Título:

“Uso de clavo intramedular femoral proximal frente a la placa dhs

en el tratamiento de fracturas intertrocantéricas de fémur.

MARCO TEORICO

En las fracturas intertrocantéricas se comprometen una o ambas tuberosidades del fémur y,

según Kovall y Zuckerman, estas fracturas constituyen casi la mitad de todas las fracturas

del fémur proximal.

Este tipo de fracturas ocurre en su mayoría como resultado de una caída involucrándose

fuerzas directas e indirectas. Las directas actúan en el eje del fémur o directamente sobre el

trocánter mayor para producir la fractura mientras que las indirectas incluyen el

desprendimiento del trocánter menor por la fuerza del músculo psoas iliaco o

arrancamiento del trocánter mayor debido a la fuerza de los músculos abductores.

El tipo de fractura no es factor de predicción de la mortalidad ni de la habilidad para

recuperar la marcha.

La densidad ósea sí ha demostrado ser un factor de predicción en este tipo de fracturas, que

raramente ocurre en personas con densidad ósea mayor de 1.0 g/cm.

La incidencia aumenta a 16.6% en personas con densidad ósea menor de 0.6 g/cm.

(Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Resultados del tratamiento de fracturas

intertrocantéricas1)

(Ventajas funcionales y biomecánicas del clavo centromedular vs. el tornillo dinámico de cadera en

fracturas intertrocantéricas 2)

1

La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en pacientes mayores de 60 años y son

traumatismos casi siempre de baja energía. La vida sedentaria y enfermedades de otros

sistemas son la constante de este grupo de pacientes.

Existen factores como la edad, sexo, condición médica, grado de osteoporosis, el rasgo de

la fractura, estado mental de los pacientes que el personal médico no puede modificar o

alterar, exceptuando algunos procesos patológicos que pueden compensarse o estabilizarse

mejor, para evitar algunas complicaciones serias en el postoperatorio.

Al contrario, existen tres factores: reducción de la fractura; selección del implante y

colocación óptima del material de osteosíntesis; donde el personal médico interviene y la

planeación y ejecución de esta fase del tratamiento incide en el resultado final.

(Fracturas intertrocántericas: estabilidad, reducción y posición del implante 3)

También las fracturas de cadera se refieren a fracturas del extremo proximal del fémur y

pueden dividirse en 3 tipos. Las fracturas del cuello femoral, que son fracturas

intracapsulares, por lo que sus principales complicaciones están relacionadas con la

presencia de necrosis avascular. Las fracturas intertrocantéricas que se presentan en la

región comprendida entre los 2 trocánteres y no comprometen la vascularidad del fémur

proximal, por lo que sus complicaciones están asociadas a la pobre calidad ósea o la

complejidad de la fractura, como son el acortamiento de la extremidad, la pseudo artrosis o

la mal unión. Por último se encuentran las fracturas subtrocantéricas que se ubican por

debajo del trocánter menor. Las fracturas del cuello femoral e intertrocantéricas

corresponden al 90% de las fracturas de cadera ocurriendo en aproximadamente igual

proporción y las subtrocantericas corresponden al 10% restante.

(Comparación del clavo intramedular femoral proximal (PFN) versus placa DHS para el tratamiento de fracturas

intertrocantéricas. 4)

2

El tratamiento de las fracturas inter-trocántericas ha avanzado considerablemente en las

últimas décadas. En 1930 Jewett presenta el concepto del clavo placa para mantener la

reducción de la fractura y facilitar la movilización temprana del paciente. Con el ánimo de

mejorar la reducción y estabilidad, de las fracturas inestables, en los años de la década del

sesenta, Dimond, Hughston, Sarmiento y Williams, presentan la osteotomía del trocánter

mayor con el desplazamiento medial de la diáfisis como método alterno de conseguir una

reducción estable.

En 1962 Massie y Clawson publican y presentan el concepto de los clavos deslizantes que

permiten la impactación de las fracturas y son muy útiles en el manejo de las fracturas

inestables o de varios fragmentos. De estos modelos se inspiran muchos autores para

diseñar el actual tornillo deslizante, que asociado a la placa tubo, ha permitido mejorar los

resultados del tratamiento de las fracturas intertrocántericas, ahora se presentan algunas

modificaciones que mejoran la estabilidad pero no han modificado su principio.

