reflejos cardiopulmonares beatzon yherin
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REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Dr.salvador Filippo chimento vilarò Residente Anestesiología y Reanimación Universidad Metropolitana 2015 Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 1
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REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Dr.salvador Filippo chimento vilaròResidente Anestesiología y ReanimaciónUniversidad Metropolitana 2015
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REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA
INTRODUCCION El físico alemán George Simón Ohm ,
estableció en 1826 que el voltaje , la corriente y la resistencia están relacionados de una forma especifica y predecible .
La ley de Ohm se expresa así : I = V/R .
Poiseuille y Hagen en la ley de los fluidos establecieron que la corriente eléctrica (I) es igual al flujo (Q) y el voltaje es igual a la caída de presión (P) Q=P/R
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4REFLEJOS CARDIOPULMONARES .
IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA INTRODUCCION
Esta formula se expresa así :
Q = volumen de minuto P = presión arterial ( volumen minuto x RP ) R = resistencia vascular periférica
El volumen minuto depende de : frecuencia cardiaca y sístole
Todo lo que aumente la descarga sistólica , la Fc , la longitud de los vasos , la viscosidad y que disminuya el radio del vaso , genera aumento de PA y lo inverso un descenso de la misma .
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5 REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA INTRODUCCION
Los Barorreceptores se pueden clasificar en :
1. ALTA PRESION (arteriales) : ubicados en el seno carotideo y la aorta .
2. BAJA PRESION (cardiopulmonares) : ubicados en las grandes venas y aurícula , responsable del controvertido reflejo de Bainbridge , y en los ventrículos disparando el reflejo de Bezond-Jarisch .
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Quimiorreflejo y Barorreflejo El cuerpo carotideo (glomus) y el
Quimioreflejo Descubierto por Albrecht Von Haller
Heymans , Bouckaert y Dautrebande recibieron el premio nobel de medicina por descubrir funcionalidad del cuerpo carotideo ( acetilcolina causa hiperventilación).
Después que el Glomus liberaba acetilcolina en respuesta a la hipoxia e hipercapnia .
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Quimioreflejo y Baroreflejo Se trata de Quimiorreceptores periféricos
encargados de registrar los cambios en los niveles arteriales de PO2 , PCO2 y del PH .
Desencadenan reflejos homeostáticos reguladores de respuestas ventilatorias y circulatorias que permiten adaptarse a situaciones extremas .
Una nueva función de la misma es la homeostasis de la glucosa , regulando la captación cerebral de la misma .
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Quimioreflejo y Baroreflejo El cuerpo carotideo gana importancia por muerte
súbita del lactante y apnea obstructiva del sueño .
AOS = hipertensión hipoxia intermitente crónica activación del quimiobaroreflejo con el incremento del tono simpático (aumenta el sensibilidad del quimioreflejo y disminuye el baroreflejo )
Los quimiorreceptores son estimulados por la hipoxia, hipercapnia , acidosis e hiperglucemia .
Las señales viajan al bulbo raquídeo (tracto solitario)
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Seno carotideo y Baroreflejo El seno carotideo es una dilatación de la arteria
carótida interna con terminaciones tipo barorreceptor .
Vía eferente núcleo del tracto solitario .
Los barorreceptores aumentan su descarga ante un aumento de la PA .
Los cambios de la FC y PA se les atribuye a Hering y Koch .
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Reflejos Pulmonares En 1868 Hering-Breuer : cuando se impide la inspiración mediante oclusión de la vía
aérea en el fin de la espiración , la duración de la inspiración se alargaba y cuando se ocluía en el fin de la inspiración la espiración se prolongaba .
Reflejo de la inspiración de Hering-Breuer consiste en receptores en el parénquima pulmonar que al estirarse responden mediante el vago inhibiendo la inspiración y estimulando la espiración .
Head describió que cuando se enfrían los vagos, la insuflación de los pulmones no inhiben la respiración , pero cuando se los calienta la insuflación de los pulmones provoca una nueva inspiración y no su inhibición (reflejo de Head) ( apertura de alveolos colapsados)
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11Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo Múltiples interacciones pueden resultar en fallo del barorreflejo , desde el trauma de
cuello , Endarterectomia de la carótida ,cirugía de cabeza y cuello , crecimiento de tumor local y Evc del tronco del encéfalo .
El fallo agudo del barorreflejo se comporta de forma similar con el feocromocitoma que a la disautonomia , en las que las presiones pueden llegar hasta 320 mmhg durante estrés.
La disautonima severa se caracteriza por respuestas impredecibles frente a condiciones fisiológicas y farmacológicas .
Durante la Anestesia de estos pacientes el barorreflejo se altera no solamente por los fármacos anestésicos administrados sino por la incapacidad de regular la PA .
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12Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo La bradicardia en pacientes con alteraciones autonómicas pueden no responder a la
atropina (depresión del tono del vago ) por lo que se recomienda marcapaso o isoproterenol .
El estiramiento del seno carotideo es interpretado por centros vasomotores superiores como hipertensión y en respuesta hay reducción de contractilidad y la FC con posterior hipotensión .
El Síndrome del Seno Carotideo es una entidad rara causada por la exageración de la actividad normal de los barorreceptores en respuesta a un estimulo mecánico .
Ha sido reconocido como complicación postquirúrgica de las endarterectomias carotideas
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13Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo El manejo anestésico de estos pacientes es :1. Minimizar extensión del cuello durante la laringoscopia directa o utilizar fibroscopio para
la intubación .
