RAEM Volumen 42 Revista Argentina de Endocrinología y ... · GUÍA DE CONSENSO PARA EL...

GUÍA DE CONSENSO

PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA

Presentación de la Edición en Idioma Español . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Traducción de la Edición en Idioma Inglés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Sección 1. Prólogo e Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Sección 2. Factores pre-analíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Sección 3. Ensayos tiroideos para el bioquímico y el médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

A. Tiroxina Total (T4T) y Triyodotironina Total (T3T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

B. Tiroxina Libre (T4L) y Triyodotironina Libre (T3L) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

C. Tirotrofina (TSH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

D. Anticuerpos Antitiroideos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

• Anticuerpos anti-Peroxidasa Tiroidea (TPOAb)

• Anticuerpos anti-Tiroglobulina (TgAb)

• Anticuerpos anti-Receptor de TSH (TRAb)

E. Tiroglobulina (Tg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

F. Calcitonina (CT) y Proto-oncogen RET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

G. Yodo urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

H. Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) y Citología Tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

I. Screening de Hipotiroidismo Congénito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Sección 4. Importancia del contacto entre el Laboratorio y los Médicos . . . . . . . . . . . . . . . 98

Apéndices y Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

RAEMRevista Argentina deEndocrinología y Metabolismo

RAEMVolumen 42Número 2Julio 2005

S U M A R I O

THE NATIONAL ACADEMY OF CLINICAL BIOCHEMISTRY

“Reproduced with permission of the National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC.”

RAEMRevista Argentinade Endocrinologíay Metabolismo

DirectorOscar LevalleJefe División Endocrinología, Hospital Durand, Bs. As.

Editores asociados Osvaldo DegrossiDirector de la Carrera de Médico Especialista enMedicina Nuclear, Facultad de Medicina UBA, Bs. As.Héctor JasperMiembro de la Carrera del Investigador, Consejo Nacionalde Investigaciones Científicas y Técnicas, Bs. As.

Comité EditorialLeón FiszlejderDivisión Endocrinología, Hospital Durand, Bs. As.Alicia GaunaMédico de planta del Hospital de agudos “José M. RamosMejía”, Bs. As.León LitwakJefe de la Sección Diabetes y Metabolismo del Servicio deEndocrinología y Medicina Nuclear del Htal. Italiano, Bs. As.José Luis MansurCentro de Endocrinología y Osteoporosis, La PlataHugo ScagliaHospital Italiano Humberto 1º, La Plata.Eduardo J. SpinediJefe de Unidad de Neuroendocrinología Instituto Multidisci-plinario de Biología Celular (CONICET-CICPBA), La Plata.

SecretariaSra. Nora Klass

COMISIÓN DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINADE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO 2005

Presidente Adriana Seilicovich

Vicepresidente Hugo Boquete

Secretario Claudia Sedlinsky

Prosecretario Nicolás Vitale

Tesorero Mercedes Lasaga

Protesorero Héctor Jasper

Vocales titulares Patricia Fainstein DayGraciela A. de CrossMarta MiglianoM. del Carmen Silva CroomeAna María SequeraGraciela Alcaraz

Vocales suplentes María Carolina RidruejoEduardo FaureMaría Inés Tamborenea

Revista Argentina de Endocrinología yMetabolismo.Publicación trimestral® 2005 Sociedad Argentina deEndocrinología.e-mail: [email protected]://www.saem.org.ar

Reservados todos los derechos. No puede repro-ducirse, almacenarse en un sistema de recuperación otransmitirse en forma alguna por medio de cualquierprocedimiento, sea éste mecánico, electrónico, defotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previopermiso escrito del autor.

ISSN0326-4610

Registro propiedad intelectual 394081 Propietario: Sociedad Argentina deEndocrinología y Metabolismo

Redacción y Administración:Revista Argentina de Endocrinología yMetabolismoSociedad Argentina de Endocrinología y MetabolismoAv. Díaz Vélez 3889, C1200AAF Bs. As., ArgentinaTelefax línea rotativa: 4983-9800e-mail: [email protected]

Diseño, Composición e Impresión:Gráfica Latina S.A. - Av. de los Constituyentes 3423Ciudad de Bs. As. - Tel.: (54-11) [email protected] - www.graficalatina.com.ar

Tapa: Obras realizadas por pacientes del “HospitalBorda”, perteneciente al almanaque ALPLAX,“Gentileza de GADOR S.A.”

Indizado en Chemical Abstracts,EMBASE/ Excerpta Medica, LILACS y Latindex.

Revista Argentina de Endocrinología y MetabolismoCopyright © 2005 por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

Vol 42 • No. 2

GUÍA DE CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICOY SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA.

THE NATIONAL ACADEMY OF CLINICAL BIOCHEMISTRY

“Reproduced with permission of the National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC.”

Presentación de la Edición en Idioma Español

EDITORES: Liliana M. Bergoglio 1 y Jorge H. Mestman 2

1 Bioquímica Endocrinóloga, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina2 Médico Endocrinólogo, Universidad del Sur de California, Los Angeles, CA, Estados Unidos

Mencionamos con reconocimiento los nombres de los profesionales que participaron en la revisión de la traducción deldocumento original sobre el cual está basada esta monografía:Claudio Aranda, Hospital Carlos G. Durand, Buenos Aires, ArgentinaAldo H. Coleoni, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, ArgentinaN. Liliana F. de Muñoz, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba, ArgentinaSilvia Gutiérrez, Hospital Carlos G. Durand, Buenos Aires, ArgentinaH. Rubén Harach, Hospital Dr. A. Oñativia, Salta, ArgentinaGustavo C. Maccallini, Hospital Carlos G. Durand, Buenos Aires, ArgentinaMirta B. Miras, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba, ArgentinaHugo Niepomniszcze, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, ArgentinaAdriana Oneto, Hospital Carlos G. Durand, Buenos Aires, ArgentinaEduardo Pusiol, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, ArgentinaGerardo C. Sartorio, Hospital J. M. Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

Prefacio

Las pruebas bioquímicas constituyen el pilar fundamental para el diagnóstico y seguimiento de la enferme-dad tiroidea. A pesar de los avances en los instrumentos de medición y las mejoras en la sensibilidad y espe-cificidad de los ensayos actuales, todavía se observa variabilidad método a método y susceptibilidad a las in-terferencias.

La amplia variedad de herramientas disponibles para evaluar la función tiroidea generó, por parte de nume-rosas organizaciones profesionales, la idea de racionalizar su uso mediante recomendaciones prácticas que noexcluyeran la relación costo-beneficio.

La National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), integrante de la Asociación Americana de QuímicaClínica, continuando con el propósito de ofrecer pautas de consenso sobre pruebas de laboratorio relaciona-das con distintas patologías, alentó y respaldó la elaboración de esta monografía; dedicada a médicos y profe-sionales del laboratorio clínico. Sin duda, de las recomendaciones elaboradas por la NACB hasta el presente,las de Tiroides han sido las más difundidas.

Las recomendaciones, surgieron a partir de un proceso colaborativo que involucró a múltiples organizacio-nes de todo el mundo dedicadas a estudiar los problemas de tiroides. Miembros de la Asociación Americanade Química Clínica, Asociación Americana de Endocrinología Clínica, Asociación de Tiroides de Asia y Ocea-nía, Asociación Americana de Tiroides, Asociación Británica de Tiroides, Sociedad Americana de Endocrinolo-

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA4 RAEM • 2005Vol 42 • No. 2

gía, Asociación Europea de Tiroides, y Asociación Latinoamericana de Tiroides, dedicaron tiempo y experien-cia a la elaboración o a la crítica del texto final, y son reconocidos en el apéndice A.

El objetivo era establecer pautas de consenso a nivel internacional, y paralelamente identificar los aspectospara los cuales un consenso era muy difícil de lograr a causa de las asimetrías culturales, políticoeconómicas,medioambientales y nutricionales entre los distintos países.

Con la conciencia de estas divergencias, el proceso de revisión global fue considerado crítico. Pero, sorpren-dentemente, la mayoría de las pautas contenidas en esta monografía alcanzaron un consenso superior al 95%.

El proceso llevó dos años. El primer borrador se elaboró con el valioso aporte de los manuscritos solicita-dos a los expertos reconocidos en el Prólogo y fue distribuido en el Congreso Internacional de Tiroides enKyoto en octubre del 2000 y exhibido en el sitio web de la NACB (www.nacb.org), durante el año 2001, parasu discusión. Las recomendaciones básicas también fueron presentadas en sesiones destinadas a edificar el con-senso en varios eventos científicos durante el mismo año.

Los resultados de estas sesiones, junto con los de la revisión electrónica, fueron utilizados para desarrollarun segundo borrador que fue puesto en el sitio web de la NACB, en enero de 2002, para el comentario final.El texto fue concluido para la publicación y la visualización electrónica, en junio de 2002, y fue publicado co-mo el número de enero de 2003 de la revista Thyroid (Thyroid 2003; 13: 4-126).

La presente traducción al idioma español corresponde a esa actualización. La monografía ha sido traducidatambién a los siguientes idiomas: polaco, ruso, francés, y está en proceso la versión en chino.

Las recomendaciones están orientadas a integrar los aspectos técnicos de las pruebas bioquímicas y citoló-gicas para evaluar la función tiroidea, con los criterios de comportamiento analítico necesarios para su óptimautilización clínica en un entorno global cada vez más sensible a los costos. Están diseñadas para ofrecer, a mé-dicos y bioquímicos, una descripción de la robustez y de las limitaciones de estas pruebas. En este contexto,es deseable que la información presentada ayude a los médicos a actuar en forma conjunta y eficaz con el la-boratorio cuando se introduzca o se cambie un método, o cuando un resultado sea discordante con la clínicadel paciente. Los laboratorios, a su vez, deberían poder definir, a partir de ellas, su perfil de eficiencia óptimo.

La importancia de esta relación entre el laboratorio y los médicos se enfatiza en cada capítulo.La monografía provee información bioquímica y clínica actualizada contenida en secciones referidas a Fac-

tores Preanalíticos, determinación de Hormonas Tiroideas Totales y Libres, Anticuerpos Antitiroideos, TSH, Ti-roglobulina, Calcitonina y protooncogen RET, mediciones de Yodo, Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF)y Screening para el Hipotiroidismo Congénito.

Estas recomendaciones fueron objeto de unanimidad en cuanto a su necesidad pero, de manera esperable,apareció la primera limitación que es la de conciliar esa necesidad con su insuficiencia actual para abarcar unarealidad global.

En los intentos de consensuar nunca es posible unificar de manera ideal todas las opiniones, especialmen-te cuando existen asimetrías como las mencionadas entre distintos países, por lo cual, realidades muy diferen-tes deberían continuar siendo abordadas de maneras originales.

Sin embargo, los procesos de consenso conllevan una necesaria gradualidad, continuando con la cual, losdiálogos críticos podrán incrementarse en la medida en que, con la traducción a más idiomas, la informaciónpresentada tenga aún mayor difusión.

Por otra parte, ninguna pauta debería ser estática, y es en este sentido, que se espera que los comentariosy las críticas, que puedan sumarse luego de la lectura del texto en español, puedan contribuir al enriquecimien-to de una futura versión.

Liliana M. BergoglioJorge H. MestmanCarole A. Spencer

BERGOGLIO, L. M. Y MESTMAN, J. H. 5

Traducción de la Edición en Idioma Inglés

EDITORES: Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B. - Carole A. Spencer Ph.D., F.A.C.B.

Comisión de Redacción:La revisión de esta monografía de su versión original en Inglés se ha logrado gracias al aporte experto de los Editores, delos miembros de la Comisión de Recomendaciones, de los especialistas que enviaron manuscritos para cada sección y delos revisores incluidos en el Apéndice A. El material de esta monografía representa las opiniones de los editores y no re-fleja la posición oficial de la National Academy of Clinical Biochemistry ni de ninguna de las organizaciones copatrocinan-tes. La National Academy of Clinical Biochemistry es la Academia Oficial de la American Association of Clinical Chemistry.

Se permite la impresión de copias individuales para uso personal de fuentes autorizadas en Internet tales como la Páginade Inicio (Home Page) de NACB (www.nacb.org), siempre que los trabajos se impriman en su totalidad y se incluya el pre-sente aviso. Además, se permite la impresión para uso personal de párrafos extraídos del documento siempre que el usua-rio también imprima e incluya la página inicial y las de la portada y contraportada correspondientes al material selecciona-do, o bien que se identifique claramente a la NACB como autora del material. No se permite la reproducción total ni par-cial de este documento bajo ninguna otra circunstancia, su almacenamiento en un sistema de búsqueda, su traducción aotros idiomas, ni su transmisión en ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de la National Academy of ClinicalBiochemistry (NACB, 2101 L Street, N.W., Washington, DC 20037-1526). Generalmente se otorgan permisos siempre que ellogo de la NACB y el siguiente anuncio se destaquen en la portada del documento: Reproducido (traducido) con permisode la National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC

Es posible adquirir copias individuales o múltiples solicitándolas a la NACB en la dirección anterior o bien a través de laPágina de Inicio (www.nacb.org). ©2002 de la National Academy of Clinical Biochemistry.

Expresamos nuestro agradecimiento a los siguientes profesionales que aportaron los manuscritos originales sobre los quese basa esta monografía:Zubair Baloch, M.D., Ph.D., Dept. of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania Medical Center, Fila-delfia, PA, EE.UU.Laurence M. Demers, Ph.D., F.A.C.B., Pennsylvania State University College of Medicine, M. S. Hershey Medical Center,Hershey, PA, EE.UU.Pierre Carayon, M.D., D.Sc, U555 INSERM and Department of Biochemistry & Molecular Biology, University of the Medei-terranea Medical School, Marsella, FranciaBernard Conte-Devolx, M.D. Ph.D., U555 INSERM and Department of Endocrinology, University of the Medeiterranea Me-dical School, Marsella, FranciaUlla Feldt Rasmussen, M.D., Department of Medicine, National University Hospital, Copenhague, DinamarcaJean-François Henry, M.D., U555 INSERM and Department of Endocrine Surgery, University of the Medeiterranea Medi-cal School, Marsella, FranciaVirginia LiVolsi, M.D., Dept. of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania Medical Center, Filadelfia,PA, EE.UU.Patricia Niccoli-Sire, M.D., U555 INSERM and Departments of Endocrinology and Surgery, University of the Medeiterra-nea Medical School, Marsella, FranciaRhys John, Ph.D., F.R.C.Path, University Hospital of Wales, Cardiff, Gales, Reino UnidoJean Ruf, M.D., U555 INSERM and Department of Biochemistry & Molecular Biology, University of the Medeiterranea Me-dical School, Marsella, FranciaPeter PA Smyth, M.S., Ph.D., University College Dublin, Dublín, Irlanda Carole A. Spencer, Ph.D., F.A.C.B., University of Southern California, Los Angeles, CA, EE.UU.Jan R. Stockigt, M.D., F.R.A.C.P., F.R.C.P.A., Ewen Downie Metabolic Unit, Alfred Hospital, Melbourne, Victoria, Australia


SECCIÓN 1. PRÓLOGO E INTRODUCCIÓN

Los médicos necesitan el respaldo de un labora-torio de alta calidad para lograr un diagnóstico pre-ciso y un manejo efectivo, y a un costo razonable delos problemas tiroideos. En algunos casos, cuandohay una sospecha clínica fuerte de disfunción tiroi-dea, por ejemplo en el hipertiroidismo clínico en unadulto joven, o ante la presencia de una masa tiroi-dea de crecimiento rápido, las pruebas de laborato-rio simplemente confirman la sospecha clínica. Peroen la mayoría de los pacientes, los síntomas son tansutiles que la patología sólo se puede detectar me-diante una evaluación bioquímica o citopatológica.Independientemente de cuán evidente o poco clarosea el problema, es fundamental lograr la amplia co-laboración entre médicos y profesionales del labo-ratorio para alcanzar un manejo óptimo y efectivoen costos del paciente.

La disfunción tiroidea, en especial el hipotiroidis-mo causado por deficiencia de yodo, es un proble-ma mundial de la salud pública, pero la carencia deyodo no es un problema que afecta de manera ho-mogénea a la población de un mismo país. Estudiostanto europeos como estadounidenses sugieren queesta deficiencia debería considerarse más bien comoun “problema localizado”, es decir que puede teneruna mayor prevalencia en algunas áreas de un paísque en otras (1-3). La creación de esta Monografía deConsenso es el resultado de un esfuerzo conjuntoque involucró a muchos especialistas en tiroides deuna serie de organizaciones profesionales mundia-les dedicadas a la patología tiroidea: American As-sociation of Clinical Endocrinologists (AACE), Asia& Oceania Thyroid Association (AOTA), AmericanThyroid Association (ATA), British Thyroid Associa-tion (BTA), European Thyroid Association (ETA) yLatin American Thyroid Society (LATS). Estas organi-zaciones son líderes en materia de tiroides y han pu-blicado normas para el tratamiento de la enferme-dad tiroidea en cada región del mundo. Debido aque los factores geográficos y económicos influyenen el uso de los métodos para explorar la funcióntiroidea, esta monografía se centrará en los aspectostécnicos de dichas pruebas y en los criterios de ca-lidad necesarios para su utilización óptima en unentorno global cada vez más afectado por los cos-

tos. Los médicos y los laboratorios del mundo se in-clinan de manera individual por diferentes estrate-gias para evaluar la función tiroidea (4). La presenteGuía de Consenso no puede abarcar toda esta gamade opiniones, sin embargo, se espera que sus lecto-res aprecien los esfuerzos realizados para conciliaralgunas de estas diferencias en una estrategia reco-mendable. El texto incluye la mayoría de los ensa-yos y procedimientos en general realizados paradiagnosticar y tratar la enfermedad tiroidea, de ma-nera que pueda ofrecer tanto al bioquímico como almédico un panorama general de la capacidad y delas limitaciones actuales de aquellos de uso más ge-neralizado. Las recomendaciones se acordaron conun 95% de consenso, a menos que se indique locontrario. Se halla abierta la recepción de comenta-rios que pudieran mejorar la presente monografíapara una próxima revisión.

A. Recursos adicionales

Las recomendaciones clínicas vigentes, están pu-blicadas en las referencias 4-11. Además, los librosde texto “Thyroid” y “The Thyroid and Its Diseases”(www.thyroidmanager.org) son también referenciasútiles (12,13). El sitio web de la American Thyroid As-sociation (ATA) (www.thyroid.org) ofrece una listade los síntomas que sugieren enfermedad tiroidea,junto con los códigos ICD-9 recomendados a Medi-care. Las recomendaciones pueden variar en fun-ción de las diferentes regiones del mundo. Se pue-de obtener mayor información en cada una de lasorganizaciones nacionales e internacionales de tiroi-des: Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA:www.dnm.kuhp.kyoto-u.ac.jp/AOTA); AmericanThyroid Association (ATA: www.thyroid.org); Euro-pean Thyroid Association (ETA: www.eurothyroid-.com) y Latin American Thyroid Society (LATS:www.lats.org).

B. Perspectiva histórica

Durante los últimos cuarenta años los avances enla sensibilidad y especificidad de los métodos bio-químicos para evaluar la función tiroidea, el desa-rrollo de la punción aspirativa con aguja fina (PAAF)


y las mejoras en las técnicas citológicas han tenidoun notable impacto en las estrategias clínicas paradiagnosticar y tratar la enfermedad tiroidea. En ladécada del 50, sólo se disponía de una prueba tiroi-dea sérica, una estimación indirecta de la concentra-ción de tiroxina total circulante (TT4) (libre y unidaa proteínas), mediante la técnica del yodo unido aproteínas (PBI). En la actualidad, la concentraciónurinaria de yodo se determina directamente median-te las técnicas de cenizas secas o húmedas y se lautiliza para calcular la ingesta de yodo en la dieta.El desarrollo de inmunoensayos competitivos aprincipios de la década del 70 y más recientementede ensayos inmunométricos “sandwich” no compe-titivos (IMA) ha mejorado gradualmente la especifi-cidad y sensibilidad de los ensayos tiroideos. Actual-mente están disponibles las determinaciones séricasde hormonas tiroideas circulantes totales (T4T y T3T)y libres (T4L y T3L) (14,15). Además se cuenta conlas determinaciones de proteínas transportadoras dehormonas tiroideas: Globulina transportadora de tiro-xina (TBG), Transtiretina (TTR)/ Prealbúmina (TBPA)y Albúmina (16). Los avances en la sensibilidad de losensayos de Tirotrofina (TSH), posibilitaron su uso pa-ra la detección tanto del hiper como del hipotiroidis-mo. Además, las determinaciones séricas de Tiroglo-bulina (Tg), proteína precursora de las hormonas ti-roideas, y de Calcitonina (CT) se han convertido enimportantes marcadores tumorales para el manejo depacientes con carcinomas tiroideos diferenciados ymedulares, respectivamente. El reconocimiento deque la autoinmunidad es una causa muy importantede disfunción tiroidea ha conducido al desarrollo demétodos más sensibles y específicos para autoanti-cuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPOAb), anti-tiro-globulina (TgAb) y anti-receptor de TSH (TRAb). Ac-tualmente, los ensayos tiroideos de rutina se realizanen muestras de suero por métodos automáticos o ma-nuales que utilizan anticuerpos específicos (17). La me-todología continúa evolucionando a medida que seestablecen normas de calidad y se desarrollan nuevastecnologías e instrumentos.

SECCIÓN 2. FACTORES PRE-ANALÍTICOS

Afortunadamente, la mayor parte de las variablespre-analíticas tienen poco efecto en la determina-

ción de TSH, el análisis más comúnmente utilizadopara evaluar el estado tiroideo en pacientes ambu-latorios. Las variables analíticas, y la presencia desustancias interferentes en la muestra, pueden in-fluir en la unión de las hormonas tiroideas a las pro-teínas plasmáticas, y así disminuir la exactitud de undiagnóstico basado en las determinaciones de hor-monas tiroideas totales y libres más que en las deTSH (ver Tabla 1). Como se discutirá más adelante[Sección-2 B2 y Sección-3 B3(c)viii] los valores deT4L y de TSH pueden conducir a diagnósticos erró-neos en pacientes hospitalizados con enfermedadesseveras no tiroideas (NTI). De hecho, estos pacien-tes eutiroideos, con frecuencia presentan valoresanormales de TSH y/o de hormonas tiroideas totalesy libres. Lo mismo puede ocurrir por ingestión de me-dicamentos que interfieren con la secreción o la sín-tesis hormonal. Cuando existe una sospecha impor-tante de que alguna de estas variables pudiera afectarlos resultados de los ensayos, es necesario consultarcon el médico o el bioquímico especialistas.

Además de la variabilidad fisiológica intrínseca,factores individuales, tales como anormalidades ge-néticas en las proteínas transportadoras, o enferme-dades severas no tiroideas (NTI) pueden influir enla sensibilidad y en la especificidad clínicas de unensayo. Asimismo, factores iatrogénicos como la ad-ministración de medicamentos tiroideos y no tiroi-deos (por ejemplo: glucocorticoides, betabloquean-tes), y otros factores en la muestra, como la presen-cia de autoanticuerpos anti-hormonas tiroideas, an-ti-Tg, y anticuerpos heterófilos (HAMA) puede afec-tar la exactitud del diagnóstico al conducir a una in-terpretación errónea del resultado de un ensayo. LaTabla 2 enumera los factores pre-analíticos que sedeben considerar en la interpretación de los ensa-yos tiroideos.

A. Variables fisiológicas

En la práctica, en los adultos ambulatorios, varia-bles como edad, sexo, raza, estación del año, fasedel ciclo menstrual, hábito de fumar, actividad físi-ca, ayuno o estasis venosa inducida por la fleboto-mía, ejercen efectos menores sobre los rangos de re-ferencia de los ensayos tiroideos (18). Dado que lasdiferencias debido a estas variables fisiológicas son

Tabla 2.

A. Variables fisiológicas• Relación TSH/T4L• Edad• Embarazo• Variación biológica

B. Variables patológicas• Disfunción tiroidea• Disfunción hepática o renal• Medicamentos• Enfermedades sistémicas

C. Variables propias de las muestras• Factores interferentes


menores que las diferencias entre los distintos mé-todos de ensayo, se las considera insignificantes, enla práctica clínica.

1. Relación TSH / T4LLa comprensión de la relación normal que exis-

te entre los niveles séricos de T4 libre (T4L) y TSHes esencial para la interpretación de los ensayos tiroi-deos. Un eje hipotálamo-hipofisario intacto es un re-quisito necesario si se quieren usar las determinacio-nes de TSH para diagnosticar disfunción tiroidea pri-maria (19). Varias condiciones clínicas y agentes farma-cológicos pueden alterar la relación T4L / TSH. Co-mo muestra la Tabla 1 es más frecuente encontrar fal-sos resultados en la determinación de T4L que en lade TSH.

Tabla 1. Causas de discordancia entra T4L y TSH en ausencia de enfermedad grave asociada


Cuando la función hipotálamo-hipofisaria es nor-mal, se produce una relación logarítmica / lineal in-versa entre la TSH y la T4L séricas por la retroali-mentación negativa que ejercen las hormonas tiroi-deas inhibiendo la secreción de TSH hipofisaria. Porlo tanto, la función tiroidea se puede determinar di-rectamente, midiendo el producto primario de laglándula tiroides, T4 (preferentemente como T4 li-bre) o indirectamente, midiendo TSH, que refleja(de manera inversa) la concentración de la hormo-na tiroidea detectada por la hipófisis. De esto sedesprende que una TSH elevada y una T4L baja soncaracterísticas del hipotiroidismo, mientras que unaTSH baja y una T4L elevada lo son del hipertiroidis-mo. De hecho, desde que ha mejorado la sensibili-dad y especificidad de los ensayos de TSH, se acep-ta que el procedimiento indirecto (determinación deTSH sérica) ofrece una mayor sensibilidad para ladetección de disfunción tiroidea que el procedi-miento directo (determinación de T4L) (10).

Existen dos razones para utilizar una estrategiadiagnóstica basada en la TSH para pacientes ambu-latorios: 1) Como lo muestra la Figura 1, las concen-traciones séricas de TSH y de T4L presentan una re-lación inversa logarítmica / lineal, de manera tal queligeras modificaciones en la T4L producirán una res-puesta mucho mayor (amplificada) en la TSH (20).

2) Las variaciones individuales en los valores delos ensayos tiroideos junto con estudios realizadosen gemelos sugieren que cada individuo tiene un ni-vel propio de T4L genéticamente determinado (21,22).Cualquier exceso o deficiencia leves de T4L será de-tectado por la hipófisis con relación al valor de T4Lpropio de ese individuo en particular, y provocará

una respuesta amplificada e inversa en la secreciónde TSH. En consecuencia, en las primeras etapas dela disfunción tiroidea, una anormalidad en la TSHprecederá a una anormalidad en la T4L, ya que laTSH responde exponencialmente a cambios sutilesde la T4L que aún se halla dentro de los límites dereferencia de la población. Esto se debe a que los lí-mites de referencia de T4L de la población son am-plios, y reflejan los diferentes niveles individualesde la cohorte de sujetos normales incluidos en el es-tudio para determinar el rango de referencia.

En la actualidad, la determinación de TSH séricaes el indicador más confiable del estado tiroideo anivel tisular. En los estudios de exceso o deficiencialeves de hormona tiroidea (TSH anormal / T4L yT3L normales) se observan anormalidades en losmarcadores de acción de la hormona tiroidea en di-versos tejidos (corazón, cerebro, hueso, hígado y ri-ñón). Estas anormalidades generalmente se revier-ten cuando se inicia el tratamiento para normalizarla TSH (23-26).

Es importante reconocer las situaciones clínicasen las que los valores de TSH o de T4L pueden ge-nerar un diagnóstico erróneo. Entre ellas se incluyenanormalidades en la función hipotalámica o hipofi-saria, incluyendo tumores hipofisarios productoresde TSH (27-29). Además, como se muestra en la Figu-ra 2, los valores de TSH resultan equívocos para eldiagnóstico durante los períodos transitorios de es-tado tiroideo inestable, como el que se presenta enla fase temprana del tratamiento para el hiper o el

Fig 1. Relación entre la TSH y la T4L séricas en individuos que pre-sentan un estado tiroideo estable y una función hipotálamo-hipo-fisaria normal. Adaptado de la referencia (20).

RECOMENDACIÓN Nº 1. ORIENTACIÓN GENERAL

PARA LOS LABORATORIOS Y LOS MÉDICOS

• Los laboratorios deberían conservar (entre 4 y 8ºC)las muestras de suero utilizadas para los ensayos tiroi-deos por lo menos durante una semana después deque se hayan informado los resultados a fin de permi-tir a los médicos solicitar pruebas adicionales. • Las muestras provenientes de pacientes con cáncerdiferenciado de tiroides (CDT) enviadas para determi-naciones de Tiroglobulina (Tg) sérica se deberían con-servar (a –20°C) durante seis meses como mínimo.


hipotiroidismo, o en el cambio de dosis de L-T4. Senecesitan entre 6 y 12 semanas para que la TSH hi-pofisaria se reequilibre de acuerdo al nuevo estadode hormonas tiroideas (30). Estos períodos de estadotiroideo inestable también pueden presentarse lue-go de una tiroiditis, incluyendo la tiroiditis post par-to durante la cual es posible observar discordanciaentre TSH y T4L.

Las drogas que influyen en la secreción hipofisa-ria de TSH (por ejemplo, dopamina, glucocorticoi-des, etc.) o que alteran la unión de las hormonas ti-roideas a las proteínas plasmáticas, también puedenprovocar valores discordantes de TSH [Sección-3B3(c)vi].

2. Efectos de la edad cronológica sobre losrangos de referencia de los ensayos tiroideos.(a) Adultos

A pesar de que ciertos estudios muestran dife-rencias leves entre individuos jóvenes y de mayoredad, no es necesario desarrollar rangos de referen-cia ajustados por edad en adultos, para hormonas ti-roideas ni para TSH. Con respecto a los individuosañosos eutiroideos, el valor medio de TSH aumentacada década, lo mismo que la prevalencia de con-centraciones bajas y altas, en comparación con indi-viduos más jóvenes (18,34,35). A pesar de la amplia va-riabilidad de TSH sérica observada a su vez en indi-viduos de mayor edad, tampoco parece justificarseel uso de un rango de referencia más amplio ni ajus-

tado por edad en estos individuos (31,32). Este enfo-que conservador se justifica en base a estudios quesostienen que la TSH sérica ligeramente suprimida oelevada se asocia con un aumento en la morbilidady mortalidad cardiovasculares (36,37).

(b) Neonatos, infantes y niñosEn los niños, el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo

sufre una maduración y un cambio progresivos. Es-pecíficamente, hay una continua disminución en larelación TSH/T4L desde la mitad de la gestaciónhasta que se completa la pubertad (38-43). Como re-sultado, en los niños habitualmente se observanconcentraciones más altas de TSH (44). Este procesode maduración determina el uso en pediatría de lí-mites de referencia específicos para cada edad. Sinembargo, existen diferencias significativas entre las

Fig. 2. Demora en la reestabilización de la TSH hipofisaria durantelos períodos de transición con estado tiroideo inestable posterioresal tratamiento del hiper o del hipotiroidismo.

RECOMENDACIÓN Nº 2 ENSAYOS PARA EVALUAR LA

FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES AMBULATORIOS

• Pacientes con estado tiroideo estable: Cuando elestado tiroideo es estable y la función hipotálamo-hi-pofisaria está intacta, la determinación de TSH es mássensible que la de T4L para detectar exceso o deficien-cia leves (subclínicos) de hormonas tiroideas. La ma-yor sensibilidad diagnóstica de la TSH refleja la rela-ción logarítmica / lineal que existe entre TSH y T4L, yla gran sensibilidad de la hipófisis para detectar lasanormalidades de T4L en relación con el nivel genéti-camente determinado para cada individuo.• Pacientes con estado tiroideo inestable: La de-terminación de T4L es un indicador más confiable delestado tiroideo que la TSH cuando el estado tiroideoes inestable, como por ejemplo durante los 2 ó 3 pri-meros meses de tratamiento para el hipo o el hiperti-roidismo. Los pacientes con hipotiroidismo severo cró-nico pueden desarrollar hiperplasia del tirotrofo hipo-fisario que quizás simule un adenoma hipofisario, pe-ro que se resuelve después de varios meses de trata-miento con L-T4. En pacientes hipotiroideos en los quese sospecha falta de cumplimiento con la terapia dereemplazo con L-T4, el seguimiento se debería realizarcon ambas determinaciones: TSH y T4L, ya que estospacientes pueden presentar valores discordantes deTSH y de T4L (TSH elevada / T4L elevada) debido aun desequilibrio persistente entre ambas.


determinaciones de T4L y de TSH en función de losmétodos empleados [ver Secciones 3B y 3C]. Debi-do a que la mayoría de los fabricantes de equiposde reactivos no ha establecido intervalos de referen-cia específicos para cada edad, estos pueden ser cal-culados para los diferentes ensayos ajustando los lí-mites superior e inferior del rango de referenciaadulto por medio de la relación entre los valores deniños vs adultos, como se indica en la Tabla 3.

