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RADIOLOGÍA

ISSN: 0033-8338

Publicación Ofi cial de la Sociedad Española de Radiología Médica

Incluida en Index Medicus/MEDLINE

Volumen 51 Núm. 1

Enero-Febrero 2009

www.elsevier.es/rxwww.seram.es

SERAM

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

RADIOLOGÍA

PORTADA generica.indd 1 18/2/09 11:50:30

Radiología. 2009;51(5):e1-e20

ResumenObjetivo: La radiografía de tórax es la técnica de elección para valorar a los pacientes que han sufrido un traumatismo torácico. Es una exploración muy útil para evaluar la extensión del daño y para determinar si el paciente sólo requiere permanecer en ob-servación, si se necesitan más pruebas de imagen o si es necesaria una intervención quirúrgica inmediata. El objetivo de este artículo es revisar el espectro de lesiones que pueden aparecer en el tórax y el abdomen superior tras traumatismos contusos o penetrantes. Se discutirá la fi siopatología, los signos radiológicos y las recomendacio-nes para el tratamiento de los traumatismos de la pared torácica, el diafragma, la pleura, los pulmones, el mediastino, el corazón, la aorta y los grandes vasos.Conclusión: La radiografía de tórax representa un importante papel en la evaluación inicial del traumatismo torácico contuso o penetrante, proporcionando información rápida que complementa a la de la historia clínica y la exploración física. En el área de urgencias es importante estar familiarizado con el espectro de lesiones que pueden producirse en el tórax y el abdomen superior para reinterpretar correctamente las radiografías de tórax, y para indicar el tratamiento y seguimiento más adecuados para el paciente.© 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVETraumatismo contuso;Tórax;Herida penetrante;Radiografía torácica;Traumatismos

qEn la traducción de este artículo han participado escalonadamente: Carmen Ortiz Morales, R3 de radiodiagnóstico (traducción del original); Ana Blanco, Editor Adjunto de RADIOLOGÍA (revisión de la traducción); Tomás Franquet, Editor de Área de RADIOLOGÍA (revisión de la traducción) y José M. García Santos, Editor Jefe de RADIOLOGÍA (visto bueno a la traducción).

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M-L. Ho).

AJR Am J Roentgenol. 2009;192:599-612.

ARTÍCULO DE AJR

La radiografía de tórax en el traumatismo torácicoq

Mai-Lan Hoa,b,* y Fernando R. Gutiérrezb

aSt. Luke’s Hospital, Chesterfi eld, EE. UU.bWashington University School of Medicine, St. Louis, EE. UU.

Chest radiography in thoracic polytrauma

Objective: Chest radiography is the fi rst-line imaging examination for assessment of thoracic polytrauma, serving to evaluate the extent of injury and facilitate early triage to observation, further imaging, or immediate surgical intervention. The objective of this article is to review the spectrum of injuries that occur in the chest and upper abdomen after blunt and penetrating trauma. Pathophysiology, imaging fi ndings, and management recommendations will be discussed for injuries to the chest wall, diaphragm, pleura, lungs, mediastinum, heart, aorta, and great vessels.

KEYWORDSBlunt injury;Chest;Penetrating injury;Thoracic radiography;Trauma

2 M-L. Ho y FR Gutiérrez

La radiografía de tórax es la primera exploración de imagen que se hace en los pacientes que han sufri-do un traumatismo torácico. Más aún, cuando el es-tado de un paciente es crítico, la radiografía de tórax puede ser la única prueba de imagen que se pueda hacer sin riesgo de agravar las lesiones o des-compensar su situación clínica. Por este motivo, interpretar adecuadamente las radiografías es esencial para que el diagnóstico y el tratamiento sean los adecuados y, a la vez, evitar estudios adi-cionales innecesarios.

Lo ideal es hacer 2 proyecciones (posteroanterior y lateral de tórax) con el paciente sentado y en ins-piración completa. Sin embargo, en este tipo de pacientes lo habitual es que la radiografía se haga en decúbito supino, lo que hace más difícil detectar y localizar las lesiones. La proyección anteroposte-rior no permite distinguir las lesiones óseas y las de partes blandas de las que están en el interior del tórax. Los niveles aire-líquido no son visibles por-que la incidencia del haz de rayos X es perpendicu-lar al suelo. La inspiración inadecuada y la magnifi -cación pueden producir una impresión falsa de cardiomegalia y de aumento de los vasos pulmona-res. No obstante, por encima de estas limitaciones, el valor de la radiografía de tórax es incalculable en los pacientes politraumatizados.

Las manifestaciones radiológicas del traumatismo torácico son muchas, dependiendo de cuál sea el mecanismo de lesión, y cuál el órgano o el sistema afectados. El término traumatismo contuso (blunt trauma) corresponde al traumatismo cerrado, sin lesión penetrante, que está causado por un impacto u otras fuerzas que producen compresión y desga-rro. Las lesiones provocadas por mecanismos de de-celeración (accidentes de tráfi co, caídas) y las pro-ducidas por objetos contundentes (agresiones, choques) son ejemplos comunes de este tipo de traumatismos. En ellos se producen abrasiones, contusiones, laceraciones o roturas de órganos, y fracturas 1-4. A diferencia del contuso, en el trauma-tismo penetrante un objeto atraviesa la piel y entra en el cuerpo. La gravedad de la lesión dependerá de su trayectoria y velocidad. La velocidad es baja

cuando las lesiones están provocadas por objetos que, como un cuchillo, se manejan con la mano, y afectan sólo a las zonas que entran en contacto di-recto con ellos. Por el contrario, cuando la veloci-dad es alta (balas, metralla), el objeto produce on-das de presión que empujan a los tejidos adyacentes a medida que se desplaza en el interior del cuerpo. Como consecuencia, el proyectil daña no sólo las regiones que están en contacto directo con su tra-yectoria sino también extensas áreas vecinas por las que no pasa 1,5,6.

En este artículo pretendemos resaltar la utilidad de la radiografía de tórax para detectar las altera-ciones que produce el traumatismo torácico. Revi-saremos su fi siopatología, la semiología radiológica y el tratamiento más adecuado para las lesiones de la pared torácica, el diafragma, la pleura, los pul-mones, el mediastino, el corazón, la aorta y los grandes vasos. Además, recordaremos e ilustrare-mos algunos signos radiológicos clásicos del trau-matismo torácico.

Pared torácica

Partes blandas

El enfi sema subcutáneo consiste en la presencia de aire en las partes blandas extratorácicas. Puede re-sultar de una infección de la pared torácica, de un traumatismo cerrado que lesione al sistema respi-ratorio o al gastrointestinal, o de un traumatismo penetrante que permita que el aire del exterior en-tre en las partes blandas. Al introducirse entre las fi bras del músculo pectoral mayor, el aire se mani-fi esta en la radiografía de tórax como estriaciones radiolúcidas en los tejidos subcutáneos (signo de la “hoja de gingo”) (fi g. 1). Desde ahí, el aire puede extenderse entre las fascias para alcanzar el resto de la pared torácica, el abdomen e incluso la cabe-za, el cuello y las extremidades. Normalmente es un proceso autolimitado, pero en los casos graves puede comprimir la traquea y requerir una inter-vención quirúrgica. También será necesaria la inter-

Conclusion: Chest radiography plays an important role in the initial evaluation of blunt and penetrating chest trauma, providing rapid imaging information to supplement the history and physical examination. In the emergency department, familiarity with the spectrum of injuries that can occur in the chest and upper abdomen is important for accurate interpretation of chest radiographs as well as establishment of appropriate recommendations for management and follow-up.© 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

La radiografía de tórax en el traumatismo torácico 3

vención cuando la entrada de aire persista en el tiempo.

