PSICOTROPOS EN SPCD

GUIÓN

SPCD Protocolos de actuación

farmacológica de los diferentes SPCD

Fármacos utilizados en los SPCD

Clasificación de los SPCD (IPA)

GRUPO I(Más frecuentes / másexasperantes)

GRUPO II(Moderadamente frecuentes /moderadamente exasperantes)

GRUPO III(Menos frecuentes / controlables)

PsicológicosIdeas delirantesAlucinacionesDepresiónInsomnioAnsiedad

PsicológicosIdentificaciones erróneas

 

ConductualesAgresividad físicaDeambulación erráticaInquietud

ConductualesFalta de motivaciónAgitaciónDesinhibiciónGritosConducta socioculturalmente inapropiada

ConductualesLlantoLenguaje malsonantePreguntas repetitivasSeguir a otros

Aunque no existe una relación uniforme entre la severidad de la demencia y los síntomas que aparecen, sí hay unas pautas generales:

1.- Estadíos iniciales la depresión y la ansiedad son relativamente frecuentes así como la retracción social y la falta de iniciativa que podrían ser interpretadas como manifestaciones de la depresión pero actualmente se prefiere entenderlas como una entidad distinta, la apatía.

2 -Estadíos moderados la irritabilidad, las ilusiones delirantes y la agitación son más frecuentes. Cambios de personalidad. Deambulación errática.

3 - Estadíos avanzados un comportamiento desinhibido o inapropiado, la repetición de acciones sin ningún objetivo, la agresividad o una apatía muy marcada son lo más habitual.

Psiquiatría geriátrica 2ª edición

- Todos los SCPD pueden aparecer en cualquier tipo de Demencia

- 90% de Demencias

- Descartar causa médica tratable

- Importancia de las medidas noFarmacológicas

Recomendaciones uso Psicofármacos en Anciano con demencia.

El tratamiento farmacológico ha de evitarse siempre que no sea absolutamente necesario.

Evitar en lo posible fármacos que bloqueen receptores adrenérgicos y colinérgicos, los muy sedativos o con Vm larga y los que inhiban las enzimas metabolizadoras hepáticas.

Iniciar dosis bajas y aumentar más lentamente que en el adulto joven (raramente se recomiendan dosis superiores a la mitad de las usadas en el adulto).

Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005.

Recomendaciones uso Psicofármacos en Anciano con demencia.

No tratar efectos secundarios con otros fármacos, es mejor cambiar el fármaco que los origina.

Mantener pauta medicamentosa tan simple como sea posible, idealmente en una toma diaria.

A veces, la polimedicación psicofarmacológica puede empeorar los SPCD por induccción de efectos yatrogénicos (como en el delirium)

Consenso Español sobre Demencias. SEPG. 2005.

Agitación

1.Agitación de origen psicótico identificable•Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina

2.Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología afectiva•ISRS y/o Trazodona

3.Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad•Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina, carbamacepina

4.Agitación grave (aguda/subaguda)•Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride

Consenso Español sobre Demencias (SEPG), 2005

Demencia con agitación

Preferido También considerar

Con ideas delirantes

Antipsicótico solo Estabilizador + antipsicótico

Sin ideas delirantes

(Ninguno) Antipsicótico soloEstabilizador del humor solo

Preferido También considerar

Risperidona 0,5 – 2 mg/día Quetiapina 50 – 150 mg/díaOlanzapina 5 – 7,5 mg/día

Duración del tratamiento antes de cambiar de dosis si no hay respuesta efectiva: 5 –7 días

Duración del tratamiento después de haber obtenido respuesta: 3-6 meses

Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos.GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter. The Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65 (suppl 2)

Agresividad

1.Agresividad leve•ISRS y Trazodona•Gabapentina•Ácido Valpróico•Risperidona / Quetiapina

2.Agresividad grave y aguda•Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol...

3.Agresividad grave y crónica•Risperidona•Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales•Ziprasidona (¿?)•Ácido Valpróico, Carbamazepina, Gabapentina•Trazodona

J. Olivera, 2008

Conducta sexual inapropiada

• Terapia conductual, de elección Benzodiacepinas:

no parece estar indicado, dado que estas sustancias no poseen un efecto antilibidinal específico; en ocasiones concretas puede resultar útil su capacidad sedativa, pero no como tratamiento continuado.

• ISRS: Paroxetina a dosis de 20 mgrs/día. Neurolépticos atípicos:

Efecto de reducción del impulso sexual puede estar mediado por la producción de hiperprolactinemia.

Especialmente indicados en el caso de que las alteraciones del comportamiento sexual se presenten con otros síntomas, como agresividad o síntomas psicóticos.

Risperidona a dosis de 0,5-2 mg/día. Pindolol a dosis de 20 mg/día para disminuir la

hipersexualidad en la enfermedad de Alzheimer.

