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AVANCES, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

INTRODUCCIONA esta altura del desarrollo tecnológico, se im-

pone una mirada reflexiva hacia la real utilidad delos métodos de exploración del tórax, con el fin deaportar elementos de juicio que promuevan su usoracional, compromiso ético inexcusable.

La patología pediátrica del tórax es posiblementeel mejor ejemplo de la vigencia de la tecnologíafundacional del diagnóstico por imágenes: la radio-grafía simple.

Los expertos consideran que esta vigencia tec-nológica se prolongará sin variantes fundamentalespor los próximos 10 años, cosa que no puede afir-marse de ninguna de las otras nuevas tecnologíasque muestran permanentes cambios.

A pesar de esta realidad, las mayores falenciasen el conocimiento y en el adiestramiento de los mé-dicos clínicos y radiólogos jóvenes, se compruebadiariamente en la capacidad de interpretación deuna radiografía simple de tórax.

De cualquier manera, y aunque no se sepa apro-vechar toda su información, la Rx de tórax se siguesolicitando de manera automática y a veces excesi-va, sin reparar en que implica una dosis de radiaciónpara el paciente y un gasto para el sistema de salud.

Como sucede en muchos aspectos de la medi-cina, el conocimiento de lo último desgraciadamen-te no incorpora automáticamente ni reemplaza alconocimiento básico fundamental con vigencia. Asíocurre con el diagnóstico por imágenes en el tórax:

las más modernas, sofisticadas y costosas técni-cas no han podido substituir a la más primitiva,concepto que no desmerece en lo absoluto la realutilidad de dichas técnicas, pero sí remarca unaspecto insoslayable de lo que se debe enseñar yaprender.

CONCEPTOS DE RACIONALIDADRecordando aspectos del dilema ético en el diag-

nóstico por imágenes, se podría convenir que losprincipios que deben orientar su utilización son:

1. Las imágenes deben contribuir al manejo del paciente e, idealmente a mejorar el resultado finalen su proceso de atención médica. En otras pala-bras, las imágenes deben detectar y proveer infor-mación significativa para el paciente.

Suele desconocerse que del total de las prácti-cas que produce un servicio de radiología de altacomplejidad corresponden:- entre el 70 y el 80 % a Rx. Estándar;- entre el 15 y el 20 % a Ecografías;- entre el 5 y el 10 % a TAC (Tomografía axial

computada);- entre el 3 y el 5 % a Estudios Radiológicos;- entre el 3 y el 5 % a IRM (Imágenes de

resonancia magnética);- entre el 2 y el 3 % a MN (Medicina nuclear),

Angiografías.Está claro qué es lo que provee la mayor infor-

mación significativa para el paciente.

Dres. Francisco J. Unchalo y Mario Grenoville

RACIONALIDAD EN LA EXPLORACIONDEL TORAX POR IMAGENES

156 Medicina Infantil Vol. VIII N° 2 Junio 2001

2. En el manejo del paciente pediátrico debe in-corporarse obligatoriamente el concepto de minimi-zar las agresiones.

Son causas de invasividad:1: Las radiaciones ionizantes.2: La falta de adiestramiento específico.3: El trauma físico y psicológico.4: El uso de medios de contraste.5: La invasividad instrumental.6: La necesidad de anestesia o sedación.

3. Ninguna técnica de diagnóstico, por sofistica-da que ella sea, puede prescindir de un examen clí-nico adecuado ni del buen criterio médico.

4. La incorporación de nuevas tecnologías y suposterior utilización deben sustentarse en criterioscientíficos con un alto contenido ético y no debe-rían utilizarse si exceden el nivel global de com-plejidad de la atención médica del lugar donde sepractican.

5. La utilidad de dichas técnicas guarda una di-recta relación con los conocimientos y la pericia delindividuo que las aplica y que interpreta sus resul-tados. No es lógico valorizar un método sin teneren cuenta al que lo realiza. La mayoría de las insti-tuciones están dispuestas a gastar dinero en apa-ratos pero no a invertir en la capacitación de los pro-fesionales que han de utilizarlos.

