a la oferta de participación formulada por los

directivos, en especial si ello implica revisar valores que forman

parte de la identidad profesional (como la actividad clínica como

fin en sí misma o la autonomía profesional en el proceso

asistencial) los cuales deben ser preservados. La reforma de la

gestión persigue precisamente que el profesional incorpore las

restricciones económicas a las decisiones clínicas, lo cual

transforma el modelo asistencial tradicional. Las culturas

profesionales, construidas históricamente y reforzadas en los

encuentros y contactos periódicos, tanto dentro como fuera de



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la organización, se muestran resistentes y cohesionadas frente a

las fuerzas externas. Se constituye una coalición rígida que trata

de mantener su identidad, especialmente en los microespacios

de la organización, en las consultas y en los servicios.

La dimensión cultural, frecuentemente ignorada, es en parte

responsable del bloqueo de las reformas, ya que contribuye a

mantener o incluso a empeorar el problema. Éste no es tanto

provocado por causas externas, sino que es el producto de la

identidad cultural de la organización, que se muestra rígida e

impermeable, y que se alimenta y refuerza en un sistema

burocrático. En el contexto de la organización burocrática, la

autonomía profesional se encierra en sí misma, acostumbra a

desviar responsabilidades y a ocultar los fallos, al tiempo que

construye esquemas de la realidad encaminados a prevenir la

incertidumbre y los problemas complejos. La tensión producida

por las nuevas demandas y la necesidad de reformas ocasiona

una crisis crónica, que pasa a formar parte de la propia

organización.

En estas condiciones, el profesional ofrece, en general,

respuestas automáticas y estereotipadas ante problemas

“comunes”, de donde se genera el conflicto esencial del sistema

sanitario: el que enfrenta al profesional y al usuario. En los

encuentros cotidianos en las consultas, se produce un proceso

lento, pero progresivo, de erosión en los espacios vitales, en los

cuales los usuarios protagonizan minúsculas injerencias en la

cultura profesional, exteriorizando actos de subversión, pero

utilizando estrategias sutiles, casi imperceptibles. Lo novedoso

es que la complejidad y variabilidad de la demanda no se sujeta

a los códigos clásicos ni consiente utilizar los cauces

establecidos: su rebeldía se muestra en la intimidad de las

consultas, pero no acepta los dispositivos formales

(reclamaciones, sugerencia, etc.). La cultura médica se enfrenta

así a un cambio social permanente que no es patrimonio de



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ningún colectivo visible al que pueda controlarse y que está

generando significados propios de la salud, los servicios, la

asistencia sanitaria, etc.



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EL MODELO INTERVENCIONISTA.-

En consonancia con el modelo de análisis de la realidad

predominante en las reformas del sistema sanitario, la

estrategia de implantación de las medidas se encuadra por lo

general dentro de un modelo “intervencionista”: el proyecto de

cambio se diseña en ámbitos externos a las organizaciones

sanitarias (la participación de los profesionales en el mercado de

expertos que elabora las propuestas refuerza precisamente su

externalidad, dado que justifica la ausencia de debate en el

interior de la organización), y se fundamenta a partir de teorías

alejadas de la realidad organizativa. Se trata de trasladar al

sistema sanitario experiencias o modelos ajenos al mismo.

Desde esta perspectiva, el proceso del cambio se reduce a la

formulación de las propuestas y a la utilización de estrategias

que hagan posible la adhesión de los profesionales a las mismas.

El inconveniente de este modelo no es su viabilidad (que tiene

que ver con el poder que ostenten los reformadores y con el

grado de madurez de los actores en la organización) sino que

cierra la posibilidad de encontrar otras alternativas posibles.

Por lo general, las medidas “reformistas” suelen agotarse en

la formulación teórica de las propuestas, quedando en un planosecundario la estrategia del cambio: se espera que éste

fructifique con el tiempo a medida que los profesionales lo

asuman a través de medidas legislativas o mediante acciones

formativas. Se confía en la necesidad y en la bondad de las

propuestas. De los tres momentos constituyentes del modelo del

cambio, la situación de partida, el proceso de cambio y el estado

futuro que se pretende alcanzar, el modelo reformista sólo seinteresa por el análisis de la situación inicial y, especialmente,



22

por presentar un modelo de referencia, del que se ensalza su

superioridad respecto al sistema vigente. La situación de partida

se enjuicia con el fin de destacar la necesidad de transformar o

reformar el sistema. De ahí el concepto negativo que se

construye, el cual subraya las deficiencias y disfuncionalidades

existentes. La óptica empleada para visualizar la situación de

partida coincide con la teoría a través de la cual se construye el

proyecto de reforma, de manera que éste destaca la

superioridad del modelo por contraposición al sistema vigente.

El proceso del cambio es ignorado por los reformadores: éstos

confían en la bondad del modelo que presentan. Los legisladores

adoptan una actitud de espera y de perseverancia, se pretende

progresar ganando adeptos, convenciendo a los actores de la

bondad del proyecto, pero al mismo tiempo descalificando a los

que se resisten al cambio. Se trata de un modelo del cambio en

el que prima la estrategia de la confrontación sobre el consenso,

un modelo en el que el proyecto es presentado por los expertos

como la reforma que “se debe” emprender para afrontar la

crisis. Un modelo de cambio en el que los procesos organizativos

no son contemplados, sencillamente porque escapan a la

racionalidad de los expertos.

La construcción y desarrollo de los centros de salud es un

ejemplo ilustrativo de la importancia relativa del diseño en la

transformación de las organizaciones: las tradiciones, las

tensiones o las reacciones espontáneas tienen una influencia

decisiva en el proceso. La planificación y el control proporcionan

un marco de referencia, pero a lo largo del proceso abundan los

efectos perversos o no previstos. El cambio transcurre de forma

gradual, de manera que a lo largo del proceso se entrelazan los

elementos nuevos con los propios del pasado, articulándose

equilibrios sucesivos. No se puede partir de cero, a pesar de que

la acción legislativa de los reformadores lo pretenda.



23

El modelo teórico que inspira la reforma de la Atención

Primaria tiene su origen en declaraciones de principios de

organismos internacionales (OMS, Conferencia de Alma-Ata,

1978), que se formulan en términos globales y van destinados a

dar respuesta a los problemas de salud, mediante la

reordenación de los sistemas de servicios de salud de los

diferentes países. Se trata de formulaciones estratégicas que se

contraponen a los enfoques dominantes, pero que requiere

adaptaciones importantes para su incorporación a las políticas

sanitarias de los diferentes países miembros. No obstante, en

nuestro país se asume su formulación “máxima”, debido

fundamentalmente al impulso de los movimientos

socioprofesionales que aspiran a cambiar la “filosofía” del

sistema sanitario. El modelo asistencial curativo se pretende

superar incorporando la promoción y prevención como

estrategia prioritaria; la atención sanitaria individual contrasta

con la necesidad de dirigir las actuaciones hacia la salud de la

comunidad; la actitud pasiva de los profesionales debe enfocarse

hacia el diagnóstico de los problemas de salud y la intervención

activa mediante programas de salud; la población no debe

limitarse a recurrir a los servicios sanitarios de forma esporádica,

sino que debe participar activamente en el diseño e

implantación de los programas de salud; la práctica médica

individual debe sustituirse por el trabajo en equipo de

profesionales procedentes de diferentes campos; etc.

La formulación del modelo teórico resulta coherente, pero

requiere cambios sociales de gran alcance. El contraste entre el

modelo teórico y la estructura del sistema sanitario vigente es

radical. Por otra parte, los grupos impulsores son conscientes de

las dificultades de su implantación, de forma que el modelo se

asume como referencia utópica. Su articulación práctica (RD

137/84) opta por la ambigüedad, dejando abierta la posibilidad

de su reinterpretación en cada centro, de ahí su gran



24

variabilidad tanto en su nivel de implantación, como en el grado

de comprensión del modelo por parte de los actores. El objetivo

de la reforma política consiste en asumir una estrategia de

futuro, mediante un proceso de implantación progresivo,

asumiendo la fragilidad del compromiso inicial con los grupos de

élite y la ausencia del debate de la comunidad médica.

No obstante, el impacto del modelo en los años posteriores

pone de manifiesto precisamente la crisis del mismo: no sólo

sufre reajustes sucesivos en la práctica, sino que se cuestionan

sus principios. La filosofía en que se inspira deja de ser referente

para convertirse en un mito, en una simbología que, como tal,

llega a ser compartida por un amplio colectivo de profesionales,

que sin embargo no asumen su aplicación práctica. De ahí la

coexistencia de sentimientos de frustración en ciertos grupos

afines al cambio, junto con la adhesión progresiva de nuevos

profesionales a sus principios: se trata de adoptar una nueva

imagen, que sin embargo no compromete, dado que la teoría se

ha desvinculado de la práctica.

