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Universidad Privada La Paz LICENCIATURA EN INSTRUMENTACION QUIRURGICA QUEMADURAS PRESENTADO POR: Luz Pereira Santacruz A: Prof.: Lic. Farida R. Vera Castillo Lic. Martha Benitez
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Universidad Privada La Paz
LICENCIATURA EN INSTRUMENTACION QUIRURGICA
QUEMADURAS
PRESENTADO POR:
Luz Pereira Santacruz
A: Prof.: Lic. Farida R. Vera Castillo
Lic. Martha Benitez
Ciudad del Este - 2015
INDICE
Introducción.........................................................................................................2
UNIDAD I - Quemaduras.....................................................................................3
1. GENERALIDADES.......................................................................................3
2. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS....................................................8
2.1. Tratamiento Local......................................................................................8
2.2. Tratamiento pre-hospitalario ¿Qué hacer en el lugar del incendio?..........9
2.3. QUEMADURAS SUPERFICIALES..........................................................11
2.3.1. Tratamiento de las Quemaduras de primer grado 1.............................11
2.3.2. Tratamiento de las Quemaduras de espesor parcial superficiales.......12
2.4. QUEMADURAS PROFUNDAS O DE ESPESOR TOTAL.......................13
UNIDAD II - EVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y REANIMACIÓN.....14
2. EVALUACION...............................................................................................14
2.1. Vía aérea....................................................................................................14
2.2. Respiración y oxigenación..........................................................................15
2.3. Estado de la circulación..............................................................................16
2.4. Otras lesiones............................................................................................16
2.5. Evaluación de la quemadura.....................................................................17
2.6. Reanimación (o resucitación).....................................................................19
2.7. Profilaxis del tétanos..................................................................................20
2.7.1. Antibióticos..............................................................................................20
2.7.2. Succión gástrica - Antiácidos.................................................................21
2.8. Catéter urinario...........................................................................................21
UNIDAD III - MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA............................22
3. CARACTERISTICAS..................................................................................22
3.1. CIRUGIA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA.............................................24
Conclusión.........................................................................................................25
Bibliografía........................................................................................................26
ANEXOS...........................................................................................................27
Introducción
Una quemadura grave es la lesión más devastadora que pueda sostener un ser
humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta súbitamente de su
medio ambiente y de su relación con el entorno, le produce sufrimiento (dolor +
tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos
funcionales y a deformidades severas. Cuando este paciente regresa a su
hábitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal,
familiar y social que nunca podrá ser calculado y que su inserción en la
sociedad y al rol productivo realmente se hace difícil y traumática.
Por estas razones; médicas, humanísticas, psicosociales y económicas las
lesiones térmicas han de ser encaradas por un personal experto en el
tratamiento de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo
multidisciplinario de profesionales de la salud, especializados y trabajando
coherentemente en un centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la
única garantía de salvar a un individuo con quemaduras graves y de regresarlo
a la sociedad como un ente útil.
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UNIDAD IQuemaduras
1. GENERALIDADES
La quemadura grave representa el tipo de agresión biológica más severo que
puede sufrir el organismo y ponen en peligro la vida del paciente por el
permanente riesgo de sepsis y falla multisistémica progresiva. La cicatrización,
en las etapas tardías, da lugar a terribles deformaciones estéticas y
funcionales.
Se calcula que 80% de las quemaduras pueden ser prevenidas, pues la
mayoría ocurre en el hogar. Las estufas de gasolina (Cocinol) y la utilización de
"veladoras" dentro de las habitaciones constituyen, en nuestro medio, causa
principal de estas lesiones.
Todo hospital general debe estar equipado y organizado para atender al
paciente con quemaduras graves, aunque su posterior tratamiento y
rehabilitación puedan ser referidos a un centro especializado.
La piel es uno de los mayores órganos del organismo y sólo el músculo la
sobrepasa en peso y extensión. Su extensión es de 0.25 m² en el recién nacido
y de 1.8 m² en el adulto.
La piel normal cumple funciones de sensibilidad, protección del medio ambiente
y termorregulación. La pérdida de una parte sustancial de la piel es
incompatible con la vida.
La piel tolera la exposición corta a temperaturas hasta de 40°C, pero de allí en
adelante el incremento de la temperatura resulta en aumento logarítmico de la
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lesión tisular, y a 70°C una exposición fugaz ya produce necrosis de la
epidermis.
La quemadura puede ser superficial, o de primer grado. Este tipo de lesión que
sólo causa un mínimo daño epitelial, cicatriza espontáneamente a partir de las
estructuras dérmicas no afectadas. La quemadura típica de primer grado es la
quemadura de sol. El dolor no es muy intenso.