6. Se debe tener en cuenta la relación costo-be-neficio cuando se deciden las prioridades en la in-dicación de métodos complejos.

APLICACION DE LOS METODOS DEDIAGNOSTICO POR IMAGENES EN EL TORAX

De lo dicho inicialmente se desprende que la“norma de oro” en la exploración diagnóstica deltórax es la Rx simple de frente. Todas las demásimágenes son complementarias.

Conceptos básicos• La indicación con fines diagnósticos de una Rx

simple de tórax en un niño debe ser considera-da como un hecho trascendente. Nadie tiene de-recho a irradiar a un paciente si no está absolu-tamente seguro de que éste obtendrá un bene-ficio concreto.

• Se debe propender a conseguir el diagnósticocon la menor radiación posible.

• La mayoría de los casos sólo requieren de laposición de frente. El perfil nunca debe ser sis-temático.

• En los menores de 4 años (no colaborativos) laRx estándar se obtiene en posición decúbito dor-sal.

• La Rx de tórax es la práctica más solicitada ycon la que se cometen mayores errores.

• La Rx debe examinarse en su totalidad de ma-nera sistemática, aunque se descubra una ima-gen patológica.

Criterios genéricos de complementacióncon otros métodos

Algunos pacientes plantean dificultades de diag-nóstico que obligan a complementar a la Rx simple.

Puede haber desde hallazgos radiológicos asin-tomáticos a severas enfermedades con Rx inicial-mente normales.

La interpretación de la situación y la naturale-za de un área de opacidad aumentada en la Rxa veces es problemática, por ejemplo las configu-raciones variadas del timo normal en lactantes, ladiferenciación entre pulmonar y pleural, la exis-tencia de lesiones subyacentes, las imágenes me-diastinales anormales, etc. También la identifica-ción de la estructura pulmonar en patologías cró-nicas, la caracterización de anomalías vasculares,la determinación de la función pulmonar para latoma de una decisión quirúrgica y el diagnósticopreciso de una cardiopatía pueden beneficiarsecon los métodos complementarios indicados co-rrectamente.

Desde los años 80 hemos practicado la Ultraso-nografía (US) como complemento sistemático de al-gunos patrones clásicos de la Rx simple. En el mo-mento actual consideramos que sólo se puede opi-nar de una opacidad torácica cuando se cuenta conla información de ambos métodos. A pesar de lasconstantes mejoras tecnológicas de los equipos ac-tuales de US, en muchos lugares, esta es subutili-zada y a menudo ignorada, en general, por la faltade capacitación pediátrica de los operadores.

Como criterios genéricos de complementación,podría expresarse que:• La Ultrasonografía es útil en las opacidades ra-

diológicas e inútil en las hiperclaridades (la pre-sencia de aire impide el paso del ultrasonido).

• La Tomografía Computada de Alta Resolución(TCAR) es útil en las hiperclaridades, en el es-tudio de la estructura pulmonar (sin inflamaciónaguda) y en el estudio de las masas mediasti-nales.

• La Medicina Nuclear Ventilación-Perfusión esútil en la determinación de la función ventila-toria y en la perfusión pulmonar global y par-cial, además en la detección de los shunts ar-teriovenosos (fístulas, enfermedad hepatopul-monar, etc.).

• Las Imágenes de Resonancia Magnética (IRM)son útiles en las anomalías cardíacas y vascu-lares, en la patología mediastinal y en las pato-logías que desde el tórax se extienden a otrasregiones (por la posibilidad de efectuar cortescoronales y sagitales); su futuro es promisorio enel diagnóstico prenatal.Se mostrarán algunos aspectos de la comple-

mentación, con el objeto de inducir a la reflexión ya la necesidad de generar actitudes que promue-van el trabajo interdisciplinario.

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EJEMPLOS DE COMPLEMENTACION CON POSI-CIONES RADIOLOGICAS Y OTROS METODOS

Ejemplo 1Clínica de neumopatía y Rx de neumonía seg-

mentaria.

