PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD.docx

8/12/2019 PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD.docx

1/69

PSICOTERAPIA POR LAPERSONALIDAD

Juan Jos Ruiz Snchez

y

Justo Jos Cano Snchez

1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador (1)

A. Los cuatro enfoques en psicoterapia

B. El movimiento integrador

Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia: psico-dinmico, experiencial (Humanista), sistmico y cognitivo -conductual.

Losmodelos psico-dinmi cos , con su mximo exponente en el psicoanlisis, destacanla importancia del conflicto intrapsquico de naturaleza inconsciente. El mtodoteraputico bsico del psicoanlisis clsico se fundamenta en tres procesosfundamentales: (1) la asociacin libre, (2) el anlisis de los fenmenos detransferencia/contratransferencia y (3) el anlisis de la resistencia. Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociacin libre) y elterapeuta (abstinencia y atencin flotante).

El conflicto intrapsquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental.Tradicionalmente se haba postulado desde la filosofa, la moral y la religin que elhombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuandoestaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexin racional.Pues bien, Freud con el psicoanlisis cuestiona este modelo de persona: la actividadmental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los conflictos surgende tendencias en oposicin. Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro lasdefensas construidas contra la gratificacin consciente de estos impulsos.

La persona aprende a partir de la experiencia de su niez a afrontar la inseguridad yansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres enrelacin a la satisfaccin de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategiasdefensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictostienen un carcter inconsciente.
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1b.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1b.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1b.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htm


2/69

Los sntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones decompromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificacin y por otroconllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.

La terapia psicoanaltica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no

a los sntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relacin del nio/a con sus padreso adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personassignificativas. El paciente en la relacin con su psicoanalista llega a proyectar odesplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con esteest distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas consus progenitores. Este fenmeno fue llamado transferencia por Freud.

El psicoanalista fomenta con la asociacin libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el divn, donde el analistadesaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista.

Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual losdeseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinadotipo de relacin establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relacinanaltica. Se trata, en este caso de una repeticin de prototipos vivida con un marcadosentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencias hacia su personacomo derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente.

Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia. De ah deriva la importancia deque el terapeuta haya pasado pos su propio anlisis personal. Adems el terapeutaanalista debe seguir las reglas de abstinencia y de atencin flotante. El analista seabstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientacin osimpata, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictosinconscientes. La atencin flotante implica no dar prioridad a ningn elemento deldiscurso del paciente sobre otro, manteniendo as una actitud de neutralidad.

Los anteriores elementos facilitan que se d una relacin transferencial que es analizada

por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo unaoportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio analista puedeexperimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con unsupervisor o compaero, a fin de no reproducir la relacin patgena parental con el paciente en cuestin.

Los pacientes no suelen fcilmente hacer su trabajo de la asociacin libre. Estn sujetosal fenmeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan una serie demaniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libreasociacin. El analista est atento a estas maniobras y las interpretan cuando se

manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado anlisis de la resistencia.


3/69

Actualmente los modelos psico-dinmicos mas aplicados en el contexto de la salud pblica y comunitaria son las psicoterapias breves de orientacin psico-dinmica. Estasintervenciones enfatizan la seleccin del conflicto a abordar, un rol ms activo delterapeuta, un periodo ms breve de sesiones preestablecidas y la resolucin dedeterminados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas

clsicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanlisis. Sus defensores seconsideran dentro de la lnea psicoanaltica y defienden la mayor efectividad de susterapias breves sobre el psicoanlisis clsico. La psicoterapia breve de orientacin psico-dinmica de Strupp, es uno de sus modelos actuales ms elaborados, basados en lainvestigacin de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede sercontrastado clnicamente y experimentalmente.

El psicoanlisis y las psicoterapias dinmicas han sido a menudo criticados pos suvisin especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia emprica, y por sucarcter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder.

Losmodelos humanistas-experienciales , tienen su referencia ms clsica en lostrabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapiaGestalt".

El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la saludy el ajuste. La terapia ms que hacer algo al individuo, tratar de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado.

Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante. Elaprendizaje de un concepto negativo de s mismo, es quizs una de las condiciones bloqueadoras ms importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de experienciasde desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida. Partedel trabajo teraputico consistir en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias eimpulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto contine con su experiencia actualizantees el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocerconscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que haban sidoreprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una

atmsfera no amenazante.El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar suexperiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de valoracinexternas impuestas por los medios familiares, educativos y de socializacin . Lo que elsujeto tiene por su propio concepto personal aparece as desligado e incongruente con sureal experiencia corporal interna. De este modo puede sentir en privado consciente, yms a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en pblico. El si-mismoaparece as disociado e incongruente entre el auto-concepto regido por condiciones devaloracin externa y la experiencia sentida, lo que genera psico-patologa.

La terapia intenta corregir las condiciones de valoracin externa y proporcionar laoportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos,


4/69

de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su auto-concepto, que cambiar ysu experiencia que se har ms consciente. El enfoque Rogeriano propone tresestrategias bsicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia emptica delterapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideracin positiva incondicionaldel terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con

sus sentimientos vividos en la relacin de terapia.La empata consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a sucliente una comprensin de los sentimientos y significados comunicados por este. Estose hace mediante un ciclo de tres fases: 1-La resonancia o armona emptica delterapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene unacomprensin autntica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo ms esencialde esta, 2-La expresin o comunicacin de la empata al cliente con aprecio positivo alcliente y 3-La recepcin del cliente de la empata expresada por el terapeuta que sirve aeste como feedback de su comprensin.

La consideracin positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a daroportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, parafacilitar su auto-aceptacin. El terapeuta despeja de su mente la valoracin del cliente por algn criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos.Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todassus aparentes contradicciones e irracionalidades.

Por ltimo, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que aquel pueda mostrarse emptico, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relacin de terapia. El terapeuta comunica estossentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la expresin detales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimientoexperiencial del cliente.

Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones bsicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979;Greenberg y cols. 1996). Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapiaefectiva, pero aaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos especficosque permaneceran bloqueados a pesar de haber logrado una relacin autnticamenteemptica. Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996)recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas especificas de

la terapia Gestalt de Perls.El segundo enfoque humanista ms influyente en la psicoterapia es laterapia Gestalt de Perls.

El enfoque gestaltico parte de la nocin del sujeto como tendente a completar suexistencia, de manera similar al enfoque de la auto-realizacin-experiencing de Rogers.Tambin esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoracin psicosocialexternos, produciendo una negacin de necesidades y deseos personales, impidiendoque la Gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidascontinan actuando de fondo, produciendo sntomas y malestar. La terapia Gestalt

propone tareas especficas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten laintegracin de esos deseos y necesidades: (1) La valoracin de actualidad: en el aqu y


5/69

ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en la ilusin del futuro, (2) La valoracin de la conciencia y la aceptacin de laexperiencia: trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discursointelectual o las interpretaciones, (3) La valoracin de la responsabilidad e integridad:cada uno es responsable de su conducta por ilgica o extrema que parezca.

