Puesta al día Ganglio centinela Cáncer de cabeza y cuello...
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Puesta al día 72 • Agosto 2007 • Introducción El carcinoma espinocelular de cabe- za y cuello se disemina preferente- mente por vía linfática a ganglios ve- cinos, la controversia permanece en determinar cuáles serán los pacien- tes que realmente presentan metás- tasis linfática cervicales y cuáles serán los ganglios comprometidos. El examen clínico y las técnicas ra- diológicas son relativamente inexac- tas, con aproximadamente 30% de falsos negativos y falsos positivos en la determinación de que los cue- llos realmente estén libres de enfer- medad o no. El único método orien- tador ha sido el estudio histopatoló- gico del espécimen quirúrgico de una disección del cuello. (1) La disección cervical electiva en el paciente con carcinoma espinocelu- lar de cabeza y cuello está indicada cuando la probabilidad de metásta- sis linfática es mayor al 20%, de acuerdo con la localización y el es- tadio del tumor primario. A pesar que el riesgo del 20% justi- fica la disección electiva en todos los pacientes con ese riesgo, muchas de las piezas quirúrgicas, - hasta en un 80% - serán histopatológicamen- te negativas. Falta entonces un mé- todo seguro para determinar cuál es el paciente que realmente se benefi- ciará con una operación que conlle- va riesgo de morbilidad. (1, 2) Siendo la presencia de metástasis linfática uno de los factores pronós- ticos más importantes, (2° peor pro- nóstico en cáncer de cabeza y cue- llo), corresponde analizar el valor de la identificación de un ganglio cen- tinela, técnica que ha demostrado ser de gran valor en el tratamiento del cáncer de mama y melanoma, últi- mamente. El objetivo de este estudio es revi- sar la literatura y realizar una pues- ta al día sobre el método a aplicar y los resultados obtenidos y su apli- cabilidad. La identificación de un ganglio cen- tinela en el carcinoma espino celu- lar, según el área que se encuentra es un método todavía experimental y su rol en el tratamiento no está aún bien definido. El valor de la biopsia del ganglio centinela se debe a que el tumor pri- mario se disemina por vía linfática al nódulo primario, y sucesivamen- te de estación a estación pudiéndo- se predecirse el grupo ganglionar comprometido. (3, 4) Historia La evolución del concepto del gan- glio centinela comienza en 1955 cuando fue introducido el concepto de 1ª estación ganglionar. (5) El término de nódulo centinela fue acuñado en 1960 y la primera biop- sia de dicho nódulo fue realizada en 1977 en un paciente con cáncer de pene. Esto gracias a un estudio del drenaje linfático del miembro infe- rior y el pene, y también el valor del compromiso del ganglio centinela para la disección ganglionar regional, llevado a cabo por un grupo liderado por un médico paraguayo de nombre Cabañas, M.R. obteniendo bastante éxito. (6, 7) El concepto fue revisado posterior- mente por Morton en 1992 y aplica- do en el melanoma N0. Desde ahí ha venido a standarizarse para el tra- tamiento del Melanoma y el Cáncer de Mama N0. (8) La aplicación de la biopsia del gan- glio centinela no ha sido tan fácil en cabeza y cuello como en pacientes con melanomas en el tronco y ex- tremidades y en el cáncer de mama. O’Brien delineó 4 inconvenientes de su aplicación en cabeza y cuello: (9) 1. La dificultad de visualizar las ca- denas linfáticas usando linfocin- tillografía por la proximidad del sitio de la inyección. 2. El rápido pasaje del radio traza- dor a los vasos linfáticos. 3. Si más de un nódulo es visible puede ser difícil identificar el nódulo considerado como prime- ra estación. 4. El nódulo centinela puede ser pe- queño y no fácilmente accesible. Biopsias de ganglio centinela han dado excelentes resultados en pa- cientes con tumores malignos cutá- neos de cabeza y cuello. (10) Desde 1996 se ha demostrado que es posible practicar biopsia del gan- glio centinela en carcinoma espino- celular de la faringe y la cavidad oral. El primer informe fue sobre la hipofaringe, pero muchos investiga- dores han centrado sus esfuerzos en Dr. José V. Quiroz Prof. Adjunto y Jefe del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, Cátedra de Otorrinolaringología, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, UNA. República del Paraguay. ¿Es un método seguro para indicar o no, la disección electiva en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello? Cáncer de cabeza y cuello: biopsia del ganglio centinela Ganglio centinela • Agosto 2007 • 73 los cánceres de la cavidad oral. Exis- ten múltiples pequeñas series de es- tudios que demuestran la