Quemaduras

QUEMADURAS EN PEDIATRÍA

Pilar Casteleiro Roca, Andrés Felipe Pineda Restrepo yJavier Valero Gasalla

DEFINICIÓN

La quemadura se puede definir como la lesión tisular porexposición a agentes físicos, químicos o biológicos, que originadaño local característico y una respuesta sistémica que puedeser de diferente grado. Dicha lesión afecta a la piel desde suscapas más superficiales, pudiendo llegar a lesionar tejidosprofundos y desencadenando una respuesta generalizada.

ETIOLOGÍA

El principal factor causante de las quemaduras es el contactocon líquidos calientes, llamas o electricidad.

Tabla 1: causas frecuentes de quemaduras.Agentesfísicos

TERMICO – CALOR: fuego, líquido caliente, contacto conobjetos calientes…TERMICO – FRIO: congelamiento, hipotermia, contactocon objetos fríos…ELECTRICO: Bajo voltaje (menos de 1000 V).

Alto voltaje (1000 V o más).Flash eléctrico.

RADIACION: solar, rayos UV, radiación terapéutica,exposición nuclear…

Agentesquímicos

Oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes,competidores metabólicos, venenos protoplásmicos…

Agentesbiológicos

Plantas con fitotóxicos, insectos, peces, medusas…

FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA

La quemadura, si es suficientemente grave, resulta un procesoque rompe completamente el equilibrio del organismo, puestoque afecta a todos los órganos del cuerpo. Los factores quedeterminan la magnitud de la lesión son la intensidad del calor,la duración de la exposición, y la conductancia del tejido.Se producen: Lesión cutánea: inflamación: calor, rubor, dolor,

impotencia funcional y edema (aumento de lapermeabilidad vascular y vasodilatación).

Alteraciones hemodinámicas: pérdida de la integridadcapilar que produce edema, alteración de la

Urgencias extrahospitalarias pediátricas.

Sección 1. Síndrome coronario agudomicrocirculación, alteración de la membrana celular yaumento de la presión osmótica en el tejido quemado(por extravasación de sodio).

Alteraciones metabólicas: aumento del gasto metabólicoy de los requerimientos nutricionales.

Alteraciones respiratorias: constituyen la primera causade muerte en los primeros días tras la quemadura. Sepuede afectar la vía aérea a todos los niveles (quemadurade la vía aérea superior, edema pulmonar, reacción asustancias tóxicas,...).

Alteraciones renales: hipoperfusión renal. La diuresis esel mejor parámetro no invasivo para valorar la perfusióntisular.

Alteraciones hematológicas: serie roja sin cambios (seproduce hemólisis intravascular y aumento delhematocrito: efectos contrapuestos), leucocitosis conneutrofilia, trombocitopenia inicial y despuéstrombocitosis.

Alteraciones inmunológicas: la infección es la primeracausa de muerte tras los primeros días tras laquemadura. La quemadura produce alteración de labarrera mecánica, pérdida de proteínas, alteración de lossistemas de defensa.

CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS

Tabla 2: características de las quemaduras según su profundidad.Estructuralesionada

Presentaciónclínica

Evolución

1º Epidermis Eritema y dolor Curación espontánea enuna semana. No dejacicatriz

2º Dermisintermedia,conserva ele-mentosepiteliales,anexos opapilas

AmpollasDolor intensoEdemaExudación

Curación espontánea en 2a 3 semanas enquemaduras superficiales.Las profundas suelenrequerir cirugía y dejancambios de coloración ycicatriz leve.

3º Espesor totalde la piel

Piel acartonada Requieren cirugíaCicatrizan inadecua-damente sin tratamientoquirúrgico (queloides,bridas,…)

Quemaduras

1º grado: Se afecta la epidermis. Zona eritematosa, sinvesículas, muy dolorosas. Curan con tratamientoconservador.

