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¿QUÉ SON LOS PSICOTRÓPICOS Y ESTUPEFACIENTES? Las sustancias contenidas por los psicotrópicos y los estupefacientes son aquellas que actúan sobre el sistema nervioso central, ya sea excitándolo o deprimiéndolo. Para intentar aproximarse a un mínimo conocimiento sobre este tema, en principio deben tenerse en cuenta las siguientes definiciones:Psicotrópico: cualquier sustancia natural o sintética, capaz de influenciar las funciones psíquicas por su acción sobre el Sistema Nervioso Central (SNC). • Psicofármaco: todo producto farmacéutico compuesto por sustancias psicotrópicas, utilizado como objeto del tratamiento de padecimientos psíquicos o neurológicos. • Estupefacientes: toda sustancia psicotrópica, con alto potencial de producir conducta abusiva y/o dependencia (psíquica/física, con perfil similar a morfina, cocaína, marihuana, etc.), que actúa por sí misma o a través de la conversión en una sustancia activa que ejerza dichos efectos. Generalmente, el uso de un psicotrópico puede traer como consecuencias cambios temporales en la percepción, ánimo, estado de conciencia y comportamiento. Pueden ser de tipo estimulante, antipsicótico, tranquilizante, entre otros. En cambio los estupefacientes o narcóticos, están relacionados por lo general con el tratamiento y control del dolor. Se dice que estas sustancias tienen un índice terapéutico muy pequeño (ventana terapéutica pequeña): es decir que las dosis son muy exactas para cada patología e indicación en particular. Por ejemplo, con una concentración específica se puede producir excitación y con una concentración superior pueden deprimir el SNC. Es por ello, que su indicación y prescripción deben ser realizadas exclusivamente por el profesional médico especialista, y deben ser utilizadas bajo estricta vigilancia médica.NEUROTRANSMISIÓN Y SISTEMA NERVIOSO CENTRALLos fármacos que actúan en el sistema nervioso central (SNC) influyen en la vida de cada persona todos los días. Estos compuestosson de una

enorme utilidad terapéutica, puesto que pueden producir efectos fi siológicos y psicológicos específicos. La cirugía moderna sería imposible sin los anestésicos generales. Los fármacos que afectan al SNC actúan de manera selectiva para aliviar el dolor, reducir la fi ebre, suprimir los trastornos del movimiento, el sueño o el estado de vigilia,reducir el deseo de comer o aliviar el impulso del vómito.Los medicamentos de acción selectiva se utilizan para tratar ansiedad, manía, depresión o esquizofrenia, y lo hacen sin alterar el estado de conciencia (véanse caps. 17 y 18).La autoadministración no médica de fármacos con actividad en el SNC es una práctica muy generalizada. Los estimulantes y ansiolíticos socialmente aceptables producen estabilidad, alivio e incluso placer a muchas personas. Sin embargo, el uso excesivo de éstas y otras sustancias puede también afectar de manera adversa la vida del individuo cuando su utilización compulsiva y desordenada culmina en dependencia física del fármaco o efectos adversos tóxicos que pueden llegar a causar la muerte por sobredosificación (véanse caps. 22 y 23).Las peculiares cualidades de los fármacos que afectan al sistema nervioso central y al comportamiento imponen a los estudiosos del SNC un desafío científico extraordinario: tratar de comprender las bases celulares y moleculares de las funciones enormemente complejas y variadas del encéfalo humano. En este esfuerzo, los farmacólogos buscan dos finalidades principales: utilizar medicamentos que aclaren los mecanismos que operan en el SNC normal, y crear sustancias apropiadas para corregir los sucesos fisiopatológicos en elSNC anormal.Los criterios para aclarar los sitios y los mecanismos de acción de los fármacos en el SNC exigen que se conozca la biología celular y molecular del encéfalo. Aunque dista mucho de ser completo lo que se sabe sobre la anatomía, fisiología y química del sistema nervioso, el gran ímpetu de la investigación interdisciplinaria del SNC ha permitido adelantos notables. Este capítulo ofrece normas de referencia y principios

