PUESTA AL DÍA Y RELEVANCIA DEL
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE
LAS INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO (ITU)
Bqca. Lorena Keller
Instituto de Análisis Fares Taie. Mar del Plata
ORGANIZACIÓN DEL CURSO
- Módulo 1: Conceptos generales, definiciones, clasificación,
presentación clínica, epidemiología y mecanismos
fisiopatológicos
- Módulo 2: ITU no complicada en mujeres, ITU en
embarazadas, bacteriuria asintomática, ITU recurrentes, ITU
en hombres, ITU asociadas a sonda vesical, ITU en pediatría
y en grupos especiales
- Módulo 3: Diagnóstico de las ITU: tipos de muestra,
procesamiento, pruebas complementarias, utilidad de los
métodos automatizados, jerarquización de los
microorganismos, informe y presentación de casos clínicos
problema
- Módulo 4: Antimicrobianos, detección de las resistencias
más frecuentes, uropatógenos emergentes y resolución de
los casos clínicos presentados en el módulo 3
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la
Infección del Tracto Urinario- PARTE I, II y III
Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Urología (SAU)
Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA)
2007
Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria-
PARTE I y II
Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Urología (SAU)
Federación Argentina de Urología
Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia
ANLIS Carlos G. Malbrán
2020
Recomendaciones de la Sociedad Española de
Microbiología Clínica (SEIMC). Diagnóstico Microbiológico
de las Infecciones del tracto urinario
2019
MODULO 1
Conceptos generales
Definiciones: ITU no complicada, ITU complicada, infecciones urinarias a repetición, bacteriuria asintomática
Clasificación y presentación clínica según su localización: cistitis, pielonefritis
Epidemiología de las ITU en Latinoamérica
Fisiopatología y análisis de los factores predisponentes
Las ITU son la segunda causa de infección en atención primaria
(≈ 20 %) después de las infecciones respiratorias
Son la tercera causa de infecciones asociadas al cuidado de la
salud (IACS) luego de las infecciones quirúrgicas y respiratorias
Son la causa más común de prescripción de antibióticos en la
práctica clínica, en muchos casos mal indicados
En los últimos años se han producido cambios sustanciales en los
patrones de sensibilidad de los uropatógenos, con aumento de
resistencia a los antimicrobianos
Su incidencia varía con el sexo y edad, siendo mucho mayor su
frecuencia en mujeres entre 16 y 40 años
Son la primera causa de infección en centros geriátricos,
estando asociadas a sonda vesical en más del 50 % de los casos
CONCEPTOS GENERALES
La presentación clínica es muy variable, según la edad, el
sexo y otras condiciones, como utilización de sonda urinaria,
estado neurológico, etc, y también según la localización baja o
alta de la infección
El 10 % de las bacteriemias nosocomiales y aprox el 30% de
bacteriemias comunitarias son secundarias a ITU
Existen numerosos factores que predisponen a desarrollar
una ITU, que también varían en las distintas edades y
condiciones
El método diagnóstico confirmatorio es el UROCULTIVO
Es muy importante la interpretación y jerarquización de los
microorganismos aislados para realizar un correcto
diagnóstico microbiológico
CONCEPTOS GENERALES
DEFINICIONES
• NO COMPLICADA cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a falla de tratamiento, por ejemplo las ITU en mujeres
• COMPLICADA cuando se producen en pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, como cálculos, reflujo vesico-ureteral, las ITU en embarazadas, en hombres, ancianos y en pacientes hospitalizados
Infección urinaria: Invasión,
multiplicación e inflamación
producida por un uropatógeno
en cualquier localización del tracto urinario
DEFINICIONES
• RECAIDA: Cuando el germen es el mismo
• REINFECCION: cuando se trata de un microorganismo diferente después de 2 semanas de finalizado el tratamiento inicial
Infección urinaria recurrente: es aquella
en que se aisla un germen después de
haber tenido un cultivo negativo
• ASINTOMÁTICA: bacteriuria significativa en pacientes sin síntomas
• SINTOMÁTICA (es la infección urinaria propiamente dicha)
Bacteriuria: presencia de bacterias en la
orina. Se dice que es significativa cuando está en recuento >
