Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação · Rede Nacional de Especialidade...

Rede Nacional de Especialidade

Hospitalar e de Referenciação

GASTRENTEROLOGIA E

HEPATOLOGIA

Rede Nacional de Especialidade

Hospitalar e de Referenciação

Gastrenterologia e

Hepatologia

Grupo de Trabalho

Isabel Maria Teixeira de Carvalho

Pedroto (Coordenadora)3

Gastrenterologia Hepatologia Centro Hospitalar do Porto , E.P.E

Sofia Nunes Engenharia Biomédica - Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

Leopoldo de Matos1 Gastrenterologia Hepatologia Hospital Lusíadas de Lisboa

Fernanda Maçoas2 Gastrenterologia - Unidade Local de Saúde da Guarda, E.P.E.

Guilherme Macedo Gastrenterologia Hepatologia Centro Hospitalar de São João, E.P.E

José Cotter Gastrenterologia Hepatologia Hospital da Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E.

Mário Dinis-Ribeiro Gastrenterologia - Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E.

Pedro Figueiredo2 Gastrenterologia - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E

Rui Tato Marinho Gastrenterologia Hepatologia Centro hospitalar Lisboa Norte, E.P.E

123

29 de julho de 2016

Por designação de:

1 Ordem dos Médicos 2 Colégio de Especialidade 3 Nomeação

RNEHR GASTRENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA

i

ÍNDICE

Índice Figuras ................................................................................................................................ iv

Índice de Gráficos .......................................................................................................................... v

Índice Tabelas................................................................................................................................ vi

1 - Enquadramento legislativo e histórico ...................................................................................... 7

2 - Enquadramento da rede ......................................................................................................... 12

2.1. Conceito de rede de referenciação ................................................................................... 12

2.1. O que define um gastrenterologista .................................................................................. 15

2.2. Breve história da Gastrenterologia em Portugal ............................................................... 16

2.3. Áreas de diferenciação técnico-profissional ...................................................................... 17

3 - Impacto epidemiológico das doenças gastroenterológicas em Portugal ................................. 18

4 - Patologias com impacto hospitalar ......................................................................................... 21

5 - Necessidades previsíveis da população na área de gastrenterologia .................................... 30

6 - Caracterização dos centros/serviços de gastrenterologia ....................................................... 31

6.1. Níveis de organização/complexidade dos Serviços de Gastrenterologia .......................... 31

7 - Subespecialidade da Gastrenterologia: Hepatologia .............................................................. 34

7.1. O impacto social da doença hepática ............................................................................... 34

7.2. Factos e Números da Doença Hepática ........................................................................... 34

7.3. Impacto epidemiológico das doenças hepáticas em Portugal ........................................... 35


ii

7.3.1. Doença hepática ........................................................................................................ 35

7.3.2. Doença hepática crónica (DHC)................................................................................. 36

7.3.3. ALT ............................................................................................................................ 37

7.3.4. Hepatite C .................................................................................................................. 37

7.3.5. Álcool e Doença hepática alcoólica............................................................................ 38

7.3.6. Hepatite B .................................................................................................................. 41

7.3.7.Esteatose hepática ..................................................................................................... 41

7.3.8. Cirrose hepática descompensada .............................................................................. 42

7.3.9. Carcinoma hepatocelular (CHC) ................................................................................ 42

7.3.10. Transplante Hepático ............................................................................................... 43

7.3.11. Cuidados Paliativos.................................................................................................. 43

7.4. Recomendação da Assembleia da Republica ................................................................... 43

7.5. Estilo de Vida e Prevenção ............................................................................................... 44

7.6. Revolução tecnológica, disrupção e custos financeiros .................................................... 45

8 - Modelo Formativo ................................................................................................................... 46

8.1. Gastrenterologia ............................................................................................................... 46

8.2. Hepatologia ....................................................................................................................... 46

8.2.1. Introdução .................................................................................................................. 46

8.2.2. Programa de Formação em Hepatologia ................................................................... 47


iii

9 - Políticas de Qualidade ............................................................................................................ 52

9.1. Indicadores a utilizar no desenvolvimento e na monitorização de cada rede ................... 52

9.1.1. Indicadores gerais (comuns às diferentes redes)....................................................... 52

9.1.2. Indicadores específicos (específicos para cada rede) ............................................... 53

10 - Auditorias .............................................................................................................................. 55

11 - Recomendações ................................................................................................................... 57

12 - Anexos .................................................................................................................................. 61

12.1. Exemplo de Auditoria Clínica com base em indicadores de estrutura, processo e

resultado. ................................................................................................................................. 61

13 - Bibliografia ............................................................................................................................ 64

14 - Abreviaturas, siglas e acrónimos .......................................................................................... 69


iv

ÍNDICE FIGURAS

Figura 1: Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas. ........................... 11

Figura 2: Infografia elaborada pela Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia sobre as

principais áreas de atuação do gastrenterologia e as patologias mais relevantes (2016) ........... 15

Figura 3: Infografia elaborada pela Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia sobre a cirrose e

cancro do fígado em Portugal (2016) ........................................................................................... 16

Figura 4: Tendências dos internamentos da DD em Portugal (2000-2010) ................................. 28

Figura 5: Resolução da Assembleia da República Nº8/2014, de 10 janeiro ................................ 44


v

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Principais causas de mortalidade europeia (Eurostat 2013). ...................................... 22

Gráfico 2: Prevalência da DRGE na União Europeia ................................................................... 23

Gráfico 3: Tendência da incidência da Colite Ulcerosa (1975-2015) ........................................... 24

Gráfico 4: Tendência da incidência da Doença de Crohn (1970-2015) ....................................... 24

Gráfico 5: Impacto económico das DII ......................................................................................... 25

Gráfico 6: Incidência do cancro digestivo na União Europeia (2012) ........................................... 25

Gráfico 7: Impacto económico da Doença Alcoólica do Fígado ................................................... 27

Gráfico 8: Prevalência do anti-VHC nos utentes seguidos nas instituições do SICAD (2014) ..... 38

Gráfico 9: Idades da mortalidade intra-hospitalar das várias causas de cirrose hepática

comparado a média global nacional. ........................................................................................... 40

Gráfico 10: Impacto crescente dos internamentos por CHC em Portugal (1993-2005). [39] ....... 42


vi

ÍNDICE TABELAS

Tabela 1: Tendências dos internamentos da DD em Portugal (2000-2010) ................................ 29

Tabela 2: Principais causas de morte em Portugal (2011) [37] .................................................... 36

Tabela 3: Causas principais de anos de vida potenciais perdidos (mortes precoces),

posicionando a doença hepática como a quinta causa e o cancro do cólon, reto e ânus como a

décima (dados da DGS) .............................................................................................................. 37

Tabela 4: Países com consumo de álcool per capita mais elevado (WHO data 2010) ................ 39

Tabela 5: Internamentos em Portugal por cirrose hepática (1993-2008). [38] ............................. 40


7

1 - ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados,

sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação

tecnológica e mobilidade geográfica.

Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de

cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os

cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma

coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as redes

de referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes Nacionais de Especialidades

Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um papel orientador e regulador das

relações de complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a implementação de um

modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.

Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes

hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do

SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes Opções do Plano para

2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo Constitucional, preconizam a melhoria da

qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede

hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.

Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco

Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma

Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto,

publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado

“Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança” definiu oito

Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja

implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com

a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector

hospitalar português.


8

No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser

considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade

geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos;

(vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix)

equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x)

benchmarking internacional e (xi) realidade sociodemográfica de cada região.

O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes,

designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até 2006 e

nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii)

inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR publicadas; (iv) ausência de

integração entre RNEHR de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de

inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar),

contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de

Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RNEHR.

No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propõe a

elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de

elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o

desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é proposta a revisão das

RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda inexistentes, promovendo-se uma

referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados

hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos

mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis

físico, humano e tecnológico.

De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações,

nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”,

propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados

de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços

de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e

eficiente. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente,

consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.


9

Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que permitem

categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas

responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede

hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de um normativo legal que define,

predominantemente, orientações estratégicas para a construção de uma rede hospitalar

coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades da população.

Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada através do

contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de

reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e

coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados),

a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e como se devem integrar com os

diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma melhor articulação e referenciação vertical,

permite intervir complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar.

Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados,

coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos

mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii)

investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos

cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares.

Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características

dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de

especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar

sinergias, concentrando experiências e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a

especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii)

concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.

Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os critérios de

criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem abranger. De acordo com o

número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RNEHR

devem obedecer, nomeadamente: “a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado

dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos


10

e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos

utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a melhoria

global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e

competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de espera, evitando a

concentração indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de

responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a

programação estratégica de investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os

Centros de Referência.”

No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º

10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão

das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração das seguintes RNEHR:

Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo

VIH e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica.

Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio designar os responsáveis

pela elaboração ou revisão das RNEHR de Anatomia Patológica, Anestesiologia, Cirurgia,

Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina

Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica,

Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.

Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde –

SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-

1999, constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma

estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de

saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”)

objetivava implementar RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a

articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de

serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e

acesso na saúde.

Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da

complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão


11

eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio

e longo prazo do SNS.

Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são especialidades

predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a elaboração das primeiras RRH

apenas 23 especialidades se encontram integradas em RNEHR (vide Figura 1), sendo que as

alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não estão refletidas nas RRH mais antigas.

Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação ministerial, a

Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR criadas e

implementadas.

Figura 1: Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.

No âmbito da especialidade da Gastrenterologia, foi elaborada a Rede de Referenciação

Hospitalar de Gastrenterologia sob a responsabilidade da Administração Central do Sistema de

Saúde, IP, tendo merecido aprovação pelo Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, a 16 de

junho de 2008, constituindo o presente documento a sua revisão.


12

2 - ENQUADRAMENTO DA REDE

2.1. CONCEITO DE REDE DE REFERENCIAÇÃO

As RNEHR são sistemas através dos quais se pretende regular as relações de

complementaridade e de apoio técnico entre todas as instituições de saúde públicas e privadas,

de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos serviços e unidades prestadoras de

cuidados de saúde, sustentado num sistema integrado de informação interinstitucional.

Neste contexto, uma RNEHR traduz-se por um conjunto de especialidades médicas e de

tecnologias permitindo:

Articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis,

das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo de especialidade em

questão;

Exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias. Concentrar

experiências permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos

técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados;

Otimização de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.

