Trastornos de conducta en demencias

Rafael González Maldonado

Puerto de Santa María, junio 2002

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Las enf. mentales y otros problemas del "espíritu" se creían debidas a pecado, brujería o posesión diabólica.

Los expertos eran FILÓSOFOS o TEÓLOGOS.

En el siglo XIX por fin los médicos se hacen cargo de los dementes:

Van al MANICOMIO en vez de a la cárcel

Las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales

1795. BAILLIE: en autopsias de dementes

encuentra cerebro atrofiado.

1845. GRIESINGER: Todo trastorno mental es

por enfermedad del cerebro.

La demencia no es locuraLa demencia no es vejez

Augusta era alemana, y acababa de cumplir 50 años cuando empezó a sentir celos de su marido.

Pronto vino la pérdida de memoria, cada vez mayor, hasta que un día salió de su casa y no supo volver.

Su conducta era rara, se dedicaba a transportar objetos y los escondía.

Cuando empezó a gritar diciendo que querían matarla la ingresaron en el Hospital Psiquiátrico de Frankfurt.

Allí le atendió el Dr. Alois Alzheimer.

Cerebro atrófico, con ovillos y placas,

pierde neuronas, menos sinapsis,

neurotransmisores

INSUFICIENCIA CEREBRAL:

el cerebro es incapaz de cumplir sus funciones

¿Qué hacer con un demente?

El cuidador y apoyo familiarEl médico general es la base

Visitas periódicas al especialistaTratar el deterioro de la inteligencia

Tratar los problemas de conducta¿Cuándo se le envía a la residencia?

La vacuna y futuros tratamientos

Estrategias farmacológicas en Demencias (Alzheimer)

ETIOPATOGÉNICAS Terapia génica, evitar factores riesgo

FISIOPATOLÓGICAS Amiloide: vacuna, secretasasTransplante

NEUROPROTECTORAS Vit.E, Estrógenos, Antinflamatorios,Selegilina, Nootropos, Antagonistas Ca

SOBRE COGNICIÓN: Anticolinesterásicos y otrosSINTOMÁTICAS

SOBRE CONDUCTA: Depresión, psicosis, ansiedad, sueño

En el viejo los fármacos tienenMENOR TOLERANCIA y MAYOR EFICACIA

Absorción disminuída

Menos masa corporal

Más proporción grasa

Menos oxidación

Menos filtrado glomerular

Dosis bajas, prever acúmulo e interacciones

ANTICOLINESTERÁSICOSTacrina, Rivastigmina,

Donepezilo, Galantamina

ANTAGONISTAS NMDA Memantina (EA grave)

NOOTROPOS Piracetan, Citicolina, Prolintano

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DETERIORO COGNITIVO

Tratar con fármacos los problemas de conducta en las demencias

Antes o después, el demente tendrá conducta anómala

El principal motivo de consulta de familiares

Alteraciones del contenido del pensamiento e ideas delirantes

- SIMPLES: me quitan dinero,

no me quieren

- COMPLEJAS: delirio persecución o grandiosidad, celos

VAGABUNDEOSale a la calle desnudo

o sin ropa adecuada

ALUCINACIONES

Visuales, auditivas, olfativas, gustativas, somestésicas

FALSAS PERCEPCIONES

Sensitivo-sensoriales

Identificaciones erróneas

ERRORES AL IDENTIFICAR PERSONAS

Creen que su mujer es su madre o hermana.

Es una forma de FALSA PERCEPCIÓN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA

Neurolépticos clásicos Neurolépticos atípicos Anticolinesterásicos

Antiepilépticos Antidepresivos

Benzodiacepinas

Neurobiología de alteraciones

de conducta en demencias

DEPRESIÓN – F. PARANOIDES - ALUCINACIONES

Circuítos frontales y frontobasales

Témporo-parieto-occipitales

Neurotransmisores y conducta

DEPRESIÓN, ANSIEDAD

Baja Serotonina

AGITACIÓN, AGRESIVIDAD Y ALUCINACIONES

Sube Noradrenalina

Baja ACETILCOLINA en todas alt. de conducta

Como ansiolíticos

Como hipnóticos

Sedación, trastornos de marcha

Darlas preferentemente de noche.

BENZODIACEPINASBromacepán, alprazolam, loracepán

Inhibidores de la recaptación de serotonina

FLUOXETINA, PAROXETINA, SERTRALINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM

Otros antidepresivos no anticolinérgicos

TRAZODONA el más sedante, VENLAFAXINA el menos sedante.

NEFAZODONA, MIRTAZAPINA, MIANSERINA

Tricíclicos: evitarlos por anticolinérgicosAMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA, IMIPRAMINA…

ANTIDEPRESIVOS

APATÍA,

INDIFERENCIA

Antidepresivos noradrenérgicosREBOXETINA

NEUROQUÍMICA DEL EPISODIO PSICÓTICO

Exceso episódico de dopamina sobre una previa hipofunción dopaminérgica estriatal basal

La FALTA DE ACETILCOLINA favorecería el exceso relativo de dopamina que causa psicosis

ANTICOLINESTERÁSICOS mejoran la conducta psicótica

Déficit colinérgico en síntomas

neuropsiquiátricos

Con ANTICOLINESTERÁSICOS hay leve mejoría de memoria pero sobre todo les hace más atentos,

independientes y comunicativos, facilita ejecución de tareas, disminuyen alucinaciones y psicosis.