La crisis de modelo teórico tiene varios orígenes: por una

parte, la incorporación de ciertas innovaciones en los centros de

salud, aislados del “todo” que constituye el discurso teórico,

transforma su contenido, el cual pierde sentido. Cada parte que

se incorpora en la práctica se constituye en fin en sí misma: así

los programas de salud se transforman en “instrumentos” para

mejorar la función asistencial de los profesionales; el trabajo en

equipo acaba convirtiéndose en un escenario de conflictos

sucesivos; la participación comunitaria se manifiesta como una

especie de mito que acarrea sentimientos de culpa. Cada

fragmento del modelo pierde consistencia por sí sólo y provoca

frustración y confusión en los actores. Éstos llegan a perder la

perspectiva de la realidad organizacional y elaboran discursos,

que se difunden en foros profesionales o en manifiestos teóricos,

en los que se siguen defendiendo los objetivos generales de la



25

reforma, en tanto que la realidad discurre siguiendo pautas

diferentes. Mientras se desintegra progresivamente en la

práctica, se consolida en el espacio simbólico y en las realidades

“construidas” por los actores.

El contraste entre el discurso teórico y la realidad es total: en

aquel, los elementos que lo constituyen se asumen, o mejor aún,

se dan por sobreentendidos; en la realidad, los reajustes son

constantes. Las reinterpretaciones sucesivas del modelo se

realizan, paradójicamente, sin que concurran los ideales del

mismo: en la cotidianeidad, aquellos elementos se ignoran.

La crisis del modelo teórico es fomentada por la actitud de la

Administración y de los grupos impulsores en la implantación de

la reforma. La gestión del proceso es nula: sólo existen

declaraciones oficiales, pero ninguna estrategia de implantación.

Los problemas sucesivos que emergen en los centros de salud,

no encuentran pautas ni enfoques concretos de solución. El

proceso de cambio se agota en la formulación de las propuestas:

se da por supuesto que el paso del tiempo tenderá a consolidar

el proyecto. Se trata de una concepción del cambio desde una

óptica voluntarista e ingenua. La reforma de la Atención Primaria

supone la constatación de que el cambio no progresa si no se

reconocen las diferentes opciones, sino se gestionan los ritmos y

las resistencias y en definitiva, sino se potencia la capacidad de

gestión de la transición.

A la implantación del modelo por fragmentos, que desvirtúan

su contenido, y a la incapacidad de la Administración para

ejecutar su política, se unen condiciones adicionales que

conducen finalmente a la “lectura” del modelo teórico desde los

códigos asistenciales tradicionales, muy alejados de los

principios y declaraciones iniciales. Así, un segmento de los

profesionales del grupo impulsor se disgrega y comienza a

enfocar la reforma desde posiciones pragmáticas; los nuevos

profesionales que se incorporan a los centros de salud,



26

provenientes de los antiguos ambulatorios, adoptan un enfoque

continuista, coherente con la cultura clínica; finalmente, los

usuarios mantienen el mismo comportamiento que en la etapa

anterior, sin que la mejora evidente de la infraestructura y de la

práctica médica en su vertiente técnica, resulte suficiente para

que el nuevo modelo reciba la aceptación social esperada.

Al final de la década, se reconoce oficialmente la

necesidad de reajustar el modelo: se recupera la mejora de la

asistencia como objetivo primordial; los programas de salud se

transforman en protocolos clínicos o guías de práctica médica;

se reconoce la necesidad de coordinación con el nivel de

Atención especializada; los técnicos de salud, preventivistas o

epidemiólogos, son relegados por los especialistas clínicos; los

médicos de familia asumen definitivamente el perfil clínico,

relegando a un segundo plano las actividades de orientación

comunitaria, etc. El modelo de la Atención Primaria de salud

queda confinado en los espacios simbólicos, se transforma en

mito. No se reniega oficialmente del mismo, pero se reconoce la

necesidad de su interpretación “realista”. Quedan actividades

aisladas en los centros de salud, grupos de profesionales que

mantienen el modelo en espacios lejanos a la realidad

asistencial, imágenes y símbolos que traducen la nostalgia por

una reforma que no pudo ser.

La aplicación del modelo “rectificado” significa el comienzo de

la segunda reforma: todos los actores se renuevan: los técnicos

de salud pública ceden el paso a los economistas; los gestores,

cuyas prácticas se fundamentan en la teoría clásica de la

Administración sanitaria, se orientan hacia el management; los

profesionales, formados en la doctrina de la salud comunitaria,

adoptan finalmente un perfil fundamentalmente clínico. El

sistema sanitario rectifica los objetivos de la Atención Primaria

de salud y adopta un enfoque más pragmático: la mejora del

nivel de salud de la población queda aplazada en beneficio de la



27

eficiencia y de la satisfacción de los usuarios. El modelo de AP se

sustituye por el modelo “empresarial”.

Acontece, a finales de los 80, un fenómeno singular, que es el

resultado de la renovación del discurso, pero utilizando los

mismos esquemas mentales: a pesar de la lejanía del modelo

managerial, con relación al modelo de AP, el proceso de cambio

tiende a reproducirse. Nuevos actores y nuevos lenguajes, pero

el mismo modelo de cambio. La realidad organizativa permanece

oculta, se articulan nuevos objetivos sin la concurrencia de los

actores, se pretende imponer una nueva racionalidad, ahora

basada en la economía de la salud y en las técnicas de gestión

empresarial. Se pretende nuevamente partir de cero.

La experiencia de la reforma de la AP muestra la

imposibilidad de sustituir un modelo por otro, la necesidad de

que en el cambio concurran elementos del pasado y de que la

transformación es en realidad el producto de la interacción de

tendencias adquiridas históricamente y de innovaciones que

emergen de forma casi aleatoria en escenarios apropiados. La

reforma de la AP no transformó la realidad de los centros

sanitarios, pero impregnó a los mismos de nuevas creencias, de

nuevas ideas que lograron entusiasmar a los profesionales. Los

centros de salud estaban infundidos de misiones épicas, de

objetivos ambiciosos, que pasaron a formar parte de su

identidad: el trabajo en equipo, los programas de salud, la

participación comunitaria, etc. siguen constituyendo las señas de

identidad de los centros de salud, a pesar de su escaso impacto

real. Más aún, los profesionales han aprendido a adaptar el

lenguaje de la AP a su realidad, de visualizar la práctica a través

de la óptica de la AP Así, se comprende que coexista el trabajo

clínico individual con el mito del trabajo en equipo o la

sobrevaloración de la prevención con la práctica asistencial

cotidiana, fundamentalmente curativa. Los mitos generan

cohesión, pero además contribuyen a configurar organizaciones



28

autorreferenciales y cerradas, dogmáticas, que interpretan la

realidad desde estereotipos. En estas condiciones, no es posible

transformar la organización empleando esquemas clásicos.

La segunda reforma provoca una crisis emocional en los

centros de salud: se recibe en clave de ruptura de una filosofía

fuertemente interiorizada. El cambio requiere nuevos modelos:

éste no consiste sólo en introducir técnicas nuevas sino en

generar la demanda necesaria por parte de los profesionales, en

conocer la complejidad de intereses y expectativas y el sistema

cultural de la organización.

La distancia cultural entre la situación de partida y el estado

futuro que se pretende alcanzar es, en todos los proyectos de

reforma, abismal. La segunda reforma pretende superar la

concepción del usuario como sujeto pasivo, alimentada por la

reforma de la Atención Primaria, que visualiza el “colectivo”

como objeto de atención, de forma que el usuario se considera

un elemento subsidiario del sistema, que ha de seguir fielmente

sus dictados e incluso que ha de demandar lo que el sistema

esté en disposición de ofrecer. La organización «interpreta» las

nuevas demandas del usuario utilizando esquemas desfasados.

La reforma “empresarial” del sistema sanitario constata

precisamente el repliegue de la organización frente a las nuevas

exigencias sociales.

Pero del mismo modo que los actores de la organización en el

nivel micro no obedecen a los códigos elaborados en el nivel

macro, el comportamiento de los usuarios se concreta al margen

de las premisas impuestas por el sistema. Esta fractura entre el

nivel institucional, regulado por el Estado y por el mercado, y el

mundo vital, constituido por las relaciones interpersonales

cotidianas, es realmente el origen de la crisis, la cual es

básicamente una crisis de conocimiento. La interpretación de las

demandas de los usuarios por parte del sistema determina el

proyecto de futuro, los objetivos a alcanzar o los resultados



29

mediante los cuales se evalúa su aceptación o legitimación

social. Tal como se comentaba en el primer apartado, en las

sociedades modernas tiende a cuestionarse el monopolio de la

medicina como marco de referencia, de forma que el sistema

cultural se vuelve pluralista: las expectativas no constituyen ya

un bloque homogéneo y emergen comportamientos diversos.

Esta complejidad no es contemplada por el sistema, el cual

interpreta los requerimientos sociales desde sus propias

coordenadas. Desde los enfoques salubristas, el sistema debe

orientarse a la satisfacción de las necesidades sanitarias,

definidas por los técnicos. Las demandas expresadas constituían

elementos subsidiarios: únicamente si encajaban en el cuadro de

las necesidades técnicas merecían la intervención activa del

sistema.

