Protocolos Volumen 1 de intervención - SERI

Protocolos de intervención en niñoscon parálisis cerebral


Dra. Olga Arroyo Riaño, Martínez Moreno y Dra. Mª. E. Martínez -Sahuquillo Amuedo Dr. Juan Andrés Conejero Casares, Dra. Mercedes

Volumen 1

Prevención del pie equino, en la parálisis cerebral Protocolo SERI de tratamiento en patología neurológica

EDITA:

Consulting

Pharma Health&

Protocolos de intervención en niños con parálisis cerebral


Volumen 1Prevención del pie equino, en la parálisis cerebral

Dra. Olga Arroyo Riaño

Dr. Juan Andrés Conejero Casares.

Dra. Mercedes Martínez Moreno.

Dra. Mª E. Martínez-Sahuquillo Amuedo.

Unidad de Rehabilitación Infantil del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física (H.G.U. Gregorio Marañón de Madrid)Unidad de Rehabilitación Infantil del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física (H.U. Virgen Macarena de Sevilla)Unidad de Rehabilitación Infantil del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física (H.U. La Paz de Madrid)Unidad de Rehabilitación Infantil del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física del (H.U. Virgen del Rocío de Sevilla)

Protocolo SERI de tratamiento en patología neurológica

Indice

Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con

1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

2. Historia natural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3. Exploración física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

4. Tratamiento. Aspectos generales....... . . .26

5. Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

6. Ortesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

7. Toxina botulínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

8. Yesos progresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

9. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

3

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11 Introducción

Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con

La parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del movimiento y de la postura, causantes de limitaciones en la actividad, que son atribui-bles a trastornos no progresivos que se han producido en un cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores se acompañan a menudo de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, percepción o de conducta y/o por un trastorno convulsivo.

Actualmente se presume una incidencia de 2 por mil recién nacidos vivos en los países desarrollados. La forma espástica es la más común (alrededor del 85%).

En el control evolutivo de un niño con PC debemos de tener en cuenta la posibilidad de aparición de una gran variedad de trastornos ortopédicos que deben detectarse precozmente y tratarse consecuentemente para evi-tar que estas deformidades puedan producir limitación funcional.

Las limitaciones del rango de movimiento articular de una o más articula-ciones están presentes en muchos de los niños con formas espásticas de la PC. En la mitad de los mismos, las limitaciones se localizan en miembros inferiores, en caderas, rodillas y tobillos.

En la práctica clínica, se asume que las limitaciones del rango articular se producen debido a la relativa cortedad del complejo músculo-tendinoso comparada con la longitud del hueso y/o por la rigidez del complejo músculo-tendinoso. Investigaciones recientes han puesto de manifiesto que las características morfológicas del músculo de un niño con PC son di-ferentes de la de los niños con desarrollo normal. La longitud y el volumen del vientre muscular es menor en niños con PC. Sin embargo es poco cono-cido como se desarrollan estas características morfológicas durante el cre-cimiento de los niños con PC y los mecanismos que subyacen en el desa-rrollo de esta pérdida de rango de movimiento

El pie equino es la deformidad más frecuentemente encontrada en pacien-tes con PC. En el niño, el pie equino se produce por un desequilibrio entre 5

unos músculos flexores plantares espásticos y una debilidad de los flexores dorsales, fundamentalmente el tibialis anterior. El pie equino inicialmente dinámico sin acortamiento de los músculos de la pantorrilla se convierte en estructurado en muchos casos. El pie equino produce alteración en la marcha y en la movilidad, existe un gasto energético mayor y existe menor resistencia a la fatiga. Por ello el tratamiento preventivo antes de que el pie equino se estructure es muy importante.

En general los tratamientos de los pacientes con PC tienen como objetivo minimizar el desarrollo de problemas secundarios focalizándose en la re-ducción o normalización del tono muscular, facilitando el estiramiento muscular e incrementando el rango de movimiento activo con el objetivo final de maximizar la función y evitar o al menos postergar al máximo la necesidad de cirugía. En los últimos años se recomienda que el manejo del paciente con PC sea multidisciplinar. Dentro de la estrategia de tratamien-to la fisioterapia, la terapia ocupacional, el tratamiento con toxina botulí-nica y fármacos por vía oral o intratecal, yesos seriados, ortesis y ayudas técnicas para facilitar la bipedestación y la sedestación forman parte del programa de tratamiento actualmente recomendado.

Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con

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76

22 Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con

La existencia desde el nacimiento o inmediatamente después de una situa-ción tónica anómala y de falta de maduración motora, con la correspon-diente ausencia del estímulo normal que produce la carga, así como la fija-ción en posiciones anormales de las articulaciones, trae como consecuen-cia una serie de malformaciones neuro-ortopédicas subsidiarias de mane-jo rehabilitador entre las que se encuentra el pie equino. En la PC la lesión neurológica es estable, pero las repercusiones sobre el sis-tema locomotor varían a lo largo del crecimiento, de manera que los pro-blemas ortopédicos se agrupan en:

Problemas primarios Problemas secundariosProblemas terciarios

Los problemas primarios (fundamentalmente espasticidad, pérdida del control motor, disminución de la fuerza muscular y alteración del equili-brio) son la consecuencia directa de la lesión cerebral. Estos factores van a generar un desequilibrio muscular y unas posiciones viciosas, que conlle-van una solicitación muscular anormal. Dicha situación mantenida en el tiempo, deriva en retracciones musculares y en un reparto patológico de fuerzas ejercido sobre los huesos en crecimiento, que van a producir ano-malías de torsión de las estructuras esqueléticas e inestabilidad en las arti-culaciones (problemas secundarios). Por último, el paciente desarrolla de-terminados movimientos y posiciones, como mecanismo compensatorio a las anteriores deformidades para mejorar su desplazamiento, que es lo que se denominan problemas terciarios.

