Psoriasis

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M.ª del Mar Ballester Torrens

Colaboradores: Montse AndreuValentí AragundeOlga DomínguezSandra PonsRosa Senán

Grupo de Dermatología (CAMFiC)

Tratamiento Tópico de la Psoriasis en Atención Primaria

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• Enfermedad eritematoescamosa.• Incidencia de un 1,4% en la población española.• Igual en ambos sexos.• Existen dos picos de máxima incidencia:

> 70% antes de la segunda década de vida y, en algunos casos, después de la quinta década (psoriasis de inicio tardío).

• Prevalencia de las formas clínicas más frecuentes:

Psoriasis vulgar 80-90%Psoriasis cuero cabelludo 50-80%

¿Qué es la psoriasis?

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Etilogía

• Genéticamente determinada (asociada a diversos HLA, st al HLACw6).

• Etiología desconocida. Existen 2 teorías:—Base genética (clásica).—Teoría inmunológica (actual).

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• Superantígenos infecciosos (estreptococos, estafilococos, VIH y cándidas).

• Traumatismos (se incluye el rascado para evitar el fenómeno de Koebner).

• Fármacos (AINE, la supresión del tratamiento con corticoides sistémicos, β-bloqueantes, litio, antimaláricos, antihipertensivos).

• Estrés.

Sobre la base genética actuarían como desencadenantes

Fenómeno de Koebner

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• Su diagnóstico es clínico: asintomático, excepto prurito en cuero cabelludo y zona anogenital.

• La lesión típica es una pápula, o placa eritematosa, cubierta por abundantes escamas blancas y nacaradas.

Diagnóstico

Piel normal

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Diagnóstico

Característico en la exploración:

• Después de desprender capas sucesivas de escamas aparece una membrana lisa brillante (membrana de Bulkley).

• Signo de Auspitz o rocío hemorrágico: al raspar la lesión surgen pequeños puntos sangrantes causados por la lesión de los vasos dilatados en las papilas dérmicas.

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Para evaluar la gravedad

• PASI (Psoriasis Area Severity Index).

• BSA (Body Surface Area).

• DLQI (Dermatologic Life Quality Index).

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PASI (Psoriasis Area Severity Index)

*Puntuación para la gravedad de cada síntoma. **Afectación. ***Puntuación para el porcentaje del área corporal afectada.

Puntuación* 0 1 2 3 4 – –

EritemaRosa pálido

RojoRojo

oscuroPúrpura

Infiltración Nulo** Ligero** Moderado** Grave** Grave**

DescamaciónEscamación

finaEscamación

rugosaEscamación

gruesaEscamación

ostrácea

Puntuación*** 0 1 2 3 4 5 6

Área real de extensión (%)

0 1-9 10-29 30-49 50-69 70-89 90-100

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La psoriasis tiene gran impacto físico y emocional en los pacientes

Físico

Escamas

Irritación

Dolor cuero cabelludo

Eritema

Placas

Brote

Tiempo y dedicación

Suciedad y molestias

Politerapia

Emoción

Vergüenza

Esconderse

Soledad

Aislamiento

Depresión

Temor

Aturdimiento

Cambios emocionales

Ansiedad

Conciencia del impacto social

Miedo a corticoides y LP

Implicación

Ropa color claro

Evitación social

Peluquería y cuidado del cabello

Freno a estilo cabello

Freno a deportes (nadar)

Impredecible

Pérdida de tiempo

Limpieza ropa y personal

Coste

Sín

tom

asTr

atam

ient

os

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• Más frecuente (80-90%). • En placas eritematosas-descamativas

con escamas nacaradas o plateadas no adherentes y bordes delimitados.

• No pruriginosa.• De curso crónico e intermitente.

Formas clínicas de la psoriasis vulgar

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Según Lomholt, las zonas más frecuentes son:

• Codos 70,2%• Rodillas 50%• Cuero cabelludo 36,5%• Piernas 35,7%• Tronco 32,5%• Brazos 28,2%• Región sacra 14,7%

Localización de la psoriasis vulgar

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Psoriasis vulgar

Tratamiento:

• Emolientes. • Queratolíticos.• Combinación calcipotriol/betametasona pomada:

– Brote: 1 a/d 3 4 semanas.– Continuidad: 1 a/d 3 2-3 veces 3 semana.