Durante el período neonatal, la deprivación caló-rica y en las personas añosas, se observa una dismi-nución en la T3 sérica total y libre (determinadas porla mayoría de los métodos) En el último trimestre delembarazo la T3 libre también se encuentra disminui-da (15). Además, es típico observar concentracionesmás elevadas de T3 total y libre en niños eutiroideos.Esto sugiere que el límite superior de T3 para pacien-tes jóvenes (menores de 20 años) debería establecer-se como un gradiente: entre 6,7 pmol/L (4,4 pg/mL)para los adultos y 8,3 pmol/L (5,4 pg/mL) para los ni-ños menores de 3 años de edad (45).

3. EmbarazoDurante el embarazo, la producción de estróge-

nos aumenta progresivamente, elevando la concen-

tración de TBG. Los valores de TBG aumentan aldoble o triple de los niveles previos al embarazo, yalcanzan un plateau hacia las 20 semanas de gesta-ción (46, 47). Este aumento de TBG provoca un cam-bio en los rangos de referencia de T4T y T3T, hacialas 16 semanas de gestación, de aproximadamente1,5 veces con respecto a los niveles de no embara-zadas (48-50). Estos cambios se asocian con una dismi-nución en la TSH sérica durante el primer trimestre,de modo que es posible observar valores subnorma-

Edad

Feto a mitad de la gestación

Suero del cordón de neonatos con bajo

peso al nacer

Recién nacidos a término

3 días

10 semanas

14 meses

5 años

14 años

Adultos

Tabla 3*. Rangos de referencia relativos para TSH y T4L durante la gestación e infancia.

TSHRelación

Niño/Adulto

2,41

4,49

4,28

3,66

2,13

1,4

1,2

0,97

1

Rangos de TSHmUI/L

0,7-11

1,3-20

1,3-19

1,1-17

0,6-10

0,4-7,0

0,4-6,0

0,4-5,0

0,4-4,0

T4LRelación

Niño/Adulto

0,2

0,8

1

2,3

1

0,8

0,9

0,8

1

Rangos de T4L pmol/L(ng/dL)

2-4 (0,15-0,34)

8-17 (0,64-1,4)

10-22 (0,8-1,9)

22-49 (1,8-4,1)

9-21 (0,8-1,7)

8-17 (0,6-1,4)

9-20 (0,8-1,7)

8-17 (0,6-1,4)

9-22 (0,8-1,8)

* Datos tomados de la referencia (42). T4L determinada por diálisis de equilibrio directa.

RECOMENDACIÓN Nº 3. ENSAYOS PARA EVALUAR

LA FUNCIÓN TIROIDEA EN NIÑOS

El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo maduradurante la infancia hasta el final de la pubertad.

• Las concentraciones de TSH y T4L son más altas enniños, especialmente en la primera semana de vida ydurante el primer año. No reconocer esto podríaprovocar la pérdida del diagnóstico o el subtratamien-to de casos de hipotiroidismo congénito. • Deberían usarse valores de referencia ajustados poredad para todos los ensayos. (Ver tabla 3).


les de TSH en aproximadamente el 20% de los em-barazos normales (46, 47, 51). Esta disminución en laTSH se atribuye a la actividad estimulante de la tiroi-des de la gonadotropina coriónica humana (hCG),que tiene homología estructural con la TSH (52, 53). Elpico de hCG y el nadir de TSH se producen simultá-neamente alrededor de las 10 a 12 semanas de gesta-ción. En aproximadamente el 10% de esos casos (esdecir, en el 2% de todos los embarazos), el aumentode T4 libre alcanza valores supranormales, que cuan-do se prolongan, pueden provocar un síndrome de-nominado “tirotoxicosis gestacional transitoria” (TGT)caracterizado por síntomas y signos más o menospronunciados de tirotoxicosis (52-54). Esta condición seasocia con frecuencia con hiperemesis en el primertrimestre del embarazo (55, 56).

La disminución de TSH durante el primer trimes-tre del embarazo se asocia con un modesto aumen-to de T4L (46, 47, 51). A partir de entonces, en el segun-do y tercer trimestres se ha consensuado una dismi-nución de T4L y T3L de aproximadamente entre el20 y el 40 por ciento por debajo de la media nor-mal, disminución que se intensifica cuando el esta-do nutricional de la madre con respecto al yodo es-tá restringido o es deficiente (46, 47, 51). En algunos ca-sos, la T4L puede caer por debajo del límite inferiorde referencia para pacientes no embarazadas (51, 57-

60). La frecuencia de concentraciones de T4L subnor-males es dependiente del método utilizado para ladeterminación (57, 59, 60). Las pacientes que reciben te-rapia de reemplazo con L-T4 y quedan embarazadaspueden necesitar un aumento en la dosis para man-tener los niveles de TSH normales (61, 62). El estado ti-roideo de dichas pacientes se debería controlar conTSH + T4L en cada trimestre. La dosis de L-T4 se de-bería ajustar para mantener normales las concentra-ciones de TSH y de T4L Las concentraciones séricasde Tg, en general aumentan durante el embarazonormal (46). Las pacientes con carcinoma diferencia-do de tiroides (CDT) con tejido tiroideo remanente,muestran un incremento característico de dos vecesen la Tg sérica, que vuelve al nivel basal hacia las 6a 8 semanas después del parto.

La disminución en la disponibilidad de hormo-nas tiroideas maternas puede ser un factor críticoque dañe el desarrollo neurológico del feto en lasetapas iniciales de gestación, antes de que la glán-dula tiroides fetal se active. Varios estudios recientes

informan aumento de pérdida fetal y déficit del coe-ficiente intelectual en los infantes nacidos de ma-dres con hipotiroidismo no diagnosticado, T4L bajao TPOAb positivos (63-65). Sin embargo, un estudiosugiere que el diagnóstico y tratamiento precoces

RECOMENDACIÓN Nº 4. ENSAYOS PARA EVALUAR

LA FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES EMBARAZADAS

Es cada vez mayor la evidencia que sugiere queel hipotiroidismo durante los primeros meses deembarazo tiene un efecto perjudicial sobre el fe-to (pérdida fetal) y sobre el infante (menor coe-ficiente intelectual).

• Es importante realizar un screening para disfuncióntiroidea determinando TSH y TPOAb antes del embarazo o durante el primer trimestre, tanto paradetectar insuficiencia tiroidea leve (TSH > 2,5 mUI/L) como para evaluar el riesgo de ti-roiditis post parto (TPOAb elevados).• Debería considerarse un tratamiento con levotiroxi-na (L-T4) si el nivel de TSH sérica es >2,5mUI/L en elprimer trimestre de embarazo. • Una concentración elevada de TPOAb durante el pri-mer trimestre es un factor de riesgo para tiroiditis postparto.• La TSH debería utilizarse para evaluar el estado tiroi-deo durante cada trimestre cuando las embarazadas re-ciben tratamiento con L-T4, con determinaciones másfrecuentes si se cambia la dosis.• Deberían utilizarse intervalos de referencia específi-cos para cada trimestre en los ensayos para embaraza-das.• Las determinaciones de T4T y T3T pueden resultarútiles durante el embarazo si no se dispone de deter-minaciones confiables de T4L, siempre que los rangosde referencia se aumenten 1,5 veces en relación conlos rangos de no embarazadas.• Los rangos de referencia de T3L y T4L durante el em-barazo son dependientes del método empleado y de-berían establecerse para cada uno de ellos.• Deberían evitarse las determinaciones de tiroglobu-lina sérica (Tg) en los pacientes con CDT durante elembarazo. La Tg sérica se eleva durante el embarazonormal y vuelve a los niveles basales después del par-to. Este aumento también se observa en las pacientescon CDT, con tiroides normal remanente o con tejidotumoral presente, y esto no debe ser necesariamenteuna causa de alarma.


del hipotiroidismo leve pueden evitar los efectos alargo plazo de los niveles bajos de hormonas tiroi-deas sobre los sistemas sicomotor y auditivo de losneonatos (66).

B. Variables patológicas

1. MedicamentosLos medicamentos pueden provocar efectos tan-

to in vivo como in vitro en los ensayos tiroideos. Es-to puede generar una interpretación errónea de losresultados de laboratorio, diagnósticos inadecuados,pruebas adicionales innecesarias y aumento en loscostos de salud (67, 68).

(a) Efectos in vivoEn general, los medicamentos afectan más las

concentraciones de hormonas tiroideas que las deTSH (Tabla 1). Por ejemplo, el aumento de TBG in-ducido por estrógenos incrementa los niveles deT4T pero no afecta la concentración de TSH, porquela secreción hipofisaria de TSH es controlada por laT4L independientemente de los efectos de las pro-teínas transportadoras. Los glucocorticoides en dosiselevadas pueden disminuir el nivel de T3 sérica e in-hibir la secreción de TSH (69, 70). También la dopami-na inhibe la secreción de TSH e incluso puede en-mascarar el aumento del nivel de TSH del hipotiroi-dismo primario en pacientes enfermos hospitaliza-dos (71). El propranolol, a veces utilizado para tratarlas manifestaciones de tirotoxicosis tiene un efectoinhibitorio de la conversión de T4 a T3, y adminis-trado en dosis altas a individuos sin enfermedad ti-roidea, puede provocar una elevación de TSH comoresultado de esta conversión alterada (72).

El yodo, contenido en las soluciones desinfec-tantes de la piel, en los medios de contraste radio-pacos usados en las coronariografías y en las tomo-grafías computadas, puede provocar hiper e hipoti-roidismo en individuos predispuestos (73). Además,la amiodarona (medicamento antiarrítmico que con-tiene yodo) utilizado para el tratamiento de las car-diopatías tiene efectos complejos sobre la función ti-roidea y puede producir tanto hipo como hipertiroi-dismo en individuos predispuestos, con TPOAb po-sitivos (74-78). Los pacientes tratados con L-T4 que to-man amiodarona pueden tener niveles de TSH anor-

RECOMENDACIÓN Nº 5. ENSAYOS PARA EVALUAR LA FUNCIÓN

TIROIDEA EN PACIENTES TRATADOS CON AMIODARONA

El tratamiento con amiodarona puede inducir eldesarrollo de hipo-o hipertiroidismo entre el 14y el 18% de los pacientes con glándula tiroidesaparentemente normal o con anormalidadespreexistentes.

• Antes de instaurar el tratamiento. Examen físicocompleto de tiroides y determinaciones de TSH yTPOAb basales. Las determinaciones de T4L y de T3Lsólo son necesarias si la TSH es anormal. Los TPOAbpositivos son un factor de riesgo para el desarrollo dedisfunción tiroidea durante el tratamiento.• Primeros 6 meses. Se pueden observar pruebas delaboratorio anormales en los primeros seis meses deiniciada la terapia. La TSH puede ser discordante conlas hormonas tiroideas (TSH elevada/T4 elevada/T3baja), y generalmente se normaliza durante el curso deun tratamiento a largo plazo si los pacientes permane-cen eutiroideos.• Seguimiento a largo plazo. Controlar el estado ti-roideo cada 6 meses con TSH. La TSH es el indicadormás confiable del estado tiroideo durante el tratamien-to.• Hipotiroidismo. Una tiroiditis de Hashimoto pree-xistente y/ o un valor positivo de TPOAb es un factorde riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo en cual-quier momento del tratamiento.• Hipertiroidismo. Un valor bajo de TSH sugiere hi-pertiroidismo. La T3 (total y libre) generalmente per-manece baja durante el tratamiento pero puede sernormal. Una T3 alta sugiere hipertiroidismo. Durante el tratamiento, es posible que se desarrollendos tipos de hipertiroidismo inducido por amiodarona,si bien es frecuente observar formas mixtas (en el 20%de los casos). La distinción entre los dos tipos, con fre-cuencia es difícil. Un flujo sanguíneo reducido en elexamen por Doppler Color y la elevación de interleu-quina-6 sugieren el Tipo II. Si la etiología es incierta di-rigir el tratamiento a los dos tipos, I y II.•• Tipo I = Inducido por yodo. El tratamiento reco-mendado es la administración simultánea de tionami-das y perclorato de potasio (si está disponible). Algu-nos recomiendan ácido iopanoico antes de la tiroidec-tomía. La mayoría de los grupos recomienda la inte-rrupción de la amiodarona. El tipo I se observa conmayor frecuencia en zonas de baja ingesta de yodo.Sin embargo, en áreas donde el aporte de yodo es su-ficiente, las captaciones de yodo radiactivo pueden serbajas excluyendo al radioyodo como opción terapéutica.


malmente elevados en relación con su concentra-ción de T4L (75). Dos tipos de hipertiroidismo indu-cido por amiodarona (HIA), pueden desarrollarsedurante el tratamiento, aunque se observan formasmixtas en el 20% de los casos. A veces A veces esdifícil distinguir entre los dos tipos. Un flujo sanguí-neo reducido en el examen por Doppler Color y elaumento de interleuquina-6 sugieren el Tipo II (79, 80).Si la etiología es incierta, se debe orientar el trata-miento hacia los tipos I y II.

• Tipo 1: El HIA parece inducido en las glándu-las tiroides anormales por el exceso de yodo quecontiene el medicamento. Se ha utilizado una com-binación de tionamidas y perclorato de potasio pa-ra tratar estos casos.

• Tipo II: El HIA parece resultar de una tiroiditisdestructiva que generalmente se trata con predniso-na y tionamidas. Algunos estudios informan niveleselevados de IL-6 en el Tipo II (79). La T3 sérica (librey total) es típicamente baja durante el tratamiento.Un valor de T3 paradójicamente normal o elevadoes útil para reforzar el diagnóstico de hipertiroidis-mo inducido por amiodarona.

El tratamiento con Litio puede causar hipo o hi-pertiroidismo en por lo menos el 10% de los pacien-tes, especialmente en aquellos con TPOAb detecta-bles (81-83). Algunos agentes terapéuticos y diagnósti-cos (por ejemplo, Fenitoína, Carbamazepina o Furo-semida) pueden inhibir competitivamente la unión

de la hormona tiroidea a las proteínas transportado-ras en la muestra, y provocar un aumento agudo deT4L que resulta en una disminución de T4T por unmecanismo de retroalimentación (disminución deTSH) y de una mayor eliminación de T4 [ver Sec-ción-3 B3 (c)vi].

(b) Efectos in vitroLa administración de Heparina por vía intraveno-

sa, puede liberar ácidos grasos libres (FFA), por laestimulación in-vitro de la lipoproteína lipasa, queinhiben la unión de la T4 a las proteínas séricas, yelevan artificialmente la T4L [Sección-3 B3(c)vii] (84).En ciertas condiciones patológicas como la insufi-ciencia renal, elementos séricos anormales como elácido indol acético, se pueden acumular e interferircon la unión de las hormonas tiroideas (85). Los mé-todos de ensayos tiroideos que utilizan señales fluo-rescentes pueden ser sensibles a la presencia en lamuestra de agentes fluorósforos terapéuticos o dediagnóstico (86).

2. Enfermedades no tiroideas (NTI).

Los pacientes en estado grave a menudo presen-tan anormalidades en sus pruebas de laboratorio ti-roideas pero normalmente no tienen disfunción ti-roidea (87, 88). Estas anormalidades se observan en lasenfermedades críticas tanto agudas como crónicas, yse consideran el resultado de una inhibición central“desadaptada” de las hormonas liberadoras del hi-potálamo, incluido el TRH (89, 90). Para describir estesubgrupo de pacientes a menudo se utilizan los tér-minos “enfermedad no tiroidea”, (nonthyroidal ill-ness o NTI) así como también “enfermo eutiroideo”y “síndrome de T3 baja” (91). Como se muestra en laFigura 3, el espectro de cambios en los ensayos ti-roideos se relaciona tanto con la severidad comocon la etapa de la enfermedad, así como con facto-res técnicos que afectan los métodos y en ciertos ca-sos, con los medicamentos administrados a estos pa-cientes.

Se ha demostrado que las determinaciones deT4L y de TSH tienen una especificidad reducida pa-ra detectar disfunción tiroidea en los pacientes quetienen NTI severas, en comparación con los pacien-tes ambulatorios (20, 92, 93). Generalmente se reco-

En regiones con deficiencia de yodo, las captacionespueden ser normales o elevadas.- Tipo 1a: Bocio nodular. Más frecuente en zonas geo-gráficas con deficiencia de yodo, por ejemplo en Euro-pa.- Tipo Ib: Enfermedad de Graves. Más frecuente en zo-nas geográficas suficientes en yodo, por ejemplo enEE.UU.•• Tipo II = tiroiditis destructiva inducida por amio-darona, enfermedad auto limitada. Tratamiento reco-mendado: glucocorticoides y/o betabloqueantes si elestado cardíaco lo permite. Cuando el hipertiroidismoes severo, se puede considerar la cirugía con pre-trata-miento con ácido iopanoico. La captación de yodo ra-diactivo es típicamente baja o inhibida. El Tipo II seobserva con mayor frecuencia en áreas suficientes enyodo.


mienda que la evaluación de la función tiroidea enpacientes hospitalizados se limite a los que tienensíntomas clínicos o antecedentes de disfunción tiroi-dea (93). Las razones que explican la especificidad re-ducida de los ensayos tiroideos en estas circunstan-cias son multifactoriales. Muchos de estos pacientesreciben medicamentos tales como dopaminérgicos,glucocorticoides, furosemida o heparina que inhi-ben directamente la secreción hipofisaria de TSH oindirectamente la unión de T4 a proteínas, como sedescribió anteriormente. Además, se ha demostradoque en ciertas condiciones patológicas, las afinida-des de las proteínas transportadoras están reduci-das, posiblemente por la presencia de inhibidoresendógenos circulantes (60, 85, 94-96).

La mayoría de los pacientes hospitalizados tie-nen T3T y T3L bajas, determinadas por la mayoríade los métodos (14, 97). A medida que aumenta la se-veridad de la enfermedad, generalmente cae tam-bién la T4T debido a una ruptura de las afinidadesde las proteínas transportadoras, causada probable-mente por los inhibidores de la unión de T4 presen-tes en la circulación (91, 98, 99). Cabe observar que losvalores subnormales de T4T sólo se manifiestancuando la gravedad de la enfermedad es crítica (ge-

neralmente en las sepsis). Este tipo de pacientes ha-bitualmente está en la UTI (unidad de terapia inten-siva). Si una T4T baja no se asocia con una TSH al-ta (>20mUI/L) y el paciente no está gravemente en-fermo, se debería considerar un diagnóstico de hi-potiroidismo central secundario a una deficiencia hi-pofisaria o hipotalámica.

Las estimaciones de los valores de T4L y de T3Ldependen del método utilizado, y pueden estar fal-samente elevados o disminuidos en función de losprincipios metodológicos en los que se basa el en-sayo. Por ejemplo, los ensayos de T4L no son con-fiables si el método es sensible a la liberación deácidos grasos libres generados in vitro después de lainyección de heparina intravenosa [ver Sección-3B3(c)vii], o a los artefactos de dilución (84, 94, 97, 98, 100,

101). Los métodos de T4L como la diálisis de equili-brio y la ultrafiltración que separan físicamente lahormona libre de la unida a proteínas, habitualmen-te generan valores normales o elevados en pacien-tes en estado crítico [véase Sección-2 B2 y Sección-3 B3(c)viii] (94, 102). Los valores elevados, a menudorepresentan los efectos de la heparina administradapor vía intravenosa (101).

Las concentraciones de TSH sérica permanecen

Fig. 3. Cambios en los resultados de los ensayos tiroideos durante el curso de una NTI.


dentro de los límites normales en la mayoría de lospacientes con NTI, siempre que no se les adminis-tre dopamina ni glucocorticoides (87, 93). Sin embargo,en las NTI agudas, puede haber una disminución le-ve y transitoria de TSH en el rango de 0,02-0,3mIU/L, seguido de un rebote a valores ligeramenteelevados durante la fase de recuperación (103). En elambiente hospitalario, es fundamental usar un ensa-yo de TSH con sensibilidad funcional óptima: <0,02mIU/L. Sin esta sensibilidad, es imposible diferen-ciar de manera confiable los pacientes hipertiroi-deos enfermos con valores realmente bajos de TSH(< 0,02 mUI/L), de los pacientes que simplementetienen una supresión leve y transitoria originada porla NTI (0,02-0,3 mUI/L). Las elevaciones menores deTSH son menos confiables para el diagnóstico de hi-potiroidismo en el medio hospitalario. Los pacienteshipotiroideos enfermos presentan típicamente unacombinación característica de T4 baja y TSH eleva-da (>20 mUI/L) (92).

Es claro que el diagnóstico y tratamiento de ladisfunción tiroidea en presencia de una NTI severano es simple y que requiere la intervención de unespecialista endocrinólogo. El tratamiento empíricodel estado de T4T baja en las NTI no ha producidomejoras (en la supervivencia por ejemplo), y aún selo considera experimental (104-106). Para evaluar a es-tos pacientes, los ensayos de T4T pueden resultarmás útiles que los inmunoensayos de T4L actual-mente disponibles, los cuales presentan una impor-tante variabilidad en la eficiencia diagnóstica, siem-pre que los valores de T4T sean interpretados en re-lación con la gravedad de la enfermedad. Por ejem-plo, un valor bajo de T4T en las NTI se observa fun-damentalmente en los pacientes graves, en generalen la unidad de cuidados intensivos (71). Valores ba-

RECOMENDACIÓN Nº 6. ENSAYOS PARA EVALUAR LA

FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

CON ENFERMEDAD NO TIROIDEA (NTI)

• Las enfermedades no tiroideas agudas o crónicastienen efectos complejos sobre los resultados de losensayos de la función tiroidea. Siempre que sea posi-ble, las pruebas diagnósticas deberían postergarse has-ta la resolución de la enfermedad, excepto cuando losantecedentes del paciente o su cuadro clínico sugieranla presencia de disfunción tiroidea.• Los médicos deberían reconocer que ciertos ensa-yos tiroideos son fundamentalmente no interpretablesen pacientes gravemente enfermos o a quienes se es-tán administrando numerosos medicamentos.• La TSH en ausencia de la administración de dopa-mina o de glucocorticoides, es la determinación másconfiable en pacientes con NTI.• Las estimaciones de T4 libre o las determinacionesde T4 total en presencia de una NTI deberían interpre-tarse con cuidado, y en conjunción con la TSH sérica.Las determinaciones combinadas de + TSH constituyenel modo más confiable de distinguir una verdadera dis-función tiroidea primaria (anormalidades concordantesT4/TSH) de las anormalidades transitorias resultantesde las NTI per se (anormalidades discordantesT4/TSH).• Un ensayo de T4L anormal en presencia de una en-fermedad somática severa no es confiable, ya que losmétodos de T4L utilizados por los laboratorios clínicoscarecen de especificidad diagnóstica para evaluar estetipo de pacientes.• Un resultado de T4L anormal en un paciente hospi-talizado se debería confirmar con una T4T “refleja”. Esposible que exista patología tiroidea si los valores deT4T y T4L son anormales (en el mismo sentido). Si haydiscordancia entre los valores de T4T y T4L, es proba-ble que la anormalidad en la T4L no se deba a una dis-función tiroidea sino que sea consecuencia de la enfer-medad, de los medicamentos administrados o de unartefacto del método.• Las anormalidades de T4T deberían ser interpreta-das en relación con la severidad de la enfermedad, yaque una T4T baja en presencia de NTI generalmentesólo se ve en pacientes severamente enfermos con unaalta tasa de mortalidad. Una T4T baja en un pacienteque no está en la unidad de cuidados intensivos indi-ca sospecha de hipotiroidismo.

• Un aumento de T3 total o libre es un indicador útilde hipertiroidismo en un paciente hospitalizado, perouna T3 normal o baja no lo descarta.• La determinación de T3 reversa (r-T3) rara vez es útilen el ambiente hospitalario, porque valores paradójica-mente normales o bajos pueden resultar de un daño enla función renal o de las concentraciones bajas de pro-teínas transportadoras. Además, el ensayo no está direc-tamente disponible en la mayoría de los laboratorios.


jos de T4T en pacientes hospitalizados que no seencuentran gravemente enfermos deberían instar ala búsqueda de un hipotiroidismo. Aunque la espe-cificidad diagnóstica de la TSH se reduce en presen-cia de enfermedades somáticas, un valor detectableen el rango de 0,02-20 mUI/L, obtenido con un ensa-yo con sensibilidad funcional <0,02 mUI/L, normal-mente excluye una disfunción tiroidea significativa,siempre que la función hipotálamo-hipofisaria estéintacta y que el paciente no esté recibiendo medica-mentos que afecten la secreción hipofisaria de TSH.Sin embargo, es mejor evitar en lo posible las prue-bas tiroideas de rutina en pacientes hospitalizados.

C. Variables de las muestras

1. EstabilidadPocos estudios han examinado los efectos de la

conservación de las muestras de sangre sobre lasconcentraciones de las hormonas tiroideas séricastotales y libres, de TSH y de Tg (107). En general, es-tos estudios sugieren que las hormonas tiroideasson relativamente estables si la muestra es conserva-da a temperatura ambiente, refrigerada o congelada.Ciertos estudios han mostrado que la T4 sérica esestable durante meses a +4ºC o durante años a–10ºC (108, 109). La TSH y T4T de las gotas secas desangre total utilizadas en el screening del hipotiroi-dismo neonatal también son estables durante mesessi se las conserva con un desecante. Se ha informa-do que la TSH sérica es ligeramente más estable quela T4 (110). No obstante, es importante destacar, co-mo se discutió anteriormente, que las muestras nocongeladas de pacientes que reciben heparina pue-den generar in vitro ácidos grasos libres, que pue-den provocar una falsa elevación de T4L cuando esdeterminada por ciertas técnicas (84).

2. Constituyentes del suero

En general, la hemólisis, lipemia e hiperbilirrubi-nemia no provocan una interferencia significativa enlos inmunoensayos. Sin embargo, los ácidos grasoslibres pueden desplazar a la T4 de las proteínas detransporte séricas, lo cual explicaría parcialmentelos valores de T4T bajos que se observan con fre-cuencia en las NTI (100).

3. Anticuerpos heterófilos (HAMA)

El suero de los pacientes puede contener anti-cuerpos heterófilos que pueden ser de dos clases(111). Algunos son anticuerpos débilmente reactivos,multiespecíficos y polirreactivos que frecuentemen-te corresponden a un factor reumatoideo (de tipoIgM), y, otros, pueden ser muy reactivos, inducidospor infecciones o exposición a tratamientos con an-ticuerpos monoclonales (112, 114). Este segundo gruporecibe a veces el nombre de anticuerpos humanosanti-ratón (HAMA). Alternativamente estos anticuer-pos pueden corresponder a inmunoglobulinas hu-manas específicas anti-animal (HAAA) producidascontra antígenos específicos bien definidos luego deuna exposición a un agente terapéutico que conten-ga antígenos de origen animal (por ejemplo anti-cuerpos murinos) o por una inmunización ocasionalocurrida por exposición en el lugar de trabajo (porejemplo, trabajadores que manipulan animales) (115).Tanto los HAMA como los HAAA afectan a los en-sayos inmunométricos (IMA) más que a los inmu-noensayos competitivos, al formar un puente entrelos anticuerpos de captura y de señal, y generar unafalsa señal que provoca un valor inapropiadamentealto del analito (116, 117). El resultado erróneo puedeno ser necesariamente anormal, sino que puede sertambién inapropiadamente normal. En la actualidad,los fabricantes de reactivos están empleando diver-sos procedimientos para abordar el problema de losHAMA y neutralizar sus efectos sobre los métodos,con resultados variables, que incluyen por ejemploel uso de combinaciones quiméricas de anticuerposy de agentes bloqueantes (118).

4. Recolección y procesamiento de la muestra

La mayoría de los fabricantes recomienda utilizarsuero preferentemente a plasma obtenido con hepari-na o EDTA. Para resultados óptimos y un máximo ren-dimiento del suero, se recomienda que las muestrasde sangre total se dejen coagular por lo menos duran-te 30 minutos antes de centrifugarlas y separarlas. Elsuero se puede conservar entre 4 y 8 ºC hasta una se-mana. Si el ensayo se realiza después de una semana,se recomienda conservar el suero a -20ºC. La obten-ción del suero en tubos con barrera de gel puedeafectar los resultados de algunos ensayos tiroideos.


5. Parámetros de rendimientode los ensayos tiroideos

(a) Variación biológicaLos niveles séricos de las hormonas tiroideas co-

mo de su proteína precursora, la tiroglobulina (Tg)son bastante estables dentro de un mismo individuoen el período de 1 a 4 años de edad (Tabla 4) (22, 119).Todos los analitos tiroideos muestran una mayor va-riabilidad inter-individual que intra-individual (Tabla4) (33, 119, 120). La estabilidad de las concentraciones in-tra-individuales de T4 sérica refleja la vida medialarga (7 días) de la tiroxina y el nivel individual deT4L genéticamente determinado (21). La estabilidadintra-individual de las concentraciones de T3 reflejala autorregulación del grado de conversión de T4 aT3 (121). La variabilidad inter-individual es particular-mente importante para las concentraciones de Tg

sérica, porque los individuos de una población pre-sentan diferencias en cuanto a la masa tiroidea, elnivel de TSH, y pueden tener patologías asociadascon lesión tiroidea (por ejemplo tiroiditis), condicio-nes que influyen en las concentraciones de Tg (122).Los valores séricos de TSH también muestran granvariabilidad, tanto en el mismo individuo como en-tre un individuo y otro (22). Esto refleja básicamentela vida media de la TSH (~60 minutos) junto con susvariaciones circadianas y diurnas. Los niveles alcan-zan un pico durante la noche y un nadir aproxima-damente entre las 10.00 y las 16.00 horas (123, 124). Laamplitud de la variabilidad diurna de TSH a lo largode un período de 24 horas es aproximadamente deldoble (123, 124). Sin embargo, como este cambio cae den-tro del rango de referencia normal de TSH para elconjunto de la población (~0,4 a 4,0 mIU/L), no com-promete la utilidad de un valor individual de TSH pa-ra diagnosticar disfunción tiroidea. Además, la TSH sedetermina habitualmente durante el día en los pacien-tes ambulatorios cuando su variabilidad es menor.

El comportamiento de un ensayo de laboratoriose puede evaluar biológica y analíticamente. La Ta-bla 4 muestra la variación biológica de diversos ana-litos tiroideos en suero, expresada en términos devariabilidad inter-individual e intra-individual, a lolargo de diferentes períodos de tiempo (22, 33, 119, 120,

125). El comportamiento analítico se evalúa típica-mente en el laboratorio mediante los siguientes pa-rámetros:

• Precisión intra- e inter-ensayo evaluada a dife-rentes concentraciones del analito.

• Límite de detección (sensibilidad analítica) (126, 127).• Sensibilidad funcional (definida como la míni-

ma concentración del analito que puede determinar-se con un dado CV% interensayo, el cual está rela-cionado con la variabilidad metodológica y con lavariabilidad biológica específica para ese analito.

• Linealidad de las mediciones a lo largo del ran-go reportable de trabajo.

• Recuperación del analito agregado a la matrizdel estándar.

• Intervalo normal de referencia (media +/-2des-víos estándar de los valores) para una cohorte de in-dividuos sanos.

• Correlación con un método de referencia.Aunque los parámetros analíticos de comporta-

miento son el fundamento de los controles de cali-

RECOMENDACIÓN Nº 7. EVALUACIÓN DE RESULTADOS

DISCORDANTES EN LOS ENSAYOS TIROIDEOS

Los resultados discordantes en los ensayos tiroi-deos pueden deberse a interferencia técnica o acondiciones clínicas raras

• Interferencias técnicas: A veces una interferenciatécnica puede ser detectada realizando la determina-ción por otro método, ya que la magnitud de la mayo-ría de las interferencias depende del método utilizado.Alternativamente la no linealidad en las diluciones dela muestra pueda indicar una interferencia técnica enlas determinaciones de T4T, T3T o TSH. Nota: Una di-lución 1 en 100 de un suero “normal” teóricamenteproduce una reducción insignificante (<2%) en la con-centración de T4L. No se recomienda hacer dilucionesde las muestras en los ensayos de T4L y T3L utilizadosde rutina por los laboratorios clínicos, porque esos en-sayos están influidos por la concentración de las pro-teínas de transporte y no dan respuestas lineales a lasdiluciones.• Condiciones clínicas raras: Es posible observarvalores anormales o discordantes en los ensayos tiroi-deos en ciertas patologías inusuales pero clínicamentesignificativas como el hipotiroidismo central, los tumo-res hipofisarios secretantes de TSH, la resistencia a lashormonas tiroideas, la presencia de anticuerpos hete-rófilos (HAMA) o de autoanticuerpos anti-hormonas ti-roideas (T4 y/o T3).

Analito sérico Lapso de tiempo %CV* %CV**

T4T /T4L 1 semana 3,5 10,86 semanas 5,3 13,01 año 9,2 17,1

T3T /T3L 1 semana 8,7 18,06 semanas 5,6 14,81 año 12,0 16,8

Tirotrofina (TSH) 1 semana 19,3 19,76 semanas 20,6 53,31 año 22,4 37,8

Tiroglobulina (Tg) 1 semana 4,4 12,66 semanas 8,7 66,64 meses 14,0 35,0

*intra-individual **inter-individual

Tabla 4. Variabilidad intra e inter-individual de los ensayos tiroideos.