Conducta sexual inapropiada Correlación positiva entre los niveles de

testosterona en plasma y la presencia de conductas agresivas en pacientes ancianos varones con demencia, mientras que los niveles de estrógenos presentaban una correlación negativa

Ventaja de Neurohormonas: una respuesta rápida, la capacidad de efectuar una valoración

fisiológica de su actuación a través de la medición de los niveles de testosterona

la facilidad de administración (oral, inyectable, parches).

Conducta sexual inapropiada

Antiandrógenos:Pueden provocar fatiga, ganancia de peso y depresión.

Acetato de Medroxiprogesterona Puede exacerbar una diabetes 3 estudios: 100 mgrs. vía oral ; 100 mgrs por vía im cada 2 semanas ; 300

mg./semana por vía intramuscular durante un año. Todos mejoría a las 2 semanas.

Acetato de Ciproterona (Androcur): reducir el impulso y la respuesta sexual 1 comprimido cada 12 horas durante 4 semanas. Transcurrido este tiempo puede incrementarse la dosis hasta 2 comprimidos

cada 12 horas. Cuidado en Diabetes, disfunción hepática y ginecomastia.

• Estrógenos (transdérmicos...)- dietilestilbestrol, comenzando con una dosis de 1 mg/d- parches: alternativa especialmente útil en el caso de pacientes

con problemas de comorbilidad con enfermedades somáticas- cuidado: tromboflebitis, embolismo pulmonar – especialmente en

pacientes ancianos con movilidad reducida -, enfermedad cerebrovascular, y trombosis retiniana.

Tratamiento insomnio en demencia

J. Olivera, 2008

¿Insomnio Primario o Secundario?

Insomnio Primario

IACEs

Trazodona/ Hipnóticos

BZDs

Insomnio Secundario

Tratar la causa:

-Médica

-Ambiental

Clormetiazol Mirtazapina NLP sedantes Estabilizantes

Zolpidem, Zoplicona

Tratamiento del sundowning (síndrome del anochecer)

Modificado de Pelegriny cols. 2005

Trazodona

Clormetiazol

Zolpidem

Considerar neurolépticos y/o estabilizantes

Ansiedad

Ansiedad secundaria: tratar la causa Ansiedad primaria:

Aguda: Benzodiacepinas Pregabalina Clometiazol

Crónica: ISRS: de primera elección Trazodona Neurolépticos

TRATAMIENTO ANSIEDAD DEMENCIA

Trastorno de ansiedad generalizada: Pregabalina 25-225 mgrs. ISRS BZD de vida media intermedia:

Loracepam 1-3 mgr/día Síntomas TOC:

Sertralina 100-200 mgr./día Fluoxetina 30-40 mgr./día

Benzodiacepinas

Son menos eficaces que los neurolépticos en la agitación, pero han demostrado más eficacia que placebo.

Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!

Lorazepam(0.5 –3 mg) de elección. Alprazolam (semivida intermedia): bien tolerado

0,25-1,5 mgrs. Clonazepam(0.25 –1 mg), en Cuerpos de Lewy o

Frontotemporal Revisar periódicamente. Inicio y retirada

paulatina. Efecto techo de dosis.

Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos

Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like) Disminución de la alerta y la concentración Inhibición motora Ataxia, aumento del riesgo de caídas y fracturas Confusión Hipotensión Reacciones de ansiedad paradójica. Abuso y dependencia (riesgo en personas que

viven solas)

BZD. de Vm larga presentan más riesgo

SÍNTOMAS FÁRMACOS EFICACIA

Delirios Neurolépticos Alta

Alucinaciones Neurolépticos Alta

Falsos reconocimientos Neurolépticos Dudosa

Depresión Antidepresivos Alta

Alteraciones de personalidad No farmacológico Dudosa

Deambulación errática Neurolépticos Baja

Insomnio NeurolépticosClometiazolTrazodonaBenzodiacepinas

 Media

Conductas inapropiadas Neurolépticos Baja

Agitación/Agresividad NeurolépticosAnticonvulsivantesBetabloqueantes

 Media

Conductas sexuales inadecuadas

NeurolépticosAntidepresivos ISRSHormonas sexuales

 Media

Utilidad de diversos fármacos para el tratamientosintomático de los SPCD

Grupo Síntomas que pueden mejorar

Anticonvulsivos Agresividad, hostilidad, conductas maníacas,agitación/inquietud psicomotriz

Antidepresivos Depresión/síntomas depresivos, trastornosdel sueño, ansiedad, labilidad emocional,irritabilidad

Benzodiacepinas Trastornos del sueño, ansiedad, inquietudpsicomotriz

Neurolépticos Alucinaciones, ideas delirantes, agresividad,agitación/inquietud psicomotriz, trastornosdel sueño, falta de impulso

IACEs Depresión, ansiedad, apatía, alteraciones afectivas, alteración sueño, alucinaciones

Memantina Agitación, agresión, impulsividad, sexualidad inapropiada, desinhibición, retraso aparición SPCD

EUTIMIZANTES

Valproato

Comenzar 200-400 mgrs/día. Subir 200 cada 5 días. Ancianos máximo: 15/20 mgr/kilo 1 o 2 tomas. Se metaboliza vía hepática y elimina vía renal. Niveles plasmáticos estables en 5-7 días (monitorizar

cada 2 semanas los 2 primeros meses, luego cada 6 meses).

