Reanimación Cardiopulmonar en Condiciones Especiales de Rescate

Ahogamiento

Ahogamiento (AH)

Proceso de Ahogamiento

Dr. Enrique Lelo de Larrea

Mas de 500,000 muertes al año en todo el mundo.

Principal causa prevenible de morbimortalidad no intencional

50% en menores de 20 años de edad

Factores Contribuyentes• Descuido de niños en albercas• Alcohol/drogas• Habilidad de nado limitada• Agotamiento• Trauma, juegos rudos• Submersión deliberada y prolongada• Exacerbación de problemas médicos• Intentos suicidas

Las víctimas de AH frecuentemente aspiran pequeñas cantidades de agua

DEFINICIONES:

AHOGAMIENTOProceso que resulta en un deterioro respiratorio debido a la submersión/inmersión en un medio líquidoImplícito: interfase líquido/aire

DEFINICIONES:

PROCESO DE AHOGAMIENTOEs un “continuum” que inicia cuando la víctima queda por debajo de un líquido (generalmente agua), detiene voluntariamente la ventilación, laringoespasmo, depleción de oxígeno (hipoxemia), hipercapnea y acidosis

PROCESO DE AHOGAMIENTO

Debajo deUn

líquido

Detención voluntaria

de la Ventilación

Laringoespasmo

involuntario

↓ O₂ , ↑ CO₂ ,

Acidosis

Deglución de agua

Movimientos

respiratorios muy activos

Hipoxemia severa, libera

laringoespasmo

Aspiración activa de líquido

Cambios: pulmonares,

líquidos corporales, A/B

y ES

Lavado de surfactanteHTP, C-C,

+ hipoxemia

Efectos CV:↑ T/A,

taquiarritmias

Reflejo de “Boqueo”

e hiperventilación bajo el agua

Rescate en el agua

RCP o No-RCP

Detención del

Proceso

Debajo deUn líquido

Detención voluntaria de la Ventilación

Laringoespasmo involuntario

↓ O₂ , ↑ CO₂ , Acidosis

Deglución de agua

Movimientos respiratorios muy activos

Hipoxemia severa, libera

laringoespasmo

Aspiración activa de líquido

Cambios: pulmonares, líquidos corporales, A/B y ES

Lavado de surfactanteHTP, C-C,

+ hipoxemia

Efectos CV:↑ T/A,

taquiarritmias

Reflejo de “Boqueo”e hiperventilación

bajo el agua

Rescate en el agua

RCP o No-RCP

Detención del Proceso

Conceptos de Fisiopatología

Conceptos de Fisiopatología

• El intercambio gaseoso anormal por la alteración pulmonar causa hipoxemia severa, hipoxia cerebral seguido de edema cerebral.• La hipoxia resulta en VD y disminución del punto de activación de la zona termo-neutral (hipotermia sin estremecimientos)• El consumo de oxígeno disminuye 11% por cada grado centígrado que baje• Autopsias de 578 pacientes: 98.6% con agua en los pulmones• Muerte en el agua sin evidencia de aspiración: por otras causas

Conceptos de Fisiopatología 2

• Hipoxia: anormalidad única mas importante en casos de muerte por submersión• Acidosis e hipercapnea: contribuyen secundariamente al evento terminal• Aspiración de 1 a .2.2 ml/kg: profunda alteración de la oxigenación arterial• Aspiración: la hipoxia se hace mas persistente

Conceptos de Fisiopatología 3

• Aspiración de agua de mar: aumento del vol. de líquido intra alveolar, EAP e hipovolemia.• Aspiración de agua dulce: se absorbe rápido• Agua dulce: también produce EAP - Alteración de la tensión de superficie - Inestabilidad y colapso alveolar - Aumento de la permeabilidad - Hipervolemia transitoria

Conceptos de Fisiopatología 4

• EP por agua salada: por gradiente osmótico, resulta en alveolos ocupados pero perfundidos

• Agua dulce o salada: resultan en EP• Se ha encontrado: - Disminución de la compliance pulmonar - Desajuste (mismatch) de la relación V/Q - Aumento del gradiente A/a de oxígeno - Aumento de los C-C