Datos tomados de las referencias (22, 33, 119, 120, 125).


dad de la mayoría de los laboratorios y de los pro-gramas de aseguramiento de calidad, es ampliamen-te aceptado que los comportamientos analíticosideales deberían establecerse sobre la base de prin-cipios biológicos (variación intra e inter-individuos) y

en función de las necesidades clínicas (33). Se ha pro-puesto que el error analítico total debería ser ideal-mente menor que la mitad del coeficiente de varia-ción biológica (% CV) intra-individual (33, 125, 128-130).

Para fines diagnósticos, los resultados de los en-sayos tiroideos se informan junto con un rango dereferencia “normal” que refleja la variabilidad inter-individual. Este rango provee un punto de referen-cia para detectar casos anormales. No obstante, losrangos de referencia no se pueden utilizar para de-terminar si las diferencias existentes entre los resul-tados de dos ensayos consecutivos realizados duran-

Ensayo

Rango Normal

%CV Intra individual

%CV Inter individual

W

X

Y

Z

Tabla 5. Desvío y Precisión ideales requeridos para los ensayos tiroideos.

T4Tnmol/L(µg/dL)

58-160/4,5-12,6

6,0

12,1

3,5

1,3

7,0

2,7

T4Lpmol/L(ng/dL)9-23/0,7-1,8

9,5

12,1

3,8

2,4

7,7

4,8

T3Tnmol/L(ng/dL)

1,2-2,7/80-180

5,6

14,8

4,0

1,4

7,9

2,8

T3Lpmol/L(ng/dL)

3,5-7,7/0,02-0,05

7,9

22,5

6,0

2,0

11,9

4,0

TSHmUI/L

0,4-4,0

19,7

27,2

14,3

5,2

28,6

10,3

Tgµg/L(ng/mL)

3,0-40,0

8,7

66,6

16,8

2,2

33,6

4,4

W= Porcentaje ideal sugerido para el desvío máximoen el ensayo usado con fines diagnósticos.

X= Porcentaje ideal sugerido para el desvío máximoen el ensayo usado para el seguimiento de un paciente.

Y= Porcentaje ideal sugerido para la máxima imprecisiónen el ensayo usado para diagnóstico.

Z= Porcentaje ideal sugerido para la máxima imprecisiónen el ensayo usado para seguimiento de un paciente.


te el seguimiento del tratamiento del paciente, cons-tituyen un cambio clínicamente significativo, o sim-plemente reflejan la variabilidad técnica (impreci-sión inter-ensayo) o biológica (variabilidad intra-in-dividual) de la determinación (131). El intervalo “nor-mal” de referencia generalmente carece de impor-tancia durante el manejo clínico post-quirúrgicocuando se utilizan marcadores tumorales como laTg (132). Claramente el desvío del método y la preci-sión requerida no deben ser tan estrictos cuando seutiliza el ensayo para diagnóstico como cuando selo utiliza en determinaciones seriadas para el segui-miento de pacientes. Si bien el intervalo de referen-cia “normal” que aparece en el informe habitual delaboratorio ayuda al médico a establecer un primerdiagnóstico, no ofrece información relevante paraayudarlo a evaluar el significado de los cambios re-sultantes del tratamiento.

La Tabla 5 muestra los desvíos y las precisionesideales para los principales ensayos tiroideos utiliza-dos tanto para diagnóstico como para seguimiento.

Los valores que se muestran se calcularon a partirde estudios de las estimaciones de precisión intra- einter-individuales y se basan en conceptos bien es-tablecidos (22, 33, 119, 120, 130, 133, 134).

La Tabla 5 y la Recomendación Nº 8 muestran lamagnitud del cambio en dos resultados consecuti-vos (que estén aproximadamente en la concentra-ción media del rango normal del analito) que es clí-nicamente significativa para cada ensayo (22, 120). Es-tos patrones de referencia deberían ayudar al médi-co a juzgar la importancia clínica de los cambios ob-servados durante el seguimiento seriado en el trata-miento de pacientes con problemas tiroideos.

SECCIÓN 3. ENSAYOS TIROIDEOSPARA EL BIOQUÍMICO Y EL MÉDICO

A. Métodos para determinar Tiroxina Total (T4T)y Triyodotironina Total (T3T)

La tiroxina (T4) es la principal hormona secreta-da por la glándula tiroides. Toda la T4 circulante de-riva de la secreción tiroidea. Por el contrario, sóloaproximadamente el 20% de la triyodotironina (T3)circulante es de origen tiroideo. La mayor parte dela T3 circulante se produce por acción enzimática entejidos no tiroideos por la 5’ monodeyodinación de laT4 (121). En efecto, la T4 aparece como una pro-hor-mona de la T3, biológicamente más activa. La ma-yor parte de la T4 circulante (~99,98%) está ligada aproteínas plasmáticas de transporte específicas: laglobulina transportadora detiroxina (TBG) (60-75%),la TTR/ TBPA (transtiretina/prealbúmina) (15-30%) yla albúmina (~10%) (12,16). Aproximadamente el99,7% de la T3 circulante está unida a las proteínasplasmáticas, específicamente a la TBG, con una afi-nidad diez veces menor que la observada para la T4(12). Las hormonas tiroideas unidas a proteínas no in-gresan a las células y, por lo tanto, se las considerabiológicamente inertes, y funcionan como reservo-rios para la hormona tiroidea circulante. Por el con-trario, las pequeñas fracciones de hormona libre pe-netran fácilmente en las células mediante mecanis-mos específicos de transporte a través de la mem-brana para ejercer sus efectos biológicos. En la hi-

RECOMENDACIÓN Nº 8. RECOMENDACIONES

PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

DE ENSAYOS TIROIDEOS

• Para los ensayos tiroideos con fines diagnósticos(búsqueda de casos anormales), los resultados típica-mente se informan junto con un intervalo de referen-cia “normal” que refleja la variabilidad entre individu-os.• El intervalo de referencia “normal” no indica la mag-nitud de la diferencia que debe existir entre los resul-tados de dos ensayos en un paciente individual paraconsiderar en él un cambio clínicamente significativo.

La variabilidad analítica junto con las estimaciones de lavariabilidad biológica inter- e intra-individuales sug-ieren que las magnitudes de las diferencias entre dosresultados de ensayos tiroideos que sean clínicamentesignificativas, cuando se evalúa la respuesta de unpaciente al tratamiento son:

T4T = 28 (2,2) nmol/L (µg/dL)T4L = 6 (0,5) pmol/L (ng/dL)T3T = 0,55 (35) nmol/L (ng/dL)T3L = 1,5 (0,1) pmol/L (ng/dL)TSH = 0,75 mUI/LTg = 1,5 µg/L (ng/mL)


pófisis, el mecanismo de retroalimentación negativode las hormonas tiroideas sobre la secreción de TSHestá mediado principalmente por la T3 producida insitu a partir de la T4 libre que entra en las células ti-rotróficas.

Técnicamente, ha sido más fácil desarrollar mé-todos para medir las concentraciones de hormonastiroideas totales (libres + unidas a proteínas), queestimar las pequeñas concentraciones de hormo-nas libres. Esto se debe a que las concentracionesde hormonas totales (T4T y T3T) se determinan aniveles nanomolares mientras que las concentra-ciones de hormonas libres (T4L y T3L) se miden enel rango de picomoles, y para ser válidas, esas me-diciones deben estar libres de interferencia por lasconcentraciones mucho más altas de hormonas to-tales.

1. Métodos para la determinación de hormonastiroideas totales

Los métodos para determinar T4T y T3T séricashan evolucionado a través de diversas tecnologíasdurantes las últimas cuatro décadas. Los ensayos dePBI, de la década del 50 que estimaban la concen-tración de T4T como “yodo unido a proteínas” fue-ron reemplazados en la década del 60, primero pormétodos competitivos utilizando proteínas ligantes,y posteriormente en la década del 70 por métodosde radioinmunoensayo (RIA). Actualmente, las con-centraciones de T4T y T3T se miden por inmunoen-sayos competitivos que son principalmente no iso-

tópicos y que usan enzimas, moléculas fluorescen-tes o quimioluminiscentes como señales (135). Losmétodos para hormonas totales requieren la inclu-sión de un inhibidor (agente desplazante o blo-queante) como el ácido 8-anilino-1-naftaleno-sulfó-nico (ANS) o el salicilato para liberar la hormona delas proteínas transportadoras (136). El desplazamientopor parte de estos agentes de la unión de la hormo-na a las proteínas transportadoras, junto con la grandilución de la muestra utilizada en los ensayos mo-dernos, facilita la unión de la hormona al anticuer-po. La determinación de T3T en una concentracióndiez veces menor en sangre, comparada con la deT4T, representa desafíos técnicos de sensibilidad yde precisión, a pesar del uso de mayores volúmenesde muestra (137). Si bien una determinación de T3confiable en el rango alto es crítica para el diagnós-tico de hipertiroidismo, también lo es una determi-nación confiable en el rango normal para ajustar ladosis de los fármacos antitiroideos, y detectar hiper-tiroidismo en pacientes enfermos hospitalizados,que pueden tener un valor paradójicamente normalde T3.

A pesar de la disponibilidad de preparaciones al-tamente purificadas de L-tiroxina y L-triyodotironinacristalizadas (de la United States Pharmacopoeia(16201 Twinbrook Parkway, Rockville, MD 20852)aún no se han establecido métodos de referenciapara T4T ni T3T (138,139). La naturaleza higroscópicade las preparaciones cristalinas puede afectar laexactitud de la medición gravimétrica (140). En segun-do lugar, los diluyentes utilizados para reconstituirlas preparaciones de L-T4 y L-T3 que se usarán co-mo calibradores son matrices proteicas modificadaso mezclas de sueros humanos a los que se les ha ex-traído la hormona. En cualquier caso, la composi-ción proteica de la matriz de los calibradores no esidéntica a la del suero del paciente. Esto puede pro-vocar que el inhibidor de la unión a proteínas (porejemplo el ANS) libere diferentes cantidades de hor-mona de las proteínas del calibrador que de la TBGen la muestra del paciente. Esto puede afectar laexactitud diagnóstica del ensayo cuando las proteínastransportadoras son anormales, como en las NTI.

2. Exactitud diagnóstica de las determinaciones de hormonas totales

La exactitud diagnóstica de las determinaciones

RECOMENDACIÓN Nº 9. PARA LOS FABRICANTES QUE

DESARROLLAN MÉTODOS DE T4T Y DE T3T

Las divergencias entre métodos deberían reducirse por:

• El desarrollo de preparaciones de referencia de L-T4y L-T3 y el establecimiento de métodos de referenciainternacionales.• Asegurar que los instrumentos de medición no seansensibles a las diferencias entre el suero humano y lamatriz del calibrador.• Asegurar que durante el proceso del ensayo, la can-tidad de hormona tiroidea liberada de las proteínastransportadoras séricas sea la misma que la liberada enpresencia del diluyente del calibrador.


de hormonas tiroideas totales sería igual a la de lashormonas libres si todos los pacientes tuvieran ni-veles idénticos de proteínas transportadoras (TBG,TTR/ TBPA y albúmina) con afinidades similarespara las hormonas tiroideas. Lamentablemente, esmás común que se presenten alteraciones en lasconcentraciones de T4T y T3T debido a alteracio-nes en las proteínas transportadoras, que debido auna verdadera disfunción tiroidea. En la prácticaclínica resulta frecuente encontrar pacientes con al-teraciones en la TBG secundarias a embarazo o tra-tamiento con estrógenos, como así también altera-ciones genéticas (141). Las concentraciones y/o lasafinidades anormales de la TBG por las hormonastiroideas pueden distorsionar la relación entre lasconcentraciones de hormona total y libre (142). Ade-más, algunos sueros de pacientes contienen otrasproteínas ligantes anormales, como los autoanti-cuerpos anti-hormonas tiroideas, que afectan laconfiabilidad diagnóstica de las determinacionesde hormonas totales (143-145). Estas alteraciones enlas proteínas transportadoras comprometen el usode las determinaciones de T4T y T3T como ensa-yos únicos para evaluar la función tiroidea. En lu-gar de esto la T4T y la T3T en suero se determinancomo parte de un panel de dos determinacionesque incluyen una evaluación de la concentraciónde la principal proteína transportadora TBG, me-diante un inmunoensayo de TBG o una prueba de“captación” [Sección-3 B2(b)]. Específicamente, larelación matemática entre la concentración de hor-mona total y el resultado de la prueba de “capta-ción”, se usa como “índice” de hormona libre (146).Los índices de hormonas libres (índice de T4L e ín-dice de T3L) utilizados durante tres décadas, fue-ron rápidamente reemplazados por inmunoensa-yos que permiten estimar la hormona libre en unsolo ensayo.

3. Intervalos de referencia normales para T4T yT3T séricas

Los valores de T4T presentan una cierta variabi-lidad entre los distintos métodos. Los rangos de re-ferencia característicos se aproximan a 58-160nmol/L (4,5-12,6 µg/dL). De la misma manera losvalores de T3T son dependientes del método em-pleado con rangos de referencia aproximados a 1,2- 2,7 nmol/L (80 –180 ng/dL).

B. Métodos para estimar la concentraciónde Tiroxina Libre (T4L) y deTriyodotironina Libre (T3L)

La T4 circulante está unida más fuertemente a lasproteínas séricas que la T3, en consecuencia, la frac-ción biodisponible de T4 libre (T4L) es menor quela de T3 libre (0,02% versus 0,2%, T4L versus T3L,respectivamente). Lamentablemente, las técnicas fí-sicas que se utilizan para separar las pequeñísimasfracciones de hormona libre de las fracciones predo-minantes unidas a proteínas son complejas, engo-rrosas, y relativamente costosas para el uso de ruti-na en el laboratorio clínico. Los métodos que em-plean separación física entre la hormona libre y launida (es decir, diálisis de equilibrio, ultrafiltracióny filtración con gel) suelen estar disponibles sólo enlos laboratorios de referencia. Los laboratorios clíni-cos de rutina comúnmente utilizan una variedad deensayos para hormonas libres que estiman la con-centración de hormona libre en presencia de hor-mona unida a proteínas. Estas estimaciones de hor-monas libres emplean la estrategia de realizar dosensayos independientes para calcular el “índice” dehormona libre [ver Sección-3 B2] o diversos méto-dos de ensayos con ligandos (14,145,147). En realidad, apesar de lo que sostienen los fabricantes, práctica-mente la totalidad de los ensayos que estiman T4Ly T3L dependen en cierto grado de las proteínas

RECOMENDACIÓN Nº 10. DETERMINACIONES

SÉRICAS DE T4 TOTAL Y DE T3 TOTAL

Las concentraciones séricas anormales de T4T y T3T seencuentran más frecuentemente como resultado deanormalidades en las proteínas transportadoras quedebido a una disfunción tiroidea.• Los ensayos de T4 libre (T4L) se prefieren a los deT4T cuando la concentración de TBG es anormal. Sinembargo, los ensayos de T4L pueden carecer de exac-titud diagnóstica cuando la afinidad de la TBG por lashormonas tiroideas está alterada o en presencia deproteínas ligantes de T4 anormales. • Los ensayos de hormonas totales (T4T y T3T) debe-rían estar rápidamente disponibles para tener la posi-bilidad de evaluar las causas de discordancia en los en-sayos de hormonas libres.


transportadoras (148,149). Esta dependencia impactanegativamente en la eficiencia diagnóstica de losmétodos de hormonas libres, sujetos a diferentes in-terferencias que pueden causar resultados inapro-piadamente anormales o una interpretación erróneade los mismos. (Tabla 1). Estas interferencias inclu-yen sensibilidad a proteínas transportadoras anor-males, efectos in vivo o in vitro de diversos medica-mentos [Sección-3 B3(c)vi], niveles elevados de áci-dos grasos libres (FFA) e inhibidores endógenos oexógenos de la unión de la hormona a las proteínastransportadoras, presentes en ciertas condicionespatológicas (60).

1. Nomenclatura de los métodos que estiman T4libre (T4L) y T3 libre (T3L)

La nomenclatura de los ensayos de hormonas li-bres es bastante confusa. Tampoco se ha logrado unacuerdo acerca de la validez técnica de estas medi-ciones ni de su utilidad clínica en condiciones aso-ciadas con alteraciones en las proteínas transporta-doras (145,147,148,150,151). Las determinaciones de hormo-nas libres en los laboratorios clínicos se realizan uti-lizando índices que requieren dos ensayos separa-dos, ensayos de ligandos en una única determina-ción, o métodos de separación física que separan lahormona libre de la unida a proteínas antes de sumedida directa en la fracción libre. Los ensayos de

ligandos están estandarizados con soluciones quecontienen concentraciones de la hormona estableci-das por gravimetría, o utilizan calibradores con va-lores asignados por un método de separación física(por ejemplo, diálisis de equilibrio y/o ultrafiltra-ción). Los métodos de separación física generalmen-te son manuales, técnicamente complejos y bastan-te costosos para el uso clínico de rutina. Los índicesy los métodos de ligandos son los que se utilizancon más frecuencia en el laboratorio clínico, dondegeneralmente se realizan en autoanalizadores parainmunoensayos (17).

Lamentablemente, un exceso confuso de térmi-nos se ha utilizado para distinguir los diferentes mé-todos para hormonas libres, y la literatura está llenade inconsistencias en cuanto a la nomenclatura deestos métodos. En la actualidad, no hay una distin-ción metodológica clara entre términos como “T7”,“índice de tiroxina efectiva”, “de un paso”, “análo-go”, “de dos pasos”, “retrotitulación”, “secuencial”,“inmunoextracción” o “inmunosecuestro”, “ensayocon ligandos” porque los fabricantes han modifica-do las técnicas originales o las han adaptado a la au-tomatización (147). Después del lanzamiento de losmétodos originales con “análogos” de un paso en ladécada del 70, el término “análogo” se volvió con-fuso (147). La primera generación de ensayos conanálogos de hormonas dependía en alto grado delas proteínas transportadoras y ha sido reemplazadapor una nueva generación de ensayos de “análogos”con el anticuerpo marcado, que son más resistentesa la presencia de proteínas transportadoras anorma-les (147, 152). Desafortunadamente, los fabricantes raravez revelan todos los componentes de los ensayoso el número de pasos involucrados en un procedi-miento automatizado, por lo que no es posible uti-lizar la nomenclatura del método (de dos pasos,análogo, etc.) para predecir su eficiencia diagnósti-ca al evaluar pacientes con anormalidades en lasproteínas transportadoras (152).

2. Métodos para calcular los índices de hormonalibre: índice de T4L y de T3L

Los índices permiten estimar la concentración dehormonas libres requiriendo dos determinacionesindependientes (146). Una, es la determinación dehormona total (T4T o T3T), y la otra, es la evalua-ción de la concentración de la principal proteína

RECOMENDACIÓN Nº 11. NOMENCLATURA PARA

LOS ENSAYOS DE HORMONAS LIBRES

• Los métodos para hormonas libres utilizados por lamayoría de los laboratorios clínicos (índices e inmu-noensayos) no emplean separación física entre la hor-mona unida y la libre ni miden directamente las con-centraciones de hormona libre. Estos métodos se ca-racterizan por un cierto grado de dependencia de lasproteínas transportadoras y sería más adecuado deno-minarlos ensayos de “Estimación de las hormonaslibres”, abreviándolos de la siguiente manera: ET4L yET3L.• En general, los ensayos de estimación de hormonaslibres sobreestiman el nivel de T4L a altas concentra-ciones de proteínas y lo subestiman a bajas concen-traciones.


transportadora de hormonas tiroideas, ya sea me-diante un inmunoensayo de TBG, o mediante unensayo de “captación” de T4 o de T3 denominado:Ensayo de Proporción de hormona tiroidea unida(THBR). Otra posibilidad es calcular los índicescombinado una determinación de T4T con una esti-mación de la fracción de T4 libre establecida me-diante diálisis isotópica. En este caso, la calidad ypureza del trazador utilizado repercuten fundamen-talmente en la exactitud de los índices (149,153,154).

(a) Índices que utilizan la determinaciónde TBG

El cálculo del índice de T4L utilizando la TBGsólo mejora la eficiencia diagnóstica en compara-ción con la T4T cuando la anormalidad de la T4T esel resultado de una concentración anormal de TBG.Además, el método del índice T4T/TBG no es com-pletamente independiente de la TBG ni corrige lasalteraciones en las proteínas transportadoras no re-lacionadas con la TBG, ni las originadas en las mo-léculas de TBG con afinidades anormales (141,155-158).Por lo tanto, a pesar de las ventajas teóricas de me-dir TBG, los índices T4T/TBG se utilizan muy pocoporque la capacidad de unión de la TBG puede es-tar alterada independientemente de los cambios ensu concentración, en especial en pacientes con NTI(99). Además, la hormona unida a TBG refleja el 60 -75% de la capacidad total de unión, por lo tanto, sise tiene en cuenta sólo la unión a TBG, no se po-drán detectar las anormalidades en la transtiretina yen la albúmina.

(b) Índices que utilizan la Proporción de HormonaTiroidea Unida (THBR) o Ensayosde “Captación”

Los ensayos de “captación” se han usado paraestimar la hormona tiroidea unida a proteínas desdela década del 50. Se han utilizado dos tipos de “en-sayos de captación”. Los “clásicos” incorporan unacantidad mínima de T3 o de T4 marcadas radioacti-vamente a la muestra, y permiten que la hormonamarcada se distribuya a través de las proteínas trans-portadoras exactamente de la misma manera que lahormona endógena (146,154). Debido a que se utilizasólo una cantidad mínima de T3 y T4 marcadas, elequilibro original casi no se altera. La distribucióndel trazador depende del grado de saturación de las

proteínas transportadoras. El agregado de un ligan-te o adsorbente secundario (resina de intercambiode aniones, talco, esponja de poliuretano, carbónvegetal, perla recubierta con anticuerpo, etc.) da porresultado una redistribución del trazador de T3 o deT4 en un nuevo equilibrio que ahora incluye al ad-sorbente. Las cuentas en el trazador secuestrado porel adsorbente dependen de la saturación de las pro-teínas transportadoras: cuanto mayor es la satura-ción de las proteínas transportadoras, mayor es lacantidad de trazador en el adsorbente. La cantidadde trazador tomada por el adsorbente es una medi-da indirecta de la TBG. Cuando la concentración deTBG es baja, los sitios de unión sobre la TBG estánmuy saturados con T4, por lo que una pequeña can-tidad T3 marcada se unirá a la TBG, y una cantidadmayor será captada por el adsorbente. A la inversa,cuando la concentración de la TBG es elevada, lasaturación de la TBG con T4 es baja, más trazadorse unirá a los sitios desocupados sobre la TBG, ymenos se unirá al adsorbente. Lamentablemente, la

RECOMENDACIÓN Nº 12. ENSAYOS DE

PROPORCIÓN DE HORMONA TIROIDEA UNIDA (THBR)O ENSAYOS DE “CAPTACIÓN”

• Los ensayos de “captación” se deberían llamarensayos de “Proporción de hormona tiroidea unida”,abreviadas THBR, e incluir la hormona que se está uti-lizando, es decir THBR (T4) o THBR (T3).• Para las determinaciones de THBR se prefiere usarT4 como trazador (en lugar de T3) para reflejar mejor lasanormalidades de las proteínas transportadoras de T4.• Los valores de THBR deberían informarse como unarelación con el resultado de un suero normal que tieneun valor asignado de 1,00.• Los cálculos de THBR deberían basarse en larelación entre las cuentas (cpm) del adsorbente dividi-das por las cuentas totales menos las cuentas delabsorbente, más que en la relación entre las cuentasdel absorbente y las cuentas totales.• Además del valor de la hormona total y del índice dehormona libre, debería informarse el resultado de THBR. • Los ensayos de THBR no deberían ser usados comoparámetro independiente para evaluar el estadotiroideo, sino en relación con la determinación de T4Ty/o de T3T, y para producir estimaciones de hormonaslibres (índices de T4L o T3L).


relación entre la THBR y la concentración de TBGno es lineal, en consecuencia, los índices general-mente no corrigen las anormalidades en la T4T quesurgen de concentraciones marcadamente anorma-les de TBG (158).

Se ha recomendado la utilización un suero nor-mal para normalizar la respuesta de los ensayos ypermitir el informe del resultado como una relacióncon el valor normal, es decir, una “Proporción dehormona tiroidea unida” (THBR) (154). Los ensayos“clásicos” de captación, usaron T3 como trazadorporque la menor afinidad de unión de T3-TBG enrelación con T4-TBG resulta en una mayor capta-ción isotópica del adsorbente y por lo tanto en tiem-pos de conteo más cortos. No obstante, como la va-lidez de utilizar ensayos de captación de T3 para co-rregir un valor de T4T es cuestionable, algunos en-sayos no isotópicos actuales utilizan una “captaciónde T4”. Muchos fabricantes todavía utilizan el méto-do “clásico” para producir ensayos de captación deT3 en los que el porcentaje de captación normalpuede variar entre un 25% y un 49% (cuentas uni-das/ cuentas totales). Tradicionalmente, el índice detiroxina libre, a veces llamado “T7” deriva del pro-ducto de una prueba de captación de T3 y una de-terminación de TT4, frecuentemente expresada co-mo un % de captación (cuentas unidas al adsorben-te divididas por cuentas totales).

Los ensayos “clásicos” de captación de T3 oTHBR típicamente están influenciados por la con-centración endógena de T4 de la muestra. Esta limi-tación puede solucionarse utilizando un gran exce-so de trazador de T4 no isotópicamente marcadocon una afinidad por las proteínas transportadorascomparable a la de la T4. Los ensayos actuales deTHBR generalmente producen valores normales enlos índices de T4L y de T3L, cuando las anormalida-des de la TBG son leves (por ejemplo, durante elembarazo). Sin embargo, algunos de estos ensayospueden producir valores de índices inadecuada-mente anormales cuando los pacientes tienen gran-des alteraciones en las proteínas transportadoras(TBG congénitamente alta o baja, hipertiroxinemiadisalbuminémica familiar (FDH), autoanticuerpos ahormonas tiroideas o NTI) y en presencia de algu-nos medicamentos que influyen en la unión de lashormonas tiroideas a sus proteínas. [Sección-3B3(c)vi].

(c) Índices que utilizan una determinación de lafracción de hormonas libres

Los primeros ensayos de hormonas libres desa-rrollados en la década del 60 fueron índices calcula-dos a partir del producto de la fracción de hormonalibre de un dializado, multiplicado por la T4T (de-terminada por PBI y luego por RIA) (159,160). El méto-do del índice de la fracción libre se extendió mástarde a la determinación de la velocidad de transfe-rencia de la hormona marcada isotópicamente a tra-vés de una membrana que separaba dos cámarasque contenían la misma muestra sin diluir. Los índi-ces de hormonas libres calculados con fraccionesisotópicas libres no son completamente indepen-dientes de la concentración de TBG y además estáninfluenciados por la pureza radioquímica, la matrizdel buffer y el factor de dilución utilizado (161,162).

3. Ensayos con ligandos para la estimaciónde T4L y T3L

Estos métodos emplean el procedimiento de “unpaso” o de “dos pasos”. Los ensayos de dos pasosutilizan una separación física de la hormona libre dela unida a proteína antes de medir la hormona librecon un inmunoensayo sensible, o, como alternativa,usan un anticuerpo para inmunoextraer una propor-ción de ligando de la muestra antes de la cuantifica-ción. Por el contrario, los ensayos con ligandos deun paso intentan cuantificar la hormona libre enpresencia de las proteínas transportadoras. Los mé-todos de dos pasos son menos susceptibles a arte-factos no específicos. Los métodos en un solo pasopueden resultar inválidos cuando la muestra y losestándares difieren en su afinidad por el trazadordel ensayo (60,145,150).

(a) Ensayos con ligandos que utilizan separaciónfísica

Los métodos de T4L que separan físicamente lahormona libre de la unida a proteínas antes medirla concentración de hormona libre mediante un in-munoensayo sensible, se estandarizan utilizando so-luciones que contengan T4 preparadas por gravime-tría. La separación física de la hormona libre de launida a proteína se logra con una membrana semi-permeable que usa una cámara de diálisis, una téc-nica de ultrafiltración o una columna de adsorcióncon resina Sephadex LH-20 (161-165). Se necesita un


RIA de T4 extremadamente sensible para medir lasconcentraciones de picomoles de T4L en dializados,o en la fracción libre separada, en comparación condeterminaciones de hormona total en el rango na-nomolar. Aunque no existe ningún método de de-terminación de hormona libre oficialmente recono-cido como “patrón”, generalmente se considera quelos métodos que emplean separación física son losmenos influenciados por las proteínas transportado-ras, y por inferencia, dan por resultado los valoresde hormonas libres que mejor reflejan el nivel dehormonas libres circulantes (94,166). Sin embargo, losmétodos de diálisis que emplean un paso de dilu-ción pueden subestimar la T4L en presencia de in-hibidores de la unión en la muestra, y la adsorciónde la T4 a los materiales de la membrana puede sig-nificar un problema (94,166). Por el contrario, esos mé-todos pueden sobreestimar la T4L sérica en pacien-tes heparinizados como resultado de la generaciónin vitro de ácidos grasos libres (FFA) [ver Sección-3B3(c)vii] (84,97,98,100,101,167-170). Este efecto in vitro de laheparina es la causa primaria de valores falsamentealtos de T4L en pacientes con NTI (101). Los métodosde separación física requieren demasiado esfuerzo yson muy costosos para su uso de rutina en los labo-ratorios clínicos y generalmente sólo están disponi-bles en laboratorios de referencia. Los métodos deT3L que emplean separación física sólo están dispo-nibles en algunos laboratorios de investigación es-pecializados (102).

(b) Ensayos de ligandos sin separación físicaLa mayoría de los inmunoensayos para la deter-

minación de hormonas libres actualmente en uso,emplean un anticuerpo específico con gran afinidadpor la hormona para secuestrar una pequeña canti-dad de la hormona total de la muestra. Los sitios deunión en el anticuerpo que se encuentran desocu-pados y que generalmente son inversamente pro-porcionales a la concentración de hormona libre secuantifican utilizando hormona marcada con ra-dioactividad, fluorescencia o quimioluminiscencia.La señal luego se convierte en concentración dehormona libre utilizando calibradores con valoresde hormona libre asignados por un método de se-paración física. La proporción real de hormona tiroi-dea total secuestrada varía con el diseño del méto-do, pero excede ampliamente la concentración real

de hormona libre y debería ser <1-2% para minimi-zar la alteración del equilibrio hormona libre-unida.El secuestro activo de hormonas por los anticuerposanti-hormonas tiroideas del ensayo, resulta en unacontinua separación de la hormona de las proteínastransportadoras y en una alteración del equilibrioentre unida y libre. La clave para la validez de estosmétodos es doble. Primero, es necesario usar condi-ciones que mantengan el equilibrio entre la hormo-na libre y la unida a proteínas y minimizar los efec-tos de dilución que debilitan la influencia de los in-hibidores endógenos presentes en la muestra. En se-gundo lugar, es importante utilizar calibradores séri-cos que contengan concentraciones conocidas dehormona libre, que se comporten en el ensayo demodo idéntico a las muestras de los pacientes. Sehan utilizado tres métodos generales para desarro-llar inmunoensayos comparables para la determina-ción de T4L y T3L: (i) hormona marcada, de dos pa-sos; (ii) análogo, marcado, de un paso; y (iii) anticuer-po marcado.

(i) Métodos de Hormona marcada, de dos pasos /Métodos de Retrotitulación

Los métodos de dos pasos se desarrollaron porprimera vez con fines de investigación a fines de ladécada del 70 y luego se los adaptó para producirmétodos comerciales de T4L y T3L. Durante el pri-mer paso de incubación, estos métodos usaban un

RECOMENDACIÓN Nº 13. PARA LOS FABRICANTES

QUE DESARROLLAN ENSAYOS DE ESTIMACIÓN

DE HORMONAS LIBRES

• Los métodos sin separación física entre la hormonaunida y la libre no deben extraer más del 1-2% de lahormona unida a las proteínas transportadoras, paraque se preserve el equilibrio dinámico tanto como seaposible.• Minimizar los efectos de dilución que debilitan la in-fluencia de los inhibidores endógenos presentes en lamuestra. • Utilizar calibradores séricos que contengan concen-traciones conocidas de hormona libre que se compor-ten en el ensayo de modo idéntico a las muestras delos pacientes.• Realizar los ensayos a 37ºC.


anticuerpo anti hormona de alta afinidad (>1x1011

L/mol) unido a un soporte sólido (Sephadex ultrafi-no, partículas o tubos recubiertos) para secuestraruna pequeña proporción de la hormona total de lamuestra sérica. Después de un breve período de in-cubación, los constituyentes del ensayo no unidos,se eliminaban por lavado antes del segundo paso enel que se agregaba suficiente hormona marcada pa-ra unirse a todos los sitios de ligadura desocupadosdel anticuerpo. Después del lavado, la cantidad dehormona marcada unida al anticuerpo en fase sóli-da se cuantifica con relación a estándares gravimé-tricos o a calibradores que tienen valores de hormo-na libre asignados por un método de referencia. Losmétodos del análogo de la hormona marcado de unpaso se introdujeron también a fines de la décadadel 70. Estos nuevos ensayos eran menos laboriososque las técnicas de dos pasos. Como resultado, losmétodos en dos pasos perdieron popularidad a pe-sar de que los estudios comparativos mostraron queestaban menos afectados por la concentración de al-búmina y las anormalidades en las proteínas trans-portadoras, las cuales ejercen un impacto negativoen la eficiencia diagnóstica de los ensayos de un so-lo paso (147, 171-173).