Actualmente en nuestros hospitales por factores económicos podemos conseguir con

relativa facilidad, el tornillo deslizante y placa tubo, para el manejo de las fracturas

intertrocántericas estables e inestables; pero elementos que nos dan una mayor seguridad

como la placa estabilizadora trocánterica y la placa tubo de Medoff no son posibles. Esta

situación nos obliga a perfeccionar al máximo nuestra técnica quirúrgica, en el tipo de

reducción y en la posición del implante. (Fracturas intertrocántericas: estabilidad, reducción y posición del

implant )

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera tiene ya más de un siglo de existencia y

a través del tiempo se han depurado dichas técnicas. Los objetivos de la cirugía a corto

plazo deben promover la rápida movilización y apoyo del paciente para así disminuir las

3

complicaciones. A largo plazo, el objetivo del procedimiento quirúrgico debe ser

restablecer el nivel de independencia y funcionalidad previas a la fractura.

El tratamiento estándar aceptado para las fracturas intertrocantéricas del fémur es el

dispositivo dinámico con tornillo deslizante y placa (DHS) que fue introducido a mediados

del siglo pasado para reemplazar los dispositivos clavo placa de ángulo fijo. Estudios

biomecánicos han demostrado que el DHS actúa como una banda de tensión lateral en

fracturas de trazo estable, transmitiendo la fuerza a través de la cortical medial. Sin

embargo, en fracturas inestables este dispositivo tiene un comportamiento menos favorable

con una incidencia de ruptura del cuello y extrusión del tornillo (cut-out en inglés) del 6 al

19% . En la mayoría de las fracturas, que suelen ser estables y mínimamente desplazadas,

el DHS tiene resultados predecibles y reproducibles siempre y cuando se realice el

procedimiento con la técnica quirúrgica adecuada .Noble describe las bases anatómicas del

diseño de estos componentes (Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología, Resultados del tratamiento

de fracturas intertrocantéricas )

El clavo corto anterogrado de fémur (TRIGEN) fue diseñado con características similares

al clavo PFN, fue desarrollado para mejorar la estabilidad de rotación del fragmento de

fractura proximal que combina las características de un clavo femoral intramedular no

fresado con un deslizamiento de soporte de carga, el tornillo de cuello femoral. Por otra

parte, la punta del clavo se ha rediseñado para reducir el riesgo de fracturas posoperatorias

de la diáfisis femoral por una significativa reducción de estrés en el hueso, desde su

introducción con pocos problemas intraoperatorios y bajo índice de complicaciones.

(Ventajas funcionales y biomecánicas del clavo centromedular vs. el tornillo dinámico de cadera en fracturas

intertrocantéricas .)

La meta del tratamiento quirúrgico de la fractura trocanterica es obtener reducción estable

de los fragmentos y fijarlos internamente en una buena posición con un implante

mecánicamente fuerte.

4

La intervención quirúrgica deberá permitir la deambulación n temprana para la

recuperación del paciente anciano. Las ventajas de un tornillo deslizante de cadera son

combinados con estabilización de un vástago intramedular; la dificultad para su

colocación estriba en su gran diámetro proximal, lo que lo hace difícil de colocar teniendo

que agregar tiempo quirúrgico y anestésico, lo cual también implica mayor sangrado .El

tornillo de compresión de un clavo Gamma requiere de una fuerza mayor de 2 a 3 veces

más para deslizar un DHS (sistema de fijación dinámico de cadera). El DHS no está

indicado para las fracturas de extensión subtrocanterica, ya que adicionalmente debido a la

osteoporosis, la cabeza femoral se colapsa sobre el tornillo deslizante haciendo coxavara y

rotación externa

En la selección de prótesis para este propósito es suficiente asegurarse del largo del

vástago para lograr una adecuada estabilidad.

La movilización y el apoyo temprano son obtenidos usualmente con el reemplazo protésico

con complicaciones mínimas.

