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8/19/2019 proyecto d vacunas.docx

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Universidad Autónoma Del Estado De HidalgoInstituto De Ciencias De La Salud Area Académica De Enfermería

“ Esquemas incomletos de vacunación de ni!os en etaa escolar de la Esc" #rim" “$enito %uare&''

Autores: Atitl(n D(vila )éstor

*arcia +ende& EduardoHern(nde& ,evilla $erenice

%uare& Lara Estela+artine& -lores .scar %/ovann0

Asesores1*arcia Lavalle0 -rancisco %avier

%imene& Sanc/e& ,e0na Cristina

2ilcua/uatla3 San" Agustin 2la4iaca3 Hgo" 56 de fe7rero3 8659Indice


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Introduccion

A lo largo de la /istoria3 las acciones de :acunación Universal /an sido una

rioridad ara erradicar3 eliminar o controlar enfermedades como la viruela 0

otras de gran imortancia3 como oliomielitis3 saramión3 difteria3 tos ferina3

tétanos3 tu7erculosis meníngea3 0 enfermedades neumocóccicas"

Las vacuna tam7ién se alican ara el desarrollo de otras 3 que tienen como

finalidad roteger contra ma0or n;mero de enfermedades" Con la finalidad de

reducir al m(4imo las enfermedades infecciosas que m(s afectan a la

o7lación e4uesta3 se /an emleado diversas acciones reventivas entre las

cuales /an destacado la vacunación3 que son unas de las actividades en salud;7lica que se /an mantenido3 como una iniciativa de e


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necesidad de desarrollar un sistema que ermite medir en forma eriorica las

co7erturas de vacunación 0 evaluar el imacto del rogama >#,.:AC? "Las

acciones se reali&an antes de la éoca de ma0or incidencia de adecimientos o

cuando las condiciones eidemiológicas asi lo requieren entre ellas destacan1

las -ases intesivas de vacunación contra la oliometilis 0 saramio iniciadas en

5=@63 los días nacionales de salud antiolimerilitica en 5=@9 0 actualmente las

semanas nacionales de salud desde 5==3 que ofrecen a la o7lación un

aquete de acciones de atención rimaria"

En 5=== se incorora un nuevo esquema en el cual se incremento la rotección

de 9 a 56 enfermedades 0 +é4ico se coloca a la vanguardia con el esquema

mas amlio en America latina" Estas vacunas son registradas en la Cartilla)acional de :acunacion documento oficial que garanti&a la gratuidad de las

vacunas alicadas en ni!os 0 adolecentes"

El #,.:AC tiene dos fuentes de informacion 3 el rimero es el censo nominal 3

en el que se regitra 3 or rimera ves los datos de todos los ni!os 0 mu=9"8?3 sólo la mostraron los adres de @"B de los ni!os de cinco a!os 0

"5 de los de seis a!os " La co7ertura del refuer&o documentado de vacuna

contra difteria3 tosferina 0 tétanos >D#2? en ni!os de a 9 a!os fue de =6"B3

lo que reresentó una tasa de a7andono en la alicación de este refuer&o de="3 equivalente a la tasa nacional de a7andono de ="


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La co7ertura de vacunación con al menos una dosis documentada de S,# en

los ni!os de a 9 a!os de edad varió de @=" a ="B3 mientras que las

o7servadas en el (m7ito nacional fueron de @@"B a ="8 Como en el resto del

aís3 fue frecuente que la alicación de la segunda dosis en las escuelas no se

registrara en la cartilla de salud de los ni!os de7ido a que el día de la

vacunación el documento no se /a7ía llevado a la escuela 0 fueron vacunados

sin de


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Asi mismo a0udara al ersonal de salud ara tener un 7uen control acerca delorcenta


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&i'otesis(

Si la o7lación tuviera el conocimiento que de7en acudir a vacunar a sus /i


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MAR#O TEORI#O

" HIS2.,IA DEL ESKUE+A DE :ACU)ACI.)"