factibili- dad del método a pesar de no tener una técnica estandarizada entre las diferentes instituciones. Todas las series comparan la eficacia de la lo- calización preoperatoria ó intraope- ratoria mediante la linfocentellogra- fía con el gamma-probe con o sin contraste con pateen blue y los re- sultados patológicos de los especi- menes de la disección linfoganglio- nar. (10, 11) Técnica Las técnicas preoperatorias incluyen la inyección de un radio trazador que sea ávido por los linfáticos, pero que permanezca por período de tiempo suficiente en ellos como para mar- car a los mismos. El tecnecio es el isótopo radioacti- vo más usado. (Fig. 1) Este se in- yecta vía submucosa en los cua- drantes alrededor del tumor 24 hs antes de la cirugía. La cantidad de inyección del radio trazador no afecta la capacidad de absorción del ganglio centinela en la linfocente- llografía, de acuerdo a un reciente meta-análisis. (de 10 a 30 mBq de Tc 99 en c/cuadrante). (12) se toman radiografías antero pos- terior, lateral y oblicuas que ayu- dan a confirmar la imagen dinámi- ca y dejar que la imagen estática revele aspectos posteriores. Usan- do un lápiz de cobalto se marcan los limites de la mandíbula, men- tón, cricoides y muñón esternal que ayudan en la localización del nódulo.(Fig. 2) No todos los investigadores usan el "Azul Patente" para localizar el gan- glio. Aquellos que lo usan inyectan el colorante cerca de 20 minutos antes de la operación. Los que no lo usan, dicen que au- menta el tiempo quirúrgico y puede haber extravasación del contraste en el lecho operatorio lo que dificulta- ría la identificación correcta del margen quirúrgico de la disección. Aparte de afirmar que no contras- tan bien los ganglios, ayudan al fra- caso del procedimiento.(Fig. 3) (13) También se realizan otras tomas ga- mmagráficas en otras zonas vecinas para encontrar otros niveles compro- metidos, luego el campo operatorio es examinado. Luego de resecados los ganglios, és- tos son examinados nuevamente por la gammacámara, contados y com- parados con el lecho operatorio. Si la diferencia es significativa se en- vía para estudio por congelación. Otros nódulos encontrados deben tener más de 10% del radio trazador para ser removidos. (14, 15) El examen histopatológico del gan- glio con cortes seriados e inmuno- histoquímica son importantes para evitar los falsos negativos, ya que es sabido que con la técnica conven- Figura 1 Figura 2 - Rx lateral (der. e izq.) tomada en la fase dinámica. Figura 1 - Neoprobe manual. Se discute el uso de anestésicos lo- cales porque algunos investigadores han visto que su uso perjudica la ab- sorción del radiomarcador. El esca- pe del radio trazador debe evitarse en la inyección del radioisótopo. (13) Luego de 45 a 60 minutos después de inyectar el isótopo, el paciente es llevado a realizarse una linfocinti- llografía dinámica seguida por una linfocentellografía estática. Típicamente, el ganglio centinela puede ser visto por 15 minutos du- rante la fase dinámica del estudio,
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Puesta al día
72 • Agosto 2007 •
IntroducciónEl carcinoma espinocelular de cabe-za y cuello se disemina preferente-mente por vía linfática a ganglios ve-cinos, la controversia permanece endeterminar cuáles serán los pacien-tes que realmente presentan metás-tasis linfática cervicales y cuálesserán los ganglios comprometidos.El examen clínico y las técnicas ra-diológicas son relativamente inexac-tas, con aproximadamente 30% defalsos negativos y falsos positivosen la determinación de que los cue-llos realmente estén libres de enfer-medad o no. El único método orien-tador ha sido el estudio histopatoló-gico del espécimen quirúrgico deuna disección del cuello.(1)
La disección cervical electiva en elpaciente con carcinoma espinocelu-lar de cabeza y cuello está indicadacuando la probabilidad de metásta-sis linfática es mayor al 20%, deacuerdo con la localización y el es-tadio del tumor primario.A pesar que el riesgo del 20% justi-fica la disección electiva en todoslos pacientes con ese riesgo, muchasde las piezas quirúrgicas, - hasta enun 80% - serán histopatológicamen-te negativas. Falta entonces un mé-todo seguro para determinar cuál esel paciente que realmente se benefi-ciará con una operación que conlle-va riesgo de morbilidad.(1, 2)
Siendo la presencia de metástasislinfática uno de los factores pronós-ticos más importantes, (2° peor pro-nóstico en cáncer de cabeza y cue-llo), corresponde analizar el valor dela identificación de un ganglio cen-tinela, técnica que ha demostrado serde gran valor en el tratamiento delcáncer de mama y melanoma, últi-mamente.