(Tratamiento quirúrgico de las fracturas intertrocantericas de la cadera en el anciano )

5

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La presente investigación se llevara a cabo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, el cual inició su construcción en 1961, fue inaugurado el 29 de mayo de 1963 y puesto en funcionamiento al público el 18 de diciembre del mismo año. Pertenece a Ministerio de Salud.Posee una atención especializada de alta calidad no solo en lo asistencial sino también en lo técnico administrativo, siendo clasificado por las normas nacionales de salud como un hospital NIVEL 3.1 (NIVEL CAPA COMPLICADA).Cuenta con médicos especialistas tales como: Cirugía Vascular, Cardiología, medicina Interna, Cirugía Cardiotorácica, Cirugía Oncológica, Pediátrica, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Gastroenterología, Geriatría, Medicina Materno infantil, Nefrología Neonatología, Neumología, Neumología, Neurocirugía, Reumatología, Urología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología y Traumatología.Atiende al 3 % de la demanda de salud de la población liberteña, realizando: Prevención Primaria: 80- 70 %, Prevención Secundaria: 20% Prevención terciaria: 10 % (Fisioterapia, Rehabilitación Física)Actualmente Hospital Regional Docente de Trujillo se ha convertido en el Centro base del trabajo sanitario de la Región Norte y Macro Norte del país.En el área de Traumatología el HRDT, atiende aproximadamente: Emergencia de toda etiología, por semana aproximadamente 91 casos, de los cuales 49 son fracturas y dislocaciones de hueso, 20 son pacientes politraumatizados, 20 pacientes accidentes menores como atragantamientos, cortaduras, etc. Con respecto a la población de estudio atiende a 20 pacientes con fracturas de caderas y fémur, las cuales 10 son fracturas intertrocantéricas.

JUSTIFICACIÓN: Debido al aumento de la incidencia de fracturas intertrocantéricas en nuestra población en los últimos tiempos, se tiene la necesidad de corregir e innovar en los tratamientos para este tipo de patología.Actualmente se cuenta con muchos tratamientos a la mano para las fracturas intertrocantéricas, como es el caso del tratamiento convencional con clavo intramedular femoral proximal, que tiene un índice de fallo.Por este motivo se requiere evaluar la aparición reciente de un sistema con tornillo helicoidal (placa dhs) que en estudios biomecánicos tiene mayor fijación al hueso osteoporótico y produce menor pérdida ósea en el sitio de inserción.En nuestro medio no se cuenta con estudios comparativos de ambos tratamientos, por lo que es el primero en su tipo.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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¿Existe diferencia entre el uso de clavo intramedular femoral proximal frente a la placa dhs en el tratamiento de fracturas intertrocantéricas de fémur?

HIPÓTESIS:

HIPOTESIS NULA:

No hay diferencias en el uso de clavo intramedular femoral proximal frente a la placa dhs en el tratamiento de fracturas intertrocantéricas de fémur.

HIPOTESIS ALTERNA:

Hay diferencia en el uso de clavo intramedular femoral proximal frente a la placa dhs en el tratamiento de fracturas intertrocantéricas fémur.

OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Comparar las diferencias, en el tratamiento de las fracturas intertrocantéricas del fémur manejadas con clavo intramedular femoral proximal comparado con la placa DHS.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Clasificar los pacientes con fracturas de cadera en estables e inestables.

Determinar las diferencias entre los dos grupos estudiados según tipo de intervención, con relación a los resultados funcionales.

Describir las características demográficas de la población estudiada.

DISEÑO DE INVESTIGACION:

Estudio analítico tipo cohorte retrospectiva

Operacionalización de variables

VARIABLE TIPO ESCALA INDICADOR INDICEDEPENDIENTEFractura Intertrocantéricas

Cualitativa Ordinal-Valor de Oxford

AdecuadoLeve Moderado Severo

INDEPENDIENT Cualitativa Nominal

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E-Tornillo Intramedular femoral proximal

INDEPENDIENTE-placa dhs

cualitativa nominal

DEFINICION OPERACIONAL:

Las fracturas intertrocantéricas

Este tipo de fracturas ocurre en su mayoría como resultado de una caída involucrándose

fuerzas directas e indirectas. Las directas actúan en el eje del fémur o directamente sobre el

trocánter mayor para producir la fractura mientras que las indirectas incluyen el

desprendimiento del trocánter menor por la fuerza del músculo psoas iliaco o

arrancamiento del trocánter mayor debido a la fuerza de los músculos abductores.

