Reacciones anafilácticas y anafilactoides en

Anestesiología Pediátrica

Dr. D. Javier García Fernández

F.E.A. de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Hospital Infantil La Paz. Madrid.

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I. Introducción

La alergoanestesiología, término empleado por Laxenaire(1,2) para definir el campo de

investigación y estudio donde se unen la Alergología y la Anestesiología, cuenta con una serie de

dificultades e inconvenientes fruto de ser ambas especialidades relativamente jóvenes. Esto lleva

consigo, un desconocimiento mutuo generalizado de ambas especialidades entre sí, lo que ha venido

dificultando su desarrollo, que ha cobrado importancia en las dos o tres últimas décadas, a raíz de la

aparición en el mercado del “Epontol” y del “Althesin o Alfathesin”, entre otras sustancias, que

produjeron gran cantidad de reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.), que llevaron a su

retirada del mercado, debido al vehiculizante que era el cremophor E.L., responsable de estos

accidentes(1,3,4).

Los dos problemas fundamentales a los que se suele enfrentar el anestesiólogo a la hora de

profundizar en el estudio de las reacciones alérgicas, son la tremenda confusión conceptual y

terminológica existente en la literatura, y por otro lado, los continuos avances en el conocimiento de

los mecanismos inmunológicos, cada vez más complejos.

El propio término de alergia, que procede de Von Pirquet(5,6), y que lo utilizó para describir

una reacción de hipersensibilidad retardada a la tuberculina, actualmente se puede hacer sinónimo,

según la publicación(5,6,7), de cualquier tipo de reacción adversa a un medicamento o sustancia, o para

designar las reacciones de hipersensibilidad en general, o por el contrario hablar de verdadera alergia

como sinónimo de la reacción de hipersensibilidad tipo I, anafiláctica o dependiente de IgE, y de

seudoalergia, para describir las reacciones anafilactoides(3,4).

El término de anafilaxia acuñado por Richet y Portier(1,5), que lo emplearon para describir

una verdadera reacción de hipersensibilidad anafiláctica, se ha seguido empleado por la mayoría de

los autores(1,3,4,5,6) con esta misma finalidad, haciéndolo sinónimo de reacción anafiláctica grave. Sin

embargo, algunos autores(8) engloban dentro del término de anafilaxia, tanto a las reacciones

anafilácticas como a las anafilactoides, que cursan de una forma sistémica grave.

El término de reacciones de hipersensibilidad, clasificadas por Gell y Coombs(1,5,6) en

cuatro tipos, se utiliza para aquellas reacciones inmunitarias, en las que la sustancia responsable de la

reacción, denominada antígeno, e inofensiva “per se”, es capaz de inducir, en algunas personas, una

especial activación del sistema inmune, que se expresa por la producción de anticuerpos o por una

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modificación de la actividad linfocitaria(5,6,7). Por tanto, una reacción anafilactoide o

histaminoliberadora inespecífica no sería una verdadera reacción de hipersensibilidad.

La reacción adversa a un medicamento se define como cualquier efecto indeseable que

aparece con las dosis utilizadas en el hombre, con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos(3,5,6).

Por tanto, las R.A.A. son algunas de las reacciones adversas tipo B, pero ni mucho menos, las únicas,

ni siquiera las más frecuentes.

El término de reacción anafiláctica, en general siempre ha sido utilizado, para describir

aquellas reacciones debidas a la degranulación de mastocitos y basófilos, por mecanismo

inmunológico, por mediación de anticuerpos específicos IgE, que se unen al antígeno responsable, por

tanto, sería sinónimo de reacción de hipersensibilidad tipo I, reagínica, mediada por IgE, inmediata, de

anafilaxia o verdaderamente alérgica(1,2,4,7).

Otro término bien aceptado en la literatura es el de reacción anafilactoide, que se emplea

para describir aquellas reacciones debidas a la degranulación de mastocitos y basófilos, por

mecanismos no inmunológicos, por tanto, cuando no median anticuerpos específicos IgE (2,3,5,8,9).

También se han denominado a estas reacciones como seudoalérgicas o de histaminoliberación

inespecífica. Para complicar aún más la terminología, Watkins(9) propone que se denomine a

cualquier reacción adversa que suceda durante los procedimientos anestésicos con degranulación de

mastocitos y basófilos, como reacción anafilactoide, independientemente de su patogenia, basándose

en que ambas reacciones son clínicamente indistinguibles, y hasta no disponer de los estudios

inmunoalérgicos, no se pueden diferenciar.

II. Mecanismos fisiopatológicos.

Las reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.) se diferencian fisiopatológicamente en

el mecanismo, por el cuál, se produce la activación de los mastocitos y basófilos (M-B), pero una vez

que está se produce la vía fisiopatológica es común, de ahí su similitud en la presentación clínica(4,5,10).

Las reacciones anafilácticas requieren una primera fase de exposición al fármaco o

sensibilización frente al alergeno, en la que se produce una estimulación de los linfocitos B, los cuales

inducen una producción de IgE específicas por las células plasmáticas(4,5,11,12). Estas IgE específicas

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para ese fármaco, se sitúan sobre los receptores de alta afinidad para la fracción constante (Fc) de la

IgE de la superficie celular de los M-B, los cuales quedan de esta forma sensibilizados(11,12,13). En una

segunda fase de exposición al mismo antígeno, o a otra sustancia con igual epitopo, el fármaco

alergénico se une a la fracción variable (Fv) de la IgE de superficie de los M-B, precisándose al

menos, la estimulación simultánea de dos moléculas de IgE contiguas, por el mismo antígeno, para

estimular la degranulación de los M-B.(4,7,11,12,13)

En las reacciones anafilactoides, los mecanismos por los que se establece la activación de

los M-B, se definen por exclusión, serían todos aquellos en los que no media la formación de IgE

específicas(4,10,14). Existen multitud de mecanismos, que se pueden clasificar en tres grupos: a)

Activación vía sistema del complemento; b) Activación vía sistema de coagulación y fibrinolisis; y c)

Activación por acción directa del fármaco(5,14). Los fármacos pueden activar el complemento, tanto

por la vía clásica, al interaccionar con anticuerpos IgG o IgM, y formar inmunocomplejos circulantes

que activan el complemento de forma secuencial y en cascada, como por vía alterna, en la que el

fármaco directamente puede activar al C3, y liberar anafilotoxinas igualmente(5,7,14).

