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Puntuación o escala en trauma: revisada y pediátrica

Apéndice

76 APÉNDICE 3 • PUNTUACIÓN O ESCALA EN TRAUMA: REVISADA Y PEDIÁTRICA

Puntuaciones o escalas en trauma: revisada y pediátricaUn correcto triage es esencial para el funcionamiento de los sistemas de trauma regionales. El realizar un triage excesivo (overtriage) satura los centros de trauma con un mínimo de pacientes lesionados, lo cual impide el cuidado de pacientes lesionados en forma severa. Un triage mínimo (undertriage) puede producir un inadecuado cuidado inicial que causa mortalidad y morbilidad prevenibles. Desafortunadamente la herramienta ideal para el triage no existe.

La experiencia con las escalas de evaluación de trauma en los adultos ilustra el problema de la multiplicidad de sistemas de puntaje que han sido propuestas durante la última década. Ninguno de estos protocolos de calificación es universalmente aceptado como una herramienta efectiva de triage. En el presente, muchos de los cirujanos de trauma de adultos utiliza la Escala Revisada de Trauma (RTS, revised trauma score por sus siglas en inglés) como una herramienta del triage y la variación en ésta es un factor predictivo de la mortalidad. Esta escala está basada totalmente en el trastorno fisiológico durante la evaluación inicial e implica la categorización de la presión arterial, frecuencia respiratoria y la escala de coma de Glasgow (ver la tabla 1, Escala Revisada de Trauma)

La aplicación de estos tres componentes en la población pediátrica es difícil e inconsistente. La frecuencia respiratoria es frecuentemente una medida poco precisa al medirla en el sitio del accidente y no necesariamente refleja insuficiencia respiratoria del paciente lesionado. La escala de coma de Glasgow es una herramienta de evaluación muy efectiva; sin embargo, requiere de cierta revisión en el niño que no habla. Estos problemas, en asociación con la falta de identificación de una lesión anatómica o cuantificación del tamaño del paciente, disminuye la aplicabilidad de la Escala en Trauma Revisada para un triage efectivo en el niño lesionado. Por estas razones la Escala Pediátrica de Trauma (PTS Pediatric Trauma Score, por sus siglas en inglés) fue desarrollada. La PTS es la suma de la severidad del grado de cada categoría y ha sido demostrado en predecir una muerte potencial y de discapacidad fidedigna (ver Tabla 2 Escala de Trauma Pediátrico)

La talla o tamaño es la consideración más importante para el grupo de niños que empiezan a caminar, en donde la mortalidad por lesiones es la más alta. La vía aérea es evaluada no sólo como una función, sino también como una descripción de que tipo de cuidado debe tenerse para brindar un adecuado manejo. La presión arterial sistólica evaluada en forma temprana identifica a aquellos niños en quienes el estado de choque prevenible puede ocurrir ( 50 a 90 mmHg de presión arterial sistólica [+1]). Sin importar el tamaño aquellos niños en que la presión arterial sistólica está por debajo de 50mmHg (-1) están en peligro inminente. Por otro lado, un niño cuya presión arterial sistólica está por arriba de 90mmHg (+2) probablemente caerá en una categoría con mejor resultado que el niño con un ligero grado de hipotensión el nivel de conciencia es el factor más importante en la evaluación inicial del sistema nervioso central. Ya que el niño frecuentemente pierde el estado de conciencia en forma transitoria durante la lesión, el grado de obnubilado (+1) se le dará a cualquier niño que pierda el estado de alerta no importando que tan breve haya sido. Este grado identifica al paciente que puede haber sufrido un trauma craneoencefálico potencialmente fatal –pero frecuentemente tratable – con secuelas intracraneales.

77PUNTUACIÓN O ESCALA EN TRAUMA: REVISADA Y PEDIÁTRICA • APÉNDICE 3

Lesión al esqueleto es un componente de la PTS por su alta incidencia en la población pediátrica y su contribución potencial a la mortalidad. Finalmente, las lesiones cutáneas, tanto como anexo común de los patrones de lesiones pediátricas como una categoría de lesiones que incluye heridas penetrantes, está considerada en el puntaje de la PTS.

La PTS sirve como una lista de cotejo, asegurándose que todos los componentes críticos de la evaluación inicial del niño lesionado han sido considerados. Es de mucha utilidad para los paramédicos en el sitio del accidente, así como para los médicos en el hospital y no solamente en las unidades de trauma pediátrico.