No desenho e implementação de uma RNEHR deve-se:

Considerar as necessidades reais das populações;

Aproveitar a capacidade instalada;

Adaptar às especificidades e condicionalismos loco-regionais;

Integrar numa visão de Rede Nacional;

Envolver os Serviços de internamento e ambulatório.

Como princípio orientador as redes devem ser construídas numa lógica centrada nas

necessidades da população e com base em critérios de distribuição e rácios, previamente

definidos, de instalações, equipamentos e recursos humanos.

Este documento traduz os princípios orientadores sobre os quais devem assentar as decisões

futuras relativamente a instituições no âmbito da Gastrenterologia e Hepatologia. Atendendo aos


13

avanços científicos e tecnológicos que se estão a verificar e a necessidade de considerar as

evidências que, entretanto, surjam, deverá este documento ser revisto dentro de 5 anos.

A Gastrenterologia e Hepatologia é a especialidade das doenças do aparelho digestivo, cuidando

dos doentes com patologia do tubo digestivo, fígado, vias biliares e pâncreas.

Abrange, por isso, as necessidades de diagnóstico e terapêutica em várias patologias, algumas

de grande prevalência na comunidade.

O leque de entidades abrangidas é muito vasto, desde patologias simples e frequentes a muito

complexas, tais como as que envolvem transplantação de órgãos e alguns dos principais

cancros em Portugal.

A especialidade tem tido nos últimos anos, no âmbito da tecnologia, capacidade diagnóstico e

inovação terapêutica, uma enorme expansão, nalguns casos disruptiva. Por outro lado, a

prevenção e rastreio das doenças do foro digestivo assume cada vez maior importância,

nomeadamente na área das doenças hepáticas e alguns cancros. Muitas estão relacionadas

com a adoção de estilos de vida saudável a comunicar à população de forma muito firme.

As patologias mais comuns, envolvendo centenas de milhares de portugueses, com forte

impacto social designadamente na qualidade de vida, incluem:

Dispepsia não ulcerosa;

Doença de refluxo gastro-esofágico;

Síndrome de intestino irritável;

Obstipação crónica.

Quanto às 10 principais causas de mortalidade dos portugueses, a gastrenterologia aborda de

forma muito direta, em vários pontos da história natural, três entidades: cancro do cólon e recto,

cancro do estômago e doença hepatobiliar (carcinoma hepatocelular, cirrose hepática, tumor

maligno das vias biliares).

A maior parte da atividade do gastrenterologista é dirigida ao ambulatório, procurando excluir

patologia orgânica em doentes sintomáticos, sendo que a investigação inclui frequentemente


14

exames endoscópicos, alguns recorrendo a técnicas terapêuticas invasivas, e imagiológicos de

elevados recursos tecnológicos.

Mas a atividade do gastrenterologista também inclui a assistência a doentes internados e a

situações de urgência/emergência, como a hemorragia digestiva, a icterícia e a dor abdominal.

Ainda fazem parte das suas atribuições a abordagem da patologia oncológica de elevada

mortalidade, algumas das mais frequentes do País (esófago, estômago, fígado, pâncreas e

colorectal), o tratamento da doença péptica e da doença de refluxo, da patologia do intestino

delgado, da doença inflamatória intestinal (DII) crónica (colite ulcerosa e Doença de Crohn), da

patologia da árvore biliar, do fígado e do pâncreas. A transplantação de órgãos, em particular do

fígado, poderá fazer parte da atividade do gastrenterologista em alguns centros. A hemorragia

digestiva por rotura de varizes esofágicas é das entidades no âmbito dos serviços de urgência

com mortalidade mais elevada, na ordem dos 20%,

A Gastrenterologia tem, portanto, uma importante vertente clínica e social e uma componente

técnica instrumental, particularmente endoscópica. Algumas delas invasivas com risco de

complicações inerentes. Necessita também de ser considerada e incluída desde já em redes de

cuidados continuados e de cuidados paliativos.

Os últimos progressos no diagnóstico e tratamento das doenças do aparelho digestivo têm

condicionado o aparecimento de áreas diferenciadas dentro da Gastrenterologia, uma das quais,

a Hepatologia, hoje em dia subespecialidade reconhecida pela Ordem dos Médicos. É

necessário investir na formação de recursos humanos alocados e diferenciados em Hepatologia,

não só médicos, mas também de enfermagem.

A maioria dos doentes com patologia digestiva é seguida no âmbito das atividades do médico

assistente de cuidados de saúde primários (CSP), de Medicina Geral e Familiar, dos Centros de

Saúde, das Unidades de Saúde Familiar, embora muitas das situações sejam resolvidas com

aconselhamentos e terapêutica médica, cabendo ao gastrenterologista proceder, sempre que

possível em ambulatório, ao diagnóstico clínico e orientação terapêutica de doentes

referenciados. Assim, na consulta externa hospitalar, deve haver um número proporcionalmente

elevado de primeiras consultas, sendo desejável elevada rotatividades e interligação muito forte

e a desenvolver do especialista com os profissionais de saúde dos CSP.


15

Nalguns Hospitais/Centros Hospitalares é desejável a presença de Hospitais de Dia com

instalações adequadas e equipa de enfermagem e médica alocada de modo a promover o

trabalho interdisciplinar para dar a melhor qualidade e facilitar a acessibilidade ao doente

gastrenterológico e hepatológico.

2.1. O QUE DEFINE UM GASTRENTEROLOGISTA

Médico com formação específica, apto a diagnosticar e tratar doenças do tubo digestivo, fígado e

vias biliares, pâncreas. Executa técnicas de elevada diferenciação no diagnóstico e terapêutica

incluindo endoscopia digestiva no âmbito das doenças de gastrenterologia e hepatologia.

Figura 2: Infografia elaborada pela Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia sobre as principais áreas de atuação

do gastrenterologia e as patologias mais relevantes (2016)


16

Figura 3: Infografia elaborada pela Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia sobre a cirrose e cancro do fígado

em Portugal (2016)

2.2. BREVE HISTÓRIA DA GASTRENTEROLOGIA EM PORTUGAL

A organização da Gastrenterologia como área específica da Medicina ocorreu nos anos

cinquenta do século passado, na sequência de eventos científicos ligados à especialidade,

seguidos da criação das primeiras sociedades de Gastrenterologia. A carreira hospitalar de

Gastrenterologia em Portugal foi criada nos anos setenta.

A acentuada evolução das técnicas endoscópicas, no âmbito do diagnóstico e terapêutica,

influenciou a orgânica dos Serviços com a criação de unidades de endoscopia e consequente

diferenciação técnica.

Atualmente, a maioria dos hospitais portugueses, possuem serviços de gastrenterologia, dotados

de internamento, consulta e técnicas de endoscopia diagnóstica e terapêutica.


17

2.3. ÁREAS DE DIFERENCIAÇÃO TÉCNICO-PROFISSIONAL

Dentro da especialidade de Gastrenterologia, têm-se desenvolvido algumas áreas de

diferenciação como a Endoscopia Digestiva, Hepatologia, Proctologia e Oncologia Digestiva.

A subespecialidade de Hepatologia foi criada em 2005 pela Ordem dos Médicos.


18

3 - IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO DAS DOENÇAS GASTROENTEROLÓGICAS EM PORTUGAL

A incidência e prevalência das doenças do foro da Gastrenterologia em Portugal são elevadas, à

semelhança do que acontece noutros países ocidentais, implicando grande necessidade de

recursos humanos e técnicos.

Estima-se que pelo menos 30% da população europeia será afetada pelo menos uma vez na

vida por doença do aparelho digestivo.

Algumas patologias são particularmente frequentes envolvendo com morbilidade e/ou

mortalidade elevadas, grandes sectores da sociedade portuguesa. À semelhança de outros

países ocidentais, a Doença de Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE) é bastante comum em

Portugal. Segundo dados recentes do Observatório Nacional de Saúde (ONSA), esta doença

apresenta uma prevalência de 35% na população portuguesa com mais de 18 anos.

Estima-se que 20-40% da população ocidental sofre de dispepsia no decurso de um ano.

A prevalência da Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn, Colite Ulcerosa) em Portugal,

que tem vindo a aumentar progressivamente, será, segundo alguns estudos recentes, de 150 por

100 000 habitantes.

A doença hepática alcoólica continua a ser um problema de saúde pública muito importante em

Portugal. As complicações resultantes da cirrose alcoólica exigem importantes cuidados

gastrenterológicos e consomem elevados recursos económicos. Estudos recentes demonstram

que em quinze anos (1993-2008) foram internados mais de 80.000 doentes com cirrose

hepática, dos quais ~85% com cirrose alcoólica são internamentos com elevada demora média e

mortalidade. A doença hepática é a quinta causa de morte precoce, de acordo com dados da

Direção-Geral Saúde (DGS).

Os dados epidemiológicos existentes apontam para uma prevalência de hepatite C e de hepatite

B seja superior a 1,0% da população geral, ou seja, cerca de mais de 100.000.

A incidência do cancro digestivo em Portugal merece uma atenção especial, atendendo à

elevada frequência do cancro gástrico e do cólon e recto, este último passível de rastreio com

elevada eficácia em termos de redução da mortalidade e de melhoria do prognóstico e da


19

sobrevivência nos casos diagnosticados. Vários estudos apontam no sentido que a referenciação

precoce ao gastroenterologista melhora o prognóstico.

Do conhecimento adquirido da história natural do CCR (Cancro colo-retal) verifica-se que 90-

95% dos tumores têm origem em adenomas e que a excisão destes interrompe a progressão

para cancro.

Cerca de um terço dos portugueses com mais de 50 anos têm adenomas quando submetidos a

rastreio.

No que diz respeito ao cancro colo-retal, que deverá ser eleito como um grande problema de

saúde pública, a sua incidência, que tem vindo a crescer ligeiramente de ano para ano, é agora

de 47,8 por 100.000 (Dados DGS 2010). A Mortalidade por CCR tem vindo a aumentar cifrando-

se em 19,8 por 100.000 em 2015 (Dados DGS).

Sendo Portugal um país de elevada prevalência da infeção por Helicobacter pylori é também um

país com elevada incidência de cancro do estômago.

Considerando a globalidade de todos os tumores malignos, quatro dos cancros digestivos

acarretam um dos piores prognósticos, com mortalidade muito elevada aos cinco anos:

carcinoma hepatocelular (95%), pâncreas (95% ao fim de um ano), esófago (85%), estômago

(60-70%).

