RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA...

www.axa.com.mx

ContratanteN om bre:

D om icilio: C .P .:E do.:T el.:

Núm ero de Prom otor:

Datos de la PólizaPlan de la Póliza:M oneda:V igencia :Frecuencia de Pago de Prim as:

I.V .A .:Prim a T otal:Coberturas

C oberturas Am paradas Lím ites

Familia AseguradaN om bres Edad

Fecha deN acim ientoParentesco

Endosos contenidos en la Póliza

N úm ero de A gente: C entro de U tilidad:

A poderadoAYEGMI01.013

Solicitud No.:

CARATULA DE POLIZAGastos Médicos Mayores Individual/Familiar

ORIGINALRenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710

82604452

RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC: RALA490526T95

ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN

45030JALISCO

GASTOS MEDICOS PLUSNACIONAL 2/SEPTIEMBRE/2015- 2/SEPTIEMBRE/2016SEMESTRAL

Prima Neta: 10,021.48

Financiamiento: 501.07Gastos de Expedición: 950.00Prima base I.V.A.: 11,472.55

1,835.61 13,308.16

GASTOS MEDICOS PLUS 180Suma Asegurada: Sin LímiteDeducible: $ 25,000 M.N. Coaseguro: 10%

Coaseguro Máximo: $ 35,000 M.N.

BASE DE REEMBOLSO

PROTECCION DENTAL

25,067.32

SIN COSTO

SMGM Salario Mínimo General MensualUSD Dólares de Estados Unidos de Norteamérica

Se hace del conocimiento del Asegurado y el Contratante que las bases técnicas sobre las que se calcula la prima de este producto, consideran el incremento en la morbilidadde la población a medida que envejece. Esto trae como consecuencia una tendencia natural a la alza en los precios de este producto a medida que la edad aumenta, pudiendo alcanzar incrementos anuales de más del 100%, principalmente en edades superiores a los 60 años y continuar su tendencia creciente a medida que se envejece.

GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE TITULAR (F) 23/SEP/1981 33

Fecha deAntigüedad 2/SEP/2005

BASE REEMBOLSO ELITE, CAMBIO DE PROD GMI, RECONOCIMIENTO ANT, END FARM CONV MARZ10, END MAR 2010 CONT, END MAR

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la CNSF, de conformidad con lo dispuesto por los artículos36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0048-0081-2012 de fecha 02/03/2012.

Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2

80351 73213 81021

AXA Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo denominada la Compañía), conviene amparar al asegurado contra pérdidas derivadas directamentede accidentes y enfermedades ocurridos durante la vigencia de estapóliza y de conformidad con sus términos y condiciones.

AXA Seguros, S.A. de C.V.

MEXICO D.F., A 9 DE SEPTIEMBRE DE 2015

Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5160-1000


ORIGINALRenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710

82604452



45030JALISCO




1,835.61 13,308.16



BASE DE REEMBOLSO

PROTECCION DENTAL

25,067.32

SIN COSTO







Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2 Página 1 de 2 de carátula

80351 73213 81021





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D om icilio: C .P.:E do.:T el.:

Póliza:

Coberturas Adicionales

A poderado

Límites

ANEXO DE COBERTURAS ADICIONALES

AYEGMI02.012

Gastos Médicos Mayores Individual/FamiliarORIGINAL

Z6286710



45030JALISCO

DEDUCIBLE CERO X ACCIDENTE + MUERTE ACCIDENTAL MUERTE ACCIDENTALAsegurado : GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE Beneficiario(s): HEREDEROS LEGALES

$50,000.00 M.N.

Continuación de la página 1 Página 2 de 2 de carátula





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Concepto:

A poderado

Por m edio de este docum ento se hace constar que:

AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012

Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar

Endoso que forma parte integral de la Póliza No. Z6286710

RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA RFC : RALA490526T95

ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIA

45030JALISCO

GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE

GM-BRELI

BASE DE REEMBOLSO

En caso de que la presente póliza tenga contratada la Cobertura Elite,por medio de este Endoso se modifica la Base de Reembolso citada en lacarátula de la póliza a quedar en $44,001.36

Los demás términos y condiciones de la póliza quedan sin modificación alguna.


AXA Seguros, S.A. de C.V.Xola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000

www.axa.com.mx



Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


CAMBIO DE PRODUCTO IND GMM

Se cubren los gastos médicos derivados de padecimientos diagnosticados o accidentesocurridos a partir de la fecha de alta del asegurado en una póliza de Gastos MédicosMayores Individual de AXA Seguros de forma ininterrumpida indicada en este endoso deacuerdo a condiciones generales y conforme a lo siguiente: Nombre del Asegurado Fecha de alta ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005

1. Póliza sin cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga con las condiciones vigentes al momento dela erogación de cada gasto.

