PSICOFARMACOLOGÍA BÁSICA. Antidepresivos y eutimizantes
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PSICOFARMACOLOGÍABÁSICA. Antidepresivos
y eutimizantes
Adrián Neyra del Rosario
MIR 3-PSIQUIATRIA
Hospital de GC Dr. Negrín
Antidepresivos: Generalidades
Grupo heterogéneo de fármacos cuyas indicaciones se extienden desde los t. del estado de ánimo hasta el tto del dolor, pasando por cuadros ansiosos, TOC o t. del control de los impulsos. Se clasifican en función del mecanismo de acción molecular.
Antidepresivos: Generalidades
En la depresión se han implicado 3 NT: serotonina (5HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA). DA está implicada en la gratificación de conductas y en
adicciones. NA está implicada en la atención y cognición. Tb en el
control de las emociones, la energía y la activación psicomotriz.
5-HT implicada en la regulación del humor, las obsesiones y compulsiones, la ansiedad y el pánico, así como el sueño y la respuesta sexual.
Antidepresivos: Clasificación
Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (ISRS) Antagonistas 5-HT2 e inhibidores de recaptación de 5-
HT (ASIR) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (IRNA) Inhibidores selectivos de recaptación de NA y 5-HT
(IRNS) Antagonistas de rc adrenérgicos y 5-HT2 (NaSSA) Inhibidores selectivos de recaptación de NA y DA
(IRND) Inhibidores no selectivos
Antidepresivos: ISRS
Nombres comerciales:Citalopram
Seropram, Genprol, Prisdal.Escitalopram
Cipralex, Esertia.Sertralina
Besitrán, Aremis.Fluvoxamina
Dumirox.
Antidepresivos: ISRS
Fluoxetina Prozac, Adofén, Reneurón, Astrín, Augort, …
Paroxetina Seroxat, Casbol, Frosinor, Motiván, Xetín,
Daparox.
Antidepresivos: Efectos adversos ISRS Por estimulación 5-HT: ansiedad, agitación, insomnio,
pérdida de apetito, disfunción sexual, pérdida de líbido. Acatisia y SEP. Náuseas, vómitos y diarrea.
Sd serotoninérgico: potencialmente letal. Administración conjunta de ISRS y otros potenciadores de 5-HT. Diaforesis, escalofríos, diarrea, temblor, mioclonías,
hiperreflexia, descoordinación pm, agitación y alteración del nivel de conciencia.
Antidepresivos: Efectos adversos ISRS
Sd de discontinuación: entre el 2º y 10º día tras la suspensión brusca.
Resolución espontánea en 2 semanas. Mareos, cefalea, fatiga, náuseas, diarrea,
sudoración, cuadro pseudogripal, insomnio, temblor, agitación, alteraciones visuales y confusión.
Más frecuente con Paroxetina
Antidepresivos: Efectos adversos ISRS Los ISRS como grupo: más seguros,
carecen de efectos adversos antiAch, cardiotóxicos, epileptógenos o sedantes.
Perfil decreciente activación/sedación:Fluoxetina > Sertralina > Citalopram >
Fluvoxamina > Paroxetina
Antidepresivos: No ISRS
Nombres comerciales:Trazodona (Antagonista 5-HT2 en inhibidores 5-HT)
Deprax.Reboxetina (Inhibidor de la recaptación de
noradrenalina) Norebox, Irenor.
Antidepresivos: No ISRS
Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina)
Vandral, Dobupal. Duloxetina (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y de
Noradrenalina) Cymbalta, Xeristar.
Mirtazapina (Antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-2 y serotoninérgicos HT2A)
Rexer, Vastat. Mianserina
Lantanón. Bupropion
Zyntabac, Elontril.
Antidepresivos: Efectos adversos. Antidepresivos no ISRS Efectos adversos por estimulación de NA:
temblor, ansiedad, agitación, insomnio, diaforesis, cefalea y taquicardia.
Efectos adversos por afectación de la DA: movimientos involuntarios, agitación pm, agravamiento de psicosis o cuadro confusional.
Antidepresivos: Tricíclicos
Nombre comercial:Clomipramina
Anafranil.
Amitriptilina Tryptizol.
Imipramina Tofranil.
Antidepresivos: Efectos adversos. A. Tricíclicos
Efectos anticolinérgicos: sedación, hipotensión, sequedad de mucosas, retención urinaria. Disfunción sexual.
Amitriptilina es el más cardiotóxico, epileptógeno y peligroso en caso de sobredosis. Riesgo de provocar miocardiopatía dilatada.