Dentro da patologia gastrenterológica podemos distinguir situações com grande impacto social

passíveis de serem abordadas em ambulatório e outras situações mais graves com necessidade

de recurso a internamento hospitalar.

Dados analíticos e demográficos sobre os internamentos por patologia digestiva e hepatobiliar.

(Dados DGS)

Entre as situações patológicas habitualmente abordadas em ambulatório, destacamos:

Dispepsia (20-40% da população);

Doença do refluxo gastro-esofágico (35% da população);

Infeção por Helicobacter pylori (60-70% da população);


20

Síndrome de intestino irritável, afeta entre 500.000 e 1 milhão de portugueses;

Doença inflamatória intestinal (15.000 a 20.000 portugueses, a maioria jovens e ativos);

Cancro digestivo responsável por cerca de 10% da mortalidade do país;

Hepatite vírica, B ou C (mais de 200.000 portugueses, a maioria não diagnosticados e

tratados);

Esteatose hepática (1/4 a 1/3 dos adultos dos países ocidentais têm esteatose,

esperando-se o aumento do número de casos com cirrose e carcinoma hepatocelular

devido à epidemia da diabetes e da obesidade nos jovens);

Cirrose hepática (85% de etiologia alcoólica);

A cirrose hepática é quinta causa a par da SIDA em Portugal de mortalidade precoce,

i.e. próximo dos 60 anos;

Doença hemorroidária (50% da população tem patologia deste foro, nalgum período da

vida).

No que respeita às situações patológicas com necessidade de internamento hospitalar,

destacamos de seguida algumas delas.

Relativamente à Oncologia Digestiva os cinco principais cancros do aparelho digestivo (Big Five)

são, (INE, 2014):

Cólon e Recto 2690, Estômago 2293, Pâncreas 1362, Fígado e Vias Biliares 1090,

Esófago 567. Comparativamente a 2005 registou-se um aumento do número de mortos

por cancro do fígado/vias biliares e pâncreas, correspondente ao incremento de 48% e

de 28%;

Morre um português por hora por cancro digestivo;

Representam quase 10% das mortes em Portugal;

No âmbito dos tumores malignos, os dois de pior prognóstico são o do pâncreas e o do

fígado, com mortalidade aos cinco anos de 95%.


21

4 - PATOLOGIAS COM IMPACTO HOSPITALAR

As doenças do aparelho digestivo (DD) têm um grande impacto na saúde e no bem-estar da

população. Nos Estado Unidos da América (EUA) o seu impacto global tem sido

sistematicamente avaliado e responsabilizado por alta mortalidade (responsável por 10%

mortalidade global em 2009) e por custos significativos (142 milhões de dólares em 2004 [2]).

Outros estudos confirmam o impacto global das DD nos sistemas nacionais de saúde (EUA,

países do Oriente e Reino Unido).

Na Europa, os cancros digestivos, fígado e pâncreas, as hepatites B e C e outras doenças

digestivas específicas (úlcera péptica, cirrose hepática, apendicite, as doenças diarreicas, a

parasitose intestinal), representam quase 30 milhões de anos de vida ajustados por

incapacidade (DALYs = anos de vida perdidos mais os anos vividos com incapacidade) em 2011,

segundo a OMS.

As DD têm impacto muito elevado a nível europeu: de acordo com dados do Eurostat (2013) a

doença hepática é a 7ª causa de morte, os cancros do cólon e reto, pâncreas e estômago

respetivamente 8ª, 12ª e 13ª causas. Um terço das principais causas de morte da Europa dos

27, estão relacionadas com a gastrenterologia e hepatologia.


22

Gráfico 1: Principais causas de mortalidade europeia (Eurostat 2013).

Nos países do sul da Europa existem relatórios nacionais que destacam as tendências

epidemiológicas em grupos específicos de doenças do aparelho digestivo, tais como hemorragia

gastrointestinal superior, refluxo gastro-esofágico, esófago de Barrett, doença inflamatória

intestinal ou doença celíaca.

Com o intuito de avaliar o impacto clínico e económico na organização e prestação dos Serviços

de Gastroenterologia em 28 países da União Europeia, Noruega, Suíça, Liechtenstein e Rússia,

foi realizado um inquérito das doenças digestivas pela United European Gastroenterology na

primavera de 2013. O objetivo foi reunir todas as evidências disponíveis e perspetivar as

consequências para a saúde, os encargos em termos de saúde pública e garantir e priorizar os

esforços onde são mais necessários.

O estudo revelou uma série de novas tendências em termos de incidência e de prevalência das

DD. Observa-se um aumento na incidência da maioria das DD na Europa com consequentes

implicações na futura prestação de cuidados de saúde. Estas incluem a hemorragia digestiva


23

alta, a esofagite, a doença inflamatória intestinal, o esófago de Barrett, a doença celíaca, a

doença diverticular, a colangite biliar primária, a doença hepática alcoólica, a colangite

esclerosante, a litíase biliar, as hepatites B e C, as pancreatites aguda e crónica e os cancros

colo-retal, fígado, esofágico, gástrico e pancreático.

O estudo também revelou que a incidência e a prevalência de muitas doenças gastrointestinais

são mais elevadas entre as pessoas mais velhas. Com o envelhecimento da população

europeia, isto também irá levar a aumentos futuros na carga das DD na Europa.

Foi reconhecido que a DRGE, a doença inflamatória intestinal e a hepatite C, têm um grande

impacto sobre a qualidade de vida, produtividade no trabalho e absentismo.

Muitos destes indivíduos relatam acentuado compromisso da qualidade de vida e bem-estar

geral [5-8]. Acresce a este facto que as complicações da DRGE são habitualmente de tratamento

hospitalar. O gráfico seguinte ilustra a prevalência da DRGE na União Europeia:

Gráfico 2: Prevalência da DRGE na União Europeia

Também na DII é expectável a manutenção do aumento da sua incidência e consequente

impacto económico além de necessidades hospitalares acrescidas.


24

Gráfico 3: Tendência da incidência da Colite Ulcerosa (1975-2015)

Gráfico 4: Tendência da incidência da Doença de Crohn (1970-2015)


25

Gráfico 5: Impacto económico das DII

Relativamente à Hepatite C a dimensão do seu impacto está descrita no capítulo 7.3.4. Hepatite

C na página 37.

O cancro digestivo é hoje a principal causa de morte por cancro na Europa, e enquanto as taxas

de mortalidade por CCR caíram durante várias décadas nos países da Europa Ocidental, do

Norte e Central, as taxas continuam a subir na Europa Oriental e nalgumas partes do Sul da

Europa.

Gráfico 6: Incidência do cancro digestivo na União Europeia (2012)


26

É também o mais comum em homens e o segundo mais frequente nas mulheres após o cancro

da mama.

A mortalidade de base populacional para o CCR, continua a aumentar em muitos países do leste

europeu e em algumas partes do sul da Europa, onde se inclui Portugal, ao contrário dos

restantes países ocidentais, do norte e do centro da Europa.

Se o estudo da União Europeia de Gastrenterologia identificou ainda grandes desigualdades na

prestação dos cuidados de saúde em toda a Europa (por exemplo os programas de rastreio do

CCR estão bem estabelecidos na maioria dos países europeus, mas taxas de participação

variam muito e não há uma abordagem padronizada na triagem), também se foca a questão da

desigualdade da gestão clínica da hemorragia gastrointestinal superior. Também nesta área se

verifica que é muito variável, identificando-se enormes falhas organizativas nos serviços de

endoscopia, os quais não têm sido alvo de uma atenção política necessária o que com certeza

conduzirá a sérias implicações para responder às necessidades futuras.

A hemorragia gastrointestinal superior é responsável por aproximadamente 80% de toda a

hemorragia digestiva e é a situação de emergência que mais frequentemente ocupa os

gastrenterologistas em toda a Europa.

A sua incidência tem aumentado acentuadamente com a idade, sendo superior nas regiões com

um consumo excessivo de álcool, de maiores níveis de privação social, maior consumo de

antiflamatórios e maior prevalência de Helicobacter pylori.

Em 2014 registaram-se em Portugal Continental 5 768 episódios de internamento hospitalar

(altas hospitalares) com diagnóstico principal atribuível ao consumo de álcool, na sua maioria

relacionados com doença alcoólica do fígado (67%) – com destaque para a cirrose alcoólica

(53%) – e o síndromo de dependência alcoólica (20%). No entanto, se se considerar para além

do diagnóstico principal também os secundários, o número de internamentos atribuíveis ao

consumo de álcool é bastante superior – 34 272 internamentos em 2014 –, e têm vindo a

aumentar ao longo dos últimos anos (+1,4% entre 2013 e 2014). Neste período, os

internamentos relacionados com o consumo de álcool representaram, no total de internamentos

hospitalares registados em Portugal Continental, cerca de 0,36% e 2,13%, consoante se


27

considere apenas o diagnóstico principal ou para além do diagnóstico principal também os

secundários.

Gráfico 7: Impacto económico da Doença Alcoólica do Fígado

Portugal tem as maiores taxas de mortalidade por cancro gástrico na Europa Ocidental, junto

com altas prevalências de infeção por Helicobacter pylori.

Entre nós, um estudo observacional retrospetivo com base no registo nacional de internamentos

(base de dados GDH – ACSS), identificando todos os episódios consecutivos com diagnóstico

principal correspondente a doença digestiva entre 2000 e 2010, usando os códigos ICD-9-CM

também mostrou que, as doenças digestivas representam um impacto importante, com evidência

de tendência crescente. O envelhecimento populacional contribui significativamente para este

aumento, produzindo desafios adicionais no futuro da organização dos cuidados de saúde.

Doenças como cancro gástrico, doença do trato biliar e doença hepática alcoólica podem vir a

requerer particular atenção. Os autores fizeram uma análise comparativa para estudar as

tendências dos internamentos ao longo do tempo e através das regiões geográficas. Durante o

período que abrange a década de 2000-2010, havia mais de 10,5 milhões de internamentos

registados nos hospitais públicos portugueses. Destes, 1,5 milhões dos episódios tinham como

diagnóstico principal uma doença do aparelho digestivo (DD-13,8% do total).


