25. Antidepresivos

ANTIDEPRESIVOS .- ClasificacinInhibidores No selectivos de la recaptacin de aminas (NA/DA/5-HT):

- Ads tricclicos- Otros

B) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

C) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y NA

D) Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSa)

E) Inhibidores de la recaptacin de NA

F) Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA)

G) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO

H) Otros frmacos

ANTIDEPRESIVOS .- ClasificacinInhibidores No selectivos de la recaptacin de aminas (NA/DA/5-HT):

- Antidepresivos tricclicos (ATC):

1) Amitriptilina2) Clomipramina3) Desipramina4) Doxepina5) Nortriptilina6) Imipramina7) Trimipramina

- Otros:

8) Amoxapina9) Dosulepina10) Maprotilina tetracclico11) Mianserina12) Trazodona13) Bupropin inhibidor de la recaptacin de NA y DA

ANTIDEPRESIVOS .- ClasificacinB) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

14) Citalopram

15) Escitalopram

16) Fluoxetina

17) Fluvoxamina

18) Paroxetina

19) Sertralina

ANTIDEPRESIVOS .- ClasificacinC) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y NA:

20) Duloxetina

21) Milnacipram

22) Venlafaxina

D) Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSa):

23) Mirtazapina

E) Inhibidores de la recaptacin de NA:

24) Reboxetina

ANTIDEPRESIVOS .- ClasificacinF) Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA):

25) Moclobemida

G) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO:

26) Tranilcipromina

H) Otros frmacos:

27) L-5 hidroxitriptfano

ANTIDEPRESIVOSRepresentacin esquemtica de las principales vas serotoninrgicasimplicadas en los efectos teraputicos fundamentales de los ISRS

ANTIDEPRESIVOS .- UsosTrastornos depresivos

Trastorno obsesivo- compulsivo (TOC)

Trastornos de pnico

Trastornos alimentarios (BN)

Sndrome autista

Sndrome de Gilles de la Tourette

Tricotilomana

ANTIDEPRESIVOS .- Usos14) Sndrome premenstrual

15) Eyaculacin precoz

16) Fibromialgia

17) Sndromes dolorosos crnicos

18) Sntomas negativos de la esquizofrenia

ANTIDEPRESIVOS .- Usos8) Problemas dermatolgicos en TOC

9) Enuresis

10) TDAH

11) Trastorno de ansiedad excesiva / Fobia escolar

12) Sndrome de Prader-Willi

13) Conducta de autolesiones / Sndrome de Lesch-Nyhan

ANTIDEPRESIVOSEFECTOS ADVERSOS GENERALES:

GI: molestias abdominales, naseas /vmitos, diarrea, alteracin de la funcin heptica

CV: taquicardia; aumento del QR, QT y QRS; arritmognico

SNC: agitacin, somnolencia, temblor, induccin de convulsiones, anticolinrgicos

Aumento de peso (Fluoxetina y Bupropin disminucin de peso)

Sexuales: disminucin o aumento de la lbido, disfuncin erctil, inhibicin de la eyaculacin

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS Los Antidepresivos ms frecuentemente usados

Comparados con otros grupos de antidepresivos son ms seguros y eficaces

Pocas interacciones medicamentosas

Cada uno pertenece a una familia qumicamente distinta

Poco propensos a modificar el umbral convulsivo o a producir alteraciones de la conduccin cardiaca

En la mayora de pacientes efectos secundarios mnimos y pasajeros

Todos los ISRS perfil similar de eficacia y de efectos secundarios

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS.- Mecanismo de accin

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS.- Indicaciones

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS Otras consideraciones relativas a las indicaciones:

Todos tienen indicacin en la depresin

Fluoxetina tambin la tiene en la bulimia

Sertralina: s para el TPEP, no para el TAG

- En nios solo tienen indicacin Sertralina (TOC) y Fluoxetina

Escitalopram:

Depresin Trastorno de angustia Fobia social T.O.C.

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS: sndrome de discontinuacin. Se produce entre las 24-72 horas. Puede durar entre 7-14 das. Se produce despus de la discontinuacin repentina, el incumplimiento intermitente y, con menos frecuencia, por una disminucin de la dosis.Generalmente es de carcter leve y duracin corta.Autolimitado, pero puede ser angustioso.Revierte rpidamente mediante la reintroduccin de la medicacin original o la sustitucin por otra farmacolgicamente similar.Puede ser reducido al mximo mediante una disminucin progresiva y lenta o el empleo de un frmaco con vida media prolongada.