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básicos para el análisis amplio de los medicamentos que afectan al SNC. En los capítulos 13 a 23 se analizan criterios terapéuticos específicos para los trastornos neurológicos y psiquiátricos.ANESTÉSICOS GENERALESLos anestésicos generales deprimen el sistema nervioso centrala un grado sufi ciente que permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos o desagradables. No en vano, los anestésicos generales tienen índices terapéuticos muy bajos y, por tanto, son sustancias peligrosas que requieren sumo cuidado en su administración.Mientras todos los anestésicos generales producen un estado anestésico relativamente similar, los medicamentos son bastante diferentes en cuanto a sus efectos adversos en otros órganos. La selección de fármacos específi cos y sus vías de administración para originar anestesia general se basan en sus propiedades farmacocinéticas y en los efectos adversos de varios medicamentos, en el contexto de la edad individual del paciente, fi siopatología y fármacos utilizados. Los anestesistas también utilizan sedantes (véase cap. 16), agentes de bloqueo neuromuscular (véase cap. 9) y anestésicos locales (véase cap. 14), según lo exija cada situación.Antes de describir las características generales de la anestesia, los principios en que se basan sus acciones intrínsecas y las propiedades específi cas de los anestésicos por inhalación e intravenosos así como los aspectos prácticos de su uso, convendría recordar el tiempo (no muy lejano) en que no existía la anestesia quirúrgica y cómo nació esta especialidad en el año de 1846.SUSTANCIAS PARENTERALESESPECÍFICAS

BarbitúricosEfectos adversos. Sistema nervioso. Además de producir anestesia general, los barbitúricos reducen de manera dependiente de la dosis el índice metabólico cerebral, medido por la utilización encefálica de oxígeno (índice metabólico cerebral de oxígeno: [cerebral metabolic rate of O2, CMRO2]). La dosis de

inducción del tiopental reduce 25 a 30% el CMRO2; hay una merma máxima de 55% con dosis dos a cinco veces mayores que la dosis de inducción (Stullken et al., 1977).Como consecuencia de la reducción de CMRO2, el fl ujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal también se reducen (Shapiro et al., 1973).Dado que disminuye de manera notoria el metabolismo cerebral, el tiopental se ha evaluado como un fármaco protector contra la isquemia cerebral. Por lo menos un estudio en seres humanos sugiere que el tiopental tal vez sea efi caz al mejorar el daño isquémico en el ajuste perioperatorio (Nussmeier et al., 1986). Este medicamento también disminuye la presión intraocular (Joshi y Bruce, 1975). Los barbitúricos son efi caces anticonvulsivos, quizá debido a la actividad depresiva del SNC. El tiopental en particular tiene probada efi cacia para el tratamiento de estados epilépticos (Modica et al., 1990).Aparato cardiovascular. Los barbitúricos anestésicos producen una disminución dependiente de la dosis en la presión arterial. El efecto es causado predominantemente por vasodilatación, en particular por venodilatación y, en menor grado, por una pequeña reducción directa de la contractilidad miocárdica. De manera característica, la frecuencia cardíaca se incrementa como respuesta compensadora a la disminución de la presión arterial, aunque los barbitúricos merman los refl ejos de los barorreceptores.La hipotensión tal vez sea intensa en pacientes con capacidad deteriorada para compensar la venodilatación, por ejemplo, aquellos con hipovolemia, miocardiopatía, valvulopatía, enfermedad coronaria, taponamiento cardíaco o en tratamiento con bloqueadores β . El tiopental no está necesariamente contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, ya que la tasa de suministro para el requerimiento de oxígeno miocárdico parece ser adecuada dentro de los límites de la presión arterial normal del sujeto (Reiz et al., 1981). Ninguno de los barbitúricos ha sido arritmógeno.