La toma de conciencia en el aqu y ahora ("awareness") es esencial para la terapiaGestalt. Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otroajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujetointegre este otro en la totalidad consciente del aqu y ahora. Las "tareas" trabajan con elmaterial aportado por el sujeto (sus sueos, sensaciones, relaciones interpersonales,conductas y fantasas problemticas), afn de que este material se exprese y se abra a laconciencia. Para ello utiliza, entre otros mtodos, tareas de psicodrama en el presente,donde las partes problemticas entablan dilogos a fin de desplegar el materialescindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vaca").

Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentacin excesivamente optimistade la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus crticos en unromanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un exceso deinvestigacin sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Prez, 1999).

El modelo cogniti vo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, segn la preponderancia que cada una de sus tres corrientes actuales de acada uno de estos aspectos.

La primera corriente, por orden de aparicin histrica es elconductismo radical , que hatenido a Skinner como su mximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige nosolo la conducta manifiesta, sino tambin la conducta subjetiva o interna como son los procesos cognitivos-lingsticos. El conductismo radical est centrado en el control dela conducta en funcin de sus consecuencias mediante el anlisis funcional.

Lo importante aqu son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que elmentalismo haba entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desdeel lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva, sujetaa sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que se suele creer, elconductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia

como conductas encubiertas en funcin de sus consecuencias. En este sentido una de lasobras capitales de Skinner, que haba sido casi ignorada en la modificacin de conducta,es "Conducta verbal" (1957). En esta obra analiza las funciones del lenguaje humanocomo conducta instrumental. Esta incorporacin del lenguaje supone una modificacinde la propia terapia conductista, que se vena centrada casi exclusivamente en lasconductas motoras.

Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "anlisis funcional del lenguaje". Eneste sentido es llamativa la "psicoterapia analtica funcional" de Kohlenberg y Stai(1993) que tiene por eje el anlisis de la relacin teraputica como va de cambio a

travs de las funciones del lenguaje en la relacin establecida entre el paciente y elterapeuta.


6/69

El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionistade la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomana" a la horade ofrecerse como la terapia ms efectiva, cuando siendo til, son muchas suslimitaciones.

La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es laterapiacognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck. La terapia cognitiva estespecialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatologa. Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimientohumano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales adquiridosen la experiencia.

La funcin del terapeuta cognitivo es ensear al paciente a ser consciente de estossignificados disfuncionales, a menudo de carcter inconsciente o pre-consciente, y amodificarlos mediante varias va de cambio, que pueden incluir tcnicas de verificacinexperimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas conductas, y prcticamente cualquier tcnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutascognitivos suelen ser tcnicamente eclcticos al usar procedimientos de cambioefectivo, provenientes de cualquier tradicin psicoteraputica; pero sistemticos en suteora cognitiva del funcionamiento humano. La terapia cognitiva es actualmente elenfoque de psicoterapia mas en vga, cuenta con numerosa investigacin, es el msreconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatra internacional y haaportado mtodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre losque destaca la efectividad sobre la depresin no psictica.

Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoteraputicas, tambin ha sidocuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos : (1)el olvido de la organizacin de los significados personales en estructuras ms centralesversus otras ms perifricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o sugrado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relacin teraputica comoelemento secundario al cambio frente a las tcnicas , cuando esta relacin parece bsica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinacin del afecto a la cognicin,cuando interacta con ella, incluso la determina en sus niveles ms profundos, por loque las vas de cambio supone una exploracin del afecto muchas veces, ms que sumodificacin cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles ms profundos,tcitos o inconscientes de los significados personales.

La tercera corriente de la modificacin de conducta, la ms reciente en el tiempo, sonlas terapias constructivistas. Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivastradicionales (p.e Ellis y Beck).

El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externacomo subjetiva. No existira una realidad externa que es representada por la mentehumana, que podra ser ms o menos ajustada a una realidad o verdad ltima, y que porlo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutascognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientesde psicoterapia y la misma psiquiatra.

El sujeto en interaccin con su medio fsico-cultural construye su propia experiencia demanera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano.)


7/69

La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venidollamando estmulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construccinsubjetiva e histrico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo quedebe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este proceso constructivo de lamente de su propia experiencia est regido por reglas abstractas de carcter tcito o

inconsciente, operaciones fuera del control consciente. Estos psiclogos introducen unaconcepcin alternativa al inconsciente dinmico, el "super-consciente": los procesostcitos abstractos actan por encima de la conciencia gobernndola, no estando a sumargen.

Los seres humanos son guiados por guiones de construccin de su experiencia tcitos ono conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la vinculacin del nio con sus progenitores. De aqu la importancia quelos constructivistas han dado a la teora del apego de Bowlby, como paradigma de lavinculacin afectiva temprana con consecuencias para toda la vida.

La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tcitos y como constrien laexperiencia, de modo que al elabralos el paciente pueden construirse guionesalternativos. Sus mtodos de terapia son exploratorios ms que centrados en el cambio,esto es as porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construccionesa los pacientes. El terapeuta establece ms bien las condiciones para la exploracin delas reglas tcitas que guan la vida del paciente.

Esta por ver si estos enfoques de terapia son ms efectivos, o acceden a un cambio ms profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican de unexceso de elucubracin terica-filosfica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996).

El cuarto enfoque psicoteraputico ms importante en la actualidad son lasterapiassistmicas .

Uno de los puntos centrales de los modelos sistmicos es al Teora General de Sistemas,que aplicada al funcionamiento de una familia, organizacin u otro sistema socialimplica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada delresto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone: (1) Los miembros de lafamilia funcionan en interrelacin, donde la causalidad circular sustituye a la causalidadlineal, (2) Cada familia tiene caractersticas particulares de interaccin que mantienen su

equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso.Las principales escuelas sistmicas se han agrupado en torno a cuatro lneas y susdesarrollos actuales:

1-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estosautores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar unasituacin problemtica constituyen el verdadero ncleo de los problemas. Lasintervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones. Para ello hay queemplear una lgica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado)y emplear intervenciones paradjicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la

estructura del sistema. Dentro de esta lnea se han desarrollado tambin estrategias parael abordaje de los problemas individuales. Uno de sus desarrollos actuales ms


8/69

importantes es la "terapia basada en la solucin" de De Shazer (1993), que partiendo de principios interaccinales se fundamenta ms en las excepciones a los problemas que enlas soluciones intentadas.

2-La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de la obras de Haley y Minuchin.

Destaca las relaciones tradicas (al menos de tres miembros) y el papel de las "alianzas"y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas. Las alianzas suponen la mayorcercana afectiva entre dos o ms miembros de un sistema en relacin a otros, mientrasque la coalicin supone una variante de la alianza constituida contra uno o variosterceros. Las coaliciones, en el caso de las familias, estn formadas por miembros dedos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro padre). Tiene como consecuencia la disfuncin del sistema y el impedimento de sudesarrollo y funciones. Las intervenciones habituales en esta escuela pasan por"redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la posibilidad de uncambio, que suele ser mediante una prescripcin paradjica.

3- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli. Esta autorase centra mucho en las familias llamadas de "transicin psictica" (con problemastpicos de trastornos psicticos u anorexia nerviosa). Un punto importante en esteenfoque es el anlisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la primera hiptesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamientofamiliar. A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotacin positiva delsntoma" (a menudo en trminos de sacrificio para un bien mayor de la familia), queviene a ser una redefinicin del problema y las intervenciones paradjicas.

4- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson). Son los modelosms modernos ya actuales. Suponen un cambio respecto a los tres modelos anteriores,que se haban centrado en las interacciones supuestamente observadas de forma objetiva por el terapeuta. Lo importante ahora no son las interacciones sino la construccin designificados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas del sistema").Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas, sobre todo a travs de repararla historia de la familia desde marcos alternativos.

Las principales crticas contra las terapias sistmicas se han dirigido a su escasodesarrollo sobre la aplicacin a la terapia individual, la rigidez de criterios de susterapias ms clsicas que le hacen muy restrictivas para su aplicacin comunitaria, lafalta de evidencia emprica de su efectividad en casos tan difciles como los etiquetados

de "toxicomanas", "psicosis" y "trastornos de la alimentacin". Se le reprocha adems,de haber olvidado los factores subjetivos y biolgicos como parte tambin de lossistemas.

Los cuatro enfoques y el movimiento integrador (2)

B.- El movimiento integrador

Despus de la anterior exposicin cabe preguntarse: "Que terapias son las msefectivas? Qu ocurre en la psicoterapia actual?".

Se estima que existen en la actualidad ms de 400 enfoques de psicoterapia, que aunqueen lneas generales estn basados en uno o ms de los cuatro modelos anteriores, se
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1b.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1b.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1.htmhttp://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad1b.htm


9/69

postulan a s mismos como el ltimo grito en la moda de la psicoterapia. Y estatendencia contina en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos.

Por otro lado la investigacin de los resultados de la psicoterapia, demuestran lossiguientes hechos: (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992):

1. La psicoterapia es ms efectiva y rpida y duradera que los cambios naturales de lospacientes sin tratamiento.

2. La psicoterapia es ms efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista de espera), y estos ltimos alcanzan mejores resultados que los pacientes notratados.

3. Con una mayora de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener susresultados a largo plazo.

4. No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico sobre otro entrminos generales.

5. Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran

sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relacin teraputica. Casi el40% del cambio se debe a las propias caractersticas del paciente, un 30% a losfactores comunes a todas las terapias (empata, relacin, apoyo y confrontacin deemociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapiale ser de ayuda) y el 15% restante a las tcnicas particulares de cada enfoque (p.easociacin libre, exposicin, anlisis de cogniciones, reformulacin del sntoma,exploracin emptica).

Los anteriores resultados de la investigacin en psicoterapia ha cuestionado muchostpicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del"enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores

han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los aos 80:1. La proliferacin de enfoques psicoteraputicos que hacen ms confuso el panorama

de eleccin de la terapia ms adecuada para cada caso.2. La demostracin de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo

los casos.3. La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias.4. El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias5. Importancia de la relacin teraputica y las caractersticas de personalidad del

paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia.6. Factores econmicos y sociopolticos que presionan para hacer demostrables las

intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias

Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismoasistemtico, donde el terapeuta selecciona las intervenciones segn sus preferencias oexperiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacanTRES enfoques integradores: Los factores comunes, la integracin terica y laintegracin tcnica.

(1) LOS FACTORES COMUNES:

Parten de la induccin lgica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicaran este efecto general similar.Los autores ms destacados en esta lnea son los clsicos Alexander y French (1946) y


10/69

su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teoras) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralizacin"del paciente.

Frank en su obra "Persuasin y curacin" (1961) expone los seis factores comunes,segn su investigacin, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicaran losresultados similares:

(1)Una relacin de confianza: El paciente expone en una relacin con cierta cargaemocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmsfera deaceptacin, sin ser criticado ni rechazado. A esta condicin han contribuidoespecialmente el psicoanlisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente deRogers.

(2)Una explicacin racional: El terapeuta reformula el malestar en trminoscomprensibles y manejables para el paciente. Las terapias cognitivas-conductuales han

afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin deaumentar su sentido de eficacia y logro en la resolucin de problemas. (3)El proporcionar nueva informacin acerca de la causa y el tratamiento de los

problemas del paciente: Ya sea mediante el auto-descubrimiento por "insight",autoexploracin o la auto-observacin el paciente aprende en vivo el cmo explicarsey manejarse sus dificultades.

(4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta: El paciente acude aterapia con la conviccin de que esto le ser de ayuda, y el terapeuta al aceptar elcaso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solucin.

(5)La oportunidad de tener experiencias de xito y dominio de los problemas: Ya seamediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o

aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativasde eficacia en el manejo de sus dificultades. (6)Facilitar la activacin emocional: Para que el cambio sea efectivo necesita activarse

las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan aeste nivel ("inconsciente", "experiencial", "tcito", "de lgica de segundo orden","condicionamiento", "exposicin emocional" etc.). Esta activacin permite lamodificacin de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander yFrench

Uno de los autores ms prometedores en esta lnea es Marvin Goldfried, psicoterapeutacognitivo-conductual de vocacin integradora. Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige

a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si estnabiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas. Por ejemplo, los terapeutascognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si estn atentos a la relacininterpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contra-transferencia; y losterapeutas psico-dinmicos pueden mejorar el manejo de sntomas especficos mediante procedimientos cognitivos-conductuales. Es importante que los terapeutas compartansus hallazgos.

Adems, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen unaserie de dificultades que hay que superar:


11/69

(1) La existencia de sistemas lingsticos distintos en las psicoterapias, el hecho de quelas distintas jergas impiden compartir experiencias comunes. El uso de un lenguajecomn, como la lengua verncula, podra servir a este propsito.

(2)El olvido de los hallazgos bsicos de la investigacin que produce la tpica ytradicional divisin entre clnicos y experimentadores. La recuperacin de la psicologa

cognitiva como marco de lenguaje comn forma parte de la propuesta de Goldfried. (3)El aislamiento entre s, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartirexperiencias enriquecedoras. La existencia de redes internacionales de psicoterapiaintegradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa ala divisin anterior.

(2) LA INTEGRACIN TERICA:

Los terapeutas que defienden la integracin terica parten de la idea de que al unir dos oms enfoques de psicoterapia surgir una mejor psicoterapia que las precedentes. Tratande integrar sobretodo los elementos tericos o conceptuales de las diversas

psicoterapias, as como las tcnicas que de ellas derivan.La mayora de los enfoques de integracin terica han estado protagonizados porfusionar los enfoques conductuales y psicoanalticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalticos. Ya en los aos 30, tambin Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanaltica a trminos del aprendizaje pavloviano,aunque su trabajo pas desapercibido en aquella poca.

En los aos 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Millerque en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso ms all de lamera traduccin de los trminos psicoanalticos a conductuales. Su meta fue la dearticula runa teora unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanaltica y conductista. Las polmicas entre las escuelas de psicoterapiamarginaron tambin estos intentos integradores, que fueron retomados en los aos 80.

