SISTEMA LAGRIMALconsideraciones anatmicasEl Sistema lagrimal est compuesto por (Fig. 36.):A)Sistema SecretorB)Sistema Excretor

1.1. SISTEMA SECRETOREst compuesto por:a)Glndulas secretoras Basalesb)Glndulas secretoras Reflejas

a)Glndulas secretoras Basalesa1.Mucnicas: Constituidas por las clulas caliciformes o globosas. Son los folculos de Henle, repartidos a todo lo largo de la conjuntiva tarsal superior en su 1/3 superior y en el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glndulas de Manz en el anillo circuncorneal de la conjuntiva lmbica.a2.Secretantes lagrimales: Glndulas accesorias lagrimales de Krause (40 en el frnix superior y 6 en el frnix inferior) y las glndulas de Wolfring (3 en el margen sup. del tarso superior y en el repliegue semilunar).a3.Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por tarso. Glndulas de Zeis (sebceas modificadas), y las glndulas de Moll (Sudorparas).stas forman parte de la pelcula lagrimal: De afuera hacia adentro: a) Lipdica, b) Acuosa y c) mucnica, en contacto con la crnea.

b)Glndulas Secretoras Reflejasb1) Glndula lagrimal principalb2) Glndula lagrimal palpebral accesoria.

b1. La Glndula Lagrimal Principal: Es una glndula exocrina, de 20 x 12 x 5 mm, localizada en el cuadrante superoexterno de la rbita, firmemente sostenida por cuatro grupos de ligamentos a una pequea fosa del hueso frontal. Su va aferente es el V par, su va eferente es el VII par. El asta lateral de la aponeurosis del msculo elevador del prpado divide a la glndula en una porcin orbital y otra palpebral. Pero ambas porciones drenan independientemente 2 a 6 conductillos con sus vasos y nervios a unos 5 mm por encima del margen convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva.b2. La Glndula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lbulos laxamente unidos, cada uno de ellos aboca en otro conductillo glandular, no est firmemente adherido y tiene tendencia a prolapsarse hacia abajo.

1.2. SISTEMA EXCRETORSe inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3 mm de dimetro localizados en el pice de la papila lagrimal, rodeados de tejido conjuntivo elstico, tienen unos 2 mm en su parte vertical, para continuarse luego con los CANALCULOSLAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que desembocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen para formar un seno o dilatacin antes de ingresar al saco lagrimal, conocido como SENO DE MAIER. El saco a este nivel presenta una vlvula que impide el retorno lagrimal conocida como V. de Rossenmller. Los canalculos estn revestidos de epitelio escamoso estratificado, con paredes lo suficientemente elsticas para permanecer abiertas. El Saco se contina por arriba de la comisura medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm. A este nivel dicha comisura est dada por el tendn cantal medio, que es una estructura compleja formada por una cabeza superficial y otra profunda del msculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se adhiere a la cresta lagrimal anterior (Procesos frontales del maxilar superior), mientras que la cabeza profunda (Msculo de Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior (Hueso lagrimal).La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ngulo cantal medial, la cual drena posteriormente dentro de la rbita. La va se contina por un estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra en un CANAL SEO NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud y que tiene una inclinacin hacia fuera, atrs y abajo, que termina en 5 mm finales de la porcin MEATAL, el OSTIUM, en el meato inferior, ste est protegido por un pliegue de mucosa conocido como Vlvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa nasal externa.

FISIOLOGA

El mecanismo de "bombeo" es el responsable de la excrecin delas lgrimas. Cuando los prpados se cierran, el orbicular comprime la am-polla y acorta los canalculos, en simultneo se expande el saco, crean-do una presin negativa (de succin).La apertura del prpado relaja el msculo y la fascia del saco colapsa al mismo, empujando las lgrimas hacia la nariz, entonces el punto se va lateralmente y se reinicia la entrada del fluido lagrimal. Por tanto entran en juego mecanismos de atraccin capilar, bombeo lagrimal, fenmeno muscular y efecto de Venturi, o sea arrastre del lquido hacia el meato inferior.