Rango terapéutico 50-100 ug/ml Contraindicado en Insuficiencia H. y requiere ajuste de

dosis en I.R.

Valproato

Efectos adversos: Bien tolerado. SNC: Sedación, temblor (bajar dosis o

dar B1-antagonista), ataxia Digestivos: naúseas y vómitos,

hiperfagia (+), anorexia, pancreatitis, elevación de transaminasas, hepatitis.

Otros: trombopenia, leucopenia, agranulocitosis, alopecia (minimiza con zinc y selenio), poliquistosis ovárica.

Carbamacepina

Se transforma en numerosos metabolitos: Epóxido neurotóxico. Metabolización vía hepática: Cit. P450 interacciones:

Disminuye concentración: haloperidol, teofilina, prednisona, VPA, LTG, Ad. Tricíclicos.

Aumenta concentración: diltiacem, verapamilo, eritromicina, propoxifeno. Efectos secundarios:

Digestivos: diarrea SNC: tics, ataxia, sedación, confusión Cardiovasculares: bradicardia, retraso conducción A-V Hematológico: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, esplenomegalia

Dosis inicial: 100-200/12 h. Subir 200 cada 7 días hasta 400-1200 mg/día. Rango terapeutico: 6-12 ug/ml Si afectación hepática o renal: mitad dosis. Analítica cada 15 días en 2 primeros meses y luego cada 3-4 meses. Anualmente ECG. Estudios aislados (Essa M. 1986, Leibovici 1988, Marin 1989) se observa mejoría en

alteración del comportamiento en la Demencia. Otros estudios sin resultados positivos, probablemente debido a dosificación baja (100-300 mg/día)

Oxcarbacepina

Derivado de CBZ No genera Epóxido (responsable de toxicidad de

CBZ). Se metaboliza en hígado independiente de Cit. P450. Buena tolerabilidad en ancianos y escasas

interacciones: Aumenta niveles plasmáticos de fenitoina y fenobarbital Reduce el de Carbamacepina

No requiere controles hematológicos ni bioquímicos. Eficaz en conductas impulsivas. Dosis: Iniciar con 300 mgr/día y subir 300

semanalmente. Dosis eficaz 600 mgrs. en 2 tomas. Si aclaramiento renal menor de 30 ml/min. Reducir

dosis de inicio al 50%.

Oxcarbacepina

Efectos secundarios: Vómitos, mareos, somnolencia, aumento peso,

exantema Hiponatremia:

Precaución en I. Renal y pacientes tratados con F. reductores de Sodio como diuréticos, AINES. Medir natremia antes, a las 2 semanas y al mes durante 3 meses de inicio del tratamiento.

Se resuelve disminuyendo dosis y restricción hídrica.

Estudio Vieta 2008 en TB, se observó mejoría en la impulsividad.

Estudio Sommer 2009 para evaluar la eficacia de conductas agresivas y agitación en Alzheimer y Demencia vascular no detectó diferencias.

Gabapentina

Bien tolerado ancianos. Poca afectación cognitiva. Se elimina sin metabolizar por orina. Insuficiencia

renal: ajuste de dosis Efectos secundarios leves (disminuyen con titulación

lenta): mareo, somnolencia, confusión, ataxia, mioclonías.

Inicio 300 mgrs. Subir 300 mgrs/día semanalmente hasta 600-1800 mgrs./día.

En tratamiento de agitación y agresividad en Alzheimer, pocos estudios y contradictorios (series de casos)

Estudios de Konalov, Moretti: efecto positivo en SPCD como agresividad, agitación, desinhibición sexual. También en ansiedad e insomnio.

Pregabalina

Pocos estudios en ancianos. Dolor, epilepsia, ansiedad generalizada,

estabilizador ánimo (como coadyuvante). Precisa reducción dosis en IR, no en I.

Hepática. Pocas interacciones: potencia efectos de

alcohol y loracepam. Efectos secundarios: somnolencia, mareo. Comenzar 25 mgrs noche y subir 25 mgrs.

cada 5-7 días hasta 150. Dar en ansiedad, insomnio en demencia.

Lamotrigina

Dosis: 25 mgrs/día y subir cada 15 días hasta máximo de 200 mgrs/día.

Efectos secundarios: (similares a los jóvenes) Cefalea, nauseas, diarrea, insomnio, inquietud, diarrea,

rash. Mayor riesgo de rash: (Síndrome Stevens-Johnson)

Dosis inicial elevada Escalada rápida Asociación con VPA.

Pocas interacciones farmacológicas. Favorable en agitación y agresividad asociada a

demencias. No efectos negativos en cognición.(hay estudios que

incluso dicen que mejora la cognición- Tekin, Aldenkamp)

Topiramato De 2ª elección en ancianos. Interacciones: Acetazolamida y Metformina Efectos secundarios más frecuentes en ancianos:

Deterioro cognitivo. Síntomas psicóticos y trastornos depresivos. Acidosis láctica (st. en patología respiratoria y renal) Osteoporosis Pérdida de peso

Dosis: Inicio 25/día y subir 25 a la semana hasta un máximo de 100-200 mg./día.

Indicado en comportamientos impulsivos y agresivos en demencia (cuidado con efectos secundarios) Estudio de Mowla comparado con Risperidona a 25-50 mgrs da similares resultados.

ANTICOLINESTERASICOS EN SPCD

CARACTERÍSTICAS DE LOS IACES

Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Mecanismo de Inhibición

Reversible Pseudoirreversible Reversible

Inhibición AChE/BuChE

AChE >>>BuChE AChE G1 = BuChE AChE>> BuChE

Semivida eliminación

70 horas 1-2 horas 5-7 horas

Metabolismo dependiente de P450

Si No Si

Excreción Renal Renal Renal

Dosis / Día Comenzar 5 mgrs. a la noche. Al mes

subir a 10.

Parches 4,6 – 9,5 mg/díaOral Max12 mg/día en 2

tomas

24 mg/día, opción liberación retardada

EFECTOS SECUNDARIOS Intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, pérdida de

peso…

Cefaleas.

Aparición/empeoramiento de incontinencia urinaria. Obstrucción vesical.

Sensación de inestabilidad/mareo/síncope.

Alteraciones del sueño: insomnio, sueños vívidos, alucinaciones hipnopómpicas (donepezilo).

Crisis epilépticas.

Inquietud psicomotora y agitación (al inicio del tto.)

Síntomas extrapiramidales.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicación Absoluta:- Alteraciones en la conducción cardiaca (excepto BRD) ó

síncopes de origen no aclarado.

Contraindicaciones Relativas:- Ulcus activo o hemorragia gastrointestinal reciente.- Crisis comiciales.- EPOC o asma.- Afección hepática severa- Alcoholismo.

Aumentan los efectos de los relajantes musculares tipo succinilcolina (informar a Anestesista).

- No asociar 2 IACEs entre si.

- Cambio de IACE: - si es por intolerancia, esperar a que cedan efectos

secundarios (descanso de 15 días tras el donepecilo y de 7 días tras la rivastigmina y la galantamina).

- si es por ineficacia, esperar a instaurar el nuevo un periodo de tiempo equivalente a unas 5 veces la semivida del que se retira.

- Eficaces en la apatía( no dar AD si no hay depresión)

- Evitar Donepezilo en pacientes con bajo peso.- Evitar Galantamina en pacientes con I. Renal o Hepática.- Evitar Rivastigmina en pacientes con I. Hepática severa.

- DONEPEZILO ES EL ÚNICO QUE SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON DETERIORO HEPATICO / RENAL MODERADO.

Donepezilo Comenzar con 5 mgrs. y al mes subir a 10 mgrs. 1 toma diaria nocturna. Mejoría en depresión, apatía y ansiedad en fases leves y moderadas-

graves. Fluoxetina, paroxetina aumentan los niveles de Donepezilo. FDA ha aprobado recientemente una formulación de liberación retardada

de donepecilo de 23 mg para estadios moderados y moderadamente graves de la EA.

Cuidado con: AINES: mayor riesgo de úlcera gastroduodenal Beta-bloqueantes: aumentan sus efectos cardiacos

Efectos secundarios: Diarreas, nauseas, calambres, fatiga, pérdida de peso. Convulsiones, agitación, bloqueo SA o AV, alucinaciones. Ulcera

gastroduodenal.

Rivastigmina Presenta menos interacciones farmacológicas. Mejor perfil en Demencias con síntomas como apatía,

déficits atencionales y trastornos conductuales. Efecto sobre alucinaciones, agitación, apatía, irritabilidad,

trastorno apetito, alteración sueño. Dosis de 3-12 mgrs/día vía oral. Parche de 4,6 y al mes

subir a 9,5. Efectos secundarios:

Nauseas y vómitos st. al inicio Parche: reacciones cutáneas. Mareos, somnolencia, astenia. No se ha demostrado aumento de incidencia de úlcera

péptica.

Galantamina

Retrasan aparición de SPCD en D. vascular y Alzheimer con componente vascular.

Conducta motora aberrante, apatía y desinhibición.

Comenzar con 8 mgrs. en comprimidos de liberación retardada y subir 8 mgrs. mensualmente hasta 24 mgrs.

Prevención en no aparición de SPCD. Efectos secundarios:

Dolor abdominal, diarrea, cefalea.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Los 3 IACE a dosis recomendadas durante 6-12 meses, producen mejorías en la función cognitiva, en AVD, el comportamiento y estado clínico general. No hay diferencias de eficacia entre ellos.

Los 3 mejoran las funciones cognitivas tras 6 meses de tratamiento, que se traduce más en un retraso en el declinar que en una mejora en tareas específicas deterioradas.

Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer (Revisión Cochrane 2008 )

MEMANTINA Antagonista no competitivo del receptor NMDA

Metabolismo renal: no debe ser administrado en enfermos con insuficiencia renal grave.

Dosis de mantenimiento: 20 mg/día

Efectos secundarios:

Sequedad de bocaCansancioAgitación o nerviosismoCefaleaNáuseas

MareosEscozor urinarioAumento de la libidoHipertoníaAlucinaciones

MEMANTINA: precauciones

Bajo potencial de interacciones farmacológicas o con las comidas.

En los ensayos clínicos se excluyó a los pacientes con historia de IAM reciente, ICC en grados III-IV de la NYHA. Se debe vigilar a los pacientes con estas patologías.

Evitar el uso simultáneo con otros antagonistas NMDA (amantadina, ketamina, dextrometorfano)

Puede incrementar los efectos de L-Dopa, Ago. dopaminérgicos o anticolinérgicos

Puede reducir la excreción de hidroclorotiazida.

Puede modificar el efecto de antiespásticos como baclofén (Lioresal) o dantroleno.

MEMANTINA: precauciones

Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de Crisis comiciales.

No debe asociarse a fenitoína (disminución).

Puede reducir los efectos de barbitúricos y neurolépticos.

Los pacientes que la toman deben seguir una revisión oftalmológica periódica.

IRN

H1

IRSADTM1

IRSISRS

IRN

IRSIRNS

IRN

ISRN

5HT

H1

2

NaSSA

ANTIDEPRESIVOS

IRN

IRSIRNS

HT2 IRN

IRDIRND

TRICICLICOS

IRN

H1

IRSADTM1

- Imipramina (Tofranil) 10-50 mgr./día

- Amitriptilina (Triptizol) 10-50 mgr./día

- Clomipramina (Anafranil) 10-50 mgr/día

- Maprotilina (Ludiomil) 25-75 mgr/día

- Nortriptilina (Martimil) 10-75 mgr/día. Es el de mejor perfil de efectos adversos

- Lofepramina (Deftan): retirado

SON DE SEGUNDA ELECCIÓN

-Eficacia contrarrestada por perfil de efectos secundarios:

1.- Estreñimiento: Impactación fecal. Laxantes.

2.- Hipotensión ortostática y mareos: caídas, fracturas

3.- Aumento peso: Obesidad, sobrecarga articular

4.- Toxicidad cardiológica

5.- Toxicidad cognitiva: Alteración memoria y confusión

6.- Sequedad de boca: Caramelos o chicles.

7.- Visión borrosa: Colirio de Pilocarpina 1% cada 4-6 h.

8.- Retención urinaria: Betanecol 10-30 mg cada 3-4 h vo

9.- Sedación

10.- Disminución umbral convulsivo.

ISRS

IRSISRS

•Paroxetina 10-40 mgr. 1 vez/día

•Fluvoxamina 50-200 mgr. 2 veces/día

•Fluoxetina 20-40 mgr. 1 vez/día

•Sertralina 50-200 mgr. 1 vez/día

•Citalopram 20-30 mgr. 1 vez/día

•Escitalopram 10-20 mgr. 1 vez/día

•Son inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina.

•Inhiben diferentes isoenzimas del Citocromo P450:

-Farmacocinética

·Buena absorción tras administración oral.

Dar con la comida incidencia nauseas y diarrea

·Alcanzan su concentración máxima en 4 a 8 horas.

ATD SEMIVIDA MET. SEMIVIDA

Fluoxetina 2 – 3 días Norfluoxetina 7 – 9 días

Sertralina 26 h

Citalopram 35 h no activos

Paroxetina 21 h

Fluvoxamina 15 h

Escitalopram 30 h

Características grupo farmacológico:

•Su eficacia más su perfil de efectos secundarios los convierte en fármacos de primera elección, excepto en depresiones de las demencias con síntomas parkinsonianos y vasculares.

•Si falla un primer ISRS se debe intentar con otro: el 50% de los pacientes que no responden a un primero si lo hacen a un segundo (variabilidad)

•No afectan al rendimiento cognitivo.

•Valorar interacciones farmacológicas de cada fármaco. (los que menos dan son Sertralina, Citalopram y Escitalopram) y su vida media.

Efectos secundarios:

1.- Trastornos gastrointestinales: suelen ceder a los días.(Paroxetina más estreñimiento y Sertralina diarrea)

2.- Pérdida de peso: Cuidado en anciano débil.3.- Sintomatología extrapiramidal. 4.- Inquietud, ansiedad (st. Fluoxetina) e

insomnio: Puede descompensar un equilibrio emocional frágil.

5.- Disfunción sexual6.- Cefalea.

Amiodarona, Clorpromacina, Ziprasidona, Risperidona, Haloperidol, Zuclopentixol, Quetiapina.

