Psiquiatria

Psicologia

TreballSocial Infermeria

Cures pal·liatives

COORDINACIÓ

Punts clau

1. Distingir la depressió de la tristesa reactiva a fets relacionatsamb la malatia oncològica:

• IMPACTE DIAGNÒSTIC• IMPACTE RECIDIVA• COMPLICACIONS I EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT• COMPLICACIONS SOCIALS I/O FAMILIARS DERIVADES DE LA

MALALTIA O EL TRACTAMENT

Lautidis & Mathiak, 2013

Punts clau

2. Com diagnostiquem una depressió major ?

16% pacients amb càncer i 30% dels hospitalitzats

Lautidis & Mathiak, 2013

Símptomes com anèrgia, astènia o insomni es podrien explicar per la malaltia oncològica

ESTAT D’ÀNIM DEPRIMIT LA MAJOR PART DEL DIA

DISMINUCIÓ MARCADA DE L’INTERÉS O DE LA CAPACITAT PER EXPERIMENTAR PLAER EN TOTES O QUASI TOTES LES ACTIVITATS

APARENÇA DEPRESSIVA

AÏLLAMENT SOCIAL O REDUCCIÓ DE L’EXPRESSIÓ VERBAL

AGITACIÓ O ENLENTIMENT PSICOMOTOR QUASI CADA DIA

MALENCÒNIC, AUTOCOMPASSIÓ O PESSIMISME

SENTIMENTS D’INUTILITAT O CULPA EXCESSIUS O INAPROPIATS

BAIXA REACTIVITAT; INCAPAÇ D’AIXECAR L’ÀNIM

PENSAMENTS RECURRENTS DE MORT, IDEACIÓ SUÏCIDA RECURRENT SENSE UN PLAN ESPECÍFIC O UNA TEMPTATIVA DE SUÏCIDI O UN PLA ESPECÍFIC PER SUICIDAR-SE

Tabla adaptada de Maté et al, 2013

Una proposta: criteris d’Endicott

CINC DE TOTS ELS SÍMPTOMES

DUES SETMANES

UN D’AQUESTS SÍMPTOMES

COM A MÍNIM

En quins pacients hauríem de considerar un major risc?

El perfil de major risc seria una dona jove en tractament actiu

Si hi ha desesperança, pèrdues recents, baix suport social, sensació de pèrdua de control o antecedents psiquiàtrics

Si existeix malaltia avançada o incapacitat funcional i/o física, fatiga o dolor

Alguns tipus de tumor com pàncrees o mama

Quina seria la patogènesi?

Factors biològics, psicosocials i demogràfics

Símptomes físics: dolorEstadiatge del càncerTractaments: Quimioteràpia, corticoids, Haloperidol

Suport socialAspectes espiritualsEstratègies d’afrontament

Quines serien les repercussions de la depressió en un pacient oncològic?

- Menor adherència i pitjor tolerància als tractaments- Major expressió dels símptomes- Menor qualitat de vida - Pitjor evolució, major mortalitat

Stacey LH, 2012, Torta et Ieraci, 2013

Per evitar les repercussions, hem de tractar… i com ho fem?

• Intervenció psicològica, social i familiar

• Tractament psicofarmacològic

RECOMANACIONS APA 2010 PEL TRACTAMENT DE LA DEPRESSIÓ

Degut a què l’efectivitat dels medicaments antidepressiusgeneralment és comparable entre classes i dins de la mateixa classede medicaments, la selecció inicial d’un medicament antidepressiu hade basar-se principalment en els efectes secundaris esperats, laseguritat o tolerabilitat d’aquests efectes secundaris pel pacientindividual, les propietats farmacològiques del medicament (exemple:vida mitja, accions als enzims del citocrom P450...), i factorsaddicionals como la resposta a la medicació en episodis anteriors,costos, i preferència del pacient

Asociació Americana de Psiquiatria, 2010 – Guia de tractament per TDM

1. American Psychiatric Association (APA).

Given the lack of evidence for a clearly superior antidepressant, choice of drug should be based on the

type of comorbid physical illness, the patient’ symptomprofile, potential side-effects, interactions and

contraindications, clinician familiarity and patientpreference

Antidepressius Tricíclics (ATC)

AMITRIPITILINA, IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA

• Efectes anticolinèrgics i muscarínics (boca seca, estrenyiment, hipotensió)

• Cardiotoxicitat: Compte amb pacients amb miocardiopatia després de quimioteràpia o radioteràpia

• Efectiu en el dolor neuropàtic a dosis baixes

Inhibidors Recaptació Noradrenalina (ISRN)

REBOXETINA

• Actua sobre la socialització i la fatiga• No interaccions metabòliques• Efectiva per la fatiga i per la disfunció sexual secundària ISRS

Inhibidors Selectius Recaptació Serotonina (ISRS)

FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, SERTRALINA, CITALOPRAM I ESCITALOPRAM

• Increment de les nàusees, compte amb els citostàtics!