La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y,
parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura
de segundo grado. Es la más dolorosa.
La quemadura que afecta el espesor total de la piel se denomina de tercer
grado. La lesión llega hasta la grasa subcutánea, y la fascia, músculos,
tendones y huesos pueden ser afectados. La cicatrización se logra sólo
mediante la aplicación de un injerto de piel. Generalmente no es dolorosa, pues
los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.
GRADO I
GRADO II
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GRADO III
Figura 1. La piel y los diferentes grados de quemadura. La gravedad de la quemadura está determinada por la intensidad de la
temperatura y por la duración de la exposición al agente causante. Tanto el
espesor como la extensión de la quemadura definen el pronóstico del paciente.
Los mediadores inflamatorios son responsables tanto de la perpetuación y
progresión de las alteraciones locales en la herida de la quemadura como de
los aspectos deletéreos sistémicos, entre ellos el hipermetabplismo y el
catabolismo exagerado.
El aumento generalizado de la permeabilidad capilar que se observa en las
quemaduras, por la acción de agentes vasoactivos, resulta en grandes
pérdidas del volumen circulatorio. El secuestro masivo de líquido en los tejidos
produce una gran reducción del volumen circulatorio, con vasoconstricción e
isquemia en ciertas regiones, especialmente en la circulación esplácnica.
La pérdida diaria de proteína por la herida llega a ser muy considerable y la
migración transcapilar de proteínas induce enormes pérdidas proteicas en el
líquido de edema, en las flictenas y en la secreción de la herida.
Aunque el sangrado externo por quemaduras generalmente es modesto, hay
pérdida considerable de glóbulos rojos por destrucción térmica directa, por
trombosis y coagulación y por diapedesis a través de capilares de
permeabilidad aumentada. Pero como la pérdida de plasma es
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proporcionalmente mayor, lo usual es que el paciente exhiba un hematocrito
elevado.
Cuando el hematocrito desciende en forma significativa, es muy probable que
se deba a hemorragia por lesiones asociadas. Tal situación se presenta en
politraumatismos con ruptura del bazo, fracturas y lesiones graves de los
tejidos blandos. Se debe establecer con precisión la causa de la hemorragia y
administrar transfusiones para restaurar la volemia y prevenir el colapso
circulatorio en preparación para operación de emergencia, lo cual tiene
prioridad sobre el tratamiento de la quemadura, que bien puede esperar.
Otra causa frecuente de reducción del valor del hematocrito puede ser la
hemorragia gastrointestinal por ulceración aguda o gastritis erosiva.
La quemadura real del árbol traqueobrondial es extremadamente rara, pero la
irritación por inhalación de humo y gases calientes resulta en aumento de las
secreciones y en espasmo bronquial. Muchas de las muertes consecuentes a
incendios se deben a la inhalación de humo y de productos tóxicos de la
combustión.
A las pérdidas de líquidos en el edema se añade la pérdida de agua por
evaporación. Mientras un individuo normal evapora diariamente alrededor de
10 ml por kilogramo de peso, el quemado evapora entre 40 y 150 ml por
kilogramo en cada 24 horas.
La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistémicos
de defensa del huésped, con disminución tanto de la inmunidad celular como
del sistema inmunitario humoral, anergia a antígenos cutáneos de
hipersensibilidad retardada y disminución de las inmunoglobulinas,
especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la complicación más
seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad.
La presencia local de microorganismos puede ser simplemente colonización
superficial de los tejidos quemados, o verdadera sepsis de la herida o sepsis de
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la quemadura. Esta se define como la presencia de más de 100.000 bacterias,
o sea 105, por gramo de tejido.
Los microorganismos invasores, que constituyen una verdadera infección
mixta, son poco afectados por antibióticos administrados por vía sistémica,
debido al carácter avascular e isquémico de la herida. La infección por virus
resulta en las flictenas y lesiones dolorosas típicas del herpes simplex.
La incidencia de complicaciones sépticas es proporcional al área cutánea
quemada.
El examen histológico por biopsia de la herida es el método más seguro y
confiable tanto para diferenciar la simple colonización microbiana de tejidos no
viables de la infección invasora de tejido viable, como para establecer el
diagnóstico de infección invasora de la quemadura.
El tétanos puede acompañar a las quemaduras. Por ello se debe proceder a
inmunizar al paciente en la misma forma que se hace con otros tipos de heridas
mayores o de alto riesgo.