• Combinación corticoides/salicilatos.• Corticoides potentes tópicos.• Análogos de la vitamina D.• Retinoides tópicos. • Reductores.

Brote Postratamiento2 semanas

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• Afecta a un 50-80% de los pacientes.• Exploración: de pequeñas áreas

eritematosas a placas gruesas cubiertas de escamas bien delimitadas.

• Localización: zona retroauricular, frente, nuca, implantación del cuero cabelludo y cejas.

Psoriasis del cuero cabelludo

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Características:

• Mayor persistencia.• Distribución difusa.• Hiperqueratosis palpable.• No causa alopecia.

Coexiste con lesiones de psoriasis en otras áreas: rodillas, codos, uñas, etc., o de manera aislada.

Antecedentes familiares.

Confirmación por biopsia (?).

Aspectos clínicos de la psoriasis del cuero cabelludo

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Psoriasis del cuero cabelludo

Tratamiento tópico:

• Combinación calcipotriol/betametasona gel 1 a/d durante 4 semanas (52 semanas).

• Soluciones y espumas de corticoides tópicos solos o combinados.

• Análogos de la vitamina D.• Si hay hiperqueratosis, se debe tratar con ácido salicílico.• Champús de alquitranes.• Antralina.• Champús de cinc y sulfuro de selenio.

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• Emolientes. • Corticoides tópicos de baja potencia.• Inhibidores tópicos de la calcineurina (su uso todavía

no está aprobado en el tratamiento de la psoriasis).

Psoriasis facial

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• Emolientes.• Aguda: corticoides tópicos de baja potencia.• Crónica: calcitriol.

Si hay candidiasis, tratarla

• Inhibidores tópicos de la calcineurina (su uso todavía no está aprobado en el tratamiento de la psoriasis).

Psoriasis en flexuras o genitales

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• > 50% de pacientes con psoriasis. • Casi siempre en artritis psoriásica

(> 70%) y formas graves.• Manos >> pies

(al contrario que onicomicosis).

No toda afectación de uñas es onicomicosis.

Sin embargo, los pacientes con psoriasis tienen más onicomicosis.

Psoriasis ungueal

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Sugiere psoriasis ungueal:

• Depresiones puntiformes (peeting). • Onicólisis distal (mancha de aceite).• Hiperqueratosis subungueal.• Onicodistrofia.• Leuconiquia.• Surcos transversales.

El tratamiento tópico suele ser ineficaz. Actualmente se trata con derivados de vitaminas D y A (laca de clobetasol propionato al 8%). Se ha demostrado eficacia con tratamientos sistémicos como ciclosporina o terapias biológicas.

Psoriasis ungueal

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• En pápulas diseminadas por todo el tegumento.

• Es típica la erupción 15 días después de una infección estreptocócica. Afecta al tronco.

• Diagnóstico diferencial: varicela, liquen plano, lúes secundaria, pitiriasis rosada, tiña corporis (pitiriasis versicolor).

Tratamiento:

• Si hay amigdalitis estreptocócica, tratar con antibiótico.• Trataremos tópicamente si se cronifica esta psoriasis.

Muy eficaz UVA o, si se precisa, PUVA.• Desaparece espontáneamente en 2 meses.

Psoriasis en gotas

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• Placas de color rojo intenso, sin apenas descamación.

• Grandes pliegues: axilas, ingles, submamario, interglúteo.

• Muy bien delimitadas a diferencia de: —Intertrigo imitativo/candidiásico.—Dermatitis de contacto.—Tiña crural.

Tratamiento:

• Corticoide tópico.• Análogos vitamina D.

Psoriasis invertida

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• Derivar al hospital.

Psoriasis pustulosa generalizada y eritrodérmica

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• Informar sobre la no contagiosidad, la cronicidad del cuadro, la evolución a brotes y la necesidad de tratamiento de los episodios agudos e interbrotes (mantenimiento).

• Recomendar que se apliquen diariamente hidratantes para mejorar la elasticidad de las placas, tomar el sol sin quemarse.

