Reacciones anafilácticas en anestesia

Mª Ángeles Miñambres VillarMédico Residente de Anestesiología y

Reanimación

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Definiciones

Hipersensibilidad : aparición exagerada de sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales

Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento.

– Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )

Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.

Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos

– Etiología alérgica mediada por mecanismo inmunológico

IgE IgG Activación SC por Inmunocomplejos

– No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE

Miñambres

Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide.(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)

Tipos de reacciones alérgicasGell y Coombs

Tipo I (inmediata) – Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de

mastocitos y basófilos Atopia, urticaria, anafilaxia

Tipo II (citotóxica)– Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie

celular activando el complemento y lisando las células Reacciones transfusionales Trombopenia por heparina

Tipo III (complejos Inmunes)– Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles,

fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y producen daño tisular

Enfermedad del suero Algunas GN

Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células) Linfocitos T sensibilizados a un Ag Prueba de la tuberculina

Tipo V (Idiopática) Eosinofilia. Síndrome Stevens Jhonson

Importancia

Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias Los países que más han reportado casos sobre reacciones

anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia, Nueva Zelanda

Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia

constituye del 9 al 19 % de las mismas La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada. Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del

paciente

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005

Pacientes predispuestos

Sexo femenino (2-3 : 1)– Látex– Relajantes musculares

Fumadores – Antibióticos

Hª de atopia, asma, alergia a alimentos– Más alergias al látex, contrastes– Igual a antibióticos o relajantes musculares

Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal – Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento

Responsabilidad del anestesiólogo

Inicio de la investigación con el alergólogo (derivar)

Informar al paciente de la naturaleza e importancia de la reacción y recomendaciones para anestesias futuras

Dar parte a los centros de farmacovigilancia del fármaco sospechoso

Fármacos implicados

Relajantes musculares 62%

Látex 16,5%

Antibióticos 7,4%

Hipnóticos 4,7

Sustitutos plasmáticos 3,6%

Opioides 1,9%

Anestésicos locales 0,7%

Halogenados 0%

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Relajantes musculares

Iones amonio cuaternarios Epitopos responsables de la alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas.

No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el 50 % )

Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no inmunológico ( liberación de histamina )

Cisatracurio menor incidencia SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas. En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de

casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)

Látex

Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho) Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios) Dos tipos de reacciones alérgicas:

– Tipo I IgE mediadas (anafilaxia)– Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)

Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.

Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano , cacahuete.

La incidencia aumentó en las tres últimas décadas. Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de materiales látex-free.

Antibióticos

Incidencia en aumento por uso masivo (15%) Lo más frecuente a penicilinas. Cadena unida al anillo beta-lactámico similar

entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre las de 3 ª y 4ª G

Vancomicina: reacción histamino-liberadora en relación con la velocidad de infusión

Otros fármacos

ANESTÉSICOS LOCALES : – Raras. – Más los tipo éster.– A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex– Únicos en los que se realizan test de provocación

OPIOIDES– Morfina, meperidina, codeína.

por histamino-liberación, no Ig E mediada. sobre todo cutánea. PRURITO

– Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia

HIPNÓTICOS– Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja– Tiopental: < incidencia por < uso– Midazolam: raro

AINE– 1% . Más en atópicos– Reacciones cruzadas con AAS– Inhibidores de COX-2 son seguros

COLOIDES– Sobre todo gelatinas– Hidroxetil almidón raras– Cambiar a SSF/ RL ante sospecha

HALOGENADOS.– No descritas– Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada

ANTISÉPTICOS– Secar el campo antes de introducir catéteres– Povidona son raras. – Clorhexidina

produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE Procedimientos invasivos

urológicos/ ginec Catéter epidural C. venoso central

Clínica

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Clínica

Diagnóstico: estudio inmediato

Triptasa sérica: – Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e

intestino– Proteasa: 2 isotipos

Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros)

– Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5 horas

– IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas).– 2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas– 3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal control para excluir

mastocitosis) – Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad– Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA) – Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales (> 25 mcg/ml )

Estudio inmediato

IgE específicas:– Problema existen pocas comercializadas

Látex, algunos antibióticos, suxametonio

Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura +2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE específicas y cuantificar triptasa sérica

Estudio diferido: tests cutáneos

Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos

Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos negativos)

Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10 mg/ml)

Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días antes

Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA

Estudio diferido : tests cutáneos

– PRICK TEST (Gold estándar) EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test

se hace de acuerdo a guías internacionales Pueden tener falsos negativos

– TEST INTRADÉRMICO Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones.

– Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/ 10.000. Se aumenta la dilución si es negativo.

Más falsos positivos y más difícil de interpretar. No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones

IgE mediadas de las no alérgicas

Estudio diferido

Test de liberación de histamina leucocitaria en basófilos

Análisis de citometría de flujo de basófilos activados in vitro

Test de provocación– No utilizado– Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de

forma subcutánea para verificar tolerancia.

Tratamiento primario

Detener la administración de las sustancias sospechosas

Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación

Posición de Trendelemburg, si hipotensión Asegurar vía aérea y administrar O2 100%

ADULTOS – Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml– Ajustar la dosis según respuesta– Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión

continua Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im

NIÑOS – Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv– Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv– Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im

Adrenalina

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Terapia con líquidos – SSF, RL o coloides

ADULTOS: 20 ML/KG NIÑOS: 20 ML/KG

Falta de respuesta a la adrenalina– NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min– Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta– Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Tratamiento secundario

Corticoides:– ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv– NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/

kg/iv Antihistamínicos:

– ADULTOS : Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg;

prometazina, 50 mg Anti-H2: ranitidina 50 mg iv

– NIÑOS: Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina

5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento

sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia

Estudiado con tests positivos o alta sospecha de histaminoliberación

– Evitar sustancias de la tarjeta de alergias– Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides

– Evitar sustancias histamino-liberadoras– Inyectar fármacos por separado y lentamente– Estar preparado para una reacción anafiláctica

Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia

No estudiado por alergólogo:

– Cirugía urgente Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides Ambiente libre de látex Anestesia local/regional, si posible Inducción y mantenimiento inhalatorio Evitar relajantes, si posible Usar los menos fármacos posibles Evitar clorhexidina (alcohol)

– Cirugía electiva Informes sugestivos anafilaxia SUSPENDER: derivar alergólogo No informes

– SUSPENDER. Derivar – Actuar como en C. Urgente

Bibliografía

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Fin...