Actualmente, segn Feixas y Mir (1993) parecen ser tres los enfoques de integracinterica dominantes: la integracin terica hibrida (p.e la psicoterapia psico-dinmicacclica de Watchel), la integracin terica amplia (p.e el enfoque integrador de HctorFernndez) y la integracin meta-terica (p.e el integracionismo terico progresivo deFeixas y Neimeyer).

Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discpulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanlisis con el conductismo (y actualmente con elcognitivismo tambin). Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyenlos conflictos y los sntomas, derivan de crculos viciosos, a menudo desarrollados en laexperiencia temprana, que se mantienen en la situacin actual. El sujeto escoge a lagente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasas yvisin del mundo que arrastra desde la infancia.

Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que adems semantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podran derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros. La

terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los crculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y


12/69

experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vas decambio de la experiencia emocional y relacional.

Watchel combina la teora y procedimientos de los conflictos inconscientes, laimportancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio.

Hctor Fernndez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo elmarco de la psicologa cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de lainformacin como la constructivista. Para ello recurre tambin a las aportaciones de la psicologa dinmica. En su enfoque lo ms relevante es el concepto de "Estructura deSignificado", de cmo evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en elcontexto del "guin paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guin personal. Sus aportaciones tcnicas ms relevantes pasan por un minucioso anlisis dela demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso: (1) como"sntoma" (p.e. terapias cognitivas-conductuales y/o mdicas-psicofarmacolgicas), (2)como "problema relacional" (p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psico-dinmicas).

Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoteraputicas que dehecho son incompatibles epistemolgicamente. Para solventar los problemas derivadosde teoras funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrarsolo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemolgico Para este propsito sesirven de la teora constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales ".En sus anlisis los enfoques mas epistemolgicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistmicos.

El integracionismo meta-terico no solo est representado por el constructivismo, otrosintentan usar la epistemologa psico-dinmica (p.e Messer, 1986), as como el resto delas cuatro grandes escuelas.

Messer (1998), por ejemplo, destaca como los enfoques clsicos de la psicoterapia, ysus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imgenes o fantasas" sobre loque se entiende por "ser humano", y como la integracin ha de tener en cuenta esteaspecto psico-dinmico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visin"romntica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencerel bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollndose a s misma. En esto las terapias

humanistas son similares a las comedias romnticas del cine, el teatro y la literatura. Porcontra, el psicoanlisis presenta una versin "irnica" y ms pesimista del ser humano,donde este asiste a su drama personal, llevndole a defenderse con ilusiones y falsassalidas a su malestar. El drama y la tragedia serian el smil a esta visin.

La terapia cognitiva-conductual presenta una visin tecncrata y optimista de la persona, de base racional y emprica. Los libros y las obras de ciencias serian sureferencia.

Para Messer la integracin se juega, en gran parte, en el dialogo de estos gnerosliterarios que proyectan fantasas o imgenes ms o menos conscientes de lo que se

tiene por "ser humano".


13/69

Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de laintegracin terica hibrida, amplia o meta-terica.

(3) LA INTEGRACIN TCNICA:

Los autores de esta lnea tambin son llamados "eclcticos tcnicos". Su inters comngira en torno a la seleccin de procedimientos teraputicos efectivos,independientemente de su marco terico. En esta lnea se enmarca la presente obra.

A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistmicaeclctica" (llamada tambin psicoterapia prescriptiva), son sus dos representantesactuales ms importantes.

Tambin hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) queseleccionan las tcnicas de intervencin en funcin de tres variables: (1) Procesos decambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc.), (2) Estadios de cambio en losque est el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de accin o mantenimiento) y(3) Niveles de cambio (sintomtico, de significado personal, relacional, etc.). Lorelevante en este enfoque es ajustar la intervencin al estadio en el que se haya el paciente en la terapia.

La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual queincorpora tcnicas efectivas de otros enfoques. La seleccin de los procedimientos deintervencin parte de un anlisis multimodal del funcionamiento personal del paciente.Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano: biolgico, afectivo,sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal. En cada caso concreto serastrea el funcionamiento e interrelacin de esos sistemas, y se seleccionan lasintervenciones adecuadas a esa interaccin y secuencia de funcionamiento.

En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque ms popular entre los psiclogos, junto con el psicoanlisis de Freud y la terapia racional emotiva conductualde A. Ellis. Su enfoque tiene un alto aval emprico de investigacin clnica.

Es una lnea comn a los eclcticos tcnicos, considerar lo irrelevante del diagnstico psiquitrico para la seleccin de la psicoterapia adecuada a cada caso. Ni los DSM, nilos CIE proporcionan guas para la seleccin del tratamiento, salvo en caso de patologa biolgica. De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su

funcionamiento proporcionan claves tiles para la intervencin.El enfoque de L.E. Beutler se basa, como ser descrito con ms detalle en el captulo 3,en la seleccin de distintas psicoterapias segn ciertas caractersticas de personalidaddel paciente. A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclcticos tcnicos, en suenfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no tcnicas especficas, ademsBeutler parte de la tradicin experimental de la investigacin en psicologa de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigacin clnica.

Los enfoques del eclecticismo tcnico han sido criticados en varios puntos, a nuestro juicio errneamente, por lo que veremos:


14/69

(1) Crtica-El significado de toda tcnica depende dialcticamente del marco tericodel que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco terico distinto(Messer, 1991): Respuesta-Efectivamente, la seleccin de criterios no es terica, y aqulo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la tcnica. Si es efectiva en elnuevo marco, entonces se selecciona.

(2)Crtica-Uso precipitado de tcnicas derivados de modelos tericos incompatibles(Neimeyer, 1992): Respuesta-La seleccin de las tcnicas o procedimientosteraputicos si estn basadas en criterios no precipitados de seleccin que tienen subase en la teora de la personalidad. En el caso de Lazarus en una teora "ideogrfica"de la personalidad que selecciona las intervenciones en funcin del perfil especfico defuncionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en unateora de la personalidad ms en la lnea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia yestilo de afrontamiento).

El error de los crticos, que en su mayora provienen del eclecticismo terico (p.eMesser, Neimeyer) es ver contradicciones donde no las hay. Estos autores parten de

teoras del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones queellos creen observar en la seleccin de los procedimientos. Las teoras cognitivasconstructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de esteerror. Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teora de la personalidad deKelly, han llegado tambin al eclecticismo tcnico, donde las intervenciones se ajustan alas construcciones especficas de cada cliente.

Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, est condenada a reducir su efectividad. Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al pacienteespecfico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, acada uno de ellos.

Enfoques Conceptocentral

Aportacin bsica Metforanarrativa

Crticascentrales

Psico-dinmico

Inconsciente Transferencia y

Contratransferencia

Drama eirona

1.Escasa baseemprica

2.Actitud casi-religiosa de susinstituciones

Cognitivo-Conductual

Ley delrefuerzo

Estrategias demodificacin deconducta

Ciencia ytecnocracia

1.Hipomana deaplicabilidad

2.ReduccionismoHumanista Empata Estrategias de

trabajo conemociones

Romanticismo 1.Mas procesosque resultados

2.IngenuidadSistmico Sistema Causalidad circular Historia de

una familia1.Olvido defactores personales


15/69


16/69

sentimientos suelen estar bajo su control. Raramente son agresivas y no suelen perder elcontrol fcilmente. Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que conceden granvalor a las normas ticas.