En los últimos años, las reformas de la gestión contemplan de

hecho como objetivo del sistema sanitario la satisfacción de las

demandas de los usuarios: se multiplican así las iniciativas que

desde el sistema pretenden desbloquear la comunicación con los

usuarios. Se activan los mecanismos de la oferta de servicios, se

define el producto de las organizaciones sanitarias, se ponen en

marcha planes de comunicación y de marketing, etc. Así mismo,

la medición de la satisfacción del usuario se convierte en uno de

los resultados básicos del sistema. Proliferan las encuestas y las

técnicas de evaluación del producto, así como las mejoras en el

entorno o los planes de humanización de la asistencia. Frente a

estos esfuerzos, emergen comportamientos diversos por parte

de los usuarios: predomina una actitud de aparente

conformismo o reacciones paradójicas, consumistas. La propia

interpretación de las encuestas de satisfacción constituye una

paradoja: frente a su consistencia aparente, no ha sido posible

relacionar la mejora de la satisfacción con los cambios

organizativos o con variables del entorno



30

Esta incoherencia entre las iniciativas del sistema y la

respuesta de los usuarios constituye en realidad la expresión de

la resistencia de los mismos al enfoque intervencionista que se

propone. Representa la búsqueda de autonomía, el repliegue a

los espacios cotidianos en los que predomina la privacidad y la

contestación, más o menos sutil, a los intentos de programación

y de control del sistema. La reacción habitual es el silencio: se

conserva de esta forma el poder ocultándolo. La búsqueda de

nuevos diagnósticos, la hipermedicalización, la alta

frecuentación de ciertos colectivos o la no-adherencia al

tratamiento constituyen prácticas diversas, que reflejan el

cuestionamiento, utilizando fórmulas variadas, del modelo

intervencionista. Lo que no se aceptan no son tanto las medidas

o iniciativas adoptadas, sino la propia racionalidad del sistema.

La existencia de clientes diferenciados, en lugar del usuario

estándar, y la aceptación del control de la demanda sobre la

oferta, son los elementos trascendentes de la nueva sociedad

que el sistema sanitario tiene que aceptar si pretende

desarrollarse en coherencia con el cambio social. La

incertidumbre del entorno se refleja en la complejidad e

inestabilidad de las demandas, en la existencia de segmentos

diferenciados de clientes, pero sobre todo en la ausencia de

canales tradicionales a través de los cuales puedan hacerse

visibles. La satisfacción de demandas complejas y cambiantes,

pero además ocultas, parece una tarea inalcanzable para el

sistema sanitario. Lo que vuelve compleja la realidad social no

es, en consecuencia, el tipo de demandas planteadas o su

variabilidad, sino la ausencia de procedimientos que permitan

conocerlas y comprenderlas. El reto no consiste en plantearse

cómo responder a ellas desde esquemas clásicos, sino encontrar

nuevos enfoques que permitan conocerlas.

Desde esta perspectiva, los objetivos del sistema no pueden

ser fijados con claridad ni pueden ser únicos ni estables. Para su



31

elaboración se requiere potenciar la receptividad del sector, que

implica, en primer lugar, la aceptación de las demandas tal como

se plantean y, en segundo lugar, sustituir la interpretación de las

mismas desde las referencias clínicas, por la negociación en un

contexto de interdependencia. Se trata de alcanzar un nuevo

consenso con los usuarios utilizando un marco de referencia

distinto, más flexible, que tenga en cuenta la calidad de vida, la

iniciativa y la privacidad como valores predominantes.

La segunda reforma afronta el cambio empresarial desde

esquemas diferentes: ahora no se trata de reeducar a los

individuos para que se “conciencien” en los principios que

inspiran la reforma, sino de modificar el sistema con el fin de

que los actores modifiquen su comportamiento en función de los

beneficios que obtengan. Se trata de generar “juegos” distintos,

de modo que, en nuevos escenarios, se consigue vincular a los

profesionales con la institución. Se pretende diseñar fórmulas de

gestión que propicien una mayor competencia entre centros y

profesionales, incentivando los resultados alcanzados, los cuales

se orientan hacia la mejora de la eficiencia y de la satisfacción

del usuario.

No obstante, el modelo de cambio se renueva en sus formas,

pero persisten los mismos esquemas mentales: las fórmulas de

Dirección participativa funcionan en los colectivos que obtienen

beneficios en los nuevos escenarios, pero se recurre

nuevamente a esquemas burocráticos cuando se trata de

enfrentar el cambio en colectivos que se cobijan en el viejo

sistema. Los modelos burocráticos se abandonan en las

declaraciones públicas, en los encuentros entre los gestores,

pero se conservan en la gestión cotidiana: el cambio de la

gestión parece quedar confinado en los despachos.

El cambio empresarial provoca la resistencia activa de

numerosos colectivos que tratan de conservar su poder o los

privilegios que obtienen del modelo burocrático, así como la



32

resistencia pasiva de aquellos que se muestran indecisos, que

desconfían de las nuevas reformas, en las que no creen, dada la

inmutabilidad de un sistema funcionarial, cuyas estructuras

persisten a pesar de los intentos de reforma. En realidad, ésta se

presenta como un “juego” o ensayo que se limita a incorporar

técnicas de gestión empresarial, pero en el que las prácticas de

los gestores y el sistema cultural responde al modelo burocrático

egocéntrico y rígido. Desde esta perspectiva, los nuevos valores

de la orientación al cliente y de implicación de los profesionales,

parecen inalcanzables.

La segunda reforma se fundamenta en argumentos

políticamente inviables: se trata de cuestionar el papel del

Estado, al menos en lo que se refiere a la prestación directa de

los servicios, y de contener el coste creciente del sistema. La

amenaza de recortes en las prestaciones, de privatización de los

servicios o de “laboralización” del personal, genera grandes

contestaciones en los sectores sociales y profesionales. La

reforma se presenta descafeinada: se implantan medidas

“blandas” y se espera que las nuevas fórmulas de gestión,

caracterizadas por incorporar técnicas de Dirección por Objetivos

y descentralización parcial de la gestión, sean capaces de

transformar el clima y la disposición de los actores hacia

cambios en profundidad del sistema. Se trata de aplazar la

verdadera reforma, esperando que las condiciones imperantes

sean propicias.

El éxito inicial, aunque desigual, de la segunda reforma,

esconde realmente su verdadero fracaso: la contención inicial

del gasto, las encuestas de satisfacción favorables, la definición

de carteras de servicios, etc., se asientan sobre estructuras que

se consolidan al margen de los cambios sociales. Los conflictos

entre profesionales y usuarios se acrecientan, las barreras

organizativas reaparecen, los comportamientos de “aislamiento”

o corporativos se multiplican. Frente a los efectos tangibles de la



33

reforma, que se concretan en la proliferación de equipos

directivos, se acrecienta el divorcio entre la organización y su

entorno.

La reforma empresarial propicia el diseño de modelos de

“seudocompetencia”, que acrecienta el sentido de identidad,

pero desde una óptica autoreferencial, construida para

defenderse del entorno. La oferta de servicios o los nuevos

resultados “medibles” de los centros sanitarios, tienden a

constituirse en objetivos únicos e inmutables. De ahí que las

nuevas organizaciones se configuren en torno a sus resultados

operativos: las listas de espera o el alcance poblacional de las

diferentes prestaciones, se incluyen en las señas de identidad de

los nuevos centros-empresas. El “hilo conductor” del cambio

está representado por los resultados anuales.

No existe una imagen o un proyecto de futuro que se

comparta y que de sentido a la acción. Más aún, el escenario no

propicia su construcción: predomina un clima de desconfianza,

de encubrimiento de los conflictos y de refugio en la acción

cotidiana frente a la orientación al futuro. Se trata de un

esquema en el que se premia la eficiencia, de acuerdo a la

gestión del presupuesto anual; un enfoque que, a lo sumo, sólo

consigue corregir las desviaciones presupuestarias o las grandes

deficiencias detectadas. El escenario se opone al

cuestionamiento del sistema. Paradójicamente, los sectores más

proclives al cambio sufren un mayor desencanto al comprobar

que el mismo se agota en alcanzar los objetivos anuales del

contrato-programa.

No existe una empresa común, una meta o un conjunto de

creencias compartidas: falta una visión de futuro, aunque

existan objetivos o metas generales, que resultan ambiguos. Se

necesita simultáneamente relativizar el corto plazo y concretar u

orientar los objetivos generales.



34

En las organizaciones sanitarias, las visiones constituyen

frecuentemente deseos personales, relacionados con las

retribuciones, los horarios de trabajo, la formación o la

prestación de servicios en condiciones adecuadas. Se trata de

intereses u objetivos personales que sin embargo no contribuyen

a crear una identidad común. A menudo consisten en la

adquisición de medios o tecnologías que mejoran la prestación

de servicios: en estos casos constituyen un vínculo común, pero

representan visiones fugaces, relativas, que afectan sólo a una

parte de las tareas. Los objetivos estratégicos o generales se

formulan de manera ambigua (en relación con la mejora de la

calidad o de la salud) y no producen un sentido determinado a la

acción: en realidad la relación entre la acción y el objetivo

aparece lejana o es indirecta, de modo que no incita un curso de

acción concreto. Una mayor potencialidad de compromiso tienen

determinados valores (el trabajo en equipo, la importancia de la

promoción y prevención de la salud, la participación de la

población, etc.) que son capaces de aglutinar a diferentes

actores en un proyecto común. Los valores centrales del modelo

de Atención Primaria de Salud han constituido una imagen que

aún motiva a un gran colectivo de profesionales, si bien la

dificultad de integrarlos en la cotidianeidad clínica y, sobre todo,

su utilización como “arma arrojadiza” frente al ·"modelo

tradicional” han contribuido a que permanezca como una

especie de “marca” perteneciente a una determinada “minoría

selecta”.