Cualquier fármaco o sustancia que active la cascada de la coagulación o de la fibrinolisis,

activará secundariamente a los M-B, ya que en estas reacciones se liberan cininas y anafilotoxinas

responsables de la degranulación de los M-B(7,12,14).

Se conocen cinco mecanismos distintos, por los cuales, los fármacos son capaces de inducir

directamente la degranulación de los M-B (4,13,14). Los ionóforos cálcicos teóricamente serían capaces

de estimular la metilación de los fosfolípidos de las membranas de los basófilos humanos, y de esta

forma activar su degranulación (13,14). También se ha postulado, la existencia de unos receptores de

membrana para moléculas policatiónicas en los M-B, que al ser activados inducirían la

degranulación(4,13,14). Otro mecanismo aducido, es la modulación de la liberación de histamina por

mediación de los receptores colinérgicos y alfa adrenérgicos, localizados en la membrana de los M-

B(10,13,14). La fitohemaglutinina y la concavalina A son capaces de interaccionar con las secuencias

glicoproteicas del receptor de superficie de M-B, para la Fc de las IgE, con lo que se estimula este

receptor pero sin la presencia de la IgE(4,13,14). Finalmente se ha demostrado, que la hiperosmolaridad

de algunos fármacos es un factor suficiente e importante, para inducir la liberación de histamina de los

basófilos(10,13,14).

La vía fisiopatológica común de las R.A.A., consiste en una vez estimulada la degranulación

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de los mastocitos y basófilos (células efectoras primarias), por uno o varios de los mecanismos

descritos, se produce la liberación de una serie de mediadores químicos preformados o primarios

(histamina, factores quimiotácticos de neutrófilos y eosinófilos, heparina, triptasa y otras encimas

proteolíticas, factor activador de plaquetas, etc.)(10,11,13,14). Estos mediadores químicos primarios

tienen una serie de acciones biológicas directas, y además estimulan a las células efectoras

secundarias, fundamentalmente los eosinófilos y neutrófilos, que sintetizan y liberan los mediadores

químicos secundarios o neoformados (histaminasa, proteina básica mayor, prostaglandinas,

arilsulfatasa B, fosfolipasa D, encimas lisosómicos, leucotrienos y serotonina, entre otros),

responsables del resto de acciones y efectos biológicos de estas reacciones en cadena, y de los

mecanismos de autorregulación negativa que tienden a que sean unas reacciones autolimitadas, en la

mayoría de las ocasiones (figura 1) (4,10,12,13,14).

III. Epidemiología.

La incidencia real de las reacciones anafilactoides y anafilácticas (R.A.A.) durante el periodo

perioperatorio es desconocida(1,15,16). Esto se debe a la imposibilidad de diagnosticar muchos

accidentes leves que pasan desapercibidos, otros muchos no se notifican ni anotan en la gráfica

anestésica, y lo más importante de todo, es que la incidencia varía mucho según la gravedad de la

sintomatología(17,18). Así por ejemplo, algunos autores(1,15) en estudios prospectivos hablan de una

incidencia de “shock” por R.A.A. de 1/23.500 anestesias, sin embargo, accidentes con sólo

sintomatología mucocutánea se producen en 1/143 anestesias, e incluso se han detectado elevación de

la histaminogenia en el 0,9 % de los procedimientos anestésicos(1,15,17).

Siempre ha existido una voluntad de intentar determinar cuál o cuales pueden ser los factores

favorecedores para la aparición de un accidente alérgico durante un procedimiento anestésico-

quirúrgico, con diferentes resultados(4,5,15,18). Con relación a la edad, se puede decir que este tipo de

reacciones son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes (15-35 años), que en las edades más

extremas de la vida, aunque se han descrito estos accidentes hasta en lactantes de 3 meses de

edad(4,12,18).

Con relación al sexo, existe una gran diferencia entre los adultos y los niños, ya que en el

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Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos de las reacciones anafilácticas y anafilactoides.

ECF-A: factor quimiotáctico de los eosinófilos; NCF-A: factor quimiotáctico de los

neutrófilos; SRS-A: sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, que está constituida por los

leucotrienos C4 y D4.; PAF: factor activador de plaquetas.

REACCIÓN

ANAFILÁCTICA

Hipersensibilidad Tipo I

Mediada por anticuerpos

específicos IgE

REACCIÓN ANAFILACTOIDE

NO mediada por IgE.

( Acción farmacológica directa,

activación del complemento,

activación coagulación, etc.)

MEDIADORES PREFORMADOS

Histamina

Quimiotácticos ( E.C.F.-A,N.C.F.-A)

Heparina

Encimas proteolíticas (triptasa, beta-glucosaminidasa,etc.)

MEDIADORES DE NUEVA SÍNTESIS

Vía lipooxigenasa (S.R.S.-A; Leucotrieno B4)

Vía ciclooxigenasa (prostaglandinas y tromboxanos)

P.A.F.

MASTOCITOS

Y

BASÓFILOS

EOSINÓFILOS

Y

NEUTRÓFILOS

SÍNDROME DE DEGRANULACIÓN DE

MASTOCITOS Y BASÓFILOS

Síntomas mucocutaneos, cardiovaasculares,

respiratorios, gastrointestinales, etc.