IRNS

IRN

IRSIRNS

•Venlafaxina (Dobupal, Vandral).

• Inhibe recaptación de Serotonina, Na y a dosis altas de Dopamina

•A dosis bajas IRS.

•A dosis medias se añade IRNA (150 mgr.)

•A dosis altas inhibición Dopamina.

•Dosis: Inicio con 75 retard/día hasta 375 mgr.

•Fórmula retard.

•Efectos secundarios: Astenia, cefalea, dolor abdominal, palpitaciones, HTA (diastólica)

•Mejor alternativa a los ISRS si no son efectivos (según consenso de Demencias)

IRNS

Duloxetina (Cymbalta, Xeristar) También indicación en dolor neuropático periférico

del diabético y en incontinencia urinaria de esfuerzo de moderada a grave.

Dosis: 30 o 60 mgrs. 1 dosis al día. Dosis máxima de 120 mgrs. Efectos 2º: insomnio, estreñimiento, nauseas,

sequedad de boca. Evitar si Ccr es menor de 30 ml/min. No dar junto a Ciprofloxacino, enoxacino y

fluvoxamina. No dar en insuf. Hepática o renal grave. Puede producir mejoría en la cognición Buen perfil cardiovascular.

IRNS

-Eficacia antidepresiva similar a los tricíclicos.

- Pocas interacciones farmacológicas. Escaso efecto sobre Citocromo P450 (menos la Venlafaxina, más interacciones la Duloxetina)

- Retirada del tratamiento lenta: evita sínd. Abstinencia.

- Efectos secundarios:

- Dosis bajas Dosis altas

Nauseas HTA

Agitación Insomnio severo

Disfunción sexual Agitación severa

Cefalea Nauseas severas

Insomnio Cefalea

NASSA

5HT

H1

2

NaSSA

- Mirtazapina . Fórmula flash.

- Antagonismo alfa2, bloquea receptores histamina y 3 receptores de serotonina.

- Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico específico. Antagonista H1.

- Dosis: 15-60 mgr. 1 vez/día.

- Dosificación nocturna. Dosis bajas en insomnio.

-No afecta casi Cit. P450.

NASSA Efectos ansiolíticos y favorecedores del sueño. Efectos secundarios:1.- Somnolencia2.- Ganancia de peso: Útil en Alzheimer que

pierde peso. No aconsejable en pacientes con:1.- Hipersomnia.2.- Retardo motor.3.- Enlentecimiento cognitivo.4.- Sobrepeso.

Asociación de antidepresivos en ancianos, sólo en caso de falta de respuesta. (ISRS+Mirtazapina)

IRND Bupropion (Elontril) Bloquea la recaptación de NA y

Dopamina. Dosis: 150-300 mgr./día Dar en una dosis por la mañana. Fármaco activador (se da en pacientes

muy apáticos y enlentecidos) Útil en Parkinson. No efectos secundarios en esfera sexual

(carece de efecto serotoninérgico). Reduce el ansia asociada a dejar de

fumar. Insomnio, cefaleas y puede aumentar la

TA.

IRN

IRDIRND

AGONISTA MELATONINA

Agomelatina (Valdoxan) Agonista de los receptores melatoninérgicos MT1 y

MT2 y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5HT2c, aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina especificamente en corteza frontal.

Dosis: 25 mgrs. antes de acostarse (1 comp.) Si a las 2 semanas no hay mejoría aumentar a 50 mgrs. antes de acostar.

Está contraindicada la administración de Valdoxan junto con inhibidores potentes del CYP1A2 (ej. fluvoxamina, ciprofloxacino)

Contraindicado en insuficiencia hepática Precaución con otros inhibidores moderados del

CYP1A2 (ej. estrógenos,propranolol, grepofloxacino, enoxacino)

Vida media de 1-2- horas.

TRAZODONA (Deprax)

Antagoniza e inhibe la recaptación de serotonina.

Dosificación: 50-300 mgr./díaDosificación nocturna

Efectos secundarios:- Sedación.- Hipotensión ortostática.- Priapismo.

Eficaz en Demencia con síntomas de:- ansiedad o inquietud- insomnio- agitación

Eficaz en demencia Frontotemporal.

Trazodona interacciona con digoxina.

/ Sedación

Efectos anticolinérg

Hipotens. Efectos cardiacos

Convul.

Amitriptilina +++ +++ +++ +++ ++

Clomipramina ++ +++ ++ +++ +++

Imipramina ++ ++ ++ +++ ++

Lofepramina ++ + ++ + +

Nortriptilina + +++ + + +

Maprotilina ++ ++ ++ ++ +++

Mianserina ++ + + + ++

Trazodona +++ - ++ -/+ -

Mirtazapina +++ + + + +

Citalopram -/+ - - - -/+

Fluoxetina -/+ - - - -/+

Fluvoxamina +/++ - - - -

Paroxetina -/+ -/+ + - -

Sertralina -/+ - - - -

Venlafaxina - - - -/+ ?