28

Figura 4: Tendências dos internamentos da DD em Portugal (2000-2010)

Observaram-se mais de 75,000 mortes atribuíveis a doenças digestivas, representando 16% da

mortalidade global intra-hospitalar. Mais de metade destas (59%) foram mortes prematuras

(abaixo dos 75 anos de idade). A doença do trato biliar foi a condição que conduziu mais

frequentemente a internamento (249,817 episódios, 5,210 episódios de colecistite aguda em

2010 com um aumento de 11% em relação a 2000). O cancro gástrico foi responsável pelo maior

número de mortes intra-hospitalares (10,278) e a doença hepática alcoólica pelo maior número

de mortes intra-hospitalares prematuras (7,572). Os custos e a taxa de mortalidade intra-

hospitalar para as principais doenças digestivas mostraram uma relação positiva com a evolução

temporal anual (β=0.195, p< 0.001) e entre os custos e a taxa de mortalidade intra-hospitalar

(odds ratio= 1.054, p< 0.001).


29

Tabela 1: Tendências dos internamentos da DD em Portugal (2000-2010)


30

5 - NECESSIDADES PREVISÍVEIS DA POPULAÇÃO NA ÁREA DE GASTRENTEROLOGIA

A previsão das necessidades da população, quer na área da Gastrenterologia, quer na de outras

especialidades, é um exercício particularmente difícil. Tal depende de vários fatores, tal como

expresso no estudo da autoria da Universidade de Coimbra intitulado "Estudo de Evolução

Prospetiva de Médicos no Sistema Nacional de Saúde ": graus de universalidade e de cobertura

do sistema de saúde, organização do sistema de saúde, níveis de serviço definidos para o

desempenho do sector, potencial emergência de novas áreas de atividade no sector, evolução

demográfica e epidemiológica, evolução do conhecimento científico, relação, que tem sido

constante, entre a melhoria do nível de vida e de rendimentos das populações e o aumento do

consumo dos serviços de saúde, políticas de saúde e os sistemas de organização e gestão das

estruturas de saúde, competências dos profissionais de saúde e respetivos conteúdos funcionais

e aspirações e comportamentos do próprio efetivo profissional da saúde. Nesse mesmo estudo é

referido que 53% dos gastrenterologistas têm mais de 50 anos.

Quando procuramos comparar a densidade de médicos gastrenterologistas por 100.000

habitantes existentes no nosso país com a de outros países, um exercício de benchmarking que

poderá ser útil, deveremos ter em linha de conta as diferentes realidades nacionais, com perfis

demográficos, epidemiológicos, socias e organizacionais diferentes do nosso. Ainda assim e

recorrendo ao supracitado estudo da Universidade de Coimbra, verifica-se que o nosso rácio de

gastrenterologistas por 100.000 habitantes é de 4,48, superior ao observado em Inglaterra mas

inferior ao verificado em França. No que diz respeito ao peso dos especialistas com idade

superior a 50 anos, aproxima-se dos 60%, percentagem superior à encontrada em França.

Num relatório publicado pela ACSS em 2011 intitulado "Atuais e Futuras Necessidades

Previsionais de Médicos (SNS)", considera-se que o rácio para a Gastrenterologia deverá ser de

3,0.


31

6 - CARACTERIZAÇÃO DOS CENTROS/SERVIÇOS DE GASTRENTEROLOGIA

6.1. NÍVEIS DE ORGANIZAÇÃO/COMPLEXIDADE DOS SERVIÇOS DE GASTRENTEROLOGIA

Requisitos: Estrutura, pessoal e equipamentos

Considerando o estado atual da rede de Serviços, consequência de anos de desenvolvimento da

Gastrenterologia portuguesa ao nível científico e tecnológico, bem como decorrente de

necessidades locais e (sin)ergias, considerou o grupo justificar-se deixar resumido o seu

entendimento do que deve(rá) doravante ser considerado no desenho e complexidade dos

Serviços. Isto é, para iguais números ao nível da prestação de cuidados assistenciais, a

demonstração de diferenciação por um lado, bem como o desenvolvimento científico e

tecnológico e/ou a docência ou treino terão necessariamente consequências ao nível do

quotidiano, organização interna e gestão de recursos de um serviço.

Três dimensões poderão ser consideradas: assistencial, investigação e produção científica

e ensino. A sua construção decorrerá de itens quantitativos facilmente mensuráveis ou de

itens qualitativos embora auditáveis. Isto é, deverá haver um balanço efetivo entre

considerações absolutas (número total de procedimentos) e relativas (existência de

referenciação para procedimentos mais complexos, ou consultas mais diferenciadas, ou

existência documentada de investigação ou ensino que necessariamente consumirão recursos

humanos, físicos e de custos). Estes aspetos qualitativos e, a formalização da sua existência,

deverá ser documentada através de aprovação pelas direções hospitalares ou entidades

externas (por exemplo: Universidades, FCT, entre outros).

Na primeira, a atividade assistencial de cada serviço deverá ser avaliável pela:

Consultas externas (número total);

Existência (formal) de diferentes tipologias (subespecialização) de consultas (ex:

hepatologia, oncologia, doença inflamatória, outras);

Existência de hospital de dia (número de sessões de hospital dia)

Doentes internados (número de altas);

Existência (formal) de unidades diferenciadas de internamento;


32

Exames endoscópicas (número);

Exames endoscópicos diferenciados diagnósticos e / ou terapêuticos (avaliável pelo

número e tipo – por exemplo: cápsula endoscópica, ecoendoscopia, CPRE, ESD, entre

outros);

Outros meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), nomeadamente,

ecografia abdominal e estudos funcionais;

Prestação de cuidados de urgência e sua duração (12 horas vs 24 horas);

Participação em consultas/grupos/unidades multidisciplinares.

Nos pontos referentes à produção científica os serviços de gastrenterologia deveriam ser

igualmente avaliáveis pela comum bibliometria:

Nº de projetos com financiamento externo após avaliação por pares (e recursos

envolvidos);

Nº de teses de doutoramento terminadas e estudantes de doutoramento (ratio por

elemento do serviço e por tempo);

Nº de artigos científicos em revistas com revisão por pares (e ratio de artigos em revistas

com fator de impacto);

Nº de citações aos artigos publicados;

Deverá ser equacionado a existência de “tempo protegido” nalgumas instituições para a

produção científica.

No ponto referente ao ensino e treino entendeu o grupo que serviços em que a prática de

ensino / docência pré e pós-graduada deverá contribuir para a complexidade do serviço:

Existência de ensino pré-graduado (e número de alunos envolvidos);

Existência de treino de Gastrenterologia para internos em formação específica

(graduada em idoneidade completa ou parcial pela Ordem dos Médicos, acrescida da

presença de internos de outras instituições);

A cada dimensão deverá ser atribuída um peso relativo na construção de um índice de

complexidade que resultará em 3 níveis de complexidade e consequentemente recursos.

Julgamos que a dimensão assistencial deveria ter um peso entre 66 e 75%, deixando aos


33

aspetos de investigação e desenvolvimento e ensino os restantes 33% a 25%, provavelmente

distribuídos em 2/3 e 1/3 respetivamente.

No nível básico ou mínimo de prestação de cuidados, estariam unidades ou Serviços em que a

prestação é considerada de rotina em endoscopia (endoscopia digestiva alta, colonoscopia,

polipectomia, consulta externa geral) sem indicação ou documentação de internamento, níveis

de diferenciação de consultas, sem presença regular de pessoas em treino ou projetos de

investigação. O número mínimo para estas unidades deve ser de 3 a 6 gastrenterologistas

(Equivalentes Tempo Completo - ETC4).

Um nível intermédio, assumiria a presença de técnicas endoscópicas avançadas ou

internamento ou prestação de cuidados de urgência diária; ou ainda a presença de consultas /

ou unidades especificas ao nível assistencial. Igualmente a presença de pessoas em treino ou a

documentação de investigação em curso faria pressupor um nível intermédio de cuidados. Estes

serviços com scores entre 66 e 90% devem ter entre 9 e 15 gastrenterologistas (ETC).

Ao nível mais elevado de complexidade, scores superiores a 90%, o número gastrenterologistas

seria superior a 20 (ETC) e seria atribuído a serviços em que todos os itens estivessem

completamente documentados.

4 ETC - Equivalente Tempo Completo (ETC) – Nº de horários semanais de tempo completo, que resulta da

conversão do número total de horas semanais do conjunto de profissionais de saúde da mesma área, em horários

de tempo completo. Assume-se como horário de tempo completo 40h semanais.


34

7 - SUBESPECIALIDADE DA GASTRENTEROLOGIA: HEPATOLOGIA

A especialidade designa-se em muitos locais a nível europeu de Gastrenterologia e Hepatologia.

Nalguns centros o impacto do doente hepático, a nível de consulta externa pode representar

cerca de 40% das consultas externas. A hepatologia é uma subespecialidade da gastrenterologia

reconhecida pela Ordem dos Médicos com 89 profissionais inscritos.

O doente hepático beneficia da abordagem diagnóstica, clínica, terapêutica no contexto

especializado da gastrenterologia. Muitas das entidades estão dependentes da atuação rápida

do gastrenterologista como sejam a rotura de varizes esofágicas (uma emergência médica da

mais elevada mortalidade), patologia hepatobiliopancreática (CPRE diagnóstica e terapêutica,

ecoendoscopia, ecografia digestiva), etc. São poucos os centros em Portugal de outras áreas da

Medicina (Hospitais da Universidade de Coimbra, Viseu) que têm know-how global na

abordagem do doente hepático.

7.1. O IMPACTO SOCIAL DA DOENÇA HEPÁTICA

Para bem cuidar de todos estes portugueses com doença hepática será necessário investir na

informação social, formação de profissionais de saúde a vários níveis e criação de uma estrutura

organizada e estratégica, integrando de forma muito ativa também a rede de cuidados paliativos.

A doença hepática tem que ser enquadrada numa prática multiprofissional e interprofissional. É

um mundo complexo, multivariado, em que o ciclo da doença hepática vai de uma doença

assintomática, a uma infeção crónica, cirrose, cirrose descompensada, internamentos

hospitalares de elevada complexidade, elevada mortalidade, risco de cancro, transplante

hepático, muitas vezes no contexto de consumo excessivo de álcool ou de drogas.

7840 doentes com hepatite C crónica com tratamento iniciado (dados do INFARMED,

julho 2016);

222 transplantes hepáticos por ano.