Los hematomas subcutáneos se producen por la acumulación de sangre en las partes blandas. Pue-den aparecer cuando se lesionan vasos torácicos, músculos o costillas, ya sea el traumatismo contuso o penetrante. En las radiografías de tórax, los he-matomas se manifestarán como áreas densas en las partes blandas (fi g. 2), aunque situarlas correcta-mente en la pared torácica puede resultar imposi-ble sin proyecciones laterales. La mayoría se re-suelven espontáneamente, pero en los traumatismos graves, las coagulopatías o cuando el paciente pre-senta además malformaciones vasculares, el san-grado puede ser persistente. Los cuerpos extraños (hojas de cuchillo, fragmentos de bala), también pueden quedar alojados en las partes blandas des-pués de un traumatismo penetrante (fi g. 3). Siem-pre que sea posible, se deben extraer quirúrgica-mente 7-10.

Huesos

Las lesiones óseas provocadas por un traumatismo torácico son diferentes, dependiendo del mecanis-mo de producción. Los traumatismos de alta ener-gía sobre el hombro pueden producir fracturas de la escápula que se ven en las radiografías de tórax y las proyecciones escapulares (fi g. 4). La disocia-ción escapulotorácica u hombro fl otante aparece cuando la fuerza del traumatismo es tan intensa que separa la cintura escapular del tórax, lo que,

además, puede ocasionar daño muscular, vascular y nervioso. En las radiografías de tórax la escápula aparece luxada, con signos radiológicos de edema y hematoma.

Las fracturas de la clavícula son frecuentes en los pacientes politraumatizados, pero su importancia clínica suele ser escasa (fi g. 4). Sin embargo, las

Figura 3 Varón de 15 años, con herida en la axila por arma de fuego. La radiografía posteroanterior de tórax muestra la bala (asterisco) y la metralla circundante las partes blandas de la axila.

Figura 2 Mujer de 31 años, con un traumatismo anterior superfi cial. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un área densa (asterisco) proyectada sobre la pared torácica anterior. La tomografía computarizada puso de manifi esto un hematoma subcutáneo.

Figura 1 Varón de 37 años, con herida de arma blanca hace 2 semanas. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un extenso enfi sema subcutáneo (fl echas) y aire entre las fi -bras de los músculos pectorales en los 2 lados (signo “de la hoja de gingo”) (asteriscos).


luxaciones y las fracturas esternoclaviculares apa-recen cuando el traumatismo en el hombro es im-portante. Para identifi carlas son necesarias las ra-diografías de tórax anguladas (fig. 5). Cuando la

luxación es posterior puede dañar a los órganos me-diastínicos y los grandes vasos. Las luxaciones es-ternoclaviculares deben tratarse con una reducción cerrada o quirúrgica.

Las fracturas de los arcos costales superiores son raras y se producen en los traumatismo graves con fuerzas en sentido caudal que dañan a los grandes vasos y al plexo braquial. Las fracturas de los arcos costales inferiores pueden afectar a los órganos del abdomen superior como el hígado, el bazo o los ri-ñones. Si la sospecha de lesión visceral abdominal es alta, será necesario comprobarlo con tomografía computarizada (TC). En el tórax, los extremos de fractura de la costilla pueden lacerar la pleura o el pulmón y dar lugar a hematomas pulmonares, he-motórax o neumotórax. La mayoría de las fracturas se pueden identifi car en las radiografías de tórax, y después de varias semanas darán lugar a un callo de fractura radiodenso (fi g. 6A). El volet costal aparece cuando se fracturan al menos 5 costillas contiguas (una sola línea de fractura), o bien 3 con fracturas segmentarias (2 líneas de fractura en cada costilla entre las que queda un fragmento suelto). Cuando se dan estas condiciones, se produce un movimiento paradójico del tórax durante el ciclo respiratorio (fi g. 6B). Si el volet costal es posterior, los músculos adyacentes y la escápula limitan el movimiento y, por lo general, no causa un problema clínico serio. No ocurre lo mismo con el volet anterior o el lateral en los que el movimiento es mucho más libre. En este caso, el volet puede alterar gravemente la fun-ción respiratoria además de favorecer la aparición de atelectasias e infecciones. Para estabilizar el vo-let puede ser necesaria la ventilación asistida con presión positiva o la fi jación quirúrgica.

Las lesiones esternales se producen en los trau-matismos torácicos anteriores. La mayoría de las fracturas afectan al tercio superior o medio del cuerpo del esternón y se suelen acompañar de un hematoma retroesternal y una contusión miocárdi-ca. Son difíciles de identifi car en las radiografías anteroposteriores de tórax, lo que hace necesario obtener proyecciones laterales o específi cas del es-ternón para poder detectarlas (fi g. 7). La fi jación quirúrgica no es necesaria y consolidan en el plazo de varias semanas.

Las fracturas de la columna se pueden producir por mecanismos de compresión o de latigazo, y es frecuente que se acompañen de lesiones vasculares y nerviosas. Para valorarlas adecuadamente hacen falta radiografías anteroposteriores y laterales. La inmovilización y la fi jación quirúrgica son necesa-rias para prevenir la progresión de las lesiones. La infección del disco intervertebral (discitis) puede producir estrechamiento del espacio discal y ero-sión del hueso con formación de un absceso adya-

Figura 4 Mujer de 41 años, herida en accidente de circula-ción. En la radiografía posteroanterior de tórax se observa una fractura del cuerpo de la escápula (fl echa corta) y múl-tiples líneas de fractura en la clavícula izquierda (fl echas largas).

Figura 5 Varón de 26 años, con un traumatismo contuso del hombro derecho. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un desplazamiento inferior del extremo medial de la clavícula derecha. La tomografía computarizada confi rmó una luxación posterior de la articulación esternoclavicular.


manifestarse de una forma muy similar en las radio-grafías de tórax, por lo que la TC será necesaria para llegar al diagnóstico. Si el diafragma está roto es necesario repararlo quirúrgicamente con la inten-ción de prevenir complicaciones diferidas, como que el intestino quede atrapado o se estrangule, la

cente. Para tratarla es necesaria la inmovilización y el tratamiento antibiótico 7-10 (fi g. 8).

Diafragma

La rotura del diafragma puede resultar tanto de un traumatismo contuso como de uno penetrante. Son signos radiológicos de rotura diafragmática la eleva-ción del hemidiafragma y el paso a la cavidad torá-cica de órganos del abdomen superior como el estó-mago (signo “del collar”), el hígado (signo “de la hogaza de pan”, “cottage loaf” sign), el bazo, el intestino delgado o el colon. A veces pueden obser-varse áreas densas en la base de los pulmones, con-tornos diafragmáticos irregulares y fracturas de los arcos costales inferiores. Si además se produce una comunicación abierta toracoabdominal o se perfora una víscera hueca abdominal, el neumoperitoneo podrá identifi carse si aparece aire debajo del dia-fragma. El aire se sitúa en posición superolateral si la radiografía se hace con el paciente sentado, o en posición anteromedial cuando se hace en supino (signo “de la cúpula”). Aunque estos hallazgos son característicos de la rotura diafragmática, hay que tener en cuenta que las atelectasias basales, el derrame subpulmonar, el absceso subfrénico, la in-terposición del colon (síndrome de Chilaiditi), la eventración diafragmática, la hernia congénita dia-fragmática y las lesiones del nervio frénico pueden

Figura 7 Varón de 25 años, con herida en accidente de trá-fi co. La radiografía lateral de tórax muestra la fractura y el desplazamiento del esternón (fl echa doble).