Sobredosis e intoxicación por tricíclicos Riesgo particularmente elevado si existe ideación suicida.
Obliga a un control directo por parte de la familia.
Existe un riesgo real de muerte si se supera la dosis de 1-2 g de ADT.
Clínicamente: excitación, inquietud, convulsiones tónico-clónicas, insuficiencia cardíaca con taquicardia y fibrilación ventricular, depresión respiratoria, coma, y eventualmente, muerte.
Requiere tratamiento sintomático con medidas de soporte y administración oral de carbón activado o resinas de intercambio iónico para reducir la absorción gastrointestinal.
Antidepresivos: Contraindicaciones ADT: alteraciones de la conducción cardíaca. Precaución en caso de epilepsia. En insuf. hepática, de elección citalo/escitalopram. En insuf. renal, de elección la sertralina. IMAO: contraindicados en feocromocitoma, tirotoxicosis;
con precaución en IR, IH, epilepsia, enf. cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes e HTA mal controlada.
En embarazo, evitar en lo posible. De los más seguros: fluoxetina.
Elección del antidepresivo
Citalopram/escitalopram: de elección en polimedicados menos interacciones.
Sertralina: de elección en nefrópatas. Fluvoxamina: menor disfunción sexual.
Muchas interacciones. Fluoxetina: disminuye apetito y peso. Paroxetina: mayor sd. de retirada.
Elección del antidepresivo
Trazodona: mejora la ansiedad, el insomnio y la disfunción sexual de ISRS.
Reboxetina: mejora la apatía, la fatiga y el retraso psicomotor.
Venlafaxina: < 150mg, acción serotoninérgica, 150-300mg, acción tb NA. > 300mg, tb actúa sobre DA. Presentación Retard, liberación + lenta.
Duloxetina: acción combinada con dosis iniciales.
Elección del antidepresivo
Bupropion: Mecanismo de acción de la acción antidepresiva no ha sido aclarado se sugiere que es mediado por la inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina.Contraindicado en:
Epilepsia T. de la conducta alimentaria
Elección del antidepresivo
Clomipramina: considerado el mejor antidepresivo en potencia y amplitud. En depresión melancólica.
Amitriptilina: acción 5-HT y NA. En depresión ansiosa. En migraña y fibromialgia
Imipramina: en depresión inhibida.
Eutimizantes: Generalidades
Son fármacos empleados en la patología afectiva bipolar y en las enfermedades que se enmarcan en este espectro con la finalidad de reducir recaídas cíclicas que se observan en su evolución, así como el tratamiento del episodio agudo.
Eutimizantes: Generalidades
Dentro de estos el litio es fármaco por excelencia y el más sencillo desde el punto de vista químico.
Los antiepilépticos han sido la alternativa terapéutica, destacando el ácido valproico y la carbamacepina.
Eutimizantes: Litio
Nombre comercial: Plenur.
Mecanismo de acción: desconocido.
Eliminación renal.
Reabsorción: 70-80% en túbulo proximal. Competitivo con Na (A menos Na, mas reabsorción de Litio, con riesgo de intoxicación).
No se metaboliza.
Eutimizantes: Litio
Presentación: comp de 400mg. Rango de dosis: viene determinado por la
litemia. Generalmente entre 900 y 2400mg. Litemias: 0.6-1.2 mEq/l.
Monitorizar inicialmente c/semana, 2º y 3er mes: c/ 15-20 días.
Previo a la administración: Hg y Bq completos, con función renal y tiroidea. Test de embarazo. EKG o EEG si patología de base.
Eutimizantes: Litio
Indicaciones: Episodio Maníaco. Periodo de latencia: 7 -14 días desde el
comienzo de su acción. Episodio maníaco severo: Combinarlo con antipsicóticos.
Trastorno Bipolar mixto Profilaxis de Depresión Mayor en paciente con T. Bipolar.
Eficacia en la prevención de los episodios depresivos mayores: 60-80 %.
Depresión resistente. En depresiones resistentes, potencia el efecto de los antidepresivos. (Sobre todo en los inhibidores de la recaptación de 5-HT).