7.2. FACTOS E NÚMEROS DA DOENÇA HEPÁTICA

1 milhão de portugueses com ALT elevada;

150.000 portadores do vírus da hepatite C (VHC) e vírus da hepatite B (VHB);


35

~70.000 portadores do VHC;

10.000 doentes com hepatite C já inseridos na plataforma do INFARMED para

tratamento com antivíricos orais de ação direta, 2000 infetados nas prisões, 700 doentes

em hemodiálise;

VHC epidémica nos consumidores de drogas 60-88% (dados do SICAD- Serviço de

Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências- Relatório de 2014);

2500 mortes/ano por doença hepática;

5000 internamentos por ano por doença hepática, 85% por doença hepática alcoólica

(mais prolongados, com letalidade intra-hospitalar (12%) tripla da média nacional, mortes

precoces aos 61 anos);

A doença hepatobiliar está incluída nas 10 principais de morte em Portugal (cirrose

hepática, carcinoma hepatocelular, coinfecção VIH);

Sexta causa de mortalidade precoce (dados da DGS, Plano Nacional de Saúde 2012-

2016);

2500 doentes com hepatite B crónica em tratamento.

7.3. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO DAS DOENÇAS HEPÁTICAS EM PORTUGAL

7.3.1. DOENÇA HEPÁTICA

A doença hepática é uma entidade complexa e multivariada, tendo frequentemente um cariz

assintomático. Avaliar o seu impacto epidemiológico, dado a multiplicidade de entidades que

engloba e toda a sua variação clínica, é uma tarefa complexa que inclui muitas varáveis, muitas

vezes difícil de quantificar e objetivar. Os códigos para a doença hepática são vários. A doença

hepática é um autêntico puzzle. Não é raro o “ciclo” da doença, por exemplo na hepatite C, se

estender por 3-4 décadas. É uma doença hepática (assintomática, hepatite aguda, hepatite

crónica, cirrose hepática compensada, cirrose hepática descompensada, carcinoma

hepatocelular, não raramente no âmbito dos cuidados paliativos, também com elevada

mortalidade e morbilidade). É também uma doença infeciosa e contagiosa, incluindo do ponto de

vista sexual, uma entidade de algumas bolsas sociais mais complexas (sem abrigo, PWID –

People Who Inject Drugs), uma doença oncológica, por vezes no âmbito do mundo dos


36

transplantes, dos cuidados paliativos, de elevada mortalidade que poderá surgir de forma algo

rápida e inesperada.

As causas principais de doença hepática, álcool, VHC, VHC, esteatose hepática são agentes

oncogénicos bem reconhecidos, os três primeiros pela Organização Mundial de Saúde.

A infeção hepática vírica crónica (B ou C) é hoje um importante problema de saúde pública a

nível nacional, europeu e mundial.

A doença hepática deve ser incluída na rede de cuidados paliativos, o doente hepático tem que

ser gerido numa equipa multi e interdisciplinar, sendo desejável a existência de hospitais de dia

atentos a algumas especificidades.

7.3.2. DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA (DHC)

É uma causa importante de morbilidade e mortalidade. O conjunto das várias entidades (cirrose

hepática, carcinoma hepatocelular, morte por doença hepática na infeção VIH, entre outras)

coloca a morte por doença hepática no Top Ten da mortalidade não só em Portugal como a nível

Europeu. Assim, na Europa é a sétima causa de morte, estima-se que em Portugal esteja

também incluída nas 10 primeiras.

Tabela 2: Principais causas de morte em Portugal (2011) [37]


37

O inquérito Nacional de Saúde (Instituto Nacional de Estatística, 2014) estima que vivam em

Portugal 56971 pessoas com cirrose hepática.

Segundo dados da DGS (Plano Nacional de Saúde 2012-2016), o item doença crónica do fígado

ocupa o 5º lugar no quadro da Taxa Padronizada de Anos de Vida Potencial Perdidos.

Tabela 3: Causas principais de anos de vida potenciais perdidos (mortes precoces), posicionando a doença hepática

como a quinta causa e o cancro do cólon, reto e ânus como a décima (dados da DGS)

7.3.3. ALT

A doença hepática é uma entidade que na sua grande maioria se comporta de forma

assintomática, só sendo identificável pela realização de exames laboratoriais dirigidos (ALT ou

anti-VHC, AgHBs). Estima-se que cerca de 10% da população portuguesa possa ter elevação da

ALT. A elevação da ALT está correlacionada com o aumento de mortalidade do ponto de vista

global. As causas principais da sua elevação são a ingestão excessiva de álcool, a hepatite C e

a esteatose/esteatohepatite não alcoólica. Alguns autores recomendam a inclusão da ALT na

avaliação de rotina.

7.3.4. HEPATITE C

A primeira questão será saber quantos infetados existem em Portugal? As primeiras estimativas

apontavam para cerca de 1,5%. Estatísticas internacionais estimam que Portugal se situe na

zona Europeia em que a prevalência do VHC ronde os 1,0 - 1,2%. Um estudo recente realizado

no contexto de uma população frequentadora de Centros de Saúde aponta para números de

0,54%.


38

A hepatite C em Portugal é praticamente epidémica nos consumidores de drogas. Os primeiros

dados colhidos e publicados em 1991, apontavam para valores de 83%.

Estima-se que em Portugal tenham existido cerca de 100.000 consumidores de drogas por via

injetável. O SICAD refere prevalências atuais de 60% no total dos seus utentes e de 88% nos

consumidores de droga injetada. De acordo com a mesma fonte, no âmbito do tratamento da

toxicodependência, em 2014, no ambulatório da rede pública estiveram em tratamento 27 689

utentes, inscritos como utentes com problemas relacionados com o uso de drogas.

Gráfico 8: Prevalência do anti-VHC nos utentes seguidos nas instituições do SICAD (2014)

Vários autores estimam que o número de mortes em Portugal relacionadas com a hepatite C

(cirrose hepática, carcinoma hepatocelular, mortes associadas ao VIH) possa atingir um número

próximo dos 1000 por ano. Anjo et al estimaram que os custos relacionados com a hepatite C

possam rondar os 61 milhões de Euros por ano.

7.3.5. ÁLCOOL E DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que Portugal seja o 11º consumidor de álcool a

nível mundial.


39

Tabela 4: Países com consumo de álcool per capita mais elevado (WHO data 2010)

De acordo com dados do SICAD relativamente a padrões de consumo abusivo e dependência de

álcool, em 2012, cerca de 3,0% da população de 15-64 anos residente em Portugal tinha um

consumo de álcool considerado de risco elevado/nocivo e 0,3% de dependência (Relatório Anual

2014 - A Situação do País em Matéria de Álcool.

O impacto da doença alcoólica a nível de internamentos hospitalares é muito elevado. Uma

publicação recente identificou numa base de dados durante 15 anos (1993-2008) 81.543

internamentos nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, sendo 72% correspondentes a

doentes do sexo masculino. São cerca de 5.500 internamentos por ano o que constitui um

burden apreciável; 84% dos internamentos são de etiologia alcoólica; para a cirrose alcoólica

registou-se um aumento de 18% no período considerado. São internamentos mais prolongados

do que a média global (10,8 para 6,2 dias nos últimos anos avaliados) com mortalidade tripla da

média nacional em internamento (14,6% para 4,4%).


40

Tabela 5: Internamentos em Portugal por cirrose hepática (1993-2008). [38]

Constata-se um aumento dos internamentos por doença alcoólica nos grupos etários de

população mais ativa i.e. dos 40-54 anos. Para o ano de 2008 a média de idades do doente

internado foi de 59,4 anos ocorrendo a morte em média aos 61,5 anos, o que demonstra mais

uma vez a gravidade da doença hepática na fase final da sua história natural.

Gráfico 9: Idades da mortalidade intra-hospitalar das várias causas de cirrose hepática comparado a média global

nacional.


41

7.3.6. HEPATITE B

A vacina da hepatite B está incluída no Programa Nacional de Vacinação desde o ano 2000.

Estima-se que a prevalência do VHB possa rondar cerca de 1%. Desconhece-se o peso que a

imigração asiática, africana e de países de Leste possa ter na prevalência do AgHBs na

população que reside em Portugal. Calcula-se que a prevalência do AgHBs na população

emigrante seja de 5%, no entanto, temos imigrantes de países onde a prevalência é superior a

10% como é o caso de Angola.

Estima-se que possam estar em tratamento com antivíricos cerca de 2500 doentes, com

Entecavir ou Tenofovir. Apesar de se ter comprovado elevado benefício em termos clínicos

(redução da infecciosidade, regressão da cirrose e diminuição do risco de carcinoma

hepatocelular), a terapêutica não é curativa, já que ainda não está bem definido a suspensão do

tratamento.

7.3.7.ESTEATOSE HEPÁTICA

Mais do que 50% dos adultos em Portugal têm excesso de peso e 15-20% obesidade. Na

Europa 35% têm excesso de peso e 15% obesidade. Espera-se que os números venham a

aumentar de forma paulatina e progressiva se não se intervir de forma eficaz. É particularmente

grave a prevalência da obesidade infantil em Portugal, com 32% para as crianças de 11 anos, de

acordo com dados da OMS. Quando esta geração tiver 40 anos é que se irá notar o verdadeiro

impacto social, económico não só em termos de morbilidade mas também mortalidade precoce.

Entende-se por esteatose a acumulação de mais de 5% de gordura no fígado. A sua prevalência

poderá rondar os 20-30% da população. O seu espectro vai de uma simples esteatose hepática

a esteatohepatite não alcoólica.(NASH - Non Alcoholic Steato Hepatitis). O risco de mortalidade

por doença cardiovascular e doença hepática está elevado. Poderá vir a ser o principal motivo

para consulta de hepatologia, está associada a cirrose hepática e carcinoma hepatocelular,

começando a ser uma indicação para transplante hepático.


42

7.3.8. CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA

A cirrose hepática tem um curso que poderá estender-se por 10-15 anos sem qualquer tipo de

sintomatologia, a dita fase de cirrose hepática compensada. O risco de descompensação ronda

os 4% por ano e de morte 1%. Na fase da cirrose descompensada por rotura de varizes

esofágicas, ascite, encefalopatia, etc, o risco de morte anual é de 20% (ascite e varizes) e de

57% para quem tem rotura de varizes esofágicas e ascite. A esperança média de vida em quem

tem ascite é próxima dos 2 anos. A rotura de varizes esofágicas é uma situação particularmente

grave, até no contexto global das urgências médicas, implicando intervenção rápida e

especializada do ponto de vista de intervenção endoscópica. A mortalidade do episódio de rotura

de varizes esofágicas ronda os 20-25%.

