Reacciones por fármacos en urgencias
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Reacciones Cutáneas por Fármacos
oToxicodermias
Dra Corredera CarriónF.E.A. DermatologíaH. Miguel Servet
www.dermacentro.es
Toxicodermias
� Un fármaco puede originar múltiples cuadros clínicos y
� Un mismo tipo de reacción cutánea puede estar producida por múltiples fármacos.
�Luego… no se necesita saber mucha dermatología, sino identificar:
� Cuándo una erupción cutánea podría estar causada por un fármaco.� Independientemente de que le pongamos
nombre o no, a la toxicodermia
� Signos y síntomas que indiquen una toxicodermia GRAVE.
Toxicodermias
� Fr en pacientes � ingresados (2-3%) � ambulatorios (>1%)
� Relación temporal:� 1-3 semanas aprox desde la administración del fármaco
responsable
� Suele ser de nueva introducción, aunque puede aparecer también años después del inicio del fármaco.
� Primera medida
la suspensión rápida de todos los fármacos sospechosos
Marcadores de gravedad (I)
� Eritrodermia
� Edema facial o afectación centrofacial
� Edema de lengua/úvula
� Afectación mucosa
� Vesículas o ampollas
� Signo de Nikolskypositivo
� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
Marcadores de gravedad (II)
� Fiebre alta (>40ºC)� Adenomegalias
� Artralgias� Disnea, sibilancias,
hipotensión
� Eosinofilia� Linfocitosis atípica
� Daño hepático o renal
� Dolor cutáneo
Tipos de toxicodermias. Clasificación clínica.
Lesiones en diana7-21 díasEritema multiforme
Ampollas y erosiones cutáneas y mucosas con
dolor y signo de Nikolsky positivo7-21 días
Stevens Johnson y
necrólisis epidérmica
tóxica
Pápulas purpúricas en miembros inferiores7-21 díasVasculitis cutáneas
medicamentosas
Placas dolorosas eritematovioláceas con ampollas
de contenido hemorrágico que evolucionan a
necrosis cutánea
3-5 días tras inicio de
warfarina
Necrosis cutánea inducida
por anticoagulante
Pústulas no foliculares de predominio en
pliegues sobre piel eritematoedematosa. Menos de 48 horas
Pustulosis aguda
exantemática*
Placas eritematovioláceas edematosas con/sin
ampolla central. Redicivas en la misma
localización. Hiperpigmentación residual
30 minutos a 8 horasExantema fijo
medicamentoso
Habones evanescentes y pruriginososMenos de 36 horasUrticaria/angioedema
Morbiliforme con fiebre, linfadenopatía,1-8 semanasSdr hipersensibilidad
Erupción maculopapular de inicio en tronco4-15 díasExantemática
Quemadura solar “intensa”Tras fotoexposición
Características diferencialesCronología desde
inicio del fármaco
Cuadro clínico
AGUDAS
Fototoxicidad
Eritema nudoso medicamentoso
Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosas
Erupciones medicamentosas afectando a las uñas
Erupciones cutáneas ampollosas
Lupus eritematoso medicamentoso
Pigmentaciones cutáneas
Dermatitis por contacto
Liquen plano medicamentosos y erupciones cutáneas liquenoides
Cuadro clínico
CRÓNICAS
No se hablará de ellas
1. Exantema medicamentoso
� Forma más frecuente de toxicodermia
� Erupción macular o maculopapularpruriginosa simétrica de predominio en tronco
� Morfológicamente indistinguible de una erupción viral
� Fármacos�ATB (penicilinas, sulfamidas)�Antiepilépticos
� VIH�El 50-60% de VIH que reciben sulfamidas
� Mononucleosis infecciosa: �El 100% de los pacientes que reciben
ampicilina o amoxicilina (no es alergia!)
2. Urticaria y angioedema
Urticaria y angioedema
� Segunda forma más frecuente de toxicodermia
� Causas más fr de urticaria�1ª : infecciones�2ª: fármacos
�3ª: alimentos
� No está indicado el uso de corticoides en el abordaje incial de un paciente con urticaria (tampoco los depot!!!!!!)
3. Fototoxicidad
� Aspecto clínico de quemadura solar exagerada en zonas fotoexpuestas.
� Primeras veces que se expone a sol desde inicio del fármaco
� Fármacos fototóxicos: Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas, fenotiazidas o amiodarona.
4. Vasculitis de hipersensibilidad
� Púrpura¡palpable!
� Puede acompañarse de síntomas sistémicos: fiebre, mialgias, artralgias, etc.