Trastorno esquizoafectivo
Eutimizantes: Litio
Contraindicaciones absolutas: Insuficiencia renal agudaEnfermedad del nodo sinusalEmbarazo (?¿?¿)
Eutimizantes: Litio
Efectos secundarios iniciales y autolimitados en los primeros días Temblor fino de reposo, sobre todo en las manos (no cede con
la administración de antiparkinsonianos, pueden ceder con beta-bloqueantes)
Polidipsia y poliuria Náuseas, dolores epigástricos, diarrea de escasa intensidad o
heces blandas Debilidad muscular Aumento de peso corporal en el 50 % de los pacientes Dificultades de la memoria.
Eutimizantes: Litio
Efectos secundarios cardiológicosAlt. Conducción cardíacaDisfunción nódulo sinusal /Arritmias.
Reversible. Muy frecuenteBloqueos auriculoventriculares: 20-40%.ECG: Aplanamiento de onda T. No
significación clínica. Reversible
Eutimizantes: Litio
Efectos secundarios renales Alt. Filtrado glomerular: No hay evidencia total de
alteración en el filtrado. En tto crónicos->Glomerulonefritis?
Diabetes insípida nefrogénica Interferencia del litio con la hormona antidiurética (ADH),
disminuyendo la sensibilidad de la adenilciclasa a la vasopresina y formando menos AMPc intracelular.
Aumento de la diuresis en el paciente en tto con Litio, con riesgo de deshidratación y alt. Hidroelectrolíticas.
Eutimizantes: Litio Efectos secundarios endocrinos
Hipotiroidismo 15% de los pacientes en tto. crónico. Inhibe la recaptación de yodo, la unión de este a la tiroxina, la liberación
de la hormona e interfiere en el efecto de la TSH, impidiendo a esta hormona estimular la producción de hormonas tiroideas.
Disminuyen los niveles de T3 y T4 Hiperparatiroidismo
50 % de los pacientes en tto. crónico. El litio actúa de forma competitiva en los receptores de Calcio
produciendo una hipertrofia funcionante de la glándula paratiroides. Se asocia a alt. De conducta e incluso a síntomas psicóticos en
ocasiones. Diabetes mellitus
Diversos factores (aumento de peso, hipotiroidismo, etc.) Intolerancia a los hidratos de carbono
Eutimizantes: Litio
Sobredosis e intoxicación Suelen tener lugar en pacts con déficit de sodio,
dietas, nefropatías, diuréticos, vómitos o sudoración. Pueden ser por intento autolítico, de forma voluntaria.
La aparición de la clínica puede estar diferida. Es posible el establecimiento de secuelas neurológicas permanentes por afectación del cerebelo y neuropatías periféricas.
Eutimizantes: Litio
Intoxicación leve (Litemia: 1.5-2 mEq/L): Vómitos Dolor abdominal Boca seca Ataxia Disartria Nistagmus Letargia Debilidad muscular Tratamiento: No lavado gástrico. Sueroterapia con suero
fisiológico con moderada carga de volumen.
Eutimizantes: Litio Intoxicación moderada (Litemia: 2-2.5 mEq/L):
Anorexia Vómitos persistentes Fasciculaciones musculares Mioclonias Hiperreflexia Convulsiones Delirium Sincope Alt. EEG Estupor Coma Arritmias Tratamiento: Sueroterapia con suero fisiológico con alta carga de volumen.
Plantear hemodiálisis si clínica severa.
Eutimizantes: Litio
Intoxicación grave (Litemia: >2.5 mEq/L):Convulsiones generalizadasOliguriaFallo renal agudoMuerteTratamiento: Hemodiálisis urgente.
Eutimizantes: Ac. valproico
Nombre comercial: DepakineMetabolización hepática.
Mecanismo de acción: desconocido.
Presentaciones: comp recubiertos de 200 y 500mg y en formato de liberación retardada (“Crono”) de 300 y 500 mg.
Eutimizantes: Ac. valproico
Rango de dosis determinado por el rango terapéutico en sangre (50-100 mcg/ml). Máx: 2500mg/día
Iniciar con 200 c/12 h y aumentar cada 2-3 días hasta conseguir niveles adecuados.
Antes de iniciar tto, control: Hg,Bq,…
Eutimizantes: Ac. valproico
Indicaciones: epilepsia. T. bipolar (Fase maníaca) Efectos adversos:
Poco frecuentes. Dosis dependiente. Náuseas y vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal o
pancreatitis. 25% elevación de LDH y transaminasas transitoria. Galactorrea y amenorrea. Cefalea, somnolencia, ataxia. Leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular. Eritema multiforme y alopecia transitoria. Contraindicaciones: alergia. Insuficiencia hepática. Precaución +
+ en embarazo, alt tubo neural.
Eutimizantes: Ac. valproico
Intoxicación aguda: Hipotensión Taquicardia moderada Disminución de la frecuencia respiratoria Disminución o elevación de la temperatura corporal. Alteración del nivel de conciencia, desde desorientación hasta
obnubilación y coma profundo con depresión respiratoria. Confusión, temor, alucinaciones e hiperactividad, asi como
miosis. Acidosis metabólica con anión GAP aumentado,
hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia. Hiperamoniemia asociada con vómitos, letargia y encefalopatía
que puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos.
Eutimizantes: Ac. valproico
Complicaciones tardías de la intoxicación grave Atrofia del nervio óptico Edema cerebral Síndrome de distrés respiratorio del adulto Pancreatitis hemorrágica
Tratamiento: Proteger vía aérea y asegurar su permeabilidad Lavado gástrico y administración de carbón activado En los pacientes con intoxicaciones muy graves, se debe
valorar la utilización de métodos de depuración extracorporal, tales como la hemodiálisis y hemoperfusión.
Eutimizantes: Carbamacepina
50 y el 60% de los pacientes maniacos responden a CBZ.
La eficacia parece ser similar o algo inferior a la del litio, por lo que suele ser utilizada como complemento del litio o como segunda opción terapéutica.
Algunos estudios indican que tiene mayor utilidad que el litio en: Formas atípicas de la enfermedad, bipolares tipo II Pacientes con síntomas psicóticos incongruentes con el humor Comorbilidad con enfermedades físicas.
Eutimizantes: Carbamacepina
Nombre comercial: TegretolAbsorción lenta, imprevisible. Metabolización hepática.Presentación: comp de 200 y 400 mg.Rango de dosis: 400-1200mg /día.
Eutimizantes: Carbamacepina
Forma de administración Inicio: 200-600 mg/día Dosis máxima: 1600 mg/día. Aumentar cada 5 días.
Medir rango terapéutico: 6-12mcg/ml.
Previo a la administración: Hemograma completo Perfil hepático: LDH, GOT, GPT, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Función renal y electrolitos séricos.
Eutimizantes: Carbamacepina
Indicaciones:EpilepsiaNeuralgia esencial del glosofaríngeo Neuralgia esencial del trigéminoS. de abstinencia al alcoholFase Maníaca del T. Bipolar
Eutimizantes: Carbamacepina
Efectos adversos Sequedad de boca, estomatitis, molestias gástricas, diarrea y
toxicidad hepática. Somnolencia, irritabilidad, mareos, diplopia, ataxia. Agranulocitosis y anemia aplásica. Leucopenia leve transitoria. Rash alérgico, dermatitis, fotosensibilización. Retención hídrica.
Contraindicaciones: Alergia. Depresión de la médula ósea. Bloqueos A-V. Porfiria.
Eutimizantes: Carbamacepina
Intoxicación Los signos de toxicidad inminente son el mareo, la
ataxia, sedación y diplopía. Síntomas más frecuentes Nistagmo, oftalmoplejía Signos cerebelosos y extrapiramidales Deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, Alteración de la conducción cardiaca y disfunción
respiratoria. El tratamiento consiste en medidas sintomáticas,
lavado gástrico y hemoperfusión.
Eutimizantes: Oxcarbamacepina
Nombre comercial: Trileptal, EpilexterEstructural y químicamente similar a la
carbamacepina. Absorción uniforme.Presentación: comp de 300 y 600 mg.Rango de dosis: 900 y 2400mg. Iniciar con
300mg c/12h.
Eutimizantes: Oxcarbamacepina
Vigilar la natremia. Anula efecto de ACHO. Las reacciones adversas suelen ser de naturaleza
leve y pasajera y se presentan predominantemente al iniciar el tratamiento.
Usualmente desaparecen al continuar con el tratamiento.
Lo más frecuente: cansancio, mareos, somnolencia y cefalea.
Hipersensibilidad cruzada a carbamacepina en 25%.
Eutimizantes: Lamotrigina
Nombre comercial: Lamictal, Labileno, CrisometMetabolización hepática, por glucuronación.
Mecanismo de acción: papel regulador en recaptación de monoaminas.
Presentación: comp de 25, 50, 100 y 200.
Eutimizantes: Lamotrigina
Indicaciones Tratamiento de la depresión bipolar como
coadyuvante o como monoterapia. Disminución de recaídas depresivas en pacientes
bipolares estables (en comparación con el Litio). No es efectiva contra la manía o el ciclado rápido. La Lamotrigina es más efectiva en la depresión en
comparación con otros estabilizadores del humor, con lo que se apunta a su uso en el tratamiento de depresiones unipolares refractarias.