Figura 6 Fracturas costales. A) Varón de 21 años, con historia antigua de fracturas costales bilaterales que resultó lesionado en un accidente de tráfi co. La radiografía de tórax posteroanterior muestra callos de fractura radiodensos (asteriscos), pro-pios de fracturas consolidadas. B) Varón de 30 años, herido en accidente de tráfi co. La radiografía posteroanterior de tórax muestra fracturas consecutivas en los segmentos posteriores de, al menos, 7 arcos costales del lado izquierda (fl echas), dando lugar a un volet costal.

A B


compresión de los órganos torácicos y la parálisis diafragmática. La esplenosis es una complicación rara del traumatismo toracoabdominal izquierdo que se da cuando, a raíz del traumatismo, se produ-ce un implante torácico de tejido esplénico. En la radiografía aparecen masas en la pared torácica iz-quierda. La gammagrafía con hematíes marcados desnaturalizados por calor (“heat-damaged RBC scanning”) es diagnóstica. La esplenosis no requiere tratamiento 7,8,11,12 (fi g. 9).

Pleura

En un traumatismo torácico puede entrar aire en la cavidad pleural, bien desde el exterior (neumotórax abierto) o desde el interior (neumotórax cerrado). El neumotórax abierto o comunicante, también lla-mado “herida torácica succionadora” (sucking chest wound) se produce cuando el objeto penetrante

afecta a la piel y a la pleura. El neumotórax abierto tiene que suturarse urgentemente a la vez que se coloca un tubo torácico. El neumotórax cerrado o simple se produce con los traumatismos contusos, no penetrantes, en general por una costilla fractu-rada que lacera la pleura. En este caso el tratamien-to debe ser conservador y sólo si el paciente pre-senta síntomas será necesario insertar un tubo de drenaje pleural. Para diagnosticar un neumotórax hace falta que esté presente el signo “de la línea pleurovisceral”, que traduce la separación de las pleuras visceral y parietal. En las radiografías obte-nidas en decúbito supino el desplazamiento antero-inferior del aire puede dar lugar a una hiperclaridad de las bases pulmonares y de los senos costofréni-cos, que también aumentan su profundidad (signo “del seno profundo”). El aire puede hacer que se observen las porciones anteriores y posteriores del diafragma (signo “del diafragma doble”). Cuando la lesión permite la entrada pero no la salida de aire

Figura 8 Lesiones de la columna vertebral. A y B) Varón de 22 años tras colisión con vehículos de motor. La radiografía poste-roanterior de tórax (A) muestra un desplazamiento lateral de ambas líneas paraespinales, con ensanchamiento del espacio entre ellas, que traducía un hematoma paraespinal. La radiografía lateral de tórax (B) pone de manifi esto una angulación aguda de la columna dorsal (fl echa) secundaria al acuñamiento vertebral por una fractura compresiva (asterisco). C) Mujer de 29 años, con herida penetrante en la espalda hace 2 semanas. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un estrecha-miento focal de un espacio discal (fl echas) y extensas áreas densas paraespinales (asteriscos). La resonancia magnética mostró una discitis con absceso periférico.

A B

C


en la cavidad pleural se produce un neumotórax a tensión. La presión intratorácica crece progresiva-mente y el pulmón se colapsa. Más tarde comprime al mediastino y al pulmón contralateral. Los signos radiológicos característicos son la hiperclaridad del hemotórax donde se localiza el neumotórax, el en-sanchamiento de los espacios intercostales, el des-censo del hemidiafragma y el desplazamiento de la tráquea. El neumotórax a tensión es una urgencia médica, pero los signos radiológicos precoces son poco específi cos. Por eso, el diagnóstico se basa, so-bre todo, en la sospecha clínica y, cuando ésta es alta, antes de hacer cualquier radiografía tiene que llevarse a cabo una descompresión con una aguja de toracostomía. Habrá tiempo después para colocar el tubo de drenaje defi nitivo y hacer una radiografía de tórax para verifi car su posición y comprobar la efi cacia del tratamiento (fi g. 10).

El hemotórax simple se produce por una rotura o laceración vascular, independientemente de que el traumatismo sea abierto o cerrado. La sangre se acumula en las áreas declives del tórax y oblitera los senos costofrénicos, lo que le confi ere un aspec-to similar al de un derrame pleural seroso (hidrotó-rax) en la radiografía de tórax. Ocasionalmente, los derrames pueden ser subpulmonares, estar encap-sulados o tener un carácter laminar. Cuando es pe-queño, el hemotórax suele sanar espontáneamente y es raro que necesite ser drenado. Sin embargo, un gran hemotórax puede rellenar completamente la cavidad pleural y aparecer en la radiografía como un hemitórax denso. El hemotórax crónico se puede complicar con una infección (empiema o piotórax), erosionando la pared torácica (empiema necessita-tis) o evolucionando hacia la fi brosis (fi brotórax), que requiere de una decorticación. Si el sangrado

Figura 9 Lesiones del diafragma y los órganos abdominales. A) Varón de 24 años, tras un accidente de tráfi co. La radiografía posteroanterior de tórax muestra al estómago herniado en el tórax a través de una rotura del hemidiafragma izquierdo (fl e-chas gruesas) con un nivel hidroaéreo en su interior (fl echas fi nas). B) Varón de 23 años, que sufrió una caída. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un foco denso redondo (asterisco) saliendo del hemidiafragma izquierdo (signo “del co-llar”). La tomografía computarizada (TC) confi rmó que se trataba de estómago herniado a través de una rotura diafragmática. C) Mujer de 27 años, lesionada en un accidente de tráfi co. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un foco denso re-dondo (asterisco) junto al hemidiafragma derecho (signo “de la hogaza de pan”). La TC confi rmó que parte del hígado se herniaba a través de una rotura del diafragma. D) Mujer de 18 años, lesionada en un accidente de tráfi co. En la radiografía posteroanterior de tórax se aprecia un neumoperitoneo bilateral. E) Mujer de 32 años, lesionada en un accidente de tráfi co. La radiografía de tórax obtenida en supino muestra un neumoperitoneo que se concentra en la región anteromedial del abdo-men (signo de la cúpula) (fl echas). F) Mujer de 61 años, con historia antigua de traumatismo torácico y rotura diafragmática. En la radiografía posteroanterior de tórax se observan varias masas costales izquierdas (asteriscos) y una pared costal irregu-lar (paréntesis). El resultado de la gammagrafía permitió hacer el diagnóstico de esplenosis.

A B C

D E F


intratorácico es masivo puede producir un hemotó-rax a tensión que comprime al pulmón homolateral y desplaza al mediastínico. En estos casos, está in-dicada una toracotomía exploradora urgente para identifi car y reparar el punto de sangrado (fi g. 11).

El quilotórax resulta de la lesión del conducto to-rácico. En la toracocentesis se obtiene un líquido lechoso. El quilotórax izquierdo se produce por ro-tura del conducto torácico superior, mientras que el derecho está producido por lesiones más bajas, cuando el conducto torácico ha cruzado la línea media (fi g. 12). En las colecciones pleurales pos-traumáticas, la capacidad de la TC para determinar diferencias de densidad hace que sea útil para dis-tinguir entre quilotórax, hidrotórax, piotórax, he-motórax y otros procesos que alteren la densidad en la radiografía 7,8,10.