(ii) Métodos de análogos marcados de la hormonade un paso

La validez fisicoquímica de los ensayos de aná-logos de hormonas marcados de un paso dependíadel desarrollo de un análogo de la hormona conuna estructura molecular que fuera totalmente noreactiva con las proteínas séricas pero que pudiesereaccionar con los sitios no ocupados del anticuer-po para la hormona. Cuando estas condiciones secumplen, el análogo de la hormona, químicamenteacoplado a una molécula de señal como un isótopoo una enzima, puede competir con la hormona librepor un número limitado de sitios de unión en el an-ticuerpo, en un formato clásico de inmunoensayocompetitivo. Aunque conceptualmente atractivo, es-te método es técnicamente difícil de lograr en lapráctica, a pesar de los supuestos éxitos iniciales.Los métodos de análogos de la hormona se crearonprincipalmente para proporcionar valores normalesde T4L en estados de TBG elevada (por ejemplo,durante el embarazo). Sin embargo, se demostróque tenían una pobre exactitud diagnóstica en pre-

sencia de concentraciones anormales de albúmina,FDH, NTI, niveles altos de FFA o autoanticuerposanti hormonas tiroideas. Durante la década del 80 serealizaron esfuerzos considerables para corregir es-tos problemas mediante el agregado de productosquímicos patentados para bloquear la unión delanálogo a la albúmina o ajustando empíricamentelos valores del calibrador para corregir las desviacio-nes dependientes de las proteínas. No obstante, des-pués de una década de críticas, la mayoría de los mé-todos del análogo de la hormona se han abandonadoporque no fue posible resolver estos problemas (147).

(iii) Métodos de anticuerpo marcadoLos métodos de anticuerpo marcado también mi-

den la hormona libre en función de la fracción delos sitios de unión del anticuerpo para la hormona-ocupados. Estos métodos competitivos utilizan in-munoabsorbentes específicos en la mezcla de reac-ción para evaluar los sitios del anticuerpo no ocu-pados. Un método relacionado consiste en el uso decomplejos hormona/proteína en fase sólida sin mar-car (a veces también denominados “análogos”) queno reaccionan significativamente con las proteínasséricas, para cuantificar los sitios no ocupados delanticuerpo en fase líquida. El fundamento fisicoquí-mico de estos métodos de anticuerpo marcado su-giere que pueden ser tan susceptibles a los mismoserrores como los métodos más antiguos de análogosde hormona marcados. Sin embargo, las diferenciasfisicoquímicas que surgen de la fijación del análogoal soporte sólido generan diferencias cinéticas quedan por resultado una disminución en la afinidad deeste análogo por las proteínas transportadoras y unadeterminación más confiable de la hormona libre.En la actualidad, el método de anticuerpo marcadoes el preferido por la mayoría de los autoanalizadores.

(c) Comportamiento de los ensayos de T4L y T3Len diferentes situaciones clínicas

La única razón para seleccionar ensayos de hor-monas tiroideas libres (T4L o T3L) en vez de hormo-nas tiroideas totales (T4T o T3T) es lograr una me-jor eficiencia diagnóstica en la detección de hipo-ehipertiroidismo en pacientes con anormalidades enlas proteínas de transporte que comprometan dichaeficiencia en las determinaciones de hormona total(60). Lamentablemente, la eficiencia diagnóstica de


los métodos actuales para la determinación de hor-monas libres no se puede predecir en base a las ca-racterísticas del método (de un solo paso, de dospasos, de anticuerpo marcado, etc.) ni tampoco porsu validación técnica por medio de procedimientoscomo la prueba de dilución de la muestra. Tanto losíndices (FT4I y FT3I) como los métodos que involu-cran ligandos, son en cierto grado proteína-depen-

dientes, y pueden dar resultados no confiablescuando las proteínas transportadoras son significati-vamente anormales (148). Los ensayos de hormonaslibres deberían realizarse a 37ºC ya que a tempera-tura ambiente muestran valores falsamente altoscuando las muestras tienen una concentración muybaja de TBG (174, 175).

El fuerte impulso por desarrollar ensayos de hor-monas libres, se ha debido a la alta frecuencia deanormalidades en las proteínas transportadoras quecausan discordancia entre las hormonas totales y li-bres. Desafortunadamente, ningún método actual deT4L es válido en todas las situaciones clínicas. Cuan-do la concentración de TBG es anormal, la mayoríade los métodos de T4L dan resultados más útilesque la determinación de T4T. Sin embargo, en mu-chas situaciones asociadas con anormalidades deproteínas transportadoras aparecen artefactos pre-analíticos o analíticos: cuando la unión del trazador

RECOMENDACIÓN Nº 14. UTILIDAD CLÍNICA DE LOS

ENSAYOS DE ESTIMACIÓN DE T3 LIBRE SÉRICA

La medición de T3 sérica tiene escasa especifici-dad o sensibilidad para el diagnóstico de hipoti-roidismo ya que el aumento en la conversión dela T4 a T3 mantiene normales las concentracio-nes de T3 hasta que el hipotiroidismo alcanzaun grado severo. Los pacientes con NTI o depri-vación calórica generalmente presentan valoresbajos de T3 total y libre. Las determinaciones deT3 sérica, interpretadas conjuntamente con laT4L, son útiles para el diagnóstico de presenta-ciones complejas o inusuales de hipertiroidismoy de ciertas condiciones clínicas raras:

• Una elevada T3 sérica a menudo es un signo tem-prano de recurrencia de hipertiroidismo por Graves.• La relación T3T/T4T se puede utilizar para investigarel hipertiroidismo por Graves versus el no-Graves.Concretamente, una elevada relación T3T/T4T > 20(ng/µg) o >0,024 (nmol/nmol) sugiere el estímulo tiroi-deo característico de la enfermedad de Graves.• La T3 sérica se puede utilizar para controlar la res-puesta aguda al tratamiento de la tirotoxicosis de Gra-ves.• Una T3 sérica alta o paradójicamente normal puedeindicar hipertiroidismo en un paciente con enfermedadno tiroidea con TSH suprimida (< 0,01 mUI/L).• Una T3 sérica alta o paradójicamente normal puedeindicar hipertiroidismo inducido por amiodarona.• Los pacientes con bocio que viven en áreas de defi-ciencia de yoduro deberían controlar su T3L ademásde la TSH para detectar tirotoxicosis por T3 provocadapor autonomía focal o multifocal.• Una T3 sérica alta se encuentra frecuentemente en elbocio congénito debido a un defecto en la organifica-ción del yoduro (defecto de TPO), o a un defecto enla síntesis de tiroglobulina.

• Una T3 sérica alta normalmente precede a la tiroto-xicosis inducida por yodo cuando los pacientes tienenbocio multinodular de larga data. • Una T3 sérica alta se ve frecuentemente en los tumo-res hipofisarios secretantes de TSH.• Una T3 sérica alta se ve frecuentemente en los sín-dromes de resistencia a las hormonas tiroideas que ge-neralmente se presentan sin hipertiroidismo clínico.• La determinación de T3 sérica es útil para controlarel cumplimento de la terapia supresiva con L-T3 pre-via al centellograma con 131I en el carcinoma diferen-ciado de tiroides (CDT) • La determinación de T3 sérica es útil para distinguirel hipertiroidismo leve (subclínico)(con TSH baja y T4Lnormal) de la toxicosis por T3, a veces causada por su-plementos dietéticos que contienen T3. • La determinación de T3 sérica es útil para detectardeficiencia de yodo (caracterizada por T4 baja y T3 alta).• La determinación de T3 sérica puede ser útil duran-te el tratamiento con antitiroideos para detectar la per-sistencia del exceso de T3 a pesar del nivel normal obajo de T4. • La determinación de T3 sérica se puede usar paradetectar recurrencia temprana de tirotoxicosis despuésde la suspensión del tratamiento con antitiroideos.• La determinación de T3 sérica se puede usar para es-tablecer el grado de exceso de T3 durante el tratamien-to supresivo con L-T4 o después de una sobredosis in-tencional de T4.


a la albúmina es anormal, en presencia de medica-mentos que desplazan la T4 de la TBG, durante fa-ses críticas de las enfermedades no tiroideas, y en elembarazo (ver Tabla 1). La frecuencia de estos arte-factos en los ensayos de T4L sugiere que la TSH ola relación TSH / T4L es un parámetro tiroideo másconfiable que la sola estimación de la T4L.

Un resultado discordante de T4L, se debería con-firmar utilizando un método de otro fabricante (ge-neralmente determinado en otro laboratorio). Adi-cional o alternativamente, se puede confirmar la dis-crepancia con la relación T4L / T4T ya que la inter-ferencia rara vez afecta ambas determinaciones enel mismo grado y en la misma dirección.

(i) EmbarazoEl aumento de TBG sérica y las concentraciones

de albúmina bajas asociados con el embarazo pro-vocan amplias variaciones en las determinacionesde T4L, dependiendo del método. [ver Sección-2 A3](47,59). Los métodos que dependen de la albúminapueden producir valores bajos de T4L hasta en un50 por ciento de pacientes y no son adecuados pa-ra evaluar el estado tiroideo durante el embarazo,debido a la marcada desviación negativa atribuiblea la progresiva disminución de la concentración dealbúmina sérica en el tercer trimestre (59). Por el con-trario, los métodos como la diálisis de equilibriosuelen mostrar una desviación positiva en relacióncon los métodos estándares, posiblemente debido aimpurezas en el trazador (60). El uso de rangos de re-ferencia específicos para el método y para cada tri-mestre podría mejorar la eficiencia diagnóstica delos ensayos de hormonas libres en el embarazo. Sinembargo, prácticamente ningún fabricante ha desa-rrollado dicha información para sus métodos.

(ii) Infantes prematurosEs frecuente encontrar un nivel bajo de tiroxina

sin aumento de TSH en recién nacidos prematurosde menos de 28 semanas de gestación (39,176). Exis-te cierta evidencia clínica que sugiere que el trata-miento con L-T4 puede mejorar el resultado neuro-lógico (176). No obstante, según se describió ante-riormente, es probable que las diferencias metodo-lógicas en los ensayos de T4L comprometan laconfiabilidad de la detección de hipotiroxinemiaen los prematuros.

(iii) Anormalidades genéticas en las proteínas trans-portadoras

Las variaciones hereditarias y adquiridas en la al-búmina o en la TBG con afinidades alteradas parala T4 o la T3 pueden provocar concentracionesanormales de hormona total en sujetos eutiroideosque tienen concentraciones normales de hormonalibre (141). La variante de la albúmina responsable dela hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH)tiene una afinidad marcadamente aumentada por laT4, y por numerosos trazadores análogos de T4, loque provoca estimaciones falsamente altas de T4Lsérica con estos trazadores (145,177). En la FDH, los va-lores de la T4T y del Índice de T4L, al igual que al-gunos ensayos de T4L con ligandos, dan valores porencima de los normales, mientras que la T3T, T3L,TSH y T4L determinadas por otros métodos, inclui-da la diálisis de equilibrio, dan valores normales (177).La falla en reconocer la presencia de la varianteanormal de albúmina en la FDH que puede teneruna prevalencia hasta de 1:1000 en algunas pobla-ciones de América Latina puede llevar a una inter-pretación errónea de los ensayos tiroideos que deri-ven en la ablación de la glándula (178).

(iv) AutoanticuerposLos sueros de algunos pacientes contienen au-

toanticuerpos anti-hormonas tiroideas que originanartefactos metodológicos en las determinaciones de

RECOMENDACIÓN Nº 15. EFECTOS DE LAS PROTEÍNAS

TRANSPORTADORAS DE HORMONAS TIROIDEAS ANOR-MALES SOBRE LOS ENSAYOS DE T4L

Las anormalidades en las proteínas transporta-doras provocan artefactos pre-analíticos oanalíticos en los ensayos de T4L. La funcióntiroidea se debería evaluar a partir de larelación TSH-T4T cuando:

• La unión del trazador del ensayo a la albúmina esanormal (por ejemplo en la FDH).• El paciente recibe medicamentos que desplazan laT4 de la TBG, por ejemplo Fenitoína, Carbamazepinao Furosemida.• El paciente tiene una enfermedad no tiroidea críticao severa.


hormonas totales o libres (143, 145). Estas interferenciaspor anticuerpos son método-dependientes. La T4 o T3marcadas ligadas al anticuerpo endógeno se interpre-tan erróneamente como fracción unida si se usan mé-todos de adsorción, o como fracción libre si se usanmétodos de doble anticuerpo, lo cual lleva a falsos va-lores bajos o altos de T4T o T3T séricas, respectiva-mente. Los análogos de T4 usados como trazador enalgunos ensayos de T4L pueden fijarse a estos autoan-ticuerpos y producir resultados falsamente altos deT4L. Hay publicaciones que informan interferenciapor anticuerpos anti-fase sólida, en los ensayos de an-ticuerpos marcados para hormonas libres (179).

(v) Tirotoxicosis e hipotiroidismoLa relación entre T4 total y libre y T3 en la tiro-

toxicosis no es lineal. En los casos de tirotoxicosissevera, los aumentos de T4T y T4L son despropor-cionados. Esta falta de linealidad refleja una dismi-nución de los niveles de TBG y una saturación de lacapacidad ligante de la TBG a pesar del aumento dela unión a TTR y albúmina (180). Asimismo, las con-centraciones de T3L se pueden subestimar como re-sultado de una unión T4-TBG elevada. En casos dehipotiroidismo severo se presenta la situaciónopuesta, es decir, una reducción de ocupación detodas las proteínas transportadoras (180). En esta si-tuación, el exceso de sitios de unión desocupadospuede anular la respuesta de la T4L al tratamientosustitutivo. Esto sugiere que una dosis inicial de des-carga de L-T4 es el método más rápido para restau-rar terapéuticamente el nivel normal de T4L en unpaciente hipotiroideo.(vi) Fármacos que compiten con las hormonas tiroi-deas por la unión a las proteínas transportadoras.

Ciertos agentes terapéuticos y de diagnóstico co-mo la Fenitoína, Carbamazepina o Furosemida pue-den inhibir competitivamente la unión de las hor-monas tiroideas a las proteínas transportadoras. Lareducción de la disponibilidad de la proteína trans-portadora origina un aumento agudo de T4L y enciertos casos un incremento en la acción hormonalque se manifiesta por un descenso en la TSH (181). Elaumento en las concentraciones de T4L está influi-do por la dilución utilizada en el método y ocurretambién en los métodos por diálisis de equilibrio(182,183). Durante la administración crónica de fárma-cos competidores de este tipo, hay un aumento en

la depuración de la hormona. No obstante, con eltiempo el sistema restaura el equilibrio “normal” yse normalizan los niveles de T4L a expensas de unadisminución en la concentración de T4T. La suspen-sión del fármaco en este momento causaría una caí-da inicial de T4L a medida que aumenta la disponi-bilidad de la proteína transportadora, con la renor-malización de la T4L a medida que el equilibrio sereestablece mediante una liberación incrementadade la hormona desde la glándula tiroides. El tiempoque duran y la magnitud de los efectos de estoscompetidores difiere según su vida media.

Una serie de medicamentos y otros factores com-piten con la T4 y la T3 por la unión a la TBG y pro-vocan un aumento agudo en la disponibilidad deT4L y T3L. Muchos de estos competidores son me-dicamentos prescriptos que tienen una afinidad di-ferente por la TBG que la T4 (96, 184). La furosemida,por ejemplo, se une a la TBG pero con una afinidadaproximadamente tres veces menor que la T4, mien-tras que la aspirina se une con una afinidad siete vecesmenor que la T4 (170, 185). La competencia in vivo quese observa con estos agentes se relaciona con su afi-nidad por la TBG más que con sus niveles terapéu-ticos, la fracción libre o su afinidad por proteínas di-ferentes de la TBG, en especial la albúmina (170, 186).

Los ensayos actuales de T4L que emplean un fac-tor de dilución pueden no detectar el aumento deT4L secundario a la presencia de competidores porla proteína transportadora. Por ejemplo, una mues-tra que contenga tanto T4 (fracción libre 1:4000) co-mo un inhibidor competitivo (fracción libre 1:100)sometida a una dilución gradual, mantendrá unaconcentración de T4L hasta una dilución de 1:100secundaria a la disociación progresiva de la T4 delas proteínas transportadoras. Por el contrario, laconcentración del competidor libre disminuiría marca-damente sólo después de una dilución de 1:10. Por lotanto, los ensayos para determinar T4L que empleenuna dilución alta de la muestra subestimarán el efec-to de desplazamiento de la hormona por los com-petidores. Este artefacto se puede minimizar me-diante la utilización de diálisis de equilibrio simétri-ca y de ultrafiltración de suero sin diluir (94,165,187,188).

(vii) Artefactos inducidos por el tratamiento con he-parina

Se sabe que en presencia de concentraciones


normales de albúmina, los ácidos grasos no esterifi-cados (FFA) en concentraciones > 3mmol/L aumen-tarán la T4L al desplazar la hormona de su unión ala TBG (84,97,98,100,101,167-170). El suero de los pacientestratados con heparina, incluida la de bajo peso mo-lecular, puede presentar valores de T4 libre falsa-mente aumentados secundarios a la actividad in vi-tro de la lipasa inducida por la heparina, que pro-voca un aumento de los ácidos grasos libres. Esteproblema se presenta con dosis de heparina tan ba-jos como 10 unidades y se exacerba con la conser-vación de la muestra. Otros factores, como el au-mento en los triglicéridos, las concentraciones bajasde albúmina, o una incubación prolongada del en-sayo a 37ºC, pueden acentuar este problema.

(viii) Enfermedades no tiroideas graves Hay un gran número de observaciones recolec-

tadas durante más de dos décadas con respecto a laespecificidad de diversos métodos de determinaciónde T4L en pacientes hospitalizados con NTI. [Sec-ción-2 B2]. La literatura puede resultar confusa ycomplicada por la heterogeneidad de las poblacio-nes de pacientes estudiadas y la dependencia de losresultados con respecto a los métodos. Los fabrican-tes han modificado progresivamente sus métodos alo largo del tiempo en un intento de mejorar la es-pecificidad en esta y otras situaciones en las que sepresentan anormalidades en las proteínas transpor-tadoras. Sin embargo, la composición exacta de losequipos de reactivos comerciales actuales siguesiendo confidencial y es difícil que los fabricantesobtengan muestras con antecedentes documentadosde este tipo de pacientes para el análisis riguroso desus métodos. En un trabajo comparativo reciente demétodos de T4L, se observó una diferencia marca-da, dependiente del método, el séptimo día poste-rior al transplante de médula ósea en individuos eu-rotiroideos que recibían tratamiento con múltiplesfármacos (incluidos heparina y glucocorticoides)(101). En este estudio, las concentraciones de T4T fue-ron normales en la mayoría de los individuos (95%)y la TSH sérica fue < 0,1 mUI/L en aproximadamen-te en la mitad de los individuos, en relación directacon el tratamiento de glucocorticoides que recibían.Por el contrario, tanto valores altos como subnorma-les de T4L se informaron usando diferentes méto-dos. Es probable que las estimaciones supranorma-

les de T4L obtenidas con algunos métodos en el 20al 40% de los pacientes, reflejaran el efecto in vitrode la heparina intravenosa descripto anteriormente[Sección-3 B3(c)vii]. Contrariamente, los métodosdel análogo, sujetos a la influencia de la unión deltrazador a la albúmina, produjeron estimacionessubnormales de T4L en el 20 al 30% de los pacien-tes (101). Estos artefactos en las determinaciones deT4L, originan discordancia entre los resultados deT4L y TSH, aumentan el riesgo de un diagnósticoerróneo de tirotoxicosis o de hipotiroidismo secun-dario, y sugieren que las determinaciones de T4Tpueden ser más confiables en el marco de una en-fermedad crítica.

(d) Validación de los métodos de T4LDesafortunadamente, la mayor parte de los mé-

todos de estimación de hormonas libres reciben una

RECOMENDACIÓN Nº 16. PARA LOS FABRICANTES:EVALUACIÓN DE LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LOS

ENSAYOS DE ESTIMACIÓN DE T4L

• La eficiencia diagnóstica del método se debe anali-zar utilizando muestras de pacientes ambulatorios conantecedentes documentados de los siguientes proble-mas en las proteínas transportadoras:

• anormalidades de la TBG (estrógenos elevados, exceso y deficiencia de TBG congénita)

• Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH) • Aumento en la afinidad de la transtiretina (TTR)• Autoanticuerpos anti-T4 y anti-T3• Factor reumatoideo

• Evaluar la interferencia del método con muestras desuero normal a las que se le agreguen concentracionesrelevantes de inhibidores comunes, en concentracio-nes que provoquen el desplazamiento de la hormonade las proteínas transportadoras en suero sin diluir,efectos que se pierden después de la dilución:

• Furosemida 30 µM• Ácido disalicílico 300 µM• Fenitoína 75 µM• Carbamazepina 8 µM

• Enumerar todas las interferencias conocidas con lamagnitud y la dirección de los errores resultantes.• Documentar los efectos in vitro de la heparina intra-venosa sobre la generación de ácidos grasos no esteri-ficados (NEFA), durante la incubación del ensayo.


evaluación inapropiada antes de que se los incorpo-re al uso clínico. Los fabricantes rara vez extiendenla validación de sus métodos más allá del estudio depacientes ambulatorios con hipo o hipertiroidismo,embarazadas y una categoría general denominada“pacientes hospitalizados /enfermedades no tiroi-deas”. Sin embargo, en la actualidad no se ha logra-do un consenso acerca de los mejores criterios parala evaluación de estos métodos de estimación de T4libre. Cabe mencionar que no es suficiente lograr lasimple demostración de que un nuevo método pue-da distinguir entre valores hipotiroideos, normales ehipertiroideos, ni que ofrezca la posibilidad de com-paración con métodos vigentes ya que cualquiermétodo de estimación de hormona libre satisfará es-tos criterios sin que necesariamente aporte informa-ción acerca de la verdadera concentración fisiológi-ca de hormona libre.

Se deberían evaluar los nuevos métodos conmuestras clínicas con antecedentes documentados,en especial con aquellas que pudieran representarun desafío para la validez del ensayo, o alternativa-mente, mediante la manipulación de los constitu-yentes de una muestra de suero normal para evaluarun criterio particular (148). Cualquiera sea el métodoque se adopte, los problemas clave se relacionancon la similitud entre las muestras y los estándares,porque todos los métodos son generalmente com-parables. Otros procedimientos incluyen probar larecuperación de L-T4 agregada, o los efectos de ladilución del suero, ya que una dilución al 100% deun suero “normal” teóricamente provocaría una re-ducción insignificante (menor al 2%) en la concen-tración de T4L (94,152) (58,189). Sin embargo, estos proce-dimientos, simplemente evalúan la “dependenciaproteica” del método, es decir, el grado en que la T4libre depende de la disociación de la hormona librede la unida (148). Podría predecirse que estos proce-dimientos evaluarán desfavorablemente los métodosque impliquen un elevado grado de dilución de lamuestra comparados con aquellos que minimicen ladilución. Sin embargo, no hay evidencia que docu-mente si estos procedimientos reflejan verdadera-mente la eficiencia diagnóstica del método cuandose los usa para evaluar muestras clínicas complica-das. En última instancia, como en cualquier métododiagnóstico, la especificidad de un método de T4 li-bre sólo será evidente después de evaluar un espec-

tro completo de muestras de individuos con y sindisfunción tiroidea asociada con anormalidades enlas proteínas transportadoras o con medicamentosque afecten la unión de las hormonas tiroideas a lasproteínas plasmáticas. La detección de una interferen-cia inesperada se puede lograr sólo después de quelos métodos se hayan usado durante un cierto tiem-po, como en el caso del factor reumatoideo que pue-de producir estimaciones de T4L falsamente altas (112).La fluorescencia no específica debido a sustancias ensangre como ácidos orgánicos en pacientes con ure-mia, puede ser otra causa de interferencia (190).

El procedimiento más adecuado es prestar parti-cular atención a las muestras que probablementecausen interferencia no específica en el resultado(98). Idealmente, en pacientes ambulatorios se debe-rían incluir muestras que tengan: a) anormalidadesde la TBG (embarazo, anticonceptivos orales, exce-so y deficiencia congénitos de TGB); b) Hipertiroxi-nemia disalbuminémica familiar (FDH); c) autoanti-cuerpos anti-T4 y anti-T3; d) sustancias interferentescomo el factor reumatoideo y e) el amplio espectrode drogas terapéuticas. En pacientes hospitalizados,se deberían evaluar tres categorías: a) pacientes sindisfunción tiroidea pero con T4T baja o alta debidoa NTI b) pacientes con hipotiroidismo documentadoasociado con NTI severas y c) pacientes con hiper-tiroidismo documentado asociado con NTI. Sin em-bargo, la obtención de muestras con antecedentesdocumentados de este tipo de pacientes resulta ex-cesivamente difícil para los fabricantes. Como nin-gún fabricante ha probado su método en pacientescríticamente enfermos, es difícil para los médicosconfiar en que un resultado de T4L anormal en esospacientes refleje una disfunción tiroidea más queuna NTI. Por lo tanto, en pacientes hospitalizadoscon sospecha de disfunción tiroidea, una combina-ción de determinaciones de TSH y de T4T puedeproveer más información que un único ensayo deT4L, siempre que el valor de T4T se interprete en re-lación con el grado de severidad de la enfermedad.Concretamente, un valor bajo de T4T en las NTInormalmente se restringe a pacientes graves que es-tán en unidades de cuidado intensivo. Un valor ba-jo de T4T en un paciente que no está críticamenteenfermo debería sugerir que se considere una dis-función hipofisaria. En pacientes ambulatorios, lasdeterminaciones de T4L suelen tener mayor exacti-


tud diagnóstica que las de T4T. Sin embargo, cuan-do una T4L anormal no coincide con el cuadro clí-nico, o cuando haya una discordancia inexplicableen la relación TSH /T4 L, puede ser necesaria unaT4 T confirmatoria. Alternativamente el laboratoriopodría, enviar la muestra a otro laboratorio que useun método de T4L de otro fabricante, o a un labo-ratorio de referencia que pueda realizar T4L utilizan-do un método de separación física como la diálisisde equilibrio o la ultrafiltración.

(e) Interferencias con los ensayos tiroideosIdealmente, un ensayo de hormonas tiroideas

debería carecer de la interferencia de cualquiercompuesto, fármaco o sustancia endógena (porejemplo bilirrubina) en cualquier muestra y a cual-quier concentración. Los estudios disponibles de losfabricantes varían ampliamente en el número decompuestos estudiados y en las concentracionesevaluadas. Generalmente el laboratorio sólo puededetectar interferencia mediante la “comprobación devalidez” de la relación entre la T4L y la TSH. Si sehace solamente un ensayo, generalmente el médicoes el primero en sospechar una interferencia, cuan-do observa una inconsistencia entre el valor infor-mado y el estado clínico del paciente. Los procedi-mientos de control clásicos de laboratorio de com-probar la identidad de la muestra y realizar dilucio-nes, no siempre detectan interferencias. General-mente, las interferencias en las determinaciones deT4T o de T4L generan valores inadecuadamenteanormales en presencia de TSH normal (Tabla 1). Lasinterferencias en los inmunoensayos competitivos yno-competitivos son de tres clases: (i) problemas dereactividad cruzada, (ii) anticuerpos contra el analitoendógeno e (iii) interacciones farmacológicas (191).

(i) Reactividad cruzadaLos problemas de reactividad cruzada son el re-

sultado de la incapacidad del anticuerpo para discri-minar entre el analito y una molécula estructural-mente relacionada (192). Los ensayos de hormonas ti-roideas son menos susceptibles a este tipo de inter-ferencia que la TSH, porque los anticuerpos anti-yo-dotironinas se seleccionan para una mejor especifi-cidad enfrentándolos con preparados purificados.La disponibilidad de anticuerpos monoclonales, yde anticuerpos policlonales purificados por afini-

dad, redujo la reactividad cruzada de los ensayos ac-tuales de T4 y T3 a menos de un 0,1 % para todoslos precursores yodados y metabolitos de L-T4. Noobstante, se han informado interferencias por el áci-do 3-3’,5-triyodotiroacético (TRIAC), en ensayos deT3L,y por D-T4 en ensayos de T4L (14,135).

(ii) Autoanticuerpos endógenosAutoanticuerpos endógenos anti-T4 y anti-T3 se

han encontrado frecuentemente en el suero de pa-cientes con autoinmunidad tiroidea, y con enfermeda-des no tiroideas. A pesar de su alta prevalencia, la in-terferencia por este tipo de autoanticuerpos es relati-vamente rara y se caracteriza por valores falsamentebajos o altos, según el diseño del ensayo utilizado (193).

(iii) Interferencias por fármacosLas interferencias por drogas pueden derivar de

la presencia in vitro de agentes terapéuticos o dediagnóstico en la muestra en cantidad suficiente pa-ra afectar la prueba (67, 68). Los ensayos tiroideos queemplean señales fluorescentes pueden ser sensiblesa la presencia en la muestra de agentes terapéuticoso de diagnóstico relacionados con el fluoróforo (190).En el caso de administración de heparina intraveno-sa, la activación in vitro de lipasas de lipoproteínasgenera ácidos grasos libres in vitro que pueden ele-var falsamente los valores de T4L [ver Sección-3B3(c)vii] (84,97,98,100,101,167-170).

(f) Intervalos de referencia de T4L y T3LLos métodos de separación física se utilizan pa-

ra asignar valores a los calibradores empleados enla mayoría de los ensayos de estimación de T4L.Hay más similitud entre los intervalos de referenciade los diversos ensayos con ligandos que entre losmétodos que emplean separación física. Los inter-valos de referencia para los inmunoensayos de T4Lson aproximadamente 9-23 pmol/L (0,7 –1,8ng/dL). Por el contrario, el límite superior de T4Lpara los métodos que emplean separación física,como la diálisis de equilibrio, supera los 30 pmol/L(2,5 ng/dL). Los intervalos de referencia para losinmunoensayos de T3L se aproximan a 3,5-7,7pmol/L (0,2 – 0,5 ng/dL). En la actualidad, los mé-todos para determinar T3L que emplean separa-ción física sólo están disponibles como ensayos deinvestigación (102).


(g) Estandarización o calibraciónNo existen estándares ni métodos internaciona-

les para determinaciones de hormonas libres (139).Aunque algunos métodos de referencia han sido su-geridos para T4 T, resulta difícil adaptarlos para lashormonas libres. Cada método y cada fabricante en-focan el problema de la estandarización desde superspectiva individual.

Los métodos de estimación de T4L que requierendos ensayos independientes (diálisis de equilibriocon trazador y ultrafiltración, al igual que los méto-dos de índices) usan una determinación de hormo-na total y una determinación de la fracción libre. Losensayos de hormonas totales se estandarizan concalibradores preparados gravimétricamente a partirde preparaciones hormonales altamente purificadasdisponibles comercialmente. La fracción libre se de-termina registrando las cuentas radiactivas en el dia-lizado o ultrafiltrado. Alternativamente, en el casode los métodos que utilizan índices, la saturación ola capacidad ligante de las proteínas transportadorasse determina utilizando ensayos de proporción dehormonas tiroideas unidas (THBR), a veces conoci-dos como pruebas de “captación”. Los ensayosTHBR están estandarizados contra sueros con pro-teínas transportadoras normales a los que se lesasigna un valor de 1,00 [Sección-3 B2(b)].

La situación más complicada ocurre con los en-sayos de estimación de hormonas libres con ligan-dos. En general, estos ensayos se comercializan conestándares que tienen valores conocidos o asigna-dos de hormona libre determinados por un métodode referencia (generalmente diálisis de equilibriocon RIA de la concentración de T4L del dializado).Los fabricantes generalmente realizan esto para es-tablecer valores de hormonas libres para los calibra-dores con matriz de suero humano que contenga lahormona y la(s) proteína(s) transportadora(s) paraincluirlos en el equipo. Alternativamente, en el casode hormonas fuertemente unidas, como la tiroxina,se puede usar la Ley de acción de las Masas paracalcular la concentración de hormona libre (194). Laconcentración de hormona total, que es una medi-da de la capacidad ligante total para la hormona enesa muestra sérica, y la constante de equilibrio pro-veen la información necesaria para calcular la con-centración de hormona libre. Este procedimiento esválido para los calibradores y controles elaborados

con suero humano que contiene una capacidad li-gante de TBG normal. Esto le permite al fabricanteproducir calibradores y controles de concentracio-nes prefijadas.

Además, el uso de calibradores preparados se-gún se ha descripto, permite compensar la extrac-ción excesiva de la hormona de sus proteínas trans-portadoras. Concretamente, en el caso de la tiroxinay la triyodotironina, el anticuerpo del ensayo puedeunirse a la hormona libre y al mismo tiempo extraeruna cantidad significativa (~1-2%) de la hormonaunida a proteínas. Si se realizara un ensayo directo,se produciría un aumento en la concentración dehormona libre debido a esa extracción excesiva. Sinembargo, el uso de calibradores de concentracionesconocidas de hormona libre preparados a partir desuero humano permite asociar valores específicosde señales que el sistema lee (isotópicas, enzimáti-cas, fluorescentes o quimioluminiscentes) a concen-traciones conocidas de hormona libre. No obstante,esto sólo será válido si el porcentaje de hormonaextraída del calibrador es idéntico al extraído de lamuestra del paciente. Esto no sucede con frecuen-cia en el caso de muestras que presentan anormali-dades en las proteínas transportadoras (por ejemplo,TBG congénitamente alta o baja, FDH, NTI etc.).