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adulto joven de forma global, y en particular para los relajantes musculares, este tipo de reacciones es

mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (8 a 1)(5,12,18,19). En el niño y

adolescente no existen prácticamente diferencias entre ambos sexos(1,4,18,19,20).

Otro factor importante favorecedor de las R.A.A. es lo que se ha venido a denominar

constitución histaminoliberadora o anormalmente receptiva a la histamina(4,17,18,19). Estos

paciente presentan dermografismo, eritema tras la ingesta de alimentos liberadores inespecíficos de

histamina (cerveza, fresas, chocolate, vino, etc.), y están más expuestos a sufrir una reacción

anafilactoide durante el periodo perioperatorio(17,18,19,20).

La ansiedad-miedo es un factor importante que también favorece la aparición de las R.A.A,

y de forma especial en pediatría(4,21), donde sólo la separación de los padres supone un verdadero

estrés psicológico para los niños(16,21). No es infrecuente la aparición de eritemas generalizados tras el

llanto enérgico de algunos lactantes y niños pequeños(21,22).

La constitución atópica (asma infantil, rinitis alérgica, dermatitis atópica, etc.) es otro factor

que clásicamente se ha venido considerando favorecedor de las reacciones anafilactoides(17,18,21,22).

Fisher y Charpin(15,23) no lo consideran un elemento de riesgo para la aparición de reacciones

anafilácticas.

Las antecedentes de alergias medicamentosas IgE dependientes suponen un riesgo

incrementado para padecer accidentes anafilácticos por otros fármacos en general, y muy

especialmente para los relajantes musculares(12,15,18).

La multiplicidad de anestesias previas incrementa el riesgo para padecer reacciones

anafilácticas por fármacos o sustancias anestésico-quirúrgicas, este es uno de los principales factores

de riesgo de la alergia al látex (espina bífida, estenosis esofágica, malformaciones genito-urinarias)

(22,24,25,26,27,28,29). Aparte de este importante factor favorecedor, en la alergia al látex, también son

importantes: las profesiones con contacto prolongado y repetido con el látex (trabajadores del caucho,

personal sanitario, etc.), historia de prurito oral tras la ingesta de castaña, plátano o aguacate, historia

de múltiples ingresos hospitalarios, o exploraciones de repetición, en los que se produce un contacto

crónico, prolongado y repetido con látex(24,25,26,27,30,31,32,33,34,35).

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IV. Fármacos y sustancias más frecuentemente implicadas.

Todos los fármacos anestésicos empleados y muchas otras sustancias del ambiente quirúrgico

son capaces de producir reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.). La frecuencia con que

cada grupo de fármacos anestésicos se ve implicado en este tipo de reacciones varía según la época y

los países, ya que los fármacos y las técnicas empleadas cambian(5,15,17,18. Sin embargo, el grupo de

fármacos anestésicos que siempre ha provocado un mayor número de reacciones ha sido el de los

miorrelajantes, seguido de los hipnóticos(15,17,18). En la última década, y sobre todo en Anestesiología

Pediátrica, cada vez se describe un mayor número de reacciones anafilácticas al látex, ocupando

actualmente el segundo puesto en frecuencia de presentación(22,24,25,26,32,33,34,35).

Los relajantes neuromusculares son los responsables del 60-70 % de los "“shock”"

anafilácticos perioperatorios(11,15,17,18). El agente más frecuentemente implicado es el suxametonio, y

el que menos el pancuronio(15,17,18,36). El dato epidemiológico más característico es el importante

predominio femenino de este tipo de alergia (8 a 1), que se explica por la mayor exposición que las

mujeres tienen a productos de peluquería con iones amonio cuaternario, que tienen un efecto

sensibilizante(15,17,37). Tres cuartas partes de estos accidentes por miorrelajantes son verdaderas

reacciones anafilácticas, y sólo en menos de 15% se puede demostrar que se trate de una reacción de

histamino-liberación inespecífica(15,18,37). Dado que el ion amonio cuaternario está presente en todos

los relajantes musculares, y en multitud de sustancias y fármacos, los miorrelajantes presentan

reactividad cruzada entre si, y con otros fármacos anestésicos (neostigmina, prometacina, trimetafán,

morfina, etc.) (2,5,7).

La alergia al látex está adquiriendo un protagonismo cada día superior, según todas las series

publicadas(21,22,24,27,28,30,31), debido a una mayor y más generalizada exposición a esta sustancia en la

población general, y muy especialmente en los niños(29,30,31,32,34,35). El látex no induce reacciones de

histaminoliberación inespecífica, sino que sus accidentes sistémicos son siempre debidos a reacciones

de hipersensibilidad tipo I o anafilácticas(28,29,32,34,35,38). Además el látex puede inducir el desarrollo

de una dermatitis de contacto por hipersensibilidad tipo IV o retardada, pero que no cursa con

sintomatología sistémica(38,39,40,41).

Los hipnóticos intravenosos constituyen el segundo o tercer grupo de fármacos anestésicos

implicados en este tipo de reacciones(16,17). El tiopental fue comercializado en 1934, y no es hasta

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1957 cuando se describe la primera reacción anafilactoide por este fármaco(5,6,42). Es un fármaco con

baja incidencia de accidentes anafilactoides comparativamente con su amplio uso, ya que se producen

este tipo de reacciones en 1 de cada 30.000 usos, aproximadamente (1,5,42). Las reacciones que

fundamentalmente induce son de tipo histaminoliberador inespecíficas, aunque también existen casos

publicados de verdadera reacción anafiláctica(1,5,6,42).

El etomidato y la ketamina se consideran tradicionalmente unos fármacos muy poco

histaminoliberadores, por lo que muchos autores los consideran seguros en paciente atópicos y

asmáticos, sin embargo, también se han comunicado reacciones anafilactoides y anafilácticas por estos

fármacos, aunque en la mayoría de las ocasiones sólo con sintomatología mucocutánea(1,2,5,7,9).