• Apoyo psicológico.

Tratamiento

24Educación y soporte

Tratamiento de la psoriasis

Tópico

• Corticoides• Análogos

vitamina D– Análogos

vitamina D en combinación

• Alquitrán• Ditranol• Tazaroteno

Fototerapia

• UVB

• Banda estrecha

• PUVA

• Sol

• Láser

Sistémico

• Metotrexato

• Retinoides

• Ciclosporina

• Biológicos

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MonoterapiaCombinaciones

combinaciones fijas o fórmulas magistrales

SiempreEMOLIENTES

Tratamiento mantenimiento: secuencial (rotacional, intermitente)

Psoriasis vulgar leve: inicio tratamiento

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Combinacionescombinaciones fijas

Combinacionesfórmulas magistrales

• Corticoide + análogos vitamina D: pomada en placas/gel: cuero cabelludo

• Queratolíticos + corticoide

Psoriasis vulgar leve: inicio tratamiento

Tratamiento mantenimiento: secuencial (rotacional, intermitente)

• Corticoide + tazaroteno

• Corticoide + brea de hulla

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Deben utilizarse tratamientos tópicos en psoriasis leve en Atención Primaria:

• Emolientes: 2-3 a/d.• Queratolíticos: vaselina salicílica 2-5%, urea, ácido láctico: 1 a/d.• Corticoides tópicos: 1 a/12 h mantenimiento 1 a/2-3 v/semana.—Potencia media o alta:

• Piel sin pelo: betametasona 0,05-1%, mometasona, clobetasol, etc. • Palmas, plantas, codos y rodillas: betametasona 0,05%.

—Potencia baja: • Cara, pliegues y genitales: hidrocortisona 0,05-1%.

Psoriasis leve

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• Análogos de la vitamina D: tacalcitol 1 a/d (si cara-pliegues), calcitriol 2 a/d (si cara-pliegues) y calcipotriol 1-2 a/d.

• Combinación calcipotriol/betametasona: – Psoriasis en placas (pomada):

• Brote: 1 a/d 3 4 semanas.• Continuidad: 1 a/d 3 2-3 veces 3 semana.

– Psoriasis cuero cabelludo (gel):• Exacerbación: 1 a/d 3 4 semanas.• Seguimiento: 1 a/d 3 2-3 veces 3 semana.

• Retinoides: tazaroteno gel: 1 a/noche máximo 3 meses, sólo sobre las áreas afectadas (no tocar piel sana).

• Reductores: alquitrán ditranol o antralina: 1 a/día, inicialmente 30 minutos a días alternos, aumentando duración y frecuencia según la tolerancia del paciente.

Psoriasis leve

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• Dudas para la confirmación diagnóstica.

• Psoriasis localizada resistente a terapia tópica.

• Formas clínicas que requieren otros tratamientos.

Criterios de derivación a dermatología

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Nociones del tratamiento tópico

Según la localización de la lesión

Cuero cabelludo Lociones, geles

Pliegues Cremas, polvos, pastas

Cara Cremas, lociones

Palmas y plantas Pomadas, ungüentos

Mucosa oralExcipiente adhesivo oral, locutorio, comprimidos bucales

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• Aplicar el gel antes de acostarse, dejar actuar toda la noche y retirar mediante lavado por la mañana.

• Aplicaciones:—Peine el pelo en seco para retirar las escamas sueltas. — Agite el frasco del gel antes de su uso. Separe el pelo

según rayas y aplique el gel sobre las zonas afectadas del cuero cabelludo. Incline la cabeza para evitar que se resbale por la cara.

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• Masaje:— Aplique gel con la yema de sus dedos en el área afectada

y masajee cuidadosamente.— No ponga un vendaje, ni cubra o envuelva el área de piel

tratada. —Después de aplicar el producto, lávese bien las manos.

• Lavado:— Aplique un champú suave en el pelo seco, especialmente

en aquellas zonas donde se ha aplicado el gel. — Deje actuar el champú sobre el cuero cabelludo durante

un par de minutos antes de proceder al lavado. — Lávese el pelo de la forma habitual.

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¿Preguntas?

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