Qu es el acompaamiento teraputico?Lic. Nora Susana CavagnaPalabras claves: Acompaamiento Teraputico Maternaje Contencin Vnculo.El objetivo de este trabajo es describir el Acompaamiento Teraputico como una tcnica teraputica complementaria, que se utiliza para la contencin de pacientes descompensados, en un marco de prevencin, atencin y resocializacin. El Acompaante Teraputico (A. T.) se inserta en la vida cotidiana del enfermo, ya sea en su domicilio, la institucin en la que se halle internado, o en forma ambulatoria. Trabaja en un nivel vivencial, no interpretativo, dentro de un equipo interdisciplinario y siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera. Este enfoque de mnima distancia y de una gran disponibilidad afectiva, favorece una mayor eficiencia teraputica. Se expone la modalidad de trabajo, as como la importancia de la capacitacin y entrenamiento del A. T., que servirn de sostn en esta comprometida tarea, facilita por ciertas caractersticas de personalidad. Key words: Therapeutic Company Mothering function Contention Bond.The aim of this paper is to describe Therapeutic Company as a complementary therapeutical technique, used to holk descompensated patients, within a prevention, assistance and resocialization frame. The Tehrapeutical Companion (T.C.) is included in the patients daily life, where as at home, at the hospital/clinic, oron an ambulatory basis. The work is done at a vivid, non-interpretative level, within an interdisciplinary tean and following the instructions of the head therapist. This approach favours therapeutic efficacy, through a minimun distnace and a great affectionate availabillity. The modality of the task is exposed, as well as the importance of the qualifications and training of the T.C., which will support this committed work, together with certain personality characteristics.INTRODUCCIONLa necesidad de compaa y estimulacin humana es algo que se ha reconocido desde tiempo inmemorial. En la mayora de las culturas existe la costumbre de que los afligidos por enfermedades, muertes o desgracias, reciban nimo y apoyo de parientes, amigos, vecinos o incluso extraos que puedan permanecer con esa persona hasta que recupere su entereza. Ante un desastre o peligro repentino externo o interno, los adultos con frecuencia aumentan sus exigencias de otras personas, buscando la proximidad de un ser conocido y en quien confan, manifestando una conducta de apego que prolonga de modo directo la de la infancia.Las teoras psicodinmicas han puesto de manifiesto la eficacia teraputica del contacto personal entre el agente teraputico y el paciente. Sabemos que la historia antigua del abordaje de la locura margin al enfermo de diferentes maneras con recursos poco teraputicos, produciendo un efecto de segregacin en los dems; transitando el camino de la incertidumbre y del encierro, hasta que sucesivas innovaciones modificaron su abordaje hacia lo familiar y comunitario. En este encuadre se observ la eficacia del anlisis de los tipos vinculares. Los psicoterapeutas necesitaron implementar tcnicas nuevas ante la demanda de un contacto personalizado. Entonces, se vieron necesitados de prescribir Agentes de Salud Mental que pudieran absorber esta tarea. As el acompaamiento Teraputico aparece ante las nuevas exigencias que se plantean en la Psicologa Clnica contempornea.En 1947, una terapeuta suiza, la Dra. M. A. Sechehaye, public un libro dando cuenta de una de las primeras experiencias en este tipo de abordaje.En La Realizacin Simblica, describi este nuevo mtodo psicoteraputico aplicado a su paciente Rene, con diagnstico de esquizofrenia, y un pronstico en el que se haba dado por perdido el caso, ya que los tratamientos tradicionales fracasaron. Ella logr reinsertar a Rene a la sociedad, gracias a su inters, constancia, intuicin maternal, afecto, comprensin psicoanaltica, y una gran disponibilidad de tiempo. Pero , debido a que Rene necesitaba atencin permanente, debi instruir a una enfermera psicolgicamente capaz y entrenada, para que actuara como auxiliar, permaneciendo con la paciente en los momentos en que ella no poda hacerse cargo, dando un parte detallado de las reacciones, y siguiendo concienzudamente las instrucciones de la Dra. Sechehaye. Es as como el Acompaamiento Teraputico comienza como una necesidad del terapeuta, que por lo general no puede dedicarle tantas horas a un paciente, y entonces designa a una persona entrenada y capacitada para la contencin. Su