4. Determinación de hormonas libres: el futuro

La era de los inmunoensayo para cuantificar hor-monas tiroideas y esteroideas en fluidos biológicosse inició en la década del 70 y está alcanzando suetapa final. Emerge progresivamente la aplicaciónde espectrometría de masa avanzada para la cuanti-ficación de hormonas en fluidos biológicos (138). Nohay razones para dudar que la espectrometría demasa ofrecerá una mejor cuantificación ya que suespecificidad analítica es mayor y su interferenciaanalítica menor que la de los inmunoensayos. Por elmomento, este tipo de técnicas sólo se ha aplicadoa las determinaciones de T4T (139). No obstante, pa-ra los ensayos de hormona total, se mantendrá el re-quisito de la liberación completa de la hormona delos complejos proteína-hormona. Para los ensayosde hormona libre, también se mantendrá el requisi-to de una separación física de la hormona libre dela ligada a proteínas, antes de la cuantificación. Pa-


ra lograrlo, se necesitará una nueva tecnología deseparación antes de que se pueda considerar cual-quier método como patrón. La dilución implícita depequeñas moléculas es una limitación de la diálisisde equilibrio que necesita ser resuelta. La ultrafiltra-ción es una técnica con amplias posibilidades, perolos métodos actuales son demasiado poco robustoso demasiado imprácticos para tal fin. La calidad delas mediciones por espectrometría de masa de lashormonas que forman complejos con las proteínasséricas está en relación directa con los pasos de pre-paración de la muestra para la cuantificación. Sinembargo, el método de referencia ideal para hormo-nas libres sería una técnica que emplee ultrafiltra-ción a 37ºC, para evitar los efectos de la dilución, yla medición directa de la hormona libre en el ultra-filtrado por espectrometría de masa.

C. Tirotrofina u Hormona estimulantede la tiroides (TSH)

Durante más de veinticinco años los métodos pa-ra la determinación de TSH han sido capaces de de-tectar los aumentos de esta hormona característicosdel hipotiroidismo primario. Sin embargo, los méto-dos modernos más sensibles, también posibilitan ladetección de valores bajos de TSH típicos del hiper-

tiroidismo. Estos nuevos métodos son ensayos in-munométricos no isotópicos (IMA), disponibles pa-ra una variedad de autoanalizadores para inmu-noensayos. La mayoría de los métodos actuales estáen condiciones de alcanzar una sensibilidad funcio-nal de 0,02mUI/L o menor, necesaria para la detec-ción de todo el rango de valores de TSH compren-didos entre el hipo y el hipertiroidismo. Esta sensi-bilidad permite distinguir entre una TSH francamen-te suprimida típica de la tirotoxicosis severa de Gra-ves (TSH < 0,01 mUI/L) y los grados menores de su-presión (TSH 0,01 – 0,1 mUI/L) que se observan enel hipertiroidismo leve y en ciertos pacientes conenfermedades no tiroideas (NTI).

En la última década, la estrategia diagnóstica pa-ra el uso de las determinaciones de TSH ha cambia-do como resultado de los avances en la sensibilidadde los métodos. En la actualidad, se reconoce quela determinación de TSH es más sensible que la deT4L para la detección tanto de hipo como del hiper-tiroidismo. En consecuencia, algunos países pro-mueven la determinación de TSH como estrategiaprimaria para el diagnóstico de la disfunción tiroi-dea en pacientes ambulatorios (siempre que el mé-todo de determinación tenga una sensibilidad fun-cional £ 0,02 mUI/L). Otros países, prefieren aún lacombinación de TSH + T4L, ya que la determinaciónde TSH como estrategia primaria no siempre detec-ta a los pacientes con hipotiroidismo central [Sec-ción-3 C4(f)] ni los tumores hipofisarios secretantesde TSH [Sección-3 C4(g)i] (19,195-197). Otra desventajade la estrategia basada en la determinación de TSHes que la relación TSH-T4L no se puede utilizar co-mo “parámetro de validación clínica” para detectarinterferencias o condiciones poco habituales caracte-rizadas por discordancias en dicha relación (Tabla 1).

1. Especificidad(a) Heterogeneidad de la TSH

La TSH es una molécula heterogénea con dife-rentes isoformas que circulan en sangre y que estánpresentes en los extractos hipofisarios utilizados pa-ra la estandarización de los ensayos (Medical Re-search Council (MRC) 80/558). En el futuro, las pre-paraciones de TSH humana recombinante (rhTSH)se podrían utilizar como estándares primarios paralos inmunoensayos de TSH (198). Los métodos TSHIMA actuales utilizan anticuerpos monoclonales que

RECOMENDACIÓN Nº 17. PARA LABORATORIOS QUE

REALIZAN ENSAYOS DE T4L Y T3L

• Los médicos deberían estar informados acerca de losefectos de las drogas y de la exactitud diagnóstica delos ensayos utilizados para evaluar el estado tiroideoen los pacientes que presentan anormalidades de lasproteínas transportadoras y enfermedades severas. • El laboratorio debería estar preparado para confir-mar un resultado dudoso mediante una determinaciónde hormona total, o una nueva determinación de T4Lrealizada con un método de referencia que separe físi-camente la hormona libre de la unida, como la diálisisde equilibrio o la ultrafiltración.• Se debería verificar cualquier interferencia en resulta-dos cuestionables con una nueva determinación realiza-da con un método de otro fabricante. (En caso de ser ne-cesario, la muestra debería enviarse a otro laboratorio).


eliminan virtualmente la reactividad cruzada conotras hormonas glucoproteicas. Estos métodos, sinembargo, pueden detectar epitopes de isoformasanormales de TSH secretadas por algunos indivi-duos eutiroideos, así como por algunos pacientescon patologías hipofisarias. Por ejemplo, los pacien-tes con hipotiroidismo central provocado por dis-función hipofisaria o hipotalámica, secretan isofor-mas de TSH con glucosilación anormal y reducidaactividad biológica. La mayoría de los métodos, pa-radójicamente miden estas isoformas de TSH comonormales o incluso elevadas (195,197,199). Asimismo, esposible observar niveles paradójicamente normalesde TSH en pacientes con hipertiroidismo debido atumores hipofisarios, secretan isoformas de TSH conaumento de la actividad biológica (196, 200, 201).

(b) Problemas técnicos Los problemas durante el desarrollo de la técni-

ca, como los pasos de lavados mal realizados, pue-den dar resultados falsamente elevados de TSH (202).Además, cualquier sustancia interferente en lamuestra (por ejemplo, los anticuerpos heterófilosHAMA) que produzca un ruido de fondo elevado oun falso puente entre los anticuerpos de captura yde señal creará una señal alta en el soporte sólidoque se interpretará como un resultado falsamenteelevado [véase Sección-2C3] (203, 202).

(c) Métodos para detectar interferencia en un re-sultado de TSH

El método convencional de laboratorio para ve-rificar la concentración de un analito, como la dilu-ción, no siempre detecta un problema de interferen-cia. Como los métodos varían en su susceptibilidadhacia la mayoría de las sustancias interferentes, elmodo más práctico de evaluarla es medir la concen-tración de TSH en la muestra utilizando un métodode otro fabricante y comprobar si hay una discor-dancia significativa entre los valores. Cuando la va-riabilidad de las determinaciones de TSH en la mis-ma muestra con métodos diferentes supera los valo-res esperados (>50% de diferencia), es posible quehaya interferencia. Los controles biológicos tambiénpueden resultar útiles para verificar un resultadoinesperado. Los valores inapropiadamente bajos deTSH se pueden verificar con una prueba de estimu-lación de TRH (200 µg I.V), el cual se espera que

eleve la TSH a más del doble (incremento ≥ 4 mUI/L)en individuos normales (204). En los casos de TSH ina-propiadamente elevada, se esperaría que una pruebade supresión con hormona tiroidea (1mg L-T4 o 200µg L-T3, por vía oral) suprima la TSH en más de un90 % a las 48 horas en individuos normales.

2. Sensibilidad

Históricamente, la “calidad” de un método paradeterminar TSH se ha establecido a partir de un pa-

RECOMENDACIÓN Nº 18. INVESTIGACIÓN DE

VALORES DISCORDANTES DE TSH SÉRICA

EN PACIENTES AMBULATORIOS

Un resultado de TSH discordante en un pacienteambulatorio con estado tiroideo estable, puededeberse a un error técnico. La pérdida de espe-cificidad puede ser el resultado de un error delaboratorio, de sustancias interferentes (porejemplo anticuerpos heterófilos) o la presenciade una isoforma inusual de TSH (ver Recomen-dación Nº 7 y Tabla 1). Los médicos pueden soli-citar que su laboratorio realice las siguientescomprobaciones:

• Confirmar la identidad de la muestra (por ejemploque el laboratorio verifique si se ha cambiado unamuestra de posición en la corrida).• Cuando la TSH es inesperadamente alta solicitar al la-boratorio que vuelva a medir la muestra diluida, preferen-temente en suero tirotóxico, para confirmar paralelismo.• Solicitar que el laboratorio analice la muestra con unmétodo de otro fabricante (enviarla a otro laboratoriosi fuera necesario). Es posible que haya un interferen-te si la variabilidad entre métodos para la misma mues-tra es > 50%.• Las verificaciones biológicas pueden ser útiles unavez que se hayan descartado los problemas técnicos.

• Realizar una prueba de TRH para investigar unresultado bajo discordante de TSH, y esperar un in-cremento de dos veces (≥4 mUI/L) en la respuestaen individuos normales.• Realizar una prueba con supresión de hormonatiroidea para verificar un valor alto discrepante deTSH. La respuesta normal a 1mg de L-T4 o 200µgde L-T3 administrados por vía oral es una supre-sión de la TSH de más del 90% a las 48 horas.


trón clínico: la capacidad del ensayo para discrimi-nar niveles eutiroideos (~ 0,4 a 4,0 mUI/L) de con-centraciones extremadamente bajas (<0,01 mUI/L)típicas de la “tirotoxicosis” de Graves. La mayoría delos métodos de TSH declaran un límite de detección

de 0,02 mUI/L o menos (ensayos de “tercera gene-ración”) (202).

Casi todos los fabricantes han abandonado eluso del parámetro “sensibilidad analítica” para ex-presar la sensibilidad de un ensayo de TSH, que secalcula a partir de la precisión intraensayo del cali-brador cero, porque no refleja la sensibilidad delmétodo en la práctica clínica (126, 127). Como alterna-tiva se ha adoptado el parámetro “sensibilidad fun-cional” (202). que se calcula a partir del coeficiente devariación (CV) interensayo del 20% para el métodoy que se utiliza para establecer el valor mínimo quese puede informar para esa determinación (202).

La sensibilidad funcional se debería determinarcon un estricto seguimiento del protocolo recomen-dado que se diseña para evaluar el límite de detec-ción de un ensayo en la práctica clínica (Recomen-dación N°20) y garantizar que el parámetro real-mente represente el mínimo valor del ensayo que sepuede informar de manera confiable. El protocoloestá diseñado para tener en cuenta la variedad defactores que pueden influir en la imprecisión delmétodo de TSH. Estos incluyen:

RECOMENDACIÓN Nº 19. DEFINICIÓN DE

SENSIBILIDAD FUNCIONAL

La sensibilidad funcional debería usarse paradeterminar el límite de detección más bajo delensayo.

• La sensibilidad funcional del ensayo de TSH se defi-ne como la concentración que puede ser determinadacon un coeficiente de variación (CV) interensayo del20% determinada con el protocolo recomendado (verRecomendación Nº 20).

RECOMENDACIÓN Nº 20. PROTOCOLO PARA

OBTENER LA SENSIBILIDAD FUNCIONAL DE TSHY EL PERFIL DE PRECISIÓN

Medir la TSH en mezclas s de suero humano quecubran el rango del ensayo en por lo menos 10corridas diferentes. El valor de la mezcla másbaja debería estar un 10% por encima del límitede detección y el valor de la mezcla más alta de-bería estar un 90% por sobre el límite superiordel ensayo.

• El fenómeno de “arrastre” se debería evaluar anali-zando primero la mezcla más alta seguida de la másbaja.• Utilizar el mismo modo de prueba que para lasmuestras de pacientes (por ejemplo, simplificado o du-plicado)• El operador debería desconocer la presencia demezclas de sueros de prueba en la corrida. • Las corridas se deberían distribuir en un intervalo clí-nicamente representativo (por ejemplo 6 a 8 semanaspara TSH en pacientes ambulatorios). • Utilizar por lo menos dos lotes diferentes de reacti-vos y dos calibraciones distintas del instrumento du-rante el período de prueba.• Cuando se corra el mismo ensayo en dos instrumen-tos similares, periódicamente se deberían correr dupli-cados ciegos en cada instrumento para verificar la co-rrelación.

RECOMENDACIÓN Nº 21. PARA LABORATORIOS QUE

REALIZAN ENSAYOS DE TSH

La sensibilidad funcional es el criterio de calidadmás importante que debe influir en la selecciónde un método para la determinación de TSH. Losfactores prácticos como el instrumental, el tiem-po de incubación, el costo y el soporte técnico, sibien importantes, son consideraciones secunda-rias. Los laboratorios deberían utilizar interva-los de calibración que optimicen la sensibilidadfuncional, incluso si la re-calibración se deberealizar con mayor frecuencia que la recomen-dada por el fabricante:

• Seleccionar un método para TSH que tenga una sen-sibilidad funcional £ 0,02 mUI/L.• Establecer la sensibilidad funcional independiente-mente del fabricante utilizando la Recomendación Nº 20.• No hay justificación científica para realizar el ensayocon un método menos sensible y luego si es necesa-rio, con uno más sensible. (La menor sensibilidad ge-nera valores falsamente elevados no falsamente bajos.)


• Diferencias en la matriz entre el suero del pa-ciente y el diluyente de los calibradores.

• Disminución de la precisión con el tiempo• Variabilidad entre los diferentes lotes de reac-

tivos provistos por el fabricante• Diferencias entre las calibraciones de los ins-

trumentos y los operadores técnicos• Arrastre desde las concentraciones altas hacia

las bajas (205)

El uso de la sensibilidad funcional como límitede detección es un enfoque conservador para ga-rantizar que cualquier resultado de TSH informadono sea simplemente “ruido” del ensayo. Además, elcoeficiente de variación del 20 % entre corridas seaproxima a la máxima imprecisión requerida paralos ensayos usados con fines diagnósticos (Tabla 5).

3. Intervalos de referencia de TSH

A pesar de las diferencias en los niveles de TSHrelacionadas con el género, la edad y la etnicidadque reveló la encuesta NHANES III US recientemen-te publicada, no se considera necesario ajustar el in-tervalo de referencia para estos factores en la prác-tica clínica (18). Los niveles de TSH sérica muestranuna variación diurna con respecto al pico que seproduce durante la noche y el nadir, que se aproxi-ma al 50% del valor máximo y ocurre entre las ho-ras 10:00 y 16:00 (123, 124). Esta variación biológica noinfluye en la interpretación del resultado ya que lamayoría de las determinaciones de TSH se realizanen pacientes ambulatorios entre las horas 08:00 y18:00 y los intervalos de referencia de TSH se esta-blecen para las muestras recolectadas durante esemismo lapso. Los intervalos de referencia de TSH sedeberían establecer utilizando muestras de indivi-duos con TPOAb negativos, ambulatorios, eutiroi-deos, sin antecedentes personales ni familiares dedisfunción tiroidea, ni bocio visible. La variación enlos intervalos de referencia para los distintos méto-dos refleja las diferencias en el reconocimiento delepitope de las diferentes isoformas de TSH por loscomponentes del equipo de reactivos, y en el rigoraplicado a la selección de individuos normales.

Las concentraciones de TSH determinadas ensujetos eutiroideos normales se desvían con una“cola” relativamente larga hacia los valores más al-tos de la distribución. La distribución de los valo-

res se vuelve más normal cuando se los transformalogarítmicamente. Para los cálculos del rango dereferencia, es común la transformación logarítmicade los resultados de TSH, para calcular el interva-lo de referencia del 95% (valor de la media de lapoblación típica ~1,5 mUI/L, rango entre 0,4 y 4,0mUI/L en poblaciones sin deficiencia de yodo) (202,

206). Sin embargo, debido a la elevada prevalenciade hipotiroidismo leve (subclínico) en la poblacióngeneral, es probable que el límite superior actualdel rango de referencia de la población sufra unsesgo por la inclusión de personas con disfuncióntiroidea oculta (18).

(a) Límites superiores de referencia para la TSHDurante las últimas dos décadas, el límite supe-

rior de referencia para la TSH ha disminuido cons-tantemente de ~10 a aproximadamente ~4,0-4,5mUI/L. Esta disminución refleja diversos factoresque incluyen las mejoras en la sensibilidad y espe-cificidad de los ensayos inmunométricos actualesbasados en anticuerpos monoclonales, el reconoci-miento de que los valores normales de TSH se dis-tribuyen logarítmicamente y, en especial, las mejo-ras en la sensibilidad y especificidad de los ensayosde anticuerpos antitiroideos que se utilizan para lapreselección de los individuos. El reciente estudiode seguimiento de la cohorte de Whickham ha en-contrado que los individuos con TSH sérica >2.0mUI/L en su primera evaluación tenían una mayorprobabilidad de desarrollar hipotiroidismo durante

RECOMENDACIÓN Nº 22. INTERVALO DE REFERENCIA

PARA TSH

Los intervalos de referencia para TSH se debe-rían establecer a partir de los limites de con-fianza del 95% de los valores logarítmicamentetransformados de por lo menos 120 individuosvoluntarios normales eutiroideos seleccionadosrigurosa y selectivamente que no presenten:

• Autoanticuerpos tiroideos detectables, TPOAb oTgAb (determinados por inmunoensayos sensibles)• Antecedentes personales ni familiares de disfuncióntiroidea• Bocio visible ni palpable• Medicamentos (excepto estrógenos)


los próximos 20 años, en especial si sus anticuerposantitiroideos eran elevados (35). También se observóun aumento en la probabilidad en sujetos con anti-cuerpos negativos. Es probable que esos individuostuvieran niveles bajos de anticuerpos antitiroideosque no se pudieron detectar con los métodos insen-sibles de aglutinación de anticuerpos microsomalesutilizados en el estudio inicial (207). Es posible tam-bién que incluso los inmunoensayos actuales sensi-bles de TPOAb no puedan identificar a todos los in-dividuos con insuficiencia tiroidea oculta. Quizás enel futuro el límite superior del rango de referenciaeutiroideo para la TSH sérica se reduzca a 2,5 mUI/Lya que >95% de los voluntarios normales eutiroi-deos sometidos a una rigurosa selección tienen va-lores de TSH sérica entre 0,4 y 2,5 mUI/L.

(b) Límites inferiores de referencia para TSHAntes de la era de los ensayos inmunométricos,

los métodos de determinación de TSH eran dema-siado insensibles para detectar valores en el extre-mo inferior del rango de referencia (209). Sin embar-go, los métodos actuales pueden medir TSH en elextremo inferior y situar los límites inferiores entre0,2 y 0,4 mUI/L (202). Como la sensibilidad de los mé-todos ha mejorado, ha aumentado el interés por de-finir el verdadero límite inferior del rango normalpara determinar con mayor precisión la presenciade hipertiroidismo leve (subclínico). Los estudiosactuales sugieren que los valores de TSH en el ran-go entre 0,1 y 0,4 mUI/L pueden representar un ex-ceso de hormona tiroidea y en los pacientes añosospodrían estar asociados con un aumento en el ries-go de fibrilación auricular y mortalidad cardiovascu-lar (36, 37). Por lo tanto es importante excluir cuidado-samente a los individuos con bocio y cualquier en-fermedad o estrés de la cohorte normal selecciona-da para el estudio del rango de referencia.

4. Uso clínico de las determinaciones de TSH

(a) Búsqueda de disfunción tiroidea en pacientesambulatorios

La mayoría de las sociedades profesionales reco-mienda que se utilice la TSH para determinar dis-función tiroidea en pacientes ambulatorios, siempreque el ensayo utilizado tenga una sensibilidad fun-

cional igual o menor a 0,02 mUI/L (4, 10, 210). Determi-nar la sensibilidad del ensayo de TSH es fundamen-tal para la detección confiable de valores por deba-jo de lo normal, ya que los ensayos menos sensiblestienden a producir resultados falsamente normalesen muestras con concentraciones de TSH por deba-jo de lo normal (202). La relación logarítmica / linealentre la TSH y la T4L determina que la TSH séricasea el ensayo de elección, ya que sólo la TSH pue-de detectar grados leves de exceso o deficiencia dehormona tiroidea (Figura 1) [Sección 2 A1]. La pre-valencia de disfunción tiroidea leve (subclínica), ca-racterizada por una TSH anormal asociada a unaT4L en el rango normal informada en estudios depoblación es de ~10% y 2%, para el hipo e hiperti-roidismo subclínicos, respectivamente (10, 18, 25, 211). Apesar de la sensibilidad clínica de la TSH, una estra-tegia diagnóstica basada en TSH tiene dos limitacio-nes fundamentales. En primer lugar, requiere que lafunción hipotalámica hipofisaria sea normal. En se-gundo lugar, que el estado tiroideo del paciente seaestable, es decir que al paciente no se le haya admi-nistrado un tratamiento para el hipo ni el hipertiroi-dismo recientemente [Sección-2 A1 y Figura 2] (19). Sialguno de estos dos criterios no se cumplen, los re-sultados de la TSH sérica pueden llevar a un diag-nóstico confuso (Tabla 1).

Cuando se investiga la causa de una TSH anor-mal en presencia de T4L y T3L normales, es impor-tante reconocer que la TSH es una hormona lábil ysujeta a influencias hipofisarias no tiroideas (gluco-corticoides, somatostatina, dopamina, etc.) que pue-den alterar la relación TSH/T4L (69, 70, 71, 212). Es impor-tante confirmar toda anormalidad de la TSH en unanueva muestra extraída después de ~3 semanas an-tes de hacer un diagnóstico de disfunción tiroidealeve (subclínica) como causa de una anormalidadaislada de la TSH. Después de confirmar una TSHalta, la determinación de TPOAb es útil para estable-cer la presencia de autoinmunidad tiroidea comocausa de hipotiroidismo leve (subclínico). Cuantomayor es la concentración de TPOAb, más rápido esel desarrollo de disfunción tiroidea. Después deconfirmar una TSH baja puede ser difícil establecerinequívocamente un diagnóstico de hipertiroidismoleve (subclínico), especialmente si el paciente esañoso y no recibe tratamiento con L-T4 (34). En pre-sencia de bocio multinodular, es probable que la au-


tonomía tiroidea sea la causa de hipertiroidismo le-ve (subclínico) (213).

No hay consenso con respecto a la edad óptimapara iniciar la investigación de disfunción tiroidea.Las recomendaciones de la American Thyroid Asso-ciation sugieren comenzar a los 35 años y, a partirde ese momento, cada 5 años (10). El análisis de de-cisión parece reforzar la relación costo/efectividadde esta estrategia, especialmente en mujeres (215). Laestrategia de utilizar TSH para investigar hipo e hi-pertiroidismo leves (subclínicos), seguirá debatién-dose hasta que se logre un mayor acuerdo acerca delas consecuencias clínicas y el resultado de teneruna TSH crónicamente anormal. Además, se necesi-ta llegar a un acuerdo con respecto al nivel de anor-malidad de TSH que indicaría la necesidad de trata-miento (216, 217).

Cada vez más evidencia sugiere que los pacien-tes con una anormalidad persistente de TSH puedenestar expuestos a un mayor riesgo si no reciben tra-tamiento. Específicamente, un estudio reciente in-formó un aumento en el índice de mortalidad car-diovascular cuando los pacientes tenían una TSH sé-rica crónicamente baja (37). Además, un creciente nú-mero de informes indica que el hipotiroidismo leveen las primeras etapas del embarazo aumenta lapérdida fetal y daña el coeficiente intelectual del be-bé (63-65). Estos estudios apoyan la eficacia de unaevaluación temprana de la función tiroidea, espe-cialmente en mujeres en edad fértil.

(b) Pacientes ancianosLa mayoría de los estudios apoyan la investiga-

ción de disfunción tiroidea en personas ancianas (10,

35, 214). La prevalencia tanto de TSH baja como alta(asociada con T4L normal) aumenta en los pacien-tes ancianos en comparación con los más jóvenes.A medida que se envejece, aumenta la prevalenciade tiroiditis de Hashimoto, asociada con elevaciónde TSH y TPOAb detectables (35). En los pacientesancianos, también se produce un aumento en la in-cidencia de TSH baja (35). Una TSH baja puede sertransitoria, pero es un hallazgo persistente en apro-ximadamente el 2 % de los individuos ancianos, sinninguna otra evidencia aparente de disfunción tiroi-dea (36, 214). Esto puede deberse a un cambio en elvalor de ajuste con la T4L, un cambio en la bioacti-vidad de la TSH, o un leve exceso de hormona ti-

roidea (218). Un estudio reciente realizado por Parle ycolaboradores mostró un aumento en el índice demortalidad cardiovascular en esos pacientes (37). Es-to sugiere que la causa de un valor persistentemen-te bajo de TSH se debería investigar activamente (37).El bocio multinodular se debería descartar comocausa en especial en zonas de deficiencia de yodo(213). Los medicamentos que ingiere el paciente, sedeberían revisar cuidadosamente (incluidos los deventa libre, algunos de los cuales contienen T3). Sino hay presencia de bocio y los antecedentes demedicamentos son negativos, se recomienda volvera controlar la TSH sérica junto con TPOAb despuésde 4 a 6 semanas. Si la TSH aún se mantiene baja ylos TPOAb son positivos, se debería considerar laposibilidad de una disfunción tiroidea autoinmune.El tratamiento ante una TSH baja se debería deter-minar según cada caso.

(c) Tratamiento de reemplazo con L-T4En la actualidad existe amplia documentación

que demuestra que los pacientes hipotiroideos tie-nen valores de T4L sérica en el tercio superior delintervalo de referencia cuando la dosis de reempla-zo con L-T4 se ajusta para situar a la TSH dentro delrango del objetivo terapéutico (0,5-2,0 mUI/L) (219, 220).

La levotiroxina (L-T4), y no la tiroides disecada,es la medicación de reemplazo a largo plazo prefe-rida para el hipotiroidismo.

Generalmente, con una dosis promedio de L-T4equivalente a 1,6 µg/kg de peso corporal/día en losadultos se logra un estado eutiroideo. Los niños ne-cesitan dosis más elevadas (hasta 4,0µg/kg de pesocorporal/día) y los individuos ancianos dosis meno-res (1,0 µg/kg de peso corporal/día) (221, 222). La do-sis inicial y el período de tiempo óptimo necesariopara establecer la dosis total de reemplazo se debe-rían personalizar en función de la edad, el peso y elestado cardíaco del paciente. Se debe aumentar ladosis de L-T4 durante el embarazo [Sección-2 A3] yen mujeres post-menopáusicas que recién comien-zan el tratamiento hormonal de reemplazo (223).

Un resultado de TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/Les generalmente considerado el objetivo terapéuticopara una dosis de reemplazo estándar con L-T4 pa-ra el hipotiroidismo primario.

Una concentración de T4L sérica en el tercio su-perior del intervalo de referencia es el objetivo tera-


péutico del tratamiento de reemplazo con L-T4cuando los pacientes tienen hipotiroidismo centraldebido a disfunción hipofisaria o hipotalámica.

El esquema habitual para aumentar la dosis gra-dualmente hasta llegar a la dosis de reemplazo com-pleta consiste en administrar la L-T4 con incremen-tos de 25 µg cada 6 a 8 semanas hasta alcanzar ladosis objetivo (TSH sérica 0.5-2.0 mUI/L). Como semuestra en la Figura 2, la TSH es lenta para equili-brarse otra vez ante un nuevo nivel de tiroxina. Lospacientes con hipotiroidismo crónico grave puedendesarrollar hiperplasia tirotrófica hipofisaria quequizás simule un adenoma hipofisario, pero que seresuelve después de varios meses de tratamiento dereemplazo con L-T4 (224). Es posible que los pacien-tes a quienes se administra rifampicina y anticonvul-sivantes que influyen en el metabolismo de la L-T4también necesiten un aumento en la dosis paramantener la TSH dentro del rango del objetivo tera-péutico.

Tanto la T4 libre como la TSH deberían utilizar-se para el control de pacientes hipotiroideos consospecha de discontinuidad o falta de cumplimien-to con el tratamiento con L-T4. La asociación para-dójica de T4L alta y TSH alta a menudo indica quepuede haber problemas con el cumplimiento deltratamiento. Concretamente, la ingestión aguda deL-T4, que no se tomó cuando correspondía-, realiza-da antes de una visita clínica elevará la T4L pero nonormalizará la TSH sérica debido al efecto “demoraen la respuesta” (Figura 2). Se necesitan por lo me-nos 6 semanas antes de volver a determinar la TSHdespués de un cambio en la dosis de L-T4 o en lamarca comercial. Se recomienda una determinaciónde TSH anual en los pacientes que reciben una do-sis estable de L-T4. El momento del día óptimo pa-ra determinar TSH no está afectado por la hora enque se ingiere la L-T4 (133). No obstante, cuando seutiliza T4L como estrategia de evaluación, la dosisdiaria debería omitirse, ya que la T4L sérica au-menta significativamente (~13%) sobre el nivel ba-sal, durante 9 horas después de la toma de la últi-ma dosis (225).

Idealmente se debería tomar la L-T4 antes de co-mer, a la misma hora y con por lo menos 4 horas deseparación con otros medicamentos o vitaminas.Muchos medicamentos pueden alterar la absorcióno el metabolismo de la T4 (en especial colestirami-

RECOMENDACIÓN Nº 23. TRATAMIENTO DE

REEMPLAZO CON LEVOTIROXINA (L-T4)PARA EL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

• La levotiroxina (L-T4), no la tiroides disecada, es elmedicamento preferido para el tratamiento de reem-plazo a largo plazo en el hipotiroidismo.• Generalmente, se logra un estado eutiroideo en losadultos con una dosis promedio de L-T4 de 1,6 µg/kg de peso corporal/día. La dosis inicial y el pe-ríodo de tiempo para alcanzar el reemplazo completose debería personalizar en función de la edad, el pesoy el estado cardíaco del paciente. Normalmente la do-sis inicial de L-T4 es de 50-100 µg diarios. La determi-nación de TSH sérica después de seis semanas indica-rá la necesidad de ajuste de dosis con aumentos de 25a 50 µg. • Los niños requieren dosis más elevadas de L-T4, has-ta 4.0 µg/kg de peso corporal/día, debido a la rapidezde su metabolismo. Los valores de TSH y de T4L se de-berían evaluar utilizando rangos de referencia especí-ficos para cada edad y método (Tabla 3).• Un nivel de TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/L, gene-ralmente se considera el objetivo terapéutico óptimopara una dosis estándar de reemplazo con L-T4 para elhipotiroidismo primario.• La TSH demora en re-equilibrarse luego de una nue-va dosis de tiroxina (Recomendación Nº 2). Se necesi-tan entre 6 a 8 semanas antes de volver a evaluar laTSH después de un cambio de dosis de L-T4 o de mar-ca comercial. • La discontinuidad o la falta de cumplimiento con eltratamiento de reemplazo con levotiroxina (L-T4) re-sultará en valores discordantes de TSH y T4L (TSH ele-vada / T4L elevada) debido a la persistente inestabili-

na, sulfato ferroso, proteína de soja, sucralfato, an-tiácidos que contengan hidróxido de aluminio, anti-convulsivantes o rifampicina) (4, 226).

(d) Tratamiento de supresión con L-T4La dosis de L-T4 destinada a suprimir los niveles

de TSH sérica a valores subnormales se reserva ha-bitualmente para los pacientes con carcinoma tiroi-deo bien diferenciado para los que la tirotrofina seconsidera un factor trófico (227). La eficacia del trata-miento supresivo con L-T4 se ha determinado a par-tir de estudios retrospectivos sin control que hanaportado resultados conflictivos (228, 229).

