REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS

REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS

MAYLA ANDREA PERDOMO AMARUrgentóloga

Hospital Pablo Tobón UribeDocente UPB – CES - UdeA

INTRODUCCIONINTRODUCCION

TRAUMA: problema salud pública. 5 millones personas mueren/ año. Mortalidad temprana: TEC: 40-50% Hemorragia: 20-40%

Mortalidad tardía: FOM 7-9%, asociada transfusión masiva

65%.Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8

MORTALIDAD POR MORTALIDAD POR HEMORRAGIAHEMORRAGIA Muerte prehospitalaria

en 33-56% de los casos.

Heridos en combate: 7%

Heridos civiles: 2% > 20 unidades de GRE:

Mortalidad 50%

Kauvar DS et al. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Kauvar DS et al. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J

Trauma. 2006;60:S3–S11.Trauma. 2006;60:S3–S11.

DEFINICIONESDEFINICIONES

PERDIDA MASIVA DE SANGRE

Pérdida sanguínea: Por lo menos el 100%

del volúmen sanguíneo en 24 horas.

50% en 3 horas. 150cc/min ó

1.5cc/min/kg en 20 minutos.

Dietmar F. Current Opinion in Anesthesiology. 2009;22:267-274


TRANSFUSIÓN MASIVA 10 o más unidades de GRE en 24 horas.

(aprox. total volúmen sanguíneo). 10 o más unidades de GRE en 6 horas, 6 o

mas u en 12 horas. 50 unidades de hemoderivados en las

primeras 24 horas. Pediatría: transfusión de un volúmen

sanguíneo de GRE en 24 horas. (edad x 1GRE).

Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8


COAGULOPATÍA EN TRAUMA

Síndrome de sangrado no quirúrgico en mucosas, superficies serosas, heridas, accesos vasculares, continuan sangrando posterior a controlar sangrados vasculares.

Depresión profunda de proteínas de coagulación, plaquetas al igual que en situaciones donde los productos de la coagulación pueden estar presentes pero no funcionan.

Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19.


CIRUGÍA DE CONTROL DAÑO EN TRAUMA

Rápido control quirúrgico de la hemorragia, contaminación, evitar daños adicionales para restaurar fisiología normal .

Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064

DAMAGE CONTROL (U.S. Navy)

Capacidad de ganar control inicial de un

barco dañado, bajo fuego y mantenerlo

en movimiento de regreso al puerto para

el reparo definitivo…


REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA

Fase de resuscitación.

Dos componentes:- Reanimación hipotensiva- Reanimación hemostática

.Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064

1. REANIMACIÓN HIPOTENSIVA

“Actuales consideraciones implican limitar o retardar la reanimación con líquidos endovenosos

preoperatorios en aquellos pacientes con sangrados no controlados aún si están

hipoperfundidos, manteniendo presión menor a la normal, hasta controlar la fuente del sangrado”

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

REANIMACIÓN HIPOTENSIVA

“Cualquier intento de subir la presión antes de que

el cirujano haya corregido un sangrado activo, llevara a que la

sangre siga perdiéndose”Dr. Walter P. Cannon, 1920

Primera Guerra MundialDutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30


2. REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA Empleo de componentes sanguíneos

tempranamente en la fase de reanimación para restaurar la perfusión, coagulación, minimizando el uso de cristaloides.

Previene dilución de factores de la coagulación.

Uso de GRE, PFC, plaquetas, crioprecipitado, tratar la coagulopatía.



POR QUÉ REALIZAR REANIMACIÓN CONTROL

DAÑO EN TRAUMA?

COAGULOPATÍA EN TRAUMACOAGULOPATÍA EN TRAUMA

• Coagulopatía: 8% del trauma en general25% en trauma severo

• Factores predictores:

ISS >25 pH <7.10 T° <34°CPAS <70 mm Hg• Sin factores 1%• Un factor 10-40%• 4 factores 98%

Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19

Cosgriff N . J Trauma 1997, 42:857-86

COAGULOPATÍA TEMPRANA EN COAGULOPATÍA TEMPRANA EN TRAUMA TRAUMA

Coagulopatía traumática aguda, Coagulopatía aguda del trauma – shock.