Antipsicótico convencional

D2

M1H1

alfa1

alfa1

Haloperidol

D2Clozapina

D2

M1H1

alfa15HT2A

alfa2

Antipsicótico Atípico

D2

5HT2A

Neurolépticos

DOSIS EN AGITACIÓN

Haloperidol: de 1-10 mgrs. Media: 2-3 mgrs. 1 gota= 0,1 mgr Tras 6 semanas se relaciona con progresión del

deterioro cognitivo.

Zuclopentixol (Clopixol): - 2-15 mgrs. al día. 1 gota= 1mgr. (los comp. son de

10 mgrs)- Comenzar con 2 mgrs. al día.

- Dosis única diaria- Mantener 4-6 semanas- Eficaz en agitación, agresividad, conductas disruptivas.

Modificado de Maudsey Prescribing Guidelines, 2003

Dosis recomendadas de neurolépticos típicos

Fármaco D. máxima Anciano(máx.)

Haloperidol 30 10

Tiapride 600 300

Zuclopentixol(cisordinol)

150 50

Clorpromazina 1000 300

Efectos secundarios: - Extrapiramidales: st. Parkinsonismo y

akatisia (el anciano es más frecuente) - Hiperprolactinemia - Anticolinérgicos:

Centrales: agitación, confusión, empeoramiento cognitivo

Periféricos: sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria, glaucoma.

- Antiadrenérgicos: hipotensión postural. - Sedación.

Neurolépticos típicos

Más efectos secundarios que los atípicos. Revisión de Haloperidol por la

Cochrane demuestra más eficacia que placebo en el control de la agresividad. Recomiendan uso individualizado dependiendo de tolerancia.

Ningún estudio justifica el uso indiscriminado de haloperidol en casos de agitación o trastorno de conducta en demencia. Solo justificado para control de agitación puntual.

Clozapina

Comenzar con 25 mgrs. Dosis no debe superar 200 mgrs. Puede reducir la violencia y agresividad en casos dificiles. No es un tratamiento de primera elección Puede mejorar la discinesia tardía Efectos secundarios:

- Efectos anticolinérgicos: alteración cognitiva. - Puede causar neutropenia (3%) o agranulocitosis (0,5-

2%) - Incrementa el riesgo de convulsiones en relación a la dosis. - Dosis por encima de 550 mg/día pueden requerir

tratamiento anticonvulsivo concomitante - Puede causar aumento significativo de peso - La sedación y sialorrea pueden ser molestas

- Taquicardia

Risperidona Dosis en ancianos: 0,5 -3 mg/día. Comenzar con 0,5 o 0,25 en ancianos frágiles. Subir 0,5 cada

5 días (orientativo, valoración individual). Una única dosis al día es posible y suficiente. Tiene sentido

emplear dos tomas diarias en pacientes ancianos durante la titulación de dosis.

A dosis bajas los SEP son similares a placebo; a dosis altas, aumentan aunque menos que con Haloperidol.

La prolactina aumenta igual o más que con Haloperidol (posiblemente el único atípico)

Menor aumento de peso que con otros atípicos, pero puede producirlo.

Otros: hipotensión (cuidado al principio con antihipertensivos), dolores abdominales, agitación.

Bien aceptada en el tratamiento de la agitación y agresividad en pacientes ancianos con demencia. Único con indicación en demencia.

Antipsicótico atípico con menos interacciones clínicamente relevantes sea la Risperidona.

-Antagonismo 5HT2A y D2

-5HT7

-Alfa 1 y alfa 2

PERFIL RECEPTORIAL DE RISPERIDONA vs PALIPERIDONAEN RECEPTORES “IN VITRO” (1/Kd nM x 100)

Risperidona

D2

5HT2a

5HT2c

ALFA1

ALFA2

H1

D2

5HT2a

5HT2c

ALFA1

ALFA2

H1

PaliperidonaD2

5HT2a5HT2c

ALFA1

ALFA2

H1

PALIPERIDONA

Comprimidos de liberación retardada de 3, 6 y 9 mgrd.

Efectos secundarios: dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Puede

aparecer somnolencia, estreñimiento y sequedad de boca. Puede aparecer aumento de peso.

Una vez al día, tomada por la mañana. Tragarse enteros Precaución en pacientes que tengan problemas

hepáticos graves. No se recomienda su administración a pacientes con problemas renales graves.

Olanzapina Dosis en ancianos: 2,5-10 mg/día. Dosis más altas

de 10 mgrs. son menos eficaces y no se han distinguido significativamente del placebo.

Una única administración al día nocturna. Eficaz en el tratamiento de psicosis, agitación y

agresión en la demencia pero no autorizada por aumento de riesgo de sufrir ACVs.

SEP inusuales, excepto acatisia ocasional Riesgo de aumento de glicemia y dislipemia. Mayor aumento de peso que con otros antipsicóticos Las mujeres pueden requerir dosis más bajas que los

hombres, pues sus niveles plasmáticos son más altos.

