CARTAS AL DIRECTOR

ecografía abdominal y testicular no encontró ha-llazgos valorables. El estudio mediante TAC torá-cico demostró la existencia de formaciones quísti-cas con pared finísima y contenido líquido (8 u.Hounsfield). Pasados 15 días el paciente referíadolor en hemitórax derecho de característicaspleurales y en un nuevo control radiológico habíadesaparecido la lesión del pulmón derecho. El pa-ciente no refirió vómica. Con la sospecha de quis-tes hidatídicos se procedió a una toracotomía ex-ploradora que resultó diagnóstica y se extirparondos quistes hidatídicos.

El hallazo radiológico de nodulos pulmonaresmúltiples con cavitación o sin ella, plantea proble-mas de diagnóstico diferencial con un ampliogrupo de enfermedades: neoplásicas, infecciosas,congénitas, inmunológicas, traumáticas e idiopáti-cas3. Las metástasis son la causa más frecuente4.Los quistes hidatídicos pulmonares son ocasional-mente múltiples y bilaterales, en distintas series sufrecuencia oscila entre 1,3 y el 20 %5'6, su aspectoes similar al de los quistes únicos con paredes muyfinas y bien definidas, aunque algunos se cavilan ysólo la demostración de una pared finísima o lapresencia del signo del «camalota» pueden sugerirel diagnóstico7.

El caso presentado tiene como peculiaridad sumodo de presentación y evolución, nodulos pul-monares múltiples de rápido crecimiento y desapa-rición espontánea de uno de ellos, el situado en elpulmón derecho.

La historia natural de la enfermedad es poco co-nocida8, se ignora cuál será la evolución de unquiste (aumento o disminución del tamaño, veloci-dad de crecimiento o involución, posibilidad decalcificarse, infectarse, Usurarse o romperse), tam-poco conocemos qué período de latencia ha tenidoun quiste, aunque se acepta que, en general, puedeser de varios años8. No hemos encontrado estudiosamplios sobre el índice de crecimiento de quisteshidatídicos pulmonares, habitualmente los pacien-tes solicitan ayuda médica cuando aparecen sínto-mas y/o complicaciones. En una serie de 10 pa-cientes9, el tiempo de duplicación de los quistesfue de 16 a 20 semanas, muy superior al caso quepresentamos, por lo que no parece útil para eldiagnóstico.

En menos del 40 % de los pacientes con quistespulmonares aparece eosinofilia y la serología espositiva hasta en el 81 %10 de los casos, informán-dose de una menor sensibilidad de las hidatidosispulmonares con respecto a las hepáticas. Nuestropaciente no presentó eosinofilia ni serología posi-tiva.

En los últimos años, el empleo de la tomografíaaxial computarizada ha significado un avance im-portante en el diagnóstico radiológico de la hidati-dosis11, permitiendo conocer el grosor de la paredde los quistes, su contenido líquido y la relacióncon estructuras vecinas, lo que puede sugerir o

apoyar el diagnóstico como ocurrió en nuestrocaso.

El hallarnos en una región con endemia hida-tídica contraindicó la punción diagnóstica de unode los nodulos, por el riesgo de ocasionar unareacción anafiláctica y/o hidatidosis secundaria9.La toracotomía exploradora fue el único mediopara llegar a la confirmación diagnóstica.

Destacamos el valor del TAC torácico y la im-portancia de incluir esta forma de presentación enel diagnóstico de los nodulos pulmonares múlti-ples.

J.M. Cruz Vicente, A. Salinas Delicado*,A. Ostos Salcedo y A. Martín Rodríguez*

Servicios de Medicina Interna y Radiodiagnóstico.Hospital del INSALUD. Llerena (Badajoz).

Servicio de Radiodiagnóstico*. Hospital del INSALUD.Mérida (Badajoz).

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Quiste hidatídico primariode mediastino: una causa infrecuente

de masa mediastínica

Sr. Director: Hemos tenido oportunidad de es-tudiar un paciente con una masa mediastínica ori-ginada por un quiste hidatídico primario de me-diastino, entidad muy rara y sobre la cual creemosinteresante hacer unos comentarios.