A lo largo de la /istoria se /an resentado eventos de trascendencia3 que /an

imactado en la salud de la o7lación3 los avances en la tecnología3 investigaciones3etc" 2am7ién se alican ara el desarrollo de nuevas vacunas3 que tienen como

finalidad roteger contra ma0or n;mero de enfermedades" Conocer la /istoria de la

vacunación nos ermite comrender sus orígenes3 0 como /a evolucionado la

revención de enfermedades en nuestro aís en los diferentes gruos de edad que

conforman la línea de vida"

Historia de la vacunación en el mundo

5566 La rimera descrición de la varioli&ación se dió en C/ina"

5B85 Se introduce la varioli&ación en *ran $reta!a"

5B=9 Edard %enner inocula a %ames #/ilis con la vacuna antiviruela"

5@@ Luis #asteur crea la rimera vacuna viral viva atenuada >ra7ia?"

5@@ #asteur usa or rimera ve& la vacuna antirr(7ica en un /umano"

5=65 #remio )o7el en medicina a :on $erin or /a7er desarrollado la antito4inadiftérica"

5=6= Smit/ descu7re un método ara inactivar la to4ina diftérica"

5=6= Calmette 0 *uerin desarrollan la vacuna $C*" >5M vacuna 7acteriana viva

atenuada?"

5=8 *astón León ,amón emleó en /umanos el to4oide diftérico"

5=8 +adsen3 rearó la rimera vacuna contra la tos ferina"

5= Disoni7ilidad de la vacuna contra la fie7re amarilla"

5=@ Se disone de vacuna com7inada contra la tos ferina 0 difteria"

5= Enders aisló el virus del Saramión"

5= Se arue7a en los Estados Unidos la vacuna antioliomielítica in0ecta7le tio

SalN

>:I#?"


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5=9 Se arue7a en Estados Unidos la vacuna antisaramión"

5=99 La asam7lea +undial de Salud esta7lece la meta ara la erradicación mundial de

la

viruela"

5=BB Se identifica el ;ltimo caso de viruela salvaSomalia?"

5=@6 Se disone de la vacuna contra Heatitis $3 de7ido a que su recio or unidad es

elevado3 sólo unos aíses la adquirieron"

5=@9 Se arue7a la rimera vacuna recom7inante anti/eatitis $"

5==6 Se arue7a la rimera vacuna concontra Haemo/ilus

influen&ae tio 7?

5==5 Se identifica el ;ltimo caso de oliovirus salva


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5= En +é4ico se eme&ó a roducir el to4oide tet(nico 0 al a!o siguiente 0a se

reara7a la vacuna D#2"

5=9 Se inician en +é4ico las actividades de vacunación antioliomielítica con vacuna

SalN"

5=98 Se emlea en +é4ico vacuna antioliomielítica oral tio Sa7in >:.#?"

5=B6 Se inició la vacunación antisaramionosa con cea tio Sc/ar& osteriormente

Edmonston Oagre7"

5=B Se crea el #rograma )acional de Inmuni&aciones3 con él que se organi&a la

vacunación masiva 0 se inicia la alicación simult(nea de vacunas contra B

enfermedades >$C*3 Sa7in3 D#23 Antisaramión 0 2o4oide 2et(nico?"

5=@6 Se crean las


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salud que inclu0eR la 2eraia de Hidratación .ral3 la entrega de So7res “:ida Suero

.ral'3 alicación de megadosis de :itamina A3 desarasitación intestinal e información

a los resonsa7les del cuidado de los menores de a!os de edad so7re la revención

0 tratamiento en el /ogar en caso de enfermedades diarreicas"

La #rimera Semana )acional de Salud3 se e2d?3 or el resurgimiento de la difteria

en algunos aíses de Euroa 0 de América del Sur"

5==@ Sustitución de la vacuna antisaramionosa monovalente or la vacuna trile viral

o S,# contra el saramión3 la ru7éola 0 la arotiditis3 en o7lación de 58 meses 0 9

a!os de edad"

5=== Incororación de la vacuna entavalente de células comletas >D#2H$Hi7?contra la difteria3 tos ferina3 tétanos3 /eatitis $ 0 enfermedades invasivas or

Haemo/ilus influen&ae del tio 7"

8666 Se inicia de forma masiva el uso de la vacuna do7le viral o S, contra saramión

0 la ru7éola" Se comen&ó con la alicación en adolescentes 0 adultos"

866 Se inicia la vacunación contra la influen&a en ni!os de 9 a 8 meses de edad 0

en adultos de 9 a!os 0 m(s"

866 Se amlia la alicación de la vacuna antiinfluen&a al gruo de 9 a meses de

edad"