Evento primario, 25% pacientes. Teorías: Generación de factor tisular conduce

incremento formación trombina patrón de CID + Fibrinolisis alterada.

Plaquetas, TP, fibrinógeno, PDF, antitrombina

SDRA, FOM, MuerteSpahn DR. Br J Anaesth. 2005; 95: 130-139

Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760-8

COAGULOPATÍA TEMPRANA COAGULOPATÍA TEMPRANA INDUCIDA POR TRAUMAINDUCIDA POR TRAUMA

Vía Proteína C - Trombomodulina

Evento primario y tempranoTheusinger OM. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;11:305-312

TRIADA DE LA MUERTE: CIRCULO TRIADA DE LA MUERTE: CIRCULO VICIOSO HEMORRAGIAVICIOSO HEMORRAGIA

Tieu BH at al. World J Surg 2007; 31:1055–1064

AcidosisHipotermiaHemodilución: COAGULOPATÍASECUNDARIA

COAGULOPATIA EN TRAUMA: COAGULOPATIA EN TRAUMA: INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

Spahn DR et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130–9

Cuál es la forma ideal para la reanimación del paciente severamente traumatizado

con sangrado masivo?Simplemente devuélvale al

paciente la sangre que perdió…

SANGRE TOTAL

Animales: mejora función miocárdica. Operations Iraqi Freedom: mejora la

sobrevida Sangre total fresca: <24 - 72h, 22

grados.

Dar sangre total o Transfundir para mimificarla.

Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274

COMPARACIONES

SANGRE TOTAL 500cc

Hcto 38-50% Plaquetas 150.000

– 400.000. Fact coagulación

actividad 100%. Fibrinógeno

1500mg.

1GRE + 1PFC + 1 plaquetas + 1 Criopr.

Volúmen 660cc Hcto 29%. Plaquetas 87.000

Fact coagulación actividad 65%

Fibrinógeno 750mg.


REANIMACIÓN CONTROL DAÑO

Transfusión temprana de plasma fresco congelado y plaquetas con las primeras unidades de glóbulos rojos, minimizando el uso de cristaloides, en pacientes que requieren transfusión masiva para aumentar la sobrevida.

Holcomb JB. J Trauma. 2007;62:307-310

Reanimación controldaño

REANIMACIÓN CONTROL DAÑOREANIMACIÓN CONTROL DAÑO

Cirugía control de daños. Hipotensión permisiva.

(PAS 90mm hg) Reconocimiento y

prevención de la hipotermia.

Disminución de la acidosis.

Corrección inmediata de la coagulopatía.

Inicio en urgencias, continuar en cirugía y UCI.

Alec C. Alec C. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)

QUIÉN DEBE TRANSFUNDIRSE?CLINICA Lesión penetrante. Lesiones combate. Amputaciones

proximales. Hemorragia tórax. Lesión abdominal

+ hipotensión. Pulso radial

ausente/débil.

PARACLÍNICA Exceso de base -6. INR > 1.5 PAS <90mmHg

lesiones combate. PAS <110mmHg

civiles. Hb < 11mg/dl. T <35-36 grados

C.


CÚANDO HACERLO?

REACTIVA/ TRADICIONAL

Secuencial: cristaloides… GRE… PFC… plaquetas.

Hipotensos a pesar cristaloides, 6u GRE, coagulopatía lab’s, sangrando.

ANTICIPADA Control daño:

MILITAR, Iraq, Afganistán.

muerte sangrado Inicio simultáneo

componentes sanguíneos.

Evitar hemodilución. Resolver

coagulopatía.