En la hidatidosis, aunque pueden verse afecta-dos cualquier tejido u órgano, su asiento medias-tínico es muy poco frecuente y habitualmente se

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asocia a la afectación de otros órganos, siendo ex-cepcional su localización primaria.

F.A.C., varón de 41 años acudió a Urgencias denuestro hospital por haberle despertado unabrusca sensación de prurito, malestar general conborrosidad de visión y pérdida de conciencia al in-tentar incorporarse. Su esposa observó que estabarojo, sudoroso y confirmaba la pérdida momentá-

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nea de conciencia. Retrospectivamente, el pacienterefería quizá desde hacía 2-3 años, pero más en losúltimos 4 meses, una dificultad a la deglución desólidos con sensación de nudo en región subxifoi-dea. En su exploración destacaba un eritema gene-ralizado, una discreta disminución del murmullovesicular en base derecha y molestias a la palpa-ción profunda en epigastrio. T = 37,2 °C y TA110/70.

En la radiografía de tórax (fig. 1) apareció unensanchamiento mediastínico inferior derecho conaspecto de masa bilobulada yuxta y retrocardíacade ángulos obtusos. El estudio tomográfico (fig. 2)evidenció una masa de 10 X 5 cm de bordes biendefinidos, situada en mediastino posterior, que enel plano 14, en una proyección oblicua posteriorderecha (fig. 3) presentaba un aspecto pediculadocon una prolongación caudal. En el esofagogramase pudo apreciar un desplazamiento marcado ante-rior izquierdo de ese órgano. Se realizó una fibro-broncoscopia con broncografía, no apreciándosealteraciones morfológicas o dinámicas bronquiales,ni comunicación de vía bronquial con la masa. Enel broncoaspirado no se apreciaron escolex, niBAAR y la citología del aspirado era anodina. Sepracticó en dos ocasiones ecografía abdominal,siendo ecográfícamente normales todas sus visce-ras. Siete días después, en una hematimetría, se

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CARTAS AL DIRECTOR

podían constatar 7.600 leucocitos con 7 % deeosinófilos y una eosinofilia indirecta de 522/mm3,que se confirmó en un nuevo control. La hema-glutinación indirecta (HAI) fue positiva, látexpositivo, IgE total 86 U/ml (normal) y la determi-nación del arco 5 de Capron por inmunoelectrofo-resis fue negativa.

Se realizó una TAC torácica y abdominal (fig. 4)apreciándose a nivel del mediastino posterior unaimagen de masa heterogénea formada por múlti-ples pequeñas cámaras redondeadas hipodensascon septos de mayor densidad interpuestos; tantola morfología multivesicular como la densidad de 5u. Hansifield hablaban a favor de un quiste hida-tídico (QH). La masa presentaba una prolonga-ción caudal, que por espacio retrocrural se intro-ducía en cavidad abdominal. Fue intervenido en elServicio de Cirugía Torácica de Referencia, ha-llándose en la intervención un QH multivesicularque asentaba en mediastino posterior y su paredizquierda había erosionado la aorta, precisando unparche de teflón. La evolución fue satisfactoria. Elpaciente realiza tratamiento con mebendazol y loscontroles clínicos y sero-radiológicos a los 6 mesesde su intervención son negativos.

En el diagnóstico diferencial de masas medias-tínicas únicas, rara vez se piensa en un QH, sobre

todo si no existen evidencias del mismo en otraslocalizaciones. Al revisar la literatura, infrecuente-mente se describe esta localización y en la mayoríade las series no queda aclarado si son únicos omultiviscerales, así de 9.250 QH publicadoscorrespondientes a seis grandes series1'6, tan sóloen 7 casos se describieron QH mediastínicos(0,075 %). En tres grandes series7-9 de QH toráci-cos consultadas, de 1.935 tan sólo 10 eran medias-tínicos (0,51 %). Citados específicamente comoQH de localización única mediastínica —primiti-vos— en la literatura consultada (*) hemos encon-trado tres casos9'".

En nuestro paciente se descartó hidatidosis pul-monar, hepática y en otros órganos torácicos o ab-dominales por ecografía, así como TAC de tórax yabdomen.