2º grado superficial: Se afecta la epidermis y la dermispapilar. Piel roja moteada o rosa con ampollas. Muydolorosas. Pueden dejar cicatriz y pueden manejarseinicialmente de forma conservadora.

Foto 1: quemadura 1º y 2ºgrado superficial.

Foto 2: quemadura 2º gradosuperficial.

2º grado profundo: Se afecta la epidermis y la dermisreticular. Presentan flictenas y el tejido subyacente tieneaspecto moteado/marmóreo. Dejan cicatriz. Insensibles altacto pero dolorosas a la presión.

3º grado: Se afecta la hipodermis. No producen dolorinicialmente, aspecto variable desde blanco y negro y sinrelleno capilar. Textura firme y acartonada. Suelenprecisar cirugía.

Foto 3: Quemadura 2ºgrado profundo

Foto 4: Quemadura 3º grado

Urgencias extrahospitalarias pediátricas.

Sección 1. Síndrome coronario agudo

EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS

La extensión de la quemadura es de vital importancia paraestablecer el pronóstico y el tratamiento. Se debe determinaren la valoración inicial del paciente.La extensión corporal de la superficie quemada en el niño sepuede calcular utilizando “la regla del 9” tan conocida en elpaciente adulto. Sin embargo, en los niños menores de 10años debemos tener en cuenta que el tamaño proporcional dela cabeza es mayor que en el adulto. Así, en el niño menor deun año, la cabeza equivale a “2x9”, es decir, 18%, y losmiembros inferiores a “3x9”, es decir 27%. Los niños a partirde 10 años sufren un equilibrio de las proporciones con losadultos, restándose a partir del primer año de vida un 1% a lacabeza y sumándolo a los miembros inferiores, alcanzando alos 10 años de edad la proporción de 9% para la cabeza y 36%para miembros inferiores.En términos prácticos se asume que la extensión porcentualde la cabeza en menores de 10 años en 18% - edad y la de losmiembros inferiores es 27% + edad (figura 1).

2x9: 18%

4 x 9 %9%

9%

1%

3 x 9 : 27 %

Menor de 1añoñoaño

18% - edad

27% + edad

De 1 a 10 años

Quemaduras

Resulta útil para realizar el cálculo de la extensión de laquemadura el utilizar dibujos esquemáticos simplificados de lafigura humana en la historia clínica con vistas de frente y deespalda, sobre los que se irán señalando las diferentes zonasquemadas para luego realizar el cálculo de la extensión.Otra manera de calcular de modo rápido la extensióncorporal quemada para superficies pequeñas es recordar quela palma de la mano con los dedos juntos, desde la muñecahasta el inicio de los dedos equivale al 1% de su superficiecorporal; siempre la mano del paciente no la del examinador.Es importante recordar que no debemos incluir el eritema enel cálculo de la superficie corporal quemada.

VALORACIÓN INICIAL DE UNA QUEMADURA

Cuando nos enfrentemos a un paciente quemado debemostener clara la definición de quemadura y los diferentes tiposde quemaduras que existen. Se debe registrar de modoadecuado todos los datos en la historia clínica. Una adecuadahistoria clínica debe incluir:

Antecedentes personales: alergias medicamentosas yvacunación antitetánica, enfermedades previas.

Día y hora de la quemadura. Agente causal. Descripción: porcentaje de SCQ (superficie cutánea

quemada). Grado de las quemaduras. Localización de la quemadura. Lugar del accidente. Primeros auxilios realizados.

CLASIFICACIÓN DE LA QUEMADURA SEGÚNSU GRAVEDAD

La clasificación de las quemaduras según su gravedad se suelerealizar según la clasificación de la American Burn Asociation(ABA):

Quemadura Leve:

≤10% de SCQ en quemadura de 1° o 2° grado en niños ≤2% SCQ o menos de 3° grado en niños (que no afecten

ojos, orejas, cara o genitales)

Urgencias extrahospitalarias pediátricas.