Pulmones

La hernia pulmonar se produce cuando el pulmón se introduce en las laceraciones o en puntos de las fascias cervical, intercostal o diafragmática debili-tados por el traumatismo. La radiografía de tórax muestra áreas de pulmón que se extienden más allá de la caja torácica (fi g. 13). A menos que produzca un distrés respiratorio, atrape al pulmón o lo es-trangule, el tratamiento debe ser conservador.

Las atelectasias lobulares pueden producirse como consecuencia de una obstrucción bronquial por un cuerpo extraño, por aspiración o por una rotura bronquial. Pueden afectar a cualquier lóbulo, y en ellas se han descrito los signos clásicos de la radio-

Figura 10 Neumotórax. A) Mujer de 18 años, lesionada en accidente de tráfi co. La radiografía posteroanterior de tórax pre-senta un neumotórax izquierdo (signo “de la línea pleurovisceral”) (fl echas). B) Varón de 16 años, herido en accidente de tráfi co. En la radiografía de tórax en decúbito se observa un neumotórax en el seno costofrénico (signo “del seno profundo”) (asteriscos). C) Varón de 24 años, con herida penetrante por arma blanca en el hemitórax derecho. La radiografía posteroan-terior de tórax muestra un colapso completo del pulmón derecho (pulmón hiperclaro unilateral) (asterisco) con descenso del hemidiafragma ipsilateral, espacios intercostales aumentados y desplazamiento mediastínico contralateral (fl echas), todo ello sugestivo de un neumotórax a tensión. El paciente fue descomprimido inmediatamente con una aguja de toracostomía de gran calibre.

Figura 11 Lesiones pleurales complicadas. A) Varón de 45 años, apuñalado en el hemitórax izquierdo. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un derrame pleural (as-terisco) que vela todo el hemitórax izquierdo (hemotórax velado) y desplazamiento al mediastino hacia la derecha (flechas). Su coeficiente de atenuación en la tomografía computarizada (TC) fue de 50 UH, muy sigestivo de un he-motórax a tensión. B) Varón de 42 años, con empiema cróni-co abierto a la pared torácica derecha. La radiografía poste-roanterior de tórax muestra derrame pleural derecho (asterisco) y un defecto en la pared torácica (fl echa). La TC confi rmó el empiema necessitatis.

A B C

A

B


grafía de tórax para las atelectasias de los lóbulos superiores y medio (signo “del pico yuxtafrénico” o signo “de Katten”), lóbulo superior izquierdo (signo “de luftsichel”), lóbulo inferior izquierdo (signo “del talle recto”, signo “del corazón de marfi l”) y lóbulo inferior derecho (signo “del triángulo superior”). El neumotórax ex vacuo es una complicación rara de la atelectasia lobular aguda. Se produce por el aumento de la presión negativa intrapleural en torno al lóbulo colapsado que provoca la entrada de aire en el espa-cio que lo rodea sin afectar a la pleura visceral ni parietal de los lóbulos adyacentes. Este neumotórax se resuelve espontáneamente cuando la luz bron-quial vuelve a ser permeable y el lóbulo se expande de nuevo. Por lo tanto, es importante identifi carlo puesto que el tratamiento debe ir dirigido a resolver la obstrucción bronquial y no a colocar un tubo de drenaje en el espacio pleural (fi g. 14).

Figura 12 Mujer de 15 años, con traumatismo contuso so-bre la mitad inferior del tórax. La radiografía posteroante-rior de tórax muestra un derrame pleural (asterisco) que vela todo el hemotórax derecho. Su coefi ciente de atenua-ción en la tomografía computarizada fue de —30 UH, y la toracocentesis confi rmó que se trataba de un quilotórax.

Figura 13 Varón de 64 años, herido en una colisión. La ra-diografía posteroanterior de tórax muestra una hernia pul-monar izquierda (asterisco).

Figura 14 Lesiones con colapso lobar. A) Varón de 21 años, con asma y colapso del lóbulo superior izquierdo. La radio-grafía de tórax muestra una insufl ación compensadora del segmento apical del lóbulo inferior izquierdo que produce un contorno radiolúcido aórtico en media luna (signo “de luftsichel”) (asteriscos). B) Varón de 36 años, con historia de enfermedad pulmonar intersticial y colapso del lóbulo superior izquierdo de nueva aparición. La radiografía poste-roanterior de tórax muestra la tracción del hemidiafragma ipsilateral a la vez que se observa la cisura accesoria infe-rior (signo “del pico yuxtafrénico” o signo “de Katten”) (fl e-cha). C) Paciente de 51 años, con ventilación mecánica y antecedentes de tabaquismo y carcinoma broncogénico que presenta un colapso de los lóbulos superior derecho e infe-rior izquierdo. En la radiografía posteroanterior de tórax se observa un área densa en la silueta cardíaca (signo “del co-razón de marfi l”) y una pérdida del borde cóncavo de la si-lueta cardíaca izquierda (signo “del talle recto”) (fl echa). D) Varón de 31 años, que tras una intervención quirúrgica abdominal presenta un colapso del lóbulo inferior derecho. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un área triangular densa que corresponde a la tracción del medias-tino superior (signo “del triángulo superior”). E) Varón de 48 años, ingresado en la unidad de cuidados intensivos con una obstrucción bronquial aguda por un tapón de moco. En la radiografía posteroanterior de tórax se observa un neu-motórax ex vacuo alrededor del lóbulo superior derecho (fl echas), que se resolvió tras ser sometido a una broncos-copia.

A B

C D

E


Las contusiones pulmonares se producen cuando el traumatismo lesiona al pulmón y se produce una extravasación de sangre y edema hacia el intersti-cio y la luz alveolar. En las radiografías de tórax, las contusiones aparecen como consolidaciones geo-gráfi cas periféricas o áreas de vidrio deslustrado, normalmente adyacentes a estructuras óseas. Las contusiones son ya evidentes durante las primeras 6 h tras el traumatismo y generalmente se resuel-ven en 5-7 días. Las laceraciones pulmonares son lesiones más graves que resultan de la disrupción de la estructura pulmonar. La rotura del parénqui-ma y los cuerpos extraños pueden introducir aire (neumatocele), producir un sangrado (hematoma) o infectar (absceso) el pulmón. En las radiografías de tórax pueden manifestarse como colecciones de aire en el seno de áreas densas del espacio aéreo (fi g. 15). Estas lesiones sanan en un plazo de sema-nas o meses pero pueden dejar como secuela una cicatriz.

Las causas del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) son múltiples. Entre ellas se encuen-tran los traumatismos, las infecciones, el shock, las transfusiones y el consumo de drogas. Después de 12-48 h, el daño de la barrera alveolocapilar permi-te la salida de líquido al espacio alveolar que, en la radiografía de tórax, se manifi esta como áreas pul-monares densas mal defi nidas, bilaterales y difusas (fi g. 16). El diagnóstico diferencial incluye la ate-lectasia, la aspiración, la embolia grasa, el edema pulmonar alveolar, la neumonía y la hemorragia. El tratamiento es el de la causa del distrés y, a la vez, medidas de soporte que pueden ser necesarias du-rante semanas o meses 7-9.