¿Qué aporta el perfil?La Rx simple de frente muestra una condensa-

ción del lóbulo superior derecho con aumento devolumen (descenso de la cisura horizontal) y signosde despegamiento pleural mínimo.

La Rx de perfil NO aporta ningún dato comple-mentario.

¿Otras imágenes pueden aportar más datos?La US es el método complementario adecuado

para las imágenes de condensación pulmonar ra-diológica, principalmente en el período agudo.

En este caso muestra al parénquima pulmonarcondensado, con broncograma aéreo sonográfico,sin signos de destrucción (sin cavitaciones) y conun derrame pleural paraneumónico de líquido cla-ro, con un espesor menor de 1 cm. (Figura1)

Ejemplo 1

¿Qué aporta el perfil?El perfil está de más.No hace falta complementar con otra posición

radiológica ni con ningún otro método.Sólo implementar el tratamiento adecuado y rea-

lizar el control clínico evolutivo.Si la evolución es favorable, no es necesario

control radiologico.

Ejemplo 2Clínica de neumopatía y Rx de infiltrados du-

dosos.

Ejemplo 2

¿Unifocal o multifocal?La Rx de perfil permite definir los infiltrados

como multifocales, se observan en el lóbulo me-dio y en el lóbulo inferior izquierdo.

Tiene importancia aclararlo, porque orienta eldiagnóstico hacia causas de neumopatías no bac-terianas.

Ejemplo 3Clínica de neumonía grave y Rx de neumonía

LOBAR.

Ejemplo 1

Ejemplo 4Rx simple con hemitórax opaco:

Ejemplo 4

Figura 1

158 Medicina Infantil Vol. VIII N° 2 Junio 2001

La Rx simple muestra la opacidad con signos dedesplazamiento contralateral mediastinal, a juzgarpor el desplazamiento traqueal y de la imagen car-diovascular.

Es el cuadro radiológico más indicado para com-plementar con US. La TCAR suele aportar mayorconfusión en el período agudo de las grandes opa-cidades.

Rx similares podrían corresponder a procesosmuy distintos como los que se muestran en las imá-genes ecográficas. (Figuras 2, 3, 4 y 5)

Ejemplo 5Paciente de 1 mes de edad con imagen de masa

redondeada paramediastinal derecha.

Figura 2:Condensaciónpulmonar conbroncograma aéreosonográfico y derramepleural tabicado.Neumonía conempiema pleural.

Figura 3:Cavitacionespulmonares múltiples(no visibles aún en laRx) con derramepleural masivotabicado. Supuraciónpleuropulmonar.

Figura 4: Masa sólida,heterogénea coneversióndiafragmática.Fibrosarcoma depared torácica.

Figura 5: Derramepleural masivo conpartículas ensuspensión (debris).Hemotórax.

Ejemplo 5

La descripción de la US de la imagen parame-diastinal derecha es la siguiente: Masa sólida, ho-mogénea, levemente hiperecogénica, de formaunilobular que rodea los grandes vasos. Correspon-de a la imagen ecográfica del timo normal.

Es suficiente para el diagnóstico. (Figuras 6 y 7).

Figura 6: Cortelongitudinal

paramediastinalderecho.

Figura 7: Cortetransversal

paramediastinalderecho.

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Ejemplo 6Paciente de 1 mes de edad con ENSANCHA-

MIENTO de mediastino superior: ¿TIMO?.

Ejemplo 7Paciente con TBC excavada con evolución des-

favorable a pesar del tratamiento adecuado.

Ejemplo 6

La descripción de la US de la imagen medias-tinal superior es la siguiente: Masa MIXTA (sóli-do-líquida), donde predominan los quistes de dife-rentes tamaños, algunos de ellos con tabiques. Nopueden precisarse los límites de la masa.

Como se ve, no tiene posibilidades de confusióncon la imagen del timo normal.