El objetivo de este estudio es revi-sar la literatura y realizar una pues-ta al día sobre el método a aplicar ylos resultados obtenidos y su apli-cabilidad.La identificación de un ganglio cen-tinela en el carcinoma espino celu-lar, según el área que se encuentraes un método todavía experimentaly su rol en el tratamiento no está aúnbien definido.El valor de la biopsia del gangliocentinela se debe a que el tumor pri-mario se disemina por vía linfáticaal nódulo primario, y sucesivamen-te de estación a estación pudiéndo-se predecirse el grupo ganglionarcomprometido.(3, 4)
HistoriaLa evolución del concepto del gan-glio centinela comienza en 1955cuando fue introducido el conceptode 1ª estación ganglionar.(5)
El término de nódulo centinela fueacuñado en 1960 y la primera biop-sia de dicho nódulo fue realizada en1977 en un paciente con cáncer depene. Esto gracias a un estudio deldrenaje linfático del miembro infe-rior y el pene, y también el valor delcompromiso del ganglio centinelapara la disección ganglionar regional,llevado a cabo por un grupo lideradopor un médico paraguayo de nombreCabañas, M.R. obteniendo bastanteéxito.(6, 7)
El concepto fue revisado posterior-mente por Morton en 1992 y aplica-do en el melanoma N0. Desde ahíha venido a standarizarse para el tra-tamiento del Melanoma y el Cáncerde Mama N0.(8)
La aplicación de la biopsia del gan-glio centinela no ha sido tan fácil encabeza y cuello como en pacientescon melanomas en el tronco y ex-tremidades y en el cáncer de mama.O’Brien delineó 4 inconvenientes desu aplicación en cabeza y cuello:(9)
1. La dificultad de visualizar las ca-denas linfáticas usando linfocin-tillografía por la proximidad delsitio de la inyección.
2. El rápido pasaje del radio traza-dor a los vasos linfáticos.
3. Si más de un nódulo es visiblepuede ser difícil identificar elnódulo considerado como prime-ra estación.
4. El nódulo centinela puede ser pe-queño y no fácilmente accesible.
Biopsias de ganglio centinela handado excelentes resultados en pa-cientes con tumores malignos cutá-neos de cabeza y cuello.(10)
Desde 1996 se ha demostrado quees posible practicar biopsia del gan-glio centinela en carcinoma espino-celular de la faringe y la cavidadoral. El primer informe fue sobre lahipofaringe, pero muchos investiga-dores han centrado sus esfuerzos en
Dr. José V. QuirozProf. Adjunto y Jefe del
Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello,Cátedra de Otorrinolaringología,
Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas,UNA. República del Paraguay.
¿Es un método seguro para indicar o no,la disección electiva en pacientes
con carcinoma de cabeza y cuello?
