Solicitud para reclamación de gastos médicos mayores

Recomendaciones:

Aviso de accidente o enfermedad

Indique el motivo de su reclamación

Nombre del hospital en que fue atendido

- Si su respuesta fué afirmativa, complete a continuación:

Si es accidente, detalle ¿cómo fue?Autoridad que tomó conocimiento del accidente(anexar copias del Ministerio Público)

Días de estancia

Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, clínicas, sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier enfermedad, accidente o lesión y/o a las autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A., aún cuando no exista una orden judicial o administrativa toda la información referente a mis antecedentes personales patológicos, historia clínica, indicaciones médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y cualquier información contenida en mi expediente clínico, misma que podrá ser requerida en cualquier momento que Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A., lo considere oportuno, inclusive después de mi fallecimiento. Con la presente autorización revelo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar información requerida, así mismo autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguros para que proporcionen a Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A., la información de su conocimiento y que a su vez Zurich Vida Compañía de Seguros, S.A., proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información requerida y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento.

Calle Núnero exterior

NoSí

NoSí

NoSí

Número interior

Colonia Código Postal Estado Delegación

MesDía Año

Día Mes

Mes

Año

Año

Día Mes Año

Día

Día

Mes Año

Día Mes Año

Día Mes Año

Informe médico FMI

Ficha de identificación

Historia clínica (especificar tiempo de evolución)

Padecimiento actual

T ipo de padecimiento

Nombre del paciente Sexo

Programación de cirugía Tratamiento médico Reembolso

MFEdad

Instrucciones:1.- Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde.2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.3.- Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Causa de atención Referido por otro médico o unidad

Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes gineco-obstétricos

Principales signos y síntomas

Código Cie-10 Descripción del diagnóstico

Antecedentes perinatales (si es necesario)

Embarazo Enfermedad Accidente ¿Cuál?

¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento, enfermedad o accidente?

Sí No ¿Cuál?

Resultado de exploración física y de los estudios realizados ( anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)

Prevención

Adquirido Agudo CrónicoCongénito

Fecha de inicio

Día Mes Año

Fecha diagnóstico

Día Mes Año

NoSí

fecha de diagnóstico

NOTA: La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y estudios meedicos que le he realizado osolicitado bajo mi responsabilidad, y así mismo por las referencias del propio paciente o de sus familiares.

Día Mes Año

Día Mes Año Día Mes Año

Especialidad

Cédula profresional Cédula de especialidad o certificación

Fecha de ingreso Fecha de egreso

Tipo de estanciaNombre del hospital

Observaciones

¿Hubo complicaciones? Descripción de las complicaciones

Código cpt Descripción del tratamiento

Ciudad

Urgencia

Hospitalaria

Corta estancia / Ambulatoria

Número de provedor

Presupuesto