Es importante personalizar el grado de supre-sión de la TSH considerando los factores del pa-ciente, como: edad, cuadro clínico, incluidos losfactores cardíacos y riesgo de recurrencia del car-cinoma diferenciado de tiroides, contra los efectospotencialmente dañinos de un hipertiroidismo ia-trogénico leve sobre el corazón y los huesos (36).Muchos médicos utilizan un valor entre 0,05-0,1mUI/L de TSH para los pacientes de bajo riesgo yde <0,01 mUI/L para los de alto riesgo. Algunosmédicos reducen la dosis de L-T4 para obtener va-lores normales-bajos de TSH cuando los pacientesno tienen niveles detectables de tiroglobulina (Tg)sérica ni recidiva 5 ó 10 años después de la tiroi-dectomía. El tratamiento de supresión para el bo-cio no endémico se considera generalmente inefi-caz (230). Además, los pacientes con bocio nodulara menudo ya tienen la TSH suprimida como resul-tado de la autonomía tiroidea (213).


dad del estado tiroideo (Recomendación Nº 2). Tantola TSH como la T4L se deberían utilizar para controlara dichos pacientes.• Los requerimientos de tiroxina disminuyen con laedad. Los individuos mayores quizás requieran menosde 1.0 µg/kg de peso corporal/día y se los debe ajus-tar muy progresivamente. Se recomienda una dosis ini-cial de 25 µg para los pacientes con evidencia de car-diopatía isquémica seguida de aumentos de 25 µg enla dosis cada 3 a 4 semanas hasta que se alcance la do-sis de reemplazo completa. Algunos médicos conside-ran que un valor más elevado de TSH (0,5-3,0 mUI/L)puede ser adecuado para los pacientes ancianos.• En casos de hipotiroidismo severo una dosis inicial mayor de L-T4 es el medio más rápido para restaurarel nivel terapéutico de T4L porque el exceso de sitiosde fijación sin ocupar puede bloquear la respuesta dela T4L al tratamiento.• Los requerimientos de tiroxina aumentan durante elembarazo. El estado tiroideo se debe controlar conTSH + T4L en cada trimestre del embarazo. Se deberíaaumentar la dosis de L-T4 (generalmente 50 µg/día)para mantener la TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/L yuna T4L sérica en el tercio superior del intervalo nor-mal de referencia.• Las mujeres post menopáusicas que comiencen untratamiento de reemplazo pueden necesitar un aumen-to en la dosis de L-T4 para mantener la TSH sérica den-tro del objetivo terapéutico.• Se recomienda una determinación anual de TSH enlos pacientes que reciben una dosis estable de L-T4. El momento óptimo para realizar la determina-ción de TSH no está influido por el momento del díaen que se ingiere la dosis de L-T4. • Idealmente se debería tomar la L-T4 antes de comer,a la misma hora y con por lo menos 4 horas de sepa-ración con otros medicamentos o vitaminas. La dosisnocturna debería tomarse dos horas después de la úl-tima comida.• Es posible que los pacientes que inicien tratamientocrónico con colestiramina, sulfato ferroso, carbonatode calcio, proteína de soja, sucralfato y antiácidos quecontengan hidróxido de aluminio, que influyen en laabsorción de L-T4 necesiten una dosis más elevada pa-ra mantener la TSH dentro del rango del objetivo tera-péutico.• Es posible que los pacientes a quienes se administrarifampicina y anticonvulsivantes que influyen en elmetabolismo de la L-T4 también necesiten un aumen-to en la dosis para mantener la TSH dentro del rangodel objetivo terapéutico.

RECOMENDACIÓN Nº 24. TRATAMIENTO

SUPRESIVO CON LEVOTIROXINA (L-T4)

• LA TSH sérica se considera un factor de crecimientopara el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). Ladosis habitual de L-T4 utilizada para suprimir la TSHen los pacientes con CDT es 2,1µg/kg de peso corpo-ral/día.• El nivel de TSH a alcanzar para el tratamiento supre-sivo con L-T4 para los pacientes con CDT se debería personalizar en función de la edad y del estado clíni-co (incluidos los factores cardíacos y el riesgo de reci-diva de CDT).• Muchos médicos utilizan un valor objetivo de 0,05-0,1 mUI/L de TSH sérica para los pacientes de bajoriesgo y de <0,01 mUI/L para los de alto riesgo.• Algunos médicos utilizan un objetivo terapéuticodentro de un rango bajo-normal para la TSH cuandolos pacientes tienen niveles no detectables de Tg séri-ca y no han tenido recidiva entre 5 y 10 años despuésde la tiroidectomía.• Si la ingesta de yodo es insuficiente, el tratamientode supresión con L-T4 rara vez es una estrategia de tra-tamiento eficaz para reducir la magnitud del bocio.• Con el tiempo, el bocio multinodular habitualmentedesarrolla una autonomía caracterizada por un nivel deTSH subnormal. La TSH sérica se debería controlar an-tes de iniciar un tratamiento de supresión con L-T4 enesos pacientes.


(e) Determinación de TSH sérica en pacienteshospitalizados con (NTI)

Aunque la mayoría de los pacientes hospitaliza-dos con enfermedades no tiroideas tienen concen-traciones normales de TSH sérica, es frecuente ob-servar anormalidades transitorias en la TSH en elrango entre 0,02 y 20 mUI/L en ausencia de disfun-ción tiroidea (20, 87, 92, 93). Se ha sugerido que el uso deun rango de referencia más amplio (0,02 –10 mUI/L)mejoraría el valor predictivo positivo de las determi-naciones de TSH para la evaluación de los pacien-tes enfermos hospitalizados (20, 92, 93, 231). La TSH se

Fig. 4. Relación TSH / T4L séricas característica de diferentes condiciones clínicas.

RECOMENDACIÓN Nº 25. DETERMINACIÓN DE TSHEN PACIENTES HOSPITALIZADOS

• TSH + T4L o T4T es la combinación de ensayos másútil para detectar disfunción tiroidea en un pacienteenfermo hospitalizado.• Es más adecuado utilizar un intervalo de referenciade TSH más amplio (0,05 a 10,0 mUI/L) en pacienteshospitalizados. Los niveles séricos de TSH pueden vol-verse transitoriamente subnormales en la fase aguda yvolverse elevados en la fase de recuperación de unaenfermedad.

ciones séricas de T4T y T3T pueden ser útiles paraconfirmar un diagnóstico de hipertiroidismo si se lasanaliza en función de la gravedad de la enfermedad(Recomendación Nº 6). Una TSH suprimida por de-bajo de 0,02 mUI/L es menos específica para el hi-pertiroidismo en individuos hospitalizados en com-paración con los pacientes ambulatorios. Un estu-dio mostró que el 14% de los pacientes hospitali-zados con TSH <0,01 mUI/L eran eutiroideos. Noobstante, dichos pacientes tienen una respuestadetectable de la TSH al TRH, mientras que los pa-cientes verdaderamente hipertiroideos con NTI nola tienen (20).

No es fácil diagnosticar el hipotiroidismo leve(subclínico) durante la hospitalización, debido a lafrecuencia de valores altos de TSH asociados conlas NTI. Siempre que la T4L o la T4T estén dentrode los límites normales, es poco probable que unaanormalidad menor en la TSH (0,02-20,0 mUI/L)producida por una patología tiroidea leve (subclí-nica) afecte el resultado de la hospitalización, y sepuede posponer la evaluación para 2 o 3 mesesdespués del alta. Por el contrario, los pacientes hi-potiroideos enfermos presentan una combinacióncaracterística de T4 baja y TSH elevada (>20mUI/L) (92).

(f) Hipotiroidismo centralLa relación logarítmica / lineal entre la TSH y la

T4L determina que los pacientes con hipotiroidismoprimario y una T4L por debajo de lo normal debe-rían tener un valor de TSH sérica > 10mUI/L (Figu-ra 1) [Sección-2 A1]. Cuando el grado de aumentode la TSH asociado con un nivel bajo de hormonatiroidea parece inapropiadamente bajo, se deberíadescartar insuficiencia hipofisaria. Normalmente nose obtendrá un diagnóstico de hipotiroidismo cen-tral si se utiliza la estrategia de TSH como determi-nación inicial (19).

En la mayoría de los casos, el hipotiroidismocentral se caracteriza por valores paradójicamentenormales o ligeramente elevados de TSH sérica (29).En un estudio realizado con pacientes con hipotiroi-dismo central, el 35% de ellos tenía valores de TSHpor debajo de lo normal pero el 41% y el 25% te-nían valores inapropiadamente normales y eleva-dos, respectivamente (233). En la actualidad existeamplia documentación que demuestra que los nive-


debería utilizar junto con un método de estimaciónde T4L (o T4T) para evaluar a los pacientes hospi-talizados con síntomas clínicos o a los pacientes conantecedentes de disfunción tiroidea (Recomendacio-nes 6 y 25).

A veces la causa de la anormalidad de la TSH enun paciente hospitalizado es evidente, como en elcaso de los que reciben tratamiento con dopaminao glucocorticoides (87, 92). En otros casos, esa anorma-lidad es transitoria, parece causada por la NTI perse, y se resuelve cuando el paciente se recupera. Escomún observar una supresión más leve y transito-ria de TSH en el rango entre 0,02 y 0,2 mUI/L du-rante la fase aguda de una enfermedad, seguida deun rebote a valores ligeramente elevados durante larecuperación (103). Es importante utilizar un ensayode TSH con una sensibilidad funcional £ 0.02 mUI/Len el ambiente hospitalario para estar en condicio-nes de determinar con seguridad el grado de supre-sión de TSH. Concretamente, el grado de supresiónde TSH se puede utilizar para discriminar a los pa-cientes hipertiroideos con TSH marcadamente baja(<0,02 mUI/L), de los pacientes con una supresiónleve y transitoria por NTI (20).

El diagnóstico de hipertiroidismo en los pacien-tes con enfermedades no tiroideas puede ser un de-safío porque los métodos actuales de T4L puedendar valores inapropiadamente bajos y altos en pa-cientes eutiroideos con NTI (101, 232). Las determina-

• Un valor de TSH entre 0,05 y 10,0 mUI/L general-mente concuerda con un estado eutiroideo, o sola-mente con una anormalidad tiroidea menor que sepuede reevaluar después de que pase la enfermedad.(Esto solamente se aplica a los pacientes que no reci-ben medicamentos como dopamina que inhibe direc-tamente la secreción hipofisaria de TSH). • Un nivel normal-bajo de TSH en presencia de T4T yT3T bajas puede reflejar hipotiroidismo central comoresultado de una enfermedad prolongada. Si esta esuna condición que requiere o no tratamiento inmedia-to, es un tema incierto y actualmente controvertido.• En caso de sospecha de disfunción tiroidea, se pue-de realizar una determinación de anticuerpos anti-pe-roxidasa tiroidea (TPOAb) para diferenciar enferme-dad tiroidea autoinmune de NTI.


les paradójicamente elevados de TSH observados enel hipotiroidismo central derivan de la medición deisoformas biológicamente inactivas de TSH secreta-das cuando hay daño hipofisario o cuando la esti-mulación del TRH hipotalámico es deficiente (197).Los valores inapropiados de TSH se deben a que losanticuerpos monoclonales utilizados en los ensayosactuales de TSH no pueden distinguir entre las iso-formas de TSH de diferente actividad biológica, yaque la actividad biológica de la TSH está determina-da no por la estructura proteica sino por el grado deglucosilación, específicamente la sialización de lamolécula. Parecería que una secreción normal deTRH es esencial para la sialización normal de la TSHy para la asociación de las subunidades de TSH pa-ra formar moléculas maduras y biológicamente acti-vas (29, 197, 234). La actividad biológica de la TSH en elhipotiroidismo central parece guardar una relacióninversa con el grado de sialización de la TSH y conel nivel de T4L en la circulación (29). Las pruebas deestimulación de TRH pueden resultar útiles para eldiagnóstico específico del hipotiroidismo central(235). Las respuestas típicas de la TSH en esas condi-ciones están bloqueadas (aumentos menores al do-ble del basal/ incrementos £ 4.0 mUI/L) y el picopuede estar demorado (197, 204, 235, 236). Además, la res-puesta de T3 a la TSH estimulada por TRH está blo-queada y se correlaciona con la actividad biológicade la TSH (197, 237, 238).

RECOMENDACIÓN Nº 26. TRATAMIENTO DE

REEMPLAZO CON LEVOTIROXINA (L-T4)PARA EL HIPOTIROIDISMO CENTRAL

• El objetivo terapéutico del tratamiento de reem-plazo con L-T4 para el hipotiroidismo central debidoa disfunción hipofisaria o hipotalámica es una T4Lsérica en el tercio superior del intervalo de referen-cia.• Cuando se utiliza la T4L como punto final terapéu-tico para el hipotiroidismo central, la dosis diaria deL-T4 debe suprimirse el día de la determinación deT4L. (La T4L sérica aumenta (~13 %) por sobre elnivel basal durante 9 horas después de la ingestiónde L-T4).

RECOMENDACIÓN Nº 27. UTILIDAD CLÍNICA

DE LOS ENSAYOS DE TSH (SENSIBILIDAD FUNCIONAL

≤ 0,02 MUI/L)

• La determinación de TSH sérica es el ensayo mássensible para la detección de hipo o hipertiroidismoprimario leve (subclínico) y clínico en los pacientesambulatorios.• La mayoría (>95%) de los individuos sanos eutiroi-deos tiene una concentración de TSH sérica por deba-jo de 2,5 mUI/L. Los pacientes ambulatorios con TSHsérica por encima de 2,5 mUI/L confirmada por unasegunda determinación realizada entre 3 y 4 semanasdespués, pueden hallarse en las primeras etapas dedisfunción tiroidea, en particular si se detectan TPOAb. • La determinación de TSH sérica es el punto final te-rapéutico para el ajuste de dosis de reemplazo con L-T4 para el hipotiroidismo primario (ver Recomenda-ción Nº 23) y para controlar el tratamiento de supre-sión con L-T4 para el carcinoma diferenciado de tiroi-des (ver Recomendación Nº 24).• Las determinaciones de TSH sérica son más confiablesque las de T4L en pacientes hospitalizados con enferme-dades no tiroideas que no reciban dopamina. La TSH sé-rica se debería utilizar junto con la T4T o T4L para los pa-cientes hospitalizados (Recomendación Nº 6 y 26).• La TSH no se puede utilizar para diagnosticar hipo-tiroidismo central porque los ensayos actuales de TSHmiden isoformas biológicamente inactivas de TSH.• El hipotiroidismo central se caracteriza por un nivelinapropiadamente normal o ligeramente elevado deTSH sérica y una respuesta nula al TRH (aumentos <2veces el basal / incrementos £ 4.0 mUI/L).• Debería ser considerado un diagnóstico de hipotiroi-dismo central en caso de disminución de T4L y míni-ma elevación de la TSH sérica (<10 mUI/L). • Las determinaciones de TSH son una importanteprueba de screening pre-natal y en el primer trimestrede embarazo para detectar hipotiroidismo leve (subclí-nico) en la madre (ver Recomendación Nº 4).• Una TSH baja en un bocio multinodular sugiere hiper-tiroidismo leve (subclínico) debido a autonomía tiroidea.• Se requiere una determinación de TSH para confir-mar que un nivel de hormona tiroidea alto se debe ahipertiroidismo y no a una anormalidad en las proteí-nas transportadoras como en la hipertiroxinemia disal-buminémica familiar (FDH).• La TSH sérica es la determinación primaria para ladetección de disfunción tiroidea inducida por amioda-rona (ver Recomendación Nº5).


(g) Síndromes de secreción inapropiada de TSHComo se muestra en la Tabla 1, las anormalida-

des de las proteínas transportadoras o los problemastécnicos de los ensayos son las causas más comunesde una relación T4L/TSH discordante. La disociaciónaparentemente paradójica entre los niveles altos dehormonas tiroideas y una TSH sérica no suprimidaha llevado al uso generalizado del término “síndro-me de secreción inapropiada de TSH” para describirestas patologías. Cada vez más están siendo identi-ficadas muestras que presentan una relaciónTSH/T4L discordante, dada la disponibilidad y usogeneralizados de ensayos de TSH sensibles, quepueden detectar en forma confiable concentracionesde TSH subnormales [Sección-3 C2]. Como se mues-tra en la Tabla 1, es fundamental descartar primerolas causas probables de una discordancia en el índi-ce TSH/T4L (por ejemplo, interferencia técnica oanormalidades en las proteínas transportadoras). Es-ta confirmación se debería realizar sobre una nuevamuestra determinando TSH junto con las hormonastiroideas libres y totales, con el método de otro fa-bricante. Patologías menos frecuentes, como tumo-res hipofisarios secretantes de TSH o resistencia alas hormonas tiroideas sólo deberían considerarsedespués de eliminar las causas más comunes de dis-cordancia.

Una vez confirmada la anormalidad en el perfilbioquímico, se debería descartar primero la posibi-lidad de que un tumor hipofisario secretante deTSH sea la causa de los valores paradójicos de TSHantes de efectuar el diagnóstico de resistencia a lashormonas tiroideas. Cabe observar que es posiblela coexistencia de ambas patologías (247). Los tumo-res hipofisarios secretantes de TSH tienen perfilesbioquímicos similares a la resistencia a las hormo-nas tiroideas pero se los puede distinguir de éstasmediante la determinación de subunidad alfa deTSH y diagnóstico por imágenes. Además, las prue-bas de estimulación con TRH pueden ser ocasio-nalmente útiles para desarrollar el diagnóstico dife-rencial. Concretamente, una prueba de estimula-ción de TRH y una prueba de supresión de T3 conrespuesta bloqueada son características de la mayo-ría de los tumores hipofisarios secretantes de TSH,mientras que en la mayoría de los casos de resisten-cia a las hormonas tiroideas se observa una respues-ta normal (245).

(i) Tumores hipofisarios secretantes de TSH Los tumores hipofisarios que hipersecretan TSH

no son frecuentes y representan menos del 1% delos casos de secreción inapropiada de TSH (27, 28). Es-tos tumores a menudo se presentan como un ma-croadenoma con síntomas de hipertiroidismo, aso-ciado a TSH no suprimida y evidencia mediante re-sonancia magnética (MRI), de masa hipofisaria (28).

Después de descartar una razón técnica para laelevación paradójica de TSH (por ejemplo anticuer-pos heterófilos HAMA), el diagnóstico de tumor hi-pofisario secretante de TSH generalmente se realizasobre la base de:

• Falta de respuesta de la TSH al TRH• Una subunidad alfa de TSH alta.• Una relación subunidad alfa/TSH aumentada• La demostración de una masa hipofisaria me-

diante resonancia magnética

RECOMENDACIÓN Nº 28. PARA LOS FABRICANTES DE

EQUIPOS DE REACTIVOS DE TSH

• Es necesario que los fabricantes que comercializanlos reactivos para determinación de TSH con diversassensibilidades interrumpan la comercialización delproducto menos sensible. • No se justifica que el precio de los ensayos de TSHse establezca en función de la sensibilidad.• No existe justificación científica para realizar prime-ro un ensayo de TSH menos sensible y luego pasar aotro más sensible.• Los fabricantes deberían ayudar a que los laborato-rios puedan establecer la sensibilidad funcional inde-pendientemente de ellos, suministrándoles mezclas desuero humano con TSH adecuadamente baja cuandose les solicite.• Los fabricantes deberían indicar el uso de factores decalibración, en especial si estos factores dependen decada país.• Los fabricantes deberían citar la el porcentaje de re-cuperación de la preparación de referencia de TSH ala concentración indicada como sensibilidad funcional.• Los folletos con los procedimientos técnicos dentrode la caja del equipo deberían:

• Documentar la sensibilidad funcional real de losmétodos utilizando el protocolo de la Recomenda-ción Nº 20.


(ii) Resistencia a las hormonas tiroideas Generalmente, la resistencia a las hormonas tiroi-

deas es provocada por una mutación en el gen delreceptor de las hormonas tiroideas (TR-beta), queocurre en 1:50.000 nacimientos vivos (239-242). Aunquela presentación clínica puede variar, los pacientestienen un perfil bioquímico similar. La T4L y la T3Lestán típicamente elevadas (desde un grado mínimohasta duplicar o triplicar el valor por sobre el límitenormal superior) y se asocian con una TSH normalo ligeramente elevada que responde a la estimula-ción con TRH (242, 243). Sin embargo, se debería reco-nocer que la secreción de TSH no es inapropiada yaque se reduce la respuesta de los tejidos a la hor-mona tiroidea y en consecuencia se requieren nive-les más altos de hormonas tiroideas para mantenerel estado metabólico normal. Los pacientes con re-sistencia a las hormonas tiroideas suelen tener bo-cio como resultado de la hipersecreción crónica deuna isoforma de TSH híbrida con mayor actividadbiológica (199, 244). La manifestación clínica del excesode la hormona tiroidea cubre un amplio espectro.Algunos pacientes parecen tener un metabolismonormal con valores casi normales de TSH y en ellosel defecto del receptor parece estar compensadopor un aumento en los niveles de la hormona tiroi-dea (resistencia generalizada a las hormonas tiroideas).Otros pacientes parecen ser hipermetabólicos y tie-nen un defecto que afecta selectivamente a la hipó-fisis (resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea).

Los rasgos distintivos de la resistencia a las hor-monas tiroideas son la presencia de una TSH no su-primida junto con una respuesta adecuada al TRH apesar del aumento en los niveles de hormonas tiroi-deas (242, 245). Aunque no sea frecuente, es importan-

te que se considere el diagnóstico de resistencia alas hormonas tiroideas al encontrar un paciente conaumento en los niveles de estas hormonas asociadocon un nivel paradójicamente normal o elevado deTSH (242, 246). A menudo esos pacientes han recibidoun diagnóstico erróneo de hipertiroidismo y se losha sometido a una cirugía tiroidea innecesaria o a laablación de la glándula con radioyodo (242).

D. Autoanticuerpos Antitiroideos(TPOAb, TgAb y TRAb)

La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD) cau-sa daño celular y altera la función tiroidea por me-canismos humorales y celulares. Se produce dañocelular cuando los linfocitos-T sensibilizados o losautoanticuerpos se fijan a las membranas celularestiroideas provocando lisis celular y reacciones infla-matorias. Las alteraciones en la función tiroidea seproducen por acción de los autoanticuerpos estimu-lantes o bloqueantes sobre los receptores de mem-brana de las células. Tres autoantígenos principalesparticipan en la AITD: Tiroperoxidasa (TPO), Tiro-globulina (Tg) y Receptor de TSH. También se handescripto otros autoantígenos, como el co-transpor-tador Na+/I-(NIS), pero todavía no tienen un roldiagnóstico en la enfermedad tiroidea autoinmune(248). Los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb)son heterogéneos y pueden simular la acción deTSH y causar hipertiroidismo, como se observa enla enfermedad de Graves, o pueden antagonizar laacción de TSH y causar hipotiroidismo. Esta segun-da posibilidad se produce en el neonato como re-sultado del pasaje trasplacentario de los anticuerposde la madre con AITD. Los anticuerpos anti TPO(TPOAb) parecen participar en los procesos tisula-res destructivos asociados con el hipotiroidismo quese observan en la tiroiditis de Hashimoto y en la ti-roiditis atrófica. La aparición de TPOAb generalmen-te precede al desarrollo de disfunción tiroidea. Al-gunos estudios sugieren que los TPOAb pueden sercitotóxicos para la tiroides (249, 250). El rol patológicode los TgAb no está aún del todo claro. En áreas su-ficientes de yodo, los TgAb se determinan principal-mente como ensayo adjunto a la determinación deTg sérica, porque la presencia de estos anticuerpospuede interferir con los métodos de Tg [Sección-3

• Citar la sensibilidad funcional que se puede al-canzar a través de un rango de laboratorios clínicosutilizando el mismo equipo de reactivos.• Mostrar el perfil de precisión interensayo típicoque se espera de un laboratorio clínico.• Recomendar el uso de sensibilidad funcional yno analítica para determinar el valor más bajo repor-table. (La sensibilidad analítica insta a los laborato-rios a que adopten límites de detección no reales).


E6]. En áreas deficientes de yodo, las determinacio-nes de TgAb pueden resultar útiles para la detecciónde enfermedad tiroidea autoinmune en pacientescon bocio nodular y para el control del tratamientocon yodo en el bocio endémico.

Los métodos de laboratorio que determinan losprocesos autoinmunes mediados por células no es-tán disponibles por el momento. Sin embargo, en lamayoría de los laboratorios clínicos se dispone deensayos para evaluar la respuesta humoral, porejemplo los anticuerpos antitiroideos. Lamentable-mente, el uso diagnóstico y pronóstico de las deter-minaciones de anticuerpos antitiroideos está afecta-do por los problemas técnicos que se discutirán. Sibien los ensayos de autoanticuerpos tienen utilidadclínica en una serie de patologías, se los debe em-plear selectivamente.

1. Significado Clínico de los AutoanticuerposAntitiroideos

Los TPOAb y/o TgAb están presentes frecuente-mente en el suero de pacientes con AITD (251). Sinembargo, a veces los pacientes con AIDT tienen an-ticuerpos negativos. Los TRAb están presentes en lamayoría de los pacientes con enfermedad de Gravespasada o presente. Durante el embarazo, la presen-cia de TRAb es un factor de riesgo de disfunción ti-roidea fetal o neonatal a causa del pasaje trasplacen-tario de los mismos. (252, 253). La prevalencia de au-toanticuerpos tiroideos aumenta cuando los pacien-tes tienen enfermedades autoinmunes no tiroideas,como diabetes tipo 1 y anemia perniciosa (254). El en-vejecimiento también se asocia con la aparición deanticuerpos antitiroideos y con un aumento en laprevalencia de AITD (255). El significado de los valo-res bajos de anticuerpos antitiroideos en individuosclínicamente eutiroideos no se conoce (256). Sin em-bargo, estudios longitudinales sugieren que losTPOAb pueden ser un factor de riesgo de futura dis-función tiroidea incluyendo tiroiditis post parto(TPP) y complicaciones autoinmunes después deltratamiento con algunos agentes terapéuticos (50, 257,

258). Estos incluyen amiodarona para las cardiopatías,interferón-alfa para la hepatitis C crónica, y litio pa-ra los trastornos psiquiátricos (75, 259-262). Generalmen-te no se recomienda el uso de los anticuerpos anti-

tiroideos para el control del tratamiento de la AIDT(263), ya que este se dirige a la consecuencia (disfun-ción tiroidea) y no a la causa (autoinmunidad) de laenfermedad. Sin embargo, en las concentracionesde los autoanticuerpos reflejan con frecuencia unamodificación en la actividad de la enfermedad.

2. Nomenclatura de los Ensayos de AnticuerposAntitiroideos

La nomenclatura utilizada para los autoanticuer-pos antitiroideos ha sido muy variada, en particularen el caso de los anticuerpos anti-receptor de TSH(LATS, TSI, TBII, TSH-R y TRAb). Los términos in-cluidos en esta monografía, TgAb, TPOAb y TRAbson los recomendados internacionalmente. Estostérminos corresponden a las entidades moleculares(inmunoglobulinas) que reaccionan con los autoan-tígenos específicos reconocidos por la prueba de la-boratorio. Las diferencias entre métodos puedensesgar la medición de estas entidades moleculares;por ejemplo: los métodos pueden detectar sólo IgGo IgG más IgM; TPOAb o anticuerpos dirigidos con-tra TPO y otros autoantígenos de membrana; TRAbinhibidores de la unión de TSH y/o estimulantes delreceptor de TSH.

3. Especificidad de los Ensayos de AnticuerposAntitiroideos

Ciertos problemas específicos han obstaculizadoel uso de los ensayos para anticuerpos antitiroideos.Los estudios muestran que los resultados varían am-pliamente dependiendo del método utilizado. Estose debe a diferencias tanto en la sensibilidad comoen la especificidad, y a la ausencia de una estanda-rización adecuada. En los últimos años, los estudiosa nivel molecular han demostrado que los autoanti-cuerpos reaccionan con sus autoantígenos blanco,uniéndose a dominios o epitopes “conformaciona-les”. El término “conformacional” se refiere al requi-sito de una estructura tridimensional específica paracada epitope reconocido por los autoanticuerpos.En consecuencia, los resultados de los ensayos de-penden fundamentalmente de la estructura molecu-lar del antígeno utilizado en el mismo. Los peque-


ños cambios en la estructura de un determinadoepitope pueden resultar en una disminución o pér-dida de reconocimiento del autoantígeno por partedel anticuerpo dirigido hacia ese epitope. Última-mente, se ha demostrado la especificidad doble delos anticuerpos TGPO, que reconocen tanto Tg co-mo TPO en el suero de pacientes con AITD (264).

Se conoce desde hace mucho tiempo que los au-toanticuerpos están dirigidos contra unos pocos epi-

topes en comparación con los anticuerpos heterólo-gos. Los métodos actuales presentan amplias dife-rencias en cuanto al reconocimiento de epitopes.Específicamente, que pueden provenir de un reco-nocimiento erróneo de un epitope que introduce unsesgo en la población de autoanticuerpos analizada.Esto genera intervalos de referencia muy diferentes,incluso cuando los métodos están estandarizadoscontra la misma preparación de referencia internacio-nal. Cualquiera sea el autoantígeno, los anticuerposantitiroideos claramente no son entidades molecula-res únicas sino más bien mezclas de inmunoglobu-linas que solamente tienen en común su capacidadde interactuar con Tg, TPO o el receptor de TSH.

Las diferencias en la sensibilidad de los métodospara autoanticuerpos pueden derivar del diseño delensayo (por ejemplo RIA (competitivo) versus IMAde dos sitios (no competitivo), como del tipo de se-ñal (por ejemplo radioisotópica versus quimiolumi-niscente). Las diferencias en especificidad puedenocurrir como resultado de la contaminación de lapreparación del autoantígeno con otros autoantíge-nos (por ejemplo, microsomas tiroideos versus TPOpurificada). Además, el error en el reconocimientode un epitope puede llevar a la subestimación de lacantidad total de autoanticuerpos circulantes pre-sentes, y a una disminución en la sensibilidad.

La sensibilidad funcional se debería determinarcon mezclas de suero humano que contengan unaconcentración baja de autoanticuerpos. El protocolopara la sensibilidad funcional debería ser el mismoque se describió para TSH (Recomendación Nº 20).La precisión inter-ensayo de los ensayos de TgAbutilizados para el seguimiento de los pacientes conCDT y TgAb positivos se debería evaluar durante unlapso más prolongado (entre 6 y 12 meses) acordecon la frecuencia con que se los solicita para el con-trol seriado en la práctica clínica.

4. Estandarización de los Ensayos de AnticuerposAntitiroideos

La estandarización de los ensayos de anticuerposantitiroideos no ha alcanzado todavía un nivel ópti-mo. Se dispone de las Preparaciones Internaciona-les de Referencia MRC 65/93 para TgAb, y MRC66/387 para TPOAb) del National Council for Biolo-

RECOMENDACIÓN Nº 29. DIFERENCIAS DE

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ENTRE MÉTODOS PARA

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

• Conocer que los resultados de los anticuerpos antitiroideos son dependientes del método.• Los anticuerpos antitiroideos presentes en suero sonheterogéneos (reconocen diferentes epitopes antigéni-cos), y diferentes métodos reconocen diferentes pobla-ciones de anticuerpos.• Las diferencias entre ensayos de anticuerpos anti-tiroideos reflejan diferentes preparaciones de recep-tores (ensayos de radiorreceptor) o de células (bioen-sayos) usadas en el ensayo.• Las diferencias entre ensayos pueden ser el resulta-do de contaminación del reactivo que contiene elantígeno con otros autoantígenos. • Las diferencias entre ensayos pueden provenir deldiseño del ensayo (por ejemplo, inmunoensayo com-petitivo versus no-competitivo) así como de la señalutilizada.• Las diferencias entre ensayos pueden ser el resulta-do del uso de diferentes estándares secundarios.

RECOMENDACIÓN Nº 30. SENSIBILIDAD FUNCIONAL

DE LOS ENSAYOS DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

La sensibilidad funcional de los ensayos deautoanticuerpos antitiroideos debería:

• Determinarse con mezclas de suero humano quecontengan una concentración baja de autoanticuerpos.• Determinarse utilizando el mismo protocolo descrip-to para TSH (Recomendación Nº 20) pero analizandola precisión entre ensayos durante un lapso entre 6 a12 meses que represente una adecuada frecuenciaclínica de evaluación.


gical Standards and Control en Londres, Reino Uni-do (www.mrc.ac.uk). Estos Estándares de Referen-cia se prepararon y se liofilizaron a partir de unamezcla de suero de pacientes con enfermedad tiroi-dea autoinmune ¡hace 40 años!

Se sabe que los anticuerpos liofilizados tiendena degradarse con el tiempo. Esta degradación pue-de introducir un sesgo en la capacidad de unión deestas preparaciones de referencia hacia anticuerposmás estables, de importancia clínica desconocida.Debido a la escasez de estas preparaciones, sólo selas utiliza como estándares primarios para calibrarlos métodos de ensayo. Los equipos comercialescontienen estándares secundarios que difieren paracada método. Con las calibraciones actuales, los en-sayos varían según las condiciones experimentales yla preparación antigénica usada por el fabricante.Esto puede introducir un sesgo adicional en la de-tección de anticuerpos heterogéneos presentes enlas muestras de pacientes. En el caso de los TRAb,la preparación de referencia MRC 90/672 es más re-ciente (1990) pero actualmente es usada por unospocos fabricantes.

5. Determinaciones de TPOAb

La Peroxidasa tiroidea (TPO), de 110 KD es unahemoglucoproteína unida a membrana, con un grandominio extracelular, un dominio transmembrana y

un dominio intracelular corto. La TPO participa dela síntesis de hormonas tiroideas en el polo apicalde la célula folicular. Se han descripto varias isofor-mas relacionadas con empalmes alternativos delmRNA de TPO. Las moléculas de TPO también pue-den diferir en su estructura tridimensional, grado deglucosilación y unión a grupos hemo. La mayoría delas moléculas de TPO no alcanzan la membrana api-cal y son degradadas intracelularmente.