Tornillo intramedular femoral proximal, es un dispositivo metálico con Angulo fijo,

que se incrusta en el interior del hueso (fijo), ensamblando y reduciendo los trozos

adyacentes a este, conformando nuevamente una unidad anatómica.

La placa dhs o tornillo dinámico, es un dispositivo de reciente creación y empleo por

parte del personal médico. Es un dispositivo artificial que está conformado por dos placas

y un tornillo, que tiene la peculiaridad que tener un ángulo móvil de hasta 13.5 grados en

aducción y 10 en abducción.

8

CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas intertrocantéricas del fémur

en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el año 2015.

Pacientes a quienes en las intervenciones quirúrgicas fueron tratados con placa Dhs

y dhhs

Pacientes que después de la intervención quirúrgica asisitieron a citas de control.

tengan estudios radiológicos y registro de historia clínica.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Pacientes operados con otro tipo de material diferente al DHS y DHHS.

Pacientes que no tengan estudios radiológicos después de la intervención

quirúrgica. Pacientes re intervenidos, es decir que tuvieron cirugías previas por

fracturas

intertrocantéricas o de fémur.

Paciente que no asistieron a controles posoperatorios

Pacientes con quienes no se logró obtener comunicación para la obtención de los

datos requeridos en el estudio.

Pacientes que no tenian historias clínicas completas para la obtención de los

datos. .

CRITERIOS DE ELIMINACION:

Muerte del paciente en quirófano Perdida de contacto con el paciente

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SELECCIÓN DE LA MUESTRA.

UNIVERSO: Pacientes de la ciudad de Trujillo y Anexos operados de fracturas

intertrocantéricas con DHS y DHHS, en el año 2015

POBLACIÓN DIANA: Pacientes operados para fracturas intertrocantéricas con DHS y

DHHS, en el Área de Traumatología

POBLACION DE ESTUDIO:

Pacientes operados para fracturas intertrocantéricas con DHS y DHHS, en el Área de

Traumatología en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el año 2015.

DISEÑO DE INVESTIGACION:

Estudio analítico tipo cohorte retrospectiva

Muestra:

Tipo de Muestreo

Probabilístico Aleatorio

Unidad de Análisis

10

Pacientes diagnosticados con fracturas intertrocantéricas en el Área de Traumatología del

HRDT en el 2015.

Unidad de Muestreo

Historias clínicas con diagnósticos de fracturas intertrocantéricas atendidos en el Área de

Traumatología del HRDT en el 2015

Procedimiento

Se solicitarán las aprobaciones y permisos requeridos al Hospital Regional Docente de Trujillo para la toma de datos, por medio de una solicitud (Anexo1)

Se revisará el libro de atenciones en emergencia y en el área de traumatología para saber los datos que nos interesan para la presente investigación

Se utilizaran cuestionarios para recolección de información (Anexo 2 y 3) Se identificara los grupos de estudio

Se emplearán técnicas estadísticas para establecer la correlación entre las variables en estudio.

Técnica de recolección de datos

Se revisaran historias clínicas para establecer si hay diferencia en el uso de la placa dhs y el clavo intramedular para el tratamiento de fractura intertrocantéricas de fémur

Se tomarán directamente a unas fichas y test para su mayor confiabilidad.

Instrumento de recolección de datos (Anexo 2 y 3).