100.000 UFC/ml (orina micción espontánea)
CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN
Localización: mucosa
vesical
Se presenta con:
- DISURIA
- POLAQUIURIA
(frecuencia miccional)
- DOLOR
- ARDOR
- RETENCIÓN
- INCONTINENCIA
CISTITIS (ITU baja) PIELONEFRITIS
(ITU alta)
Localización: parénquima renal
y uréteres
Se presenta con:
- FIEBRE > 38 °C
- DOLOR ABDOMINAL Y
LUMBAR
- MALESTAR GENERAL
- NAUSEAS Y VOMITOS
ETIOLOGIA DE LAS ITU
• Edad y sexo
• Enfermedades de base (diabetes, inmunosupresión)
• Embarazo
• Anomalías anatómicas o trastornos funcionales de tracto urinario
• Origen comunitario o nosocomial
• Uso de sondaje prolongado o intermitente
• Instrumentación de la vía urinaria
• Antecedentes de hospitalización reciente o institucionalización
• Tratamientos antibióticos previos
DEPENDE DE
MUCHOS FACTORES:
BACILOS GRAM NEGATIVOS (80-90 %)
Escherichia coli 60-85 %
Proteus spp 5-10 %
Klebsiella spp 3-5 %
Enterobacter spp 2-5 %
Pseudomonas sp, Acinetobacter sp 2-5 %
COCOS GRAM POSITIVOS (5-10 %)
Staphylococcus spp (S. saprophyticus ppalmente)
Streptococcus spp (S. agalactiae, S. pyogenes)
Enterococcus spp
OTROS
Candida sp (diabéticos, sondados , neutropénicos)
Haemophilus, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum
Criptococcus, Adenovirus, CMV (inmunocomprometidos)
Uropatógenos “emergentes” (Aerococcus, Actinotigmun, etc)
95 %
monomicrobianas
5 %
polimicrobianas
EPIDEMIOLOGIA
Las ITU son la segunda causa
de infección ambulatoria
después de las infecciones
respiratorias, y una de las principales causas de
prescripción de antibióticos
Supone un problema de
salud pública, porque es la
tercera causa de IACS en el ámbito
hospitalario en nuestro país
El 84 % del las ITU ocurren en mujeres y ese
estima que 50 a 60 % de las
adultas tendrán al menos un
episodio de infección urinaria a lo largo de su
vida
En mujeres entre 16 y 40 años, el
riesgo es 40 veces mayor que en los hombres del mismo grupo
etario
En mujeres embarazadas las ITU representan
una de las complicaciones infecciosas más
frecuentes, y si no se diagnostican y
tratan adecuadamente
se asocian a parto prematuro,
bajo peso y mayor mortalidad
fetal
EPIDEMIOLOGIA
En hombres la incidencia
de ITU es poco
significativa pero aumenta luego de los
50 años, debido a
hiperplasia prostática
En pediatría, la prevalencia es de
4 a 7 % en menores de 2
años con fiebre de origen
desconocido, siendo muy
importante su diagnóstico y tratamiento
temprano, dado que pueden
generar cicatrices renales con
complicaciones como la IRC
Cuando se presentan en
niños menores de un año, en general son indicadoras
de anomalías anatómicas o funcionales
En adultos mayores,
hasta el 10 % de los
hombres y el 20% de las
mujeres > 65 años tienen bacteriuria.
El 80% de los pacientes
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos
tienen sonda vesical, y la
duración de la cateterización es el principal
factor de riesgo para el desarrollo de bacteriuria (3 a 7 % por día)
Un 10 a 30 % pueden
desarrollar síntomas, y un 1 a 4 % bacteriemia
SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS
En las ITU la mayoría de las veces se instaura tratamiento empírico, por lo tanto es muy importante conocer la epidemiología y sensibilidad local a los antibióticos
En los últimos años se ha producido un incremento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo, especialmente en los bacilos Gram (-)
Para poder utilizar un tratamiento en forma empírica, la tasa de resistencia debe ser < 20 % en infecciones no complicadas y < 10 % en infecciones complicadas
ATB % R global
AMP 65
AMS 33
TMS 39
CIP 21
NIT 2
C3G 7,7
Red Whonet Argentina, 2016. % de cepas resistentes ITU de la comunidad
AMP AMS CTN C3G TMS CIP NIT GEN AMK
F ≤14 años 67,5 18,3 14,7 4 39 6 0,4 7,8 0,1
F 15-60 años 58,6 15,6 18,9 7,6 36,3 21,9 1,0 7,6 0,1
F >60 años 65,5 22,4 25,7 14 43,1 41,3 2,2 16,1 0,5
M ≤14 años 73,5 23,1 19,4 6,5 44,6 9,4 1 15,5 0
M 15-60 años 72,9 28,5 30,4 18,5 45,8 39,6 1,5 15,6 1,4
M > 60 años 76,8 30,1 39 21,4 46,5 51,8 3,20 21 1,4
BLEE
(betalactamasas
de espectro
extendido)
Otorgan resistencia a los carbapenemes
(imipenem, meropenem y ertapenem) que son el tratamiento de elección en pacientes con cepas
BLEE
Las más prevalentes en
nuestro país son KPC, NDM y
OXA 163
La prevalencia de KPC en
CABA pasó de 3,6 % en 2010 a 39 % en 2014.