ANTIDEPRESIVOS .- ISRSFICHA TCNICA:

Nombre: FLUVOXAMINA

Nombres comerciales:DumiroxFluvoxamina Sandoz Fluvoxamina Teva

Metabolito principal: varios (posiblemente inactivos)

Indicaciones: Depresin TOC


Nombre: FLUVOXAMINA

Dosis de inicio: 50-100 mg/da

Dosis de mantenimiento: 100-200 mg/da

Dosis mxima: 300 mg/da

Forma farmacetica: comp. recubiertos 50 y 100 mg

EA + frecuentes: * naseas *somnolencia, cefalea * astenia

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS FICHA TCNICA:

Nombre: PAROXETINA

Dosis de inicio: 10-20 mg/da


Dosis mxima: 50 mg/da (40 en ancianos)

Forma farmacetica: comp. recubiertos 20 mg.

EA + frecuentes: * naseas, estreimiento, dism. apetito * astenia, somnolencia, mareos, insomnio, temblor, cefalea * retraso en la eyaculacin * precaucin en hepatopata e IR


Nombre: FLUOXETINA

Nombres comerciales:ProzacAdofen

Metabolito principal: Norfluoxetina (actividad semejante)

Indicaciones: Depresin TOC Bulimia

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS FICHA TCNICA:

Nombre: FLUOXETINA

Dosis de inicio: 20 mg/da (20-40 mg/da en TOC)

Dosis de mantenimiento: 20-80 mg/da (40-60 mg/da)


Forma farmacetica: cpsulas y comp. dispersables 20 mg solucin 20 mg/5 ml Adofen y Prozac semanal 90 mg

EA + frecuentes: * anorexia, naseas, vmitos, diarrea, sequedad de boca * ansiedad, nerviosismo, inquietud, insomnio, temblor, mareos, cefalea * sudoracin, astenia

ANTIDEPRESIVOS .- ISRS

Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs)

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOsInhibidores Selectivos (MAO-A) y reversibles:

- Moclobemida- Toloxatona, Cimoxatona, Pirlindol, etc.

Inhibidores Selectivos (MAO-B) y reversibles:

- Selegilina- Pargilina

Inhibidores Selectivos e Irreversibles:

- Clorgilina- Harmalina

Inhibidores No Selectivos e irreversibles de la MAO:

- Tranilcipromina

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOsBloquean la desaminacin oxidativa de las monoaminas

La MAO-A fundamentalmente extracerebralsustratos preferentes: serotonina y NA

La MAO-B cerebrosustratos: feniletilamina y bencilaminaSe encargan de la degradacin de la dopamina y la tiramina

Los IMAOs inhiben la MAO mitocondrial aumento de neurotransmisores en el espacio sinptico

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOs Farmacocintica:

Buena absorcin oral Biodisponibilidad del 90% Alimentos y anticidos disminuyen su absorcin Metabolizacin: hidrlisis Indicaciones:

Depresin Trastorno de pnico, fobia social (Tranilcipromina) Enfermedad de Parkinson (Selegilina):- potencia selectivamente el tono dopaminrgico central como monoterapia en estadios iniciales o como coadyuvante de la L-dopa

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOs Especialmente eficaces en el tratamiento de la depresin atpica

Tambin indicados en depresiones bipolares o unipolares resistentes

Periodo de latencia de respuesta: 1-3 semanas

A dosis teraputicas, no hablaremos de resistencia hasta haber completado 6-8 semanas

Por sus interacciones y efectos adversos frmacos de 2 o 3 lnea

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOs

INTERACCIONES FARMACOLGICAS (ABSOLUTAS):Anestsicos (pueden utilizarse lidocana y procana)AntiasmticosAntihipertensivos: alfametildopa, guanetidinaLevodopaL-triptfanoOpiceosSimpaticomimticosBuspironaAnticongestivos nasales y antigripalesISRS y Clomipramina (Ads de accin serotoninrgica)

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOs

INTERACCIONES DIETTICAS DE LOS IMAOs (Absolutas evitar)Carne y pescado no frescoBebidas alcohlicas. Cerveza sin alcoholConcentrados de carneHabasSalsa de sojaQuesos fermentadosHgado, patConservas de pescados y carnes (escabeches, ahumados y adobos)Arenques y caviarPat de hgado y foiegrasEmbutidos fermentadosGinsengPltanos

ANTIDEPRESIVOS.- IMAOsReaccin tiramnica:

Mecanismo: Inhibicin de la MAO en el tracto GI aumenta la absorcin de tiramina que luego acta como un falso neurotransmisor

Sntomas y signos: Crisis hipertensiva grave, cefalea occipital, naseas, vmitos, sudoracin, midriasis, fotofobia, taqui o bradicardia, hemorragia cerebral, IAM