FUNCIONES DE LA LGRIMAptica. Al crear una pelcula perfectamente lisa sobre la crnea, realiza unafuncin refractiva.Metablica. Es fuente de oxgeno para la crnea. Limpiadora. Es una va de eliminacin de los detritos celulares. Cuerpos extraos y microorganismos de la superficie ocular.Antimicrobiana. Por las sustancias bacteriostticas y bactericidas que se encuentran en sus componentes (lisozima), sirve de vehculo a diversas clulas de defensa, como los neutrfilos.Lubricante. Facilita el desplazamiento palpebral sobre el globo ocular (Fig. 37.).

ANOMALAS CONGNITAS DEL SISTEMA LAGRIMALextensas anomalas, como Criptoftalmia y anoftalmiasQuiste congnito de la glndula lagrimal (Fig. 38.). Masa tensa, fluctuante, palpable por debajo del reborde orbitario supero externo, determina tumoracin no inflamatoria del prpado.Ausencia de los puntos y canalculos lagrimales. Es rara; lo que se observams frecuentemente es la imperforacin epitelial de los puntos lagrimales; el resto de los canalculos se encuentra permeable.Fstula del saco lagrimal. Pequeo orificio por debajo del tendn interno, porel cual hay salida de secrecin lagrimal.Obstruccin del conducto lacrimonasal. Puede deberse a la presencia de detritos celulares, a imperforacin a nivel de la vlvula de Hasner y menos frecuentemente del canal seo lacrimonasal.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA LAGRIMALNos referiremos a las ms frecuentes en nuestro medio.

SNDROME DE OJO SECOPor Hiposecrecin es aquel estado patolgico en el que ocurre un fallo en la produccin de la pelcula lagrimal, o que exista una distribucin lagrimal defectuosa o una alteracin de la superficie ocular que impidan su estabilidad.