Mediastino

Se entiende por neumomediastino, o enfi sema me-diastínico, al aire en las partes blandas del medias-tino. Puede deberse tanto a un traumatismo pe-netrante como a un traumatismo cerrado de la faringe, el árbol traqueobronquial o el esófago. El aire puede diseminarse libremente por el mediasti-no y los espacios que comunican con él, aprove-chando las vainas vasculares y atravesando con fa-cilidad las fascias para alcanzar los compartimientos anatómicos adyacentes. El neumomediastino puede manifestarse en la radiografía de tórax como aire por encima del diafragma (signo “del diafragma continuo”, signo “del hemidiafragma izquierdo con-tinuo”, signo “del aire extrapleural”), aire rodean-do a la arteria pulmonar derecha (signo “del anillo alrededor de la arteria”), aire por fuera de la aorta descendente (signo “de la V de Naclerio”), o por encima de los troncos venosos braquiocefálicos

Figura 16 Mujer de 35 años, 24 h después de un accidente de tráfico. En la radiografía posteroanterior de tórax se aprecian áreas densas parcheadas difusas, características del síndrome de distrés respiratorio agudo.

Figura 15 Lesiones parenquimatosas pulmonares. A) Mujer de 48 años, 1 h tras una colisión con vehículo de motor. La radiografía posteroanterior de tórax muestra áreas densas difusas bilaterales, sugestivas de contusiones pulmonares. B) Varón de 37 años, 1 semana después de traumatismo torá-cico cerrado. La radiografía posteroanterior de tórax mues-tra áreas densas difusas bilaterales y una lesión pulmonar cavitada en el lado derecho (asterisco), que corresponde a la secuela de una laceración pulmonar previa.

A

B


(signo “de la V en la confl uencia de las venas bra-quiocefálicas”) (fi g. 17). En los niños el timo puede estar ascendido (signo “de la vela tímica”). El tra-tamiento del neumomediastino consiste en identifi -car y reparar los órganos afectados.

Las lesiones vasculares en el mediastino provocan sangrados en su interior. Los hematomas grandes hacen que el mediastino se ensanche y que sus bor-des sean irregulares en la radiografía de tórax. Para decir que el mediastino está ensanchado la anchura debe ser superior a 8 cm y la ratio entre el diá-metro mediastínico y el torácico mayor de 0,25 (fi g. 18A).

La rotura esofágica y la lesión por cuerpo extraño pueden dar lugar a una infección mediastínica (me-diastinitis). En este caso, la radiografía podrá mos-

trar edema, hemorragia y presencia de gas en las partes blandas del cuello y del mediastino. El de-rrame pleural y la consolidación de los lóbulos infe-riores son otros signos radiológicos relaciona-dos 7,8,13,14 (fi g. 18B).

Tráquea y bronquios

La tráquea y los bronquios pueden sufrir laceracio-nes por un traumatismo penetrante, o bien romper-se en traumatismos contusos, particularmente cuando se producen con la glotis cerrada. Lo habi-tual es que se acompañen de lesiones en la pared torácica, los pulmones y los grandes vasos. Las ro-turas pueden ser transversales, cuando afectan a los anillos cartilaginosos de la tráquea, o desgarros

Figura 17 Neumomediastino. A) Mujer de 30 años, con neumomediastino. En la radiografía posteroanterior de tórax el aire en el mediastino dibuja la porción central del diafragma (signo “del diafragma continuo”) (fl echas). B) Varón de 25 años, con neumomediastino. La radiografía lateral de tórax muestra aire en el mediastino delineando el hemidiafragma izquierdo (signo “del hemidiafragma izquierdo continuo”) (fl echas). C) Mujer de 32 años, con rotura esofágica tras un traumatismo cerrado. La radiografía posteroanterior de tórax muestra triángulo radiolúcido en el ángulo cardiofrénico izquierdo (signo “de la V de Naclerio”) (asterisco). D) Mujer de 41 años, con neumomediastino. En la radiografía lateral de tórax se observa la arteria pul-monar derecha rodeada de aire (signo del “anillo alrededor de la arteria”) (fl echas).

A B

C D


longitudinales cuando se lesiona la membrana tra-queal posterior. Con cualquiera de estas lesiones se produce un neumomediastino masivo que, además, puede acompañarse de un edema de la vía aérea, hemorragia y neumotórax. En las radiografías de tó-rax el tubo endotraqueal puede verse distendido en exceso y puede salir de la vía aérea a través de la solución de continuidad de la pared. Cuando la sec-ción bronquial es completa el pulmón se separa del hilio y cae hacia posiciones declives. En las radio-grafías con el paciente sentado, el pulmón se des-plaza hacia la base torácica, mientras que en las obtenidas cuando está acostado, lo hace en sentido

posterolateral (signo “del pulmón caído”) (fi g. 19). La reparación quirúrgica es necesaria para mante-ner la integridad de la vía aérea y prevenir compli-caciones como la estenosis traqueobronquial 7,8,13,14.

Esófago

Entre las causas de lesión esofágica están los es-fuerzos violentos para vomitar (síndrome de Boer-haave), el traumatismo penetrante o las compre-siones óseas en los traumatismos cerrados. El esófago se encuentra a la izquierda de la tráquea cuando pasa por el estrecho torácico superior, se

Figura 18 Sangrado e infección mediastínicos. A) Varón de 43 años, con herida torácica penetrante. La radiografía poste-roanterior de tórax pone de manifi esto un ensanchamiento mediastínico (fl echa doble), que sugería una lesión vascular. El hematoma mediastínico fue confi rmado con tomografía computarizada (TC). B) Varón de 28 años, con historia de infección mediastínica. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un ensanchamiento mediastínico (fl echa doble) y signos de edema pulmonar. En la TC estaban presentes los signos de mediastinitis.

Figura 19 Lesiones traqueobronquiales. A) Varón de 23 años, que sufrió un accidente de tráfi co. En la radiografía posteroan-terior de tórax se aprecia un bronquio principal izquierdo irregular (fl echa) y un ensanchamiento mediastínico (fl echa doble) que sugiere la presencia de un hematoma paratraqueal. B) Mujer de 21 años, 1 semana después de haber sufrido una lesión traqueobronquial. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un pulmón izquierdo colapsado y desplazado en sentido inferolateral (signo “del pulmón caído”) (asterisco). C) Varón de 40 años, 4 meses después de haber sufrido una lesión tra-queobronquial. En la radiografía posteroanterior de tórax se observa una estenosis traqueal difusa (fl echas).

A B C

A B


desplaza a la derecha a la altura de la carina y cru-za de nuevo al lado izquierdo para entrar en el es-tómago. La mayoría de los desgarros esofágicos se localizan en la región cervical y torácica superior. El derrame pleural izquierdo y derecho, respectiva-mente, suelen ser signos acompañantes. En ocasio-nes las lesiones se producen en la unión gastroeso-fágica, característicamente acompañadas de un derrame pleural izquierdo. Otros signos radiológi-cos son el neumomediastino, el aumento de grosor de las líneas paraespinales y el aumento de densi-dad del pulmón por detrás del corazón (fi g. 20A). En los estudios de TC, o en las pruebas contrastadas del tracto gastrointestinal superior, el contraste oral puede extravasarse y la pared esofágica puede verse engrosada. La rotura esofágica necesita ser intervenida con urgencia para disminuir el riesgo de edema, infección y formación de fístulas.

El traumatismo torácico, ya sea contuso o pe-netrante, también puede provocar hernias de hia-to. En las radiografías de tórax, el estómago des-plazado al interior del tórax podrá verse como una imagen llena de gas, líquido o ambas cosas situada por detrás del corazón (fi g. 20B). La intervención quirúrgica sólo será necesaria cuando el estómago quede atrapado o se estrangule 7,8,13,14.

Corazón

Pericardio

Los desgarros pericárdicos se pueden producir tan-to por un traumatismo contuso grave como por un

traumatismo penetrante. En las radiografías de tó-rax el desgarro puede hacer que el borde cardíaco sea irregular (signo “del cucurucho de helado”, “snow cone” sign) con otros signos de lesión cardía-ca, neumomediastino y neumotórax. Si el corazón se introduce por las grandes roturas pleuropericár-dicas o pericardiofrénicas se produce un cambio importante de la silueta cardíaca. Una de las com-plicaciones más graves de la hernia es el vólvulo cardíaco con obstrucción de los grandes vasos. Por ello, es necesaria una intervención quirúrgica ur-gente (fi g. 21).

El derrame pericárdico y el neumopericardio son la consecuencia de la entrada de líquido o aire en la cavidad pericárdica cuando se rompen órganos y vasos mediastínicos. El líquido del derrame pericár-

Figura 21 Desgarros y roturas pericárdicas. A) Mujer de 32 años, después de un accidente de tráfi co. La radiografía poste-roanterior de tórax muestra un borde mediastínico convexo donde habitualmente se encuentra la arteria pulmonar principal izquierda. Con tomografía computarizada (TC) pudo observarse un desgarro pericárdico con una hernia cardíaca. B) Varón de 24 años, herido en accidente de tráfi co. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un desplazamiento de la silueta car-díaca hacia la izquierda (asterisco). La TC confi rmó una rotura pericárdica izquierda. C) Varón de 36 años, que sufrió un acci-dente de tráfi co. En la radiografía posteroanterior de tórax se observa una rotación completa de la silueta cardíaca (asterisco) con el vértice del corazón apuntando hacia la derecha. La TC permitió hacer el diagnóstico de rotura pericárdica derecha y vólvulo cardíaco.

Figura 20 Lesiones esofágicas. A) Varón de 31 años, con síndrome de Boerhaave. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un neumomediastino bilateral (flechas). B) Mujer de 34 años, con hernia de hiato. En la radiografía posteroanterior de tórax aparece una gran opacidad por de-trás del corazón (fl echas).

A B

C

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dico puede ser un trasudado (hidropericardio), un exudado (piopericardio), linfa (quilopericardio) o sangre (hemopericardio). Además del derrame, las roturas de órganos o los cuerpos extraños pueden ocasionar una infl amación e infección del pericar-dio (pericarditis). Los signos radiológicos de estos derrames, que son muy raros, incluyen un aumento en forma de globo de la silueta cardíaca (signo “de la cantimplora”, “water bottle” sign) en las radio-grafías frontales, y en las laterales, un aumento de la distancia entre la grasa retroesternal y la epicár-dica (signo “del paquete graso epicárdico”, signo “de la galleta Oreo”, signo “del sándwich” o signo “de la banda”) (fi g. 22). La TC es de gran utilidad para caracterizar las lesiones pericárdicas y el con-tenido de estos derrames.

Cuando en la cavidad pericárdica se acumula aire se habla de neumopericardio. En las radiografías en decúbito debe sospecharse un neumopericardio

cuando cambiando de posición al paciente la posi-ción del aire no varía. En las radiografías con el pa-ciente sentado se puede observar una banda de aire rodeando al corazón (signo “del halo”) y aire en el seno transverso pericárdico (signo “de la banda transversal de aire”). En las proyecciones laterales puede verse una imagen radiolúcida retroesternal, anterior a la base cardíaca y la raíz aórtica (signo “del triángulo de aire”). Cuando se trata de un neu-mopericardio a tensión, comprime al corazón y el índice cardiotorácico se reduce (signo “del corazón pequeño”) (fi g. 23).

Al ser el pericardio una membrana distensible, los derrames en los que el líquido se acumula gradual-mente pueden no ocasionar síntomas. Sin embargo, cuando el líquido o el aire se acumula rápidamente, incluso en pequeñas cantidades, la presión pericár-dica puede aumentar bruscamente y se produce un taponamiento cardíaco con un compromiso hemodi-

Figura 22 Derrame pericárdico. A) Mujer de 33 años, con derrame pericárdico. En la radiografía posteroanterior de tórax la silueta cardíaca ha aumentado su tamaño en forma de globo (signo “de la cantimplora”) (asteriscos). B) Varón de 27 años, con derrame pericárdico. La radiografía lateral de tórax muestra una separación de la líneas grasas retroesternal y epicárdica (signo “del paquete graso epicárdico”, signos “de la galleta Oreo”, signo “del sándwich” o signo “de la banda”) (fl echas).

Figura 23 Neumopericardio. A) Mujer de 43 años, con neumopericardio. La radiografía posteroanterior de tórax muestra una banda de aire rodeando por debajo al corazón (signo “del halo”) (fl echas). B) Varón de 34 años con herida de bala en el tórax. En la radiografía posteroanterior de tórax aparece un neumotórax izquierdo (asterisco) y un neumopericardio bilateral que comprime al corazón (signo del “corazón pequeño”) (fl echas).

A B

A B


námico signifi cativo. En este caso, la TC pondrá de manifi esto una distensión de la vena cava y de las venas hepáticas y renales que traducen una insufi -ciencia cardíaca grave. El tratamiento consiste en una pericardiocentesis inmediata que permita re-cuperar la función cardiovascular normal 7,8,15.

Traumatismo cardíaco

Las contusiones miocárdicas se producen por la ro-tura de los vasos miocárdicos por un traumatismo cardíaco grave. En las radiografías de tórax, los sig-nos relacionados con la contusión son los hemato-mas de la pared torácica y la cardiomegalia debida al hemopericardio. La contusión puede producir una disfunción miocárdica que puede llevar a la in-sufi ciencia cardíaca congestiva y, por lo tanto, un edema pulmonar en las radiografías. Otros signos acompañantes son las fracturas óseas y contusiones pulmonares.

Los aneurismas cardíacos son dilataciones foca-les de los septos o de las paredes libres de las cá-maras cardíacas que se pueden formar como con-secuencia de un traumatismo contuso grave. Lo más frecuente es que se produzcan en la pared anterior del ventrículo izquierdo o en el ápex car-díaco. Los aneurismas verdaderos pueden tratarse de forma conservadora, pero siempre sometiéndo-los a un control estrecho por el riesgo de rotura. Los seudoaneurismas cardíacos se producen cuan-do una rotura de la pared cardíaca queda tapona-da por el hematoma epicárdico y el pericardio. Se ven en los traumatismos penetrantes y normal-mente se localizan en la pared posterolateral del ventrículo izquierdo. El tratamiento quirúrgico es urgente con el fi n de prevenir la rotura completa (fi g. 24A).

La rotura cardíaca completa puede verse tanto en los traumatismos penetrantes como en los contusos. Lo más frecuente es que el corazón se rompa en el ventrículo derecho porque sus paredes son más fi nas y por su localización anterior en el tórax. El ven-trículo izquierdo y las aurículas derecha e izquierda se afectan con menor frecuencia. Las roturas de la pared libre y la formación de fístulas con los órganos adyacentes pueden dar lugar a hemopericardio y pericarditis. También se pueden producir roturas del septo interventricular, los músculos papilares y las válvulas (fi g. 24B). Cuando la energía de las fuerzas de torsión es alta se puede producir un arranca-miento cardíaco que separa el corazón de los gran-des vasos. En la radiografía de tórax la silueta car-díaca aumenta de tamaño o es irregular, a menudo con edema pulmonar y derrame pleural. La rotura cardíaca es también una urgencia quirúrgica.

La incidencia del infarto de miocardio está aumentada en los pacientes que han sufrido un traumatismo porque las arterias coronarias pueden lesionarse u ocluirse. La radiografía de tórax puede manifestar las complicaciones derivadas, como el edema de pulmonar de origen cardíaco. En los casos graves puede ser necesaria la trombólisis, la angio-plastia percutánea o la implantación de un bypass arterial. Las secuelas crónicas incluyen el adelgaza-miento, la fi brosis y la calcifi cación del miocardio (fi g. 24C). El infarto de miocardio aumenta el riesgo de aneurismas y seudoaneurismas, y de una rotura subsiguiente 7,8,15.

Aorta

En la lesión traumática de la aorta (LTA) se incluye un grupo de lesiones causadas por un traumatismo

Figura 24 Lesiones cardíacas. A) Mujer de 28 años, que sufrió un accidente de tráfi co. La radiografía posteroanterior de tó-rax muestra un área densa redonda en contacto con la silueta cardíaca (asterisco). La tomografía computarizada (TC) confi r-mó la existencia de un aneurisma del ventrículo izquierdo. B) Varón de 35 años, herido en accidente de tráfi co. En la radiogra-fía posteroanterior de tórax se observa un edema pulmonar de predominio en el lóbulo superior derecho (asterisco). La TC puso de manifi esto signos de rotura de la válvula mitral. C) Mujer de 61 años, 2 años después de un infarto de miocardio. En la radiografía posteroanterior de tórax se observa la pared del ventrículo izquierdo calcifi cada (fl echas).

A B C


aórtico cerrado. Los fenómenos de desaceleración son distintos para las diferentes estructuras toráci-cas, en los que además intervienen efectos mecáni-cos relacionados con el componente sólido o líqui-do. El istmo aórtico es el segmento que se afecta con más frecuencia, seguido por la raíz aórtica y la aorta diafragmática. Las fuerzas que afectan al ist-mo aórtico incluyen: fuerzas de cizalla por las que el arco aórtico, que se encuentra libre, se separa de la aorta descendente, que está fi ja; fuerzas de fl exión, que doblan la aorta sobre la arteria pulmo-nar y el bronquio principal izquierdos, y el aplasta-miento óseo, que se produce cuando la aorta se comprime entre la columna vertebral y las estruc-turas óseas anteriores. En la aorta ascendente, el mecanismo de torsión se produce a la altura de la válvula aórtica debido al desplazamiento del cora-

zón, y el efecto del “martillo hidráulico” se produ-ce por un aumento brusco de la presión dentro de la aorta que puede facilitar la rotura pericárdica y el taponamiento cardíaco. Las lesiones de la aorta incluyen la laceración o el desgarro aórtico; la le-sión transversal circunferencial de la aorta, y la ro-tura con desgarro masivo del vaso. Cualquiera de las capas, o todas, de la pared arterial pueden afec-tarse, lo que da lugar a la formación de hematomas en distintas localizaciones. En las roturas comple-tas la supervivencia del paciente dependerá de que se forme un seudoaneurisma en el que el sangrado activo quede contenido por la adventicia, un trom-bo o estructuras mediastínicas. Las roturas aórticas deben intervenirse urgentemente, bien con una re-paración quirúrgica abierta o colocando una próte-sis endovascular. En la radiografía de tórax, los sig-

Figura 25 Lesiones aórticas. A) Mujer de 42 años, con traumatismo de aorta. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un ensanchamiento del mediastino (fl echa doble), pérdida del contorno aórtico y ocupación de la ventana aortopulmonar por una imagen densa (asterisco), descenso del bronquio principal izquierdo (fl echa gruesa), y desviación traqueal y esofágica a la derecha (fl echas fi nas). B) Varón de 37 años, 1 año después de una lesión aórtica traumática. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un área densa redonda de bordes calcifi cados (asterisco) que se sitúa en la ventana aortopulmonar y desplaza la tráquea. La tomografía computarizada (TC) confi rmó la presencia de un seudoaneurisma. C) Mujer de 43 años, con lesión aórtica traumática. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un desplazamiento de la calcifi cación de la íntima hacia la luz (signo “del anillo”) (fl echas). La TC pudo se manifi esto signos de disección del arco aórtico. D) Mujer de 62 años, con aneurisma aórtico postraumático. En la radiografía posteroanterior de tórax la silueta aórtica está muy aumentada de tamaño y su trayecto es tortuoso (fl echas dobles).

A B

C D


nos indirectos de LTA son: el ensanchamiento mediastínico; el contorno aórtico irregular o desdi-bujado; la ocupación de la ventana aortopulmonar; el descenso del bronquio principal izquierdo; la desviación hacia la derecha de la traquea y del esó-fago; el engrosamiento de las bandas paratraqueal y paraespinal, y el hemotórax o casquete apical iz-quierdo (fi gs. 25A y B).

La disección traumática de la aorta se caracteriza por un desgarro de las capas íntima y media de la pared vascular que provoca el sangrado en el inte-rior de la capa media con formación de una luz fal-sa. No hay signos característicos en la radiografía de tórax, que puede mostrar una silueta aórtica irregular, una calcifi cación discontinua del botón aórtico (signo “del halo roto”), o el desplazamiento hacia la luz de la íntima calcifi cada (signo “del ani-llo”) (fi g. 25C). Las disecciones tipo B (aorta des-cendente) pueden tratarse de forma conservadora, mientras que las tipo A (aorta ascendente) son una urgencia quirúrgica por el riesgo de sangrado peri-cárdico, de desgarro de las arterias coronarias o de rotura de la válvula aórtica.

Los aneurismas traumáticos de la aorta son dila-taciones localizadas que incluyen las 3 capas de la pared. El riesgo de rotura es alto. En las radiogra-fías de tórax se observa una silueta aórtica aumen-tada de tamaño e irregular (fig. 25D). El trata-miento es quirúrgico en los aneurismas de la aorta ascendente que presentan síntomas, que crecen rápidamente o que tienen más de 5-5,5 cm de diá-metro. Los aneurismas de aorta descendente que superen los 6 cm pueden tratarse con una prótesis endovascular.

Las lesiones aórticas penetrantes dependen del mecanismo traumático, y es por ello que su tamaño y localización son muy variables. El vaso puede des-

garrarse, puede quedar totalmente seccionado, o formarse una fístula arteriovenosa. La mayoría de los pacientes que sobreviven presenta un pequeño seudoaneurisma en el lugar de la lesión vascular. Es posible ver también un estrechamiento de la luz y contornos aórticos irregulares 7,8,16-21.

Traumatismo vascular

Grandes vasos

Más del 90 % de las lesiones que afectan a los gran-des vasos se producen como consecuencia de trau-matismos penetrantes. Las ramas de la aorta, la vena cava y las venas pulmonares pueden también lesionarse en un traumatismo contuso por mecanis-mos similares a la LTA. Tras el traumatismo, las lesiones vasculares pueden acompañarse de he-matomas locales y hemopericardio (fi g. 26). Si el sangrado no se detiene, la intervención quirúrgica es imprescindible para recuperar la integridad del circuito cardiovascular 7,8,16-20.

Arterias pulmonares

En los pacientes que han sufrido un traumatismo grave, la hipercoagulabilidad y la inmovilización predisponen a la trombosis venosa profunda. El trombo puede desplazarse hasta las arterias pulmo-nares y producir una embolia pulmonar (EP). La embolia produce infl amación, hipoxemia, compro-miso hemodinámico con aumento de la presión en el corazón derecho (cor pulmonale) e infarto pul-monar con pérdida del surfactante en la zona afec-tada. Los signos radiológicos son muy inespecífi cos, habitualmente cardiomegalia, atelectasia, edema

Figura 26 Lesiones de la arteria subclavia. A) Varón de 33 años, herido en accidente de tráfi co. En la radiografía posteroan-terior de tórax el ensanchamiento del mediastino superior (fl echas) sugiere la presencia de un hematoma. En la tomografía computarizada (TC) se apreciaron signos de sección de la arteria subclavia izquierda. B) Varón de 18 años con herida torácica por arma blanca. La radiografía posteroanterior de tórax muestra área densa en el mediastino superior (asterisco) que sugiere la presencia de un hematoma. Los signos radiológicos en la TC sugirieron que la arteria subclavia derecha estaba seccionada.