La extroversin estara relacionada con una menor activacin cortical del cerebro, lo

que explicara para Eysenck la variabilidad de actividades y la bsqueda de excitacinde estos sujetos. Por contra, los introvertidos tienen una mayor activacin cortical queexplicara la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades demayor excitacin.

El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto uncomponente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicoptica (antisocial). Su base biolgica se relaciona con una heredabilidad poligentica.

Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, compar la eficaciade tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos. Para elloseleccion a 100 estudiantes con ansiedad general y social, us el E.P.I (Inventario de laPersonalidad de Eysenck) y los reparti en tres tipos de terapia: terapia centrada en elcliente, desensibilizacin sistemtica y terapia racional emotiva.

Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los tratamientos. En primer lugar apareci la desensibilizacin sistemtica donde a los estudiantes se les gui para visualizar relajadamente una jerarqua creciente de sus temores, como la terapiams exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y esto tanto en losestudiantes extrovertidos como en los introvertidos.

La terapia centrada en el cliente, basada en la expresin de las experiencias subjetivas yla escucha emptica del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos. Laterapia racional emotiva, basada en la confrontacin de las creencias irracionales, ayudmucho ms a los estudiantes introvertidos.

Para los autores del estudio, la variable de personalidad extroversin-introversin tuvoun efecto predictivo sobre el tratamiento

Las tres dimensiones eysenckianas, son valoradas, en el campo clnico mediante elCuestionario de Personalidad de Eysenck, ms actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975).Existe una versin espaola revisada y actual, el EPQ-R de 1997, que incluye una

versin abreviada.Diversos investigadores han relacionado la agrupacin de los rasgos de la personalidadcon diversos trastornos de la personalidad y sndromes, a los que nosotros apuntamos la posible direccin psicoteraputica de los mismos.

-Personalidad, trastornos y tratamiento-

Factores depersonalidad

Propensin atrastornos

Intervencinpsicoteraputica

Sujetos introvertidos ycon alto neuroticismo

1-Trastornos poransiedad y distimias

1-Tcnicas de reduccinde la ansiedad (p.edesensibilizacin


17/69

Factores depersonalidad

Propensin atrastornos

Intervencinpsicoteraputica

2-Trastornos de personalidad del grupoC*

3-Trastornos de laalimentacin de tiporestrictivo

sistemtica)

2-Tcnicas cognitivas(p.e de Ellis o Beck)

Sujetos extrovertidos ycon alto neuroticismo

1-Trastornos histricos,somatomorfos ydisociativos

2-Trastornos de personalidad del grupoB*

3-Trastorno alimentariode tipo bulmico

1-Tcnicas basadas enlas terapias humanistasy/o psico-dinmicas

2-Terapia interpersonaly/o sistmica

Sujetos con alto psicoticismo(extrovertidos ointrovertidos)

1-Trastornos de personalidad del grupoA*

2-Trastorno antisocialde personalidad

3-Trastornos psicticos

1-Intervenciones psicofarmacolgicas

2-Terapias de autoayuday/o medidas derehabilitacin psicosocial

Grupo A: Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de lapersonalidad y el Trastorno esquizotpico de la personalidad.

Grupo B: Trastorno lmite de la personalidad, Trastorno histrinico de la personalidad,Trastorno antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad

Grupo C: Trastorno de la personalidad por evitacin, Trastorno de la personalidad pordependencia y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatologa, los trastornos dela personalidad, su teora de la personalidad y el tratamiento psicolgico. Millon,entiende el trastorno mental como resultado de una disfuncin de la capacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. Respecto a la personalidad ysus trastornos mantienen nueve principios:

1. Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos decomportamiento, cognicin y emocin estructurados.

2. Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas3. Los trastornos de personalidad son sistemas dinmicos y estructurados, donde unos

niveles son mas permanentes y otros ms cambiables4. La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados5. La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patologa

6. La patologa de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que laconforman .


18/69

7. La evaluacin de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conformansus constructos tericos.

8. Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en uncontinuo.

9. Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y

diseadas estratgicamente de manera secuenciada.

La teora de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dosmodelos: (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo(desde 1990 hasta la actualidad).

El modelo biosocial parte de la combinacin de factores biolgicos y experiencias deaprendizaje que dan lugar a estilos de relacin interpersonal que se perpetun por suinteraccin con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad. Los estilos derelacin interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos yevitar la estimulacin aversiva. Constituyen estrategias de afrontamiento que sonutilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafos de su vida. Estas estrategiasconstituyen una "matriz de refuerzos" en funcin de dos variables: a-Cmo busca elsujeto el refuerzo y b-Dnde busca el sujeto el refuerzo. La matriz del refuerzo es unacombinacin 2x4 (conducta instrumental x origen)

-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de Millon-

Fuente de refuerzo

PATRNDE

CONDUCTAOPERANTE

(1)Independiente (2)Dependiente (3)Ambivalente (4)Desvinculado

(1)Activo .Personalidad **violenta

.Trastornoantisocial de la personalidad

.Trastorno

paranoide de la personalidad

.Personalidadsociable

.Trastornohistrinico de la personalidad

.Trastorno

lmite de la personalidad

.Personalidadsensitiva

.Trastorno pasivo-agresivode la personalidad

.Trastornolmite de la personalidad

.Personalidadinhibida

.Trastorno de la personalidad porevitacin

.Trastorno

esquizotpico dela personalidad

(2)Pasivo .Personalidadsegura

.Trastornonarcisista de la personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidadcooperadora

.Trastorno de personalidad pordependencia

.Trastornolmite de la

.Personalidadrespetuosa

.Trastornocompulsivo dela personalidad

.Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidadintrovertida

.Trastornoesquizoide de la personalidad

.Trastornoesquizoide de la personalidad


19/69

PATRNDE

CONDUCTAOPERANTE

(1)Independiente (2)Dependiente (3)Ambivalente (4)Desvinculado

personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categoras de personalidad: La superior es la normal, ymientras ms se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad.

PATRN DE CONDUCTA OPERANTE:

(1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a laaccin, buscando objetivos y refuerzos concretos

(2) Los individuos pasivos son bsicamente reactivos, esperando que el entorno lesproporcione el refuerzo

FUENTES DEL REFUERZO:

(1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confan en s mismos ybuscan el refuerzo en sus propias metas personales

(2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confan en que los dems leproporcionen el refuerzo.

(3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no estn seguras de buscar elrefuerzo en s mismas o en los otros. (4) Los que buscan el refuerzo de maneradesvinculada, en realidad no buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros ycarecen de aspiraciones personales.

Respecto a la seleccin de tratamiento, desde el modelo bio-social, Millon no proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carcter general.

Es en su segundo modelo, donde segn sus propias palabras, intenta abstraer las leyesms profundas del funcionamiento humano. Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes bsicos:

(1) Dimensin de propsito de la existencia personal: Seria los objetivosfundamentales que persigue el sujeto en su vida.