El propofol vehiculizado en solución lipídica (aceite de soja y fosfátide de huevo) es un

fármaco tan histaminoliberador como el tiopental(42,43). Inicialmente se utilizó como excipiente el

cremophor EL, que no llegó a comercializarse por los graves problemas alérgicos que esta sustancia

producía(1,4,6). Muchos autores(1,42,43) lo consideran un agente alergológicamente seguro, incluso en

los pacientes con alergia alimentaria al huevo, ya que esta se produce por las proteínas de la clara del

huevo, y no por la fosfátide, que es lo que lleva el propofol. Las reacciones adversas a este fármaco

se han relacionado con su residuo isopropil, que además es un derivado muy utilizado en cosmética, lo

cuál facilitaría la sensibilización previa(1,4,6,42,43).

Las benzodiacepinas son muy poco histaminoliberadoras, y en pocas ocasiones son

responsables de accidentes alérgicos, y cuando lo son, se debe a los solventes, sobre todo al

propilenglicol y al benzoato sódico(1,4,19). La mayoría de los accidentes con este grupo de sustancias

se han debido al empleo de diacepam, y en algún caso al flunitracepem, y siempre que se ha estudiado

el mecanismo fisiopatológico se ha debido a una reacción anafiláctica(4,5,7,19). El midazolam, que

viene presentada en solución acuosa, es una alternativa más segura y con menor riesgo

alergológico(7,19).

Los gases anestésicos halogenados son sin duda alguna los agentes más seguros desde el

punto de vista inmunoalérgico, y la técnica de inducción y mantenimiento con agente volátil

(VI.M.A.) es la más recomendable en caso de tener que realizar una anestesia general en paciente de

alto riesgo alergológico(4,5,6,7,19).

Dentro de los opiáceos debemos distinguir dos grupos, los que poseen una importante

capacidad histaminoliberadora y alergizante, cuyos principales representantes serían la morfina,

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meperidina y petidina(2,6,7,9). Por otro lado, estarían los derivados sintéticos fentanilo, sufentanilo y

alfentanilo que poseen muy poca capacidad histaminoliberadora(2,6,7,9,38).

Los anestésicos locales son fármacos en general muy seguros con una baja incidencia de

R.A.A., y cuando estas se producen son debidas, en la mayoría de los casos, a los conservantes y

excipientes, y no al propio principio activo(44,45,46,47,48). Otra causa importante de accidentes de

histaminoliberación, durante las anestesias locorregionales, es la ansiedad-miedo del paciente, capaz

de desencadenar este tipo de reacciones(40,41,49,50). Dentro de los anestésicos locales la lidocaina es el

fármaco considerado como más seguro, seguido de la bupivacaina, aunque también existen

comunicadas R.A.A. para estos fármacos(40,41,50).

V. Clínica.

La mayoría de las reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.) (80-95%) se manifiestan

en los minutos siguientes a su administración intravenosa, o tras su absorción por vía mucocutánea o

inhalatoria(5,6,7). Sin embargo, también han sido descritas otras formas de presentación

semirretardadas y retardadas, en las que el comienzo de la sintomatología se produce horas e incluso

días después de la exposición antigénica(4,19).

El síndrome de degranulación de mastocitos y basófilos, al cual definiríamos como el

conjunto de síntomas y signos que se producen como consecuencia de las R.A.A., por la liberación de

los mediadores primarios o preformados que estas células contienen en su interior, afecta a la totalidad

de sistemas y aparatos de nuestro organismo(3,4,5). Pero para su estudio sistematizado los vamos a

dividir en seis grupos de manifestaciones clínicas.

Las manifestaciones cutaneomucosas (prurito, disestesias, eritema maculopapuloso más o

menos generalizado, urticaria localizada o generalizada, edema de Quincke) son las más llamativas,

las que más nos alertan hacia el diagnóstico, y las primeras en aparecer(4,5,6). Sin embargo, no es

constante su presentación, según las series, entre el 20-45 % de los casos de “shock” anafilácticos o

anafilactoides perioperatorios no presentaron sintomatología mucocutánea(4,6,19).

La sintomatología respiratoria más frecuente es el broncoespasmo, y sin embargo sólo

aparece el un tercio de los “shock” perioperatorios(5,6,7). También se puede producir obstrucción de la

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vía aérea superior, si el paciente no está intubado, por edema de lengua, orofaringe o glotis(4,19). El

cuadro clínico respiratorio menos frecuente es el distrés respiratorio por edema pulmonar lesional, que

tiene un peor pronóstico y mayor morbimortalidad(51).

Las manifestaciones cardiovasculares (hipotensión y taquicardia) son los síntomas más

constantes (90-95%), en la presentación de este síndrome(5,6). El “shock” anafiláctico o anafilactoide

es un “shock” mixto, por un lado, se produce una disminución del gasto cardiaco, por caida de la

contractilidad miocárdica, y por deplección del volumen intravascular, a la vez que comparte un

componente distributivo, con caída de las resistencias vasculares periféricas. Otros síntomas

cardiovasculares que se puede presentar, aunque menos frecuentemente, son: bradicardia, parada

cardiaca y diferentes tipos de arritmias(6,7,52).

Las alteraciones neurológicas se deben a la lesión isquémico-hipóxica y a la producción de

edema cerebral(2,3,7). La severidad de estas lesiones depende de la duración y la intensidad de las

alteraciones hemodinámicas y ventilatorias, y pueden ser transitorias o irreversibles(2,6,7). Entre estas

alteraciones destacan las cefaleas, convulsiones, síndrome piramidal bilateral, disartria, alteraciones

visuales, coma anóxico e incluso la muerte cerebral(2,6,7,52).