Corresponde a la imagen ecográfica de un tu-mor quístico mediastinal (linfangioma, teratomaquístico). Debido a la posibilidad de resecciónquirúrgica, la US NO es suficiente para el diag-nóstico en cuanto a la extensión del proceso, quepuede ser hacia el cuello, el mediastino inferioro el abdomen. Deberá se estudiada con otros mé-todos que permiten aclarar ese punto: TAC sin ycon contraste o IRM, siendo esta última lo idealpor la posibilidad de cortes coronales y sagitalesy además, por que no implica radiación ionizante.(Figura 8).

Figura 8: Cortetransversal trans-esternal superior.

Ejemplo 7

La Rx simple muestra una imagen cavitaria enel lóbulo superior derecho, con signos de infiltradoslineales hacia el hilio pulmonar, el que se observaaumentado de tamaño por probables adenomega-lias. La imagen persiste luego de 8 semanas de tra-tamiento adecuado para TBC.

Corresponde indicación de TCAR.La TCAR muestra dentro de la imagen cavitaria,

una proliferación polilobulada, fijada en su paredposterior, que corresponde a un Aspergiloma. Seobservan con claridad los signos de linfangitis.

La TCAR es capaz de mostrar detalles de la es-tructura pulmonar como ningún otro método siem-pre que no exista edema ni condensaciones agu-das, los que perturban la interpretación de los sig-nos. (Figura 9).

Figura 9

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Ejemplo 8Paciente de 6 años de edad con neumopatías

recurrentes y atelectasia crónica del Lóbulo InferiorIzquierdo. Es necesario profundizar el estudio paratomar una decisión terapéutica.

En este caso se trataba de una atelectasia per-sistente, con bronquio permeable en la broncosco-pía, con lavado bronquial positivo para Pseudomo-nas, donde la TCAR mostró bronquiectasias.Tiene indicación quirúrgica

¿Qué se realiza: Exéresis total o parcial?2- Determinación de la función pulmonar.

Los métodos morfológicos no permiten opinarsobre la función respiratoria.El estudio indicado para este diagnóstico es laMN Ventilación-Perfusión. (Figura 12)

Ejemplo 8

La Rx simple muestra la atelectasia persistentedel lóbulo inferior izquierdo y una hiperclaridad conrestricción de la vascularización del resto del pulmón.

Aspectos que requieren aclaración1- ¿La atelectasia es con o sin bronquiectasias?

El estudio indicado para este diagnóstico es laTCAR, que es sumamente eficiente para la deter-minación de tipo y extensión de bronquiectasias.

Ejemplos de atelectasia sin y con bronquiectasias.(Figuras 10 y 11)

Figura 11: Bronquioscon dilatacionesvaricosas que nodecrecen de calibre =Con bronquiectasias.

Figura 10: Bronquiosdivergentes de calibrenormal decreciente =Sin bronquiectasias.

Figura 12: La ventilación y la perfusión pulmonares demos-traron que la función del pulmón izquierdo era del 0 %, es decirque no participaba de la función respiratoria.

De esta comprobación se infiere que la indica-ción quirúrgica adecuada es la exéresis total delpulmón izquierdo.

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Ejemplo 9Paciente con neumopatiía croónica excavada

con evolución atípica desfavorable.

El estudio se completa con angiografía, sea pornecesidad de mapeo vascular completo preoperato-rio (aortografía torácica y abdominal) o por intentode embolización preoperatoria (angiografía selectiva).Esta última conducta es aún discutida. (Figura 14).

Ejemplo 9

Las Rx simples frente y perfil muestran, en lossucesivos episodios recurrentes, la existencia deuna neumopatía excavada limitada al lóbulo inferiorizquierdo. Esta imagen reiterada, que no evolucio-na como una supuración pleuropulmonar clásica,obliga a descartar patología congénita subyacente.

La pregunta sería: ¿MAQ oSecuestro pulmonar intralobar?

El paciente fue derivado a la consulta con unaTCAR practicada.

La pregunta es: ¿Qué aportó la TCAR?En realidad no aportó ningún dato que no se

observara en las Rx simples. Sólo agregó invasivi-dad y costos.