2. Póliza con cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga conforme a lo siguiente:

A. Padecimientos iniciados en la vigencia de ésta póliza se paga con las condicionesvigentes contratadas y aplicando las CG del producto.

B. Padecimientos iniciados a partir de la fecha de Alta del asegurado indicada en esteendosoI. Cambio a mayor deducible: Se ajusta el deducible aplicando la diferenciaII. Cambio en Suma Asegurada, Coaseguro o Nivel Hospitalario: Se aplican los endososcorrespondientes sobre cada elegible.III. Cambio de cobertura Internacional a una Nacional: se cubriran únicamente los gastosprocedentes en territorio nacional.

3. Se cubre Maternidad una vez que la asegurada cuente con 10 meses de cobertura continuaa partir de su Fecha de Alta indicada en este endoso, en caso de no tener 10 meses deantigüedad con la misma suma asegurada de maternidad se aplicara la menor SA de maternidad



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

Se reconoce la antigüedad de los siguientes asegurados a partir de la fecha que se indicaa continuación:

Nombre del Asegurado Fecha de Reconocimiento de Antigüedad ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005

El Reconocimiento de Antigüedad sirve exclusivamente para la reducción de los períodos deespera señalados en la cláusula de Gastos Médicos Mayores cubiertos con periodo deespera de las Condiciones Generales de este Producto.

Este reconocimiento no aplicará para el pago de:-Cobertura de Maternidad-Cobertura de Recién Nacido-Padecimientos Congénitos-Padecimientos Preexistentes-VIH y SIDA-Complemento de Siniestros

Los demás términos y condiciones del seguro no sufren modificación alguna.



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


ENDOSO FARMACIAS

Por medio del presente endoso se establece, que las farmacias pertenecientesa los Prestadores en Convenio son:

Razón Social Nombre Común

FARMACIA GUADALAJARA, S.A. DE C.V. FARMACIA GUADALAJARANUEVA WAL MART DE MÉXICO, S. DE R.L. DE C.V. WAL MARTPHARMA PLUS, S.A. DE C.V. FARMACIAS SAN PABLOMEDICAMENTOS POPULARES DEL BAZAR, S.A. DE C.V. FARMACIAS DEL BAZARDEFA, S.A. DE C.V. FARMACIAS YZAFARMACIAS BENAVIDES S.A. DE C.V. FARMACIAS BENAVIDES

Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


ENDOSO MARZO 2010 PLUS CONT

APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO CONTINUACIÓN

c) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales que no formen parte de losPrestadores en Convenio, se aplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles Todos los Hospitales que no formen parte de los Prestadores en Conveniopertenecerán al Nivel Hospitalario 180d) En todos los casos se aplicará el Deducible contratado.En cualquier situación donde el Asegurado reciba atención médica en un Hospital,laboratorio o gabinete de mayor nivel al del plan contratado, se elimina el límiteque hace referencia al monto máximo por concepto de Coaseguro.Para todos los incisos de esta cláusula, en gastos posteriores al inicialtramitados vía Sistema de Pago por Reembolso se aplicará el Coaseguro ylimitaciones de la póliza.



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


ENDOSO MARZO 2010 PLUS

APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGUROCon base en el número de registro CNSF-S0048-0200-2010. El presente endoso modificala cláusula 24. Aplicación de Deducible y Coaseguro del capítulo VI. CláusulasGenerales de las Condiciones Generales de la presente póliza.a) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,se eliminarán 5 puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 5 puntos porcentuales al subir un nivel2. 30 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 40 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 50 puntos porcentuales al subir cuatro nivelesb) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y no se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,aplica Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 50 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 60 puntos porcentuales al subir cuatro niveles



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D om icilio: C .P .:E do.:T el.:

Núm ero de Prom otor:

Datos de la PólizaPlan de la Póliza:M oneda:V igencia :Frecuencia de Pago de Prim as:

I.V .A .:Prim a T otal:Coberturas

C oberturas Am paradas Lím ites

Familia AseguradaN om bres Edad

Fecha deN acim ientoParentesco

Endosos contenidos en la Póliza

N úm ero de A gente: C entro de U tilidad:

A poderadoAYEGMI01.013

Solicitud No.:


COPIARenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710

82604452



45030JALISCO




1,835.61 13,308.16



BASE DE REEMBOLSO

PROTECCION DENTAL

25,067.32

SIN COSTO







Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2

80351 73213 81021






COPIARenovación Automática de la Póliza Z6286709 Póliza: Z6286710

82604452



45030JALISCO




1,835.61 13,308.16



BASE DE REEMBOLSO

PROTECCION DENTAL

25,067.32

SIN COSTO







Los Beneficios Adicionales contratados en esta póliza están en la página 2 Página 1 de 2 de carátula

80351 73213 81021





www.axa.com.mx



Póliza:

Coberturas Adicionales

A poderado

Límites

ANEXO DE COBERTURAS ADICIONALES

AYEGMI02.012

Gastos Médicos Mayores Individual/FamiliarCOPIA

Z6286710



45030JALISCO

DEDUCIBLE CERO X ACCIDENTE + MUERTE ACCIDENTAL MUERTE ACCIDENTALAsegurado : GUTIEREZ RAMIREZ, ELMA IVETTE Beneficiario(s): HEREDEROS LEGALES

$50,000.00 M.N.

Continuación de la página 1 Página 2 de 2 de carátula





· Cargo a Cuenta de cheques.

· Cargo a Tarjeta de débito.

· Pago en Sucursales Bancarias.

· Cargo a Tarjeta de Crédito.

· Internet.

OPCIONES DE FORMAS DE PAGO DE PRIMAS

Servicio de vanguardia...

Todas las formas de pago están desarrollados en sistemas electrónicos con altos niveles de seguridad, ofreciéndole comodidad encualquier opción que elija para realizar sus pagos.

El pago electrónico es oportuno y actualiza los registros de vigencia de cobertura de las pólizas contratadas.

Recibe un comprobante inmediatamente, mismo que respalda la realización del pago de su póliza.

La información de esta página sólo muestra las alternativas de pago con que cuenta la Aseguradora con un carácter enunciativo paraexplicación del cliente, quedando claro que no forma parte del cuerpo de la póliza ni de las condiciones generales de las coberturascontratadas.

Forma de Pago Qué hacer Beneficios

Con Domiciliación de Pagos, usted podrárealizar su pago con cargo automático a sucuenta de cheques o tarjeta de débito enpesos de cualquier Banco, ubicado enterritorio nacional.

Con Pago Referenciado, usted tiene cercade 6,000 cajas de instituciones bancarias asu servicio para pagar en efectivo o cuentade cheques.

Siempre hay una cerca de su hogar.

Con Cargo automático, usted podrárealizar su pago, a través de su tarjeta decrédito.

En Internet, usted podrá realizar su pago,desde la comodidad de su hogar, con cargoa su cuenta de cheques o tarjeta de débito.

Usted cuenta con una gama de alternativas electrónicas para que el pago de su prima de seguro sea oportuno,seguro y cómodo. ¡Conózcalas!

· Solicite a su agente requisitar laCarta Autorización para cargoautomático.

· Anote su cuenta CLABE,puede obtenerla en:

· Portales bancarios.· Ejecutivos bancarios.· Estados de cuenta bancarios.

· Asista, con su Liquidación dePrimas, a cualquier sucursalbancaria de:· BBVA Bancomer· HSBC· Banamex· Scotiabank Inverlat· Santander Serfin· Banorte

· Pague con la misma moneda quecontrató su seguro, antes de lafecha de vencimiento.

· Si paga con cheque, anote elimporte exacto.

· Solicite a su agente requisitar laCarta Autorización para cargoautomático en:· Visa o Master Card.· American Express

· Solicite en su banco el serviciode internet.

· Acceda a la páginawww.axa.com.mxy siga la ruta indicada.

AYEPAGOS.004


RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS

Para que este documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente

CLIENTE

No.

Domicilio

Nombre

Tel.Edo.

Datos del Contratante

Mismo Banco Otros Bancos

No. de Cheque ImporteNo. de Cheque

Total

Mismo Banco

Total

Importe

Detalle de Movimientos

Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo a su agente

Efectivo

- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El presente pago no lo exime de adeudos anteriores.

Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia

Sistema "D"MonedaConducto de CobroFecha de EmisiónForma de PagoPeríodo que CubreRecibo

Datos del Recibo

Datos del AgenteInicialesNúmero % Part. Promotor Cent. Util.Subdir.

Concepto Importe

Formato de PagoBanco Convenio Linea de Captura Bancos

ReferenciaSello y/o firma del Agente

- Unicamente aplica para documentos en moneda nacional.- Si efectua su pago con cheque, deberá ser exclusivamente para abono en cuenta y a favor de "AXA Seguros, S.A. de C.V.".