Los anticuerpos anti TPO se describieron inicial-mente como autoanticuerpos anti-microsomales(AMA) ya que se encontró que reaccionaban conpreparaciones crudas de membranas de células ti-roideas. Más tarde, el antígeno microsomal se iden-tificó como TPO (265). Los antiguos métodos inmuno-fluorescentes para AMA así como los métodos deaglutinación pasiva con glóbulos rojos tanados, omicropartículas de gel sensibilizadas, todavía se uti-lizan en la actualidad, además de los nuevos inmu-noensayos de TPOAb, más sensibles, tanto compe-titivos como no competitivos. Estos nuevos inmu-noensayos para TPOAb han venido reemplazandoen gran medida a los antiguos métodos de aglutina-ción para AMA porque son cuantitativos, más sensi-bles y se los puede automatizar con facilidad. Sinembargo, su variabilidad en cuanto a sensibilidad yespecificidad es muy amplia. Parte de esta variabili-dad proviene de las diferencias en las preparacionesde TPO utilizadas en los diversos equipos de reacti-vos. Cuando se extrae la TPO de tejido tiroideo hu-mano, se puede usar como preparación de membra-na cruda o puede ser purificada por diferentes mé-todos. La especificidad de los ensayos también pue-de diferir debido a la contaminación con otros antí-

RECOMENDACIÓN Nº 31. PARA LA ESTANDARIZACIÓN

DE LOS ENSAYOS DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

POR LOS FABRICANTES.

• Los ensayos se deberían estandarizar contra lasPreparaciones Internacionales de Referencia MRC.MRC 65/93 para TgAb, MRC 66/387 para TPOAb yMRC 90/672 para TRAb• Se deberían elaborar nuevas PreparacionesInternacionales de Referencia para TgAb y TPOAb.• Los estándares secundarios se deberían caracterizarcompletamente para evitar el desvío entre diferentesmétodos.• Cuando fuera posible se deberían utilizar prepara-ciones de referencia o preparaciones con antígenorecombinante.

RECOMENDACIÓN Nº 32: METODOLOGÍA

QUE SE PREFIERE PARA TPOAB

• Los inmunoensayos de TPOAb sensibles y específi-cos, que utilizan como antígeno preparaciones ade-cuadas de TPO humana nativa o recombinante alta-mente purificada deberían reemplazar a los antiguosmétodos de aglutinación, insensibles y semicuantita-tivos, para determinar anticuerpos anti-microsomales (AMA). (Nivel de consenso 90%)• El significado clínico de las concentraciones bajasde TPOAb requiere más estudio.


genos tiroideos, en especial Tg y/o por variacionesen la estructura tridimensional de la TPO. El uso deTPO humana recombinante (rhTPO), elimina el ries-go de contaminación pero no soluciona el problemade las diferencias en la estructura de la TPO que de-penden de la técnica utilizada para aislarla. La ma-yoría de los ensayos actuales para TPOAb se cuan-tifican en unidades internacionales usando la prepa-ración de referencia MRC 66/387. Lamentablemente,el uso de este estándar primario no disminuye lasvariaciones entre métodos como resulta evidente alobservar la amplia variabilidad en los límites de sen-sibilidad que declaran los diferentes fabricantes dereactivos (rango <0,3 a <20 kUI/L), como así tam-bién las diferencias en los intervalos de referencia.

(a) Prevalencia e Intervalos de Referencia de losTPOAb

La estimación de la prevalencia de los TPOAbdepende de la sensibilidad y especificidad del mé-todo utilizado. El reciente estudio NHANES III enEE.UU de ~17,000 individuos sin enfermedad tiroi-dea aparente, informó niveles detectables deTPOAb en el 12% de los individuos utilizando un in-munoensayo competitivo (18). Aún no está claro silos valores bajos de TPOAb detectados en indivi-duos sanos o en pacientes con enfermedades au-toinmunes no tiroideas reflejan la fisiología normal,preceden a la enfermedad tiroidea autoinmune oson un problema de especificidad del ensayo.

Los valores de referencia para los ensayos deTPOAb son altamente variables y a menudo se esta-blecen arbitrariamente, de modo se obtengan resul-tados positivos en una amplia mayoría de pacientescon AITD y negativos en la mayoría de individuossin evidencia clínica de AIDT. El límite inferior nor-mal parece estar relacionado con factores técnicos.Específicamente, los ensayos que tienen un límitede detección bajo (<10 kUI/L) informan valores nodetectables de TPOAb en individuos normales es-trictamente seleccionados. Estos métodos sugierenque la presencia de TPOAb es un hallazgo patológi-co. Por el contrario, los ensayos de TPOAb que re-portan límites de detección más altos (>10kUI/L) ci-tan un “rango normal de referencia”. Como estos úl-timos, no parecen tener una mayor sensibilidad pa-ra detectar AITD, estos valores del “rango normal”pueden representar “ruido” inespecífico del ensayo

y es posible que no tengan significado patológico.El estudio de seguimiento de la cohorte de

Whickham realizado durante 20 años informó que lapresencia de títulos detectables de TPOAb (medidoscomo AMA) no sólo era un factor de riesgo para hi-potiroidismo sino que la detección de AMA prece-día el desarrollo de un aumento en la TSH (Figura5) (35). Esto sugiere que TPOAb detectables constitu-yen un factor de riesgo para AITD (RecomendaciónNº 34). Sin embargo, individuos con niveles bajos deTPOAb hubieran tenido AMA no detectables con losmétodos más antiguos utilizados en este estudio (35).De hecho, los individuos AMA negativos con valo-res de TSH > 2 mUI/L tuvieron un aumento en elriesgo a largo plazo de hipotiroidismo, lo que sugie-re que niveles bajos de TPOAb pueden ser clínica-mente significativos (35). En consecuencia, todavía si-gue debatiéndose si los individuos con niveles bajosde TPOAb y/o TgAb debieran considerarse norma-les hasta que estudios de seguimiento a largo plazode estos individuos demuestren que no tienen unriesgo incrementado de desarrollar disfunción tiroidea.

Recientes estudios sugieren que un número sig-nificativo de individuos con TSH entre 2,6 y 4,0mUI/ml tienen un perfil hipoecoico al ultrasonido,sugestivo de infiltración linfocítica (Figura 5) (496, 497),por lo cual el examen morfológico de la tiroides por

RECOMENDACIÓN Nº 33. INTERVALOS DE REFERENCIA

PARA ENSAYOS DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

Los intervalos de referencia para los ensayos deanticuerpos antitiroideos se deberían establecera partir de 120 individuos “normales” sin ante-cedentes de enfermedad tiroidea: La selecciónde los individuos debería minimizar la inclusiónde personas con predisposición a enfermedadtiroidea autoinmune. Los individuos normalesdeberían ser:

• Varones• Jóvenes (< 30 años de edad)• Tener niveles de TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/L• Sin bocio• Sin antecedentes personales ni familiares de enfer-medad tiroidea• Sin enfermedad autoinmune no tiroidea (por ejem-plo: lupus o diabetes)


ultrasonido es actualmente el modo más sensible dedeterminar de manera temprana AIDT (496, 497). Sinembargo, el TPOAb es el marcador de riesgo deAIDT más fácilmente accesible, aunque la especifi-cidad y sensibilidad de los inmunoensayos actualessean aún subóptimas para detectar enfermedad tem-prana en individuos con hipoecogenicidad (497).

El criterio empleado para seleccionar sujetos pa-ra la cohorte normal utilizada para establecer el ran-go de referencia para autoanticuerpos es crítico. Di-cha cohorte debería estar constituida por varones jó-venes, bioquímicamente eutiroideos (TSH 0,5 a 2,0mUI/L) sin bocio ni antecedentes familiares deAITD. Este riguroso proceso de selección tendríamínimas probabilidades de incluir individuos conpredisposición a enfermedad tiroidea autoinmune.

(b) Usos Clínicos de las Determinaciones deTPOAb

La determinación de TPOAb es el método mássensible para la detección de enfermedad tiroideaautoinmune (266). Como se muestra en la figura 5, losTPOAb habitualmente son la primera anomalía bio-química que aparece en la evolución del desarrollo

de hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Has-himoto. De hecho, cuando se determinan losTPOAb mediante un inmunoensayo sensible, másdel 95% de los individuos con tiroiditis de Hashimo-to tienen valores detectables de TPOAb. Estos mé-todos también detectan TPOAb en la mayoría de lospacientes con enfermedad de Graves (~85%) (254).Las pacientes con TPOAb detectados a comienzosdel embarazo presentan riesgo de desarrollar tiroidi-tis post parto (50). Los pacientes con síndrome deDown tienen un mayor riesgo de desarrollar disfun-ción tiroidea debido a enfermedad tiroidea autoin-mune y es importante que se sometan a una evalua-ción anual de TSH y TPOAb (267, 268).

Informes recientes sugieren que puede existircompromiso del coeficiente intelectual en niños na-cidos de madres con TSH alta o TPOAb detectablesdurante el embarazo (63, 65). Este hallazgo ha llevadoa la recomendación de que todas las embarazadasse realicen TSH y TPOAb en el primer trimestre.[Sección-2 A3 y Recomendación Nº 4]. Además, losTPOAb pueden jugar un rol en la infertilidad, yaque su presencia se ha asociado con el aumento deriesgo de aborto espontáneo y de la dificultad para

Fig. 5. Etapas del desarrollo de la disfunción tiroidea autoinmune.


concebir mediante fertilización in vitro (269).La presencia de TPOAb está sólidamente estable-

cida como factor de riesgo para la disfunción tiroi-dea cuando los pacientes están en tratamiento conlitio, amiodarona, interleuquina 2 o interferón alfa(75, 259, 260, 261, 270). Durante el tratamiento con interferónalfa, una enfermedad tiroidea autoinmune preexis-tente o TPOAb detectables, son factores predispo-nentes para el desarrollo de enfermedad tiroidea(262). No obstante, parece no haber aumento en lafrecuencia de disfunción tiroidea en el tratamientocon interferón beta (271). La presencia de TPOAb pre-via al tratamiento presenta una sensibilidad del 20%,una especificidad del 95% y un valor predictivo po-sitivo del 66,6% para el desarrollo de disfunción ti-roidea (272).

6. Determinaciones de Anticuerpos Anti Tiroglo-bulina (TgAb)

La tiroglobulina (Tg), globulina protiroidea, esuna glucoproteína soluble de alto peso molecular(660 kDA) constituida por dos subunidades idénti-cas. Está presente con un alto grado de heterogenei-dad debido a diferencias en las modificaciones post-translacionales (glucosilación, yodinación, sulfata-ción, etc.). Durante el proceso de síntesis y libera-ción de la hormona tiroidea, se produce polimeriza-ción y degradación de la Tg. En consecuencia, la es-

tructura inmunológica de la Tg es extremadamentecompleja. Las características de las preparaciones deTg pueden variar ampliamente en función del tejidotiroideo humano inicial y del proceso de purifica-ción utilizado. Esta es la primera clave para explicarel motivo por el cual los ensayos de TgAb, al igualque los de Tg [Sección-3 E2] sean tan difíciles de es-tandarizar.

(a) Metodología para TgAbAl igual que con los métodos de TPOAb, el dise-

ño de los ensayos de TgAb ha evolucionado desdelos ensayos por inmunofluorescencia de seccionesde tejido tiroideo, a los métodos de aglutinación pa-siva de eritrocitos tanados, y en la actualidad a losinmunoensayos competitivos y no competitivos. Es-ta evolución técnica ha mejorado tanto la sensibili-dad como la especificidad de las determinacionesde TgAb. No obstante, debido a que los métodosmás antiguos y los más nuevos todavía se utilizan si-multáneamente en los laboratorios clínicos, la sensi-bilidad y especificidad de los métodos disponiblespuede variar considerablemente en función del la-boratorio en donde se realicen. Los ensayos estáncalibrados contra preparaciones purificadas o crudasde TgAb que se obtienen de una mezcla de suerosde pacientes o de preparaciones de inmunoglobuli-nas de donantes de sangre. Esta diversidad de están-dares secundarios a menudo, pero no siempre, secalibra contra el estándar primario (MRC 65/93). Sinembargo, la estandarización con MRC 65/93 no ga-rantiza que los diferentes métodos guarden similitudcuantitativa ni cualitativa. Otras razones para las di-ferencias entre los métodos pueden estar relaciona-das con la heterogeneidad de los TgAb en sí mis-mos. Esta heterogeneidad es restringida en pacien-tes con AITD comparada con otras enfermedades ti-


QUE DESARROLLAN MÉTODOS PARA TGAB

• La especificidad de epitopes de los métodos paraTgAb debería ser amplia y no restringida, ya quepuede ser más amplia para los pacientes con TgAbpositivos con CDT en comparación con los pacientescon enfermedad tiroidea autoinmune.

RECOMENDACIÓN Nº 34. USOS RECOMENDADOS PARA

LAS DETERMINACIONES DE TPOAB

• Diagnóstico de Enfermedad Tiroidea Autoinmune• Como Factor de riesgo de Enfermedad Tiroidea Au-toinmune• Como Factor de riesgo de hipotiroidismo durante eltratamiento con Interferón alfa, Interleuquina 2 o Litio• Como Factor de riesgo de disfunción tiroidea duran-te el tratamiento con amiodarona (ver Recomendación Nº 5)• Como Factor de riesgo de hipotiroidismo en pacien-tes con síndrome de Down• Como Factor de riesgo de aborto espontáneo y fra-caso de la fertilización in vitro• Factor de riesgo de disfunción tiroidea durante elembarazo y de tiroiditis post parto


roideas como el carcinoma diferenciado (CDT) enque aparece como menos restringida (273). Este he-cho refleja diferencias en la expresión de los dife-rentes autoanticuerpos que normalmente puedenestar presentes en niveles muy bajos en individuossanos (274). La variabilidad inter-método en los TgAbtambién puede reflejar diferencias cualitativas en laafinidad y en la especificidad de epitopes de estosanticuerpos en suero de pacientes con diferentespatologías tiroideas e inmunológicas subyacentes.Otra razón para las diferencias inter-métodos es quealgunos diseños de ensayos son susceptibles a inter-ferencias por altos niveles de antígeno circulante(Tg), como ocurre generalmente en la enfermedadde Graves y en el CDT metastásico (275).

(b) Prevalencia e Intervalos de Referencia de losTgAb

Al igual que con los anticuerpos anti TPO, laprevalencia y los valores de corte para la normali-dad de los anticuerpos anti tiroglobulina dependede la sensibilidad y especificidad del método deensayo (276). El estudio NHANES III mostró una pre-valencia de TgAb del ~10% para la población engeneral, determinada con un inmunoensayo com-petitivo (18). La prevalencia de los TgAb en pacien-tes con CDT parece ser dos veces mayor que parala población normal (~20 versus 10%, respectiva-mente) (276). Al igual que con los TPOAb, aún no seha esclarecido la importancia clínica de los nivelesbajos de TgAb, que no serían detectables median-te los antiguos métodos de aglutinación. Se ha su-gerido que los niveles bajos pueden representaranticuerpos “naturales” en individuos normales ouna respuesta de anticuerpos “rescatadores” frentea la liberación de antígeno posterior a una cirugíatiroidea o al tratamiento con yodo radioactivo. Otraalternativa, es que los niveles bajos representenAIDT silenciosa subyacente (256). Diferentes méto-dos de TgAb informan diferentes líneas de corte depositividad, igual que para TPOAb [Sección3D5(a)]. Específicamente, algunos métodos infor-man que individuos normales deberían tener valo-res por debajo del límite de detección del ensayo,mientras que otros informan un “rango normal”.Cuando se usan las determinaciones de TgAb jun-to con la Tg sérica, la importancia de los valoresbajos de TgAb se relaciona menos con la fisiopato-

logía que con el potencial de interferir con el mé-todo de Tg sérica.

(c) Sensibilidad y Precisión de las Determinacio-nes de TgAb

Las determinaciones cuantitativas de TgAb porun método sensible constituyen un ensayo comple-mentario esencial para la determinación de Tg séri-ca. Los métodos cualitativos de aglutinación no sonlo suficientemente sensibles para detectar concen-traciones bajas de TgAb que pueden interferir conlas mediciones de Tg sérica (276). Al igual que con losensayos de TPOAb [Sección-3 D5(a)], la amplia va-riabilidad en los valores absolutos informados porlos diferentes inmunoensayos de TgAb excluye eluso de ensayos realizados con equipos de diferen-tes fabricantes para el control seriado de pacientescon CDT. Existen dos clases de inmunoensayos pa-ra la determinación de TgAb. Una clase se caracte-riza por sus bajos límites de detección (<10 kUI/L)y un valor normal de referencia no detectable. Estosmétodos sugieren que la presencia de TgAb es unhallazgo patológico. La otra clase de ensayos repor-ta límites de detección más elevados (>10kUI/L) ycitan un “rango normal de referencia” para losTgAb. Estos valores detectables del “rango normal”probablemente representen “ruido” no específicodel ensayo provocado por la insensibilidad del mis-mo o por problemas de especificidad ya que estosvalores bajos del “rango normal” no muestran evi-dencia de interferencia con las determinaciones deTg sérica [Sección-3 E6].

RECOMENDACIÓN Nº 36. DETERMINACIÓN DE TGAB

EN PATOLOGÍAS NO-NEOPLÁSICAS

• En áreas suficientes en yodo, en general no es nece-sario ni costo-efectivo solicitar ambas determinaciones,TPOAb y TgAb, porque los pacientes con TPOAb neg-ativos y TgAb detectables rara vez presentan disfun-ción tiroidea. • En las áreas con deficiencia de yodo, las determina-ciones de TgAb séricos pueden ser útiles para la detec-ción de enfermedad tiroidea autoinmune cuando lospacientes tienen bocio nodular. • Para control del tratamiento con yodo en casos debocio endémico.


(d) Usos Clínicos de las Determinacionesde TgAb

Todavía se debate sobre la utilidad clínica de lasdeterminaciones de TgAb para evaluar la presenciade autoinmunidad tiroidea. El estudio NHANES IIIen EE.UU. informó que el 3 % de los individuos sinfactores de riesgo de enfermedad tiroidea teníanTgAb detectables sin presencia asociada de TPOAb(18). Debido a que esta cohorte no presentaba un au-mento asociado de TSH, las determinaciones deTgAb no parecieran ser ensayos diagnósticos útilespara AITD en áreas suficientes en yodo (256, 279). En

áreas con deficiencia de yodo, sin embargo, se creeque la determinación de TgAb es útil para detectarAITD, en especial para pacientes con bocio nodular.Las determinaciones de TgAb también son útiles pa-ra el control del tratamiento con yodo para el bocioendémico, ya que las moléculas yodadas de Tg sonmás inmunogénicas.

Los ensayos de TgAb se solicitan fundamental-mente junto con las determinaciones de Tg sérica.La utilidad clínica de los TgAb en los pacientes conCDT es doble. En primer lugar, la búsqueda deTgAb, por métodos sensibles y específicos en estospacientes con cáncer es necesaria porque inclusobajas concentraciones de anticuerpos pueden inter-ferir con las mediciones de Tg realizadas por la ma-yoría de los métodos [ver Sección-3 E6] (275, 276). Ensegundo lugar, las determinaciones de TgAb en sípueden servir como marcadores tumorales sustitutospara los pacientes TgAb positivos en los que no sepueda confiar en la determinación de Tg (276). Espe-cíficamente, los pacientes TgAb positivos considera-dos libres de enfermedad típicamente se conviertenen TgAb negativos entre 1 y 4 años (276, 277, 278). Por elcontrario, los pacientes con enfermedad persistentedespués del tratamiento mantienen concentracionesdetectables de TgAb. De hecho, un aumento en laconcentración de TgAb es a menudo el primer indi-cio de recidiva en esos pacientes (276).

7. Autoanticuerpos anti-Receptor de TSH(TRAb)

El receptor de TSH integra la superfamilia de re-ceptores con siete dominios transmembrana unidosa las proteínas G. El gen del receptor de TSH (pesomolecular 60kb) ubicado en el brazo largo del cro-mosoma 14q31 ha sido clonado y secuenciado (272).Los exones 1 a 9 codifican para el dominio extrace-lular del receptor (397 aminoácidos) y el exón 10codifica para la región transmembrana (206 aminoá-cidos). La activación de las proteínas G por el com-plejo hormona receptor resulta en la estimulaciónde la producción de AMPc por la adenilato ciclasa yen el recambio de fosfato de inositol por las fosfoli-pasas (280). La mutagénesis sitio-dirigida ha demostra-do que la estructura tridimensional del receptor esimportante para la interacción con la TSH y/o los

RECOMENDACIÓN Nº 37. DETERMINACIÓN DE TGAB

EN EL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT)

La concentración de TgAb debería determinarseen los sueros de TODOS los pacientes antes delanálisis de Tg ya que los niveles bajos de TgAbpueden interferir con las determinaciones de Tgsérica produciendo valores ya sea falsamentebajos o no detectables, o falsamente elevados se-gún el método utilizado.

• Los TgAb se deberían medir en cada muestra séricaenviada al laboratorio para evaluación de Tg. • Las determinaciones seriadas de TgAb se deberíanrealizar en todos los pacientes con resultados positivosde TgAb con CDT utilizando un método del mismo fa-bricante, porque los valores seriados de TgAb tienensignificado pronóstico para el control de la respuestaal tratamiento del CDT.• Se deberían utilizar inmunoensayos y no métodos deaglutinación para determinar TgAb ya que los nivelesbajos de TgAb no detectados por aglutinación puedeninterferir con las determinaciones de Tg realizadas porla mayoría de los métodos, y las determinaciones se-riadas deben ser cuantitativas y no cualitativas.• Los ensayos de recuperación de Tg sérica no detec-tan en forma confiable la presencia de TgAb y no sedebería recomendar su uso. (Recomendación Nº 46).• Antes de cambiar el método de determinación deTgAb, el laboratorio debería informar al médico solici-tante, y los pacientes deberían volver a tener estable-cidos sus niveles basales con el método nuevo. Valo-res absolutos obtenidos con diferentes métodos nopueden ser usados para el control seriado de pacien-tes con CDT y TgAb positivos.


TRAb. Existen tres tipos generales de TRAb determi-nados por bioensayos o ensayos de radiorreceptor(Tabla 6). Los ensayos de radiorreceptor, o ensayosde Inmunoglubulinas inhibidoras de la unión deTSH (TBII) no miden actividad biológica directa-mente sino que determinan si la muestra contieneinmunoglobulinas que puedan bloquear la unión deTSH a una preparación in vitro del receptor. Los an-ticuerpos estimulantes de TSH (TSAb) parecen fijar-se a la porción N terminal del dominio extracelulary mimetizar las acciones de TSH induciendo latransducción de la señal post receptor y la estimula-ción celular. En contraste, la región C terminal esmás importante para los anticuerpos bloqueantesdel receptor de TSH (TBAb o TSBAb) que impidenla estimulación por TSAb o TSH, provocando hipo-tiroidismo (281). Con respecto a esto, las inmunoglu-binas estimulantes del crecimiento tiroideo (TGI),están menos caracterizadas.

Se ha demostrado que la falta de correlación en-tre las concentraciones de TRAb y el estado clínicode los pacientes se debe principalmente a la hetero-geneidad de los TRAb circulantes. El hecho de queesta heterogeneidad pueda coexistir dentro de unmismo paciente y cambiar con el tiempo, es una delas razones por las que ha sido difícil desarrollar mé-todos diagnósticos eficientes para los TRAb (282, 283)

De hecho, el cuadro clínico de los pacientes con en-fermedad de Graves que presentan tanto TSAb co-mo TBAb/TSBAb depende de la concentración rela-tiva y de la afinidad del anticuerpo predominante. Elpasaje de TRAb estimulantes a TRAb bloqueantespodría explicar la remisión espontánea de la enfer-medad de Graves durante el embarazo al igual quela inducción de hipotiroidismo transitorio por yodoradiactivo (281, 284). Es importante observar que losbioensayos que utilizan preparaciones celulares pa-ra medir los efectos biológicos de los TRAb (estimu-lación o inhibición de la actividad de TSH o del cre-cimiento celular) pueden detectar cambios funcio-nales en la heterogeneidad de los TRAb. Por el con-trario, el ensayo de radiorreceptor, o de inmunoglo-bulinas inhibidoras de la unión de TSH (TBII), utili-zados por la mayoría de los laboratorios clínicos,simplemente miden la capacidad del suero o de unapreparación de IgG de bloquear la unión de TSH alreceptor, y no miden la respuesta biológica (Tabla6). Esta diferencia fundamental en el diseño del en-

sayo explica por qué los bioensayos y los ensayosde radiorreceptor normalmente presentan una co-rrelación débil (r = 0,31-0,65) (283, 285).

(a) Metodología para TRAbEn 1956 se publicó el primer trabajo referente a

la existencia de un estimulador tiroideo diferente dela TSH cuya vida media era más larga (Estimulantetiroideo de acción prolongada o LATS), utilizandoun bioensayo in vivo (286). El LATS se identificó mástarde como una inmunoglobulina. Al igual que laTSH, los TRAb estimulan tanto el AMPc como lasvías del fosfato de inositol de la célula folicular tiroi-dea y, en consecuencia, estimulan y bloquean lasíntesis de la hormona tiroidea y el crecimiento dela glándula (283). Los tipos de métodos desarrolladospara determinar TRAb se clasifican en relación consu actividad funcional, según se muestra en la Tabla6. Los estudios en ratones y líneas celulares FRTL-5al igual que en humanos, muestran que una elevadaconcentración de gonadotrofina coriónica humana(hCG) también es un agonista débil de los TRAb ypuede estimular el cAMP, el transporte de yodo y elcrecimiento celular (56). Las elevaciones marcadas dehCG secundarias a coriocarcinoma pueden en casosraros causar un falso resultado positivo de TRAb Sinembargo, el aumento de la hCG habitualmente obser-vado en el embarazo normal o en pacientes con mo-la hidatiforme tratados no es lo suficientemente altocomo para provocar un falso resultado positivo.

(b) Bioensayos (TSAb, TBAb/TSBAb y TGI)La mayoría de los ensayos actuales se basan en

la activación por el receptor de TSH de la produc-ción del segundo mensajero (AMPc) a partir de unalínea celular (FRTL-5/ CHO TSH-R) expuesta a unamuestra de suero que contiene los anticuerpos o auna preparación de IgG (287-289). El reciente clonadodel receptor de TSH ha beneficiado los bioensayosfacilitando el desarrollo de líneas celulares transfec-tadas del receptor de TSH (290, 291). Aunque estosbioensayos están disponibles en muchos laborato-rios comerciales en los Estados Unidos y Asia, estánmenos disponibles en Europa por las regulacionesque afectan el uso de organismos genéticamente al-terados, y no lo están aún en Latinoamérica. Lamen-tablemente, la correlación entre los resultados de losTRAb y el cuadro clínico es aún deficiente. Por

RECOMENDACIÓN Nº 38. ENSAYOS PARA ANTICUERPOS

ANTIRECEPTOR DE TSH (TRAB)

Ensayos de TRAbs en el laboratorio clínico:• Ensayos de Radiorreceptor o de Inhibición de launión de TSH (TBII) que no miden actividad estimu-lante directamente sino que detectan inmunoglobuli-nas en el suero que bloquean la unión de TSH marca-da a una preparación in vitro del receptor de TSH.Estos ensayos son los que se utilizan con mayor frecuen-cia para determinar TRAb en los laboratorios clínicos.• Bioensayos del receptor de TSH (TSAb) que utilizancélulas (células FRTL-5, o más recientemente CHOtransfectadas con el receptor de TSH humana) para ladetección de inmunoglobulinas estimulantes detiroides (TSAb) que estimulan la producción de cAMPo la captación de yodo. Estos ensayos no estándisponibles de manera rutinaria en todos los países.• En general, la correlación entre los resultados de losTSAb y los TBII (60-75%) es pobre Los ensayos TSAbdeclaran dar resultados positivos entre el 80 y el 100%de los pacientes hipertiroideos por Graves no tratados,mientras los ensayos TBII lo son entre el 70 y el 90%.Ninguno de los dos ensayos tiene una alta especifici-dad ni sensibilidad para predecir remisión. • Se sabe que tanto la producción normal de hCG,como la producción anormal en el coriocarcinomainteractúan con el receptor de TSH lo que podría resul-tar en falsos valores positivos. Esto se podría observaren casos poco frecuentes de coriocarcinoma pero noen embarazos normales o en la mola hidatiforme trata-da, en la que el nivel de hCG no es lo suficientementealto para causar un falso resultado positivo.

ejemplo, la sensibilidad diagnóstica de los bioensa-yos para TRAbs en la enfermedad de Graves presen-ta un rango entre 62,5 y 81% (283). Es posible que losnuevos métodos que emplean moléculas quiméricaspuedan detectar los locus de los epitopes de losTRAb y los sitios de unión de la TSH, y en conse-cuencia mejorar la correlación entre la respuesta delensayo y el resultado clínico (281, 284, 292-294).

(c) Ensayos de Radiorreceptor (TBII)Los ensayos de inmunoglobulinas inhibidoras de

la unión de TSH al receptor (TBII) se encuentran co-mercialmente disponibles y se los utiliza en muchoslaboratorios. Estos métodos cuantifican la inhibiciónde la unión de TSH marcada con 125I a receptoresporcinos solubilizados o, más recientemente, a re-ceptores de TSH humana recombinante (295-297). Estetipo de método no distingue entre TRAb estimulan-tes y bloqueantes. La actividad de TBII es cuantifi-cada a partir de un suero TRAb positivo calibradocontra un estándar de referencia sérico. El calibra-dor más frecuentemente utilizado ha sido el suerode referencia MRC, LATS-B. También se dispone delestándar de la OMS (MRC 90/672). La heterogenei-dad de los TRAb en el suero de pacientes y el ori-


Anticuerpo Función Método directo

TSAb Estimula la producción de AMPc, bioensayo celular (FRTL-5/ CHO TSH-R)la captación de yoduro, % de estimulación de síntesis de AMPc y la síntesis de tiroglobulina inducida por TSH comparada con una

mezcla de suero normal

TBAb/ Inhibe la producción de AMPc bioensayo celular (igual que anterior)TSBAb inducida por TSH, % de inhibición de síntesis de AMPc

la captación de yoduro y la inducida por TSH comparada con unasíntesis de la tiroglobulina mezcla de suero normal

TGI Estimula el crecimiento de células FRTL-5, captación de timidina H3/ la célula tiroidea ensayo de detención mitótica

TBII Inhibe la unión de I125 TSH al Ensayo de radiorreceptor con TSH-R receptor soluble porcino o TSH-R recombinante

humano

TSAb: anticuerpos estimulantes del receptor de TSHTBAb/TSBAb: anticuerpos bloqueantes del receptor de TSHTGI: Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideoTSH-R: receptor de TSHTBII: Inmunoglobulinas inhibidoras de tirotrofina

Tabla 6. Métodos para Anticuerpos del Receptor de TSH (TRAb)


RECOMENDACIÓN 39. USOS CLÍNICOS DE LAS DETER-MINACIONES DE TRAB

• Para investigar la etiología del hipertiroidismo cuan-do el diagnóstico no es clínicamente evidente.• La disminución en la concentración de TRAb duran-te el tratamiento con drogas antitiroideas a largo plazosugiere remisión. No obstante, las determinaciones deTRAb pueden dar resultados confusos en el 25% de es-tos pacientes. • Las determinaciones de TRAb son útiles para diag-nosticar enfermedad de Graves y para relacionar losvalores de TRAb con un algoritmo de tratamiento.• Para evaluar pacientes con sospecha de “oftalmopa-tía eutiroidea de Graves”. No obstante, no se debe des-cartar la patología en caso de TRAb no detectables.• Aunque los ensayos de TSAb presentan ventajas teó-ricas, algunos sostienen que los TBII que detectan tan-to anticuerpos estimulantes (TSAb) como los casos po-co frecuentes de anticuerpos bloqueantes (TBAb/TS-BAb), son igualmente útiles. • Para mujeres embarazadas con antecedentes o enfer-medad de Graves actual. Nota: Las embarazadas euti-roideas después de la administración de drogas antiti-roideas (ATD) para la enfermedad de Graves tienen unriesgo insignificante de hipertiroidismo fetal o neonatal. • Los TRAb en las embarazadas eutiroideas (con o sintratamiento con L-T4) que han recibido tratamientoprevio con yodo radioactivo para la enfermedad deGraves se deberían determinar a comienzos del emba-razo, cuando un aumento en el valor es un factor deriesgo para el hipertiroidismo fetal (2-10%) y duranteel tercer trimestre para evaluar riesgo de hipertiroidis-mo neonatal.• Se debería realizar una determinación de TRAb en eltercer trimestre a las embarazadas que son tratadas conATD por enfermedad de Graves para mantener el es-tado eutiroideo durante el embarazo. Un valor alto deTBII debería instar a una evaluación clínica y bioquí-mica de hipertiroidismo en el neonato, tanto al naci-miento (sangre del cordón) como entre los 4 y 7 días,después de que los efectos del pasaje transplacentariode los ATD hayan desaparecido.• La evaluación del riesgo de disfunción tiroidea fetalo neonatal requiere la detección de TRAb bloqueanteso estimulantes cuando las madres no tienen la tiroidesintacta luego de un tratamiento previo para el hiperti-roidismo de Graves.• Para identificar neonatos con hipotiroidismo transitoriodebido a anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH.

gen del receptor utilizado (porcino versus humanorecombinante) son causas probables de la ampliavariabilidad observada entre los métodos de TBII, apesar del uso del mismo estándar (283, 298). Aunque enla actualidad los métodos TBII basados en el recep-tor de la TSH humana recombinante pueden teneruna mayor sensibilidad diagnóstica para la enferme-dad de Graves, no parecen ofrecer mayor especifi-cidad ni sensibilidad para predecir la respuesta altratamiento con medicamentos antitiroideos (297, 299).