Así que la hipoxemia se debe a una alteración de la relación V/Q

Conceptos de Fisiopatología 5

• La mayoría de las víctimas por AH no aspiran suficiente líquido para causar cambios fatales en el volumen sanguíneo o los ES• Aspiracion de agua dulce > 1 ml/kg, con la reanimación ocurre la redistribución e hipervolemia en 1 hora.• Aspiración de gran cantidad de líquido hipertónico puede provocar hipovolemia• Rara vez se aspira mas de 3ml/kg

Conceptos de Fisiopatología 6

• La mayoría de los pacientes sufren inconciencia por la hipoxia cerebral• El estado de conciencia al arribar al hospital, factor pronóstico• Pacientes que llegan conscientes y orientados: sobreviven sin secuelas neurológicas• Pacientes que llegan obnubilados: 90-100% sin daño neurológico• Pacientes que llegan en coma: 10-23% con secuelas neurológicas severas y persistentes• Reportes de alta mortalidad 34-39%

Todas las víctimas de ahogamiento (AH) que requieren alguna forma de Reanimación:

Deben ser Evaluadas y Monitorizadas en un hospital(Clase I, LOE C)

Para reportar los casos de AH:Definiciones de UTSTEIN

Submersión prolongada y/o RCP prolongada: Sobrevida inusual

Ocasionalmente resucitación y recuperación

neurológica total en submersiones prolongadas en

agua helada

Reporte tipo “Utstein”

ESCENA:Siempre iniciar la Reanimación y el traslado, a menos que:

Datos obvios de muerte:Rigor mortis, descomposición, hemisección, decapitación, livideces

MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)

MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)Consecuencia mas importante y perjudicial de la submersión: HIPOXIA

Por lo que se debe:Restaurar lo más rápido posible la oxigenación, ventilación y circulación

La restauración de una ventilación y oxigenación adecuadas antes del paro circulatorio y el daño neurológico irreversible,resulta en una dramática reactivación de la función

Rescate en los primeros 2 minutos de la submersión, cuando no ha ocurrido la aspiración, la restitución de la ventilación y la circulación, resulta en una inmediata reversión de la hipoxemia

MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)Lo mejor:Atención inmediata por un rescatador y la activación de la Emergencia.

RCP ACTUAL: Empieza con compresiones torácicasSecuencia C-A-BPero…………

MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)

IndividualizarSecuencia tradicional: A-B-C

Por la naturaleza hipóxica del paro

Víctimas con sólo Paro Respiratorio responden después de algunas ventilaciones

RESCATE EN EL AGUA

RESCATE EN EL AGUA

El rescatador debe llegar a la víctima lo más rápido posible

Atención constante en su propia seguridad durante el proceso de rescate

RESCATE EN EL AGUA

Incidencia de lesión cervical en AH:Bajísima, 0.009%No se requiere inmovilización cervical

Estabilización cervical rutinaria NO se recomienda (Clase III)

Cuando SI : signos obvios de lesión, intoxicación, nado en

aguas agitadas, buceo o accidentes

VENTILACION EN EL RESCATE

VENTILACION EN EL RESCATE

Tratamiento inicial y mas importante:

Proveer de inmediato la VENTILACION(Aumenta la oportunidad de sobrevida)

Ventilación inmediata (Clase I, LOE C)

VENTILACION EN EL RESCATE

La Ventilación se realiza cuando:Víctima inconsciente en agua poco profunda o fuera de ella

VENTILACION EN EL RESCATE

Ventilación BOCA-NARIZAlternativa(Dificultad para ocluir la nariz, detener la cabeza y

abrir la vía aérea en el agua)

El manejo de la VA y la Ventilación similar a

cualquier víctima en PCR

VENTILACION EN EL RESCATE

La ventilación con buena técnica

Peligro de distensión gástrica, regurgitación, aspiración y neumonitis por aspiración

VENTILACION EN EL RESCATE• No se requiere aspirar el agua• Se absorbe rápidamente a la circulación• Compresiones abdominales o Heimlich INNECESARIAS Y PELIGROSAS (Indicación Clase III, LOE C)Lesiones, vómitos, aspiración y retardo de la RCP