Para el diagnóstico siempre hay que excluir otras causas
Vasculitis sistémica, PAN,
Síndrome de Churg-Strauss,
Poliangeitis microscópica,
Granulomatosis de Wegener.
Otras
Fármacos, infecciones, púrpura
Shönlein-Henoch, colagenosis:
LES, AR, paraneoplásico.
Vasculitis
cutánea de
pequeños vasos
(leucocitoclástica)
Púrpura palpable
Haciendo de entrada a todo paciente con púrpura palpable
� Hemograma� Bioquímica� Coagulación � Sedimento urinario� Radiografía de torax
� y anamnesis exhaustiva!!!!
Causas más frecuentes de púrpura palpable:
� 1º Fármacos� los más frecuentes: insulina, sulfamidas y
diuréticos
� 2º Infecciones
� 3º Púrpura Shönlein-Henoch
5. Eritema exudativo multiforme minor
Clínica
� 20% de los casos es de causa medicamentosa
� El resto:�Virus herpes simplex
Clínica
� Morfología en diana
� Localizaciones típicas� Dorso de manos,
palmas, muñecas� Pies, cara de extensión
de codos y rodillas.
Fármacos más fr
� Barbitúricos� Carbamazepina� Sulfamidas� Hidantoínas� Tetraciclinas
6. Síndrome de Stevens-Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica
Clínica
� Afectación mucosa� (85% de los casos)
+/-� Afectación cutánea
�<10% Stevens Johnson�>30% Necrolisis
epidérmica tóxica
Clínica
� Afectación mucosa� (85% de los casos)
Clínica
� Afectación mucosa� (85% de los casos)
Afectación cutánea
� Erupción eritematosa + troncular, coalescente
� Aparición 1 o 2 días después de ampollas
Afectación cutánea
� Signo de Nikolsky +
� En zonas de apoyo, la epidermis se desprende.
Fármacos más fr
� Trimetoprim-sulfametoxazol
� Anticonvulsivantes� Beta-lactámicos
� Nevirapina� Abacavir
� Oxicams,� Lamotrigina
� Tetraciclinas� Quinolonas
7. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o DRESS
DRESS
DDrug rug RReaction with eaction with EEosinophiliaosinophiliaand and SSystemic ystemic SSymptomsymptoms
Para su diagnóstico: presencia de 3 deestos signos o síntomas
� Erupción medicamentosa
� Alteraciones hematológicas � eosinofilia > 1.500/mm3 ó� Linfocitosis atípica
� Afectación sistémica � linfadenopatía > 2 cm o � ↑ transaminasas al doble del límite de la normalidad o � nefritis intersticial o � neumonitis o� carditis
Fármacos
� Anticonvulsivantes aromáticos y sulfonamidas
� Otros �Lamotrigina
�Acido valproico�Alopurinol
�AINES
8. Pustulosisexántemática aguda
generalizada
Clínica� Erupción aguda
� Pústulas estériles no foliculares
� Fiebre y leucocitosis
No confundir con:
� Erupción acneiforme
� inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (imatinib, etc)
No confundir con:
� Erupción acneiforme� corticoidea
� No hay fiebre (salvo por patología concomitante)
� Inicio no tan agudo
9. Exantema fijo medicamentoso
Clínica
� Tras 48 h de toma del fármaco� Máculas eritematovioláceas� A veces con ampolla central
� Reaparecen SIEMPRE en la misma localización ante la reexposición al fármaco causal
10. Necrosis cutánea inducida por
anticoagulantes
� 3-5 días tras inicio de anticoagulante
� Placas dolorosas eritematovioláceasque evolucionan a necrosis cutánea
Actitud ante una toxicoderma
Diagnóstico� Historia Clínica y Exploración física
� Clínica + antecedente de toma de un medicamento.
� Anamnesis exhaustiva, lista de los fármacos, fechas y dosis en las que las tomó.
� Pruebas complementarias
� En general, no son necesarias.
� Salvo en los casos más graves (SSJ, NET, eritrodermias, hipersensibilidad):
� analítica sangre (hemograma, bioquímica, coagulación)� sedimento urinario� radiografía de tórax.
Tratamiento� Interrupción inmediata del/los fármacos que
creamos responsables
� Casos leves, será suficiente:
� a) Antihistamínicos orales y lociones refrescantes� b) A fectación extensa o no responde a tratamiento:
corticoides orales (prednisona 0’5-1 mg/kg/día, con descenso gradual)
� c) Vigilar estrechamente y remitir a consulta de Dermatología en breve.
