Tractament local en càncer de mama metastàsic: Controvèrsies

A FAVOR:Dr. Luis Fernández-Morales

Cancer de Mama Metastásico

Se considera enfermedad incurable.

Aproximadamente entre el 5 al 9% de los pacientestienen enfermedad metastásica al diagnóstico.

Supervivencia a los 5 años < 10%.

Mediana de supervivencia de 29 meses con lostratamientos disponibles en la actualidad.

Número y sitios de las lesiones metastásicas.Características del tumor: luminales, HER-2 positivo o triplenegativos.

Cancer de Mama Metastásico

Finalidad del tratamiento:

Control de síntomas.

Mejorar la calidad de vida.

Alargar la supervivencia.

Cirugía Local en el CMM

MASTECTOMIA HIGIENICA

Tratamiento paliativo de Complicaciones:

Sangrado

Ulceraciones

Infecciones

¿Esta mejorando la Supervivencia?

Giordano et al. Cancer 100:44-52,2004

¿La cirugía del tumor primario puedemejorar la supervivencia en CMM?

CG conservadora sin RT → ↓SV a 15a(Clarke M. Lancet 366:2087-2106, 2005)Mastectomia + RT → ↑sup en N+(Overgaard Lancet 1999/Overgaard NEJM 1997/RagazNEJM 1997)

Enfermedad local no controlada como origen de progresión a distancia

¿La cirugía del tumor primario puedemejorar la supervivencia en CMM?

Diferentes estudios retrospectivos, noaleatorizados, realizados en la últimadécada, han analizado el efecto deltratamiento locorregional en pacientes concáncer metastásico.Revisiones publicadas en el último año demás de 16 artículos publicados sobre eltema.

ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

Khan (2002)Babiera (2006)Rapiti (2006)Gnerlich (2007)Ruiterkamp (2009)Bhoo Pathy (2011)

National Cancer Data Base USAEstadio IV (1990-93)CMM: 4.1% → 16.023 pacientes

6861 (42.8%) → No cirugía

9162 (57.2%) → CirugíaMatectomía parcial...................... 3513 (38.3%)Mastectomía total/MRM............ 5649 (61.7%)

Resultados según:MárgenesNúmero de sitios con metástasisTipo de metástasis.

Examina la supervivencia global de pacientes conenfermedad metastásica según el tipo de cirugía(mastectomía total vs. Parcial)

Estado ganglionar:

Nx 63% N0 7.1% N1 20.8% N2 8.0% N3 1.1%

Cirugía según sitios de localización de metástasis

Cirugía según localización metastásica

Metástasis viscerales→ 52%

Metástasis óseas/partes blandas→ 61%

Márgenes quirúrgicos y Cirugía axilar

N= 5957 (69.5%)Nº pac Margen negativo Linfadenectomía

M parcial 2025 913 (45%) 18.9%

M total 3932 2483 (63%) 78.5%

Supervivencia a 3 años

Global: 24.9%

No C: 17.3%

MP: 27.7%

MT: 31.8%

p<0.0001

Análisis multivariado

Conclusión

Estudio retrospectivo.

Reevaluación de la cirugía en CMM.

Cirugia de la mama: procedimento de bajamorbilidad y mortalidad.

Necesidad de estudios aleatorizados,comparando tratamiento local + sistémico,versus sistémico.

MD Anderson Cancer Center CM estadioIV (1997-2002)

Variables:-Datos demográficos.-Características del tumor.-Lugar y número de metástasis.-Tipo de cirugía.-Tratamiento sistémico.

Datos recogidos a la Progresión:-Tiempo a la progresión.-Localización de la enfermedad ala progresión.

Cirugía:-Cirugía local.-Cirugía de la metástasis.

Tratamiento sistémico:-QT (antraciclinas).-HT (tamoxifeno, anastrozol).-Trastuzumab.

N=224 pacientes

Tratamiento Quirúrgico

Segmentectomía 39 (48%)Cirugía → 82 pac (37%)

Mastectomía 43 (52%)

Ausencia de Cirugía →142 pac (63%)

Márgenes: Negativos 69%Positivos 31%

Diferencias entre grupo quirúrgico y no quirúrgico

Registro del Cáncer de Ginebra.CMM (1977-1996).Variables:

Datos socio-demográficos.Datos del diagnóstico.Características del tumorTratamientos recibidos.Supervivencia.Causa de la muerte.

N=300

Cirugía:Cirugía con márgenesnegativos.Cirugía con márgenespositivos.Cirugía con márgenesdesconocidos.Ausencia de cirugía.

Metástasis segúnlocalización:

M. Oseas.M. Viscerales.M. Partes Blandas.M. Cerebrales.

Distribución por metástasis:

M óseas...........................193 pacientes (64%)

M viscerales...................155 pacientes (52%)

M óseas y viscerales.....78 pacientes (26%)

Tratamientos recibidos:

QT...................... 61 pac (20%)

HT....................... 131 pac (44%)

QT+HT............... 44 pac (15%)

Cirugía sola ....... 6 pac (5%)

Sin tratamiento. 47 pac (16%)

Disección ganglionar:- 73 pacientes (57%)

Radioterapia (tumorectomía):- 11 pacientes (9%)

Distribución segun cirugía:

No cirugía......... 173 pac (58%)

Mastectomía..... 87 pac (28%)

Tumorectomía.. 40 pac (14%)

Márgenes:

Negativos............ 61 pac (48%)

Positivos............... 33 pac (26%)

Desconocidos..... 33 pac (26%)

