Rcp avanzado

RCP Avanzado• La reanimación cardiopulmonar avanzada

consiste en el conjunto de medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo de la PCR, hasta la recuperación de las funciones respiratoria y cardiaca. Para ello es necesario el personal entrenado en su realización y el material necesario. La realización de una correcta RCP básica para el éxito de la RCP avanzada.

RCP Avanzado - Pasos La RCP avanzada consta de varios pasos, todos ellos

destinados a optimizar la RCP básica. Estos pasos son:• Mantener la RCP básica.• Optimizar la vía aérea y la ventilación.• Monitorización (EKG y SO2) y reconocimiento del ritmo

electrocardiográfico (EKG).• Conseguir un acceso vascular y administración de

drogas.• Identificación y tratamiento de las diferentes arritmias.

Aunque estén divididos en pasos para su mejor explicación, todos ellos se realizarán de forma simultánea.

RCP Avanzado - Pasos

• Mantenimiento de la RCP Básica:

Si el paciente llega a Urgencias en PCR y se le ha realizado maniobras de RCP Básico, estas deben ser continuadas empezando de inmediato la RCP Avanzada. En caso de que no se le haya realizado se comienza de una vez la RCP Avanzada.

RCP Avanzado - Pasos• Optimización de la Vía Aérea y Ventilación:

• Administración de oxígeno, con un flujo de 10-15 l/min.

• Cánula de Guedel.• Intubación orotraqueal.• Mascarilla facial y bolsa autoinflable.

• Durante la RCP avanzada se colocará una cánula de Guedel, con la que se mantiene abierta la vía aérea sin necesidad de estar realizando las maniobras de la RCP Básica, permite la ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable y la aspiración de secreciones.El mejor procedimiento para mantener la vía aérea permeable y ventilar mejor al paciente es la intubación traqueal. La de más fácil realización en la RCP es la intubación orotraqueal.

RCP Avanzado - Pasos• Monitorización y reconocimiento del ritmo

EKG

• La monitorización básica en una PCR es el registro electrocardiográfico

• continuo. Este registro también se puede realizar con las palas del desfibrilador.

• También monitorizaremos la saturación de O2 y tomaremos la temperatura central.

• Este paso se hace de forma simultánea con el inicio de la RCP.

RCP Avanzado - Pasos• Conseguir un acceso vascular y administración de

drogas

Conseguir un acceso vascular es imprescindible en la RCP avanzada, ya que en muchas ocasiones será necesaria la administración de drogas durante la reanimación y para el tratamiento postreanimación.

• Existen diferentes vías disponibles:

• Venosa central: (difícil obtención en urgencias), es la preferible (subclavia, yugular interna, femoral).

• Venosa periférica: es la de elección inicial en urgencias (antecubital, dorso de la mano y pie, epicraneales). Catéter sobre aguja de 20-22 G. Mejor en una vena del territorio supradiafragmático.

• Intraósea: está indicada cuando no se obtiene vía venosa en 90", es tan eficaz como una vía venosa. Aguja adecuada, propia para esta técnica o de punción lumbar de 16-18 G, corta.

• Comprobar su ubicación: está fija, se extrae contenido hemático, se infunde líquido con facilidad.

• Se debe ejercer presión para infundir líquidos o drogas, no a gravedad.

• Se puede extraer muestras para gases, otras determinaciones bioquímicas, cultivos, etc.

• Endotraqueal: si no tenemos vía, podemos administrar fármacos por este medio (adrenalina, atropina, lidocaína, naloxona). La absorción es muy irregular.

• Intracardíaca: cuando fracasa la terapéutica y no disponemos de otra vía.

RCP Avanzado - Pasos• Administración de Drogas:

Es la droga principal en la RCP avanzada. Está indicada en todas las situaciones (asistolia, bradicardia, disociación electromecánica, fibrilación):

• 1ª dosis: 0,01 mg/Kg. (0,1 ml/Kg. de la dilución 1:10.000), por vía IV/IO. Si la primera dosis se da por vía intratraqueal la dosis será 10 veces mayor: 0,1 mg/Kg. (0,1 ml/Kg. de la dilución 1/1.000).