COMPRESIONES TORACICAS

COMPRESIONES TORACICASEn cuanto se extrae del agua, se debe:• Abrir la vía aérea• Verificar ventilación• Si no: 2 ventilaciones de rescate (que eleven el tórax)• Iniciar compresiones torácicas• Ciclos Compresiones/Ventilaciones 30X2X5• Rescatador único: 5 ciclos antes de activar la emergencia

USO DEL DEA

USO DEL DEA• Una vez fuera del agua• Paciente sin respuesta y sin ventilación• Luego de 2 VentilacionesEntonces:Colocar el DEA y desfibrilar si se recomienda(sólo secar el tórax)

VOMITOS DURANTE LA RESUCITACION

VOMITOS DURANTE LA RESUCITACIONEstudios reportaron:• 2/3 víctimas que recibieron ventilaciones• 86% que recibieron C/V

En caso de vómitos:Decúbito lateral y remover el vómito(dedo, paño o succión)

MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)

MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)El paciente con AH puede presentar:Asistolia, AESP, TV/FV sin pulsoTratamiento:Seguir las guías de PALS o ACLS

Conceptos de Tratamiento

Conceptos de Tratamiento• El Tx hospitalario debe ser enfático en el apoyo

pulmonar

• O2 suplementario continuo, oximetría y gases

• Hipoxia persistente: CPAP o intubación + PEEP

• Mantener saturación > 95%

• Comatosos: intubación traqueal

• Vena permeable

• Sospecha cambios en volumen IV: PVC y SW

• Control estricto de la glucosa (100-140)

Lab: BH, QS, CPK, EGO, EKG, TORAX, Antidoping

RESUMEN:• La prevención es fundamental

• Reconocer al AH como un proceso complejo

• La hipoxia es la causa de daños irreversibles y muerte

• La aspiración de líquido modifica la evolución y el

pronóstico

• El rescate, la reanimación (ventilación) agresiva y el

traslado deben ser lo mas rápido posible

• El tratamiento definitivo debe enfatizar el apoyo

pulmonar

Bibliografía:

- Layon J., Modell J., Drowning. Anesth., V 110, No 6, Jun 2009, pp 1390-1403

- Vanden Hoer T., et al. Cardiac arrest in special situations., Circulation, Nov 2 2010, pp 5829-

5855

- Steinman A., Giesbrecht G., The four stages of cold-water immersion., Fall 2006

- Lord SR., Davis PR., Drowning, near drowning and inmmersion syndrome; Army Med Corps

2005, vol 151, pp 250-255

- Harris M., Near drowning; ABC of resucitation, 5th Ed., BMJ books

- Olshaker J., Submersion; Emerg Med Clin N Am., 22(2004), pp 357-367

- Kuo D., Jerraud D., Enviromental insults., Emerg Med Clin N Am. 21(2003) pp 475-497

- Idric A.H., et al., The Utstein Style Circulation 2003; 108, pp 2565-2585

Gracias

AHOGAMIENTO EN AGUA FRIA

• Hipotermia severa cuando la temperatura corporal es < 30°c• Hay una marcada depresión de las funciones corporales críticas, la víctima puede parecer clínicamente muerta.• Los procedimientos para salvar la vida se deben iniciar inmediatamente, a menos que haya datos inequívocos de muerte.Adagio: “Las víctimas hipotérmicas no están muertas hasta que ellas estén tibias y muertas”• El traslado lo más rápido posible es fundamental, para iniciar un recalentamiento “agresivo”

MANEJO INICIAL• Prevenir evaporación inicial: quitar ropa mojada, evitar mas exposición.• Hipotermia moderada (30-34°c) con ritmo perfusorio: técnicas de calentamiento externo• Hipotermia severa (<30°c) con ritmo perfusorio: recalentamiento central• Hipotermia severa y paro cardíaco: recalentamiento inmediato con bypass CP., o lavado de cavidad torácica con agua caliente.• Otras técnicas de calentamiento central: soluciones IV o IO calientes, infusiones vesicales, oxígeno caliente y humedificado.• La intubación es esencial en pacientes sin respuesta.• La recomendación de administrar o detener el uso de medicamentos no es claro.• Es razonable considerar la administración de vasopresores de acuerdo a los estándares de los algoritmos de ACLS (Clase IIb)