Epilepsia refractaria.
Eutimizantes: Lamotrigina
Rango de dosis: 100-400mg/día. 2 tomas. Inicio muy lento: 25mg 2 sem. 50mg 2 sem,
posteriormente aumento de 50-100mg C/semana. Depende de monoterapia o terapia combinada.
Efectos adversos: Exantema. Sd Steven Johnson. Anemia megaloblástica Leucopenia.
Eutimizantes: Lamotrigina
Inducción metabólica con paracetamol y carbamacepina.
Riesgo de toxicidad con valproico y sertralina.Vigilar cuando se tomen ACOs
Aumentan el aclaramiento de lamotrigina, aunque en general no se recomienda ajuste de dosis si la paciente solo toma ACO
Eutimizantes: Gabapentina
Nombre comercial: NeurontinNo se metaboliza. Actúa como agonista
GABA.Presentación: comp de 100, 300, 400, 600 y
800mg.Rango de dosis
1200-2400mg/ día. Inicio con 300mg.
Eutimizantes: Gabapentina
Indicaciones Epilepsia. T. bipolar Dolor neuropático T de angustia.
Efectos adversos: somnolencia, ataxia, molestias g-i.
No interacciones. Bien tolerado.
Eutimizantes: Topiramato
Nombre comercial: TopamaxAbsorción digestiva. Mecanismo de acción complejo con
potenciación del GABA.Presentación: comp 25, 50, 100 y 200mg.
Inicio con 25mg e incrementar 25-50 mg cada 4-7 días.
Rango de dosis: 100-400mg, en 2 tomas.
Eutimizantes: Topiramato
Indicaciones Aprobado en epilepsia, pero se emplea en T.
bipolar, en bulimia, T. de personalidad con impulsividad.
Efectos adversos Parestesias, alt g-i, alt cognitivas, inestabilidad.
Cálculos renales. Disminución de peso. Interfiere con litio y digoxina, disminuye
niveles. > 200mg interfiere con ACHO.
Antiepilépticos sin acción eutimizante: Pregabalina Nombre comercial: Lyrica
Agonista GABA. No se metaboliza. Vida media de eliminación=6 h (Renal). Presentación: Cápsulas de 25 mg, 75 mg,150 y 300 mg. Inicio: 25 mg/día. Subir dosis cada 7 días, según tolerancia
(Cada 12 horas). Rango 150-600mg. Ajustar en IR. Indicaciones
TAG, epilepsia, dolor neuropático. Efectos adversos: mareos y somnolencia. Edema periférico,
ataxia, temblor, sequedad de boca, vértigo, visión borrosa, estreñimiento, aumento de apetito y de peso y disfunción eréctil.
CASO CLÍNICO 1
Paciente mujer, 47 años de edad. Acude por sintomatología depresiva moderada de 4 semanas de evolución, con ánimo bajo, apatía, anhedonia parcial, crisis de llanto 5 veces al día, e inhibición psicomotriz. Insomnio de inicio.
Toma Prozac 20 mg/día desde hace dos semanas sin respuesta. No otros tratamientos.
En CCEE de Nefrología por edemas en MMII, a la espera de analítica de función renal
CASO CLÍNICO 2
Paciente mujer 30 años de edad, que acude por ideas heteroagresivas, egodistónicas, reiterativas e intrusas con marcada angustia secundaria.
Presenta sintomatología depresiva secundaria a síntomas descritos. Está de baja laboral. No toma tto.
CASO CLÍNICO 3
Paciente varón de 18 años de edad, con sintomatología depresiva leve reactiva a problemática laboral.
Fumador de 40 cig/día.
CASO CLÍNICO 4
Paciente hombre, 52 años de edad. Soltero.
Acude por crisis de angustia paroxísticas con una frecuencia de 6/día, que le invalidan en su vida diaria.
Toma 8 mg de Alprazolam/día.
CASO CLÍNICO 5
Paciente hombre, 47 años. Sintomatología compatible con episodio maniaco con síntomas psicóticos.
Antecedentes de HTA y alcoholismo Poca adherencia al tratamiento.
CASO CLÍNICO 6
Paciente hombre, 32 años de edad. T. Bipolar, en la actualidad eutímico. Anteriormente, 2 fases depresivas y una
fase maníaca. En tto. con Valproico, y Olanzapina.