Diferencias entre grupo quirúrgico y no quirúrgico

CIRUGÍA NO CIRUGÍAEdad: 61.8a 71.6a p<0.0001

Tamaño: T1 15% 8%T2 24% 17%T3 15% 10%T4 29% 51% p=0.003

Ganglios: N0 14% 15%N1 50% 31%N2 20% 16%N3 3% 14% p=0.0005

Diferencias entre grupo quirúrgico y no quirúrgico

CIRUGÍA NO CIRUGÍA

M1 única: 61% 41% p<0.001

M1 visceral: 43% 58% p=0.007

RT: 21% 5% p<0.0001

QT: 53% 74% p=0.0002

HT: 43% 40% p=0.637

Supervivencia a 5 años

C. Márgenesnegativos

27% (95% CI, 16%-39%)

C. Márgenespositivos

16% (95% CI, 3%-28%)

C. Márgenesdesconocidos

12% (95% CI, 1%-32%)

No Cirugía 12% (95% CI, 7%-17%)

Supervivencia a 5 años

Analisis Univariado. Mortalidad

Analisis Univariado. Mortalidad

Analisis Univariado. Mortalidad

Analisis Univariado. Mortalidad

Analisis Univariado. Mortalidad

Márgenes negativos HR 0.6; 95%CI, 0,4-1.0

Márgenes positivos HR 1.3;95% CI 0.8-2.1

Márgenes desconocidos HR 1.1;95% CI 0.7-1.7

p= 0.048

Riesgo de Muerte

Mortalidad según localización metastásica

Subgrupo de metástasis óseas y márgenesnegativos:

Supervivencia: p=.001Riesgo de muerte: HR, 0.2 (95% CI, 0.1-0.5)

Subgrupo con tumor > 5cm y N + (n= 192)

Márgenes negativos: HR 0.6 (95%CI, 0.3-1.1)

Márgenes positivos: HR 1.0 (95% CI, 0.5-1.9)

Márgenes desconocidos: HR 1.2(95% CI, 0.6-2.2)

Pacientes diagnosticadas de metástasis entre 1-2 meses postcirugia (n=12):

Márgenes negativos: HR 0.7 (95%CI, 0.4-1.09)

Márgenes positivos: HR 1.4 (95% CI, 0.8-2.3)

Márgenes desconocidos: HR 1.1 (95% CI, 0.6-1.7)

9734 pacientes con diagnostico de cáncer de mamaestadio IV:

4578 (47%) realizaron cirugía del tumor primario.5156 (53%) no realizaron cirugía.

Comparar la supervivencia global entre los pacientestratados con cirugía del tumor primario (mastectomíatotal o parcial) con los pacientes que no tuvieron cirugía.

Surgical removal of the primary tumor increases overallsurvival in patients with metastatic breast cancer:analysis of the 1988-2003 SEER data.Gnerlich J, Jeffe DB, Deshpande AD, Beers C, Zander C, Margenthaler JA.

728 pacientes diagnosticados de cáncer de mamaestadio IV en Holanda entre 1993 y 2004.288 (40%) recibieron cirugía del tumor primario.Examinaron el impacto de la cirugía del tumor primarioen la supervivencia tomando en consideranción las co-mobilidades de los pacientes y otros factores.

Surgical resection of the primary tumour is associatedwith improved survival in patients with distantmetastatic breast cancer at diagnosis.Ruiterkamp J, Ernst MF, van de Poll-Franse LV, Bosscha K,Tjan-Heijnen VC, Voogd AC.

Conclusiones:

A pesar de la ausencia de una mejor evidencia (sólo estudiosretrospectivos), algunas pacientes con cáncer de mama estadio IVpodrían beneficiarse del tratamiento locorregional:

Pacientes jóvenes.Enfermedad en 1 localización > beneficio que en múltiples localizaciones.M1 óseas > beneficio M1 visceralesReceptores de estrógenos positivos o HER-2 positivos en tratamientosistémico.T1 o T2.

El grupo sometido a cirugía con márgenes negativos tuvo un 40% dereducción de la mortalidad en comparación con el grupo no intervenido.

Son necesarios estudios aleatorizados.

PUNT0S CLAVES

¿Qué pacientes se puden beneficiar de lacirugía de la mama?.¿Momento óptimo para la cirugía?.¿Tratamiento sistémico óptimo?.¿Indicación de la cirugía de las metástasis?.

ESTUDIOS ALEATORIZADOS

ESTUDIOS PROSPECTIVOS

Atilla Soran et al. (Breast J. 2009 Jul-Aug;15(4):399-403.Epub 2009 May 22).

“Randomized Trial Comparing Locoregional Resection of Primary Tumor with No Surgery in Stage IV Breast Cancer at the Presentation (Protocol MF07-01): A Study of Turkish Federation of the National Societies for Breast Diseases.”

Pacientes con cáncer de mama metastásico con

tumores extipables(n=271)

ALEATORIZACION

Tratamiento sistémico estándar de 1ª línea

Mastectomía o Cirugía conservadora con VAG nivel I-II o

GC +/- RT con posterior tratamiento sistémico estándar

de 1ª línea

ESTUDIOS PROSPECTIVOS

Atilla Soran et al. “Randomized Trial Comparing Locoregional Resection of Primary Tumor with No Surgery in Stage IV Breast Cancer at the Presentation (Protocol MF07-01): A Study of Turkish Federation of the National Societies for Breast Diseases.”

OBJETIVO PRINCIPAL: -Supervivencia global.

OBJETIVOS SECUNDARIOS: -Supervivencia libre de progresión.-Calidad de vida.-Morbilidad asociada al tratamiento locorregional.

ESTUDIOS PROSPECTIVOS

ECOG Trial E2108

GRACIAS