Una de las mayores causas de mortalidad por sepsis en los pacientes
quemados es la tromboflebitis supurativa, entidad que constituye un estado
séptico generalizado y causa embolías sépticas secundarias, con muy elevada
mortalidad. La aparición de pus al exprimir el sector distal de la vena
cateterizada es signo patognomónico y requiere resección inmediata y amplia
de todo el trayecto venoso afectado, dejando abierta la herida.
La úlcera de Curling, o "úlcera de estrés", produce hemorragia, manifestada por
hematemesis y/o melena, en un 10 a 20% de los pacientes con quemaduras
graves. Con el creciente uso del fibroendoscopio se detectan lesiones en más
del 80% de los pacientes con quemaduras severas. La administración rutinaria
de agentes antiácidos y antisecretores ha logrado disminuir esta ominosa
complicación.
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El paciente con quemaduras extensas representa una víctima potencial de las
alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla
ventilatoria, y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro generalizado de
consolidación bronconeumónica, el grave síndrome de insuficiencia respiratoria
aguda del adulto.
Hay factores aún no identificados que contribuyen a la anemia hemolítica que
usualmente aparece entre el cuarto y décimo días, y que es independiente de
la lesión térmica y de la destrucción o secuestro de los glóbulos rojos.
El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de
hipermetabolismo e hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo de
trauma, que persiste por varias semanas, hasta tanto la herida haya
cicatrizado.
En los pacientes con quemaduras graves el soporte nutricional de escogencia
es el método enteral, mediante suplementos orales o por medio de un tubo
delgado nasogástrico o nasoyeyunal.
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional representa el factor de
mayor importancia en cuanto a la supervivencia del paciente quemado, una vez
sobrepasada la etapa de reanimación.
2. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.2.1. Tratamiento Local
Los objetivos del tratamiento local de las quemaduras son: - reducir el dolor -
disminuir la contaminación y prevenir la infección - conseguir una curación
rápida con mínima cicatrización en las quemaduras superficiales y - la excisión
precoz de las escaras (ejercen una acción inmunosupresora y liberan
sustancias pro-inflamatorias y vasoactivas), seguido de la cobertura inmediata
de la superficie quemada en las quemaduras profundas. ¿Qué hacer ante una
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quemadura leve en casa? Los objetivos en éste caso son: - no contaminar la
quemadura - aliviar el dolor y - evitar su progresión:
1. La persona que va a realizar la cura debe lavarse minuciosamente las
manos.
2. Enfriar la zona quemada con agua fría (15-25ºC) durante unos 30 minutos.
La aplicación de agua tiene que ser inmediata yá que se ha comprobado que
después de dos minutos carece de efecto. Nunca se debe aplicar hielo. El
enfriamiento con agua disminuye el dolor y el edema, al atenuar el calor, evita
que la quemadura siga aumentando de tamaño en superficie y profundidad y
acelera la curación.
3. Aplicar una crema antiséptica hidrosoluble, nunca pomadas con base grasa
porque no se absorben y crean una costra en una zona dolorosa que es difícil
de retirar y dificulta la limpieza posterior de la herida. La aplicación de una
crema antiséptica disminuye la necesidad de realizar un desbridamiento
quirúrgico y previene las alteraciones de la cicatrización.
4. Cubrir la quemadura con una gasa o paño limpio para aislarla del medio
ambiente y evitar que se infecte.
5. Hay que vigilar especialmente éstas quemaduras en dos circunstancias: - si
la quemadura, aunque superficial, es extensa o bien afecta a un niño o a un
anciano, en cuyo caso debe ser examinada por un médico porque puede
precisar un tratamiento más específico y, - si en un plazo de 14 días la
quemadura no ha curado también es necesario el examen médico porque es
probable que la lesión sea profunda y puede requerir la realización de un
injerto.
2.2. Tratamiento pre-hospitalario ¿Qué hacer en el lugar del incendio?
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El tratamiento prehospitalario, que incluye los primeros 60-90 minutos después
de la agresión térmica, es fundamental para el pronóstico del paciente
quemado.
Los estadíos del tratamiento de las quemaduras incluyen lo que se denomina
como las 6Rs: rescate, resucitación, recuperación, rehabilitación, restauración
e investigación (“research”).La investigación y la innovación son
imprescindibles, no solo para comprender mejor la fisiopatología de las
quemaduras, lo cual permitirá desarrollar nuevas y más eficaces medidas
terapeúticas, sino también mejorar los programas de prevención y educación
de aquellas poblaciones más vulnerables (niños y ancianos) .