(d) Intervalos de Referencia de los TRAbA pesar de la adopción de una nueva prepara-

ción internacional de referencia MRC 90/672, los va-lores de TRAb todavía dependen del método, y losintervalos de referencia dependen de la población“normal” seleccionada para determinar el nivel decorte para un resultado positivo. Este corte se defi-ne en general como dos desviaciones estándar porencima de la media de los individuos normales.

8. Usos Clínicos de las Determinaciones de TRAb

El uso clínico de las determinaciones de TRAbpara el diagnóstico y seguimiento de la enfermedadtiroidea autoinmune sigue siendo controvertido ydifiere mucho de un país a otro. El diagnóstico di-ferencial de hipertiroidismo se puede resolver en lamayoría de los pacientes sin recurrir a los TRAb. Detodos modos, la presencia de TRAb puede estable-cer una diferencia entre la enfermedad de Graves yla tirotoxicosis ficticia y otras manifestaciones de hi-pertiroidismo como la tiroiditis subaguda o post par-to y el bocio nodular tóxico.

También se ha sugerido que las determinacionesde TRAb son útiles para predecir la evolución de laenfermedad de Graves. A menudo se observa unadisminución en el nivel de TRAb en pacientes hiper-tiroideos en remisión clínica luego del tratamientocon fármacos antitiroideos (ATD). Después de lasuspensión de los mismos el aumento de TRAb co-rrelaciona bastante bien con la recidiva rápida, peroesta situación involucra a muy pocos pacientes. Porel contrario, un número significativo de pacientescon niveles no detectables o bajos de TRAb va a re-cidivar. Un metanálisis de la relación entre los nive-les de TRAb y el riesgo de recidiva ha demostrado


tología parece ser exacerbada por el tratamiento conyodo radioactivo (303). Además, los niveles de TRAby de otros anticuerpos antitiroideos aumentan signi-ficativamente después de este tipo de tratamiento(304-306). Esto sugiere que las determinaciones deTRAb previas al tratamiento con radioyodo podríanser útiles para predecir el riesgo de TAO aunqueaún ningún estudio prospectivo ha documentadoesta observación.

9. Tendencias Futuras

Es importante realizar un estudio comparativobien estructurado de los ensayos de autoanticuerpostiroideos comercialmente disponibles. Esto aportaríaevidencia irrefutable de que existen diferencias enel desempeño de los métodos de ensayos actuales(296). Además ayudaría a persuadir a los profesiona-les de los laboratorios clínicos de que eviten el usode ensayos con deficiencias en el comportamientoclínico, e instaría a los fabricantes a mejorar sus pro-ductos o a retirarlos del mercado.

que un 25% de pacientes son mal categorizados apartir de los ensayos de TRAb (263). Esto sugiere quedespués del tratamiento con ATD, se necesita un se-guimiento de los pacientes independientemente delvalor de los TRAb al momento de la suspensión delfármaco, y para este propósito la determinación deTRAb no resulta costo-efectiva (263).

Hay acuerdo general en que las determinacionesde TRAb pueden ser usadas para predecir disfun-ción fetal y/o neonatal en embarazadas con antece-dentes de AITD (8, 252). Valores altos de TRAb en lamadre durante el tercer trimestre de embarazo su-gieren riesgo de disfunción tiroidea en el bebé (8, 282).Entre el 2 y el 10% de embarazadas con TRAb muyelevados dan a luz recién nacidos con hipertiroidis-mo (8). El riesgo de hipertiroidismo neonatal es insig-nificante luego del tratamiento satisfactorio con an-titiroideos, pero puede desarrollarse después deltratamiento con radioyodo si los niveles de TRAbpermanecen elevados (8). Las embarazadas eutiroi-deas (con o sin tratamiento con L-T4) que han reci-bido tratamiento previo con yodo radioactivo parala enfermedad de Graves deberían realizarse deter-minaciones de TRAb a comienzos del embarazo,cuando un valor alto es un factor de riesgo signifi-cativo para el hipertiroidismo fetal, y también du-rante el tercer trimestre para evaluar el riesgo de hi-pertiroidismo neonatal (8). Las embarazadas que re-ciben ATD para la enfermedad de Graves, deberíanrealizarse determinación de TRAb en el tercer tri-mestre. Valores altos TRAb en estas pacientes debe-rían instar a una evaluación clínica y bioquímica ex-haustiva de hipertiroidismo en el neonato, al mo-mento del nacimiento (sangre del cordón) y entrelos 4 y 7 días, después que los efectos del pasajetransplacentario de los ATD hayan desaparecido(300). Cabe destacar que los ensayos de radiorrecep-tor TBII frecuentemente se usan con este propósito,ya que detectan tanto anticuerpos estimulantes(TSAb), como en casos poco frecuentes, anticuerposbloqueantes (TBAb/TSBAb) que provocan hipotiroi-dismo transitorio en 1:180.000 recién nacidos (301).También se sugiere realizar la determinación de am-bos anticuerpos estimulantes y bloqueantes porquela expresión de disfunción tiroidea puede ser dife-rente en la madre y en el infante (253).

Todavía se desconoce el papel de los TRAb en laoftalmopatía asociada a tiroides (TAO) (302). Esta pa-

RECOMENDACIÓN Nº 40. MEJORAS NECESARIAS EN

LOS ENSAYOS DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

• Los ensayos de anticuerpos antitiroideos actuales de-berían someterse a estudios comparativos de sus com-portamientos analíticos y clínicos.• Un estudio comparativo de las preparaciones anti-génicas que se usan en la actualidad, facilitaría laidentificación de el o los métodos para anticuerposantitiroideos más convenientes para su utilizaciónclínica.• Se deberían establecer las características de las pre-paraciones antigénicas utilizadas en el ensayo para to-dos los métodos de autoanticuerpos tiroideos.• Debería poder disponerse de las preparaciones dereferencia de antígenos.


DESARROLLAN ENSAYOS DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS

• Los métodos absolutos o “estándares de referencia”son un objetivo para el futuro.


E. Tiroglobulina (Tg)

La tiroglobulina (Tg), proteína precursora de lasíntesis de las hormonas tiroideas se puede detectaren el suero de la mayoría de los individuos norma-

les si se utiliza un método sensible. El nivel de Tgsérica está influido por tres factores principales: (i)la masa de tejido tiroideo diferenciado presente; (ii)cualquier inflamación o lesión de la glándula tiroi-des que provoque liberación de Tg; y (iii) el gradode estimulación del receptor de TSH (por TSH, hCGo TRAb). Una concentración elevada de Tg sérica esun indicador no específico de disfunción tiroidea. Lamayoría de los pacientes con Tg sérica elevada pre-sentan alteraciones tiroideas benignas. La Tg séricase utiliza como marcador tumoral en los pacientescon diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides(CDT). Aproximadamente dos tercios de estos pa-cientes presentan un nivel pre-quirúrgico elevadode Tg sérica que confirma la capacidad del tumor desecretar Tg y valida su uso como marcador tumoralpost-quirúrgico (307). Por el contrario, cuando la con-centración pre-quirúrgica de Tg sérica no supera losvalores normales, no existe evidencia de que el tu-mor secrete Tg, y un valor post-quirúrgico indetec-table es menos tranquilizador. En esos pacientes unaconcentración posquirúrgica detectable de Tg séricapodría reflejar la presencia de una importante masatumoral. De hecho, en general, los cambios post-qui-rúrgicos representan cambios en la masa tumoral,

siempre que se mantenga unnivel constante de TSH me-diante terapia con L-T4. La Tg sérica medida duran-te el estímulo de TSH (TSHendógena o TSH recombi-nante humana, rhTSH), esmás sensible para la detec-ción del CDT residual o me-tastásico que una determi-nación de Tg basal realiza-da durante el tratamientocon L-T4 (Figura 6) (308). Lamagnitud del aumento de laTg sérica en respuesta a laTSH es un indicador de la

• El folleto dentro de la caja del equipo de reactivosdebería documentar el método utilizado para obtenerel antígeno, el diseño del ensayo, y todas las condicio-nes experimentales que afecten las interacciones antí-geno-anticuerpo.• La especificidad de los estándares secundarios debe-ría seleccionarse de acuerdo a las interacciones entrelos autoanticuerpos en el suero del paciente y su antí-geno específico.• Se debería controlar los efectos “gancho” de losTPOAb y de los TgAb IMA utilizando ~20 muestras conconcentraciones de anticuerpos >1.000 kUI/L y ~20muestras con valores superiores a 10.000 kUI/L. • Se deberían controlar los efectos de altas concentra-ciones de antígeno (Tg) en los métodos de TgAb agre-gando a varios sueros con concentraciones bajas deTgAb, otros con niveles de Tg >10,000 µg/L (ng/ml) y>100,000 µg/L (ng/ml).

Fig. 6. Respuestas de Tg sérica a laadministración de rhTSH o a la sus-pensión de T3. Datos de la ref. 308.


sensibilidad del tumor a la TSH. Los tumores bien di-ferenciados típicamente muestran una respuesta esti-mulada a TSH elevada equivalente a ~10 veces el va-lor basal de Tg (309). Los tumores escasamente diferen-ciados que no concentran yoduro pueden presentaruna respuesta disminuida al estímulo con TSH (310).

1. Estado Actual de los Métodos de Determina-ción de Tg

Generalmente, la tiroglobulina se mide en suero,pero también es posible realizar las determinacionesen líquido de quistes tiroideos y/o en material obte-nido por punción con aguja fina de masas cervica-les no tiroideas (311). La determinación de Tg séricaes técnicamente difícil. En la actualidad, los ensayosinmunométricos (IMA), están superando en popula-ridad a los métodos por radioinmunoensayo (RIA).La tendencia se debe a que los métodos IMA ofre-cen la ventaja práctica de un menor tiempo de incu-bación, un rango dinámico más amplio y una mayorestabilidad del anticuerpo marcado, y en conse-cuencia una menor susceptibilidad al daño por mar-cación que los RIA (312). Hoy los laboratorios puedenescoger entre una serie de métodos IMA tanto iso-tópicos (inmunoradiométricos, IRMA) como no iso-tópicos (fundamentalmente quimioluminiscencia,ICMA). No obstante, los métodos IMA suelen sermás susceptibles a interferencias por autoanticuer-pos antitiroglobulina (TgAb), que provocan una su-bestimación de los niveles de Tg sérica. En conse-cuencia, algunos laboratorios han escogido los mé-todos RIA para determinarla en pacientes TgAb po-sitivos y restringir el uso de los métodos IMA a lospacientes TgAb negativos. Sin embargo, ningún mé-todo puede alegar estar totalmente libre de la inter-ferencia por TgAb, la cual puede provocar resulta-dos inapropiados de Tg. Además de los problemascon la interferencia de TgAb, los actuales métodosIMA tienen diferencias en la estandarización y en laespecificidad, deficiencias en la sensibilidad, preci-sión interensayo por debajo del nivel óptimo, y po-tencial predisposición a sufrir efecto “hook” (gan-cho) a concentraciones elevadas (312).

(a) EstandarizaciónLas concentraciones de Tg sérica determinadas

por métodos RIA o IMA presentan marcadas dife-

rencias (312, 313). Un reciente esfuerzo en colaboraciónpatrocinado por la Community Bureau of Reference


DESARROLLAN MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE TG

• Sería ideal que el diluyente utilizado para los están-dares fuese suero humano libre de Tg y TgAb. Sedeberían seleccionar matrices no séricas para produciruna señal (cuentas radioactivas, unidades relativas deluz, etc.) que sean idénticas al suero humano libre deTg y TgAb para evitar desvíos (bias) relacionados conlas matrices.

RECOMENDACIÓN Nº 43. PARA LOS LABORATORIOS

QUE CONSIDERAN CAMBIAR SU MÉTODO

DE DETERMINACIÓN DE TG

Seleccionar un método para Tg en función de lascaracterísticas de su comportamiento analíticoy no de su costo o conveniencia. Antes de cam-biar el método para Tg el laboratorio deberíaconsultar a los médicos que utilizan su métodoy comparar los resultados entre el método anti-guo y el nuevo propuesto utilizando muestrasde pacientes TgAb negativos y positivos. • Pacientes TgAb negativos: Si el desvío entre los re-sultados del método antiguo y el nuevo es > 10%, sedebería informar a los médicos y brindarles tiempo su-ficiente para volver a determinar los valores basales delos pacientes en estado crítico. • Pacientes TgAb positivos: El laboratorio debería ad-vertir a los médicos acerca de la probable dirección dela interferencia en presencia de TgAb.• Si se informan los valores de Tg sérica para lasmuestras TgAb positivas, se debería incluir una adver-tencia en cada informe de laboratorio:• PARA LOS MÉTODOS IMA: Los métodos IMA pue-den dar valores de Tg sérica inadecuadamente bajos oindetectables en presencia de TgAb. Los resultados in-detectables de Tg sérica no se pueden utilizar como in-dicadores de ausencia de tumor en un paciente TgAbpositivo. Un valor detectable de Tg indica presencia deTg, pero las concentraciones pueden ser subestimadas.• PARA LOS MÉTODOS RIA: Los métodos RIA (aun-que menos susceptibles a la interferencia) tambiénpueden dar resultados inapropiados de Tg sérica enpresencia de TgAb (dependiendo del método).


of the Commission of the European Communities hadesarrollado una nueva Preparación de ReferenciaInternacional para Tg, CRM-457 (298,314). Este materialse puede solicitar al Dr. Christos Profilis, BCR, Ruede la Loi 200, B 1049 Bruselas, Bélgica.

El desvío entre los diferentes métodos de deter-minación de Tg puede provenir de las diferenciasentre las matrices libres de Tg utilizadas para la di-lución de los estándares y el suero de pacientes, odiferencias en el reconocimiento de los epitopes porparte de los distintos anticuerpos de Tg usados porlos diversos fabricantes. Sería ideal que el diluyenteutilizado para los estándares fuese suero humano li-bre de Tg y TgAb o, como alternativa, una matriz nosérica que hubiera sido seleccionada para produciruna señal (cuentas radiactivas, unidades relativas deluz, etc.) que fuese idéntica a la del suero humanolibre de Tg y TgAb. Es fundamental que se informe

a los médicos antes de que el laboratorio cambie sumétodo para Tg para que puedan realizar una nue-va determinación de valores basales en los pacien-tes con CDT.

La adopción generalizada del estándar CRM-457se proyectó para reducir, aunque no eliminar la sig-nificativa variabilidad inter-método que existe entrelos inmunoensayos de Tg de los distintos fabrican-tes. Se esperaba que la estandarización internacionalfacilitara un mayor acuerdo entre los diversos estu-dios publicados y mejorara el uso clínico del segui-miento seriado con Tg en los pacientes con CDT,que a veces tienen determinaciones realizadas endistintos laboratorios. Lamentablemente, el uso delestándar CRM-457 no ha eliminado los problemasde variabilidad entre métodos como se esperaba. Enla actualidad, los niveles de Tg sérica determinadospor métodos que utilizan la estandarización CRM-

Fig. 7. Valores de la media ± 2 DS para la medición de 20 sueros normales TgAb-negativos mediante 10 métodos diferentes de Tg. MétodoNº1= Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, EE.UU.; Método Nº2=University of Southern California RIA, Los Angeles, CA, EE.UU.; RIANº3= Kronus RIA, Boise ID, EE.UU.; Método Nº4= Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, EE.UU.; Método Nº5=Nichols Institute DiagnosticsICMA, San Juan Capistrano, CA, EE.UU.; Método Nº6= Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, EE.UU; Método Nº7=Sanofi Pasteur IRMA,Marnes-La-Coquette, Francia; Método Nº8=Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, EE.UU.; Método Nº9=Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlín,Alemania; Método Nº10=Diagnostic Products Immulite ICMA, Los Angeles, CA, EE.UU.. El asterisco señala los ensayos que declaranestandarización CRM-457.


457 pueden presentar diferencias de más de cuatroveces en sus resultados (Figura 7). Estas diferenciasinter-métodos son mayores que la máxima impreci-sión aceptada durante el seguimiento de los pacien-tes individuales (Tabla 5) y excluye el intercambiode diferentes métodos de Tg para el seguimiento alargo plazo de los pacientes con cáncer de tiroides.

(b) SensibilidadAlgunos métodos de Tg carecen de sensibilidad

para detectar el límite inferior de referencia eutiroi-deo que, dependiendo del ensayo, se sitúa aproxi-madamente en 1-3 µg/L (ng/mL). Los métodos queno están en condiciones de detectar Tg en todos lossueros normales son insensibles para la búsquedade recidivas en los pacientes con CDT. Al igual quepara TSH, la sensibilidad funcional del ensayo de Tgse determina con el 20% del CV inter-ensayo. El pro-tocolo utilizado para determinar la sensibilidad fun-cional del ensayo de Tg es el mismo que se descri-bió para TSH (Recomendación Nº 20) con las trescláusulas descriptas en la Recomendación Nº 44.

(c) Precisión La precisión intra- e inter-ensayo, expresada co-

mo porcentaje del coeficiente de variación (%CV) esun parámetro importante para la validación delcomportamiento analítico de un ensayo de Tg. Laprecisión se debería determinar utilizando mezclasde sueros TgAb negativos con tres niveles diferen-tes de Tg (ver Recomendación Nº 44).

La precisión intra-ensayo en los inmunoensayoses mejor que la inter-ensayo, como cabría de espe-rar. Esto se debe a que las mediciones realizadasdentro de una misma corrida no están sujetas a lavariabilidad introducida por el uso de lotes diferen-tes de reactivos ni por distintas calibraciones de losinstrumentos. La precisión intra-ensayo puede ser elparámetro más significativo cuando se evalúa la res-puesta de Tg sérica al estímulo con rhTSH (308). Enesta prueba, se extrae una muestra basal y unamuestra estimulada con rhTSH con 3 a 5 días de in-tervalo entre sí, y generalmente se determina la Tgde ambas muestras en la misma corrida (Figura 6)(308, 309). En contraste, cuando se utiliza la determina-ción de Tg para el control seriado, cuanto más pro-longado es el intervalo entre corridas mayor la va-riabilidad y peor la precisión inter-ensayo. Las ma-

trices no humanas utilizadas para determinar la pre-cisión en la zona baja pueden producir una sensibi-lidad funcional irreal en comparación con las medi-ciones realizadas con suero humano libre de TgAbcomo matriz Es importante que se establezca la sen-sibilidad funcional y la precisión inter-ensayo condeterminaciones distribuidas durante un período en-tre 6 y 12 meses, ya que éste es el intervalo clínicocaracterístico utilizado para el control de los pacien-tes con CDT.

La máxima imprecisión de las determinacionesde Tg sérica sugerida para el seguimiento de pacien-tes debe ser < 5% (Tabla 5). Es poco probable quelos ensayos actuales de Tg puedan mantener unaprecisión tan estricta a lo largo del intervalo clínica-mente relevante entre 6 y 12 meses típicamente uti-lizado para el control de los pacientes con CDT. Es-

RECOMENDACIÓN Nº 44. SENSIBILIDAD FUNCIONAL Y

PRECISIÓN INTERENSAYO PARA LOS ENSAYOS DE TG

La sensibilidad funcional y la precisión inter-ensayo se deberían establecer utilizando elmismo protocolo que para TSH (RecomendaciónNº20) con tres consideraciones importantes:

• Utilización de mezclas de suero humano que nocontengan TgAb, determinados por un inmunoensayosensible. • Se recomiendan valores óptimos para mezclas devalores bajos, medios y altos:

Mezcla de valor bajo = (utilizada para determinarla sensibilidad funcional) debería tener un valor de Tg sérica que sea entre 30 y 50 % más elevadoque el valor esperado de sensibilidad funcional (SF).[Si SF = 1,0 µg/L (ng/ml) el valor de la mezcla bajadebiera ser 1,3 a 1,5 µg/L (ng/ml)]Mezcla de valor medio = ~10 µg/L (ng/ml) esdecir, cercano al rango medio normal.Mezcla de valor alto = ~90% del límite superior queinforma el fabricante.

• El período utilizado para evaluar la precisión inter-ensayo debiera ser por lo menos de 6 meses. Estelapso es más representativo del intervalo clínico uti-lizado para el control de los pacientes con CDT que elintervalo entre 6 y 8 semanas sugerido para TSH en laRecomendación Nº 20.


te problema con la precisión se puede superar repi-tiendo la determinación en muestras previas almace-nadas del paciente en la misma corrida que la mues-tra actual (9).

(d) Efecto “hook” a valores elevadosLos métodos IMA se ven afectados por el efecto

hook a valores elevados. Los valores falsamente ba-jos debido a este “efecto gancho” son particular-mente problemáticos en los ensayos de marcadorestumorales como la Tg, en donde es frecuente en-contrar valores muy elevados cuando los pacientespresentan metástasis avanzada (307, 310, 315). Se produ-ce efecto hook cuando un exceso de antígeno satu-ra la capacidad de unión del anticuerpo de captura.Esto provoca una señal inadecuadamente baja quese traduce en un resultado bajo o paradójicamentenormal para un paciente con una concentración ex-cesivamente elevada de Tg sérica (>1000 µg/L(ng/mL) (312). Los fabricantes de métodos IMA inten-tan solucionar el problema del efecto hook median-te uno de estos dos procedimientos:

• Diseños de ensayo de dos pasos. Se realizauna primera incubación de la muestra sérica con elanticuerpo de captura antes de que los constituyen-tes no ligados se eliminen por lavado y se introduz-ca el anticuerpo marcado, seguido de una segundaincubación.

• Se realizan dos determinaciones (generalmen-te sin diluir y con dilución 1/10) para cada muestra.

Existe sospecha de efecto “hook” cuando el tubocon la dilución presenta un resultado más alto quela muestra sin diluir. Se realizan más diluciones has-ta que el resultado en el tubo con la dilución dismi-nuya y las concentraciones de Tg séricas de dos di-luciones consecutivas concuerden.

(e) Interferencia por Autoanticuerpos Anti Tiro-globulina (TgAb)

Los autoanticuerpos anti tiroglobulina (TgAb) sedetectan con mayor frecuencia en los pacientes conCDT que en la población general (~20 versus ~10 %,respectivamente) (276). Las determinaciones seriadasde los TgAb séricos pueden ser indicadores pronós-ticos independientes de la eficacia del tratamiento ode la recidiva del CDT en los pacientes TgAb posi-tivos (276-278, 316). Cualquier TgAb presente en la mues-tra tiene el potencial de interferir con un método deTg (317, 318). Debido a que los TgAb son heterogéneos,ni la medición de la concentración de estos anti-cuerpos ni un ensayo de recuperación con Tg exó-gena permiten predecir si los TgAb causarán inter-ferencia (276, 317, 318). Probablemente el signo caracte-rístico más confiable de la interferencia por TgAbsea la presencia de discordancia entre los RIA y losIMA. La Tg determinada por RIA se caracteriza porvalores más elevados que la Tg determinada me-diante IMA si la muestra contiene TgAb que provo-quen interferencia (276, 309). En la actualidad se ha lo-grado consenso acerca de que los ensayos de recu-peración de Tg no son un método confiable para ladetección de TgAb y se los debería eliminar (276, 318).Los primeros estudios que informaron recuperacio-nes bajas en ausencia de TgAb en algunos sueros te-nían el problema de la insensibilidad de los méto-dos iniciales para medir TgAb. Cuando se utilizaninmunoensayos cuantitativos con sensibilidad ade-cuada, los TgAb deberían detectarse siempre cuan-do la recuperación es baja.

Los métodos inmunométricos no competitivos(IMA) parecen ser más susceptibles a la interferen-cia producida por TgAb que los RIA, lo que se evi-dencia por el hallazgo de valores indetectables deTg en individuos con enfermedad de Graves (319, 318).Aparentemente, en algunos casos los IMA no pue-den cuantificar la Tg acomplejada con los TgAb y

RECOMENDACIÓN Nº 45.DETECCIÓN DE EFECTO “HOOK”

• Se recomienda un diseño de ensayo en dos pasospara minimizar los problemas hook. Los ensayos “enun paso” que son más propensos al efecto hook debe-rían medir cada muestra en dos concentraciones (sindiluir y 1:10) para ver si hay discrepancias entre ambosresultados.• Se debería validar el efecto hook en todos los méto-dos (de dos pasos o de un paso) antes de su comer-cialización. • Para verificar el efecto hook, efectuar diluciones 1/10seriadas de ~ 20 muestras TgAb negativas con concen-traciones de Tg sérica superiores a 10.000 µg/L (ng/ml)y ~ 20 muestras TgAb negativas con concentracionesde Tg sérica superiores a 100.000 µg/L (ng/ml) hastaque se demuestre linealidad.


esta omisión puede provocar subestimación de laconcentración de Tg total. Por el contrario los méto-dos RIA parecen capaces de cuantificar las fraccio-nes de Tg de la muestra tanto libre como ligada aTgAb y característicamente producen valores másaltos que los métodos IMA en presencia de TgAb (276,

309). Existe gran variabilidad en la sensibilidad y es-pecificidad de los diferentes ensayos de TgAb [Sec-ción-3 D6(b)]. Es esencial que la medición de TgAbsea realizada por el laboratorio que determinará laTg porque ese laboratorio es responsable de selec-cionar el método de TgAb más apropiado para de-tectar interferencia por TgAb en el método para Tgque utilice.

Cuando se determina Tg en suero que contieneTgAb con métodos RIA e IMA, con frecuencia se ob-serva una discordancia RIA: IMA equivalente a [TgRIA ≥2 µg/L (ng/mL): Tg IMA = indetectable]. Estadiscordancia parece caracterizar la interferencia porTgAb en una o ambas clases de métodos. Como elumbral actual para una respuesta de Tg positiva es-timulada por rhTSH equivale a 2 µg/L (ng/mL), elgrado de discordancia tiene el potencial de influiren la toma de decisiones clínicas (308). Algunos pro-fesionales creen que las mediciones con RIA produ-cen resultados de Tg sérica con mayor validez clíni-ca para los pacientes TgAb positivos que las medi-ciones con IMA, según se infiere por las correlacio-

nes con el estado clínico y el paralelismo con deter-minaciones seriadas de TgAb (276, 320). No obstante,cabe destacar que ningún método RIA es inmune ala interferencia por TgAb en todos los sueros TgAbpositivos y que la influencia de estos anticuerpos enlos diferentes métodos RIA es bastante variable y serelaciona con los componentes del ensayo y lascondiciones de incubación. Específicamente, la cali-dad del trazador I125 de la Tg, junto con la especifi-cidad del anticuerpo policlonal para Tg determinan


Y LOS LABORATORIOS

El folleto con el procedimiento técnico incluido enla caja de reactivos para Tg debería informar so-bre las características reales de comportamientoanalítico del método (es decir, un comportamientoreproducible en una serie de laboratorios clínicos).

• Se deberían estandarizar los ensayos contra la prepa-ración de referencia CRM-457. Los ensayos que no es-tén estandarizados contra el CRM-457 deberían pro-veer un factor de corrección.• El valor medio de Tg y los límites de 2 DS del rangode referencia para los individuos normales eutiroideosTgAb negativos (establecidos utilizando la Recomenda-ción Nº48) se deberían citar en todas las publicacionespara permitir la comparación de los valores absolutos. • Los ensayos que no pueden detectar Tg en todos lossueros normales presentan una sensibilidad subóptimapara el control de los pacientes con CDT.• Se debería verificar el desvío de la matriz utilizada pa-ra la dilución de los estándares (Recomendación Nº 42).• La sensibilidad funcional y la precisión intra- e inter-ensayo se deberían establecer utilizando los protoco-los descriptos en la Recomendación N° 44.• La interferencia por TgAb se debería evaluar com-probando las discordancias RIA: IMA en los suerosTgAb positivos [en valores de TgAb de 100 a >1000kUI/L (UI/ml)].• Se deberían usar inmunoensayos de sensibilidadadecuada de TgAb, y no ensayos de recuperación conTg exógena para detectar interferencia por TgAb (verRecomendación Nº 46).• Los valores de Tg sérica para muestras TgAb positi-vas no se deberían informar si el método da valoresinapropiadamente indetectables en pacientes con CDTcon enfermedad documentada.

RECOMENDACIÓN Nº 46. INTERFERENCIA POR TGAB

Y ENSAYOS DE RECUPERACIÓN

• Los ensayos de recuperación no son confiables parala detección de TgAb y se los debería eliminar. Estu-dios previos que informaron recuperaciones bajas enausencia de TgAb estaban influenciados por la bajasensibilidad de los métodos iniciales para medir TgAb.Cuando se utilizan inmunoensayos ultrasensibles,siempre es posible detectar TgAb cuando la recupera-ción es baja.• La discordancia entre las mediciones de Tg realiza-das con IMA y RIA en una muestra TgAb positiva su-giere interferencia por TgAb (si los valores habitual-mente concuerdan en las muestras TgAb negativas).• Los laboratorios no deberían informar valores inde-tectables de Tg sérica por método IMA en pacientesTgAb positivos.


la predisposición del método a la interferencia porTgAb (275, 321, 322).

Aunque no existe garantía de que ningún méto-do actual de Tg esté libre de interferencia por TgAb,la subestimación que se produce con la metodolo-gía IMA es la dirección de interferencia más grave,ya que este error tiene el potencial de enmascarar laenfermedad metastásica. En consecuencia, los labo-ratorios no deberían informar valores indetectablesde Tg sérica para pacientes TgAb positivos.

2. Determinación de ARN mensajero (ARNm)para Tg

Se ha utilizado la amplificación de ARNm espe-cífico de tejido con la reacción en cadena de la po-limerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) para de-tectar células cancerígenas circulantes en sangre pe-riférica de los pacientes con melanoma, cáncer depróstata y de mama (326-328). La disponibilidad de ce-badores (primers) específicos de Tg permitió la apli-cación de esta técnica a la detección de transcriptosde ARNm Tg en sangre. El uso de RT-PCR para de-tectar recidiva de cáncer tiroideo se informó por pri-mera vez en 1996 (329). A partir de entonces, se ha apli-cado la técnica a material de punción de metástasis deganglios cervicales y se ha visto que es más sensibleque la determinación de Tg en el aspirado (330).

Todavía tiene que establecerse el valor clínico de ladeterminación de ARNm Tg en sangre periférica. An-tes de que se pueda utilizar este método para la tomade decisiones terapéuticas en el CDT, es necesario re-solver ciertas cuestiones sobre la sensibilidad y especi-ficidad tisular del ARNm Tg en sangre periférica (323-325).

Varios grupos han desarrollado métodos cuanti-tativos de RT-PCR para la detección de transcriptosde ARNm Tg en sangre (323-325, 331-333). Estos estudiosgeneralmente encuentran ARNm Tg detectable entodos los individuos normales pero presentan unacorrelación pobre con la Tg sérica determinada porinmunoensayo (331, 332). También hay diferencias en lacorrelación entre ARNm Tg y masa tumoral. Algunosestudios han informado que la cantidad de ARNmTg se correlaciona con la presencia o ausencia demetástasis mientras que otros no informan dicha co-rrelación (324, 331, 333). Es probable que estas discrepan-cias reflejen diferencias (a) en la sensibilidad y en laespecificidad de los primers de Tg y los sistemas RT-

PCR, (b) en la sensibilidad de las técnicas de imáge-nes y de los inmunoensayos de Tg utilizados y (c)en el nivel de TSH del paciente. Los problemas deespecificidad (resultados falsos positivos) constitu-yen una conocida limitación de la metodología RT-PCR (328, 334). Se necesitan estudios adicionales paradeterminar si los niveles detectables de ARNm Tginformados para los pacientes atiróticos sin metásta-sis conocida reflejan enfermedad clínicamente ocul-ta, artefactos del ensayo o transcripción ilegítima.

Es necesario demostrar la correlación entre losresultados de los ensayos de ARNm Tg y la recidivaclínica, en especial en pacientes ARNm Tg positivoscon valores indetectables de Tg sérica antes de quese generalice la adopción del ensayo de ARNm Tgen la práctica clínica. Como este método es más cos-toso que la determinación de Tg sérica, es probableque si se demuestra que las mediciones de ARNmTg son útiles para la clínica, se reserven para los pa-cientes de alto riesgo o TgAb positivos en quieneslas determinaciones de Tg sérica no son diagnósti-camente confiables.

3. Valores de Referencia de Tg Sérica

(a) Individuos Eutiroideos NormalesLas concentraciones de Tg sérica presentan una

distribución normal logarítmica en los individuoseutiroideos. Los valores suelen ser ligeramente máselevados en las mujeres, pero no es necesario esta-blecer rangos de referencia en relación con el géne-ro (335). El hábito de fumar es un factor asociado conbocio y valores elevados de Tg sérica (336). Los ran-gos de referencia de Tg varían según la zona geo-gráfica, ya que reflejan la disponibilidad e ingesta deyoduro (337, 338). La selección de individuos para la co-horte normal para determinar el rango de referenciade Tg debería respetar los siguientes criterios de ex-clusión:• Bocio• Consumo de cigarrillos• Antecedentes personales o familiares de enfer-

medad tiroidea• Presencia de autoanticuerpos tiroideos (TgAb o

TPOAb)• TSH sérica < 0.5 mUI/L o >2.0 mUI/L• Embarazo

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