• 2ª dosis y sucesivas: 0,1 mg/Kg. (0,1 ml/Kg. de la dilución 1/1.000).Si no hay respuesta se pueden dar dosis de hasta 0,2 mg/kg. La adrenalina se administrará cada 3 minutos durante la RCP.

La adrenalina se «inactiva» si se administra con soluciones alcalinas. Después de la administración de bicarbonato «lavar» la vía con 3-5 cc de SSF para administrar la adrenalina.

• Recientemente se habla de la utilidad de este fármaco en la RCP, pero no existen suficientes estudios para evaluar su eficacia y seguridad en la RCP pediátrica.

RCP Avanzado - Pasos• Administracion de Drogas:

• Indicada en la bradicardia sintomática y en la profilaxis de la bradicardia o paro vagal secundarios a la intubación:

• Dosis: 0,02 mg/kg. Dosis mínima 0,1 mg y máxima 1 mg. Máximo 2 dosis con un intervalo de 5 minutos.

• Por vía endotraqueal: 2-2,5 veces la dosis IV.

Sólo indicado en PCR asociada a hipocalcemia, hipercaliemia, hipermagnesemia o intoxicación por antagonistas del calcio. Administrar despacio.

• Dosis: 0,2 cc/Kg. de ClCa al 10%.

Sólo debe utilizarse en parada prolongada, tras utilizar el resto de recursos (ventilación, masaje, adrenalina), o cuando se confirme acidosis severa

(pH < 7,10).• 1ª dosis 1 mEq/Kg.; luego 0,5 mEq/Kg.

(administrar diluido al 1/2).

RCP Avanzado - Pasos• Administracion de Drogas:

• No se deben administrar soluciones hipertónicas de glucosa, es suficiente con soluciones que contengan glucosa al 5%.

• Si hipoglucemia demostrada: 0,5 g/Kg. de suero glucósido al 25%.

Intubación Endotraqueal

• Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado.

• Puede ser:– Tubo Orotraqueal– Tubo Nasotraqueal

Indicaciones (según ATLS):• Presencia de apnea;• Incapacidad para mantener una vía aérea por otros

medios;• Protección de la aspiración de sangre o de vómito;• Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;• Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de

ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y• Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por

medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

Materiales:• Laringoscopio (mango, hoja, baterías,

focos)Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

• Tubo:Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)Nasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

• Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)

• Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

• Estetoscopio• Dispositivo de monitorización

calorimétrica de CO2• Lubricante, Estilete maleable, Jeringa,

Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

Técnica de Intubación Orotraqueal

• Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.

• Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.

• Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

• El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.

• Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.


• Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

• Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

• Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

• Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.


• El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.

• Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

• Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.

• Asegurar el tubo.• Confirmación Secundaria:

Detectores calorimétricos de CO2Dispositivos detectores esofágicos

• Radiografía de Tórax PA.

Técnica de Intubación Nasotraqueal

• IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo.

• Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.

• Verificar balón del tubo endotraqueal.• Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y

vasoconstrictor en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar sólo vasoconstrictor en conducto nasal.

• Inmovilización manual de la cabeza y cuello.• Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica

e insertar en la fosa nasal.


• Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.

• A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

• Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.

• El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.

• Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.

• Asegurar el tubo.

Opciones de Intubación Orotraqueal

• Combitubo Máscara laríngeaMáscara laríngea

Opciones de Intubación Orotraqueal

Intubación RetrógradaIntubación Retrógrada

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN

OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL• Intubación esofágica: hipoxia y muerte.• Intubación del bronquio principal derecho produce colapso

del pulmón izquierdo.• Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y

muerte.• El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del

tubo o guiador): hemorragia y broncoaspiración.• Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.• La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello

durante la ventilación.• Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño

neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o disociación electromecánica

(DEM)• Consiste en la aparición de un ritmo organizado

en el monitor de ECG en ausencia de pulso palpable. Puede ser cualquier ritmo organizado excepto la bradicardia severa y la taquicardia ventricular. Siempre que nos encontremos con esta situación debemos descartar una serie de posibles desencadenantes: hipovolemia, administrar volumen (20 cc/Kg. de SSF), hipoxia, hipotermia, hiperpotasemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco tromboembolismo pulmonar e ingesta de tóxicos.

Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso

• La fibrilación y taquicardia ventricular sólo se encuentran en el 10% de los casos.El método de elección es el choque eléctrico. Este método no es eficaz en la asistolia.

• La dosis inicial es de 2 J/ Kg. que debe ser repetida y doblada a 4 J/Kg. si no es eficaz.

• Se deben utilizar palas pediátricas en niños con menos de 10 Kg. de peso.

• Se aplica una pala en la parte superior de hemitórax derecho, por debajo de la clavícula y la otra sobre la punta del corazón, a la izquierda de la mamila izquierda.

• Se debe utilizar siempre un gel conductor o compresas de suero fisiológico.

• Si después de 2 ciclos de 3 choques no ha revertido la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso, se administrará lidocaína o amiodarona:

• Lidocaína: La dosis inicial es de 1 mg/Kg. (IV, intraóseo, endotraqueal); si es eficaz se deben administrar bolus sucesivos o utilizar una infusión continua de 20-50 μg/Kg./min.

• Amiodarona: La dosis recomendada es de 5 mg/Kg. pudiendo repetirse las dosis hasta alcanzar una dosis total de 15 mg/Kg./día. El principal efecto secundario de su administración intravenosa es la hipotensión.

Taquicardia ventricular con pulso

• Si el paciente se encuentra consciente y estable el fármaco de elección es la amiodarona.

• Si está inestable cardioversión sincronizada con una dosis de 0,5-1 J/kg.

• Si está consciente será necesario realizarla bajo sedación.

Infarto de Miocardio• Es una grave afección causada por la obstrucción

de una arteria coronaria o de una de sus ramas. Hay dolor bastante intenso, con la distribución de dolor en la angina de pecho, pero que a menudo toma el epigastrio, lo que unido a las nauseas y vómitos, puede hacer creer una “indigestión”. El paciente esta pálido, a veces con un ligero tinte azulado (cianosis) y expresa ansiedad. Hay sensación de muerte inmediata, la piel esta fría y cubierta de sudor, pulso pequeño y débil; en algunos casos el pulso es lento al comienzo. Otras veces es irregular (arritmia) y su tensión arterial es baja.

¿Cómo Actuar?• Poner al paciente en reposo absoluto, acostado

o si el paciente lo prefiere, semisentado en cama (cuando hay dificultad de respirar). Aflojar toda ropa ceñida que pueda dificultar la respiración o la circulación (corbata, cuello, cinturón, faja, corpiño, etc.)

• El Medico o el equipo especializado que se habrá llamado con urgencia, calmara el dolor y la arritmia que puede seguir.

Ventilación Mecánica Asistida• La ventilación mecánica es de los

procedimientos de soporte vital más frecuentemente usado en las unidades de cuidado intensivo. El método más empleado se basa en la intubación endotraqueal y en la aplicación de presión positiva, lo que se considera un método invasivo al alterar la barrera fisiológica que representa la glotis.

Durante la RCP el propósito de la ventilación es mantener una oxigenación adecuada. El volumen tidal, la frecuencia respiratoria y la concentración inspirada de oxígeno óptimas necesarias para conseguirlo, no es completamente conocida.

Las recomendaciones actuales se basan en las siguientes evidencias:

• Durante la RCP, el flujo sanguíneo a los pulmones está reducido sustancialmente, por lo que una relación ventilación-perfusión adecuada puede mantenerse con volúmenes tidal y frecuencias respiratorias menores de lo normal.

• No sólo la hiperventilación (demasiadas respiraciones o volúmenes demasiado grandes) es innecesaria, sino que es peligrosa porque aumenta la presión intratorácica, por tanto disminuye el retorno venoso al corazón y disminuye el gasto cardíaco. Consecuentemente la supervivencia se reduce.

• Cuando no está protegida la vía aérea, un volumen tidal de 1 l produce mucha más distensión gástrica que un volumen tidal de 500 ml.

• Menor ventilación-minuto (volumen tidal y frecuencia respiratoria menores de lo normal) pueden mantener una oxigenación y ventilación efectivas durante la RCP52-55. Durante la RCP de adultos unos volúmenes tidal de aproximadamente 500-600 ml (6 ml/Kg.) deberían ser adecuados.

• Las interrupciones de las compresiones torácicas (por ejemplo para dar las respiraciones de rescate) tienen un efecto perjudicial sobre la supervivencia. Dar las respiraciones de rescate durante un tiempo más corto ayudará a reducir la duración de las interrupciones a las esenciales.

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