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Aparato respiratorio. Los barbitúricos son depresores respiratorios. La dosis de inducción del tiopental disminuye la ventilación por minuto y el volumen de ventilación pulmonar con nula o escasa reducción de la frecuencia respiratoriaOtros efectos adversos. La administración a corto plazo de los barbitúricos no tiene efectos clínicamente signifi cativos en los sistemas hepático, renal o endocrino. Una sola dosis de inducción del tiopental no altera el tono en el útero grávido, pero produce una depresión leve y transitoria de la actividad del recién nacido (Kosaka et al., 1969).Las alergias reales a los barbitúricos son raras (Baldo et al., 1991); sin embargo, en ocasiones ha inducido liberación de histamina (Sprung etal., 1997). Los barbitúricos pueden causar crisis letales de porfiria en pacientes con porfiria intermitente aguda o veteada y están contraindicados en dichos sujetos. A diferencia de los anestésicos por inhalación y la succinilcolina, los barbitúricos y otros anestésicos parenterales no parecen generar hipertermia maligna (Rosenberg et al., 1997).

PropofolEfectos adversos. Sistema nervioso. Los efectos del propofol en el sistema nervioso central son similares a los de los barbitúricos.Aunque el propofol cruza las membranas placentarias, se considera seguro para utilizarlo en pacientes embarazadas, con reducción transitoria de la actividad del recién nacido, de manera similar al tiopental.

EtomidatoEfectos adversos. Sistema nervioso. Los efectos del etomidato en el flujo sanguíneo cerebral, en el metabolismo, y en las presiones intracraneales e intraoculares son similares a las del tiopental (Modica et al., 1992). El etomidato se ha usado como fármaco protector contra la isquemia cerebral; sin embargo, estudios en animales no hallaron un efecto beneficioso uniforme (Drummond et al., 1995), y ningún experimento controlado se ha realizado en seres humanos. En algunos estudios, el etomidato mostró ser proconvulsivo y no es un tratamiento

comprobado para crisis epilépticas (Modicaet al., 1990).

KetaminaSistema nervioso. La ketamina posee actividad simpaticomimética indirecta (White et al., 1992).La ketamina posee efectos sobre el comportamiento que son distintos de los de otros anestésicos. El estado cataléptico inducido por la ketamina se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar, salivación o lagrimeo o ambos, y movimientos espontáneos de los miembros con un incremento general del tono muscular. Aunque la ketamina no origina el estado clásico de anestesia, los pacientes son anestesiados de manera tal que se encuentran amnésicos e insensibles al estímulo doloroso. Además, la ketamina origina una analgesia profunda, la cual es una gran ventaja en comparación-

Resumen de anestésicos parenterales

Éstos son los fármacos utilizados con más frecuencia para la inducción anestésica de adultos. Su carácter lipófi lo junto con el riego relativamente alto del encéfalo y de la médula espinal resultan en un comienzo rápido y una duración corta, luego de una dosis de carga rápida única. No obstante, estos medicamentos a la postre se acumulan en el tejido adiposo, lo cual prolonga la recuperación del paciente si ha recibido dosis múltiples, sobre todo para aquellas personas con velocidades de depuración bajas. Cada anestésico tiene su propio y único perfi l de propiedades y efectos secundarios (resumidos en el cuadro 13-3). El tiopental y el propofol son los dos medicamentos parenterales que se utilizan de modo más ordinario. El tiopental registra la trayectoria máxima de seguridad.El propofol es conveniente para procedimientos que requieran un retorno rápido al estado mental preoperativo. El etomidato por lo general se reserva para pacientes con riesgo de hipotensión o isquemia miocárdica, o ambas. La ketamina es más apropiada para sujetos con asma y para niños que han de sujetarse a procedimientos cortos y dolorosos.

ANESTÉSICOS LOCALES

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Los anestésicos locales se ligan reversiblemente a un receptor específico dentro del poro de los canales de sodio en nervios y bloquean los desplazamientos de iones en dicho orificio.Al ser aplicados localmente al tejido nervioso y en concentraciones apropiadas, dichos anestésicos actúan en cualquier parte del sistema nervioso y en todos los tipos de fi brasal bloquear de manera reversible los potenciales de acción que sustentan la conducción nerviosa. Por todo lo señalado, al ponerse en contacto el anestésico local con un tronco nervioso puede surgir parálisis sensitiva y motora en la zona inervada.Los efectos mencionados de las concentraciones clínicamente importantes de los anestésicos locales son reversibles al reaparecer la función nerviosa y no quedar signos de lesión de las fibras o células nerviosas en casi todas las aplicaciones clínicas.Historia. A finales del siglo XIX se descubrió, de manera casual, el primer anestésico local, la cocaína; tenía propiedades anestésicas.Esta sustancia abunda en las hojas de la coca (Erythroxylon coca).Durante siglos, los nativos de los Andes habían mascado un extracto alcalino de estas hojas, por sus acciones estimulantes y eufóricas. En 1860, Albert Niemann fue el primero en aislar este fármaco. Este investigador, al igual que muchos químicos de esa época, probaron su compuesto recién aislado y observaron que producía adormecimiento de la lengua. Sigmund Freud estudió las acciones fi siológicas de la cocaína, y Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico en 1884 como anestésico tópico para operaciones oftalmológicas. Poco después, Halstead generalizó su uso para la anestesia por infiltración y bloqueo de la conducción.