8669 Comien&o de la alicación masiva de la vacuna con


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866B Se inicia la vacunación universal contra rotavirus en o7lación de 83 0 meses

de edad"

866B Sustitución de la vacuna entavalente de células comletas >D#2H$Hi7?

contra la difteria3 tos ferina3 tétanos3 /eatitis $ 0 enfermedades invasivas orHaemo/ilus

influen&ae del tio 73 or la vacuna entavalente acelular en su comonente de la

fracción ertussis >D#a2T:I#Hi7?3 contra la difteria3 tos ferina3 2étanos3 oliomielitis 0

enfermedades invasivas or Haemo/ilus influen&ae tio 7" +odific(ndose el esquema

7(sico de vacunación en menores de cinco a!os de edad3 de :.# a :I#" La :.#

contin;a alic(ndose durante las Semanas )acionales de Salud" Se alica vacuna

anti/eatitis $ en el recién nacido"

866@ Se universali&a la alicación de la vacuna con


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desnutrición o con otra enfermedad de7ilitante" Com;nmente asociado al contacto con

un adulto" En la ma0oría de los casos la infección generali&ada cursa asintom(tica o

con síntomas inesecíficos >fie7re3 malestar general3 tos?" Un eque!o orcentaneumonía3 derrame leural? 0To e4tra

ulmonar grave >meningitis3 visceromegalias? en los 58 meses siguientes a la

infecciónR un orcenta


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características del /uésed" Los m(s susceti7les son los ni!os menores de a!os"

.tros factores que influ0en son1 el 7amenos de 8 Ng?3 la

desnutrición3 cursar con una infección or :IH 0 otras formas de inmunosuresión"

#resentación

La vacuna se resenta en una amolleta o frasco (mula de color (m7ar con 5 mg de

liofili&ado >56 dosis?3 0 una amolleta o frasco (mula con 5 ml de solución salina

isotónica in0ecta7le >dilu0ente?"

Conservación

+antener la vacuna a una temeratura de 8V a @VC en los refrigeradores 0 de V a @VC

en los termos ara actividades de camo o vacunación intramuros" Los frascos usados

en camo3 a;n los que no fueron a7iertos3 se desec/an al término de la


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El efecto rotector de la vacuna uede verse afectado or mu0 diversos factores como

son1 los métodos 0 los sitios de alicación de la vacuna3 medio am7iente 0

características de la o7lación o diferente rearación de $C*" #or ello3 el rango de

eficacia3 seg;n los estudios3 oscila entre el 6 0 el @6" En ni!os3 las tasas de

eficacia rotectora oscilan entre el 8 0 el 566 ara la meningitis tu7erculosa 0 la

tu7erculosis miliar3 0 del 8 al @6 ara la tu7erculosis ulmonar"

Indicaciones

#ara la inmuni&ación activa contra las formas graves de tu7erculosis >miliar 0

meníngea?" La vacunación con $C* est( indicada en recién nacidos sanos que viven

en aíses donde la tu7erculosis es un ro7lema de salud ;7lica3 o en ni!os ##D

negativos que viven en &onas endémicas"

Contraindicaciones

W En adecimientos fe7riles agudos ma0ores de @" VC3

W Dermatitis rogresiva3 el ec&ema no es una contraindicación"

W Enfermos de leucemia1 consultar el aartado de “:acunación en el aciente

edi(trico con c(ncer 0 traslante de células /ematoo0éticas'

W Enfermos con tratamiento inmunosuresor >cortico esteroides3 antimeta7olito3

agentes alquilantes3 radiaciones?"

W #acientes con cuadro clínico del SIDA >la infección asintom(tica or :IH no es

contraindicación?"

W Las ersonas que /a0an reci7ido transfusiones3 o inmunoglo7ulina3 eserar(n

cuando menos tres meses ara ser vacunadas"

W )o alicar durante el em7ara&o"

W La vacuna $C* no de7er( administrarse a acientes que estén reci7iendo dosis

rofil(cticas de medicamentos antitu7erculosos"

:ACU)A ,EC.+$I)A)2E C.)2,A LA HE#A2I2IS $

5" Características de la enfermedad


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La /eatitis $ es una enfermedad infecciosa3 transmisi7le que afecta gravemente las

funciones del /ígado 0 tiende a evolucionar /acia la cronicidad3 a /eatitis fulminante3

cirrosis 0 c(ncer /e(tico

Agente etiológico1 El :H$ es un /eadnavirus de 8 nm3 comuesto or una

nucleoc(side3 rodeado or una cu7ierta de lioroteína que contiene el antígeno de

suerficie >AgsH$?R otros comonentes imortantes son el antígeno core >H$cAg?3 0 el

antígeno e >H$eAg?"