1. Lo primero es separar a la víctima de la fuente de calor: - si se trata de
líquidos calientes hay que retirar las ropas de inmediato y, - si son llamas, hay
que insistirle en que no corra (se aviva la combustión), que se tumbe en el
suelo, hay que apagar las llamas con lo que se tenga más cerca (agua,
extintores, mantas, ramas….) y no hay que retirar las ropas porque están
adheridas a la piel, con lo cual se arrastra la epidermis y se agrava la lesión.
2. La resucitación se inicia desde el momento en el que el paciente es colocado
en un lugar seguro y continúa durante su traslado al Servicio de Urgencias del
hospital local, o bien a un Centro especializado en el tratamiento de quemados.
El mantenimiento de la vía aérea permeable, el diagnóstico inicial de la
gravedad de la quemadura, la resucitación con fluidos, el tratamiento agudo de
la lesión y el control del dolor son todos componentes críticos de éste estadío.
3. Si la superficie corporal quemada es inferior al 10% se deben poner
compresas frías de agua o alcohol para disminuir el dolor y reducir el calor
residual, con lo cual se frena la progresión de las quemaduras.
4. Evitar la hipotermia abrigando las zonas intactas 5. Administrar algún
analgésico, incluso Sulfato de Morfina, en dosis de 2mg, que se van
aumentando cada 5 minutos hasta conseguir el alivio del dolor o hasta que
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aparezcan sus efectos secundarios (hipotensión, nauseas, vómitos,
hipoventilación). Una alternativa es el Fentanilo, a dosis de 50-75mcg iv., hasta
un máximo de 200mcg,
5. Envolver al paciente en una sábana limpia y seca y trasladarla al hospital.
6. El “kit” más apropiado para el tratamiento urgente prehospitalario de
quemaduras debería contener:
1. Gasas y compresas estériles 2. Tijeras estériles 3. Al menos 2L de agua
estéril 4. Es útil añadir apósitos o geles que permitan enfriar las zonas
quemadas. 5. Apósitos secos y limpios, en cantidad 6. Fármacos analgésicos y
7. Solución de Ringer Lactato para perfusión i.v.
2.3. QUEMADURAS SUPERFICIALES
Quemaduras superficiales se consideran las de primer grado (epidérmicas) y
las de espesor parcial y curan espontáneamente por REGENERACIÓN
EPITELIAL.
2.3.1.Tratamiento de las Quemaduras de primer grado 1.
1. En primer lugar hay que hacer una limpieza de la superficie quemada,
inicialmente mediante hidroterapia, en condiciones de asepsia, con suero salino
ésteril al que se añade algún jabón bactericida (ej. Clorhexidina, Hibiscrub®).
Esta maniobra terapeútica permite hacer una valoración inicial de la
profundidad de la quemadura.
Es necesaria la analgesia, e incluso a veces la sedación anestésica porque a
continuación hay que proceder a la fricción de la superficie quemada con una
compresa ésteril y grandes cantidades de solución salina ésteril. Con éste
auténtico “cepillado de la herida” se consigue eliminar los cuerpos extraños
(restos de vestidos, tierra…) y los restos cutáneos necróticos.
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2. Las ampollas es preferible dejarlas intactas porque se acelera la curación al
conservar húmeda la superficie de la herida y, además disminuye mucho el
riesgo de infección, al preservar la barrera cutánea, y las cicatrices son menos
profundas.
3. Las quemaduras deben ser desbridadas diariamente y cada 3-5 días
reevaluadas por el cirujano (se trata de lesiones dinámicas).
4. Aunque las quemaduras de primer grado no requieren ningún tratamiento
tópico específico, para disminuir el dolor se pueden administrar anti-
inflamatorios no esteroideos tópicos, pomadas de Aloe vera (eficaz anti-
inflamatorio, antagoniza las acciones de TxA2) o, si son muy dolorosas
Ibuprofeno. 5. Por último, se cubren con apósitos secos.
2.3.2.Tratamiento de las Quemaduras de espesor parcial superficiales
1. Además del desbridamiento quirúrgico, éste tipo de quemaduras necesitan
tratamiento tópico específico, que consiste en crear un medio ambiente
húmedo, con lo cual se disminuye el dolor y se favorece la curación de la lesión
al estimular la angiogénesis y la reepitelización.
Para ello existen variasposibilidades:
- aplicar una agente antimicrobiano tópico
- colocar una apósito oclusivo seco biológico o sintético y,
- si se trata de quemaduras que liberan gran cantidad de exudados hay que
aplicar apósitos hidrocoloides absortivos.