Os custos da cirrose hepática descompensada em internamento são muito elevados. Em 2008

foram estimados perto dos 60 milhões de Euros, uma das mais elevadas do SNS: “liver disease

was associated with the third highest amount payed by the Public Health Service in terms of

hospital admissions (€62,950,631), exceeded by ischemic heart disease (€167,538,693) and

cerebrovascular disease (€80,387,569)”.

7.3.9. CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)

É o segundo tumor maligno com pior prognóstico, a seguir ao cancro do pâncreas: a mortalidade

a cinco anos é de 95%. Um estudo publicado em 2007, correspondente a dados de 97 hospitais

portugueses, referia já o crescente aumento da cara do CHC em termo de internamentos e

transplantes hepáticos acompanhado do aumento do impacto económico. Há dados a nível

europeu que indicam que cerca de 60% estão relacionados com a infeção pelo vírus da hepatite

C.

Gráfico 10: Impacto crescente dos internamentos por CHC em Portugal (1993-2005). [39]


43

7.3.10. TRANSPLANTE HEPÁTICO

Acresce ainda que, apesar de Portugal ser um dos países que faz mais transplantes hepáticos,

em três centros (Lisboa, Porto e Coimbra), o seu número em 2015 foi de 251. A média anual dos

últimos cinco anos foi de 222, o que nos leva a concluir que o transplante chega a uma pequena

parte da população de doentes hepáticos. A sobrevivência do global de doentes transplantados

ronda os 70-80% ao fim de dez anos. O seu custo ronda os 100.000 €.

7.3.11. CUIDADOS PALIATIVOS

Estão assim reunidos os dados para se constatar que o número de pessoas com doença

hepática que deve ser abordado com a filosofia de cuidados paliativos é significativo. Por outro

lado, a doença hepática na fase final da sua história natural tem características muito específicas

com forte impacto no doente e no seu agregado familiar: doente com muita frequência numa

idade produtiva da vida, com uma fase terminal por vezes muito curta e inesperada (~12-24

meses), com internamentos repetidos, alterações mentais (encefalopatia), ascite (muito

incapacitante, com necessidade de paracenteses repetidas), hemorragia digestiva, infeções

graves e recidivantes (peritonite bacteriana espontânea), por vezes em caquexia, etc.

7.4. RECOMENDAÇÃO DA ASSEMBLEIA DA REPUBLICA

Aprovada em plenário com 96% de votos (206/2014) no dia 10/02/2014 tocava alguns pontos

relevantes sobre a doença hepática, incluindo a necessidade de investimento em cuidados

paliativos.


44

Figura 5: Resolução da Assembleia da República Nº8/2014, de 10 janeiro

7.5. ESTILO DE VIDA E PREVENÇÃO

A doença hepática na sua globalidade é uma entidade onde se enquadram de modo muito

particular o conceito de prevenção e promoção dos estilos de vida saudável. São entidades

evitáveis e suscetíveis de prevenção primária e secundária. Qualquer doença hepática poderá

beneficiar do controlo da esteatose (diabetes, hiperlipidémia, excesso de peso) e da redução ou

abstinência do consumo de álcool). Existem dados recentes que o exercício físico traz elevados

benefícios para o doente hepático.

A hepatite A e B são facilmente evitáveis com as respetivas vacinas. A vacina da hepatite B está

incluída no Programa Nacional de Vacinação. Recomendamos a vacina da hepatite A quem

tenha possibilidade de o fazer ou de forma mais assertiva a quem viajar a países da Ásia, África

ou América Latina. Na redução dos novos casos de hepatite C é útil a precaução universal para


45

todos os procedimentos que possam implicar contacto com sangue ou produtos orgânicos

(estomatologia, diálise, ginecologia/obstetrícia, tatuagens, consumos de drogas – programa de

troca de seringas, meio médico em geral, etc). A doença hepática alcoólica é evitável bem como

a esteatose ou a esteatohepatite não alcoólica reduzindo o consumo de álcool ou de alimentos

de alto teor calórico. A hepatite B e a hepatite C são transmissíveis do ponto de vista sexual,

registando-se recentemente aumento de casos de hepatite C nos MSM (Men Sex Men). Outros

fatores poderão agravar (hábitos tabágicos como fator de risco no carcinoma hepatocelular) ou

contribuir de forma benéfica como seja o consumo de café na hepatite C ou reduzindo o risco de

CHC.

7.6. REVOLUÇÃO TECNOLÓGICA, DISRUPÇÃO E CUSTOS FINANCEIROS

É fácil entender que evolução global do ponto de vista tecnológico veio trazer à hepatologia e ao

doente hepático grandes avanços em todos os sectores da doença hepática, seja ciência básica,

ciência de translação e em último caso abordagem do doente hepático. Algumas das inovações

são facilmente integráveis no conceito de disrupção como seja a descoberta vacina da hepatite

B, o transplante hepático, a identificação do VHC, a disponibilização do teste para deteção do

anti-VHC em 1989, a técnica de Polymerase Chain Reaction (PCR) no campo da virologia, as

novas terapêuticas para o VHC em 2011, etc. Toda esta tecnologia e a sua aplicação clínica veio

trazer sobrecarga direta (antivíricos de ação direta na hepatite C) ou indireta (PCR em todo o

sangue transfundido, vacina da hepatite B, transplante hepático) no orçamento do Serviço

Nacional de Saúde. Por exemplo realizaram-se em Portugal desde 1988, 4182 transplantes

hepáticos.

Em três décadas foi identificado o VHC e a sua cura, o vírus da hepatite E, a aplicação universal

da vacina da hepatite B, a tecnologia do PCR, o controlo farmacológico da hepatite B, o

transplante hepático, a identificação da esteatose e NASH, a moderna imagiologia hepática

(ecografia, TC, RM, CPRE), a medição não invasiva da doença hepática (elastografia hepática

transitória ou Fibroscan®).

O impacto orçamental tem sido muito elevado à semelhança do que acontece para outras áreas

da Medicina, VIH, diabetes, doença cardiovascular, oncologia, entre muitas outras.


46

Não é por acaso que em Portugal a esperança média de vida é das mais elevadas do Mundo,

com 81,1 anos. Os portugueses são dos povos que mais vivem a nível Mundial.

8 - MODELO FORMATIVO

8.1. GASTRENTEROLOGIA

No âmbito do modelo formativo em Gastrenterologia é necessário levar em consideração duas

realidades distintas: a da formação pré-graduada e a da formação pós-graduada.

No que à formação pré-graduada diz respeito, os Serviços de Gastrenterologia com

responsabilidade nesta área devem dispor de espaço físico adequado para acolher os

estudantes e proporciona-lhes um ensino prático que lhes permita adquirir competências básicas

a nível do processamento diagnóstico e terapêutico de um doente com patologia digestiva, quer

a nível do internamento quer a nível da consulta externa. Para tal, a possibilidade de

envolvimento dos médicos da carreira hospitalar no ensino pré-graduado deverá ser considerada

no modelo organizativo desses serviços.

Relativamente á formação pós-graduada, nos hospitais em que existem internos em formação, é

necessário assegurar o cumprimento do Programa de Formação da área de especialização de

Gastrenterologia, publicado em Diário da República, 1.ª série - N.º 197 - 11 de outubro de 2012.

O modelo organizativo desses serviços deverá, obrigatoriamente, levar em linha de conta este

aspeto.

8.2. HEPATOLOGIA

8.2.1. INTRODUÇÃO

O crescente desenvolvimento e complexidade no conhecimento e especificidade das

metodologias e tecnologias diagnósticas e terapêuticas em Hepatologia, bem como as

crescentes necessidades assistenciais deste foro no país e o seu preocupante impacto

socioeconómico, têm vindo a reclamar de forma cada vez mais premente a necessidade de um

programa de formação mais diferenciado e especifico nesta área, que assume cada vez maior

importância e peso na prática da Gastrenterologia em particular da Medicina Geral.


47

Ao Gastrenterologista é cada vez mais difícil permanecer atualizado e ser competente perante

todo o conhecimento que esta especificação exige, pelo que, para que tal objetivo fosse

alcançado foi necessária uma formação específica em Hepatologia que evoluiu no sentido de se

ter criado uma subespecialidade de Hepatologia dentro da Gastrenterologia e se ter definido o

respetivo programa de formação.

É assumido que o hepatologista deve possuir um conjunto de conhecimentos e competências

específicas que lhe permitam diagnosticar e tratar o largo espectro e a complexidade das

doenças do fígado e, por via dessa preparação, estar também apto a integrar fisicamente ou em

rede as equipas de transplantação hepática.

A sua missão, no âmbito do Serviço de Gastrenterologia, é ocupar-se primordial ou

exclusivamente dos doentes hepáticos, prestar consultadoria e integrar equipas de transplante

hepático. A sua presença integrará os Serviços cujas especialidades permitam que sejam

considerados unidades com competências para este ensino pós-graduado em Hepatologia.

8.2.2. PROGRAMA DE FORMAÇÃO EM HEPATOLOGIA

Os programas de formação devem prover os candidatos com uma boa preparação em

conhecimento da fisiologia/fisiopatologia do fígado e da gestão dos doentes com doença

hepática.

Existem dois níveis de ensino pós-graduado em hepatologia:

O nível 1, inserido no programa do Internado de Gastrenterologia geral: é o nível de formação

básico exigível a todos os gastrenterologistas, e deve ser adquirido durante a formação geral em

Gastrenterologia. Esta de acordo com a proposta da Direção do Colégio da especialidade de

Gastrenterologia. Segundo a Portaria 317/2012 deverá passar a haver, durante a formação

gastrenterológica, a possibilidade de frequentar um estágio opcional de seis meses de

hepatologia, ou um estágio opcional de seis meses de Transplante Hepático.

O nível 2, para conferir a subespecialidade de Hepatologia: destina-se a gastrenterologistas

que pretendam dedicar-se à Hepatologia, em locais onde exista uma prática predominante ou

exclusiva nesta área. A diferença fundamental com o nível anterior é a sua duração, por razão de


48

um maior treino e aprofundamento técnico-científico não incluído no Nivel1. Daqui deve resultar

uma aptidão e experiência específicas, não só em relação aos problemas básicos e clínicos das

doenças hepatobiliares, mas também no que se refere à transplantação hepática.