Distri7ución1 Del al 56 de las ersonas infectadas or el :H$ son ortadores

crónicos de la infección3 0 éstos se encuentran con m(s frecuencia en &onas troicales

0 en comunidades ur7anas3 0 en /om7res" Se define como ortador a aquella ersona

que es ositiva ara el AgsH$ en or lo menos dos determinaciones >con seis meses

de diferencia? o 7ien3 que es ositiva ara AgsH$ 0 no tiene anticueros Ig+ antiJ

H$cAg cuando se /ace la determinación en una sola muestra"

La tasa de letalidad en acientes /ositali&ados es aro4imadamente de 5R es ma0or

en ersonas que tienen m(s de cuarenta a!os de edad"

,eservorio1 El /om7re"

8" Descrición de la vacuna

Las vacunas disoni7les en +é4ico son o7tenidas or recom7inación genética" 2odas

contienen antígeno de suerficie del virus /eatitis $ >AgsH$? o7tenido 0 urificado

or tecnología de AD) recom7inante en levadura >Sacc/arom0ces cerevisae? en las

que insertan el gen resonsa7le de la síntesis de AgsH$" Contienen como ad0uvante

/idró4ido de aluminio 0 como conservador la ma0oría contiene timerosal"

#resentación

-rasco (mula unidosis3 multidosis3 ó


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" Conservación

De7e conservarse a una temeratura de 8YC a @YC en el refrigerador 0 de YC a @YC

en el termo" Los frascos cerrados 0 a7iertos de vacuna que salgan a camo de7er(n

desec/arse al término de la


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En caso de que los menores no sean vacunados dentro de los rimeros B días de

nacidos3 la vacuna se alica a los 83 0 9 meses de edad"

La vacuna se alica or vía intramuscular rofunda3 en la cara anterolateral e4terna

del muslo i&quierdo en los menores de 5@ meses de edad3 a artir de los 5@ meses deedad3 en la región deltoidea del 7ra&o derec/o" )o se de7e alicar en la región gl;tea3

de7ido a que la reacción inmune es menor"

Los ni!os con eso menor de 8 Zg" de7en vacunarse al nacer3 sin em7argo la dosis no

se cuenta como arte del esquema3 osteriormente se alicar(n las dosis del

esquema a los 83 0 9 meses de edad"

En los adolescentes1

#ara la resentación de 56 Xg se alican tres dosis"

#rimera dosis3 en la fec/a elegida"

Segunda dosis3 un mes desués de la rimera dosis"

2ercera dosis3 cinco meses desués de la segunda dosis"

#ara la resentación de 86 Xg el esquema es de dos dosis3 cada dosis de 5 ml1

#rimera dosis3 en la fec/a elegida"

Segunda dosis3 cuatro semanas desués de la rimera dosis"

La vacuna se alica or vía intramuscular3 la &ona de alicación es la región deltoidea

del 7ra&o derec/o"

B" Indicaciones

#ara la inmuni&ación activa contra la infección or el virus de la /eatitis $3 en

revención de sus consecuencias otenciales como son la /eatitis aguda 0 crónica3

la insuficiencia 0 la cirrosis /e(tica 0 el carcinoma /eatocelular"

Se recomienda su alicación a todas las ersonas desde el nacimiento 0 en esecial

en recién nacidos /i


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#acientes que ser(n o son /emodiali&ados 0 acientes que frecuentemente requieren

transfusión de sangre o sus derivados or easilos3 /ositales siqui(tricos3 risiones?"

Adolescentes 0 adultos con diagnóstico de infecciones de transmisión se4ual"

Usuarios de drogas intravenosas"

Hom7res 0 mu\53666TXL?3 edad de 9J8 mesesR son datos clínicos de neumonía1 fie7re3leucocitosis3 taquinea3 dolor tor(cico3 estertores focales o difusos3 e infiltrado lo7ar

con derrame en la radiografía de tóra4R son datos clínicos de meningitis1 fie7re3

leucocitosis3 “a7om7amiento' de fontanela3 rigide& de cuello3 irrita7ilidad 0 letargia"

Agente etiológico1 Stretococcus neumoniae >neumococo?" Aro4imadamente entre

el @ 0 el =6 de las infecciones en ni!os son causadas or 56 serotios de los =6

conocidos"


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#eríodo de transmisi7ilidad1 Es osi7le que ersista /asta que las secreciones orales 0

nasales 0a no contengan neumococos virulentos" De" mg?3 ve/ículo cs >6" ml?"