Desde hace 200 años se utilizan agentes tópicos con plata (Ag) en el
tratamiento de las quemaduras. La plata se comporta como un agente
bactericida: - bloquea los enzimas respiratorios de los microorganismos y, por
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lo tanto, bloquea su capacidad de síntesis de energía y - produce lesiones en el
DNA y en las paredes bacterianas. Clásicamente se utilizaban las cremas de
Sulfadiazina Ag o de Nitrato de Ag, pero se ha demostrado que:
- producen toxicidad e irritación celular - inducen un retraso de la cicatrización y
- son inactivadas por los fluidos de la herida, lo cual hace necesaria su
reaplicación y los cambios frecuentes del apósito que son muy dolorosos. En la
actualidad se han diseñado apósitos sintéticos que reducen significativamente
la toxicidad de la plata al liberarla lentamente y en pequeñas cantidades pero
de forma continua. Son más eficaces en la reducción del dolor y mejoran la
curación (ej. Acticoat®, que proporciona cobertura antimicrobiana durante 3 a 7
días).
También se dispone ahora de mallas de Silicona que se adhieren suavemente
a la superficie de la herida y permiten la salida a su través de los exudados,
consiguiendo una curación más rápida.
El tratamiento eficaz del edema local es de gran importancia para aumentar la
supervivencia tisular e incluye medidas como elevar la zona corporal quemada,
la contracción o el masaje muscular, la compresión externa, mediante vendajes
compresivos y limitar la formación del edema utilizando apósitos tópicos que
ejercen presión negativa. Se ha demostrado que la estimulación eléctrica
galvánica pulsada de alto voltaje reduce el edema y mejora la recuperación
funcional del movimiento cuando se asocia a la fisioterapia tradicional.
2.4. QUEMADURAS PROFUNDAS O DE ESPESOR TOTAL
1. Desbridamiento inicial, igual que en las quemaduras superficiales. El objetivo
de la limpieza quirúrgica de la zona quemada consiste en obtener una óptima
cicatrización ya, que la eliminación de los cuerpos extraños y de los restos
necróticos acelera la reparación tisular y disminuye el riesgo de infección.
2. Cura oclusiva con un antimicrobiano tópico.
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3. Excisión precoz (24h-5ºdía) quirúrgica de la escara, que consiste en la
extirpación tangencial del tejido quemado. Se resecan de forma secuencial la
piel, la grasa, el músculo, peritoneo o periostio. Una escara posee una
consistencia similar al cuero y se caracteriza por la presencia de proteinas
desnaturalizadas y vasos cutáneos coagulados.
La excisión tangencial, que se suele realizar en las quemaduras profundas de
espesor parcial, consiste en la extirpación quirúrgica de capas sucesivas de la
zona quemada hasta llegar a dermis viable. Y la excisión de espesor total
implica la eliminación de toda la zona quemada hasta una capa de tejido celular
subcutáneo o de la fascia viables
4. Si se ha producido un Síndrome Compartimental por quemaduras profundas
circulares que afecten al torax, al abdomen o a las extremidades, se deben
realizar escarotomías o fasciotomías de urgencia en quirófano. La escarotomía
consiste en una incisión quirúrgica realizada a través del tejido necrótico (de la
escara) y en las fasciotomías, la incisión quirúrgica atraviesa el tejido celular
subcutáneo y la fascia o aponeurosis subyacente.
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UNIDAD IIEVALUACION GENERAL DEL PACIENTE Y
REANIMACIÓN
2. EVALUACION
En primer lugar se debe tomar una historia clínica lo más completa posible,
detallando hechos como el mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido
caliente), la presencia de productos tóxicos en el ambiente, si el accidente
ocurrió en un espacio abierto o en un recinto cerrado, el tiempo transcurrido, el
estado en el cual fue recogido el paciente y su evolución desde entonces. Los
factores personales, como edad, peso, talla, enfermedades asociadas,
medicación que esté recibiendo, inmunización antitetánica previa, alergias, son
de gran importancia en cuanto a establecer pronóstico y definir un plan de
tratamiento.
2.1. Vía aérea
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Una vía respiratoria permeable es indispensable para el manejo del paciente
quemado, en quien se debe excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La
presencia de secreciones abundantes requiere aspiración. Si no hay
obstrucción evidente de la vía aérea no debe practicarse traqueostomía, por lo
menos de inmediato. La traqueostomía contribuye a exacerbar la infección y se
asocia con complicaciones serias. Pero tampoco debe ser evitada si la
condición del paciente claramente la exige. En algunos casos puede ser
necesaria la cricotiroidotomía como medida de urgencia.