Cáncer de cabeza y cuello:biopsia del ganglio centinela
Ganglio centinela
• Agosto 2007 • 73
los cánceres de la cavidad oral. Exis-ten múltiples pequeñas series de es-tudios que demuestran la factibili-dad del método a pesar de no teneruna técnica estandarizada entre lasdiferentes instituciones. Todas lasseries comparan la eficacia de la lo-calización preoperatoria ó intraope-ratoria mediante la linfocentellogra-fía con el gamma-probe con o sincontraste con pateen blue y los re-sultados patológicos de los especi-menes de la disección linfoganglio-nar.(10, 11)
TécnicaLas técnicas preoperatorias incluyenla inyección de un radio trazador quesea ávido por los linfáticos, pero quepermanezca por período de tiemposuficiente en ellos como para mar-car a los mismos.El tecnecio es el isótopo radioacti-vo más usado. (Fig. 1) Este se in-yecta vía submucosa en los cua-drantes alrededor del tumor 24 hsantes de la cirugía. La cantidad deinyección del radio trazador noafecta la capacidad de absorción delganglio centinela en la linfocente-llografía, de acuerdo a un recientemeta-análisis. (de 10 a 30 mBq deTc 99 en c/cuadrante).(12)
se toman radiografías antero pos-terior, lateral y oblicuas que ayu-dan a confirmar la imagen dinámi-ca y dejar que la imagen estáticarevele aspectos posteriores. Usan-do un lápiz de cobalto se marcanlos limites de la mandíbula, men-tón, cricoides y muñón esternal queayudan en la localización delnódulo.(Fig. 2)No todos los investigadores usan el"Azul Patente" para localizar el gan-glio. Aquellos que lo usan inyectanel colorante cerca de 20 minutosantes de la operación.Los que no lo usan, dicen que au-menta el tiempo quirúrgico y puedehaber extravasación del contraste enel lecho operatorio lo que dificulta-ría la identificación correcta delmargen quirúrgico de la disección.Aparte de afirmar que no contras-
tan bien los ganglios, ayudan al fra-caso del procedimiento.(Fig. 3)(13)
También se realizan otras tomas ga-mmagráficas en otras zonas vecinaspara encontrar otros niveles compro-metidos, luego el campo operatorioes examinado.Luego de resecados los ganglios, és-tos son examinados nuevamente porla gammacámara, contados y com-parados con el lecho operatorio. Sila diferencia es significativa se en-vía para estudio por congelación.Otros nódulos encontrados debentener más de 10% del radio trazadorpara ser removidos.(14, 15)
El examen histopatológico del gan-glio con cortes seriados e inmuno-histoquímica son importantes paraevitar los falsos negativos, ya quees sabido que con la técnica conven-
Figura 1Figura 2 - Rx lateral (der. e izq.) tomada en la fase dinámica.
Figura 1 - Neoprobe manual.
Se discute el uso de anestésicos lo-cales porque algunos investigadoreshan visto que su uso perjudica la ab-sorción del radiomarcador. El esca-pe del radio trazador debe evitarseen la inyección del radioisótopo.(13)
Luego de 45 a 60 minutos despuésde inyectar el isótopo, el paciente esllevado a realizarse una linfocinti-llografía dinámica seguida por unalinfocentellografía estática.Típicamente, el ganglio centinelapuede ser visto por 15 minutos du-rante la fase dinámica del estudio,
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cional se realizan solo dos cortes acada ganglio.(15)
Muchas veces puede ser útil remo-ver el tumor primario, principalmen-te en los de piso de boca, donde pue-den interferir en el radio trazador. Lamayoría de las veces, según el in-vestigador, se ha tenido un nivel deéxito del 90%.Las revisiones europeas muestran quelos estudios que tienen pocos casosestudiados, cirujanos con menos de 10casos, llegan a un 56% de éxito.Cuando el nódulo centinela se en-cuentra en 2 o 3 ganglios la frecuen-cia de portar metástasis es de un 46%.La posibilidad de falsos negativos esde un 6 a 10%, principalmente en tu-mores T3, lo que puede deberse algran compromiso del ganglio.Complicaciones del procedimientose han relatado en menos del 1%.Todos los informes relatados se re-fieren a malignidades cutáneas ytambién a limitaciones insicionalesy lesiones del nervio facial.