presencia en s es un acto teraputico, entendindose por tal: el que cura, cuida y alivia. Y en el cual se va a establecer un vnculo que el enfermo no tuvo hasta ese momento, y que le posibilitar instaurar una diferencia, creando nuevos lazas de resocializacin. Acompaar es estar con el otro, compartir. Etimolgicamente: hacerse compaero, compartir el mismo pan. Sin embargo, no se trata de una relacin simtrica, de igualdad, ni de amistad. Sino que hay una estrategia dirigida a una cura, y esto es lo que la diferencia de una situacin no teraputica, en la que slo se comparte algo con el otro. Lo curativo hace que desaparezcan los sntomas, haya un enriquecimiento personal y se adquiera la tan ansiada capacidad o habilidad para estar solo.LA CAPACIDA DE ESTAR SOLOTodos tenemos la necesidad primitiva de estar con otros, desde el comienzo de nuestra vida necesitamos del sostn materno, de la presencia del otro. El beb nace con un yo inmaduro que no tiene defensa, y que est sostenido por el yo de la madre, que funciona como su medio ambiente protector. Segn Winnicott, a ese yo el nio lo va a ir introyectando, para luego ser capaza de estar solo sin la alusin frecuente a la madre o smbolo materno. La base para adquirir la capacidad de estar solo, es entonces una paradoja; es la capacidad de estar solo mientras otra persona se encuentra presente, y que sin una cantidad suficiente de esta experiencia no puede desarrollarse. Esta capacidad o habilidad es uno de los ms importantes rasgos de madurez en el desarrollo emocional. Y el acompaante teraputico (A. T.), en tanto presta su persona, practica y vivencia un rol de proteccin, apoyo, soporte, sostn y fundamentalmente de contencin permanente. Un asistir, o sea un co-vivenciar el mundo interno del paciente, lo que se supone una relacin y un compromiso emocional con ese sujeto. Esto constituye el aspecto ms primario de la relacin, por eso entronca con el llamado maternaje. Permitiendo as acompaar al paciente en el proceso que va de su regresin a su individuacin.ROL Y FUNCIONEl Acompaamiento Teraputico constituye un rol de mltiples funciones: compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos, contener, estimular, etc., pero no interpretar. Y fundamentalmente una funcin de maternaje. Es el mtodo menos agresivo de contencin a pacientes descompensados, slo hace falta recordar: la exclusin social, las cadenas, el encierro, la convivencia con delincuentes y vagabundos, latigazos, animalidad, baos de inmersin con agua fra, duchas por sorpresa, chaleco y tratamientos elctricos. Los psicofrmacos que fueron una gran revolucin, aparecieron en la poca del 50. Y contrariamente a la institucin custodial, Maxwell Jones crea la comunidad teraputica. Antes se alejaba al loco de la familia y la comunidad, hoy se lo acerca a su ambiente y a su historia.EN QUE CASOS SE UTILIZA ESTA TCNICAEl Acompaamiento Teraputico tiene que ver con la jerarquizacin de la contencin humana en pacientes crnicos y agudos, con quienes los abordajes teraputicos clsicos fracasaban. El A.T. es un agente de salud capacitado para sostener, cuidar, aliviar y compartir: las ansiedades, angustias y desequilibrios de enfermos con perturbaciones emocionales, que han entrado en crisis al no poder generar respuestas adaptativas, ante situaciones externas e internas que se presentan en la vida del sujeto, y que desencadenan en trastornos de la personalidad llevando a situaciones de: descontrol, crisis, ideas suicidas, actuaciones auto y heteroagresivas, empobrecimiento del yo, etc., en los distintos cuadros psicopatolgicos: neurosis graves, borderline, adicciones (drogas, alcohol), psicopatas descompensadas y psicosis. Tambin en pacientes psicofsicos y terminales.EL TERAPEUTA Y EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIOCuando desbordan las posibilidades de contencin del terapeuta, el A. T. va en su representacin, funcionando como un soporte, y siendo un yo auxiliar que brindar un vnculo distinto a los ya conocidos, con el objetivo de generar un cambio. El paciente se debe sentir: cuidado, protegido y apoyado en una funcin de maternaje en la que el terapeuta triangula. El terapeuta, adems de indicar el Acompaamiento Teraputico(l o el equipo tratante), ser el encargado de establecer las consignas: horarios, tipos de salidas, permisos, restricciones, riesgos, urgencias, hacia donde apunta el acompaamiento, cul es su objetivo y el nmero de acompaantes teraputicos. Ser de uno o lo mnimo: para