Como un indicador de lesiones, la PTS tiene una significancia estadística inversamente proporcional al Puntaje de Severidad de las Lesiones (ISS Injury Severity Score, por sus siglas en inglés) y a la mortalidad. El análisis de ésta relación ha sido identificada como un nivel crítico de PTS de ocho, por debajo de cualquier niño lesionado que debe ser llevado de inmediato a un centro de trauma pediátrico. Los niños con una PTS de más de ocho tienen un potencial de prevención para mortalidad, morbilidad y discapacidad. A la inversa los niños con una PTS de ocho tienen un grado identificable de riesgo de morir. De acuerdo a al Registro Nacional de Estadísticas en Trauma Pediátrico, en Estados Unidos de Norteamérica, estos niños representan aproximadamente el 25% de las víctimas de trauma pediátrico, requiriendo una vigilancia estrecha y monitoreo agresivo.

Estudios recientes comparando la PTS con la RTS han identificado similar rendimiento de ambas escalas para predecir una muerte potencial. Desafortunadamente, la RTS produce niveles inaceptables de “undertriage” lo cual es inadecuado para compensar su gran simplicidad. Quizá más importante, sin embargo, la función de la PTS como una lista de cotejo en la evaluación inicial requiere que cada uno de los factores que contribuyan a la mortalidad o discapacidad deben ser considerados en la revisión primaria convirtiéndose en una fuente de preocupación para aquellos individuos responsables de la evaluación inicial y manejo de un niño lesionado.

78 APÉNDICE 3 • PUNTUACIÓN O ESCALA EN TRAUMA: REVISADA Y PEDIÁTRICA

T A B L A 1 : E S C A L A D E T R A U M A R E V I S A D A

Componente a Evaluar Variables Calificación Al inicio del

transporteAl final del Transporte

Frecuenciarespiratoriarespiraciones/minuto

10-29>296-91-5

0

4 3 2 1 0

Presión arterialsistólicammHg

>89 76–89 50–75

1–49 0

4 3 2 1 0

Conversión de la Escala de Coma de Glasgow C = D + E1+ F (adulto)C = D + E2+ F (niño)

13–15 9–12

6–8 4–5 <4

4 3 2 1 0

D apertura ocular EspontáneaA la vozAl dolor

Ninguna

4 3 2 1

E1 respuesta verbal en el adulto

OrientadoConfuso

Palabras inapropiadasInquieto, agitado

Ninguna

5 4 3 2 1

E2 respuesta verbal en el niño

ApropiadaLlanto pero consolable

Irritable persistentementeInquieto, agitado

Ninguna

5 4 3 2 1

Respuesta motora Obedece órdenesLocaliza el dolor

Retiro del estimulo doloroso

Flexión al estímulo doloroso

Esxtensión al estímulo dolorosoNinguna

6 5 4 3 2 1

Escala de Coma de Glasgow(Total=D+E1óE2+F)

Escala en Trauma Revisada(Total= A+B+C)

Adaptada con permiso de Champion HR, Sacco WJ, Copes WS et al A revisión of the Trauma Score. Journal of Trauma. 1989;29(5):624

79PUNTUACIÓN O ESCALA EN TRAUMA: REVISADA Y PEDIÁTRICA • APÉNDICE 3

T A B L A 2 : E S C A L A D E T R A U M A P E D I Á T R I C O

COMPONENTE A EVALUAR

CALIFICACIÓN

+2 +1 -1

Peso >20 kg (>44 lb)

10–20 kg (22–44 lb)

<10 kg (<22 lb)

Vía Aérea Normal Vía aérea oral o nasal; oxigeno

IntubadoCricotiroidotomíaTraqueostomía

Presión arterial sistólica >90 mmHg; Buenos pulsos periféricos y perfusión

50-90 mmHgPulsos palpables en carótida/femoral

<50 mmHgPulsos débiles o no palpables

Nivel de Conciencia Despierto Obnubilado o cualquier pérdida del

estado de alerta

Estado de Coma; sin respuesta

Fracturas Ninguna vista o sospechada

Una sola y cerrada

Múltiples o abiertas

Lesions en piel Ninguna visible Contusiones, abrasiones; lasceraciones <7cmno atraviesa la facia

Pérdida de tejido; cualquier HAF*/arma blanca atraviesa la facia

TOTALES:

*Herida por Arma de Fuego

Adaptado con permiso de Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al: The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. Journal of Pediatric Surgery 1987;22(I):15

T A B L A 3 : E S C A L A V E R B A L P E D I Á T R I C A

RESPUESTA VERBAL CALIFICACIÓN V

Palabras apropiadas o sonrisa social, fija y sigue 5

Llora pero está consolable 4

Irritable persistentemente 3

Inquieto, agitado 2

Ninguna 1

Notas: