PUESTA AL DÍA Y RELEVANCIA DEL

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE

LAS INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO (ITU)

Bqca. Lorena Keller

Instituto de Análisis Fares Taie. Mar del Plata

lkeller@farestaie.com.ar

ORGANIZACIÓN DEL CURSO

- Módulo 1: Conceptos generales, definiciones, clasificación,

presentación clínica, epidemiología y mecanismos

fisiopatológicos

- Módulo 2: ITU no complicada en mujeres, ITU en

embarazadas, bacteriuria asintomática, ITU recurrentes, ITU

en hombres, ITU asociadas a sonda vesical, ITU en pediatría

y en grupos especiales

- Módulo 3: Diagnóstico de las ITU: tipos de muestra,

procesamiento, pruebas complementarias, utilidad de los

métodos automatizados, jerarquización de los

microorganismos, informe y presentación de casos clínicos

problema

- Módulo 4: Antimicrobianos, detección de las resistencias

más frecuentes, uropatógenos emergentes y resolución de

los casos clínicos presentados en el módulo 3

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la

Infección del Tracto Urinario- PARTE I, II y III

Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Sociedad Argentina de Urología (SAU)

Sociedad Argentina de Medicina (SAM)

Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)

Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA)

2007

Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria-

PARTE I y II

Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Sociedad Argentina de Urología (SAU)

Federación Argentina de Urología

Sociedad Argentina de Medicina (SAM)

Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)

Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia

ANLIS Carlos G. Malbrán

2020

Recomendaciones de la Sociedad Española de

Microbiología Clínica (SEIMC). Diagnóstico Microbiológico

de las Infecciones del tracto urinario

2019

MODULO 1

Conceptos generales

Definiciones: ITU no complicada, ITU complicada, infecciones urinarias a repetición, bacteriuria asintomática

Clasificación y presentación clínica según su localización: cistitis, pielonefritis

Epidemiología de las ITU en Latinoamérica

Fisiopatología y análisis de los factores predisponentes

Las ITU son la segunda causa de infección en atención primaria

(≈ 20 %) después de las infecciones respiratorias

Son la tercera causa de infecciones asociadas al cuidado de la

salud (IACS) luego de las infecciones quirúrgicas y respiratorias

Son la causa más común de prescripción de antibióticos en la

práctica clínica, en muchos casos mal indicados

En los últimos años se han producido cambios sustanciales en los

patrones de sensibilidad de los uropatógenos, con aumento de

resistencia a los antimicrobianos

Su incidencia varía con el sexo y edad, siendo mucho mayor su

frecuencia en mujeres entre 16 y 40 años

Son la primera causa de infección en centros geriátricos,

estando asociadas a sonda vesical en más del 50 % de los casos

CONCEPTOS GENERALES

La presentación clínica es muy variable, según la edad, el

sexo y otras condiciones, como utilización de sonda urinaria,

estado neurológico, etc, y también según la localización baja o

alta de la infección

El 10 % de las bacteriemias nosocomiales y aprox el 30% de

bacteriemias comunitarias son secundarias a ITU

Existen numerosos factores que predisponen a desarrollar

una ITU, que también varían en las distintas edades y

condiciones

El método diagnóstico confirmatorio es el UROCULTIVO

Es muy importante la interpretación y jerarquización de los

microorganismos aislados para realizar un correcto

diagnóstico microbiológico

CONCEPTOS GENERALES

DEFINICIONES

• NO COMPLICADA cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a falla de tratamiento, por ejemplo las ITU en mujeres

• COMPLICADA cuando se producen en pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, como cálculos, reflujo vesico-ureteral, las ITU en embarazadas, en hombres, ancianos y en pacientes hospitalizados

Infección urinaria: Invasión,

multiplicación e inflamación

producida por un uropatógeno

en cualquier localización del tracto urinario

DEFINICIONES

• RECAIDA: Cuando el germen es el mismo

• REINFECCION: cuando se trata de un microorganismo diferente después de 2 semanas de finalizado el tratamiento inicial

Infección urinaria recurrente: es aquella

en que se aisla un germen después de

haber tenido un cultivo negativo

• ASINTOMÁTICA: bacteriuria significativa en pacientes sin síntomas

• SINTOMÁTICA (es la infección urinaria propiamente dicha)

Bacteriuria: presencia de bacterias en la

orina. Se dice que es significativa cuando está en recuento >

100.000 UFC/ml (orina micción espontánea)

CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN

Localización: mucosa

vesical

Se presenta con:

- DISURIA

- POLAQUIURIA

(frecuencia miccional)

- DOLOR

- ARDOR

- RETENCIÓN

- INCONTINENCIA

CISTITIS (ITU baja) PIELONEFRITIS

(ITU alta)

Localización: parénquima renal

y uréteres

Se presenta con:

- FIEBRE > 38 °C

- DOLOR ABDOMINAL Y

LUMBAR

- MALESTAR GENERAL

- NAUSEAS Y VOMITOS

ETIOLOGIA DE LAS ITU

• Edad y sexo

• Enfermedades de base (diabetes, inmunosupresión)

• Embarazo

• Anomalías anatómicas o trastornos funcionales de tracto urinario

• Origen comunitario o nosocomial

• Uso de sondaje prolongado o intermitente

• Instrumentación de la vía urinaria

• Antecedentes de hospitalización reciente o institucionalización

• Tratamientos antibióticos previos

DEPENDE DE

MUCHOS FACTORES:

BACILOS GRAM NEGATIVOS (80-90 %)

Escherichia coli 60-85 %

Proteus spp 5-10 %

Klebsiella spp 3-5 %

Enterobacter spp 2-5 %

Pseudomonas sp, Acinetobacter sp 2-5 %

COCOS GRAM POSITIVOS (5-10 %)

Staphylococcus spp (S. saprophyticus ppalmente)

Streptococcus spp (S. agalactiae, S. pyogenes)

Enterococcus spp

OTROS

Candida sp (diabéticos, sondados , neutropénicos)

Haemophilus, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum

Criptococcus, Adenovirus, CMV (inmunocomprometidos)

Uropatógenos “emergentes” (Aerococcus, Actinotigmun, etc)

95 %

monomicrobianas

5 %

polimicrobianas

EPIDEMIOLOGIA

Las ITU son la segunda causa

de infección ambulatoria

después de las infecciones

respiratorias, y una de las principales causas de

prescripción de antibióticos

Supone un problema de

salud pública, porque es la

tercera causa de IACS en el ámbito

hospitalario en nuestro país

El 84 % del las ITU ocurren en mujeres y ese

estima que 50 a 60 % de las

adultas tendrán al menos un

episodio de infección urinaria a lo largo de su

vida

En mujeres entre 16 y 40 años, el

riesgo es 40 veces mayor que en los hombres del mismo grupo

etario

En mujeres embarazadas las ITU representan

una de las complicaciones infecciosas más

frecuentes, y si no se diagnostican y

tratan adecuadamente

se asocian a parto prematuro,

bajo peso y mayor mortalidad

fetal

EPIDEMIOLOGIA

En hombres la incidencia

de ITU es poco

significativa pero aumenta luego de los

50 años, debido a

hiperplasia prostática

En pediatría, la prevalencia es de

4 a 7 % en menores de 2

años con fiebre de origen

desconocido, siendo muy

importante su diagnóstico y tratamiento

temprano, dado que pueden

generar cicatrices renales con

complicaciones como la IRC

Cuando se presentan en

niños menores de un año, en general son indicadoras

de anomalías anatómicas o funcionales

En adultos mayores,

hasta el 10 % de los

hombres y el 20% de las

mujeres > 65 años tienen bacteriuria.

El 80% de los pacientes

hospitalizados en unidades de cuidados intensivos

tienen sonda vesical, y la

duración de la cateterización es el principal

factor de riesgo para el desarrollo de bacteriuria (3 a 7 % por día)

Un 10 a 30 % pueden

desarrollar síntomas, y un 1 a 4 % bacteriemia

SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS

En las ITU la mayoría de las veces se instaura tratamiento empírico, por lo tanto es muy importante conocer la epidemiología y sensibilidad local a los antibióticos

En los últimos años se ha producido un incremento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo, especialmente en los bacilos Gram (-)

Para poder utilizar un tratamiento en forma empírica, la tasa de resistencia debe ser < 20 % en infecciones no complicadas y < 10 % en infecciones complicadas

ATB % R global

AMP 65

AMS 33

TMS 39

CIP 21

NIT 2

C3G 7,7

Red Whonet Argentina, 2016. % de cepas resistentes ITU de la comunidad

AMP AMS CTN C3G TMS CIP NIT GEN AMK

F ≤14 años 67,5 18,3 14,7 4 39 6 0,4 7,8 0,1

F 15-60 años 58,6 15,6 18,9 7,6 36,3 21,9 1,0 7,6 0,1

F >60 años 65,5 22,4 25,7 14 43,1 41,3 2,2 16,1 0,5

M ≤14 años 73,5 23,1 19,4 6,5 44,6 9,4 1 15,5 0

M 15-60 años 72,9 28,5 30,4 18,5 45,8 39,6 1,5 15,6 1,4

M > 60 años 76,8 30,1 39 21,4 46,5 51,8 3,20 21 1,4

BLEE

(betalactamasas

de espectro

extendido)

Otorgan resistencia a los carbapenemes

(imipenem, meropenem y ertapenem) que son el tratamiento de elección en pacientes con cepas

BLEE

Las más prevalentes en

nuestro país son KPC, NDM y

OXA 163

La prevalencia de KPC en

CABA pasó de 3,6 % en 2010 a 39 % en 2014.