Cantidad a Pagar

AXA Seguros, S. A. de C.V.

AYERNI01.004

Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual

211501229025

RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA

ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN C.P. 45030

RFC. RALA490526T95JALISCO

Z6286710 2/SEP/2015 2/SEP/2016

01229025 2/SEP/2015 - 2/MAR/2016 SEMESTRAL 9/SEP/2015 AGENTE NACIONAL

080351 RALA 100.00 081021 073213/00071027 015

Prima Neta 5,010.74

Recargo P./Frac. 250.53

Derechos 950.00I.V.A. 16 % 993.81Total a Pagar 7,205.08

(SIETE MIL DOSCIENTOS CINCO PESOS 08/100 M.N.)

Banamex B-816001 0171 2921 1501 2290 2510 4642 17$7,205.08

BBVA Bancomer CIE-916757 2115 0122 9025 0674 4285 $7,205.08HSBC RAP-874 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08ScotiaBank Inverlat 3901 2115 0122 9025 5882 4274 $7,205.08Santander 5086 2115 0122 9025 2534 4208 $7,205.08Banorte EMP:2550 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08

7,205.08

ORIGINALXola # 535 piso 27Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez C.P. 03100México, D.F., Teléfono 5169-1000

RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS

BANCO

No.

Domicilio

Nombre

Tel.Edo.

Datos del Contratante

Cantidad a Pagar

Datos de la PólizaPóliza Endoso Inicio de Vigencia Fin de Vigencia

Sistema "D"MonedaConducto de CobroFecha de EmisiónForma de PagoPeríodo que CubreRecibo

Datos del Recibo

Datos del AgenteInicialesNúmero % Part. Promotor Cent. Util.Subdir.

Concepto Importe

Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo a su agente

- El pago con cheque de otros bancos, se recibirá salvo buen cobro.- El presente pago no lo exime de adeudos anteriores.

Para que este documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente

Mismo Banco Otros Bancos

No. de Cheque ImporteNo. de Cheque

Total

Mismo Banco

Total

Importe

Detalle de Movimientos

Efectivo

Formato de PagoBanco Convenio Linea de Captura Bancos

Referencia

- Unicamente aplica para documentos en moneda nacional.- Si efectua su pago con cheque, deberá ser exclusivamente para abono en cuenta y a favor de "AXA Seguros, S.A. de C.V.".

AXA Seguros, S. A. de C.V.

Sello y/o firma del Agente

AYERNI01.004

Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual

211501229025

RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA MARINA

ROBERT SCHUMAN #5137LA ESTANCIAZAPOPAN C.P. 45030

RFC. RALA490526T95JALISCO

Z6286710 2/SEP/2015 2/SEP/2016

01229025 2/SEP/2015 - 2/MAR/2016 SEMESTRAL 9/SEP/2015 AGENTE NACIONAL

080351 RALA 100.00 081021 073213/00071027 015

Prima Neta 5,010.74

Recargo P./Frac. 250.53

Derechos 950.00

I.V.A. 16 % 993.81

Total a Pagar 7,205.08

(SIETE MIL DOSCIENTOS CINCO PESOS 08/100 M.N.)

7,205.08

Banamex B-816001 0171 2921 1501 2290 2510 4642 17$7,205.08

BBVA Bancomer CIE-916757 2115 0122 9025 0674 4285 $7,205.08HSBC RAP-874 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08ScotiaBank Inverlat 3901 2115 0122 9025 5882 4274 $7,205.08Santander 5086 2115 0122 9025 2534 4208 $7,205.08Banorte EMP:2550 2115 0122 9025 1046 4232 $7,205.08


ORIGINAL

www.axa.com.mx



Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


GM-BRELI

BASE DE REEMBOLSO

En caso de que la presente póliza tenga contratada la Cobertura Elite,por medio de este Endoso se modifica la Base de Reembolso citada en lacarátula de la póliza a quedar en $44,001.36

Los demás términos y condiciones de la póliza quedan sin modificación alguna.



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


CAMBIO DE PRODUCTO IND GMM

Se cubren los gastos médicos derivados de padecimientos diagnosticados o accidentesocurridos a partir de la fecha de alta del asegurado en una póliza de Gastos MédicosMayores Individual de AXA Seguros de forma ininterrumpida indicada en este endoso deacuerdo a condiciones generales y conforme a lo siguiente: Nombre del Asegurado Fecha de alta ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005

1. Póliza sin cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga con las condiciones vigentes al momento dela erogación de cada gasto.