¡¡ NUNCA DAR ANTICOLINÉRGICOS!!Que aún se asocian a neurolépticos para “evitar” parkinsonismo

Hiperfunción dopaminérgica en síntomas neuropsiquiátricos

Los NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS NO SON SELECTIVOS:

bloquean receptores D2 (sistema córtico-mesolímbico)pero tambien bloquean receptores colinérgicos,

adrenérgicos, serotoninérgicos e histaminérgicos

MUCHOS EFECTOS SECUNDARIOS

Neurolépticos clásicosHALOPERIDOL es de potencia alta TIORIDAZINA es de potencia baja.

No produce menos daño el de potencia baja:

Tioridazina más efectos cardiovasculares.

Haloperidol más efectos extrapiramidales.

La misma EFICACIA a dosis adecuada

HALOPERIDOL

1 gota = 0.1 mg, comprimidos de 10 mg

Efectos extrapiramidales en más de la mitad

Poca sedación y anticolinérgico moderado

En mayores, se aconsejan 2-20 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran

Usar sólo gotas, entre 1 y 4 mg/díaEn Urgencias o periodos cortos.

TIORIDAZINA (Meleril)1 gota = 1 mg, comprimidos de 10-50-100-200 mg

Efectos cardiovasculares pueden ser graves

Es anticolinérgico y sedante

En mayores, se aconsejan hasta 300 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran

En dementes se dan 25-100 mg/díaPERO NO HAY RAZÓN PARA DARLO

Los Neurolépticos clásicos no son selectivos

Extrapiramidales

Cognitivos

Endocrinos

Cardiacos

Vasculares

EFECTOS SECUNDARIOSBLOQUEO RECEPTORES

Dopaminérgicos D2

Colinérgicos

Serotoninérgicos

Adrenérgicos

Histaminérgicos

EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS CENTRALES

Deterioro cognitivo

Déficit atención y memoria

Alucinaciones

Somnolencia

TIORIDACINAHALOPERIDOLRisperidona

EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS PERIFÉRICOS

Retención urinaria

Estreñimiento

Visión borrosa

Náuseas, vómitos

TIORIDACINAHALOPERIDOLRisperidona

EFECTOS CARDIO-VASCULARES

Cardiotoxicidad

Hipotensión arterial

Síncope

TIORIDACINAHALOPERIDOLRisperidona

EFECTOS EXTRA-PIRAMIDALES

Parkinsonismo

Acatisia, distonía

Discinesia tardía

HALOPERIDOLTIORIDACINARisperidonaOlanzapina

EFECTOS SOBRE HORMONAS SEXUALES

Amenorrea Galactorrea

Hiperprolactinemia Disminución libido

HALOPERIDOL

TIORIDACINA

RISPERIDONA

OLANZAPINA

EFECTOS SOBRE SUEÑO Y APETITO

SedaciónSomnolencia

Ganancia peso

OLANZAPINATIORIDACINAHALOPERIDOL Risperidona

RISPERIDONA (Risperdal)Solución dosificada, comprimidos de 0,5-1-5 mg

No seda, ligero efecto extrapiramidal Efectos vasculares: hipotensor, edema

En mayores, se aconsejan hasta 4 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran

En dementes se dan 1-2 mg/día¿ES NEUROLÉPTICO ATÍPICO REAL?

OLANZAPINA (Zyprexa)Comprimidos de 2.5 –5–10-20 mg

Mínimo o nulo efecto extrapiramidal Sedación, aumento de peso

En mayores, se aconsejan hasta 25 mg /díaPero los pacientes de Alzheimer no lo toleran

En dementes, 2.5-10 mg/día dosis únicaEfecto clínico real a las dos semanas

Hay presentación para Urgencias

CÓMO DAR FÁRMACOS EN PACIENTES CON CONDUCTA

ALTERADA

Comenzar por dosis muy bajas

Aumento lento (semanal)

Establecer la dosis mínima eficaz

Esperar a ver eficacia clínica

Retirar en 3 meses (y reintroducir)

EN PACIENTE CON NEUROLÉPTICOS

HAY QUE OBSERVAR CON ATENCIÓN:

Marcha, hipocinesia

Temblor, discinesias

Somnolencia

Corazón y tensión arterial

Tratar trastornos de conducta en demencias

SILLA “SEDANTE”

NEUROLÉPTICOSTÍPICOS

grilletes y correas

parkinsonismo yatrógeno

buscar máxima especificidad

de acción

NEUROLÉPTICOSATÍPICOS

Los neurolépticos atípicos controlan los trastornos de conducta igual o mejor

que los clásicos, con menos problemas.

¿Cómo se justifica hoy un tratamiento prolongado con Haloperidol o Meleril?

¿Prosperaría una demanda judicial?