Las últimas reformas de la gestión plantean nuevos valores,

como el reconocimiento del usuario como sujeto activo o cliente

o la responsabilización y el compromiso del profesional con los

objetivos institucionales. No constituyen ideas especialmente

motivantes, entre otras cosas porque no proporcionan una pauta

sobre la forma de conseguirlo, pero además porque producen

temores, no sólo por su nivel de exigencia, sino por el discurso



35

que parece ocultarse en su formulación: la restricción

económica, la privatización, el control de la actividad, la

laboralización, etc., emergen siempre tras el discurso teórico.

Por otra parte, los objetivos se han revestido de un mayor

pragmatismo, son más claros y realistas, pero también menos

motivadores: se trata de prestar servicios a una población

determinada. Las técnicas “empresariales” y las herramientas

de gestión tienden a enfatizar los resultados anuales, con lo que

se pierde la perspectiva de futuro. Tampoco los mecanismos de

incentivación logran un alto compromiso, salvo en colectivos

concretos, y tampoco proporcionan sentido a la acción, tanto por

su diseño incongruente, como por los efectos perversos que

tienden a producir.

En cambio, la autonomía, la participación, la posibilidad de

generar decisiones propias que conciernen a la organización, la

creencia de que es posible construir el futuro junto con los

demás actores de la organización y la rehabilitación de los

valores profesionales en un mundo cambiante, constituyen, en

determinadas condiciones, valores motivadores importantes. Las

nuevas teorías de la gestión pretenden construir ideas motrices

a partir del diseño e implantación de la Dirección Participativa.

La experiencia en el sector sanitario no es distinta a la

experimentada en otras organizaciones, si bien se agrava por el

hecho de que las estructuras burocráticas imponen un límite al

progreso en la dirección de una mayor flexibilidad en la gestión.

Los efectos más visibles de la estrategia de descentralización

de la gestión en el sector sanitario son, paradójicamente, el

incremento del control y la proliferación de las técnicas de

evaluación. Con el tiempo, tiende a desdibujarse el diseño y la

planificación, las cuales se limitan a reproducir mecánicamente

los objetivos del año anterior; la participación se limita a

concretar los procedimientos de evaluación. El paso siguiente es

reforzar la objetividad y fiabilidad del sistema de medida, de



36

modo que los centros acaban definiéndose por sus logros

objetivos: representan aquello que puede concretarse mediante

números, que sirva para comparar entre sí a los diferentes

centros. De esta forma, la cartera de servicios o el presupuesto

se transforman en instrumentos de gestión. La vinculación de los

“resultados” a sistemas de incentivos económicos produce una

sobrevaloración o mitificación de las medidas. Las ideas y las

creencias dejan el paso a los números.

Las técnicas de gestión empresarial pretenden substituir al

control burocrático, pero, a diferencia de éste, con la pretensión

de dimensionar y valorar la actividad asistencial y no sólo

actuaciones colaterales o administrativas. La inviabilidad del

proceso, que se deriva de la insuficiencia de las técnicas y su

inadecuación para valorar los intangibles de la práctica médica,

conduce a la desvinculación de los profesionales, los cuales se

alejan del aparato directivo y de las nuevas teorías de la

dirección. De hecho, crece la desconfianza hacia la nueva ola de

la gestión. Los directivos reproducen el mismo modelo mental,

ahora con nuevos discursos: se ofrece la participación y la

autonomía para “conducir” a los profesionales en una nueva

dirección.

A pesar de las nuevas exigencias que impone el nuevo

modelo, los numerosos resortes que conserva el aparato

burocrático, permiten a los profesionales refugiarse en el mismo

ante la mínima amenaza. Así mismo, los directivos retoman el

viejo modelo de dirección cuando surgen dificultades, de modo

que, de hecho, el modelo empresarial no deja de ser un ensayo

en el que nuevas técnicas se experimentan sobre viejas

organizaciones. Esto explica la actitud de indiferencia con la que

se visualiza la reforma de la gestión, a diferencia de la actitud

defensiva que predominó durante la implantación del modelo de

AP.



37

La estrategia de participación en la gestión se tiende a aplicar

sin poner en evidencia sus valores e ideas subyacentes, de

forma que en realidad los nuevos planteamientos conviven con

los viejos valores. La estrategia de gestión participativa resulta,

de este modo, poco creíble. Los obstáculos para la aplicación de

las nuevas teorías de la gestión son de índole estructural y

cultural, pero también se derivan del modelo mental imperante,

según el cual la incertidumbre y los nuevos retos son

visualizados como amenazantes.

Las teorías y planteamientos que sostienen la reforma de la

Atención Primaria y los cambios en la gestión son diferentes,

pero tienen los mismos efectos. Las teorías basadas en la

Planificación racional, en el primer caso, y en el management, en

el segundo, se reproducen y multiplican al margen de los

espacios asistenciales. Los profesionales reaccionan

posicionándose a la defensiva o simplemente con indiferencia.

En cierto sentido, ambos discursos plantean estrategias

contrapuestas: en el primero, el médico es un eslabón más en

una cadena dispuesta para alcanzar objetivos superiores; en el

segundo, se reconoce el papel central del médico en la

legitimación del servicio. No obstante, la confrontación entre

directivos y profesionales, en el primer caso, y las inercias

propias de la estructura burocrática, del sistema cultural y de los

modelos mentales, en el segundo, mantienen a los directivos y a

los médicos en espacios distintos. La creencia en principios o

filosofías, cede el paso a la supremacía de las técnicas de

gestión empresarial; la subordinación a una misión superior es

reemplazada por la vinculación a la organización-empresa. En

ambos casos, se hecha en falta una visión global capaz de

impulsar a la organización en la construcción de un proyecto

común: El cuestionamiento de la identidad profesional o la

incapacidad de los nuevos gestores, que se encierran en una

visión ingenieril de la organización, no contribuye a crear climas



38

propicios y abiertos, en los que pueda emerger una visión

compartida. Se requieren nuevos escenarios, pero estos sólo

pueden construirse adoptando formas alternativas de

comprender la realidad organizativa y el entorno.



39

LOS PROCESOS ORGANIZACIONALES.-

En las reformas sanitarias, se parte del supuesto según el

cual la organización se constituye en elemento pasivo y

subordinado: los expertos, ideólogos, gestores, políticos, etc.,

son los protagonistas del diseño y aplicación de las propuestas

de cambio. Éste se concibe como una acción programada y

controlada; el medio interno aparece como un entramado

ordenado, que responde a una lógica coherente con los

supuestos de la reforma; el todo organizativo se reduce a definir

sus objetivos y funciones. Sólo se visualizan las relaciones

internas que tienen que ver con las propuestas de reforma: la

organización es un entramado regulado por normas

administrativas o dispuesto en torno a los procesos productivos.

Parece imposible, desde esta óptica, comprender las relaciones o

procesos internos cuya única justificación es que la organización

los produce para sí misma. Su identificación, sin embargo, es

relevante para comprender muchas de las consecuencias y

resultados de la reforma: así, el proceso de reelaboración de

modelo inicial de AP o el de la competencia entre varias

referencias profesionales (clínica y salubrista).

Uno de los procesos organizativos importantes en los centros

de salud consiste en la confrontación de estrategias de los

diferentes actores. Así, los sectores profesionales que nacen con

el nuevo modelo (planificadores, educadores, trabajadores

sociales) se constituyen, en parte, en tecnoestructura,

ubicándose en unidades asesoras, ya sea en las estructuras

directivas o docentes, desde las cuales aspiran a mantener la

capacidad de intervención y de influencia sobre los



40

profesionales. Con el tiempo, acaban por disponer de una acción

testimonial: los profesionales no se dejan impresionar por los

nuevos planes de salud y defienden su territorio asistencial, que

no está sujeto a la influencia de actores externos. En los nuevos

centros de salud, el discurso de los técnicos, que tratan de

mantener en su forma pura la orientación comunitaria e integral

de los servicios sanitarios, sólo es asumido por sectores

minoritarios de profesionales y por los nuevos profesionales que

se incorporar a los centros, como los trabajadores sociales. Éstos

generan prácticas de participación y de relación con grupos y

colectivos de la “comunidad”, encontrando así una vía que les

permite evadirse de la marginalidad a que les conduce el

aparato asistencial vigente.

Con el tiempo, los profesionales que configuran la

tecnoestructura se transforman en staff: los técnicos de salud se

sitúan al servicio de los profesionales y quedan relegados a las

unidades docentes. Los profesionales conservan de este modo la

iniciativa. Éstos no constituyen un colectivo homogéneo: los

médicos de familia (MF) o los médicos generales no especialistas

en MF, así como la enfermería constituyen actores clave en el

proceso de reforma. Los MF se configuran en verdaderos

protagonistas de la reforma: su formación y origen, su posición

predominante en los nuevos centros y su incorporación en los

niveles de dirección, hacen que dispongan de la capacidad de

seleccionar los contenidos de la reforma, el ritmo y la forma de

implantación de las diferentes medidas. En todo momento,

tratan de hacer compatible su profesionalización, entendida

como equiparación con las especialidades médicas, con los

enunciados del nuevo modelo. Su poder de influencia se

acrecienta mediante la constitución de las Sociedades

científicas, las publicaciones o los Congresos. Éstos se convierten

en los encuentros profesionales más concurridos del panorama

sanitario. Más allá de las propuestas de reforma, de la normativa



41

o de las recomendaciones de la tecnoestructura, el colectivo de

MF se constituye en la fuerza capaz de vertebrar la implantación

del nuevo modelo. Su debilidad procede precisamente de un

protagonismo excesivo: durante las primeras generaciones

tratan de mantener la diferenciación respecto a los centros “no

reconvertidos” y a los médicos generales “no especialistas”,

convirtiéndose en élites, cargadas de un componente ideológico

y emocional, que provoca comportamientos defensivos en otros

colectivos y contribuye a que algunos de sus enunciados teóricos

se conviertan en verdaderos “mitos”, desprovistos de vínculos

con la realidad. Lo característico del movimiento de MF es que

elaboran un discurso alternativo que, finalmente, adopta el

modelo clínico, sin renunciar a algunos de los emblemas

característicos del modelo teórico de AP, que permanece

aparcados o se “acoplan” por partes en la realidad asistencial.

Los médicos generales no especialistas constituyen un

colectivo heterogéneo: en general se resisten al cambio y

adoptan comportamientos defensivos. No se articulan en

colectivo organizado, ni diseñan ninguna alternativa coherente:

su actitud es pragmática, tratando de conservar el sistema

vigente, en el que su autoridad y prácticas no se discuten, frente

a un modelo extraño que cuestiona su propio rol. Cuando,

finalmente, el modelo se reajusta y se hacen visibles sus

ventajas tangibles (mejora de la infraestructura, de la

organización y de los recursos técnicos), se convierten en

aliados de la reforma. Entre este colectivo existen sin embargo

defensores a ultranza del modelo teórico, desde posiciones

radicales y dogmáticas. Se trata de actores muy activos que

protagonizan algunas de las experiencias pioneras, anteriores

inclusive a la apertura de los primeros centros de salud,

especialmente en el medio rural, en el cual desarrollan los

primeros ensayos de promoción de la salud o de participación de

la comunidad.



42

La enfermería representa un grupo ambivalente: los centros

de salud contribuyen a mejorar su imagen, en tanto que se

reconoce su autonomía profesional, al menos dentro del proceso

negociador que se realiza en el equipo. El problema consiste en

que no existe un proyecto profesional definido que pueda

utilizarse como referente: la experiencia del pasado, tanto en AP

como en el Hospital no sirve, puesto que representa un enfoque

dependiente del médico que se pretende superar; tampoco son

útiles las experiencias internacionales, excepto la de los países

latinoamericanos o algunas experiencias puntuales en países

desarrollados con sistemas públicos socializados (como Reino

Unido). La enfermería se debate entre negociar día a día sus

posiciones en el seno del equipo o construir un proyecto

autónomo. Ambas tendencias subsisten en los centros de salud,

si bien, en general, sus movimientos están orientados más hacia

la defensa de intereses corporativos que a la articulación de

iniciativas en relación con un modelo de práctica.

En los centros de salud es preciso destacar los conflictos

interprofesionales, especialmente entre médicos y enfermeras.

El centro de salud se construye sobre propuestas generales y

ambiguas, permitiendo un margen de negociación entre

profesionales que no existe en otras organizaciones sanitarias.

Por otra parte, el modelo concede una importancia especial al

trabajo en equipo, elemento que forma parte de su núcleo

teórico: ninguno de los actores se opone al mismo. La realidad,

sin embargo, es más compleja: la mayor parte del trabajo en los

centros, que tiene lugar en las consultas, no es compartido. Sin

objetivos comunes, el concepto de trabajo en equipo se

desvirtúa; no obstante, conserva un valor simbólico, como tantos

otros de los enunciados teóricos: el equipo representa una

imagen diferente, que corresponde a una organización distinta a

los consultorios y ambulatorios del pasado, frente a los cuales

representa un avance. No puede renunciarse a una imagen de



43

marca, a una identidad ligada a los centros de salud, que

representan modernas organizaciones. Esta imagen se extiende

entre el colectivo profesional, no así entre los usuarios. Por otra

parte, el equipo aglutina a diferentes profesionales: representa

un vínculo teórico que antes no existía. Si bien en el ámbito

operativo su traducción es mínima, de puerta afuera mantiene

su fuerza integradora: se utiliza como símbolo del cambio, como

coalición frente a la incertidumbre y como elemento

diferenciador respecto a estructuras obsoletas. De puertas

adentro, no obstante, su articulación no sólo no es pertinente,

sino que resulta peligrosa: los escasos espacios de encuentro

sirven para dirimir conflictos, que desgastan a los actores. En el

interior del centro, el trabajo en equipo es un problema más que

una solución.

En este contexto, se mantiene un conflicto abierto entre

varias profesiones: la profesión médica, en la que si bien existe

un colectivo con intereses y posiciones diferenciadas, mantiene

una línea común en la definición de su perfil profesional; y la

enfermería, que, por el contrario, aparece supuestamente más

unida en sus intereses que en la defensa de un nuevo modelo de

práctica. El conflicto toma la forma de desencuentro en la

ganancia de nuevas posiciones: para la enfermería representa

una victoria la apertura de las nuevas consultas de enfermería,

si bien la falta de un modelo práctico acaba vaciándolas de

contenido. El colectivo médico, que acaba finalmente articulando

un perfil, adoptando como referente el especialista, entra no

obstante en el conflicto al comprobar la escasa contribución de

enfermería en la cotidianeidad de las consultas. Se trata de un

conflicto inacabado en el que existen multitud de dimensiones.

En los últimos años, parece decantarse en la definición de las

nuevas prestaciones, muchas de las cuales asume enfermería:

asistencia domiciliaria, sesiones de educación a grupos de

enfermos, cuidados a enfermos terminales, etc.



44



45

LA PERSPECTIVA DE LOS USUARIOS

La reforma de la Atención Primaria plantea un nuevo

modelo de servicios de salud de primer nivel, modificando

sustancialmente los objetivos o finalidades del sistema vigente.

Se traduce en la constitución de centros u organizaciones

sanitarias nuevas, cuya organización y funcionamiento pretende

ser radicalmente distinta a los anteriores. El nuevo modelo se

inspira en un discurso, de contenido fundamentalmente político,

según el cual los servicios de salud no pueden limitarse a

responder a las demandas esporádicas que plantean los

usuarios, sino que su misión es la de detectar y satisfacer las

necesidades sanitarias de la población. Los centros de salud

nacen con una imagen nueva, asumen nuevos objetivos y

adquieren nuevos métodos de trabajo. Uno de los cambios más

relevantes es el que afecta a los protagonistas en la relación

asistencial: la atención médica individual, desde la óptica del

nuevo modelo, cede el paso al equipo de salud y a la comunidad

de referencia.

El usuario es, antes que nada, un ciudadano portador de

derechos, que se derivan de la existencia de necesidades

colectivas a las que el sistema sanitario tiene que dar respuesta.

En este contexto, las encuestas de satisfacción se suscitan con

la finalidad de buscar la legitimación social de la reforma: en

ellas se subraya la mayor satisfacción de los usuarios atendidos

en el modelo de E.A.P. frente a los atendidos en el “modelo

tradicional” (se valoran especialmente aquellos aspectos que

suponen ventajas del nuevo modelo o que están relacionados

con la implantación de nuevos servicios)1. Se pretende lograr el

1 -El tiempo medio dedicado por el médico en consulta es de 7,7 minutos en el caso de losE.A.P. y de 5,4 en los usuarios atendidos en el modelo tradicional. Seis de cada diez usuarios



46

reconocimiento social de las reformas y, en este sentido, sus

destinatarios son fundamentalmente, además de los diferentes

grupos o colectivos sociales, los técnicos, encargados de

articular, en cada momento, la implantación de las medidas de

reforma de acuerdo a los objetivos marcados.

Lo fundamental en este momento es la acción política: se

trata de reconocer y satisfacer los derechos de los ciudadanos y

de justificar la implantación de un nuevo modelo, el cual, sin

embargo, es objeto de reajustes, tanto en el funcionamiento de

los centros como en las relaciones externas con los ciudadanos

(reajustes que se derivan de la necesidad de encajar el modelo

teórico en la realidad asistencial, dotada de una estructura y una

cultura determinadas, y en la sociedad, que no constituye un

colectivo homogéneo y pasivo, sino una realidad compleja y

polivalente).