Sección 1. Síndrome coronario agudoQuemadura Moderada:

10-20% de SCQ en quemaduras de 2° grado 2-10% de SCQ en quemaduras de 3° grado

(No localización en ojos, orejas, cara o genitales)

Quemadura Grave:

≥20% de SCQ en quemaduras de 2° grado ≥10% de SCQ en quemaduras de 3° grado Quemaduras localizadas en cara, mano, pies, periné y

genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras

externas Quemaduras eléctricas y químicas Quemaduras y politraumatismos Lesiones por onda expansiva Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes,

neoplasias... Pacientes psiquiátricos Quemaduras circulares en extremidades aunque sean

superficiales

Se debe tener en cuenta que estos criterios clasificatoriosigual que los criterios de derivación son criterios orientativos,requiriendo cada caso una valoración individual.

TRATAMIENTO

QUEMADURA LEVE/MODERADA

El tratamiento de una quemadura debe hacerse siempre en uncampo, guantes y material estéril.

1. Limpieza con agua y jabón.2. Secar con gasa o compresa estéril.3. Desbridamiento si es necesario (vesículas, tejido

necrótico).4. Aplicar sulfadiazina argéntica (Silvederma®,

Flammazine®) sobre gasa estéril en abundante cantidad ycolocar sobre quemadura cubriendo un margen de 2-3cm.

5. Vendaje oclusivo.6. Elevación del área quemada y vigilancia del estado distal

de la extremidad.

Quemaduras

7. Cura cada 24 horas en centro de Atención Primaria.8. Profilaxis antitetánica en caso de no estar correctamente

vacunado.9. Analgesia: se podrá utilizar cualquier tipo de analgésico,

siempre teniendo en cuenta que las quemaduras suelenproducir dolor intenso y pueden precisar dos tipos deanalgésicos intercalados para que el intervalo entre dosissea de 4 horas.

10. Prurito: antihistamínicos.11. No se deben pautar antibióticos ante una quemadura en

urgencias (la única excepción serían las quemaduraseléctricas, en las que está indicado profilaxisantiestreptocócica, pero estas lesiones nunca se trataríande modo ambulatorio, ya que requieren ingreso en unaUnidad de Quemados).

TRATAMIENTO INICIAL DEL QUEMADO GRAVE YCONDICIONES DE TRASLADO

1. Alejar al paciente del agente lesional (siempreprotegiéndonos de modo adecuado)

2. Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la principal causade muerte en primeras horas tras la quemadura. Puedeestar causada por inhalación de humo o edema de la víaaérea (poco frecuente antes de 30-60 minutos tras laexposición).

3. Respiración: garantizaremos una adecuada oxigenaciónsanguínea con suplementos de oxigeno incluso al 100% si esnecesario. Monitorizar con pulsioxímetro.Ante la aparición de estridor, disnea laríngea progresiva,ronquera… sospecharemos obstrucción de la vía aéreasuperior, lo que nos obliga a realizar intubación orotraqueale inicio de ventilación mecánica.

4. Vía venosa/Circulación: canalización de una vía venosa decalibre grueso en zona no quemada e intentando no lesionarvías que puedan ser útiles en un futuro. En términosgenerales se debe administrar ringer lactato enniños con afectación cutánea superior al 10%.

5. Detener la progresión de la quemadura. La zona quemadase puede dividir en 3 zonas concéntricas: la zona central dequemadura establecida, la zona periférica de hiperemia, y lazona intermedia, también llamada zona de estasis. Podemosintervenir y modificar la progresión de la quemadura

Urgencias extrahospitalarias pediátricas.