A B


pulmonar, derrame pleural y elevación hemidia-fragmática. Signos clásicos son la oligohemia regio-nal (signo “de Westermark”), el aumento del tama-ño de la arteria pulmonar principal (signo “de Fleischner”), el de la arteria lobular descendente derecha (signo “de Palla”) y el afilamiento de la arteria pulmonar (signo “del nudillo”). En el infarto pulmonar agudo pueden verse focos densos subpleu-rales (joroba de Hampton), mientras que en esta-dios más avanzados podrá observarse una fi brosis lineal (líneas de Fleischner) y una resolución centrí-peta del infarto (signo “del cubito de hielo derri-tiéndose”) (fi gs. 27A y B). Aunque para el diagnósti-co de EP la gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q), la angiografía por TC (angio-TC) y la angio-

grafía pulmonar son pruebas diagnósticas más exac-tas, las radiografías de tórax siguen haciéndose para descartar otras causas de dolor torácico y como ayuda para interpretar adecuadamente las gammagrafías de V/Q. Ante la sospecha de EP es recomendable instaurar urgentemente un trata-miento anticoagulante.

La embolia séptica se produce con la llegada al pulmón de productos infectados procedentes de la rotura de un órgano o de un traumatismo por cuer-po extraño. En las radiografías de tórax pueden aparecer nódulos múltiples en los 2 campos pulmo-nares, con tamaños distintos y diferentes estadios de cavitación. Con el tiempo, las lesiones pueden progresar hacia áreas densas en forma de cuña con

Figura 27 Embolia pulmonar. A) Varón de 42 años, con embolismo pulmonar e infarto. La radiografía posteroanterior de tó-rax muestra un área densa pulmonar en forma de cuña con la base apoyada en la pleura y el vértice apuntando al hilio (joroba de Hampton) (asterisco). B) Varón de 57 años, con embolia pulmonar masiva. La radiografía posteroanterior de tórax muestra un aumento de tamaño de la arteria pulmonar principal (signo “de Fleischner”) (P) y de la lobar descenderte derecha (signo “de Palla”) (fl echas), así como una disminución brusca del calibre de la arteria pulmonar derecha (signo “del nudillo”) (aste-risco). C) Mujer de 44 años con embolismo séptico. La radiografía posteroanterior de tórax muestra nódulos densos parchea-dos de diferentes tamaños. D) Mujer de 25 años, con fractura femoral tras colisión con un vehículo de motor. La radiografía posteroanterior de tórax obtenida 1 semana después del accidente muestra áreas pulmonares densas, parcheadas y difusas, que sugieren una embolia grasa. E) Mujer embarazada de 31 años, que presentó bruscamente un descenso de la saturación de oxígeno durante el parto. La radiografía posteroanterior de tórax muestra áreas pulmonares densas, bilaterales y difusas, que sugieren una embolia de líquido amniótico. F) Varón de 35 años, 1 día después de haber recibido un disparo en el pecho. Los signos presentes en la radiografía de la pelvis indican que se ha producido una embolia masiva de cuerpos extraños en el cua-drante inferior izquierdo del abdomen.

A B

C

D E F


la base en la periferia (fi g. 27C). Para tratarlo se administran antibióticos y puede ser necesaria la toracocentesis.

La rotura de un órgano o un traumatismo pe-netrante que afecte además a la circulación venosa sistémica puede provocar una embolia gaseosa. El barotrauma es otra causa de embolia gaseosa. La mortalidad depende de la cantidad y velocidad de entrada de gas. En las radiografías de tórax pueden aparecer áreas radiolúcidas en el corazón derecho, las arterias pulmonares y las venas sistémicas. Tam-bién se pueden ver signos de oligohemia pulmonar, edema o insufi ciencia cardíaca derecha.

La embolia grasa es otro tipo de EP, que se produ-ce cuando el traumatismo afecta a los huesos largos y la pelvis. En esta ocasión, las fracturas óseas per-miten la salida de partículas de grasa que ocluyen los capilares. Los ácidos grasos libres dan lugar a una neumonitis química entre las 12 y las 72 h des-pués de ocurrido el traumatismo. Las manifestacio-nes radiológicas (áreas densas difusas en el parén-quima) son similares a las del SDRA (fig. 27D). El tratamiento es de soporte durante los 7 a 10 días que tardará en resolverse.

El embarazo es un factor de riesgo de sobra cono-cido en el tromboembolismo. En el momento del diagnóstico, debe contrastarse el riesgo de radiación del feto con el de dejar sin confi rmación la sospecha clínica de EP. Las pacientes tienen que ser tratadas con heparina, ya que la warfarina tiene efectos tera-togénicos. Además, en estas pacientes se suma el riesgo de embolia de líquido amniótico cuando éste entra en las venas uterinas durante el trabajo del parto o la manipulación de la placenta. Desde el punto de vista radiológico, se manifi esta como áreas pulmonares densas difusas y bilaterales, indistingui-bles del EP, la hemorragia o la bronconeumonía (fi g. 27E). El pronóstico es malo y el tratamiento sólo de soporte. Si la paciente presenta un fallo cardíaco que no responde a las maniobras de resucitación car-diopulmonar, le cesárea es obligada.

Finalmente, cuando un cuerpo extraño se frag-menta, algunos de sus trozos pueden constituir ém-bolos que pueden viajar por la circulación arterial o venosa y quedar impactados a distancia (fi g. 27F). La mortalidad depende de la localización, la dura-ción del proceso, y la cantidad de émbolos. Las le-siones cardiopulmonares son frecuentes, pero otras complicaciones como la perforación, la trombosis y la infección son también posibles 7,8,19,21-23.

Conclusión

La radiografía de tórax representa un papel muy importante en la evaluación inicial de los trauma-

tismos torácicos contusos y penetrantes, y propor-ciona una información rápida que complementa las de la historia clínica y la exploración física. El espe-cialista en la unidad radiológica de urgencias tiene que estar familiarizado con el espectro de lesiones que pueden ocurrir en el tórax y el abdomen supe-rior para poder interpretar las radiografías de tórax con precisión y, a la vez, recomendar el tratamien-to y seguimiento más adecuados. Conocer la fi sio-patología del traumatismo y comprender el signifi -cado de los signos radiológicos que aparecen en las lesiones de la pared torácica, el diafragma, la pleu-ra, los pulmones, el mediastino, el corazón, la aor-ta, y los grandes vasos permitirá al radiólogo ayudar de forma rápida y efi caz al resto de los miembros del equipo médico implicados en el manejo del pa-ciente politraumatizado.

Agradecimientos

Agradecemos a D. Claire Anderson, Sanjeev Bhalla, Andrew Bierhals, David Gierada, Harvey Glazer, Guillermo Geisse, Cylen Javida-Nejad, Gilbert Jost, Anoosh Montaser, Stuart Sagel, Janice Semenko-vich, Marilyn Siegel y Pamela Woodard por haber aportado muchos de los casos que aparecen en este artículo.

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RADIOLOGÍA - seram.es€¦ · 2 M-L. Ho y FR Gutiérrez La radiografía de tórax es la primera...

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