(2)Dimensin del modo de adaptacin: Serian las estrategias para adaptarse a lascondiciones de la vida de cada persona.

(3)Dimensin de replicacin: Se refiere al inters del sujeto por la supervivenciapersonal o de su descendencia.

(4)Dimensin de los procesos de abstraccin: Consiste en los estilos personales pararepresentar las experiencias de la vida en forma de significados personales.

En la teora evolutiva las cuatro dimensiones apareceran como fases evolutivas en lavida de cada sujeto de manera secuenciada: existencia, adaptacin, replicacin yabstraccin.

En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad segn el patrn

de dificultades que los caracteriza:


20/69

1. Personalidades con dificultades para el placer: o Trastorno esquizoide de la personalidado Trastorno de la personalidad por evitacino Trastorno depresivo de la personalidad

2. Personalidades con problemas interpersonales: o

Trastorno de la personalidad por dependenciao Trastorno histrinico de la personalidado Trastorno narcisista de la personalidado Trastorno antisocial de la personalidad

3. Personalidades con conflictos intrapsquicos: o Trastorno sdico de la personalidado Trastorno compulsivo de la personalidado Trastorno negativista de la personalidado Trastorno masoquista de la personalidad

4. Personalidades con dficit estructurales: o -Trastorno esquizotpico de la personalidado

-Trastorno lmite de la personalidado -Trastorno paranoide de la personalidado -Trastorno de la personalidad descompensada

Desde la perspectiva de Millon, la seleccin del tratamiento psicolgico va precedida dela evaluacin de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de lahistoria clnica, los criterios diagnsticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluacinde la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacandoel MCMI-Inventario Clnico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versin;estando traducida su segunda versin MCMI-II en espaol en 1998).

Respecto a la seleccin de tratamiento, Millon (1998) hace una crtica al eclecticismotcnico, para nosotros bastante errnea, basndose en que sus criterios son los de lametodologa y no los de la personalidad, cuando para nosotros queda evidenciado quees todo lo contario.

La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personolgica. Elrazonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a laevaluacin de los trastornos de personalidad asociados. La combinacin de modalidadesde tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la personalidad,y por lo general suelen ser combinaciones de dos o ms terapias, que casi siempre segnleemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos. De esta manera,encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la personalidadreseados, solo que con diferentes objetivos.

Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre losclnicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por variasrazones:

(1) Se basa en un modelo ms de diagnstico que de personalidad. A pesar de usar eleje II de los DSM, continua en unos criterios nosolgicos que tienen una escasa baseemprica en comparacin con la investigacin experimental en psicologa de lapersonalidad.

(2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad. Cmo usar el MCMI ensujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante?


21/69

(3) Los mismos sujetos con el mismo diagnstico de trastorno personalidad puedendiferir en otras dimensiones ms estructurales que no se recoge en el modelo deMillon.

(4) No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cadatrastorno de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de

tratamiento con diferentes objetivos. El beneficio de tanta evaluacin parece escasopara la seleccin del tratamiento. (5) El mismo diagnstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos

tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos enel modelo de Beutler.

Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el usodel M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatolgicos, y que por lotanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon. Sinembargo el aval emprico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMIde Millon como aportan ms de cincuenta aos de investigacin con este instrumento.

Adems, como veremos en el siguiente captulo, el MMPI se ha usado en el modelo deeclecticismo tcnico de Beutler de manera clara, prctica y coherente.

-El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-

TRASTORNO DELA

PERSONALIDAD

PUNTUACIONESDEL MMPI

POSIBLERELACIN

CON ELMODELO DE

BEUTLER

SELECCIN DETRATAMIENTOS

ESQUIZOIDE .Perfiles 1-8

.Escala 0 suele serelevada


Internalizante .Centrado en elconflicto

(directivo/nodirectivo, segnreactancia)

EVITACION .Perfiles 2-7/7-2


.Escala 6 puede serelevada

.En patologa msgrave la escala 9 es baja

.Internalizante si0 y/o 7 es

elevado.Externalizantesi 6 y/o 9 eselevado

.Todas las opciones,segn

combinaciones

DEPRESIVO .Perfiles 2-7, 3-2 y2-8

.Si 4 elevado,

.Externalizantesi 4 es elevado

.Internalizante si

.Todas las opciones,segncombinaciones


22/69

TRASTORNO DELA

PERSONALIDAD


POSIBLERELACIN

CON ELMODELO DE

BEUTLER


elementos lmites onegativistas

.Si 8 elevadoagitacin oautodestruccin

.Si 2-0 elevados patrn crnico

0 es mselevado

DEPENDIENTE .Perfiles 2-7/7-2

.Escalas 3 y Lelevadas

.Escalas 4 y 9suelen ser las ms bajas

.Externalizantesi 3 es elevado

.Internalizante si7 es elevado

.Todas las opcionessegncombinaciones

H I STRI NI CO .Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3

.La escala 4 suele

ser elevada.La escala 7 puedeser elevada

.La escala 5 puedeestar elevada enhombres

.La escala 0 sueleser muy baja

.Externalizantesi 3,4, y 9 sonlas elevadas

.Internalizante si7 es elevada


NARCISISTA .Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 mselevada

.Externalizante .Centrado en elsntoma(directivo/nodirectivo segnreactancia)

ANTISOCIAL .Perfiles 4-9/9-4 .Externalizante .Centrado en elsntoma(directivo/nodirectivo segnreactancia)

SDICO .Perfiles con F, 4-9elevadas .Externalizantes .Centrados en elsntoma


23/69

TRASTORNO DELA

PERSONALIDAD


POSIBLERELACIN

CON ELMODELO DE

BEUTLER


(directivo/nodirectivo segnreactancia)

COMPULSIVO .Perfil plano tpico,con K elevadasobre la media

.Las escalas 3-1 ola 7 pueden estarelevadas

.Externalizantesi 3 es la elevada

.Internalizante si7 es la elevada


NEGATIVISTA .Perfiles 3-4 .Externalizante .Centrado en elsntoma(directivo/nodirectivo segnreactancia)

MASOQUISTA .Perfiles 2-7/7-2

.Las escalas 4 y 9suelen ser las ms bajas

.Internalizante .Centrado en elconflicto(directivo/nodirectivo segnreactancia)

ESQUI ZOTPICA .Perfil con 8 mselevado.Pueden serelevadas 2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8

.Externalizante,si predomina 4 o6

.Internalizante si predomina 7


L I M I T E .Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevacionessecundaras en 6

.La escala 9 puedeelevarse con 2 bajo

.Externalizantesi predominan3,6 o 9

.Internalizante si predomina 7


PARANOIDE .Perfiles con 6-4moderadamenteelevadas

.Externalizante .Centrado en elsntoma(directivo/nodirectivo, segnreactancia)

NOTA: El mismo diagnstico de trastorno de la personalidad recibe distintostratamientos si se consideran otras variables de personalidad, como las del modelo deBeutler.