#resentación

-rasco (mula o 8 dosis?1

#rimera dosis1 entre 58 0 8 meses de edad"


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Segunda dosis1 seis meses desués de la rimera dosis"

La vacuna se alica or vía intramuscular en el tercio medio de la cara antero lateral

e4terna del muslo derec/o"

Indicaciones

#ara la inmuni&ación activa contra infecciones neumocóccocas invasivas causadas

or S" neumoniae serotios 3 9$3 =:3 53 5@C3 5=- 0 8-"

Contraindicaciones

W Ante la resencia de fie7re ma0or de @"YC"

W En ersonas con antecedente de reacciones severas a los comonentes de la

vacuna"

=" #rocedimientos ara la vacunación

#rearación de los Insumos

Al inicio de la D#a2T:I#Hi7?

Difteria

5" Características de la enfermedad


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Enfermedad 7acteriana aguda de las amígdalas3 faringe3 laringe3 nari&3 a veces de

otras mem7ranas mucosas3 iel3 en ocasiones la con


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resiratorias" #uede e4istir retención urinaria 0 estre!imiento or esasmo de

esfínteres" El aro resiratorio 0 la insuficiencia cardiaca son acontecimientos tardíos

que onen en eligro la vida"

Agente etiológico1 Clostridium tetani es un 7acilo gran ositivo esorulado3 que

rolifera en condiciones anaero7ias 0 generalmente se esta7lece en sitios seriamente

lesionados a artir de esoras resentes en el am7iente" 2iene redilección or el

te


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)o suministrar a ersonas con /iersensi7ilidad a alguno de los comonentes de la

fórmula ni a ersonas con inmunodeficiencias >e4ceto infección or el :IH en estado

asintom(tico?"

#ersonas con adecimientos agudos fe7riles >sueriores a 6V C?3 enfermedadesgraves con o sin fie7re3 o aquellas que involucren da!o cere7ral3 cuadros convulsivos

o alteraciones neurológicas sin tratamiento o en rogresión >el da!o cere7ral revio no

la contraindica?" +enores de edad con /istoria ersonal de convulsiones u otros

eventos graves >encefaloatía? temoralmente asociados a dosis revia de esta

vacuna"

+enores de edad transfundidos o que /an reci7ido inmunoglo7ulina de7er(n eserar

tres meses ara ser vacunados"

El llanto inconsola7le3 o los eisodios /iotónicos con /io resuesta3 resentados con

dosis alicadas reviamente no reresentan una contraindicación a7soluta3 sino de

recaución3 0a que se uede continuar con el esquema de vacunación 7a


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#ara su alicación se requiere de una solución amortiguadora a 7ase de car7onato de

calcio3 ara disminuir la acide& g(strica3 0 de esta manera evitar la inactivación del

virus vacunal"

El esquema de vacunación consta de dos dosis3 cada dosis de 5 ml1

La rimera dosis3 se alica a los dos meses de edad"

La segunda dosis3 se alica a cuatro meses de edad"

El intervalo es de dos meses entre una 0 otra3 con un mínimo de cuatro semanas3 la

;ltima dosis no se de7e alicar a los ni!os >a? con m(s de siete meses 0 veintinueve

días de edad"

La vacuna se alica or vía oral" #or ning;n motivo se de7e alicar or vía arenteral"

El esquema de vacunación consta de tres dosis1 La rimera dosis entre la 9

58 semanas de edad" Las dosis siguientes con un intervalo de al menos semanas

entre cada dosis" La ;ltima dosis no se de7e alicar a los ni!os >a? con m(s de siete

meses 0 veintinueve días de edad"

La vacuna se alica or vía oral" #or ning;n motivo se de7e alicar or vía arenteral"