Tratamiento
� Interrupción inmediata del/los fármacos que creamos responsables
� En casos graves (SST, NET, eritrodermia, hipersensibilidad) , realizaremos:� a) Ingreso hospitalario. En caso de SST severos y en NET, ingreso
urgente en UCI o Unidad de Quemados.� b) Control y reposición hidroelectrolítica IV. ¡ojo! Considerar la necesidad
de intubación endotraqueal y alimentación enteral o parenteral.� c) Soluciones antisépticas (clorhexidina + betadine gel + tulgrasum) y
antibioterapia tópica (mupirocina o ácido fusídico)� d) Tratamiento y control oftalmológico periódico. � e) Antibiótico sistémico sólo si signos de sepsis e infección (no está
indicada la profilaxis antibiótica)� f) Corticoides sistémicos: controvertido. � g) Valorar terapia más agresiva con inmunoglobulinas, plasmaféresis,
ciclosporina, agentes antiTNF…
Resumiendo
Fármaco + lesión única
� Exantema fijo medicamentoso
� Siempre en la misma localización
� Necrosis por anticoagulantes
Lesión única + toma de fármaco previo
� Exantema fijo medicamentoso
Lesión única + toma de fármaco previo
� Exantema fijo medicamentoso
A veces múltiples máculas violáceas
� Pero la historia clínica siempre es la misma:
� Las lesiones aparecen SIEMPRE en la misma localización tras la toma de un determinado fármaco
� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco
�Tratamiento sintomático
�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que
explicaremos
�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología
Si No
¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis
exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente
Ingreso
� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa
� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias
� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,
hipotensión
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJohnson/NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Sin fiebre
Eritema exudativo
Fiebre
Linfocitosis
FototoxicidadDifícil distinguir de
erupción viral
Urticaria
Petequias
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
CorticoidesImatinib…
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJohnson/NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Sin fiebre
Eritema exudativo
Fiebre
Linfocitosis
FototoxicidadDifícil distinguir de
erupción viral
Urticaria
Petequias
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
CorticoidesImatinib…
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
Casos clínicos
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
Prurito Fiebre Afectación mucosa
Pústulas
PEAG
Sin fiebreFiebre
Linfocitosis
Erupción acneiforme
CorticoidesImatinib…
Imagen en diana
Quemadura solar
exagerada
� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco
�Tratamiento sintomático
�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que
explicaremos
�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología
Si No
¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis
exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente
Ingreso
� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa
� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias
� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,
hipotensión
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
Caso clínico
� Mujer de 50 años
� Trastorno bipolar tipo II
� Litio
� Topiramato
Intento autolítico
Lamotrigina +
Quetiapina
Al día siguiente…
� Malestar general
� Artromialgias
� Fiebre (37,5-38ºC)�
� Adenopatías.
Cuadro infeccioso
Erupción cutánea
Cara-tronco
Claritromicina
Centro de salud
Urbason 60
1día
2 día
Urbason 80 Urbason 60
3 día
4 semdespués
Erupción cutánea
Cara-tronco
Mucosas orofaríngea
con disfagia
Mucosa conjuntival inyección conjuntival
fotofobia, lagrimeo
� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco
¿Signos de gravedad?
Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco
�Tratamiento sintomático
�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que
explicaremos
�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología
Si No
¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis
exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente
Ingreso
� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa
� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea
� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias
� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,
hipotensión
Prurito
Siempre en
Exantema maculo-
papuloso
Fiebre
A veces en
Púrpura
SíndStevensJonson/
NET
Afectación mucosa
Imagen en diana
Pústulas
DRESS
Quemadura solar
exagerada
PEAG
Eritema exudativo
Fototoxicidad
Urticaria
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Erupción acneiforme
Afectación mucosa
DRESS o Síndrome de
hipersensibilidad
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Si No
Sínd Stevens Jonson
Afectación mucosa
DRESS o Síndrome de
hipersensibilidad
LinfocitosisEosinofilia
Afecsistémica
Si No
Afectación cutánea
Necrolisisepidérmica tóxica
>30% <10%
Lecturas recomendadas
� Alcaide AJ, Corredera C, Grasa MP, Rivas M . Erupciones por fármacos: Toxicodermias en Urgencias. En: Rivas M. editor. Manual de Urgencias. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 825-827. ISBN: 978-84-9835-254-2.
� Llamas M. Farmacodermias. Medicine. 2010;10:3123-30.
� Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick: Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica.6ªed. Madrid. Panamericana; 2010. ISBN: 9789500602549.