EtiologaLas causas del ojo seco son muy diversas, y por esta razn los sntomas sonoculares, comunes a una serie de entidades.Puede presentarse de forma congnita o adquirida, por lesiones traumticas oquirrgicas de la glndula lagrimal; sndrome de Sjgren (Fig. 39.) es una enfermedad sistmica caracterizada por destruccin autoinmune de las glndulas exocrinas que produce un dficit secretorio externo que puede afectar a todo el cuerpo. Los rganos ms afectados son el aparato ocular, digestivo, respiratorio, piel y genitourinario. En los ancianos, por alteraciones hormonales (menopausia); uso sistmico de medicamentos (antihistamnicos, antidepresivos, anovulatorios), en la artritis reumatoide, en el tracoma, quemaduras, dficit de vitamina A y blefaritis, entre otras.OJOS SECOS POR CAUSAS INFECCIOSAS EINFLAMATORIAS: queratitis, dacrioadenitis, tracoma (Fig. 40.), blefaritis (siempre est alterada la composicin lipdica de la lgrima lo que favorece enormemente su evaporacin, adems del efecto mecnico de roce que presenta una borde palpebral irregular con escamas y/o pequeas ulceracionesOJOS SECOS POR DFICITS NEUROLGICOS, ya por privacin sensitiva (temporal como en el uso de anestsicos tpicos, corticoides tpicos, uso delentillas corneales; como definitiva por alteracin neurolgica afectacin trigeminal), como por privacin motora (lesiones ponto cerebelosas, lesin de nervio facial pre geniculado, de los nervios petrosos superficial mayor y vidiano) OJOS SECOS POR DFICIT NUTRICIONALES: los ms frecuentes son la avitaminosis A, el alcoholismo(por el doble motivo de asociarse normalmente unanutricin inadecuada con una prdida de clulas caliciformes de la mucosa conjuntival, lo que implica una menor proporcin de mucina en la lagrima), y la deshidratacin (sobre todo en personas de edad)OJOS SECOS POR INVOLUCIN SENIL. La glndula lagrimal tiene una mxima produccin en la segundadcada de la vida luego va decreciendo segn avanza la vida.OJOS SECOS POR MOTIVOS AMBIENTALES, tanto la exposicin a ambientes con altas calefacciones en invierno o aire acondicionado en verano que global-mente secan el aire de la poca humedad que pudiera tener agravan situaciones lmites de ojos secos que en otras situaciones no daran clnica. Igualmente la contaminacin atmosfrica que se sufre en muchas ciudades tiene el mismo efecto.OJOS SECOS POR EFECTOS SECUNDARIOS DEFRMACOS Y TXICOS: Va sistmica:Ansiolticos:Diazepam, Bromazepam,Clorazepato dipotsico. Antidepresivos:Imipramina,Amitriptilina. Antipsicticos:Clorpromazina, Haloperidol,Levomepromazina, Flufenazina. Antiparkinsonianos: Biperideno, Trihexifenidilo,Levodopa+Benserazida. Antihistamnicos:Hidroxizina, Astemizol,Prometazina, Dexclorfeniramina, Cetirizina. Anticolinrgicos: Atropina. Espasmolticos: Pitofenona, Escopolamina. Antihipertensivos arteriales: Espironolactona,Metildopa, Amilorida + Hidroclorotiazida,Clortalidona, Furosemida. Antiestrgenos: Tamoxifeno. Tranquilizantes:Nitrazepam. Contraceptivos:aunque hay controversia en losresultados, en ocasiones en portadoras delentillas la toma de contraceptivos provocaalteraciones en la lgrima que hacen que no lastoleren.Va tpica: Anestsicos. Antimicrobianos. Anticolinrgicos. Beta-Bloqueantes:Timolol. Corticoides. Maquillajes.OJOS SECOS POR INCONGRUENCIA GLOBO - PRPADO, como puede ocurrir en los ectropin, entropin (Fig. 41.), lagof-talmos (por parlisis facial), las lentillas corneales tambin suelen agravar o desencadenar una clnica de ojo seco, primero por el propio efecto de cuerpo extrao que representa, y segundo por el efecto deshidratante sobretodo con las lentillas blandas que son muy porosas.Cuadro clnicoSu evolucin es insidiosa, con perodos de mejora que alternan con perodos de crisis.El paciente se queja de sensacin de cuerpo extrao sobre todo al levantarsepor las maanas y arenilla en los ojos; ardor; prurito; secrecin discreta; lagrimeo, al inicio, y luego resequedad; fotofobia; ojos rojos, cansados y adoloridos; sensacin de visin nublada; parpadeo aumentado y necesidad de frotarse los prpados.Se pueden observar ingurgitacin conjuntival, deslustre corneoconjuntival, cmulo de secreciones en el ngulo interno, queratitis filamentosa y disminucin del rivus lagrimal, entre otros signos. Para la cuantificacin de la lgrima se utiliza el test de Schirmer (Fig. 42.): se coloca una tira de papel de filtro Whatman 41, de 5 por 35 mm, y se realiza un doblez a 5 mm; este se coloca entre el tercio medio y el externo del borde palpebral interior; se espera 5 min para realizar la lectura, que ser a partir del doblez del papel hasta donde termine el humedecimiento por la lgrima; se consideran normales las cifras por encima de l0 mm.TratamientoSe utilizan sustitutos lagrimales (Fig. 43.), estimulacin de la produccin lagrimal e incluso procederes quirrgicos. Tratamiento etiolgico. El tratamiento etiolgico slo en los casos en los que se diagnostica una enfermedad general (artritis reumatoide, lupus, avitaminosis...) ser el propio y especfico de esa enfermedad.lgrimas artificiales. La lgrima artificial constanormalmente de una serie de elementos bsicos: Agua, forma el 98% de la lgrima artificial. Solucin salina isotnica o hipotnica: Clorurosdico (Colircusi humectante, Dacrolux, Liqui-film, Cellufresh, Celluvisc), Cloruro potsico(Cellufresh, Celluvisc, Dacrolux, Dacriosol),Bicarbonato sdico (BSS-plus), Fosfato sdicodibsico (Colircusi humectante), Borato sdico(Cilclar, Lephagel). Sustancias que alargan su permanencia sobre lasuperficie ocular (alcohol de polivinilo, derivadosalqulicos de la celulosa o hialuronato sodico),povidona (Oculotect).