La mayor o menor legitimación social del nuevo modelo e

incluso sus atributos potenciales, enfocados a la promoción de la

salud y a la prevención de la enfermedad en la colectividad,

resultan insuficientes cuando de lo que se trata es de obtener

resultados tangibles, y por tanto medibles, haciendo un uso

adecuado de los recursos. Es necesario poner de manifiesto su

eficacia y eficiencia en el corto plazo. Las reformas de la gestión

responden a la necesidad de justificar los cambios organizativos

en función de sus resultados y no sólo por sus atributos

intrínsecos.

A diferencia de la reforma del modelo de Atención

Primaria, los cambios producidos en la gestión (que se concretan

que acuden a consulta lo hacen por un problema de salud y tres de cada diez para solicitar recetas. (en el modelo tradicional se incrementa el porcentaje de los que acuden a solicitar exclusivamente recetas (37%) con respecto al modelo de E.A.P. (26%)) 90% de los usuariosdeclaran que no cambiarían de médico (en dicha variable existe una diferencia pocosignificativa entre usuarios atendidos en E.A.P. (91%) y los atendidos en el modelotradicional (86%)). La valoración media de los usuarios encuestados es de 5,85 (en unaescala de 1 a 7): 5,90 en los usuarios atendidos en E.A.P. y 5,75 en los usuarios del modelo

tradicional. (Datos extraídos de la encuesta sobre Calidad Percibida por el usuario deAtención Primaria realizada en noviembre de 1991)2



47

en los contrato-programa) no se cuestionan las finalidades del

sistema, ni se derivan de una filosofía según la cual los servicios

sanitarios se constituyen en garantes de las necesidades en

salud de la comunidad, sino que el planteamiento es definir los

objetivos que pueden alcanzarse y medirse.

Se trata de responsabilizar a los gestores con los objetivos

de la organización, cuya definición exige concretar y delimitar la

tarea principal de los centros: la prestación de servicios

sanitarios a los usuarios. No se cuestionan los principios del

sistema, sino la forma en que se gestiona.

Las encuestas de satisfacción constituyen instrumentos de

gestión, herramientas que permiten medir el producto de los

equipos. Dejan de ser fines en sí mismas, termómetros únicos de

la realidad social o de justificación de las reformas, adquiriendo

un valor instrumental y, como tales, parciales e incompletos (se

mide aquello que es posible medir). La preocupación esencial

consiste en garantizar la validez y fiabilidad de las medidas y,

sobre todo que, en función de las mismas, se adopten las

medidas oportunas sobre la organización y funcionamiento de

los centros, con el fin de mejorar los resultados alcanzados.

Los usuarios son los beneficiarios potenciales o reales de

los servicios y las es. Se enfocan a la obtención de índices o

porcentajes de aceptación relacionados con los mecanismos de

acceso o el trato interpersonal y que forman parte de la

evaluación de las Áreas sanitarias. Se trata de alcanzar los

objetivos pactados y de conseguir resultados aceptables en

comparación con otras Áreas. Sus destinatarios son básicamente

los gestores, a los que se hace responsables de los resultados

alcanzados y que se espera adopten las medidas oportunas.

La reforma de la gestión propicia un desarrollo

metodológico y conceptual importante de la satisfacción del

usuario y permite concretar los objetivos y medir los resultados.

No obstante, la traducción de éstos en cambios en el



48

funcionamiento de los servicios y, en definitiva, en

intervenciones de mejora de los mismos, implica un cambio

cultural, mediante el cual se consiga implicar a los profesionales

en la gestión. El enfoque no es sólo medir los resultados

alcanzados sino mejorar la prestación de servicios (tanto desde

el punto de vista técnico como desde la perspectiva del usuario).

Se trata de articular la cultura de la gestión en la práctica

clínica, de incorporar las herramientas y técnicas de gestión en

la cultura profesional. El cambio cultural implica definir una

misión compartida entre los profesionales y los gestores,

consistente en orientar los servicios en función de las

necesidades y expectativas de los usuarios. Ahora el problema

no consiste en modificar los principios del sistema, ni tampoco

en tratar de responsabilizar a los gestores en los objetivos de la

organización, sino cómo vincular a los profesionales con la

organización.

Se diversifica, en este contexto, el concepto de usuario,

que pasa de ser un colectivo homogéneo a constituir diferentes

perfiles, que varían con relación a lo que, en cada momento,

esperan obtener de los servicios sanitarios. El usuario no puede

definirse exclusivamente como un ciudadano portador de

derechos o por las necesidades colectivas en salud, ni tampoco

por un conjunto de demandas que puede satisfacerse con una

oferta única de servicios, sino que pasan a primer plano las

expectativas individuales, o las del grupo o sector social.

Las es. Adquieren un nuevo significado: el objetivo

consiste en identificar situaciones susceptibles de mejora en la

relación entre el usuario y los servicios sanitarios. Los

destinatarios son igualmente los gestores, pero también los

profesionales, para los que las es. Constituyen una herramienta

adicional para identificar problemas relacionados con la relación

interpersonal con los usuarios, o con la perspectiva del usuario

acerca del proceso asistencial o de los resultados clínicos. Lo



49

importante no son tanto los resultados globales cuanto el

análisis de los mismos, que permite identificar variables

vinculadas con la mayor o menor satisfacción y, por tanto,

sugerir o plantear actuaciones orientadas a mejorar

determinados procesos y, en último término, a desarrollar un

proceso de autoaprendizaje en la relación entre el usuario y los

servicios sanitarios.

Las discusiones en torno a las encuestas de satisfacción de

los usuarios suelen centrarse en cuestiones metodológicas (con

relación a la validez y fiabilidad de las medidas) o conceptuales

(generalmente centradas en su relación con la calidad de los

servicios). Es conveniente, sin embargo, abordar un aspecto

diferente: la utilidad de las encuestas realizadas, o lo que es lo

mismo, las posibles aplicaciones de sus resultados. La

importancia de esta perspectiva de análisis estriba en reconocer

que el progreso en el conocimiento de la realidad social, en lo

que se refiere a la perspectiva del usuario de Atención Primaria,

tiene que ver, por una parte, con el desarrollo conceptual

(especialmente en el proceso social de formación de las

expectativas) y metodológico, pero también con la selección de

los aspectos que se considera prioritario medir y con la forma de

abordar el análisis e interpretación de los resultados.

Las encuestas constituyen una estimación, realizada en un

momento concreto sobre un colectivo determinado, que se

realizan por determinadas personas utilizando métodos cuya

validez y fiabilidad, a pesar de los progresos realizados, siempre

es discutible. Uno de los resultados más consistentes en las

encuestas realizadas en Atención Primaria es el alto grado de

satisfacción global de los usuarios con el centro de salud2. La

relevancia del mismo no viene determinada exclusivamente por

el porcentaje alcanzado (en comparación con el obtenido en

otras Areas sanitarias o realizando comparaciones temporales)

2 En las encuestas realizadas en los últimos años, más de un 80% de los usuarios se declaran bastante o muy satisfechos con la atención que reciben en su centro de salud.



50

ni tampoco por tratar de comprender su significado (analizando

los posibles factores relacionados con la satisfacción global), sino

también por la utilidad que se pretenda obtener del mismo: ¿se

pretende buscar la aceptación de los usuarios atendidos con los

servicios de Atención Primaria?, ¿Se busca reconocer a las Áreas

con mayores porcentajes de satisfacción?, ¿Se intenta identificar

puntos críticos sobre los que intervenir para mejorar la

satisfacción de las expectativas del usuario?. Clarificar el

propósito principal permite orientar el contenido y, sobre todo, el

análisis de los resultados. Inversamente, la forma de abordar el

análisis permite deducir el objetivo que se persigue.

La perspectiva adoptada en el análisis de las es. Sitúa

como punto de reflexión más importante la coherencia entre los

resultados obtenidos y las medidas emprendidas sobre el

funcionamiento y organización de los centros. La experiencia

indica que dicha correlación es, en general, escasa,

especialmente si tenemos en cuenta las variables relacionadas

con los tiempos de espera para el acceso a la consulta o la

obtención de cita telefónica, en las que se detectan

invariablemente, sobre todo en ciertos colectivos de usuarios,

niveles relativos de insatisfacción, que además suelen ser

corroborados, en general, con métodos complementarios de

evaluación. A priori, dichos resultados podrían mejorarse

mediante cambios en la organización de la cita previa.

Este desfase, con independencia de otros factores que no

son objeto de análisis en esta ponencia, se relaciona con el

grado de implicación de los gestores y de los profesionales y, a

su vez, con la clarificación y definición de los objetivos. Podría

disminuirse en la medida en que los resultados se utilicen para

detectar problemas o situaciones susceptibles de mejora, que

probablemente requieran un análisis mediante herramientas

complementarias, y en la medida en que se valoren, por encima



51

de los resultados en sí mismos, las medidas adoptadas y los

cambios producidos.

Ser conscientes de la insuficiencia de las herramientas

disponibles para evaluar y mejorar la satisfacción del usuario

conlleva, por una parte, considerar la necesidad de utilizar una

batería de instrumentos más que confiar en una encuesta única

y, por otra parte, reconocer que la participación de los

profesionales y de los gestores constituye un requisito

imprescindible. La imagen que se tiene del usuario, construida a

partir de los objetivos o prioridades institucionales, puede

facilitar o, por el contrario, hacer innecesarios los elementos

anteriores.