Determinadas pruebas de laboratorio puedenseñalar indirectamente la naturaleza hidatídica deuna masa mediastínica. La eosinofilia es incons-tante e inespecífica, estando presente en tan sóloun 8-10 % de los casos12'13. La IgE total tampocoguarda un patrón específico13. Actualmente seindican pruebas inmunológicas12'13, como la inmu-noelectroforesis (arco 5 de Capron), inmunoelec-trosinéresis, HAI, aglutinación de partículas (lá-tex), inmunofluorescencia indirecta, así comoenzimoinmunoanálisis y radioinmunoanálisis. Serecomienda practicar varias para mejorar su sen-sibilidad y su interés radica tanto en su valor diag-nóstico como en el seguimiento de estos enfer-mos12'13.

En el contexto global de masas mediastínicas, elQH ocupa un mínimo porcentaje, pero en lugaresendémicos, como nuestro medio, es necesario pen-sar en el QH, aunque sea una masa única locali-zada en el mediastino y no exista afectación deotros órganos.

J.C. Martín Escudero, J.L. Carretero Sastre*,J.I. González García", A. Barrera Rebollo***

y J.M. del Monte Diez de Guereñu**Servicio de Medicina Interna, *Sección de Neumología,

"Servicio de Radiología y '"Servicio de Cirugía GeneralHospital del Río Hortega. Valladolid.

(*) Últimos 10 años del índex Medícus e índice Médico Español.

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Síndrome de distrés respiratoriodel adulto y shock secundario

a tuberculosis miliar

Sr. Director: La tuberculosis miliar es una causapoco frecuente de síndrome de distrés respiratoriodel adulto (SDRA). Hasta la fecha han sido des-critos 29 casos en la literatura internacional1. Re-cientemente hemos tenido ocasión de observar uncaso que cumplía estas características y que consi-deramos interesante referir brevemente, no sólopor su rareza sino por el hecho de que, en con-traste con otras causas de SDRA más frecuentes,su diagnóstico y tratamiento específico y precoz seseguirá de una apreciable disminución de la morta-lidad.

Varón de 33 años de edad, asintomático hasta10 días de su ingreso en que comenzó con tos, ex-pectoración blanquecina y molestias torácicas va-gas. Siete días más tarde notó dolor epigástricoirradiado a ambos hipocondrios, vómitos alimenta-rios, intranquilidad, mialgias. Fue enviado al hos-pital por un episodio de mareo y pérdida de con-ciencia.

Entre sus antecedentes personales refiere ser fu-mador de 20 cigarrillos al día. Bebedor de más de80 g de alcohol al día. Fue intervenido un año an-tes de perforación de ulcus pilórico, practicándosesutura, vagotomía y gastroyeyunostomía.

A su ingreso estaba consciente, orientado, intran-quilo con acrocianosis, sudoración fría y livideces.Tensión arterial indetectable: 150 Ipm, tempera-tura de 37,7 °C. A. cardíaca: tonos rápidos, rítmi-

cos, sin soplos. A. pulmonar: roncus y estertoresde gruesa burbuja por ambos campos pulmonares.Abdomen: blando, depresible, doloroso a la pal-pación de modo difuso, sin organomegalias. Restode la exploración sin hallazgos significativos.

Laboratorio: Coulter: Hto: 56%. Hb: 18,4g%. 20.000 leucocitos con desviación izquierda.300.000 plaquetas. Actividad protrombina 67 %.Urea: 70 mg/dl. Glucemia de 130 mg/dl. Na: 124y K de 3,7 mEq/1. Amilasemia de 370 U/l. Gaso-

TABLA IEvolución de la función heniodinámica y respiratoria

Ventilación

FÍO;PEEP (cmH,0)

V.min.(Lit/min)

pHPo, (mm Hg)Peo, (mm Hg)PCPGC (1/min)RVST(din seg cm5)

IngresoVMask

0,35

7,465624,6107

900

24 horasServo

0,6

10

107,27

7444,4

95,9

1220

48 horasServo

0,6

12

127,39

6340

76,5

1500

5 díaServo

0,5

12

117,34

5746

10 díaServo

0,4

69

7,446640

asto cardiaco; RVST: resistenciasPCP: presión capilar pulmonar; GC:vasculares sistémicas totales.

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