ESTENOSIS DE LOS PUNTOS LAGRIMALESPueden aparecer despus de repetidos lavados lagrimales, en el sndrome deStevens-Johnson (Fig. 44.), o acompaando a las conjuntivitis alrgicas (Fig. 45.) y bacterianas delarga evolucin, que provocan obstrucciones canaliculares.En general se dice que el punto inferior drena el 80% de las lgrimas y el superior el 20%, de tal modo que uno solo se abastece para guardar al paciente asintomtico en algunos casosTratamientoLos sntomas (epfora) se aliviarn con dilataciones de los puntos lagrimales; aveces son tributarios de ciruga. 1) Dilatacin 2)Ampulectoma 3) Intubacin con Silicona.

PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS :La obstruccin de las vas lagrimales puede estar localizada en los puntos lagrimales, canalculos, saco, o en el conducto lgrimonasal.OBSTRUCCIONES CANALICULARESObstruccin, en el sup. inf. o canalculo comn. En el comn regurgita lquido por el otro canalculo durante la irrigacin con solucin salina, pero no al saco. Durante el sondaje es caracterstico "sentir" una resistencia blanda, renitente,indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal.Pueden ser parciales o totales.Etiologa- Traumatismos (Fig. 46.).- Bien de forma directa comprimiendo el conducto lgrimonasalpor medio de esquirlas seas o bien de forma indirecta por medio de congestin y edema de los tejidos.- Sondajes repetidos.- Radiaciones.- Procesos inflamatorios.- Medicamentos como la fenilefrina e idoxuridina.; medicacin antiviral; 5-fluoruracil tpico o sistmico.- Infecciones locales.- Los virus del papiloma humano si afectan a las vas lagrimales producen tumores epiteliales del sacocausando obstruccin delconducto lgrimonasal (bacterias, virus, clamidias y hongos. La causa ms comn es por Actinomices israel, bastn filamentoso Gram +).- Tumores del ngulo interno.- Pueden ser primarias del saco lagrimal, o del conducto lgrimonasalcomolospapilomas,carcinomas espinocelular,hemangiopericitomas, oncocitomas, melanomas, y linfomas. Tambin pueden ser secundarios invadiendo el saco lagrimal y el conducto lgrimonasal desde el exterior como ocurre en tumores de origen maxilar y etmoidal.Cuadro clnicoEl paciente presentar epifora (Fig. 47.) entre 80-90% de los casos. En la irrigacin de las vas lagrimales se comprobar la obstruccin canalicular.En ambientes fros, viento, en caso de irritacin ocular o fatiga, a epfora aumenta, mientras queexiste menos epfora en ambientes calorosos que favorecen la evaporacin de las lgrimas.TratamientoAplicar compresas calientes, antibiticos apropiados (responden bien a penicilina y sulfas), curetaje combinado con canaliculotoma para remover lasconcreciones. A veces DCR.Quirrgico.

DACRIOCISTITIS CONGNITASaco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al nacimiento (Fig. 48.) la inflamacin del saco lagrimal por obstruccin congnita del conducto lacrimonasal. Aparece entre el 2 y el 4 % de los recin nacidos a trmino.Resulta de combinacin de obstruccin y fluido amnitico o mucus (elaborado por las clulas globosas del saco lagrimal) atrapados en el saco lagrimal.Etiologa- Obstruccin del conducto lacrimonasal por detritos celulares.- Imperforaciones de la vlvula de Hasner que ocluye la porcin distal del ductonasolagrimal. Se presenta en 2 a 4% de todos los infantes nacidos a trmino hasta una a dos semanas de edad. 1/3 bilaterales. se abren espontneamente en las 4 a 6 semanas luego del nacimiento.- Obstruccin del canal seo.Cuadro clnico- Presencia de epfora y/o secreciones mucopurulentas en uno o ambos ojos.- En ocasiones, aumento de volumen del saco lagrimal al nacimiento (dacriocistocele).TratamientoTratamiento conservador al inicio con masajes (Fig. 49.) y antibiticos tpicos La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto se repermeabilizan espontneamente. En las primeras semanas se indican colirios antibiticos y compresiones del saco. Pasados los 6 meses de edad, si persiste, se realizar irrigacin y sondaje de las vas lagrimales, bajo anestesia general.