En adultos: KPC 80 %, NDM y

OXA 10 %

En pediatría: KPC 60%, NDM 30% y OXA 10 %

EPC (enterobacterias productoras de

carbapenemasas)

Colombia, Medellín, 2011-2012

N= 1959

Prevalencia de ITU: 31 % E. coli 69 %

Enterococcus sp 11 %

Klebsiella sp 8 %

RESISTENCIA ATB

E. coli AMP 61 %

TMS 48 %

Cipro 42 %

Klebsiella sp. AMS 22%

TMS 23 %

CTN 19 %

Colombia, 2011

N= 2124

Prevalencia de ITU: 29,6 %

E. coli BLEE 12,5 %

(CTX-M15)

Colombia, Cartagena, 2016

N= 1407

Prevalencia de ITU: 28 % E. coli 46,7 %

P. aeruginosa 10,9 %

Klebsiella pn 11,1 %

RESISTENCIA ATB

E. coli AMP 66,6 %

AMS 57,8 %

TMS 51,7 %

Cipro 34,2 %

P. aeruginosa GEN 39,5%

CIP 32,5 %

AMK 21 %

E. coli BLEE 17,9 %

Uruguay, 2014

N= 525 pacientes con ITU E. coli 82,7 %

RESISTENCIA ATB

AMP 52,7 %

AMS 21,4 %

TMS 33,6 %

CIP 13,6 %

NIT 2,1 %

CRO 1,4 % (BLEE)

Paraguay, 2018

Estudio en lactantes < 24 meses

E. coli BLEE 14,6 %

E. coli 67,6 %

K. pneumoniae 18,3 %

E. cloacae 8,4 %

P. aeruginosa 2,8 %

Brasil, 2015

N=84 pacientes mayores con

incontinencia

E. coli 52,8 %

Enterobacter spp 25 %

México, 2018

N= 5895

Prevalencia de ITU: 24,5 %

E. coli 67,3 %

P. aeruginosa 7,1 %

Klebsiella sp 6,4 %

Enterococcus sp 6 %

RESISTENCIA ATB

AMP 82,6 %

AMS 51,8 %

TMS 64,7 %

CIP 79,5 %

CRO 49,6 %

E. coli BLEE 29,1 %

RESISTENCIAS EN E. COLI (ITU)

EN LATINOAMÉRICA (%)

AMP AMS TMS CIP NIT C3G

Argentina 65 33 39 21 2 7,7

Medellín 61 48 42

Colombia 12,5

Cartagena 66,6 57,8 51,7 34,2

Uruguay 52,7 21,4 33,6 13,6 2,1 1,4

México 82,6 51,8 64,7 79,5 49,6

En condiciones normales, la orina y las vías urinarias son “estériles”

La uretra está colonizada por flora cutánea y vaginal:

corinebacterias, estafilococos, estreptococos, lactobacilos, etc

Los mecanismos de eliminación de las bacterias que ascienden

hasta la vejiga son: el flujo urinario, propiedades antibacterianas de

la orina (pH, concentración de urea, osmolaridad), presencia de

citoquinas e IgA secretora, y la proteína de Tamm Horsfall o

uromodulina, que inhibe la adherencia bacteriana al uroepitelio

Si fallan estos mecanismos, se inicia la adhesión e invasión del

uroepitelio

El resultado final va a depender entonces de un equilibrio entre los

siguientes factores

FISIOPATOGENIA

Microorganismo

Tipo de microorganismo

Factores de virulencia

Hospedador

Genética

Enfermedades de base

Factores conductuales

Receptores específicos

Infección, colonización o

eliminación

FISIOPATOGENIA

Entorno

Anormalidades anatómicas y funcionales

Ecología vaginal

Dispositivos médicos

Mecanismo de patogenicidad de E. coli en el tracto urinario

1) Adherencia 2) Invasión 3) Formación de

comunidades bacterianas intracelulares (biofilm)

4) Salida de más bacterias por lisis celular

5) Inducción de apoptosis celular

6) Nuevo ciclo de colonización e infección

7) Permanencia en estado quiescente

8) Inducción de citokinas proinflamatorias y migración de neutrófilos

9) Activación de APC 10) Inducción de

respuesta inmune específica

E. coli uropatógeno (EPEC): filogrupo B2

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN ITU EN MUJERES

FACTORES GENETICOS

Estatus no secretor

Grupo sanguineo P1 y Lewis

Polimorfismos de los TLR

FACTORES BIOLOGICOS, DE COMPORTAMIENTO,

AMBIENTALES

Coito

Uso de espermicidas

Antibioticoterapia previa

Pérdida de estrógenos

Incontinencia

Residuo posmiccional

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

Deficiencias inmunológicas

Diabetes

ALTERACIONES DE LA MICROBIOTA

VAGINAL

Vaginosis

Pérdida de estrógenos

ALTERACIONES ANATOMICAS O FUNCIONALES

Embarazo

Cirugía urogenital

Cateterización vesical

Sonda vesical permanente

Litiasis

Obstrucción

Objetivos

• Analizar y caracterizar las comunidades microbianas

• Determinar la correlación entre los cambios en la microbiota en la salud y en la enfermedad

Microbiotas

• Tracto gastrointestinal

• Vagina

• Boca

• Piel

Microbiota urinaria

• Difiere en personas sanas o con enfermedades urológicas

• La disbiosis podría estar implicada en el desarrollo de la ITU

Proyecto Human Microbiome

(2008)

(http://commonfund.nih.gov/hmp)

Secuenciación

gen ARNr 16S/

Metagenómica

shotgun