Para diferenciar la MAQ del Secuestro, lo quehay que demostrar o descartar, es la existencia dela arteria anómala del secuestro.

El método más eficiente y menos invasivo para a-clarar este diagnóstico inicial es la US Doppler Color.

En un corte transversal subxifoideo, se obser-va con claridad una rama de gran calibre de laaorta abdominal que emerge hacia adelante y lue-go se dirige hacia atrás y hacia el tórax. Ningunarama normal de la aorta con ese calibre, tiene eserecorrido. (Figura 13).

Figura 13

Figura 14: La angiografía selectiva muestra el calibre realarterial y venoso del secuestro intralobar.

Ejemplo 10RN de 20 días de vida con clínica y Rx de car-

diopatía.

Ejemplo 10

162 Medicina Infantil Vol. VIII N° 2 Junio 2001

El examen cardiológico y la Ecocardiografía per-mitieron el diagnóstico de Tetralogía de Fallot.

Hasta el momento, la complementación diagnós-tica de esta cardiopatía se realiza con angiografíapor cateterismo cardíaco.

Se muestra una comparación entre la imagenangiocardiográfica y una de IRM de Tetralogía deFallot. (Figura 15).

Figura 15: Obsérvese en las IRM, la aorta cabalgando en ambos ven-trículos (flechas blancas) y la estenosis del infundíbulo de la arteria pul-monar (flecha negra).

Rol habitualmente asumido por el radiólogoEl radiólogo debe cumplimentar dicha “orden”.No puede aportar sus conocimientos para acon-

sejar acerca del método que represente la enferme-dad con mayor eficiencia y con sentido prioritario.

El debe conocer de la manera más completaposible las enfermedades que pretende diagnosti-car a través de las imágenes que presentan (medi-

cina del negatoscopio o del monitor).Esta forma de trabajo NO asegura los

mejores resultados.

Tanto en uno como en otro caso, presu-pone una magnitud de conocimientos fran-camente utópica.

La única manera razonable de aproximar-se a la utopía, consiste en entender que debepromoverse la forma de trabajo interdiscipli-naria, que ha de tener el objetivo común demejorar o eventualmente curar la enfermedadde un paciente y donde cada uno aporte lomejor de sus conocimientos.

Todos los métodos de exploración pue-den tener indicaciones de gran utilidad comocomplemento de la Rx simple de tórax. Díaa día se conocen nuevas técnicas que apor-tan nuevos y valiosos datos en ciertos diag-nósticos complejos. Aún a los especialistasles cuesta un gran esfuerzo mantenerse ac-tualizados. No es racional que no se los con-sulte previamente a una indicación indiscrimi-nada, para evitar agresiones al paciente ycostos injustificados al sistema de salud.

LECTURA RECOMENDADA- Mathis G. Thoraxsonography. I. Chest wall and pleura. Ultrasound

Med Biol 1997; 23:1131-1139.- Mathis G. Thoraxsonography. II. Peripheral pulmonary consolida-

tion. Ultrasound Med Biol 1997; 23:1141-1153.- Herman TE, McAlister WH, Siegel MJ. Chest.: Siegel MJ, eds.

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A esta precisión diagnóstica morfológica, debeagregarse la consideración de que el estudio serealiza sin radiaciones, ni medios de contraste, nicateterismo.

Nuevos desarrollos en RM están explorando laposibilidad de determinar la saturación de O2 en lasangre circulante, lo que evitaría el laboratorio porcateterismo invasivo.

CONCLUSIONESSalvo en las excepciones que confirman la re-

gla, la manera habitual de trabajo en relación conel Diagnóstico por Imágenes, permite concluir lo si-guiente:

Rol habitualmente asumidopor el clínico

Debe conocer de la manera más completa posi-ble las enfermedades que pretende diagnosticar ycurar. Además debe tener el conocimiento de lasimágenes que presentan las diversas patologías ysaber cuál es el método que las representa con ma-yor eficiencia, con un sentido correcto de la priori-dad de indicación y complementación de cada unode ellos (él debe hacer “una orden”).