Análisis de datos

o Los datos obtenidos serán tabulados a una base de datos del programa SPSS versión 22.0

Estadística DescriptivaEn la presente investigación se utilizarán las proporciones de los pacientes recuperados en los dos tipos de tratamientos.Para una mayor comprensión de los resultados, se adjuntaran graficas de barras y sector circular

Estadística inferencial

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Para determinar la eficacia de los tratamientos, se aplicara la prueba de Chi CuadradoSi p<0.05, entonces existe diferencia significativa entre la eficacia de los tratamientos

ANEXO 1

FICHA SOLICITUD DE PERMISO (HOSPITAL REGIONA DOCENTE DE TRUJILLO)Solicitud de Permiso

Fecha:UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOSeñor Director-HRDT : Asunto : Proyecto de Investigación Científica

De nuestra mayor consideración nos dirigimos a Ud., para saludarle cordialmente y solicitarle la autorización para la revisión de Historias clínicas con fines académicos de proyección estadística con respecto a la morbilidad de FRACTURA INTERTROCANTERICA DE FÉMUR en pacientes de emergencia y el Área de Traumatología de su nosocomio.

Mucho estimaremos disponer de su atención en nuestro requerimiento en razón de que el proyecto de investigación se ejecute y llegue a concluir con el permiso correspondiente de su institución. Se adjunta: proyecto de investigación/ silabus del curso

Agradeciendo la gentileza de su atención, quedo a la espera de su respuesta.

Atentamente: ………………………… Urtecho García Kevin.

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ANEXO 2

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS “USO DE CLAVO INTRAMEDULAR

FEMORAL PROXIMAL FRENTE A LA PLACA DHS EN EL TRATAMIENTO DE

FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE FÉMUR”

I. DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE

Número de Ficha:Fecha: Número de HC: Edad;

II. DATOS DE VARIABLE INDEPENDIENTE:

2.1Uso de Clavo Intramedular: : SI ( ) NO ( )

2.2Uso de Placa DHS: SI ( ) NO ( )

III. DATOS DE VARIABLE DEPENDIENTE: fractura Intertrocantéricas de fémur

3.1. Presenta fractura Intertrocantéricas de fémur: SI ( ) NO ( )

3.2. Causa de fractura:

- Traumatismo mínimo ( )- otras causas:………………………………………………

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ANEXO 3 ENCUESTA DE INVESTIGACIÒN

“Uso de clavo intramedular femoral proximal frente a la placa dhs en el tratamiento de fracturas intertrocantéricas de fémur

NOMBRE Y APELLIDOS: N° HISTORIA CLINICADOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA:

ESCALA DE EVALUACION DE CADERA DE OXFORD El Oxford Hip Score es un cuestionario corto de 7 preguntas diseñado para valorar los resultados funcionales de los pacientes sometidos a cirugía de artroplastia de cadera, ya sea primaria o de revisión. Los resultados puntúan entre 12 a 60, siendo consideradas como mejores las puntuaciones más inferiores.

OXFORD HIP SCORE (SISTEMA DE EVALUACIÓN DE CADERA DE OXFORD)

1. Describa el dolor que normalmente ha tenido en su cadera durante las últimas 4 Semanas: Ninguno

Muy leve Leve Moderado Fuerte

2. ¿Durante las últimas 4 semanas, ha tenido algún problema para lavarse y secarse por sí mismo (todo el cuerpo) a causa de su cadera?

Ningún problema Muy pocos problemasAlgunos problemas Muchos problemas Ha sido imposible hacerlo

3. ¿Durante las últimas 4 semanas, ha tenido algún problema para entrar o salir de un automóvil o para usar el transporte público a causa de su cadera? (según el medio de trasporte que suela usar) Ningún problema

Muy pocos problemas Algunos problemas Muchas dificultades Ha sido imposible hacerlo

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4. ¿Durante las últimas 4 semanas, ha sido capaz de ponerse los zapatos o las medias? Sí, fácilmente Con poca dificultad Con alguna dificultad Con muchas dificultades No, ha sido imposible

5. ¿Durante las últimas 4 semanas, ha podido realizar las compras domésticas por sí mismo?

Sí, fácilmente Con poca dificultad Con alguna dificultad Con muchas dificultades No, ha sido imposible

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo ha sido capaz de caminar antes de que le empezara a doler fuertemente la cadera?

Sin dolor/no más de 30 minutos de 16 a 30 minutos de 5 a 15 minutos Sólo por la casa Nada

7. ¿Durante las últimas 4 semanas, ha sido capaz de subir un tramo de escalera? }Sí, fácilmente Con poca dificultad Con alguna dificultad Con muchas dificultades No, ha sido imposible.

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