24/69

3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas bsicas

Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia eclctica-tcnica llamado "Psicoterapia Eclctica Sistemtica". El parte de tres ingredientes quese han encontrado relevantes en la investigacin sobre el xito de las psicoterapias:

1. La sistematizacin de las psicoterapias existentes en trminos de ESTILOSTERAPUTICOS DE INTERVENCIN: Este aspecto se relaciona con el estilo relacional ointerpersonal de la psicoterapia: hay que recordar que la relacin teraputica es unode los factores que ms contribuyen al xito de la terapia. De esta manera distingueaspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada enel sntoma-centrada en el conflicto".

2. La seleccin de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Se han encontradocomo las ms importantes la "complejidad el sntoma", el "estilo de afrontamiento" yel "nivel de reactancia".

3. EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPUTICOS CON LAS VARIABLES DEPERSONALIDAD DEL PACIENTE: Esto supone generar una "MATRIZ" de intervencionesespecficas. Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante ycon alta reactancia le correspondera un enfoque de psicoterapia no directivo ycentrado en el conflicto.

En el aspecto de la organizacin de los enfoques de psicoterapia por sus estilosteraputicos interpersonales Beutler llama la atencin como estos se distribuyen desdeaquellos que adoptan un estilo teraputico mas directivo y psicopedaggico (p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en laexploracin personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers).

Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, as unos se centran msen el tratamiento de los sntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) yotros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinmicas). De esta manera nosencontraramos con psicoterapias directivas y centradas en el sntoma (p.e las terapiascognitivas-conductuales), las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e lasterapias experienciales y gestlticas), las psicoterapias no directivas y centradas en elconflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratgicas-paradjicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalticas o rogeriana).

Respecto a la seleccin de las variables de personalidad del paciente, que es el aspectoms importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoquesnosolgicos de diagnstico psiquitrico (que comparte el modelo de Millon referido enel captulo anterior). Beutler observa que los esquemas diagnsticos en la investigacinson de escaso valor pronstico para la seleccin de un tratamiento adecuado. Un mismocaso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psico-dinmicamente), sinque se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la ms adecuada en elcaso.

La revisin de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigacin querelacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables ms

importantes las siguientes:


25/69

A) El estrs motivacional: Es decir el grado en que la ansiedad generada por elmalestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayudateraputica. Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relacin alestrs motivacional.

B) La gravedad del problema: Es decir la cronicidad y las reas vitales afectadas por el

malestar. La historia clnica seria el referente para evaluar este rea, as como las listasde chequeos de sntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutlery sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las reas de sntomas y el MCMIde Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que laHistoria Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluacinde este rea y es ms coherente con el enfoque del eclecticismo tcnico.

C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes queusa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilointernalizante"(autocrtico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizadohacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitacindirecta, proyeccin y acting-out). El estilo internalizante est ms centrado en las

propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelenatribuir su malestar a aspectos o rasgos de s mismos ms o menos estables (atribucincausal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o lassituaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a lassituaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribucinexterna).

D) El nivel de reactancia: Aunque es un constructo con bastantes semejanzas altrmino clnico de "resistencia", abarca tambin el estilo personal tendente a resistirsea la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas. Las personascon baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan,mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas. Las personascon alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos,decisiones personales e iniciativas (atribucin interna de cambio), mientras que laspersonas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr susobjetivos (atribucin externa del cambio).

El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormentereseadas son las ms importantes en el enfoque de Beutler. Ambas son medidas atravs del M.M.P.I como veremos ms adelante.

La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con losestilos de terapia sera la siguiente:

-La propuesta de Beutler-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DEREACTANCIA

INTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA -Psicoterapia nodirectiva y centrada enel conflicto (p.e psicoanaltica,Rogeriana)

-Psicoterapia nodirectiva y centrada enel sntoma (p.eautoayuda, estratgica)


26/69

NIVEL DEREACTANCIA

INTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR

-BAJA REACTANCIA -Psicoterapia directiva ycentrada en el conflicto(p.e experiencial ogestltica)

-Psicoterapia directiva ycentrada en el sntoma(p.e cognitivo-conductual)

Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamenteconformada por la investigacin (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque losinvestigadores reclaman instrumentos de medidas an ms precisos que el M.M.P.I queutilizan Beutler y sus colaboradores actualmente.

Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportacin de Beutler, sistematizando laseleccin de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al aadir cuatro ejemplos de sus desarrollos msactuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de gua elescoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto eninstituciones pblicas como privadas de modo que mantengan una relacin de calidadcoste/eficacia. En concreto, nuestra seleccin se centra en los siguientes enfoques:

1. Psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoquepsicoanaltico.

2. Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. Derivada del enfoque humanista-experiencial.

3. Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De Shazer, derivada del enfoquesistmico.

4. Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales.

Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran sueficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas. Aadimostambin referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tantoaplicables.

-NUESTRA PROPUESTA-

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DEREACTANCIA INTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR

-ALTA REACTANCIA -Psicoterapia psico-dinmica de tiempolimitado de Strupp

-Psicoterapia estratgicacentrada en la solucinde De Shazer

-BAJA REACTANCIA -Psicoterapiaexperiencial deGreenberg y Cols.

-Psicoterapia cognitivade Beck

El instrumento de evaluacin destacado por Beutler y cols. En la evaluacin de las

variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I. Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI, que recoge tanto la


27/69

propuesta de sistematizacin del M.M.P.I de Graham (1987) como las variablesapuntadas por Beutler y cols.( Gua para el uso clnico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) .

Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas porBeutler en las siguientes frmulas:

1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO:

(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante

La frmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de laHipocondriasis (Hs), mas la de Psicastenia (Pt), mas la de Introversin social (Is) y lasuma de las tres dividido por tres. Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilointernalizante. Despus sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por elfactor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviacin psicoptica (Pd), mas la Paranoia (Pa),mas la Mana (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4. Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilo externalizante.

La diferencia entre las puntuaciones nos dara el estilo de afrontamiento predominante:Si la puntuacin es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predominael estilo externalizante. De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina elestilo de afrontamiento predominante.

2) NIVEL DE REACTANCIA:

Muchos clnicos, incluido Beutler y cols. Han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia:

2.1. Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas:o A) Escala de Dominancia (Do)o B) Escala de Control emocional (Cn)o C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins

2.2. Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUA PARA EL USO CLNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000)

NOMBRE: FECHA: 1.VALIDEZ YACTITUD ANTE LAPRUEBA

A)Escalas de validez :

1-?>Perfil invlido

2-L, F o K con P.T>70invalidez

3-Fingirse bien: Perfil ensierra con L y K mayor que

F. F suele estar en torno a Tde 40-50. Escalas clnicas en

A-Validez :


28/69


29/69

(L+Pa+Es-Hi-Pt) con puntuacin T>45 ,mas psictico

6-Reactivos de Grayson conT alta

3.RASGOS YCONDUCTASCARATERICTICAS

1.Codificacin de Hathaway

2.Combinacin de dosescalas

3.Escalas T>70

4.Escalas T 56-69

5-Escalas T80 . Si 6 y 8 ms elevadaque 7, tendencia paranoide

5.Somatizacin : Si 3 conT>70

6.Toxicomanas/Alcoholismo: Combinaciones 49/94,14/41,24/42,34/43,46/64

1.

2.

3.

4.

5.

6.

5.IMPLICACIONESPARA ELTRATAMIENTO

1. Estilo de afrontamiento:Puntuaciones T(Hs+Pt+Si/3)-(Hy+Pd+Pa+Ma/4)=Internalizante-Externalizante

2. Reactancia : Si T>70 enDo, Cn, o Aut. De Wiggins oR


30/69

2.Directivo y centrado en elsntoma

3.No directivo y centrado enel conflicto

4.No directivo y centrado enel sntoma

7.TIPO DETRATAMIENTO

1.Psicoterapia experiencialde Greenberg

2.Psicoterapia cognitiva deBeck

3.P.D.T.L de Strupp

4.P.Estratgica de De Shazer

Opcin :

Despus de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la gua de uso delMMPI para la seleccin del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestin:"Desde el modelo eclctico sistemtico basado en la propuesta de Beutler, el terapeutadebe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos?

Lo ideal sera contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los

cuatro enfoques. Pero hay otra alternativa: el dominar las habilidades bsicas de loscuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas bsicas" . Esto deviene en lametfora del actor. El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles propuestos por el psiclogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia.

Aunque en teora es posible dominar los conceptos tericos y el estilo teraputico de loscuatro enfoques, es mucho ms asequible manejarse con los aspectos bsicos de cadauno de ellos. Las reglas bsicas constituyen guas de accin para usar cada uno de loscuatro enfoques referidos. El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, lasupervisin con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playingcon compaeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabacin de sesiones parasu posterior estudio.

Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y enfuncin de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia buscarasupervisin en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y posteriormente en elresto de estilos de terapia.

El hecho de que un terapeuta "acte" segn el estilo de terapia para cada paciente no leconvierte en una persona menos autntica, dado que la terapia no es, o no debera de ser,una conviccin filosfica o pseudo-religiosa, sino un arte y una herramienta de trabajo .Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia respalda este


31/69

aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoteraputicas que no aportannada al enriquecimiento mutuo entre clnicos formados de manera diversa.

4. Paciente internalizador y alta reactancia: Psicoterapia psico-dinmica de tiempo limitado de Strupp

Las psicoterapias psico-dinmicas, siguiendo el modelo freudiano parten de laconcepcin del malestar psquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo

que los sntomas son solo una forma de expresin de tales conflictos, que puedenmanifestarse tambin en los actos de la vida cotidiana (los chistes, "los actos fallidos),

las producciones artsticas, los sueos y otras manifestaciones humanas.

De este modo la terapia psico-dinmica tiene como objetivo el trabajo con los conflictosinconscientes no con los sntomas directos. Este trabajo se va a ver dificultado por laresistencia consciente e inconsciente a manifestar tales conflictos. La terapia psico-

dinmica es adems no directiva en el sentido de que solo proporciona una direccinmnima del contenido a expresar por el paciente (p.e asociacin libre en el psicoanlisiso hablar del conflicto focalizado en las formas breves de psicoterapia psico-dinmica).

Los pacientes internalizadores y con alta reactancia usan estrategias de afrontamiento dela ansiedad centradas en las preocupaciones personales que pueden adoptar una formade rumiacin persistente, los propios sentimientos de malestar y la tendencia a alejarsede la gente. Por otro lado suelen ser bastante resistentes a la influencia de otras personasy prefieren seguir sus propios criterios. Consideramos que los enfoques centrados en elconflicto de tipo no directivo son los que mejor parecen adaptarse a estas personas,como demuestra adems los resultados de la investigacin.

La psicoterapia psico-dinmica de tiempo limitado de Strupp y cols. Es un enfoque deterapia centrado en el conflicto, con uno de sus puntos de trabajo sobre la resistenciatransferencial/contra-transferencial, escasamente directivo, y parece adaptado a estos pacientes.

Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas hanconsiderado que las relaciones interpersonales podan ser reales o distorsionadas en basea la transferencia. La transferencia se caracterizara por una rigidez en la construccin einterpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de Strupp y Binder parte de re-conceptualizar la transferencia ms bien como elefecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se tratade una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bien la reproduccin derelaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin.

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconfirma el binomiotransferencia/contra-transferencia que se da entre el cliente y l mismo.

La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicosde distintas perspectivas psico-dinmicas .El objetivo de ella no es tanto la modificacinde los sntomas sino la estructura del carcter del paciente que se expresa a travs de susrelaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y auto-derrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al


32/69

terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la relacin que ah seestablece entre ambos protagonistas.

La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo

(cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en elfuncionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la dada relacional dondeusa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psico-dinmicade las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacinde su carcter auto-derrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta lasresistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.

Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalticosreferidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funcionesdefensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psico-dinmicosinterpersonales como H.S.Sullivan; la teora de las relaciones objtales de Kernberg; lasaplicaciones de la teora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y lasideas de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la lnea de Alexander y French.

La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que hacomprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello enla nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.

Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a laterapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psico-dinmico (Malan,Sifneos, Davanloo, Mann). Sus principales rasgos son:

(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo desintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse enuna relacin teraputica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones deprueba").

(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo teraputico, quea diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en temas como el foco edpico(Sifneos), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia(Davanloo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales.

(3) La principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero adiferencia de la orientacin de Malan, se considera que esta deriva no solo de lasrelaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en sumantenimiento actual o su modificacin.

(4) Se establecen lmites iniciales de duracin del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1hora de duracin.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados sipresentan una formulacin de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy unapersona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas einadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que notodos los pacientes proporcionan material histrico y actual que se adecue al anterioresquema, y que por ello, errneamente, se descartan para la psicoterapia. Lospacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrsicos, subjetivos y


33/69

particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren enla relacin teraputica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya relevanciaclnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observacionesclnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar

al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimientoirrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a

otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psico-dinmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relacionesinterpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relacionesinterpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las quedestacan: la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, laculturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de

identificacin. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas pueden dar lugar atrastornos neurticos o psicticos.

El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica derelacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y confrecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que serelacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectosrelacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectndole en susrelaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpeta los conflictos previossino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin.

El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores quedaimpresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasas del nioy los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Leinfluencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino tambin sus primerasteoras acerca del significado de dichas conductas.

La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar.Bsicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo yevitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional.

El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de latransaccin interpersonal del paciente:

1. Problemas que presenta el paciente: Quejas (sntomas) y dificultades relacionales quepresenta.

2. Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonalesque incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, suscogniciones (pensamientos sobre s mismo y otros) y sus conductas (conductas haciaotros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia

3. Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otraspersonas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre-conscientes oinconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. l/Ella har cual".

4. Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otraspersonas en respuesta a las acciones de uno mismo.


34/69

5. Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin): Se trata a como uno se trata a smismo (p.e auto-controlador, auto-castigador, etc.). Van conectadas a los anterioresapartados.

De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L

quedara de la siguiente manera:Actos de s mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin------------->"Cierra elcrculo".

En relacin a la tcnica de la P.D.T.L s

PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD.docx

Documents

Transcript of PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD.docx