O programa e as necessidades de cada um destes tipos de ensino são diferentes porque a

idoneidade dos serviços e os programas de formação do Internato Complementar são da

responsabilidade do Colégio de Gastrenterologia para a formação de Nível 1 e a idoneidade dos

serviços para formação de hepatologistas e o respetivo programa de formação são da

responsabilidade da Comissão Técnica da Subespecialidade de Hepatologia.

DURAÇÃO

Duração total da formação é de dezoito meses, dos quais seis meses poderão já ter sido

efetuados no Nível 1, como estágio opcional durante o Internato de Gastrenterologia. Será

obrigatório um período total de seis meses de formação exclusiva em transplantação hepática,

ainda que possa ser efetuado em dois blocos distintos, com duração de dois a quatro meses, em

fases distintas da formação. Este período de seis meses estará incluído na duração completa de

dezoito meses de formação em Hepatologia.

A frequência de estágios adequados para a formação avançada em Hepatologia, em período

prévio ao pedido formal de início da formação na subespecialidade, ainda que como parte

integrante do internato de gastrenterologia, pode ser validada e os estágios feitos serem

creditados como adequados ao período de formação específica em Hepatologia, desde que

tenham sido efetuados em serviços com idoneidade para formação em Hepatologia.

O modo de efetuar o período de treino num centro de transplante hepático, realizar-se-á por

acordo entre o diretor desse centro e o responsável pela formação em Hepatologia de cada

formando. O diretor do centro designará um médico da sua equipa de transplantação como

responsável pela sua orientação durante esse período.

O acordo atrás referido deve fazer parte de protocolo prévio de colaboração entre os serviços de

Gastrenterologia que asseguram a formação em Hepatologia e os centros de transplante

hepático que providenciam esse estágio específico. Considera-se indispensável a existência


49

desse protocolo pré-definido de colaboração para o reconhecimento da idoneidade total em

Hepatologia aos serviços de Gastrenterologia.

CONTEÚDO DE FORMAÇÃO

Este período de formação de Nível 2 tem como objetivo o alargamento dos conhecimentos

adquiridos no Nível 1, nos diferentes aspetos que a seguir se indicam:

1. Anatomia, biologia e patobiologia do fígado saudável e doente

2. Falência hepática aguda e crónica e as suas complicações

3. Epidemiologia, etiopatogenia, anatomia patológica, clínica, diagnóstico e terapêutica de

doenças hepáticas:

a) Hepatite crónica e cirrose hepática

b) Doença hepática autoimune

c) Síndromes colestáticas crónicas (colangite biliar primaria, colangite esclerosante

primaria, síndromes de sobreposição)

d) Complicações da doença hepática crónica (hemorragia digestiva, ascite, síndrome

hepato-renal, encefalopatia hepática, infeções, em particular a peritonite bacteriana

espontânea).

e) Doença hepática alcoólica aguda e crónica

f) Hepatites víricas

g) Fígado gordo não alcoólico e esteatohepatite não alcoólica

h) Hepatopatias tóxicas e medicamentosas

i) Doenças metabólicas congénitas

j) Doenças hepatobiliares durante a gravidez e da gravidez

k) Tumores hepáticos benignos e malignos

l) Doenças sistémicas com repercussão hepática

m) Hepatopatias pediátricas e congénitas

n) Doenças vasculares do fígado

4. Terapêutica antivírica e imunossupressora em hepatologia

5. Epidemiologia, etiopatogenia, anatomia patológica, clínica, diagnóstico e terapêutica das

doenças das vias biliares

6. Nutrição em hepatologia


50

7. Prevenção das doenças hepáticas

8. O programa de formação deverá também incluir a aquisição de conhecimentos

indispensáveis para a prática da hepatologia, nas seguintes áreas:

a) Imagiologia do fígado e vias biliares (interpretação da tomografia computorizada,

ressonância magnética do fígado e vias biliares, angiografia hepática, ecografia com

doppler, elastografia hepática)

b) Patologia hepática (interpretação histológica e compreensão das técnicas

histológicas especificas das doenças hepáticas mais frequentes)

c) Virologia, imunologia, biologia molecular e genética (compreensão das técnicas mais

usadas em hepatologia e sua aplicação prática).

Alem dos cuidados aos doentes, quer no internamento quer na consulta externa, onde deverá

adquirir experiencia nos múltiplos problemas clínicos da prática da hepatologia o formando

deverá aprofundar nesses serviços de Gastrenterologia o contacto e a experiencia adquiridos

durante a especialização em Gastrenterologia, em técnicas como tratamento da hemorragia

varicosa, paracentese diagnostica e terapêutica, biopsia clássica, dirigida e transjugular,

ecografia abdominal superior, elastografia hepática, técnicas de ablação tumoral como a

alcoolização, radiofrequência e quimioembolização para tratamento do carcinoma hepatocelular.

Devera demonstrar compreensão das indicações, contraindicações, limitações das técnicas e

interpretação dos achados.

FORMAÇÃO EM TRANSPLANTAÇÃO HEPÁTICA

Este período de formação destina-se à aquisição de conhecimentos e experiências nas áreas em

que os Serviços de Gastrenterologia possam exercer o seu papel no manejo clínico dos doentes

hepáticos não graves. Serão esses médicos que farão:

Proposta para transplante;

Avaliação pré-transplante;

Consulta de grupo e inclusão em lista de espera;

Gestão da lista de espera;

Pós-operatório imediato incluindo a permanência em Unidade de Cuidados Intensivos;

Seguimento de doentes transplantados;


51

Reconhecimento das complicações pós-transplante;

Imunologia da transplantação;

Diagnóstico e terapêutica da rejeição;

Terapêutica imunossupressora.

Esta experiência permite ao subespecialista a integração em equipas de transplante hepático ou

nas funções de consultor e interlocutor privilegiado com essas equipas.

PLANO DE AÇÃO DE HEPATOLOGIA

Na perspetiva de enquadrar a realidade atual de necessidades assistenciais e formativas bem

como antevendo o cenário de grande protagonismo das doenças hepáticas dentro da esfera da

patologia digestiva (descrito pela European Association for the Study of Liver Diseases como o

“crescent Burden of Liver Disease”), propõe-se que na estrutura dos Serviços hospitalares, das

instituições já creditadas como potenciais formadoras de Hepatologistas (atualmente 6 no país),

exista um quadro próprio, composto por Hepatologistas, cuja dimensão poderá atingir até 25%

do número total de especialistas do quadro, sendo que, no mínimo, cada um destes Serviços

deverá dispor de pelo menos 2 especialistas de Hepatologia, de forma a garantir a força

assistencial mínima requerida, nesta área, dentro do espaço tradicionalmente ocupado pela

gastrenterologia. Neste figurino, permite-se a expansão do Quadro Hospitalar dos Serviços de

Gastrenterologia, que assim poderiam ter a designação de Serviço de Gastrenterologia e

Hepatologia que integrariam elementos com formação exclusiva em gastrenterologia e outros

com competência adicional de Hepatologia (subespecialistas nestas áreas). A articulação em

rede destes novos Serviços de Gastrenterologia e Hepatologia, entre si e com os Centros de

Transplante, conferindo identidade e formação específica e avançada nestas áreas, garante o

crescimento controlado deste universo assistencial, equilibrando sem distorção e com sentido de

oportunidade, a capacidade de resposta dos Serviços de Gastrenterologia às necessidades das

populações que servem.


52

9 - POLÍTICAS DE QUALIDADE

O objetivo da rede definida é que seja coerente, comunicante e capaz de responder.

Aquele objetivo baseia-se numa cultura de exigência, centrado na melhoria da qualidade na

prestação de cuidados de saúde. Não deixa de visar a redução dos custos, a redução das listas

de espera e do próprio erro médico.

A qualidade é multidimensional. Dela constam aspetos como a segurança quer do doente quer

dos profissionais; a eficácia, focalizada nos melhores cuidados possíveis pela ciência disponível,

com recurso aos conhecimentos mais atualizados; focaliza-se no doente; pretende um

atendimento atempado; atingir eficiência, com redução do desperdício e; a equidade entre todos

os utentes.

Tem que haver uma aposta continua num percurso que vise sempre o aperfeiçoar das

metodologias. Na Gastrenterologia impõe-se a definição da "Enfermagem em Gastrenterologia",

com especialização naquelas áreas que têm maior especificidade, como a área técnica da

Endoscopia Digestiva, na DII e na Hepatologia. É desejável investimento no task-shifting, que

implica alguma mudança de mentalidades e atitudes, de modo a gerir da melhor forma os

recursos humanos e a facilidade de acesso aos prestadores de saúde.

9.1. INDICADORES A UTILIZAR NO DESENVOLVIMENTO E NA MONITORIZAÇÃO DE CADA REDE

9.1.1. INDICADORES GERAIS (COMUNS ÀS DIFERENTES REDES)

Os resultados a atingir na consulta externa e internamento serão considerados em conformidade

com os objetivos contratualizados nos termos de contrato programa estabelecidos para cada

unidade hospitalar.

INDICADORES PARA A CONSULTA EXTERNA:

a) % das primeiras Consultas Médicas no total de Consultas Médicas;

b) % de utentes referenciados para consulta externa atendidos em tempo adequado (CTH);

c) % das consultas externas com registo de alta no total de consultas externas;

d) Doentes com suspeita de doença maligna atendidos em menos 2 semanas.


53

INDICADORES PARA O INTERNAMENTO:

a) Taxa ocupação;

b) Demora média ajustada ao casemix do hospital;

c) Nº de doentes saídos com duração de internamento acima do limiar máximo.

9.1.2. INDICADORES ESPECÍFICOS (ESPECÍFICOS PARA CADA REDE)

Os indicadores a aplicar na monitorização dos exames complementares de endoscopia são

aqueles tidos na prática de endoscopia de qualidade.

INDICADORES DE ESTRUTURA

Adequação do espaço físico e do equipamento, qualificações do staff médico e sua organização

e, sistema de apoio administrativo:

a) Nº de médicos/nº de habitantes da área de atração do hospital;

b) Nº total de videogastroscópios e total com menos de 5 anos;

c) Nº total de videocolonoscópios e total com menos de 5 anos;

d) Registo eletrónico de relatórios e documentação de imagem.

INDICADORES DE PROCESSO

a) A política utilizada no uso de antibióticos, anticoagulantes e sedação;

b) Aplicação do consentimento informado;

c) Doentes com suspeita de doença maligna atendidos em menos 2 semanas;

d) Lista espera para exames/terapêutica;

e) Pedidos de exames dentro do hospital atendidos em 48 horas;

f) Auditorias a problemas com equipamento;

g) Auditorias a problemas de desinfeção:

Nº exames bacteriológicos realizados no ano;

Total exames realizados no ano;

h) Total de exames efetivamente realizados;

i) Total de exames previstos por marcação no ano.