Mecanismo de acción. Los anestésicos locales previenen la generación y la conducción del impulso nervioso. El bloqueo de la conducción se puede demostrar en los axones del calamar gigante a los cuales se ha retirado el axoplasma.Los anestésicos locales bloquean la conducción al disminuir o prevenir el gran incremento transitorio en la permeabilidad de las membranas excitables al Naque normalmente se produce por una despolarización leve de la membrana (véase cap. 12) (Strichartz y Ritchie, 1987). Esta acción de

los anestésicos locales se debe a su interacción directa con canales de Nade compuerta de voltaje. Conforme la acción anestésica se desarrolla progresivamente en un nervio, se incrementa de manera gradual el umbral para la excitabilidad eléctrica, se reduce la velocidad de incremento del potencial de acción, se retrasa la conducción del impulso y disminuye el factor de seguridad para la conducción; estos factores reducen la probabilidad de propagación del potencial de acción, y a la postre falla la conducción nerviosa.Los anestésicos locales pueden fi jarse en otras proteínas de membrana (Butterworth y Strichartz, 1990). En particular, pueden bloquear los canales del K_ (Strichartz y Ritchie, 1987). Sin embargo, como la interacción de los anestésicos locales con los canales del K_ requiere concentraciones más altas del fármaco, el bloqueo de la conducción no conlleva cambio mayor ni sostenido en el potencial de membrana en reposo. Los análogos cuaternarios de los anestésicos locales bloquean la conducción cuando se aplican de manera interna a los axones regados del calamar gigante, pero son relativamente ineficaces cuando se aplican de manera externa. Estas observaciones sugieren que el sitio en el cual actúan los anestésicos locales, al menos en su forma cargada, es accesible sólo desde la superfi cie interior de la membrana (Narahashi y Frazier, 1971; Strichartz y Ritchie, 1987). Por tanto, los anestésicos locales aplicados de modo externo deben cruzar primero la membrana antes de poder ejercer una acción de bloqueo.

Prolongación de la acción por los vasoconstrictores.

La duración de la acción de un anestésico local es proporcional al tiempo durante el cual se encuentra éste en contacto con el nervio. Como consecuencia, los procedimientos que conservan al fármaco al nivel del nervio prolongan el periodo de anestesia. Por ejemplo, la cocaína inhibe los transportadores de membrana neuronal para catecolaminas y con ello potencia el efecto de la noradrenalina en los receptores adrenérgicos α en los vasos, lo cual los contrae, y aminora la absorción de dicha droga en lechos vasculares en que predominan los efectos adrenérgicos α

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(véanse caps. 6 y 10). La ropivacaína y la bupivacaína también originan vasoconstricción. En la práctica clínica, suele agregarse un vasoconstrictor, por lo común adrenalina, a los anestésicos locales. El vasoconstrictor efectúa una función doble. Al disminuir el ritmo de absorción, no sólo localiza al anestésico al nivel del sitio deseado, sino que permite que el ritmo al que se destruye en el cuerpo se conserve paralelo al ritmo al cual se absorbe en la circulación. Esto disminuye su toxicidad general. Sin embargo, debe observarse que la adrenalina dilata también los lechos vasculares del músculo estriado por acciones en los receptores β 2 y, por tanto, entraña el potencial de incrementar la toxicidad general del anestésico depositado en el tejido muscular.