La traqueostomía y la cricotiroidotomía muy raramente son necesarias en los
pacientes quemados.
2.2. Respiración y oxigenación
La hipoxemia puede deberse a trauma torácico o a contusión pulmonar
asociada. Si se requiere ventilación mecánica, ésta puede ser iniciada y
mantenida por muchos días por medio de la intubación, sin necesidad de
traqueostomía.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria
la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su
adecuada expansión.
La inhalación de humo y de gases tóxicos resulta en traqueobronquitis química
que generalmente se manifiesta por abundantes secreciones y, a veces,
expectoración de mucosa necrótica. Es en estos casos que puede ser
necesaria la cricotiroidotomía.
La hiperventilación puede producir resecamiento de la vía aérea y convertir las
secreciones en mucosidad altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsión. La
"toilette" traqueobronquial y la nebulización ultrasónica son de gran valor.
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El estado de la función respiratoria debe ser valorado cuidadosamente
mediante observación clínica permanente y la determinación periódica y
frecuente de gases sanguíneos.
La confusión y desorientación mental presentes en muchos pacientes
quemados con frecuencia se deben a hipoxia cerebral, la cual se corrige con la
aspiración de secreciones y la administración de oxígeno humidificado.
En los casos de quemaduras graves está indicada la intubación precoz para
ventilación mecánica.
2.3. Estado de la circulación
El estado de la circulación general debe ser determinado con claridad y
precisión. El shock se define hoy en términos de hipoperfusión de los órganos
principales y no simplemente como disminución del valor de la presión arterial.
El estado mental del paciente es un índice muy confiable de perfusión y de
oxigenación del cerebro. La diuresis, en medición exacta cada hora, es un
indicador práctico y altamente confiable del gasto cardíaco y de la perfusión de
los órganos principales.
En el adulto una producción urinaria de 50-100 ml por hora (1 ml por kilogramo
de peso por hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardíaco
efectivo para la perfusión del riñón y de otros órganos. La monitoría horaria de
la diuresis, en términos tanto de volumen como de gravedad específica,
constituye un valioso parámetro para el manejo del paciente en proceso de
reanimación. Para el logro de este parámetro, se coloca una sonda de Foley
desde el ingreso del paciente, y el personal de enfermería debe registrar con
meticuloso cuidado los volúmenes de la orina eliminada y de los líquidos
perdidos y administrados.
2.4. Otras lesiones
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No es extraño que los casos de quemadura asociada con politraumatismo
concentren la totalidad de la atención del médico hacia la quemadura,
especialmente si ésta es extensa. Con lamentable frecuencia pasan
inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor gravedad y riesgo
inmediatos.
La observación clínica cuidadosa y la utilización amplia de imágenes
diagnósticas permiten detectar serias lesiones asociadas. Es necesario tener
presente que la quemadura de por sí no es la lesión que requiere tratamiento
inmediato. Primero se deben atender las lesiones torácicas y cardíacas, las
rupturas o perforaciones abdominales, el trauma craneoencefálico, las fracturas
costales y de huesos mayores, las heridas abiertas.
Especial atención debe prestarse a fracturas y a heridas de tejidos blandos, las
cuales posiblemente aparecerán contaminadas y exhibirán presencia de
cuerpos extraños, según haya sido el mecanismo del trauma térmico.
2.5. Evaluación de la quemadura
La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio.
La naturaleza del agente térmico que causó la lesión suministra la primera
indicación. En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente
generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer
grado.
La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda. Las
llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura
ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las
quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la
exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia,
mientras que las de primer grado presentan hiperestesia.
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La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica
segundo grado.
El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas
trombosadas, es indicativo de tercer grado.
Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de
tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace
años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del
área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de
la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con
líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las
quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la
conocida "regla de los 9", según el popular diagrama de la superficie corporal
que se ilustra en la Figura 2.
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el
18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de
edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en
las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1%
por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades
inferiores.
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Figura 2. Esquema para ilustrar la "regla de los 9" para estimar la superficie corporal quemada.
La extensión de la quemadura puede ser estimada según los cuadros y
esquemas coorespondientes para cada grupo de edad, como lo señalan Meyer
& Salber (1994):
EDAD (años)
AREA 0 1 5 10 15 ADULTO
½ cabeza 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
½ muslo 2½ 3¼ 4 4½ 4½ 4½
½ pierna 2½ 2½ 2½ 3 3½ 3½
La determinación exacta del área quemada es de la mayor importancia, por
cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de líquidos para la
reanimación del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el área
de la quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo
método, el área de piel no quemada.