Las manifestaciones gastrointestinales se producen por las contracciones de las fibras

musculares lisas de este sistema, y la hipersecreción gástrica e intestinal(1,2,4). Los síntomas pasan

desapercibidos durante la anestesia general, pudiendo ponerse de manifiesto en la educción. Los

síntomas más frecuentes son dolores abdominales, sialorrea, diarrea, nauseas y vómitos(1,4,5).

Otras alteraciones clínicas son la disrregulación térmica que pueden presentar estos

pacientes, con tendencia tanto a la hipotermia como a la hipertermia(3,4,19). Las alteraciones de

coagulación son infrecuentes, pero se han descrito situaciones de coagulación intravascular

diseminada con más o menos traducción clínica. Incluso se han descrito formas excepcionales de

presentación en las que predomina la sintomatología hemorrágica con hematemesis, rectorragias y

melenas(4,5,7,19).

La evolución y pronóstico del cuadro clínico depende de la rapidez y eficacia con que se

instaure el tratamiento(1,4,5). En la mayoría de los casos la evolución es favorable, cediendo los

síntomas en pocas horas, aunque pueden producirse recaídas durante las primeras veinticuatro horas,

por lo que siempre debe quedar en observación en una Unidad de Reanimación(1,4,5,6). Sin embargo,

todas las series muestran una mortalidad no inferior al 6%, en el área quirúrgica o de Reanimación, y

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esta mortalidad se incrementa aún más si se produce fuera de estas áreas(1,4,5,6,7,19).

VI. Diagnóstico.

El diagnóstico de una posible alergia a un fármaco o sustancia utilizada en el área quirúrgica,

puede diagnosticarse en dos diferentes momentos. Antes de la intervención, en la consulta

preanestésica, situación ideal para su manejo anestésico ulterior, o bien, una vez que se haya

desencadenado en quirófano la reacción anafiláctica o anafilactoide (R.A.A.) (6,24,53).

El diagnóstico preoperatorio se basa en una anamnesis dirigida, con un importante grado de

sospecha, y un perfecto conocimiento de los factores favorecedores de las R.A.A(2,6,24,53,54). No está

indicada la realización sistemática de pruebas de alergia para agentes anestésicos, salvo que exista un

antecedente de reacción adversa durante un procedimiento anestésico previo, en cuyo caso se

recomienda la consulta al alergólogo para su correcta valoración preoperatoria(1,2,6,7,53,54).

El diagnóstico de una reacción alérgica durante el acto anestésico es en ocasiones muy

complicado. El diagnóstico pasa por dos fases muy concretas, una primera fase de identificación y

confirmación de estar ante una verdadera R.A.A.. En la segunda fase, nuestro fin será identificar el

mecanismo responsable de la reacción, y si es posible, identificar el fármaco o sustancia implicada, y

descartar los fármacos que no lo han estado(6,7,24,53,54).

La primera fase diagnóstica se basa en tres pilares: a) Alta sospecha clínica, según criterios

epidemiológicos; b) Síndrome de degranulación de mastocitos y basófilos; y c) Pruebas de laboratorio.

Para poder diagnosticar una R.A.A. hay que tener siempre en mente la posibilidad de su

aparición(2,6,7,54).

En cuanto, al síndrome de degranulación de mastocitos y basófilos, es un conjunto de

síntomas y signos que afecta fundamental a la piel y mucosas, aparato gastrointestinal, aparato

respiratorio y sistema cardiovascular. Durante la anestesia general esta sintomatología es muy difícil

de valorar, porque las manifestaciones cutáneas no siempre aparecen, y en otras ocasiones es difícil el

acceso visual del paciente durante la cirugía(2,6,53). Además, los síntomas digestivos tampoco se

pueden detectar durante la anestesia general, por lo que a veces, sólo nos quedan los síntomas

cardiovasculares (hipotensión y taquicardia), con o sin los síntomas respiratorios (broncoespasmo),

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cuyo diagnóstico diferencial durante la cirugía es francamente difícil(2,6,53,54).

Por todas estas razones, cuando nos encontremos ante un diagnóstico clínico de sospecha de

R.A.A., debemos realizar siempre un estudio de laboratorio inmediato, con una doble finalidad, en

primer lugar, confirmar o no, que se ha tratado de una reacción dependiente de mastocitos y basófilos,

y segundo, si se trata de una verdadera reacción anafiláctica, o de una reacción anafilactoide(6,7,53).

En el estudio de laboratorio inmediato, se obtendrán al menos dos muestras, una en las

tres primeras horas de la reacción, y otra a las veinticuatro horas, en las que se solicite: triptasa sérica,

metilhistamina urinaria, y estudio del complemento (C1 inhibidor esterasa, C3, C3a y C4) (6,9,53,55).

La elevación de la triptasa sérica, y de la metilhistamina urinaria confirma el diagnóstico de

R.A.A(9,55). El estudio del C1 inhibidor esterasa se realiza para descartar que se trate de un edema

angioneurótico hereditario(7,54).

La elevación aislada del C3 es indicativa de reacción anafilactoide no inmune, y la elevación

conjunta del C3, C3a y C4 indica la activación del complemento por vía clásica, por tanto, que se ha

tratado de una reacción verdaderamente anafiláctica (6,53,54).

La determinación de histamina en sangre no es una técnica de alto rendimiento diagnóstico,

ya que su vida media plasmática es muy corta, y necesita que se obtenga la muestra de sangre, en los

primeros diez minutos del inicio de la reacción(9,53,55).