Medidas generales: ingreso, monitorizacin cardiaca

Frmacos: Fentolamina 5 mg IV o Nifedipino 20 mg sublingual

ANTIDEPRESIVOS .- IMAOsFICHA TCNICA:

Nombre: MOCLOBEMIDA

Nombres comerciales: Manerix Moclobemida Teva

Metabolito principal: varios (algunos activos)

Indicaciones: Depresin


Nombre: MOCLOBEMIDA

Dosis de inicio: 300 mg/da (150 por la maana y 150 al medioda)

Dosis de mantenimiento: 300 600 mg/da (evitar dosis antes del descanso nocturno)


Forma farmacetica: comprimidos de 150 y 300 mg

EA + frecuentes: naseas cefalea, insomnio, ansiedad


Nombre: TRANILCIPROMINA

Nombres comerciales: Parnate

Metabolito principal: varios acetilados (inactivos)

Indicaciones: Depresin Trastorno de pnico Fobia social


Nombre: TRANILCIPROMINA

Dosis de inicio: 20 mg/da, en 2 dosis

Dosis de mantenimiento: reduccin paulatina hasta dosis mnima eficaz


Forma farmacetica: grageas de 10 mg

EA + frecuentes: anticolinrgicos: sequedad de boca CV: taquicardia Digestivas: naseas Nerviosas: ansiedad, agitacin, hipomana

Antidepresivos Tricclicos y tetracclicos

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOSSe incluyen dentro de los ADs clsicos junto a los IMAOs

Ads cclicos o heterocclicos:

- Tricclicos:

1) Aminas terciarias: Imipramina, Amitriptilina Clomipramina, Trimipramina, Doxepina

2) Aminas secundarias: Desipramina, Nortriptilina, Protiptilina

- Tetracclicos:

Maprotilina, Mianserina, Amoxapina

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOS

Mecanismo de accin:

- Disminucin de la recaptacin de NA y serotonina, como mecanismo ppal de actuacin, y en menor medida, de dopamina

- Bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos

- Bloqueo de los receptores de histamina H1

- Bloqueo de los receptores -1 adrenrgicos

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOSADT- Mecanismo de accin:

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOS Reacciones adversas comunes:

a) Anticolinrgicas: Sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, disuria, retencin urinaria, incremento de la PIO

b) CV:Taquicardia, hipotensin, arritmiasECG: aplanamiento onda T, alargamiento PR, QRS y QT (retraso en la conduccin bloqueos A-V y arritmias)

c) Cutneas:Prurito, exantema

d) Digestivas:Naseas, vmitos, diarrea, aumento apetito, incremento peso

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y TETRACCLICOSTienen prcticamente todas las indicaciones de los Ads:

Depresin mayor, Trastorno de angustia, TAG, TOC, TPEP,

Anorexia y bulimia nerviosa, trastornos somatomorfos,

Nios: terrores nocturnos, enuresis, TDAH, sonambulismo, vmitos psicgenos,

Insomnio, trastornos de la impulsividad,

Eyaculacin precoz, lcera pptica, neuralgia postherptica, etc

ANTIDEPRESIVOS .- IMAOs


Nombre: NORTRIPTILINA

Nombres comerciales: Norfenazin Paxtibi Tropargal (+diacepam) Dosis de inicio: 10-20 mg/da



Forma farmacetica: comprimidos de 10 y 25 mg cpsulas de 12,5 mg

Inhibidores No Selectivos de la Recaptacin de Serotonina

Inhibidores No Selectivos de la Recaptacin de Serotonina.- TrazodonaFarmacocintica:

Se absorbe rpidamente en el tubo digestivo Se metaboliza en el hgado excreccin por orina

Inhibe dbilmente la recaptacin de serotonina; parece actuar bsicamente como antagonista de los receptores 5-HT2 postsinpticos

Es tambin un bloqueante -adrenrgico hipotensin postural y sedacin

Rango terapetico como AD 200-600 mg/da.

Se utiliza fundamentalmente como frmaco hipntico que no desarrolla tolerancia, a dosis de 50-100 mg/da en toma nocturnaHipntico:

Aumenta el tiempo total del sueoDisminuye los despertares nocturnosReduce la cantidad de sueo REM

Inhibidores No Selectivos de la Recaptacin de Serotonina.- TrazodonaFICHA TCNICA:

Nombre: TRAZODONA

Nombres comerciales: Deprax

Metabolito principal: N-clorofenilpiperazina (actividad igual a Trazodona)

Indicaciones: Hipntico

Inhibidores No Selectivos de la Recaptacin de Serotonina.- Trazodona FICHA TCNICA:

Nombre: TRAZODONA

Dosis de inicio: 150300 mg/da, en 2-3 tomas; o dosis nica nocturna

Dosis de mantenimiento: 200 300 mg/da


Forma farmacetica: comprimidos de 100 mg ampollas de 50 mg/5 ml EA + frecuentes: anticolinrgicas: sequedad boca, estreim. CV: hipotensin ortosttica, arritmias Digestivas: nas-vm Nerv: somnol, mareos, astenia, nerviosismo Otras: priapismo

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN)

ANTIDEPRESIVOS.- IRSN

Venlafaxina

Duloxetina

Otros:

- Milnacipram comercializado en algunos paises europeos para tratar la DM, no en Espaa

- Sibutramina no tiene demostrada su eficacia antidepresiva, pero si est comercializada para la reduccin de peso en obesosInhiben la recaptacin de:1: serotonina dosis terapeticas bajas2: serotonina + NA dosis intermedias3: serotonina + NA + probablemente dopamina dosis altas

No bloquea los receptores -1, los receptores colinrgicos o los receptores de histamina


Venlafaxina:

- Formulacin de liberacin retardada: disminuye los efectos secundarios y consigue un mejor cumplimiento (permite la administracin 1 vez/da)

- En depresin: indicada en quienes deseen una respuesta rpida y tambin en depresiones resistentes

- Disminuir la dosis un 50% en pac. con disfuncin heptica y renal

- Ingerir la Venlafaxina Retard durante las comidas, ingiriendo entera la cpsula, aproximadamente a la misma hora


Venlafaxina

- Precauciones especiales:

- Antecedentes de mana 0,5 % reaccin maniaca o hipomaniaca

- Antecedentes de crisis epilpticas 0,26 % convulsionesDisminuyen el umbral epilptico

- Hipertensos monitorizar la PA, sobre todo con dosis mayores de 200 mg/da

- Se recomienda retirada gradual del frmaco en 2-4 semanas

- Riesgo moderado en el embarazo

- Potencia y eficacia son tan altas como los tricclicos, sin tener sus efectos adversos, relativa seguridad en sobredosis, inicio de accin ms rpido y escasas interacciones significativas.


2. Duloxetina

- Es el inhibidor ms potente entre los IRSN

- No presenta los incrementos de la P.A. de Venlafaxina

- Aprobada tambin en la incontinencia urinaria por estrs en las mujeres

- Precauciones:antecedentes de mana y/o convulsionesPIO elevada o R de glaucoma agudo de ngulo estrecho

Facilitadores de la liberacin de Noradrenalina y Serotonina

Facilitadores de la liberacin de NA y serotonina.- MirtazapinaTambin llamados Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSa)

Farmacodinamia:

1)La accin AD se debe a su efecto dual combinado sobre los sistemas noradrenrgico y serotoninrgico

Acta sobre los receptores -2 adrenrgicos* (antagonista)

Aumenta la neurotransmisin Noradrenrgica y Serotoninrgica(ms NA y 5-HT en la hendidura sinptica)* son auto/heterorreceptores inhibidores presinpticos disminuyen la liberacin de NT en la hendidura sinptica

Facilitadores de la liberacin de NA y serotonina.- Mirtazapina2) Bloquea los receptores postsinpticos 5-HT2A, 5-HT2C * y 5-HT3

Activa indirectamente el receptor postsinptico 5-HT1

Se favorece la NT mediada por 5-HT1

* Estos receptores se suponen que suprimen las funciones del receptor 5-HT13) Tambin bloquea los receptores histaminrgicos H1

Farmacocintica:

Metabolizada por el sistema microsomal heptico isoenzimas CYP2D6 y CYP1A2 del citocromo P-450

Facilitadores de la liberacin de NA y serotonina.- Mirtazapina Especialmente indicada en pacientes depresivos con trastornos del sueo asociados

Tambin podra estar indicada en TAG, T. angustia, TEPT

En sntomas oncolgicos: dolor crnico, acatisia inducida por neurolpticos

Es bastante sedante suele administrarse por la noche

La dosis de 30 mg puede ser menos sedante que la dosis de 15 mg posiblemente porque los efectos noradrenrgicos solo aparecen con la dosis ms alta (NA = Activador)

Se ha combinado con xito con ISRS y con Venlafaxina en pacientes que no responden a los otros frmacos

Facilitadores de la liberacin de NA y serotonina.- Mirtazapina

Inhibidores de la recaptacin de Noradrenalina

Inhibidores de la recaptacin de NA.- Reboxetina Comercializada por primera vez en el Reino Unido en 1997

Farmacodinamia: Inhibe de forma potente la recaptacin de NA aumenta la liberacin de NA en la hendidura sinptica

CI: IAM reciente, mana, alergia.

En ancianos, IR e I.heptica dosis mxima 2 mg/da

Cuidado con combinacin con antihipertensivos R de hipotensin ortosttica

Puede estar indicado en pacientes melanclicos y en ancianos deprimidos gravemente enfermos y letrgicos. Puede combinarse con ISRS en casos refractarios

Inhibidores de la recaptacin de NA.- Reboxetina

Inhibidores de la recaptacin de la Dopamina - Noradrenalina

Inhibidores de la recaptacin de Dopamina-NA.- BupropinEl nico antidepresivo que acta sobre la noradrenalina y la dopamina

La reduccin de la transmisin noradrenrgica se ha asociado a prdida de inters, motivacin y placer

La reduccin de la transmisin dopaminrgica se ha asociado a prdida de inters y energa Eficacia comparable a la de los ISRSs en pacientes con TDMBupropin XR ha mostrado eficacia antidepresiva significativa en depresin mayorBupropin XR mejora los sntomas de prdida de energa y motivacin

Inhibidores de la recaptacin de Dopamina-NA.- Bupropin

Generalmente bien tolerado

No asociado con efectos secundarios serotoninrgicosMnimos efectos secundarios de disfuncin sexual comparado con ISRS, con frecuencia similar a placeboMnimos efectos secundarios de disfuncin sexual, en comparacin con venlafaxinaNo produce aumento de peso en tratamiento a largo plazoBaja incidencia de somnolencia

Tasa de sntomas de discontinuacin similar a la de placebo

Agomelatina

Nuevos Ads.- AgomelatinaRitmos circadianos, un papel fundamental en los seres humanos Ritmos circadianos.Son un fenmeno adaptativo a los cambios peridicos que se producen diariamente en nuestro entorno Se generan endgenamenteMuchas de las funciones humanas ( biolgicas, fisiolgicas o mentales) muestran una ritmicidad circadianaLos ritmos estn caracterizados por un periodo, amplitud y fase de unas 24 horasEl nimo deprimido sigue un patrn circadiano caracterstico en la depresin: Es peor en la maana y mejora a lo largo del da

Nuevos Ads.- AgomelatinaLos ritmos circadianos estn relacionados con sntomas clave en los pacientes depresivos: Variacin diurna del humorAlteracin del ritmo sueo-vigiliaCambios en el apetitoFatiga Cambios en los ritmos socialesCambios en la temperatura corporalCambios en la liberacin hormonal: melatonina, cortisol, GRHCambios en la liberacin de neurotransmisoresCambios en la tensin arterial y el pulsoCambios en la atencin, cognicin y el humor

Nuevos Ads.- AgomelatinaAlteraciones sintomatolgicas circadianas en pacientescon trastorno depresivo mayor: Ritmo sueo-vigilia90% de los pacientes que sufren depresin presentan trastornos del sueoLos trastornos del sueo son el cuarto criterio requerido para el diagnstico de depresin (DSM-IV).Las alteraciones del sueo son sntomas nucleares valorados en las principales escalas de depresin (HAMD, MADRS)Insignificante afinidad por otros receptores o transportadoresReceptores melatoninrgicosAgonista MT1/MT2 y antagonista 5-HT2C

Nuevos Ads.- AgomelatinaMecanismo de accin innovadorEficacia demostrada en depresin, incluso en los pacientes ms severosResincroniza el ritmo sueo-vigilia desde la primera semanaBuen perfil de tolerabilidad y seguridad Preserva la funcin sexual No produce sndrome de discontinuacinAyuda a recuperar la funcin diaria del paciente

Otros frmacos: L-5-Hidroxitriptfano

L-5-HIDROXITRIPTFANOMecanismo de accin: precursor de la serotonina

Indicaciones: Depresin eficacia no clara Epilepsia como coadyuvante

Reacciones adversas: mareos, somnolencia, cefalea, etc.

Nombre comercial: Cincofarm cpsulas de 100 mg

Dosis inicial: 200 mg/da (2 dosis) 300-600 mg/da (mximo 900 mg/da)

Bibliografa:

M. Salazar, C. Peralta, J. Pastor. Manual de Psicofarmacologa. Editorial Mdica Panamericana. 2006

J.R. Azanza: Gua prctica de Farmacologa del Sistema Nervioso Central. 9 edicin. Pfizer. Madrid. 2007

Roni Shiloh, Raphael Stryjer, Abraham Weizman, David Nutt. Atlas de Farmacoterapia Psiquitrica. 2 edicin. Ed Informa. 2006

25. Antidepresivos

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