Conservación

Las vacunas se almacenan 0 se conserva de 8 a @ VC en el refrigerador 0 de a @VC

en el termo3 ara su alicación en unidades de salud o en camo" #ara el caso de la

vacuna monovalente3 revio a su alicación se de7er( verificar que tanto la vacuna

como el dilu0ente mantengan la temeratura se!alada3 la vacuna de7e reconstituirse

inmediatamente antes de ser alicada" #ara la vacuna entavalente3 se recomienda

conservar el tu7o dosificador en el em7ala


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:acuna anti rotavirus entavalente

La eficacia rotectora de esta vacuna fue evaluada de dos formas en un ensa0o clínico

controlado con lace7o de eficacia 0 seguridad contra rotavirus con los siguientes

resultados1 ,educción en la incidencia de gastroenteritis or rotavirus durante una

temorada comleta desués de la vacunación1

W =@ de eficacia contra gastroenteritis grave >duración de los síntomas? causada or

rotavirus ara los serotios *53 *83 * 0 *"

W B de eficacia contra cualquier gravedad de gastroenteritis causada or rotavirus

ara los serotios *53 *83 * 0 *"

,educción en /ositali&acionesTvisitas a los servicios de urgencias or gastroenteritis

causada or rotavirus /asta 8 a!os desués de la vacunación1

W =9 de reducción en /ositali&aciones de7ido a gastroenteritis causada or

rotavirus"

W = de reducción de visitas al servicio de urgencia or gastroenteritis causada or

rotavirus"

" Indicaciones

Inmuni&ación activa contra gastroenteritis causada or rotavirus"

9" Contraindicaciones

W Hiersensi7ilidad conocida a la alicación revia de la vacuna"

W Su


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SA,A+#I_)

Es una enfermedad vírica aguda3 con síntomas rodrómicos de fie7re3 conm(s

com;nmente

retroauriculares3 su7occiitales 0 cervicales?" #uede /a7er oliartralgias 0 oliartritis

transitorias3 frecuentes en adolescentes 0 adultos3 esecialmente en las mu


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Infección vírica aguda3 que se caracteri&a or la inflamación de una o m(s gl(ndulas

salivares >con m(s frecuencia las gl(ndulas arótidas?R sin em7argo ueden darse

manifestaciones e4traglandulares salivares" La orquitis que suele ser unilateral se

resenta en 5 a 8 de los /om7res 0 la ovaritis en de las mu


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La rimera dosis3 se alica a los doce meses de edad"

La segunda dosis3 se alica a los 9 a!os de edad o al ingresar a la rimaria"

Cuando or circunstancias eseciales la rimera dosis no se alique a los 58 meses3

se odr( alicar /asta los cuatro a!os de edad"

La vacuna se alica or vía su7cut(nea en el (rea suerior e4terna del trices del

7ra&o i&quierdo"

Contraindicaciones

W -ie7re ma0or a @"V C"

W Antecedentes de reacciones anafil(cticas a las roteínas del /uevo3 o a la neomicina

>ara las vacunas ela7oradas en em7rión de ollo?"

W Antecedentes de transfusión sanguínea o de alicación de gammaglo7ulina3 en los

tres meses revios a la vacunación"

W #ersonas con inmunodeficiencias inclu0endo a acientes con enfermedades

/ematooncológicas u otras neolasias3 consultar el aartado de “:acunación en elaciente edi(trico con c(ncer 0 traslante de células /ematoo0éticas

W Inmunodeficiencias3 con e4ceción de los infectados or el :HI en la fase

asintom(tica"

W 2amoco de7e alicarse a menores de edad que est(n 7a


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" +A,C. LE*AL

Constitución #olítica de los Estados Unidos +e4icanos3 Artículo I:"

Le0 *eneral de Salud3 el 2ítulo @Y3 Caítulo II3 Artículo 53 se!ala que “Las

vacunaciones contra la tos ferina3 difteria3 el tétanos3 la tu7erculosis3 la oliomielitis 0 el

saramión3 así como otras enfermedades transmisi7les que en lo futuro estimara

necesarias la Secretaría de Salud3 ser(n o7ligatorias en los términos que fi


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1. HIPÓTESIS

La combinación de un tratamiento farmacológico y nutricional además de la actividad

física, mejora el control metabólico y por ende disminuye la presencia de

complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2.


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Ti'o de investigacion

La resente investigacion tiene enfoque cuantitativo artiendo de lo general a lo

articular3 orque retende o7tener un orcenta


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