• Risc de sagnat en ancians

• Efectius en els hot flushes

• Poden allargar QT

• Compte amb l’efecte sobre el citocrom p450, poden incrementar o disminuir l’efecte dels citostàtics

Inhibidors Recaptació Serotonina Noradrenalina (IRSN)

VENLAFAXINA, DESVENLAFAXINA, DULOXETINA

• Efectes serotoninèrgics: sequetat de boca, cefalea, insomni, HTA i estrenyiment

• Igual eficàcia en pacients deprimits oncològics que no oncològics

• Eficacia al tractament dels hot flushes • Diferències en eficàcia sobre el dolor• Diferències en pas hepàtic i en inhibició del citocrom p450

Inhibidors Recaptació Noradrenalina Dopamina (IRND)

BUPROPIÓ• Indicat si fatiga i insomni• Compte amb l’efecte sobre el citocrom p450, poden

incrementar o disminuir l’efecte dels citostàtics

Noradrenèrgicos Serotoninèrgics Selectius (NASSA)

MIRTAZAPINA• Efecte antiemètic, sedatiu, incrementa la gana• Útil als hot flushes

Depressió i càncer. Consideracions especials

Torta and Ieraci, 2013

• Dona de 47 anys• Casada. Viu amb marit i 3 fills. Mestressa de casa. Estudis

primaris

• ANTECEDENTS SOMÀTICS• HTA• Hèrnia discal lumbar

• ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS FAMILIARS• Familiar de primer grau amb síndrome depressiva

• ANTECEDENTS PSIQUIÀTRICS PERSONALS• PPM: Optimista, alegre, introvertida

Cas clínic

HISTÒRIA ONCOLÒGICA

• Setembre 2010: Càncer mama esquerra T2N1 • QMT durant 6 mesos• Maig 2011: IQ • RDT: 25 sessiones des de Juny-Juliol 2011

Cas clínic

TAMOXIFÈ

Fàrmac antiestrògen indicat principalment a la prevencióde les recaigudes de càncer de mama

Tamoxifè ha demostrat reduir en aproximadament un 50%el risc de recurrència de càncer de mama.

Tamoxifè requereix metabolitzar-se, mitjançant elCYP2D6, a endoxifè per ser actiu

1. Agencia española del Medicamento; 2. Kelly CM, 2010

CYP2D6 Metabolizer Status Affects Tamoxifen Outcomes in Breast Cancer1

N=1,361 patients with stage I, II, or III hormone receptor–positive breast cancer (primary diagnosis).Tamoxifen is a pro-drug that requires CYP2D6 to form the active metabolite, endoxifen.2

1. Schroth W, et al. JAMA. 2009;302:1429-1436; 2. Goetz MP, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008;83:160-166. Reprinted with permission from the Journal of the American Medical Association, October 7, 2009, volume 302, pages 1429-1436. Copyright © 2009 American Medical Association. All rights reserved.

21

Extensive metabolizers (n=609)

3 6 90

Surv

ival

Pro

port

ion

Follow-up (yr)

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

P=0.005

12 150

Intermediate metabolizers (n=637)Poor metabolizers (n=79)

Las tasas de supervivencia libre deenfermedad fue significativamentemenor en pacientes que eranmetabolizadores intermedios opobre CYP2D6 que en losmetabolizadores extensivos

ANTIDEPRESSIUS I CYP2D6

1. Agencia española del Medicamento; 2. Kelly CM, 2010

No inhibidors de CYP2D6: Mirtazapina, Desvenlafaxina

Inhibidors lleus de CYP2D6: Citalopram, Venlafaxina

ESTUDI D’INTERACCIÓ FARMACOCINÈTICA: DESVENLAFAXINA + TAMOXIFÈ

Dosis de 100 mg/d de Desvenlafaxina NO AFECTEN les concentracions plasmàtiques de tamoxifèo metabolits

1. Nichols AI, 2011

Rajmohan et Kumar, 2013 / Grassi et al, 2014

60-70% prevalença de trastorn psiquiàtric en dolor crònic; 30% en pacient oncològic amb malaltia

avançada

Estudis en pacients pal·liatius (2/3 parts oncològics) : 36% TRASTORN DEPRESSIU MAJOR, 17% trastorns

adaptatius i 12% trastorn per consum d’alcohol

Major percepció del dolor i major repercussió funcional

Grassi et al, 2013

CONSUM ABERRANT D’OPIACIS

Sehgal et al, 2012

Consum fora dels límits que s’han consensuat en el pla de tractament

Conseqüències:

• INFRATRACTAMENT: pensaments inadequats front al tractament, acumul de receptes a domicili…• ABÚS: conductes finalistes per aconseguir majors dosis• ÚS PER ALTRES FINALITATS: ansiolític, euforizant…

(Sehgal et al, 2012/Minozzi et al, 2013 / Ma et al, 2014)

FACTORS DE RISC DE CONSUM ABERRANT EN DOLOR CRÒNIC

1. Història personal de depressió i ansietat2. Història personal i familiar de trastorns per consum de

substàncies: opiacis, cocaïna, alcohol, cannabis…

3. Major dolor subjetiu, múltiples queixes, major impotència funcional

4. Major craving

5. Joves > Ancians6. Homes > Dones

7. Oxicodona > metadona /fentanil

(Sehgal et al, 2012/Minozzi et al, 2013 / Ma et al, 2014)

I EN CÀNCER?

Pocs estudis en dolor associat a càncer, variabilitat de prevalences elevada i sense definició de subgrups de pacients ni de tipus d’opiaci

1. Història personal de depressió i ansietat2. Història familiar de trastorn por consum

d’alcohol

Koyyalagunta et al, 2013

Passik et al, 2004