ampliar el mundo relacional y afectivo del paciente, cuando la contencin se hiciera dificultosa, para ensayar una misma conducta con distintas personas o diferentes conductas con la misma. El equipo esta constituido bsicamente por: un terapeuta individual, uno familiar, uno o ms A. T. y un coordinador de stos si fuera necesario.EL INFORMEEs aconsejable realizarlo al finalizar el acompaamiento o en el tiempo ms breve posible. A veces el intercambio de informacin resulta urgente, por ejemplo cuando trabajan varios A. T. en turnos rotativos de 4 horas a 6 horas, y la comunicacin se debe hacer en el mismo momento, pero no en presencia del paciente.El informe se realiza para: el terapeuta, el coordinador o el A. T. que sigue. Puede ser oral o escrito. En algunas instituciones se vuelca en la historia clnica del paciente. Debe ser esencialmente descriptivo y vivencial.SOBRE QUIENES OPERA EL ACOMPAANTE TERAPUTICOSe trata de una tarea en la que no slo se deber tener en cuanta la contencin individual del paciente, sino tambin la de su pareja, familia y grupo circundante, ya que no solamente se acompaa al enfermo sino tambin a su entorno.El A. T. deber detectar el el punto de urgencia de la familia o grupo, sin dejar de realizar un trato personalizado. Por ejemplo: la mucama puede estar necesitando ms ayuda que el resto de los integrantes de la casa en determinado momento.FAMILIA Y A. T.Hoy da, se concibe al paciente no ya como un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un grupo familiar enfermo; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la enfermedad psquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es imprescindible considerarla dentro del mbito del grupo constituido por los seres vinculados al enfermo por lazos familiares.Para poder realizar la asistencia familiar es importante que la familia est motivada, y solamente un desequilibrio suscita dicha motivacin promoviendo: 1) la bsqueda de ayuda 2) la aceptacin al ofrecimiento de ayudaEn el grupo familiar se tratar de ver: a) cmo funciona el paciente dentro de l b) cmo se dan los roles, ya que la crisis familiar provocada, hace que se produzcan: redistribuciones y nuevos roles. Es decir, sus cambios van a generar otros cambios.Es aconsejable que el A. T. se incluya en esta estructura con pie de plomo, y se gane la confianza de sus miembros.DONDE SE DESARROLLA EL ACOMPAAMIENTO TERAPUTICOINSTITUCIONAL: La institucin le permite al paciente volcar sus contenidos patolgicos en un marco de ms seguridad. A pesar de ser el lugar de mayor contencin, hay pacientes que sin embargo necesitan tambin Acompaamiento Teraputico, por encontrarse por ejemplo en un perodo confusional. La presencia fsica, el afecto y a veces hasta la ayuda corporal, favorecen notablemente a su estado. Llegando el enfermo a necesitar un Acompaamiento Teraputico desde 2 horas a 24 horas por turnos rotativos.En un segundo momento el A. T. funcionar como el trasmisor de la cultura institucional, ayudando al paciente a la adaptacin de la actividad comunitaria, y a cumplir las reglas institucionales.AMBULATORIO: Aqu el A. T. ser el trasmisor de la ley social, ayudando al paciente en su resocializacin, ordenamiento y planificacin. Programando estrategias que pauten las salidas, pues stas no deben ser azarosas. Pueden realizarse desde la casa o la institucin. Incluso viajes con el paciente slo, o con su pareja, familia o amigos.DOMICILIARIO: El lugar donde se desarrolle el Acompaamiento Teraputico va a determinar conceptos teraputicos diferentes. En el domiciliario tanto la familia como el paciente intentarn imponer sus reglas. Aqu el A. T. Tendr la complicada tarea de revertir la situacin, reconociendo al o a los aliados con quienes contar para introducir su palabra.El A. T. No deber interpretar, sino recoger material relacional y vivencial, para comunicrselo al terapeuta y al equipo.EL CONTRATOLo pueden realizar: el A. T., el coordinador, el terapeuta o la institucin; con la familia o el paciente. Se debern especificar: cantidad de horas, horarios, honorarios y formas de pago (por vez, semana, mes, etc.) Los gastos de salidas que el paciente realice para l y el A. T., irn por su cuenta. Todo lo que no se especifique en el contrato, luego ser difcil revertirlo.VINCULO A. T. PACIENTELos seres humanos se conectan entre s a travs del encuentro. Luego con la interaccin, que es la primera forma de comunicacin, se va a ir estableciendo un vnculo. En el vnculo participan