REFORMA DE

LA A.P.S.CONT

RATO-

PROG

RAMA

CAMBIO

CULTU

RAL



52

JUSTIFI

CACIÓN

DE LA

REFOR

MA

Necesidades

de salud

colectivas

Mejora

de la

eficaci

a y

eficien

cia

Vincula

ción de

los

profesi

onales-

Orienta

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cliente

CONTE

NIDOS

DE LA

REFOR

MA

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(Nuevo

modelo)

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Modelo

s de

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(DEMA

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E.S.

Legitimación

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53

Objetiv

os de

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ATARIO

S DE

LAS

E.S.

Técnicos Gestor

es

Gestore

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profesi

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VALOR

ACIÓN

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E.S.

Comparacion

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comparacion

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Comp

aracio

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con lamedia,

compa

racion

es con

otros

centro

s

Identifi

cación

de

perfiles,

cumpli

miento

objetiv

os de

mejora

LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

La participación comunitaria (PC) constituye uno de los

pilares esenciales de la reforma de la Atención Primaria. El

análisis de su concepción y desarrollo proporciona una visión

excelente del origen, estrategia y consecuencias del proyecto de

reforma y, al mismo tiempo, supone una perspectiva de análisis

del entorno por parte del sistema sanitario. El concepto de PC

deriva de las ideas de desarrollo comunitario que surgen en los

países subdesarrollados y su trasplante al sector salud implica la



54

idea de autoayuda: se precisa la movilización de las

comunidades para afrontar sus problemas de salud. Se asume

que los estados no son capaces de prestar todos los servicios

necesarios a toda la población, a menos que las poblaciones

contribuyan activamente. El concepto se incorpora como

principio básico en los programas de salud desarrollados en la

década de los 70, especialmente en Latinoamérica. Finalmente,

es asumido por la OMS como respuesta a la crisis de los sistemas

sanitarios de los países desarrollados.

A pesar del cambio de escenario, el discurso se mantiene

inalterable: sigue ligado al concepto de desarrollo comunitario,

ignorando la realidad de los países desarrollados, en los que los

sistemas sanitarios alcanzan prácticamente a toda la población.

Como buena parte de los enunciados de la OMS, se ignora la

realidad en la que pretenden ser implantados.

De esta forma, el concepto de PC adolece de importantes

sesgos, derivados de su propio anacronismo:

a) Adopta el principio de la “territorialización”, según el cual,

el sistema sanitario se organiza en unidades administrativas

(que en nuestro país se denominan Zonas Básicas de Salud), que

constituyen las unidades funcionales del sistema de servicios de

salud. A cada unidad territorial se le encomienda la misión de

hacer realidad la participación de su “comunidad”. De esta

forma, se pretende que la organización social se adapte a las

premisas organizativas del sistema sanitario: bajo esta premisa,

se entiende a la organización social desde una lógica territorial.

b) El concepto de PC se presenta, como gran parte del

contenido de la reforma de la AP, de forma abstracta y universal,

manteniendo una versión única, adoptando un enfoque

egocéntrico de la sociedad: Se trataría de una doctrina o ideario

al que debe acomodarse no sólo el sector sanitario, sino incluso

los sectores sociales en general.



55

c) El método de trabajo que hace posible la implantación de

la reforma es el de la planificación sanitaria, mediante el cual se

incorpora la racionalidad administrativa al sistema sanitario. La

consecuencia de ello, es la aplicación del modelo de planificación

a ciertos programas de salud, pero su inviabilidad respecto a los

servicios asistenciales tradicionales. En el caso de la PC, quedan

fuera de la misma los Hospitales y las consultas médicas de

atención primaria. De este modo, sus objetivos son

testimoniales, dado que su contenido, con relación al grueso de

los servicios sanitarios, es residual.

La difícil integración en la realidad social de los países

desarrollados, junto a su extraña lógica, que hereda de la Salud

Pública y de la Administración sanitaria, lo convierten en un

fenómeno inviable. Sólo se registran experiencias de

participación en determinadas zonas rurales y urbanas

marginales. Su persistencia en el discurso de la AP, como

elemento nuclear de la misma, obedece a su identificación con

una corriente ideológica que nace durante la transición política y

se extiende hasta bien avanzada la década de los 80, no sólo en

el sistema sanitario, sino en otros muchos sectores sociales. Se

trata de una ideología radical, que se asume por la izquierda

política, la cual adopta un discurso estatista y dirigista,

realizando una crítica global del Estado y asumiendo objetivos

épicos y universales. Se crea una cultura política, que cree en la

movilización social y en la intervención de la sociedad civil,

desde cuya perspectiva el cambio social se asocia al

“militarismo”. Sus protagonistas realizan una versión

“voluntarista” de la acción social, en los diferentes sectores en

los que se instalan.

La PC se concibe, desde este punto de vista, como una

ideología, que se mantiene en el ideario colectivo de un amplio

grupo de profesionales, especialmente médicos de familia de las

primeras generaciones, técnicos, epidemiólogos, etc. Su



56

concepto siempre es intuitivo, de modo que se da por

sobreentendido. En su implantación se ignoran los componentes

conflictivos, en especial los procesos de distribución de poder

que se generan entre sanitarios y representantes sociales. En los

Consejos de Salud, que constituyen los órganos reconocidos de

participación, se produce una relación asimétrica: los sanitarios

diseñan los contenidos y las fórmulas de participación. En sus

formas “puras”, las experiencias de participación se asimilan a la

idea de “democratización”, adoptando una visión de la

participación propia del pasado, de las sociedades industriales:

sus contenidos siempre son lejanos, abstractos; se pretende

construir un orden social nuevo; los líderes o representantes

dirigen a las bases hacia objetivos comunes; las ideas siempre

están impregnadas de contenido emocional y defendidas desde

la militancia. Esta es la fórmula ideológica de la PC, que con el

tiempo ha ido perdiendo apoyos, manteniéndose al margen de

los nuevos contextos sociales.

Otras experiencias de PC se articularon con el fin de mejorar

la situación de ciertos colectivos o personas, de modo que sus

discursos se referían a problemas concretos. Se trata de la

participación como integración: sus protagonistas no son

militantes sino más bien animadores y las personas no

representan a las “bases” sino que constituyen los clientes,

afectados de problemas concretos, hacia los cuales se dirigen

prioritariamente las actuaciones. Esta versión de la PC revaloriza

las demandas concretas de las personas y grupos y, a diferencia

del discurso ideológico, no se exige su adhesión incondicional a

una causa histórica, sino que la relación está sujeta a revisión

permanente. Su grado de implantación ha ido abarcando

sectores sociales muy diversos, mientras que el discurso

democratizador se mantiene como un “residuo” en un contexto



57

social nuevo, o se reproduce en ciertas organizaciones

jerárquicas, especialmente sindicales.

Pero la participación es, al mismo tiempo, un nuevo modelo

de relación entre la Administración pública y los ciudadanos y un

espacio en el que las nuevas profesiones pretenden promocionar

sus productos y ganar nuevos mercados. La Administración

busca nuevas formas de legitimación social, superada la

justificación exclusiva del “interés general”, que se sustenta en

la eficacia y en la adaptación a los nuevos “usuarios”. En suma,

la participación es muchas cosas a la vez, produce

simultáneamente temor y entusiasmo en los actores, su discurso

teórico y la realidad son, a menudo, divergentes, en tanto que se

encubre frecuentemente lo que en la realidad está ocurriendo (la

persistencia de Consejos de salud, como espacios participativos

reglados, que languidecen sin poder abordar problemas

concretos, es una muestra de ello). La participación se

constituye en fin en sí misma, en un espacio en el que los

profesionales, por una parte, y los representantes sociales, por

otra, asumen un objetivo común no declarado: su propia

promoción y la defensa de sus intereses. Los primeros tienden a

incrementar sus competencias y a reforzar el control sobre las

demandas de las personas, las cuales “interpretan” y “traducen”

en función de los servicios que ofertan. Los segundos, se

acomodan en el nuevo juego impuesto por los profesionales, a

cambio de lograr una posición que de otro modo no alcanzarían.

Los representantes sociales llegan inclusive a ignorar los

intereses de los representados en beneficio del sistema formal,

del que obtienen reconocimiento.

La PC no constituye un concepto unívoco y su práctica está

cargada de resultados no previstos. En las sociedades avanzadas

ha fracasado la versión “dirigista” de la participación, que

considera al tejido social subordinado a los objetivos y a las

fórmulas operativas que propone el sistema sanitario. Se trata



58

de una acción regulada y estable, que ofrece cauces restrictivos

de participación real y en la que siempre predomina la lógica

burocrática. La “falta de participación de la población”, que se

plantea como queja de los sanitarios, se refiere a esta versión de

la misma. En las nuevas sociedades, la mayor parte de la

iniciativa social se produce al margen de los cauces formales del

sistema sanitario, y sus características básicas son la diversidad

y la discontinuidad. Se formulan desde lógicas diferentes,

dependiendo de los grupos o individuos que las promueven y su

resultado global es la expresión de un “malestar global” que

tiende a desligitimar al sistema. Por contra, la estrategia de la

reforma plantea la “conquista” de la comunidad, a través de una

relación de sumisión, en beneficio de un objetivo “superior”.