2. Póliza con cambios en: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Nivel Hospitalario ocoberturas adicionales (alta o baja), se paga conforme a lo siguiente:

A. Padecimientos iniciados en la vigencia de ésta póliza se paga con las condicionesvigentes contratadas y aplicando las CG del producto.

B. Padecimientos iniciados a partir de la fecha de Alta del asegurado indicada en esteendosoI. Cambio a mayor deducible: Se ajusta el deducible aplicando la diferenciaII. Cambio en Suma Asegurada, Coaseguro o Nivel Hospitalario: Se aplican los endososcorrespondientes sobre cada elegible.III. Cambio de cobertura Internacional a una Nacional: se cubriran únicamente los gastosprocedentes en territorio nacional.

3. Se cubre Maternidad una vez que la asegurada cuente con 10 meses de cobertura continuaa partir de su Fecha de Alta indicada en este endoso, en caso de no tener 10 meses deantigüedad con la misma suma asegurada de maternidad se aplicara la menor SA de maternidad



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

Se reconoce la antigüedad de los siguientes asegurados a partir de la fecha que se indicaa continuación:

Nombre del Asegurado Fecha de Reconocimiento de Antigüedad ELMA IVETTE GUTIEREZ RAMIREZ 02/09/2005

El Reconocimiento de Antigüedad sirve exclusivamente para la reducción de los períodos deespera señalados en la cláusula de Gastos Médicos Mayores cubiertos con periodo deespera de las Condiciones Generales de este Producto.

Este reconocimiento no aplicará para el pago de:-Cobertura de Maternidad-Cobertura de Recién Nacido-Padecimientos Congénitos-Padecimientos Preexistentes-VIH y SIDA-Complemento de Siniestros

Los demás términos y condiciones del seguro no sufren modificación alguna.



www.axa.com.mx



Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


ENDOSO FARMACIAS

Por medio del presente endoso se establece, que las farmacias pertenecientesa los Prestadores en Convenio son:

Razón Social Nombre Común

FARMACIA GUADALAJARA, S.A. DE C.V. FARMACIA GUADALAJARANUEVA WAL MART DE MÉXICO, S. DE R.L. DE C.V. WAL MARTPHARMA PLUS, S.A. DE C.V. FARMACIAS SAN PABLOMEDICAMENTOS POPULARES DEL BAZAR, S.A. DE C.V. FARMACIAS DEL BAZARDEFA, S.A. DE C.V. FARMACIAS YZAFARMACIAS BENAVIDES S.A. DE C.V. FARMACIAS BENAVIDES

Los demás términos y condiciones quedan sin cambio alguno.



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


ENDOSO MARZO 2010 PLUS CONT

APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO CONTINUACIÓN

c) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales que no formen parte de losPrestadores en Convenio, se aplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles Todos los Hospitales que no formen parte de los Prestadores en Conveniopertenecerán al Nivel Hospitalario 180d) En todos los casos se aplicará el Deducible contratado.En cualquier situación donde el Asegurado reciba atención médica en un Hospital,laboratorio o gabinete de mayor nivel al del plan contratado, se elimina el límiteque hace referencia al monto máximo por concepto de Coaseguro.Para todos los incisos de esta cláusula, en gastos posteriores al inicialtramitados vía Sistema de Pago por Reembolso se aplicará el Coaseguro ylimitaciones de la póliza.



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Concepto:

A poderado


AseguradoN om bre:

ENDOSO

AYETEXTO.012





45030JALISCO


ENDOSO MARZO 2010 PLUS

APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGUROCon base en el número de registro CNSF-S0048-0200-2010. El presente endoso modificala cláusula 24. Aplicación de Deducible y Coaseguro del capítulo VI. CláusulasGenerales de las Condiciones Generales de la presente póliza.a) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,se eliminarán 5 puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 5 puntos porcentuales al subir un nivel2. 30 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 40 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 50 puntos porcentuales al subir cuatro nivelesb) Si el Asegurado recibe atención médica en Hospitales, laboratorios y gabinetesde los Prestadores en Convenio, y no se utiliza el Servicio de Pago Directo, seaplicará de la siguiente manera: Si la atención se realiza en Hospitales de menor nivel hospitalario al contratado,aplica Coaseguro contratado. Si la atención se realiza en Hospitales de mayor nivel hospitalario al contratado,se aumentarán puntos porcentuales sobre el Coaseguro contratado de la siguientemanera:1. 15 puntos porcentuales al subir un nivel2. 40 puntos porcentuales al subir dos niveles3. 50 puntos porcentuales al subir tres niveles4. 60 puntos porcentuales al subir cuatro niveles



RAMIREZ LARGAESPADA, AMANDA...

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