-Antagonismo 5HT2A y D2-D1, D3, D4-5HT2C, 5HT3, 5HT6-Alfa 1, M1, H1

Quetiapina

Ancianos: Comenzar con 12,5-25 mgrs a la noche. Dosis media de 100. Puede subir hasta 300-400 mgrs. día.

Ansiolítico, hipnótico, menos efectos sobre delirio y alucinaciones.

Dosificación: - dos veces al día - una dosificación única diaria para dosis totales

inferiores o iguales a 400 mg y una vez el paciente ha sido estabilizado.

Formulación retardada (prolong). Para problemas de sueño no usar el prolong.

Antipsicótico de elección en la Demencia de la enfermedad de Parkinson y Demencia por cuerpos de Lewy.

-Antagonismo 5HT2A y D2-5HT6, 5HT7-Alfa 1, alfa 2 y H1

Ziprasidona

Comenzar 20 mg dos veces al día (aumentando hasta 80mg/12h)

No inhibe Cit. P-450: pocas interacciones (interesante en anciano).

Pocos efectos secundarios extrapiramidales. Poco aumento de peso (el que menos de los atípicos). Su perfil farmacológico sugiere ventajas potenciales

para la ansiedad y la depresión asociadas. Somnolencia y mareo como principales efectos

secundarios Prolonga ligeramente la media del intervalo QT Se recomienda su administración con la comida pues

aumenta su biodisponibilidad. Existe la vía parenteral: Cada vial contiene 20 mg de

ziprasidona en 1 ml de solución inyectable

-Antagonismo 5HT2A y D2-5HT1A, 5HT1D, 5HT2C, 5HT7-D3-Alfa 1-Inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Aripiprazol Posología:

- La dosis inicial es de 5 mg/día, administrada una vez al día.

- Subir cada 2 semanas hasta 10 mgrs. - No se requiere ajuste de dosis en sujetos 65 años,

aunque la experiencia en esta población es limitada. Escasos estudios.

- No se requiere ajuste de dosis en pacientes con daño renal, daño hepático .

- Pocos síntomas extrapiramidales. Buen perfil metabólico.

- La concentración en plasma en estado estacionario se logra en unos 14 días.

- Los niveles se reducen con carbamacepina, (por lo que habría que aumentar la dosis de aripiprazol) y aumentan con la fluoxetina y paroxetina.

Aripiprazol Efectos secundarios:

- Puede interaccionar con antihipertensivos produciendo hipotensión.

- Cuidado en diabéticos por posible aumento de glicemia.

- No se la ha asociado con la prolongación del QT - No aumenta los niveles de prolactina - Casi no afecta al peso - Carece de efectos secundarios extrapiramidales

Otros efectos: dolor de cabeza, ansiedad, insomnio, náuseas, vómitos,

somnolencia, mareos, cansancio, estreñimiento y dolor, sobre todo en los brazos, las piernas o las articulaciones

Elección según enfermedades intercurrentes

- Enfermedad de Parkinson: Quetiapina- Diabetes, dislipemia, obesidad: evitar

Olanzapina, clozapina y antipsicóticos típicos (especialmente los de potencia baja y media)

- Prolongación del espacio QT o insuficiencia cardiaca: evitar clozapina, ziprasidona y antipsicóticos convencionales (especialmente los de potencia baja y media).

- En general, el antipsicótico de elección ante enfermedades intercurrentes: Risperidona en primer lugar, seguido de Quetiapina.

Guías de consenso y recomendaciones de expertos.Empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos.GS Alexopoulos, JE Streim, D Carpenter. The Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65 (suppl 2)

Haloperidol 1 mg 5 mg 10 mg 20 mg 30 mg

Antipsicóticos atípicos

Aripiprazol 5 10 20 30 35

Clozapina 75 250 425 675 900

Olanzapina 2.5 10 20 30 45

Quetiapina 100 325 600 900 1200

Risperidona 1 3 5.5 10.5 15

Ziprasidona 40 100 140 180 240Antipsicóticos típicos

Clorpromacina 60 250 500 900 1300

The Expert Consensus Guideline Series; Optimizing Pharmacologic Treatment of Psycotic Disorders. Editors: J.M. Kane, S. Leucht, D. Carpenter, J.P. doherty. Journal of Clinical Psychiary 2003: 64 (suppl 12). Página 25

Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer

La risperidona y la olanzapina tienen una eficacia significativa para el tratamiento de la agresividad en las personas con demencia y la risperidona también es eficaz en el tratamiento de la psicosis.

El riesgo sustancialmente aumentado de accidente cerebrovascular y de otros resultados adversos con la risperidona y la olanzapina y el aumento general de la mortalidad asociado con el uso de los antipsicóticos atípicos en las personas con demencia, hacen que estos tratamientos sean inadecuados para su uso sistemático en la práctica clínica, a menos que los síntomas impliquen un riesgo marcado o perturbación extrema.

Ballard C, Waite J. (Revisión Cochrane, 2008 )