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2.6. Reanimación (o resucitación)
El más grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas está
representado por la comprensión de los fenómenos de hipovolemia
secundarios a la pérdida masiva de líquidos por edema, evaporación y drenaje.
La clave para la reanimación exitosa del paciente quemado la constituyen el
agua y el ion sodio.
Tan importante como la administración de un volumen adecuado para
reemplazar las pérdidas, es la rapidez del goteo con que tal volumen sea
administrado.
Son múltiples los métodos de reanimación que se utilizan en las primeras 48
horas. Hoy se prefiere la Fórmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas,
Texas), que contempla solamente la administración de cristaloides en las
primeras 24 horas:
Lactato de Ringer: 3-4 ml/kg/% de área quemada
½ en las primeras 8 horas
¼ cada una de las siguientes 8 horas
El Brooke Army General Hospital ha adoptado lo que se conoce como Fórmula
Brooke Nº2:
Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de área quemada
½ en las primeras 8 horas
¼ cada una de las siguientes 8 horas
Ambas fórmulas prescriben sólo cristaloides en las primeras 24 horas y, a
diferencia de la fórmula Brooke Nº1, no se administra coloide en las primeras
24 horas, cuando la permeabilidad anormal de la pared capilar hace que éste
escape hacia el tejido intersticial.
En las segundas 24 horas se puede administrar coloide a razón de 0.3-0.5
ml/kg/%.
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La norma para definir el volumen de agua que debe administrarse en el caso
de niños es la siguiente:
0 a 2 años 120 ml/kg
2 a 5 años 100 ml/kg
5 a 8 años 80 ml/kg
8 a 12 años 50 ml/kg
2.7. Profilaxis del tétanos
Todo paciente con quemaduras graves debe recibir un refuerzo de toxoide
tetánico de 0.5 ml. Si el paciente no ha sido previamnete inmunizado, y
especialmente si proviene de una región donde exista tétanos, debe recibir
globulina humana hiperinmune, además del inicio de la inmunización activa con
toxoide (Patiño,1988).
2.7.1. Antibióticos La profilaxis antibiótica por vía sistémica ha probado ser de poco beneficio. Los
antibióticos de amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a
favorecer el desarrollo de patógenos, bacterias oportunistas gram-negativas y
S. aureus, así como otros microorganimos no bacterianos, de alta virulencia y
resistencia. Se utilizan antibióticos profilácticos sólo durante períodos cortos y
bajo indicaciones precisas; tal es el caso cuando el paciente deba ser sometido
a una intervención quirúrgica.
2.7.2. Succión gástrica - Antiácidos
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En las quemaduras severas, de >20% de la superficie cutánea, se presenta
íleo paralítico con dilatación gástrica, que puede resultar en regurgitación y
aspiración bronquial.
La administración de oxígeno por mascarilla o por cánula nasal generalmente
da lugar a aerofagia y distensión del estómago. La succión nasogástrica está
indicada en las primeras 24-48 horas, y siempre que el paciente vaya a ser
transportado por vía aérea (dilatación gástrica). La prevención de úlceras y de
gastritis erosiva consiste en la administración sistémica de bloqueadores H2 y/o
la administración por el tubo nasogástrico de antiácidos para mantener el pH
intraluminal en valores no menores de 3.5 y ojalá superiores a 6.0. El régimen
actual de nutrición enteral temprana ha contribuido en forma notable a disminuir
la incidencia de tan temible complicación.
2.8. Catéter urinario
En todo caso de quemadura >20% se coloca un catéter de Foley con el fin de
obtener una muestra para uroanálisis y de establecer la monitoría continua de
la diuresis horaria. Algunas quemaduras severas de la región genital y perineal
pueden requerir cistostomía suprapúbica.
UNIDAD IIIMANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA
3. CARACTERISTICAS
Luego del enorme avance que representó la reanimación con líquidos
parenterales, el logro más significativo en el tratamiento de las quemaduras es
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la utilización de agentes tópicos para el control de la sepsis y la promoción de
la cicatrización.
Al recibir el paciente quemado se debe proceder en forma sistemática y
ordenada:
a. Primum non nocere: primero no hacer daño. Esto se refiere a la
delicada remoción de ropas, a la irrigación y limpieza de la herida,
a la desbridación evitando la resección de tejidos viables, pero
retirando los cuerpos extraños y todos los tejidos desvitalizados y
necróticos. El enfriamiento de la herida controla el dolor y provee
beneficios.