En cuanto a la segunda fase diagnóstica, se debe realizar al mes del incidente anestésico, y

bajo la responsabilidad del alergólogo, al que se le remitirá el paciente con un informe por escrito,

donde se especifique, todos los fármacos administrados y en que secuencia cronológica, la

sintomatología presentada, y el tiempo transcurrido, así como, el tratamiento aplicado y la evolución

posterior. El alergólogo decidirá que tipo de estudio realizar para intentar determinar el fármaco que

causó la reacción adversa intraoperatoria(6,54).

En general, hay dos tipos de estudios alergológicos, las pruebas “in vitro”, constituídas por

las pruebas cutáneas (test de prick e intradermorreacción), muy utilizadas por su alto rendimiento

diagnóstico(56,57), y las pruebas de provocación, que hoy día están en desuso, por los riesgos que

conllevan(6,7,54). El otro grupo de pruebas es el que se realiza “in vitro”, entre las que destacan, la

cuantificación de IgE específica (R.A.S.T.) (23,58), la prueba de degranulación de basófilos humanos

(T.D.B.H.), y la prueba de liberación de histamina leucocitaria (T.L.H.) (2,6,53).

Los grupos de estudio con más experiencia en alergoanestesiología, como Laxenaire y

14

colaboradores(1,2), recomiendan un estudio escalonado, en el que se valora la sensibilidad, la

especificidad y la complejidad de cada prueba diagnóstica. Así el primer escalón de estudio, lo

constituirían las pruebas cutáneas (test de prick e intradermorreacción), y la determinación de IgE

específica, ambas pruebas presentan una alta sensibilidad y especificidad, y son de fácil

ejecucción(1,2,56,57). En un segundo plano, si el estudio alergológico previo no ha resultado

concluyente, y la reacción adversa intraoperatoria ha sido muy grave, se puede realizar la prueba de

degranulación de basófilos (T.D.B.H.), teniendo en cuenta que apenas tiene utilidad para el estudio de

los miorrelajantes, y su sensibilidad para el resto de fármacos anestésicos es baja (36%)(1,2,6,53). Otra

prueba que se puede realizar es la de histaminoliberación leucocitaria (T.L.H.), que es compleja y con

un bajo rendimiento diagnóstico, pero que presenta como ventaja un menor porcentaje de reacciones

cruzadas entre los diferentes miorrelajantes(1,6,53).

A pesar de todas las pruebas y test diagnósticos de los que se dispone en la actualidad, en el

25-40 % de las reacciones adversas que se producen durante el acto anestésico-quirúrgico no se

consigue averiguar cual ha sido el fármaco o sustancia responsable(1,6,8,53).

VII. Prevención y profilaxis.

La única prevención válida y efectiva de las reacciones anafilácticas es evitar la exposición

del paciente con la sustancia o fármaco anestésico responsable de la reacción alérgica(4,5,59). Por

tanto, no existe ninguna pauta o medida farmacológica que pueda anular totalmente las reacciones de

hipersensibilidad tipo I, en las cuales la degranulación de mastocitos y basófilos se deben a

mecanismos inmunológicos(4,5,59,60).

Por el contrario, para las reacciones anafilactoides o seudoalérgicas, en las que la liberación

inespecífica de histamina se produce por mecanismos no inmunitarios, existen pautas que ayudan a

disminuir la frecuencia e intensidad de la reacción. Estas pautas se basan en dos pilares

fundamentales, una serie de fármacos que pueden prevenir la aparición de estas reacciones

(antihistamínicos, corticoides, ansiolíticos, etc.), y la elección de una técnica anestésica lo menos

histaminoliberadora posible(4,6,20,60).

Antihistamínicos. Dentro de los medicamentos antihistamínicos los más eficaces son los

15

antagonistas competitivos de la histamina para sus receptores H1 y H2, ya que los inhibidores de la

síntesis de histamina, y los inhibidores de la degranulación mastocitaria, no tiene hoy por hoy

efectividad en la prevención de reacciones peroperatorias(4,6,59). Los antihistamínicos anti-H1

(difenhidramina, hidroxicina, mequitacina, terfenadina, astemizol, loratadina, etc.) son los fármacos

de elección para la prevención de la sintomatología respiratoria y hemodinámica derivada de las

reacciones de histaminoliberación(4,6,20,60). La literatura anglosajona recomienda el empleo de la

difenhidramina, y por el contrario, los autores europeos consideran a la hidroxicina, como una de las

más efectivas. La hidroxicina tiene una propiedad suplementaria de inhibir la liberación de

histamina, y presenta acciones sedantes, ansiolíticas y anticolinérgicas, todas ellas ventajosas para una

adecuada premedicación(20,61).

Los antihistamínicos anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, etc.) bloquearían

los efectos depresores de la histamina sobre la contractilidad miocárdica, pero a su vez también

inhiben el efecto broncodilatador, y de retroalimentación negativa sobre la degranulación de

mastocitos y basófilos que poseen los propios receptores H2, por lo que su efecto neto es incierto, y

desde luego está totalmente desaconsejado su uso aislado, debiéndose siempre asociar a un

antihistamínico anti-H1 si es que se emplean(4,6,20,60). También se encuentran en fase de estudio los

antihistamínicos anti-H3, que serían capaces de inhibir la síntesis local de histamina y la aparición del

broncoespasmo inducido por liberación de histamina(20,61).

Corticoides. Son también los grandes clásicos en estas pautas de prevención, actualmente

son los fármacos más polémicos, ya que algunos autores los siguen incluyendo en sus protocolos de

premedicación(1,17,60), y otros los consideran totalmente ineficaces como fármacos profilácticos y

desaconsejan su utilización sistemática(9,18).

Ansiolíticos. Son fármacos útiles en tanto en cuanto evitan las reacciones de ansiedad-

miedo que favorecen la liberación de histamina, para ello son muy aconsejables las benzodiacepinas

por ser poco histaminoliberadoras y muy efectivas, teniendo en cuenta que se potenciará el efecto

sedante por los antihistamínicos anti-H1(17,59).