Comentario finalComo el carcinoma de cabeza y cue-llo en Paraguay es relativamente fre-cuente, figurando como la sexta cau-sa de muerte por cáncer en el sexomasculino,(16) debe promoverse larealización de programas preventi-vos y mejorar el diagnóstico tempra-no de las lesiones. Los tumoresT1,T2 y T3 que tienen el cuello clí-
1. Byers, R:M:, Modified neck disectón: A study of 967 cases from 1970to 1980. Am. J. Surg. 1985, 150: 414-21.2. Shah, JP, ANdersen PE Teh impact of patterns of nodal metasta ojnmodifiocations of neck dissection, Ann Surg. Oncol, 1994;1: 521-5323. Spiro, RH Huvos,AG, Wong GY, Spiro JD. Predictive value of tumorthickness in squamous cell carcinoma confined to tongue and floor ofthe mouth.Am J.Surg.1986;152: 345-50.4. Kowalski, LP, Magrin,J, Waskman,G.,Santos, GFE, Lopez,MEF; Paula,RP,Pereira,M Torloni,H.Supraoomohyoid neck dissection in the treatmentof head and neck tumors, survival results in 212 cases.Arch. OtolaryngolHead and Neck Surg..1993,119:958-63.5. Ferlito, A et al. Neck Dissection: past, present and future? J. LaryngolOtol. 2005 (1) 16.6. Strong,EW, Preopoerative radiation and radical neck dissection. Surg.Clin.North Am. 1969:49:271-76.-7. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer1977;39:456-66.8. Morton,D.L., Wen, DR, Wong,JH et al. Techinical details of intraoprativelymphatic mapping of early stage melanoma. Arch Surg. 1992 127: 392-99.9. O’ brien, JL. A selective approach to neck dissection for mucosalsquamous cell carcinoma Aust.N Z J Surg. 1993, m64: 236-41.-
10. Civantos, F, Moffat, F, Goodwin, W. Lymphatic Mapping and SentinelLymphadenectomy for 106 Head and Neck Lesions: Contrasts Between
Oral Cavity and Cutaneous Malignancy Laryngoscope, 2006, 116(Suppl. 109):1–15.11. Werner,JA, Dunne, AA Ramaswamy,A. Brandt, D., Kulkens, C. Flz BJ,Molol,R, Lippert, BM. The sentinele node concept in head and necksquamous cell carcinoma; a critical analysis in 100 patients. Laryngor-hinolootologie 2002 81(1). 31-9.12. Alex, JC Krag, DN Gamma- probe guided localitation of lymph nodesSurg. Oncol. 1993, 2: 137-143.-13-13. Shoaib, T. The Accuracy of Head and Neck Carcinoma Sentinel LymphNode Biopsy in the Clinically N0 Neck CANCER June 1, 2001 / Volume91 / Number 11.-14. Koch,WM; Choti,MA, Civelek C. Eisele DW. Saunders, J:R. Gammapro-be directed biosy of the sentinel node in oral squamous cell carcinomaArch. Otolaryngol. Head and Neck Surg.1998;124:455-59.15. Tschopp, L, Nuyens, M, Stauffer, E, Krause, T, Zbaren, P. The value offrozen section analysis of the sentinel lymph node in clinically N0squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx Bern,Switzerland Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:99-102.16. Hydea, E. Prvulovichb, L. Newmanc, W.A. Waddingtonb, D. Visvikisb, P.Ellb. A new approach to pre-treatment assessment of the N0 neck in oralsquamous cell carcinoma: the role of sentinel node biopsy and positronemission tomography Oral Oncology 39 (2003) 350–36017. Fleitas Kanonicof, Tania. La Oncología en Paraguay. Conferencia pre-sentada en el Hospital La Fe Valencia España febrero 2006.
nicamente negativo, o sea N0, po-drían ser removidos por vía transo-ral y beneficiarse con la técnica depesquisa por biopsia del ganglio cen-tinela con una disminución de lamorbilidad y costos del tratamientoque implica una cirugía mayor comola disección electiva, y/o radiotera-pia complementaria.Nuevos estudios prospectivos estánsiendo llevados a cabo sobre la biop-
sia del nódulo centinela en carcino-mas orales para comparar la efecti-vidad de las disección electivas enlos caso N0, ya que la posibilidadde un examen negativo de por losmenos 6% y la posibilidad de me-tástasis reales no justifican aún queeste análisis determine con su nega-tividad no tratar ese cuello con di-sección electiva, y/o radioterapiacomplementaria.
Bibliografía
Figura 3 - Inyección de Patent blue en el tumor 1°.