DACRIOCISTITIS AGUDAEs la inflamacin aguda del saco lagrimal y acmulo de lgrimas y material seroso y mucinoso procedente de la mucosa del saco lagrimal.EtiologaLa obstruccin del conducto lacrimonasal, ya sea congnita o adquirida, favo-rece el cmulo de las lgrimas en el saco lagrimal, lo que constituye un caldo decultivo a diferentes grmenes, como son los estafilococos, el estreptococo beta-hemoltico, los neumococos, etc. En los nios, el germen ms frecuente es elHemophilus influenzae.Su presentacin no es frecuente en los recin nacidos.Cuadro clnico- Aumento de volumen del saco lagrimal por debajo del tendn cantal medial,que al comprimirlo suavemente sale pus a travs de los puntos lagrimales.- Signos inflamatorios, localizados en el ngulo interno, e hiperemiaconjuntival.- El paciente refiere dolor intenso y, en ocasiones, fiebre. Entre las compli-caciones se encuentran las fstulas, celulitis y abscesos orbitarios.Tratamiento- Los nios con dacriocistitis aguda debern ingresarse urgentemente; enlos adultos, esta conducta se reservar para los casos graves.- Se tomar muestra de las secreciones provenientes del saco lagrimal paracultivo y antibiograma.- Se contraindicarn los masajes o irrigaciones lagrimales, hasta que cedanlos signos inflamatorios.- Se impondr, de inmediato, tratamiento con antibiticos de amplio espec-tro por va sistmica, hasta obtener el resultado del cultivo.- Se indicarn antibiticos tpicos y compresas calientes en el rea afecta-da, para disminuir la inflamacin y ayudar as a la evacuacin del pusproveniente del saco.- El tratamiento definitivo, una vez que cese el cuadro agudo, ser el quirrgico.

Dacriocistitis crnicaInflamacin crnica del saco lagrimal (Fig. 50.) secundaria a una obstruccin delconducto lgrimonasal puede ser de tipo Catarral o Supurativa.EtiologaSe debe a una obstruccin del conducto lacrimonasal, congnita o adquirida(traumatismos, infecciones, tumoraciones, cuerpos extraos, enfermedades de los senos perinasales, estenosis involucional).Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Rara vez afecta laraza negra, por la cortedad y anchura del conducto lacrimonasal.Se han clasificado cuatro subtipos de dacriocistitis crnica:1DACROCISTITIS CRNICA CATARRAL: La clnica es de epfora con secrecin mucoide sobre todo por la maana.2 DACRIOCISTITIS CRNICA SUPURATIVA: Se produce epifora con secrecin purulenta y se asocia con conjuntivitis.3 MUCOCELE LAGRIMAL:Consiste en la presencia de un saco lagrimal dilatado relleno consecrecin mucoide pero sin signos externos de inflamacin.4 MUCOCELE ENQUISTADO :Se distingue del anterior en que la presin del saco no producedrenaje de la secrecin debido a que la vlvula de Rosenmuller seencuentra totalmente cerrada.Cuadro clnicoEl sntoma principal es la epfora. El estasis de lgrimas en el saco permite queproliferen diferentes bacterias, incluso hongos, que provocan una inflamacin crnica en el saco y distensin de las paredes (mucocele); al comprimirlo, se observa una secrecin mucoide o mucopurulenta por los puntos lagrimales. Pudiera presentarse una conjuntivitis angular interna.Algunos casos evolucionan as durante aos y otros hacen crisis de agudizacin. Sondaje debe realizarse slo para diagnstico en los adultos. TratamientoEs quirrgico. Se realizar una nueva va de drenaje: el saco lagrimal se conecta al meato medio nasal, a travs de una dacriocistorrinostoma (Fig. 51.) para lograr el restablecimiento del flujo lagrimal.

BIBLIOGRAFIAFERNANDO, R.: Patologa de la rbita y Aparato Lagrimal.Captulo 2. Pginas 18-31.

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