Efectos adversos de los anestésicos locales. Además de bloquear la conducción en los axones en el sistema nervioso periférico, los anestésicos locales interfi eren con la función de todos los órganos en los que ocurre conducción o transmisión de los impulsos. Por tanto, tienen efectos importantes en el sistema nervioso central (SNC), los ganglios autónomos, la unión neuromuscular y todas las formas de músculo (para una revisión véanse Covino, 1987; Garfi eld yGugino, 1987; Gintant y Hoffman, 1987). El peligro de estas reacciones adversas es proporcional a la concentración del anestésico local que se alcanza en la circulación. En términos generales, en los anestésicos locales con centros quirales, el enantiómero S es menos tóxico que el R (Mc- Clure, 1996).

Sistema nervioso central. Después de su absorción, los anestésicos locales pueden producir estimulación del SNC con inquietud y temblor que pueden llegar hasta convulsiones clónicas. En general, cuanto más potente sea el anestésico, tanto más fácil será que produzca convulsiones. Así pues, las alteraciones de la actividad del SNC son predecibles a partir del anestésico local en cuestión y su concentración sanguínea. La estimulación central va seguida de depresión; suele sobrevenir la muerte por insuficiencia respiratoria. La evidente estimulación y la depresión subsecuente producidas por la aplicación de un anestésico local en el SNC se

deben, al parecer, a la sola depresión de la actividad neuronal; se piensa que la depresión selectiva de las neuronas inhibidoras explica la fase de excitación in vivo.La administración general rápida de anestésicos locales puede causar la muerte sin signos de estimulación del SNC, o con éstos sólo de manera transitoria. En estas condiciones, la concentración del fármaco se incrementa con tal rapidez que probablemente se depriman de manera simultánea todas las neuronas. El control de las vías respiratorias y el apoyo de la respiración son aspectos esenciales del tratamiento durante la etapa tardía de la intoxicación. El suministro de benzodiazepinas o de barbitúricos de acción rápida por vía intravenosa es la medida más adecuada, tanto para prevenir como para detener las convulsiones (véase cap. 16). Aunque la queja más frecuente acerca de los efectos de los anestésicos locales en el SNC es la somnolencia, la lidocaína puede originar disforia o euforia y fasciculaciones musculares. Más aún, tanto lidocaína como procaína pueden causar pérdida del conocimiento, precedida sólo por síntomas de sedación (Covino, 1987). Aunque también otros anestésicos locales tienen este efecto, la cocaína altera particularmente el talante y el comportamiento. En el capítulo 23 se analizan estos efectos de la cocaína y su potencial de abuso.

APLICACIONES CLÍNICASDE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

La anestesia local es la pérdida de la sensibilidad en una parte del cuerpo, sin pérdida del conocimiento o trastorno del control central de las funciones vitales. Tiene dos ventajas principales.La primera es que se evitan las anomalías fi siológicas propias de la anestesia general; la segunda es que se pueden modificar de manera beneficiosa las reacciones neurofisiológicas al dolor y al estrés. Como se mencionó, los anestésicos locales entrañan el peligro de producir efectos adversos. La elección apropiada de un anestésico local y el cuidado en su aplicación son los aspectos determinantes primarios de dicha toxicidad. Hay relaciones deficientes entre la cantidad del anestésico local

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inyectado y las concentraciones plasmáticas máximas del mismo en adultos. Además, las concentraciones plasmáticas más altas varían mucho según sea el área de inyección. Éstas son máximas en los bloqueos interpleurales o intercostales, y mínimas en caso de infiltración subcutánea.Por tanto, las dosis máximas recomendadas sirven sólo como pautas generales de referencia.