La PC, al igual que el modelo de reforma en el que se incluye,

constituye un discurso anticuado, propio de una sociedad

estable, en la que las “masas” son orientadas y dirigidas por

“élites”. Por contra, en la nueva sociedad es la base social la que

presiona a las “élites”: surge así un tipo de participación no

convencional, centrada en temas concretos, conflictivos,

articulada a iniciativa de ciertos sectores sociales, que elaboran

nuevas expectativas. La PC sólo se sostiene en “comunidades”

en las que predominan las relaciones primarias y los sectores

sociales vulnerables. El problema radica en su extrapolación a la

sociedad global, en la que sectores emergentes adoptan la

iniciativa al margen de los estrechos cauces institucionalizados

del sistema sanitario, generando formas de movilización, que se

expresan a través de fórmulas diversas: creación de estados de

opinión, formas de participación individual, incorporación en

nuevos grupos sociales (Asociaciones de enfermos, ONG, etc.). El

mismo concepto de comunidad queda relegado como forma

hegemónica de organización social: en las nuevas sociedades los

vínculos territoriales constituyen sólo una parte residual de

organización social. Ésta se caracteriza por el auge del



59

individualismo, que surge como reacción a los modelos de

“masificación” propios de etapas anteriores. El individualismo no

niega las relaciones sociales, sino que las selecciona, sobre la

base de vínculos de afinidad o intereses.

Desprovista de “masas” articuladas en comunidades

territoriales, la PC se mantiene como ideología. El problema

básico consiste en la necesidad de reconocer la hegemonía y

diversidad de la sociedad civil, en renunciar al discurso

tradicional de participación y aceptar la emergencia de

“participaciones” en las que existe siempre intercambio y no

sumisión de una de las partes, en articular las formas de

participación en torno a objetivos concretos,... etc. Se trata de

renovar el concepto y la práctica de la participación desde la

renuncia a la construcción de nuevas comunidades o, desde la

óptica de la reforma en conjunto, de la renovación de la

sociedad global, desarrollando, al mismo tiempo, la receptividad

frente los nuevos entornos sociales.

El principal escollo para las organizaciones sanitarias estriba

en reconocer que la realidad social se encuentra más allá de los

espacios organizativos. Desde las perspectivas estrechas de la

organización burocrática, no se comprenden los nuevos

fenómenos del cambio social. Se articula así la crisis de

conocimiento, producto de la desvinculación entre el ámbito

macro sociológico y los mundos vitales: las acciones centrífugas

desde el plano macro sociológico se multiplican (nuevos

programas, búsqueda de la satisfacción de los usuarios, acciones

regladas de participación comunitaria, etc.), producen

respuestas paradójicas en el entorno social (ausencia de

participación, conformismo, consumismo, etc.). Las solicitudes

que emergen desde el sistema no producen las respuestas

esperadas en el ámbito social, lo cual es el producto de la

resistencia del mismo al control externo. Esta resistencia se

manifiesta al margen de los cauces institucionalizados, adopta



60

formas sutiles de subversión frente a las nuevas formas de

control. La falta de respuesta articulada desde el escenario

social resulta incoherente para la organización sanitaria: su

consistencia se refleja en el nivel micro, en el que abundan los

comportamientos de resistencia frente al sistema.

Los nuevos usuarios tratan de encontrar espacios de

autonomía frente a los intentos intervencionistas del sistema:

aquellos desafían en el ámbito privado la pasividad que el

sistema institucional les atribuye en el público. Pero las variadas

prácticas de los individuos y grupos, con relación a la salud y la

enfermedad, a los tipos y formas de prestación de los servicios,

son desconocidas para el sistema sanitario. Éste sólo tiene en

cuenta una realidad, precisamente aquella que se refleja en las

encuestas, en los ámbitos formales que ofrece el sistema, ya sea

en forma de reclamaciones o sugerencias. Los conflictos

individuales que se presentan en las consultas se descalifican

como “enfermos difíciles” o se les tilda de irracionales. En el

ámbito público, los usuarios aparecen como convidados de

piedra, constituyendo un colectivo homogéneo, sin subjetividad

ni iniciativa propia. Sus propias demandas son calificadas de

irreales si no son coherentes con la oferta de servicios diseñada

por los técnicos (los programas de salud responden a las

necesidades de salud, que constituyen problemas de salud

identificados por los profesionales, más allá de las necesidades

sentidas o a las demandas expresadas por los usuarios).

Desde esta perspectiva, es fácil atribuir al usuario el papel de

víctima y, en su nombre, adoptar medidas legislativas o

propuestas de reforma dirigidas a su rehabilitación. Así se inicia

el paradigma reformista. Al final del trayecto, el impacto de

muchas de las medidas es prácticamente nulo: el

comportamiento de los profesionales y el de los usuarios, junto

con el funcionamiento del sistema, sigue siendo el mismo. Desde

la sociedad, las propuestas se contemplan con indiferencia:



61

siguen centrándose en cuestiones organizativas y profesionales.

En el ámbito profesional, lo importante es la realización de una

actuación técnica rigurosa, más allá de la relación interpersonal.

Los usuarios, excepto segmentos radicales, no reivindican

activamente medidas de reforma globales, acentuando, en

cambio, estrategias de cambio en los ámbitos de la relación con

los profesionales. Entre tanto, la aplicación de medidas

normativas siempre es problemática: los reformadores eluden, a

menudo, la articulación de estrategias de implantación de las

medidas de reforma. Los rechazos culturales hacen inviables, en

la práctica, los planes impuestos desde instancias

administrativas.

Muchas de las medidas de reforma, que se diseñan para

“defender” a los usuarios, como el Plan de Humanización de la

Asistencia o la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes,

corren la misma suerte: tras un periodo inicial en la que concitan

grandes expectativas entre ciertos colectivos, se desvanecen y

quedan relegados al olvido. El modelo reformista se agota en la

formulación de propuestas. El problema consiste en que sus

hipótesis de partida, que no se formulan explícitamente, no se

corresponden con la realidad: la primera consiste en partir de

una visión simplista y negativa de la organización, que es

posible “moldear” desde instancias administrativas si se

consigue “convencer” a los profesionales; la segunda, es la

consideración de los usuarios como agentes pasivos, incapaces

de articular discursos coherentes, y en nombre de los cuales se

debe actuar para “defenderlos” de las insuficiencias del sistema.

La primera hipótesis, comentada en párrafos anteriores, produce

modelos de cambio basados en la “colonización”, ideológicos,

dirigidos por “élites”, que por lo general incrementan los

conflictos y acaban desvaneciéndose, generando a lo sumo

meras “ilusiones” de cambio.



62

La segunda hipótesis confunde los escenarios y los

verdaderos agentes del cambio: en las sociedades avanzadas, el

escenario del cambio no parece ubicarse en los espacios

institucionales públicos, ni pueden ser liderados o dirigidos por

“élites”. En el nivel “macro” los usuarios no comparecen, ni

reivindican propuestas homogéneas y coherentes: los canales de

comunicación formalizados por el sistema detectan respuestas

paradójicas, apatía o silencio. A lo sumo, conforman estados de

opinión que reflejan un “malestar difuso”, pero que concede

pocos espacios a los reformadores o a los grupos de interés. Las

manifestaciones que se producen en los escenarios macros

parecen contradictorias: las mejoras aparentes en los servicios

no suscitan la aceptación esperada; las encuestas de

satisfacción no reflejan el desencanto que se espera obtener,

con relación al funcionamiento de ciertos servicios, etc.

El desafío de las nuevas sociedades radica en su

fragmentación, en la ausencia de liderazgos o formas

organizativas, en que el sentido no se encuentra en los cauces

institucionalizados, sino en las prácticas cotidianas, en la

privacidad de la relación con los profesionales: estos son los

escenarios del cambio. Los sectores sociales emergentes, que

son los verdaderos agentes del cambio, no tratan de elaborar

discursos alternativos, sino de ejercer acciones efectivas de

contestación. Así, lo que se discute no son los cambios en las

reglas del juego, sino el tipo de juego que se impone: la

autoasistencia, el sobreconsumo, la falta de adherencia al

tratamiento médico, etc. son manifestaciones de esta oposición

al tipo de relación que se propone. Se discute, de este modo, la

capacidad exclusiva del sistema para asignar significados a la

realidad, para constituirse en referente único de la salud y la

enfermedad, la atención o la nutrición, la sexualidad o los usos

del cuerpo. Se discute la estrategia de control, de dependencia,

de regulación. Se reclama, en esencia, la desprofesionalización,



63

la realización de un nuevo consenso con los profesionales, desde

perspectivas diferentes a la que ofrece la cultura médica

tradicional, centrada en lo biológico y dominada por la

tecnología.



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REFLEXIONES SOBRE LA GESTION DEL CAMBIO EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS PÚBLICAS

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