Sección 1. Síndrome coronario agudolocalizada en la zona intermedia y en la zona periférica. Paraello debemos:-Retirar mecanismo de lesión: si es llama apagar el fuegocon mantas, rodando al paciente por el suelo, si es eléctricodesconectar la corriente, si es químico irrigación con agua-Irrigación con agua o suero fisiológico durante 20 minutos:uando el porcentaje de quemadura sea <8% irrigar conagua a 4ºC, si es >8% irrigar con agua a temperaturaambiente para evitar hipotermia. La irrigación con agua de laquemadura debe evitarse en caso de quemaduras químicaspor iones metálicos; en estos casos hay que irrigar condetergentes líquidos.

6. Calmar el dolor: Analgesia intravenosa de preferencia enquemaduras moderadas o graves. Evitaremos la utilizaciónde la subcutánea o intramuscular.

7. Evaluar y curar las quemaduras:-Irrigar con agua o suero fisiológico.-Envolver al paciente en paños estériles limpios (húmedos ono según la extensión de la quemadura, teniendo en cuentaque puede producir hipotermia).-Calcular la extensión (regla del 9 o palma de la mano delpaciente)-Definir profundidad de la quemadura: 1º, 2º, 3º grado.-Determinar la necesidad de tratamiento quirúrgicourgente: escarotomía de urgencia para prevenir síndromescompartimentales y compresión del tórax, fasciotomía-amputación en quemados eléctricos.

8. Detectar la presencia de síndromes compartimentales:quemaduras circulares en extremidades que comprometenla circulación distal, incluso aunque sean superficiales.

9. Profilaxis antitetánica (comprobar calendario vacunal delniño)

10. No se deben administrar antibióticos de modo inicial en eltratamiento de un paciente quemado salvo en quemaduraseléctricas

11. Preparar el traslado: avisar al hospital de referencia siempreque sea posible para facilitar la preparación del equipo ypersonal necesario. Debemos aportar la información másimportante: edad, sexo, mecanismo de la quemadura,extensión aproximada, localización y profundidad de la

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quemadura, lesiones asociadas, estado general del paciente,maniobras de reanimación, medicación administrada.

QUEMADURA ELÉCTRICA

El traumatismo eléctrico es un tipo especial de quemaduraque debe considerarse siempre como un politraumatismo.Tiene una serie de consideraciones especiales:

Puede ser por alta tensión (>1000 voltios) o baja tensión(<1000 voltios), y se debe diferenciar de un flasheléctrico (quemadura por llama convencional producidapor una chispa eléctrica sin que haya contacto con elflujo eléctrico)

Hay que identificar y desconectar la corriente eléctrica,siempre con cuidado de no lesionarnos nosotros

La presentación clínica varía desde pequeñas a grandesquemaduras: lesión cutánea, daño muscular, lesióncardiaca (se debe monitorizar ECG durante 24 horas),lesión ósea (fracturas)…

El diagnóstico de quemadura eléctrica se realiza igual queel de cualquier otro tipo de quemadura, siempreteniendo en cuenta que la quemadura externa puede serde pequeño tamaño y la afectación interna ser muyextensa. Se debe intentar identificar el tipo de corriente,si hay más causas de lesión (caídas, quemadura por llama,inhalación de humo…), e identificar el punto de entrada yde salida de la corriente.

Foto 5: Quemadura eléctrica – puerta de entrada

El manejo inicial del traumatismo eléctrico es igual que elde cualquier paciente gran quemado. Requiere traslado auna Unidad de Quemados (manejándose igual que

Urgencias extrahospitalarias pediátricas.

Sección 1. Síndrome coronario agudocualquier paciente politraumatizado durante el traslado),precisará sueroterapia para diuresis ≥1ml/kg/h, analgesia,cubrir las lesiones con paños estériles, monitorizaciónECG, profilaxis antitetánica, y se debe iniciarantibioterapia en las primeras 24 horas

El paciente con una quemadura eléctrica puede presentararritmias cardíacas potencialmente letales (existe mayorfrecuencia de muerte instantánea en descargas de bajovoltaje por corriente alterna, y en descargas de muy altovoltaje – rayos), por lo que durante el traslado esfundamental la monitorización ECG contínua.

CRITERIOS DE DERIVACION

Hay muchas quemaduras que pueden tratarse de modoambulatorio en los centros de salud. La decisión de realizartratamiento ambulatorio debe basarse en las siguientesconsideraciones:

Edad: los menores 5 años y mayores 60 años tienen unriesgo aumentado de morbilidad y mortalidad.

Extensión: a mayor extensión mayor riesgo. Si precisanreposición de fluidos intravenosos deben ser ingresados.

Profundidad: es menos importante. Una quemaduraprofunda y poco extensa puede ser tratada con curasambulatorias e ingresar solamente para la cirugía.

Enfermedades previas: aumentan la morbilidad ymortalidad de la quemadura.

Lesiones asociadas y etiología: las quemaduras eléctricasdeben ingresar al igual que los accidentes tráfico conlesiones asociadas.

Localización: una quemadura poco extensa puede limitarla independencia del paciente y si no dispone de apoyofamiliar puede requerir ingreso

Situación social.

Criterios de derivación urgenteExtensión >10%, >5% profundo.

Quemaduras

CONCLUSIONES PRÁCTICAS SOBREQUEMADURAS

La mayoría de las quemaduras son prevenibles.No se debe ahorrar ningún esfuerzo para promocionar su prevención.PRIMER GRADO: quemadura solar, solo eritema, edema y dolor.Tratamiento sintomáticoSEGUNDO GRADO: Ampollas. Tratamiento: curación, desbridar lasampollas, curación oclusiva con sulfadiazina de plataLa mayoría de quemaduras de 1º y 2º grado no requieren hospitalizaciónni valoración por el especialista.TERCER GRADO: piel de cartón. Tratamiento: hospitalización.Calcular la extensión. La palma de la mano del paciente es el 1 %. Hacerdibujos y tomar fotos.Extensiones menores al 10 % pueden no requerir líquidos intravenosos.De la reanimación inicial puede depender la supervivencia del paciente,se reanima con ringer lactato para obtener diuresis ≥1 ml/kg/hora.Tratamiento ambulatorio en quemaduras menores del 10 % y 2º gradoque no sean por electricidad, no afecten áreas especiales, tengan fácilacceso a los servicios de salud que aseguren un adecuado seguimiento,sin lesiones asociadas ni enfermedades concomitantes.Curación: preferiblemente oclusiva.Agente tópico de elección: sulfadiazina de plata (Silvederma).Frecuencia de curas: diaria.No se dan antibióticos profilácticos.Inicio precoz de la dieta.Brindar protección gástrica.Soporte nutricional.Tratamiento multidisciplinario.El tratamiento quirúrgico es especializado.

BIBLIOGRAFIA

Villegas Alzate FJ. Quemaduras. Cirugía Plástica para elmédico general, estudiantes de la salud y otros profesionales.1º Edición. Medellín-Colombia. 2012. Capítulo 8. Pag. 175-213

David N. Herndon. Total Burn Care. 3o edición. Elsevier.

Localización en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, periné.Quemaduras eléctricas y químicas.Síndrome inhalación asociado.Quemaduras circunferenciales en extremidades.Edades extremas (<5 ).Enfermedades graves asociadas.Otros traumatismos asociados.

Urgencias extrahospitalarias pediátricas.

Sección 1. Síndrome coronario agudo

Manual online SECPRE. Capítulos 86, 87 y 88. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Inicial managment of

a major burn. I-Overview. BMJ. 2004. 328; 101-3. Rimmer R, Weigand S, Foster K, Wadsworth M, Jacober K,

Matthews M, Drachman D, Caruso D. Scald burns in Youngchildren. A review of Arizona burn center pediatric patientsand a proposal for prevention in the hispanic community. J.Burn Care Res. 2008; 29 (4): 595-605.