HIPNÓTICOS Y SEDANTES

Gran variedad de agentes tienen capacidad para deprimir la función del sistema nervioso central (SNC), con la consecuente tranquilidad o somnolencia (sedación). Los sedantes- hipnóticos antiguos deprimen al SNC de una manera dependiente de la dosis, con producción progresiva de sedación, sueño, pérdida del conocimiento, anestesia quirúrgica, coma y, por último, depresión letal de la respiración y la regulación cardiovascular. Los depresores del SNC que se estudian en este capítulo son las benzodiazepinas y los barbitúricos, además de diversos sedantes-hipnóticos de estructura química distinta (p. ej., paraldehído e hidrato de cloral).Un sedante disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza en general a la persona que lo recibe, en tanto que un hipnótico produce somnolencia y facilita el inicio y la conservación de un estado de sueño similar al sueño natural en sus características electroencefalográficas, y a partir del cual se puede despertar con facilidad al paciente. Este último efecto se denomina, en ocasiones, hipnosis, pero el sueño inducido por los hipnóticos es distinto del estado pasivo inducido de manera artifi cial de sugestionabilidad llamado también hipnosis.Los sedantes-hipnóticos que no son benzodiazepinas pertenecen a un grupo de agentes que deprimen al sistema nervioso central (SNC) de una manera dependiente de la dosis, con tranquilidad progresiva y somnolencia (sedación), sueño (hipnosis farmacológica), pérdida del conocimiento, coma, anestesia quirúrgica y depresión letal de la respiración y de la regulación cardiovascular. Comparten estas propiedades con gran número de sustancias químicas, entre ellas los anestésicos generales (véase cap. 13) y los

alcoholes alifáticos, en particular el etanol (véase cap. 22). Con un grado razonable de precisión, sólo se pueden defi nir dos puntos básicos en el gran espectro de la depresión del SNC causada por concentraciones crecientes de estos agentes: anestesia quirúrgica, estado en el cual los estímulos productores de dolor no desencadenan reacciones de comportamiento o autónomos (véase cap. 13), y muerte, resultante de una depresión de las neuronas bulbares sufi ciente para que se trastorne la coordinación de la función cardiovascular y de la respiración.Los “puntos de corte” en concentraciones más bajas de los depresores del SNC están defi nidos con menor precisión desde la perspectiva del défi cit de la función cognitiva (p. ej., atención a los estímulos ambientales) o las destrezas motoras (como ataxia), o la intensidad de los estímulos sensitivos necesarios para desencadenar cierta reacción refleja o de comportamiento. Dentro de este espectro no necesariamente encajan otros índices importantes de la actividad disminuida del sistema nervioso central, como analgesia y supresión de las convulsiones; quizá no se encuentren en concentraciones subanestésicas de un depresor del SNC (o sea, un barbitúrico), o se pueden lograr con sedación mínima u otras pruebas de depresión del SNC (es decir, con dosis bajas de opioides, fenilhidantoína y etosuximida).La sedación es un efecto secundario de muchos fármacos que no son depresores generales del SNC (p. ej., antihistamínicos, neurolépticos). Aunque éstos pueden intensificar los efectos de los depresores del SNC, suelen producir efectos terapéuticos más específicos en concentraciones bastante más bajas que las que causan depresión importante del SNC.Por ejemplo, no pueden inducir anestesia quirúrgica en ausencia de otras sustancias. Los sedantes-hipnóticos del grupo de las benzodiazepinas son similares a estos agentes; aunque pueden causar coma en dosis muy altas, no producen ni anestesia quirúrgica ni intoxicación letal sin la presencia de otros fármacos con acciones depresivas en el SNC; una excepción importante es el midazolam, que, según señalamientos, disminuye el volumen ventilatorio y la frecuencia respiratoria. Más aún, existen antagonistas específicos de las benzodiazepinas.

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Esta constelación de propiedades pone a las benzodiacepinas en un grupo independiente de los otros sedantes-hipnóticos, e imparte un grado de seguridad que ha motivado que aquéllas hayan podido desplazar en gran medida a medicamentos más antiguos para el tratamiento del insomnio y la ansiedad.