2. Nunca apoyarse sobre el cuello del paciente
3. Se prefiere Anestesia General ya que los halogenados y propofol atenúan al barorreflejo .
Con respecto a fármacos anestésicos varias consideraciones : la hipotensión inducida con propofol (inhibición neuronal simpática + disminución del baroreflejo ) .Sato et al. Concluyeron que la respuesta barorrefleja se encuentra atenuada con el uso de propofol a una concentración plasmática de 5 ug/ml (igual que cualquier halogenado)
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Implicación Anestésica del Baroquimioreflejo
Con el propofol se ha observado que el reflejo permanece mitigado inclusive después de la interrupción de la infusión ( cp a 5 mcg/ml) y se requiere de 60 minutos para su recuperación completa .
Estudios con Isofluorano y desfluorano se requieren que se necesitan 2 horas para recuperación completa del baroreflejo .
A diferencia del propofol , el etomidato mantiene estabilidad hemodinámica porque preserva el flujo autonómico simpático como la totalidad del baroreflejo .
La hipotermia es una condición clínica del baroreflejo (tanaka et al. ) en relación con sevoflurano .
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Reflejo de Bezold - Jarisch El reflejo de Bezold y Hirt (1868) describieron la triada : hipotensión , bradicardia y
apnea como como resultado de la inyección intravenosa de un extracto de alcaloide obtenido del veratrum viride .
La respuesta desaparecía al seccionar ambos nervios vagos .
Jarisch en 1939 repitió el experimento obteniendo la misma triada y lo considero de naturaleza refleja .
Se considera que la estimulación de los receptores asociados con dicho reflejo resulta en una respuesta inhibitoria en el cual el tono simpático se encuentra anulado por aumento del sistema parasimpático ( hipotensión , bradicardia y vasodilatación) .
Hay dos tipos de receptores : quimiorreceptores (alcaloides de veratrum) y mecanorreceptores ( estiramiento del ventrículo izquierdo)
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16 Cirugía de hombro en posición sentada 18-20% de los pacientes de cirugía de hombro en
posición sentada con bloqueo interescalenico .
El mecanismo es la acumulación de sangre en el sistema venoso (posición sentada ) y un efecto inotrópico positivo (beta-adrenérgico de epinefrina).
El cambio de posición acostado a de pie moviliza un total de 500-700 ml de sangre hacia MIS reduciendo las presiones de llenado y el volumen/min .
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17 Cirugía de hombro en posición sentada El ventrículo hipercontractil con bajo volumen
causa estimulación de los mecanorreceptores (aumenta el tono parasimpático) .
El inicio de los cambios ocurre entre los 12-24 minutos después de sentado el paciente .
No colocar el manguito en los miembros inferiores .
Las nauseas y los vómitos son el inicio de los síntomas del reflejo
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18Profilaxis y tratamiento del Reflejo de Bezold-
Jarisch Las recomendaciones son : 1. Administración adecuada de fluidos 2. Administración profiláctica de anticolinérgicos 3. Botas de compresión neumática secuencial 4. Uso de bloqueadores beta adrenérgicos como profilaxis (metoprolol 2,5 mg hasta llegar
a fc menor de 60 lat/m ) 5. Elevar las piernas para aumento del retorno venoso 6. Se recomienda el uso de efedrina para contrarrestar la vasodilatación arterial y
disminuir la acumulación de sangre en el sistema venoso .
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19Reflejo de Bainbridge
Francis Arthur Bainbridge (1915) concluyo que : 1. El aumento del llenado venoso del corazón lleva a un aumento de la presión venosa y
a una aceleración del corazón , por lo que la PA se mantiene o se eleva .2. El aumento de la FC es de origen reflejo 3. La aceleración cardiaca ocurre a una disminución del tono vagal y aumento del “tono
acelerador”4. El aumento de la FC no esta acompañado de cambios en la PA 5. La aceleración cardiaca esta asociada con un aumento en la presión venosa .
En pocas palabras : “ el reflejo de Bainbridge comienza en los receptores de estiramiento ubicados en la zona de unión entre la vena cava y la aurícula derecha y las venas pulmonares con la aurícula izquierda que responden a cambios de volumen”
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Implicaciones Anestesiológicas del Reflejo de Bainbridge
Los bloqueos neuroaxiales pueden originar trastornos del ritmo cardiaco .
Este reflejo reverso estaría implicado en la bradicardia secundaria a anestesia subaracnoidea .
Produce denervación simpática preganglionar que genera dilatación arterial (disminuye la RVS) y venosa (reducción del retorno venoso) e hipotensión arterial .
El baroreflejo responde a la hipotensión pero el bloqueo alto deja al corazón sin actividad simpática y con exposición del nódulo sinusal a las fibras vagales .
Dos razones para considerarlo reverso : el grado de enlentecimiento del corazón y la elevación de los miembros inferiores se incrementa la PA y FC .
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21 Conclusión El reflejo de bezold-jarisch se dispara cuando el ventrículo izquierdo se
encuentra casi vacío pero contrayéndose vigorosamente y resulta en bradicardia e hipotensión .
El reflejo de Bainbridge reverso consiste en la disminución de la FC en respuesta al bajo volumen auricular derecho (disminuye el retorno venoso) sin repercutir sobre el estado inotrópico del corazón .
El quimioreflejo del cuerpo carotideo , el baroreflejo del seno carotideo y los reflejos pulmonares interactúan entre si para regular la ventilación y la PA .
El termino respuesta vaso-vagal se refiere a hipotensión y bradicardia por activación parasimpática .
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22 Gracias …