En adultos: KPC 80 %, NDM y
OXA 10 %
En pediatría: KPC 60%, NDM 30% y OXA 10 %
EPC (enterobacterias productoras de
carbapenemasas)
Colombia, Medellín, 2011-2012
N= 1959
Prevalencia de ITU: 31 % E. coli 69 %
Enterococcus sp 11 %
Klebsiella sp 8 %
RESISTENCIA ATB
E. coli AMP 61 %
TMS 48 %
Cipro 42 %
Klebsiella sp. AMS 22%
TMS 23 %
CTN 19 %
Colombia, 2011
N= 2124
Prevalencia de ITU: 29,6 %
E. coli BLEE 12,5 %
(CTX-M15)
Colombia, Cartagena, 2016
N= 1407
Prevalencia de ITU: 28 % E. coli 46,7 %
P. aeruginosa 10,9 %
Klebsiella pn 11,1 %
RESISTENCIA ATB
E. coli AMP 66,6 %
AMS 57,8 %
TMS 51,7 %
Cipro 34,2 %
P. aeruginosa GEN 39,5%
CIP 32,5 %
AMK 21 %
E. coli BLEE 17,9 %
Uruguay, 2014
N= 525 pacientes con ITU E. coli 82,7 %
RESISTENCIA ATB
AMP 52,7 %
AMS 21,4 %
TMS 33,6 %
CIP 13,6 %
NIT 2,1 %
CRO 1,4 % (BLEE)
Paraguay, 2018
Estudio en lactantes < 24 meses
E. coli BLEE 14,6 %
E. coli 67,6 %
K. pneumoniae 18,3 %
E. cloacae 8,4 %
P. aeruginosa 2,8 %
Brasil, 2015
N=84 pacientes mayores con
incontinencia
E. coli 52,8 %
Enterobacter spp 25 %
México, 2018
N= 5895
Prevalencia de ITU: 24,5 %
E. coli 67,3 %
P. aeruginosa 7,1 %
Klebsiella sp 6,4 %
Enterococcus sp 6 %
RESISTENCIA ATB
AMP 82,6 %
AMS 51,8 %
TMS 64,7 %
CIP 79,5 %
CRO 49,6 %
E. coli BLEE 29,1 %
RESISTENCIAS EN E. COLI (ITU)
EN LATINOAMÉRICA (%)
AMP AMS TMS CIP NIT C3G
Argentina 65 33 39 21 2 7,7
Medellín 61 48 42
Colombia 12,5
Cartagena 66,6 57,8 51,7 34,2
Uruguay 52,7 21,4 33,6 13,6 2,1 1,4
México 82,6 51,8 64,7 79,5 49,6
En condiciones normales, la orina y las vías urinarias son “estériles”
La uretra está colonizada por flora cutánea y vaginal:
corinebacterias, estafilococos, estreptococos, lactobacilos, etc
Los mecanismos de eliminación de las bacterias que ascienden
hasta la vejiga son: el flujo urinario, propiedades antibacterianas de
la orina (pH, concentración de urea, osmolaridad), presencia de
citoquinas e IgA secretora, y la proteína de Tamm Horsfall o
uromodulina, que inhibe la adherencia bacteriana al uroepitelio
Si fallan estos mecanismos, se inicia la adhesión e invasión del
uroepitelio
El resultado final va a depender entonces de un equilibrio entre los
siguientes factores
FISIOPATOGENIA
Microorganismo
Tipo de microorganismo
Factores de virulencia
Hospedador
Genética
Enfermedades de base
Factores conductuales
Receptores específicos
Infección, colonización o
eliminación
FISIOPATOGENIA
Entorno
Anormalidades anatómicas y funcionales
Ecología vaginal
Dispositivos médicos
Mecanismo de patogenicidad de E. coli en el tracto urinario
1) Adherencia 2) Invasión 3) Formación de
comunidades bacterianas intracelulares (biofilm)
4) Salida de más bacterias por lisis celular
5) Inducción de apoptosis celular
6) Nuevo ciclo de colonización e infección
7) Permanencia en estado quiescente
8) Inducción de citokinas proinflamatorias y migración de neutrófilos
9) Activación de APC 10) Inducción de
respuesta inmune específica
E. coli uropatógeno (EPEC): filogrupo B2
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS EN ITU EN MUJERES
FACTORES GENETICOS
Estatus no secretor
Grupo sanguineo P1 y Lewis
Polimorfismos de los TLR
FACTORES BIOLOGICOS, DE COMPORTAMIENTO,
AMBIENTALES
Coito
Uso de espermicidas
Antibioticoterapia previa
Pérdida de estrógenos
Incontinencia
Residuo posmiccional
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
Deficiencias inmunológicas
Diabetes
ALTERACIONES DE LA MICROBIOTA
VAGINAL
Vaginosis
Pérdida de estrógenos
ALTERACIONES ANATOMICAS O FUNCIONALES
Embarazo
Cirugía urogenital
Cateterización vesical
Sonda vesical permanente
Litiasis
Obstrucción
Objetivos
• Analizar y caracterizar las comunidades microbianas
• Determinar la correlación entre los cambios en la microbiota en la salud y en la enfermedad
Microbiotas
• Tracto gastrointestinal
• Vagina
• Boca
• Piel
Microbiota urinaria
• Difiere en personas sanas o con enfermedades urológicas
• La disbiosis podría estar implicada en el desarrollo de la ITU
Proyecto Human Microbiome
(2008)
(http://commonfund.nih.gov/hmp)
Secuenciación
gen ARNr 16S/
Metagenómica
shotgun
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