dos o ms personas, necesitndose una a la otra en la misma forma, y surgiendo en un campo comn en el que tiene que haber reciprocidad. Investigaciones diversas han demostrado que desarrollar un vnculo clido y emptico con el paciente, permite fomentar cambios ms rpidos. Y sta es un poco la clave del Acompaamiento Teraputico: al establecer un buen vnculo, ligazn, unin o lazo, se van a generar ms logros teraputicos.EL CONTACTO FISICOLos pacientes que necesitan ser acompaados teraputicamente, por lo general son personas a las que se las ha privado o inundado afectivamente; con lo cual se es dificultoso demostrar sus sentimientos, o por el contrario tienen a desbordarse. Y es por eso que la tarea del A. T., ser la de regular el dar y recibir adecuadamente los intercambios afectivos, a partir de brindarles un vnculo ms sano, para mejorar la relacin del paciente consigo mismo y con los dems. Al demostrarles cario, y tratarlos con ternura y amor, se les eleva la autoestima y se les brinda un modelo de identificacin. Hay distintos tipos de contacto fsico con el paciente, como el abrazo y las caricias, que favorecen el bienestar emocional y corporal. Sin embargo, hay que saber, cundo y cmo, acariciar y abrazar, para que resulte realmente teraputico. Realizarlo en un momento y con una presin inadecuados, puede ser perjudicial, porque tender a manifestarse como refuerzo de la enfermedad, por ejemplo: madres ahogantes. Si se repite este esquema, se lo mantiene, y no se produce un cambio favorecedor. Es de suma importancia tener en cuenta, el momento del paciente y su cuadro psicopatolgico; no es lo mismo el contacto que se establece con un esquizofrnico. Y, cuando uno se acerca a un psictico crnico deteriorado (como patologa severa extrema), comprende rpidamente que las palabras estn de ms. De todas maneras, los acercamientos deben ser graduales, cautelosos y cuidadosos, en cualquiera de los casos.CONDICIONES PERSONALES PARA SER UN A. T.Desde mi experiencia clnica, y haciendo ya 15 (quince) aos ininterrumpidos que realizo acompaamientos teraputicos, y 8 (ocho) aos ensendolos a nivel acadmicos exclusivamente; a la vez que siendo terapeuta individual y de pareja, me permito enumerar lo que considero son algunas de las condiciones personales para ser un A. T.- Actitud disposicional (que va a favorecer la escucha, la observacin y el carcter vivencial-emotivo de la tarea) - Receptividad y Contencin - Empata - Capacidad ldica - Poder poner el cuerpo y ser presencia - Perseverancia - Sentido comn - Control de los impulsos - Poder poner lmites (firmes aunque no rgidos) - Capacidad de maternaje (tanto el varn como la mujer pueden asumir dicha funcin) - Reveri (capacidad predictiva) - Capacidad para identificarse con el otro, a la vez que una disociacin instrumental para observar y evaluar la interaccin - Tener palabra - Flexibilidad - Respeto y responsabilidadPara todo lo cual es fundamental la higiene mental, a travs del anlisis personal.QUIENES REALIZAN EL ACOMPAAMIENTO TERAPUTICOEn nuestro pas lo realizan profesionales de la Salud Mental y no profesionales. Debido al grado de compromiso de la tarea, el alto nivel de riesgo, y a los vaivenes a los que se ve sometida la persona que elige realizar este trabajo; se hace imprescindible una formacin especfica con: capacitacin, entrenamiento, prctica y supervisin. Todo lo cual protege desde un marco referencial, y funciona preventivamente tanto para el paciente como par el A. T., replanteando tambin las bases ticas de dicha funcin con una implicacin profesionalizada.Bibliografa- Historia de la locura en la poca Clsica (Michel Foucault) Fondo de Cultura Econmica 1967 - Abordaje Psicoteraputico de la Psicosis (Juan A. Yara) Ed. Piados 1982 - La Capacidad para estar Slo (D. Winnicott) Revista de Psicoanlisis Tomo XVI N 2 1959 - Qu es acompaar? (Norberto Proverbio) Segundo Congreso sobre Psicoterapias 1985 - Teora y Realidad del Otro (Pedro Lan Entralgo) Alianza Editorial 1983 - Comunicacin Teraputica (Jrgen Ruesch) Ed. Piados 1980 - Tratado de Psiquiatra (Henry Ey) Tory Masson 1978 - La Realizacin Simblica y Diario de una Esquizofrnica (M. A. Sechehaye) Fondo de Cultura Econmica 1958 - Familia y Enfermedad Mental ( I. Berenstein) Ed. Piados 1978 - Experiencias Comunitarias en el Hospital Nacional Braulio A. Moyano (Nstor F. Marchant) Ediciones Iberindia 1987 - Persona y Personalizacin (Jorge Saur) - Ed. Lohl 1989 - El Vnculo Afectivo (John Bowlby) Ed. Piados - 1990