Holcomb JB. Ann of Surgery. 2008;248:447-458

CÓMO REALIZARLA?

Holcomb JB.J Trauma.2007;62:307-310Malone DL. J Trauma.2006;60(S):S91-6

Identificación temprana del paciente. Minimizar cristaloides: 5-8lts/24h Transfusión PFC 1: GRE 1: disminuye la

mortalidad. Pacientes que requieren resuscitación

continua: Protocolo Transfusión masiva6 GRE – 6 PFC – 6 plaquetas – 6

Crioprecipitado.

CUÁNTO TRANSFUNDIR?

CUÁNTO TRANSFUNDIR?

No estudios aleatorizados, controlados. 4 estudios observacionales. Maegele et al: Rango 1:1 reduce mortalidad. Duchesne: 1:<2 reduce mortalidad 17%vs43%. Kasnuk, Scalea: rango 1:1 no efecto mortalidad.

Shahriar Z. Academic Emergency Medicine.2009;16:371–378.

Retrospectivo, 246 pacientes Conclusiones: “pacientes con trauma por

combate que requieran transfusión masiva, relaciones altas 1PFC : 1.4 GRE, se asocian a mejoría en la sobrevida por disminución de la hemorragia. En términos prácticos, PTM deben utilizar rangos 1PFC:1GRE en pacientes coagulopáticos con lesiones traumáticas”.

J Trauma. 2007;63:805–813.

J Trauma. 2007;63:805–813.

J Trauma. 2008;65:986 –993

Prospectivo, observacional415 pacientesConclusión: pacientes que requieren transfusión de más de 8 u de sangre, la relación PFC >1: GRE 1.5, disminuye la Mortalidad (52%) , pero aumenta el riesgo de SDRA.

Retrospectivo, 133 pacientes. Conclusión: datos sugieren relación PFC

1:GRE 1, reduce la coagulopatía, pero esto no se puede trasladar a un beneficio de sobrevida. Mayores estudios clinicos son necesarios antes de recomendar el uso de rutina de PFC 1: GRE 1 en el paciente exsanguinado por trauma.

J Trauma. 2008;65:261–271

REANIMACIÓN CONTROL DAÑO TIEMPO de INICIO No definido RELACIÓN

GRE:PFC:PLAQ:CRIOPRECIPITADO No está claramente definida

Debe iniciarse de forma temprana en el paciente.

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA


1. Define: institución Severidad del trauma Notificación rápida y efectiva a los

servicios: Cirugía, laboratorio, banco de sangre,

anestesia Preparación de productos sanguíneos

Cantidad Intervalos Paquetes

Recursos y necesidades del pacienteShaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8


Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8

Protocolo de Transfusión masiva. Grady Memorial Hospital/Emory University

ALGORITMO: RCD


TERAPIA TRANSFUSIONAL TERAPIA TRANSFUSIONAL COAGULOPATIA POSTERIOR A COAGULOPATIA POSTERIOR A

CONTROL DAÑOCONTROL DAÑO

Sangrado y coagulación:

HB : 7 – 9 mg/dl

PFC : Sangrado masivo o coagulopatía (TP o TPT mas 1.5 veces el control 15ml/kg

PLT: 50.000 o 100.000 en TEC politraumatizado. 4 a 8 U

Fibrinógeno: Sangrado + fibrinogeno menor 1g/l. 1U/10kg

Spahn D et al. European Guideline. Crit Care. 2007;11(1):R17

CONCLUSIONES

Trauma principal causa

de muerte a nivel mundial: hemorragia. Reanimación control daño empieza: identificar

el paciente en riesgo de morir por sangrado. Control quirúrgico del sangrado: precoz. Administrar GRE: PFC: plaquetas:

crioprecipitado. Evitar hipotermia y acidosis. Minimizar el uso de cristaloides.

GRACIAS!!

“La clave del éxito es tener siempre una postura excepcional ante la vida”

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