Inhibidores de la activación del complemento. Los dos más utilizados son el ácido

epsilonaminocaproico y el ácido tranexámico, y se aconseja su uso sólo en la prevención de las

reacciones anafilactoides producidas por activación del complemento por la vía alterna, qué

típicamente son las reaccione inducidas por contrastes yodados o por los dextranos(4,6,59).

16

Fármacos en estudio. Existen otra serie de fármacos en estudio para antagonizar los efectos

de otros mediadores de la respuesta anafilactoide, como son los anti-factor activador de plaquetas y

los anti-leucotrienos, pero aún es pronto para valorar su posible utilidad profiláctica para este tipo de

reacciones(6,60,61). También se estudian haptenos monovalentes que bloqueen las localizaciones de los

anticuerpos, impidiendo la reacción antígen-anticuerpo, para dextranos y suxametonio(17,59,61).

Técnica anestésica. Como normas generales, deben evitarse el empleo de fármacos

intravenosos (son preferibles las técnicas anestésicas inhalatorias puras con agentes halogenados

V.I.M.A.). Si se emplean fármacos intravenosos se deben perfundir lo más lentamente posible, hacer

uso del menor número posible de ellos, y emplear los agentes menos histaminoliberadores

(Hipnóticos: ketamina, benzodiacepinas o etomidato; Neurolépticos: droperidol; Opiáceos: fentanilo o

alfentanilo; Relajantes musculares: vecuronio o pancuronio) (1,4,59). La otra gran alternativa a la

anestesia general, siempre que se pueda, es la anestesia locorregional con lidocaina o bupivacaina.

Una alternativa al empleo de agentes curarizantes, que son los principales responsables de estas

reacciones, es la técnica de anestesia combinada general inhalatoria pura con agentes halogenados

(V.I.M.A. con sevofluorano), asociada a un bloqueo epidural de la zona que requiera relajación

muscular(1,4,5,6,59).

VIII. Tratamiento.

El tratamiento de las reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.) en el área quirúrgica o

de Reanimación, presenta una serie de ventajas claras, ya que el paciente se encuentra bien

monitorizado (pulsioxímetro, EtCO2, presión arterial, electrocardiógrafo, etc.), lo que nos va a facilitar

la valoración de la gravedad e intensidad de la reacción adversa, y nos va a permitir además disponer

de todos los medios a nuestro alcance para instaurar un rápido tratamiento(4,53,62). Sin embargo, no

hay que olvidar que a pesar de la instauración de un tratamiento adecuado y precoz, las reacciones

anafilácticas y anafilactoides graves presentan según las series entre un 6- 10 % de mortalidad en el

área quirúrgica(12,19,20), esta falta de respuesta se ha asociado al tratamiento betabloqueante

peroperatorio, y además se ha postulado un efecto “ beta bloqueante like” inducido por los

mediadores liberados de la reacción de anafilaxia(1,2,63).

17

El tratamiento de este tipo de reacciones requiere un comportamiento extremadamente

protocolizado, de manera muy similar a la que debemos aplicar en las situaciones de parada cardio-

respiratoria, tanto por nuestra forma de proceder, como por las medidas a adoptar(4,10,64). Una vez que

se detecta una reacción de anafilaxia, el fin de nuestras medidas terapéuticas será doble, por un lado,

evitar o disminuir la liberación y producción de más mediadores primarios y secundarios de la

reacción, y por otro lado, mantener un soporte vital avanzado de las funciones ventilatorias y

hemodinámicas del paciente, mientras cesa espontáneamente esta reacción que tiende a ser

autolimitada(5,53,64).

En medicina es muy difícil que exista unanimidad de criterios, todos son opinables y

cuestionados, hasta el fármaco que durante años es el de elección para una determinada situación, es

criticado de forma paralela por otros autores. Por esta razón, hay dos formas de abordar el

tratamiento de las reacciones anafilácticas, o bien no dar pautas concretas a seguir y sólo unas

recomendaciones generales, o por el contrario, proponer la utilización de aquellas medidas y fármacos

que la mayoría de los autores recomiendan, y exponer la experiencia adquirida en el empleo de los

fármacos de dudosa utilidad, aún corriendo el riesgo de no ser aceptada por otros autores.

Medidas para disminuir la liberación de mediadores de la reacción. Lo más importante

de todo es suspender inmediatamente la administración de la sustancia o fármaco supuestamente

responsable, por la relación temporal administración y aparición de síntomas, o porque sólo se haya

administrado ese fármaco(4,53,62). En caso de no tener una sospecha clara de un determinado fármaco,

hay que suspender la administración de todas las sustancias administradas con anterioridad. Además,

habrá que interrumpir cualquier perfusión intravenosa de hemoderivados o coloides si las condiciones

del paciente lo permiten, y sustituir completamente los sueros y los sistemas de perfusión por otros

nuevos(6,7,53). Si la reacción se produce antes del comienzo de la intervención habrá que aplazarla, y

el paciente una vez estabilizado, pasará a una Unidad de Reanimación donde permanecerá al menos

24-48 horas hasta el control y cese de toda sintomatología. Si la reacción se produce durante la

cirugía se pondrá en conocimiento del cirujano para que termine lo antes posible el procedimiento, e

igualmente una vez estabilizado hemodinámica y ventilatoriamente se trasladarán a la Unidad de

Reanimación para su adecuado tratamiento(5,10,24).

Si no hemos identificado claramente un agente farmacológico como posible responsable de la

reacción, debe estar siempre en mente, la posibilidad de que se trate de una reacción anafiláctica al

18

látex, por lo que todo el personal debe quitarse los guantes de látex, y crear un ambiente sin látex

alrededor del paciente, hasta que se realicen los estudios alergológicos definitivos(21,22,24,28,29,38,40,41).