54

INDICADORES DE RESULTADOS

A análise de resultados faz um escrutínio parametrizado em vários campos.

a) Nº de internamentos por complicações de procedimentos endoscópicos

Total de doentes submetidos a procedimentos endoscópicos

b) Feed-back do doente

Nº de reclamações

Nº total de doentes atendidos (consultas, exames, internados e hospital de dia)

c) Resposta a questionários de satisfação

Doentes satisfeitos + muito satisfeitos

Total de doentes que responderam ao questionário


55

10 - AUDITORIAS

Há necessidade em monitorizar tanto a prática de cada instituição e serviço, como a articulação

entre serviços e hospitais de modo a assegurar a equidade alvejada e a qualidade dos cuidados

de saúde prestados a toda a população. E assim, garantir a aplicabilidade/funcionalidade da

RRH.

Impõe-se o cumprimento dos contratos de programa estabelecidos entre as entidades

hospitalares e a tutela.

São requeridas auditorias internas e externas.

AUDITORIAS INTERNAS

As auditorias internas deverão ser fomentadas quer a nível hospitalar quer a nível de serviço.

Constituem mecanismos privilegiados de gestão que permitem a correção do erro e a orientação

para as "boas práticas".

AUDITORIAS EXTERNAS

As auditorias externas são mecanismos de gestão, cabendo à DGS a responsabilidade e

necessidade de coordenação com a ACSS, Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros.


56


57

11 - RECOMENDAÇÕES

Os hospitais deverão proporcionar condições ótimas de acesso e praticar cuidados de

gastrenterologia e hepatologia de qualidade. Deve ter como norma o princípio de

"cuidados centrados no doente". Deve ser tido em consideração o “ciclo do doente” e a

tipologia do utente e da sua especificidade.

Estimular o desenvolvimento da Qualidade em Gastrenterologia e Hepatologia em todas

as suas vertentes e, nomeadamente, no que diz respeito à prática duma medicina

baseada na evidência.

Meios de diagnóstico e consulta devem estar disponíveis nos hospitais do 2º nível.

Os meios de diagnóstico e terapêutica mais diferenciados devem estar disponíveis

apenas nos centros de 1º nível, sendo ajustáveis no tempo em função da sua

generalização. Devem também acompanhar a dinâmica local da sociedade e dos

profissionais.

A centralização de alguns serviços mais complexos como, por exemplo, transplante

hepático, doenças hepato-bilio-pancreáticas complicadas e endoterapia avançada, é

desejável, mas os hospitais de 2º nível disporão de meios humanos e materiais que lhes

permitam acorrer a situações de urgência e manter o treino dos seus profissionais.

Deve procurar-se a integração entre os cuidados secundários e primários,

particularmente no que diz respeito às doenças crónicas.

A prática da Gastrenterologia e Hepatologia, distribuída por diversas áreas de

conhecimento, algumas complexas como, por exemplo: doenças oncológicas, doenças

metabólicas do fígado, transplante hepático, pancreatite complicada, doença inflamatória

intestinal, alimentação parentérica, e técnicas endoscópicas sofisticadas como, por

exemplo, CPRE e ecoendoscopia, aconselha uma organização do trabalho em equipas

multidisciplinares.

As doenças gastrenterológicas e hepatológicas interessam várias especialidades

médicas, pelo que a cooperação entre gastrenterologistas, cirurgiões, oncologistas,

imagiologistas e patologistas, fomentada. Esta cooperação é particularmente importante

na área do cancro digestivo, pelo que a criação de grupos de decisão terapêutica deve

ser estimulada.


58

Criação de condições facilitadas para doentes com cancro digestivo, de modo que o

diagnóstico e planeamento do tratamento seja realizado no menor espaço de tempo,

idealmente em duas semanas.

Procurar criar condições para responder às necessidades resultantes do rastreio do

CCR, que deve ser realizado pelos cuidados de saúde primários em colaboração com a

gastrenterologia não hospitalar.

Os doentes com hemorragia digestiva devem ser tratados em centros equipados com

todas as condições para proceder a um diagnóstico rápido e a uma terapêutica

adequada. Estes doentes, sempre que necessário, devem ser referenciados a unidades

que disponham de endoscopia 24 horas e endoscopistas e enfermeiros treinados em

endoterapia. Deve estar presente a dicotomia doente hepático ou não hepático. A

mortalidade da rotura de varizes esofágicas é das mais elevadas no contexto da

emergência médica e cirúrgica.

Deve ser reconhecida e institucionalizada a especialização da enfermagem em

endoscopia digestiva.

O hospital de dia de Gastrenterologia e Hepatologia deverá ser considerado uma

unidade de prestação de cuidados, a par dos restantes 3 sectores – internamento,

unidade de técnicas e consulta.

Instituir normas de funcionamento das unidades de técnicas de gastrenterologia em

termos de recursos humanos, equipamento, desinfeção, recobro e anestesia.

Incentivar a transferência tecnológica através de estágios de especialistas portugueses

em reputados centros portugueses ou estrangeiros (benchmarking)

Recomenda-se a cooperação entre gastrenterologistas de adultos e pediátricos com

troca de experiências e partilha de equipamentos. Já existe a subespecialidade de

gastrenterologia pediátrica na Ordem dos Médicos.

Devem se proporcionados meios para o desenvolvimento da investigação,

principalmente de âmbito clínico. Devem ser criadas condições para a participação em

estudos multicêntricos internacionais.

Assegurar o consentimento informado de forma obrigatória em todos os procedimentos

invasivos ou terapêuticas off label.

Promover o registo de bases de dados para algumas patologias


59

Considerar o auxílio no trabalho de equipa a nível do internamento de especialistas de

Medicina Interna (hospitalistas).

NOTA FINAL

Tendo em conta a rápida e desejada evolução do Estado da Arte da Gastrenterologia e da

Hepatologia e dos procedimentos técnicos e das tecnologias, há necessidade de rever este

documento no prazo máximo de cinco anos.


60


61

12 - ANEXOS

12.1. EXEMPLO DE AUDITORIA CLÍNICA COM BASE EM INDICADORES DE ESTRUTURA, PROCESSO E

RESULTADO.

Auditoria Interna Unidade Endoscopia

Auditoria Interna Unidade Endoscopia Check-list

Técnica Endoscópica Auditada: Data: __/__/___

Nº Requisito S N Observações

Indicadores de Estrutura

1 Nº de médicos

1.1 Nº de médicos no Serviço

1.2 Nº de médicos a executar esta técnica

1.3 Nº de médicos em formação nesta técnica

1.4 Nº de médicos formadores desta técnica

2 Nº total de Aparelhos

2.1 Nº de Aparelhos com mais de 5 anos

2.2 Nº de Aparelhos com menos de 5 anos

3 Registo Eletrónico de Relatórios

4 Documentação de Imagem

Indicadores de Processo

1 Aplicação do Consentimento Informado

2 Existência de formulário para notificação de eventos adversos/incidentes


62

3 Protocolo de Antibioterapia

4 Utilização Sedação

5 Protocolo de Anticoagulação /Antiagregação

6 Nº total de exames/Ano

6.1 Nº total de exames previstos

6.2 Nº total de exames realizados

6.3 Nº de exames pedidos com suspeita de doença maligna

6.4 Nº de exames realizados por suspeita de doença maligna

6.5 Nº de exames realizados por suspeita de doença maligna em menos 2 semanas

6.6 Nº de exames pedidos pela consulta hospitalar

6.7 Nº de exames pedidos pela consulta hospitalar, não respondidos atempadamente

6.8 Nº de exames pedidos pelo internamento

6.9 Nº de exames pedidos pelo internamento atendidos em 48 horas

7 Lista espera

7.1 Tempo espera para exame diagnóstico

7.2 Tempo espera para exame terapêutico

8 Problemas com equipamento

8.1 Nº de Aparelhos com mais de 5 anos com problemas

8.2 Nº de Aparelhos com menos de 5 anos com problemas

8.3 Tempo ausência dos aparelhos do serviço

9 Problemas de desinfeção

9.1 Nº exames bacteriológicos realizados aparelho/ano

9.2 Bactérias identificadas

Indicadores de Resultados

1 Complicações

1.1 Existência de formulário para registo de complicações

1.2 Nº complicações

1.3 Nº de internamentos por complicações

2 Feed-back do doente


63

2.1 Existência de questionários de satisfação

2.2 Nº de doentes satisfeitos e muito satisfeitos

2.2 Existência de formulário para reclamações

2.3 Nº de reclamações

2.4. Louvores

O Auditor

________________________


64

13 - BIBLIOGRAFIA

1. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. Burden

of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology

2012;143:1179-87 e1-3.

2. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part I: overall

and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009;136:376-86.

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14 - ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS

ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

ALT Alanina Amino Transferase

AgHBs Antígeno de superfície da Hepatite B

CCR Cancro colo-retal

CH Centro Hospitalar

CHC Carcinoma Hepatocelular

CPRE Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica

CSP Cuidados de Saúde Primários

CTH Consulta a tempo e horas

DALYs (do acrónimo anglo-saxónico) Disability-Adjusted Life Years

DD (do acrónimo anglo-saxónico) Digestive Diseases - Doenças do aparelho

digestivo

DHC Doença hepática crónica

DII Doença Inflamatória Intestinal

DGS Direção-Geral da Saúde

DRGE Doença de Refluxo Gastro-Esofágico

ETC Equivalente a tempo completo

EUA Estado Unidos da América


70

GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos

GTRH Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

MSM (do acrónimo anglo-saxónico) Men Sex Men

NASH (do acrónimo anglo-saxónico) Non Alcoholic Steato Hepatitis

OMS Organização Mundial de Saúde

ONSA Observatório Nacional de Saúde

PCR (do acrónimo anglo-saxónico) Polymerase Chain Reaction

PWID (do acrónimo anglo-saxónico) People Who Inject Drugs

RM Ressonância Magnética

RNEHR Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação

RR Redes de Referenciação

SICAD Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências

SNS Serviço Nacional de Saúde

TC Tomógrafo Computorizado

UE União Europeia

VHC Vírus da Hepatite C

VHB Vírus da Hepatite B

VIH Vírus da Imunodeficiência Humana

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