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Efectos adversos. Cabe esperar que, para el momentoen que alcanzan su concentración plasmática máxima, las dosis hipnóticas de benzodiazepinas produzcan grados variables de aturdimiento, laxitud, incremento del tiempo de reacción, incoordinación motora, trastorno de las funciones mentales y motoras, confusión y amnesia anterógrada.La cognición se afecta en menor grado que el rendimiento motor. Todos estos efectos pueden trastornar en gran medida las habilidades para conducir vehículos y efectuar otras tareas psicomotoras, en especial si el fármaco se combina con etanol. Cuando el fármaco se administra en el momento en que el paciente pretende dormir, la persistencia de estos efectos durante las horas de vigilia es adversa. Estos efectos residuales se relacionan claramente con la dosis y pueden ser insidiosos, puesto que la mayoría de los sujetos no valora en su magnitud el grado de su trastorno. Puede haber también somnolencia residual durante el día como efecto adverso, aunque el tratamiento farmacológico eficaz puede reducir la somnolencia diurna resultante del insomnio crónico (véase Dement, 1991). La intensidad y la incidencia de la toxicosis del SNC suelen incrementarse al avanzar la edad; participan factores tanto farmacocinéticos como farmacodinámicos (véase Meyer, 1982; Monane, 1992).Otros efectos adversos relativamente frecuentes son debilidad, cefalea, visión borrosa, vértigos, náuseas y vómitos, malestar epigástrico y diarrea; artralgias, dolor precordial e incontinencia son mucho menos comunes. Las benzodiazepinas anticonvulsivas incrementan, en ocasiones, la frecuencia de las convulsiones en pacientes epilépticos. Más adelante se consideran los posibles efectos adversos de las alteraciones en las características del sueño.

Efectos psicológicos adversos. Las benzodiazepinas pueden producir efectos paradójicos. El flurazepam incrementa en ocasiones la incidencia de pesadillas, sobre todo durante la primera semana, y en otras causa locuacidad, ansiedad, irritabilidad, taquicardia y sudación.

Durante el uso de diversas benzodiazepinas se han informado amnesia, euforia, inquietud, alucinaciones y comportamiento hipomaníaco.En algunos usuarios se ha observado exteriorización de comportamiento extraño no inhibido, en tanto que puede haber hostilidad y furia en otros; en conjunto, estos fenómenos se llaman reacciones de desinhibición o descontrol. A veces, la utilización de estos agentes se acompaña también de paranoia, depresión e ideación suicida.La incidencia de estas reacciones paradójicas o de desinhibición es rara, y parece relacionarse con la dosis. Ante las notificaciones de una mayor incidencia de confusión y comportamientos anormales, se ha proscrito el uso del triazolam en el Reino Unido, aunque en Estados Unidos la FDA declaró que tal fármaco era inocuo y eficaz en dosis pequeñas, del orden de 0.125 a 0.25 mg. Las encuestas en el Reino Unido después de la proscripción identificaron que los individuos no mostraban menos efectos adversos con los tratamientos de sustitución(Hindmarch et al., 1993), lo cual concuerda con estudios comparativos cuyos datos no reforzaron la conclusión de que las reacciones en cuestión aparecen con mayor frecuencia con una benzodiacepina cualquiera que con las demás.

SEDANTES-HIPNÓTICOS DIVERSOS

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Con el paso de los años se han utilizado muchos fármacos con estructuras diversas, por sus propiedades sedantes-hipnóticas, que incluyen paraldehído (apareció antes que los barbitúricos), hidrato de cloral, etclorvinol, glutetimida, metiprilón, etinamato y meprobamato (apareció un poco antes que las benzodiazepinas). Con

excepción del meprobamato, las acciones farmacológicas de estos fármacos son similares a las de los barbitúricos: son depresores generales del SNC que pueden generar hipnosis profunda con poca analgesia o ninguna; sus efectos en las etapas del sueño son semejantes a los de los barbitúricos; su índice terapéutico es limitado, y la intoxicación aguda, que causa depresión

respiratoria e hipotensión, se trata de manera semejante a la intoxicación con barbitúricos; su uso crónico puede dar por resultado tolerancia y dependencia física; por último, el síndrome consecutivo al consumo crónico puede ser grave y poner en peligro la vida. Las propiedades del meprobamato guardan cierta semejanza con las

de las benzodiazepinas, pero este fármaco tiene un potencial claramente superior de consumo excesivo, y sus efectos contra la ansiedad son menos selectivos. Como consecuencia, el uso clínico de estos agentes ha disminuido de manera notable. Sin embargo, algunos de ellos aún resultan útiles en ciertos casos, sobre todo para pacientes hospitalizados.

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