Encaminados a disminuir la producción de mediadores secundarios de la reacción

anafiláctica clásicamente se han venido utilizando los corticoides, como agentes antiinflamatorios y

antiedematosos que verdaderamente son(4,64). Por tanto, se puede seguir recomendando su uso,

sabiendo que su beneficio en la fase aguda de la reacción es escaso o nulo, y que hoy día en la

literatura no gozan de grandes admiradores(8,62), pero su utilización precoz, puede disminuir las

reacciones inflamatorias en cadena que se establecen una vez iniciada la reacción anafiláctica(1). Se

recomienda el empleo de hemisuccinato de hidrocortisona (5-10 mg/kg. IV, dosis máxima de 1 gr) o

de metilprednisolona (2,5-5 mg/kg. IV, dosis máxima de 500 mg.), porque no disponen de

conservantes que son también responsables de reacciones adversas(1,6,7,10).

Los fármacos antihistamínicos bloquean los efectos de la histamina en sus órganos diana,

por lo que serían fármacos teóricamente muy eficaces. Sin embargo, se ha demostrado que una vez

que una reacción anafiláctica se haya ya establecida, los antihistamínicos no tiene ninguna eficacia

terapéutica, no estando recomendado su uso en la fase aguda, y sólo se reserva su uso para los

tratamientos profilácticos o preventivos preoperatorios en personas seleccionadas(4,5,53,64).

Medidas de soporte vital avanzado: A) Soporte ventilatorio: En primer lugar, hay que

asegurar una adecuada oxigenación y ventilación eficaz, para ello en las situaciones leves bastará con

enriquecer la fracción inspirada de oxígeno con unas gafas nasales o una mascarilla facial, hasta en las

situaciones más graves será preciso la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica sólo con

oxígeno(4,5,53,64).

El broncoespasmo es la manifestación respiratoria más frecuente, y requiere un cuidadoso

diagnóstico diferencial, con todas aquellas situaciones que cursen con elevación de la presión en las

vías aéreas, (neumotórax bilateral, intubación selectiva bronquial, obstrucciones del tubo

endotraqueal, colapso del tubo endotraqueal, mal funcionamiento de la máquina de anestesia, etc.) (4,5).

El tratamiento de elección es un soporte ventilatorio adecuado, evitando el barotrauma y el

atrapamiento aéreo, y el fármaco de elección es la adrenalina, administrada por vía endotraqueal

(dilución 1:10.000, 30 mcg/kg. cada 5 minutos.), si la manifestación clínica principal es el

broncoespasmo, o por vía intravenosa si además, existe sintomatología hemodinámica ( 1:10.000, 10

mcg/kg cada 5 minutos), hasta estabilización del paciente(4,10,62,64). Si el broncoespasmo no cede se

19

asociará salbutamol, primero inhalado (2-3 puf c/ 4 h.), y sino cede, en perfusión continua (0,5-1

mcg/kg/min. hasta un máximo de 25 mcg/min.) (14,62,64). El siguiente fármaco que se puede asociar si

no existe remisión del broncoespasmo es la aminofilina, con una dosis inicial de carga de 5 mg/kg a

pasar en 30 minutos, seguido de una perfusión continua de 0,5-1 mg/kg/h. Las metilxantinas pueden

agravar la hipotensión arterial por tener un efecto vasodilatador periférico e inducir arritmias

cardiacas, por lo que no deben usarse hasta conseguir una adecuada estabilidad hemodinámica y una

estrecha vigilancia electrocardiográfica(6,7,53).

Otras alteraciones respiratorias que pueden producir las reacciones anafilácticas son el edema

pulmonar cardiogénico por insuficiencia cardiaca congestiva, o un distrés respiratorio por alteración

directa de la permeabilidad de la membrana alveólo-capilar, estas dos entidades son extremadamente

raras en le paciente pediátrico(6,51,60).

B) Soporte hemodinámico: . La primera medida a adoptar es la expansión del volumen

intravascular con cristaloides (10-20 ml/kg), seguido de coliodes (5 ml/kg) (3,4). Si la hipotensión

persiste, el tratamiento de elección es la adrenalina por vía intravenosa (dilución 1:10.000 bolo inicial

de 10 mcg/kg cada 5 minutos hasta estabilización hemodinámica, seguido de perfusión continua de

0,1-4 mcg/kg/min.) (6,7,38). El empleo de la vía subcutánea no se recomienda en el quirófano, por las

alteraciones de la perfusión cutánea que se producen bajo los efectos de fármacos anestésicos, lo que

produciría una absorción muy lente y errática(3,4,7,38). Por tanto, la vía subcutánea se reserva para su

empleo en el medio extrahospitalario, donde el paciente no está monitorizado y no disponemos de

venoclisis(4,10,62,64).

El empleo de otros fármacos se ve condicionado por situaciones clínicas especiales, así por

ejemplo, si nos encontramos ante un síndrome de bajo gasto refractario al tratamiento expuesto, con

edema agudo de pulmón el tratamiento de elección será la dobutamina(2,4,64). En pacientes tratados

con beta-bloqueantes, habrá que utilizar dosis muy elevadas de adrenalina junto con atropina (0,03

mg/kg. Máximo 1 mg hasta 6 años y 2 mg mayores de 6 años), y glucagón (0,1 mg/kg. Máximo de 5

mg, y repetir cada 20 min.) (2,10,62,64). El empleo de fenilefrina o noradrenalina se reserva a aquellas

situaciones donde predomina el “shock” distributivo, típicamente en los pacientes anestesiados con

técnicas locorregionales, y en los niños en tratamiento con inhibidores de la encima de conversión de

la angiotensina (2,20). En ambas circunstancias se han descrito una insuficiente respuesta al

tratamiento con adrenalina, y es conveniente la asociación de uno de estos fármacos(2,4,5,7,53).

20

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