Según la gravedad de la quemadura se decide sobre las
ampollas: en las quemaduras leves éstas deben ser dejadas
intactas, pero en las severas es preferible abrirlas a fin de evitar
su infección.
b. Si el paciente ha de ser trasladado a una unidad especializada, la
herida es cubierta con una venda simple y no adherente, puesto
que a su llegada habrá de ser descubierto de nuevo. Si ingresa
para hospitalización, se procede con el método definitivo de
tratamiento local.
Básicamente, existen dos modalidades de manejo de la herida:
1. El método cerrado u oclusivo, cuyo objeto es la protección y aislamiento
de la herida, la absorción de secreciones, la inmovilización y el control del
dolor. Numerosos materiales se encuentran hoy disponibles para el
vendaje de las quemaduras, entre ellos los hidrocoloides, poliuretanos,
hidrogeles y el alginato de calcio. Las vendas oclusivas de gasa se
aplican sobre un antibiótico tópico, el cual es muy efectivo en cuanto a la
prevención de la infección. El más usado en nuestro medio es la
sulfadiazina de plata, cuyo bajo costo y alta potencia bactericida la hacen
un material preferido.
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2. El método abierto o de exposición se basa en el principio de permitir la
formación de una costra o coágulo que se convierta en la barrera
protectora de la herida. Es particularmente útil en las quemaduras de la
cara y del periné, y en general ahorra tiempo de enfermería. El agente
tópico (sulfadiazina de plata o similar) es aplicado tres veces al día sobre
la quemadura. El paciente es acostado sobre sábanas estériles y cubierto
con una tienda o techo de sábanas extendidas entre las barandas de la
cama. Hay gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este método
requiere control de la temperatura ambiente mediante calefacción
artificial.
Cualquiera que sea el método, la quemadura debe ser cubierta con un
antibiótico o un agente antibacteriano de aplicación tópica, destinado a prevenir
o controlar la infección de la herida. Debe tenerse en cuenta que todos los
antibióticos de uso tópico retardan el proceso de cicatrización. Por ello algunos
de los nuevos agentes, algunos impregnados de colágeno y de factores de
crecimiento tisular, han merecido justificado interés.
3.1. CIRUGIA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA.
La persistencia de una herida no cicatrizada determina la evolución final del
paciente. En efecto, es la herida abierta la que perpetúa alteraciones
metabólicas, compromete los mecanismos inmunitarios, induce depleción
proteica y desnutrición y abre las puertas para la sepsis que desemboca en la
falla orgánica múltiple, común denominador de las muertes en los pacientes
con quemaduras severas. Por ello, los pacientes con quemaduras deben ser
tratados por medio de una pronta resección de los tejidos necróticos, seguida
del cierre inmediato de la herida.
Son evidentes los beneficios de la resección de los tejidos quemados con cierre
inmediato de la herida: se eliminan los riesgos de sepsis y otros de carácter
metabólico, se controla el dolor y se logra una más rápida recuperación
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funcional. Sin embargo, no es del todo claro el costo/beneficio, en términos de
sobrevida y otras ventajas, de la terapia quirúrgica agresiva según los
diferentes protocolos que han sido propuestos. Pero sea cualquiera el método
quirúrgico que se emplee, es esencial que el cierre de la herida se realice como
parte de un programa bien coordinado y de carácter interdisciplinario de
cuidado especializado.
Conclusión
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel
consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por
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distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones
como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc.), que ocasionan un desequilibrio
bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del
líquido extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El
grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la
intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar
desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y
severa de piel.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar
de afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a
consecuencia de la deshidratación. A menudo los síntomas respiratorios que
acompañan a las quemaduras térmicas se deben a la inhalación de productos
resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes
químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases
calientes se altera el nivel de conciencia.
Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión,
hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen
importantes incapacidades.
Bibliografía1. Achauer BM. Atención del Paciente Quemado. Editorial El Manual Moderno
SA de VC. México DF, 1988
2. Alsbjörn BF. Biologic wound coverings in burn treatment. World J Surg
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3. Ferrada R, Narváez F. Manejo del paciente quemado en el Hospital
Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Méd (Cali) 18:118, 1987
4. Ferrada R, Aragón N, Becerra C. Cultivo biopsia en quemaduras. Rev
Colomb Cirugía 7:151, 1992
5. Patiño JF. Guía para el Tratamiento de las Quemaduras. Cuarta edición.
Fundación OFA para el Avance de las Ciencias Biomédicas. Bogotá, 1988ª
(Esta monografía también fue publicada por la Federación Latinoamericana
de Cirugía (FELAC). Bogotá, 1988.
ANEXOS
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31