Además de la integridad de la unidad motora, para que exista un movi-miento normal debe existir una transmisión ordenada de los impulsos ner-viosos desde el sistema nervioso central. En los niños con PC, esta trasmi-sión está afectada y aparece el denominado, Síndrome de motoneurona su-

•••

Problemas primarios

Historia natural

9

perior, cuya descripción clásica recoge un conjunto de signos negativos y positivos, que combinados afectan a la ejecución del movimiento.

Los signos negativos, son consecuencia del déficit de actividad muscular voluntaria y los signos positivos del reordenamiento de la actividad espi-nal y de la alteración de los patrones de actividad supraespinal. (Tabla 1)

En niños con PC, la fuerza muscular está disminuida, y aunque la debili-dad, también es importante, quizá como factor incapacitante el mayor pe-so radique en la pérdida del control selectivo del movimiento voluntario, producido por la hiperactividad muscular.

La hiperactividad muscular se manifiesta por: 1. Aumento anormal de los reflejos de estiramiento fásicos (ROT y clo-nus) y tónicos (velocidad dependiente) o espasticidad.2. Espasmos flexores y extensores.3. Co-contracción o contracción simultanea de los músculos antago-nistas.4. Sincinesias o reacciones asociadas.5. Distonía espástica.

La espasticidad, a veces, no conlleva trastorno funcional alguno. Espe-cialmente en las etapas iniciales se detecta en el transcurso del examen clí-nico.

Hiperactividad muscular


Su repercusión funcional, se hace evidente al caminar, originando pie equi-no y/ o dedos en garra, por una exageración de la hipertonía espástica del trí-ceps y de los flexores de los dedos.En algunos casos, la espasticidad puede ser funcionalmente útil, por com-pensar de alguna manera la pérdida de fuerza del músculo espástico, pero esta afirmación es más real en el adulto que en el niño.

Los movimientos voluntarios son posibles, pero en su realización las exce-sivas reacciones extensoras e hipertónicas frenan, e impiden el libre movi-miento de las articulaciones. La persistencia de reflejos tónicos alterados, se hace especialmente evidente en los cambios rápidos de postura y de posi-ción corporal.

Además cualquier estimulo ambiental, tiene como efecto una actividad muscular aumentada.

La ausencia de movimientos dirigidos, adecuados a la situación, es carac-terística de la rigidez y pobreza de movimientos de los PC.

Las alteraciones del equilibrio, son originadas por la alteración inadecuada de tono en los músculos, y no consecuencia de una alteración primaria de los órganos de equilibrio.La adopción constante de posiciones defectuosas espásticas típicas, con-duce a hiperextensiones o atrofias permanentes de determinados grupos musculares. En cada movimiento voluntario se presenta una intervención aumentada y exagerada del tronco y extremidades. La actividad espática de los múscu-los perjudica las reacciones de equilibrio y de balance con lo cual se halla siempre dificultada la capacidad de marcha.

Se desarrollan progresivamente como consecuencia del desequilibrio mus-cular y las fuerzas ejercidas sobre brazos de palanca de un hueso en creci-

Pérdida de control motor

Problemas de equilibrio

Problemas secundarios

Disminución fuerza muscular Hiperactividad muscular:

Espasticidad /espasmos /co-contracciones / sincinesia / distoníaPérdida del control motorProblemas de equilíbrio

• •

• •

Alteraciones neuro-ortopédicas primarias

Tabla 1 • Desequilíbrio muscular (agonistas / antagonistas) Vicios posturales Anomalías de los brazos de palanca

- -

1110

miento, en posiciones desfavorables (Tabla 2)

En los niños con PC, las contracturas se desarrollan porque en la carrera en-tre el crecimiento del hueso y el muscular, el músculo está siempre conde-nado al segundo lugar. La presencia de espasticidad aumenta la rigidez muscular, que parece inhibir el crecimiento. La disminución o ausencia de actividad voluntaria respecto a la carga, también reduce el estiramiento del músculo, que a su vez es un estímulo para el crecimiento. En animales de experimentación músculos crónicamente hiperactivos, no crecen, pero de-sarrollan contracturas, con pérdida progresiva de sarcómeras.

El musculo solo crece normal, si esta relajado y es estirado. La “inmovilidad” precoz, causada por una lesión de motoneurona supe-rior, junto con la “hiperactividad” que aparece más tarde, produce una dis-minución de la adaptabilidad de los tejidos blandos a los cambios mecáni-cos y elásticos y anomalías reológicas (disminución del número de sarcó-meras del músculo)

Estas anomalías reológicas, aumentan más la resistencia al estiramiento pasivo y disminuyen el recorrido articular.

Aunque los músculos a ambos lados de la articulación están hiperactivos, si el balance neto de fuerzas, favorece una dirección, se producirá un acor-

Sobre el músculo


Alteraciones neuro-ortopédicas secundarias

Tabla 2

Solicitación muscular anormalFuerzas anormales ejercidas sobre el hueso en crecimientoRetracciones musculares (contracturas musculares)Desviaciones axiales y torsionales del esqueleto (deformidad ósea)Inestabilidad articular/ luxación articular y/o cambios

degenerativos precocesLesiones en la pielDolor

• • •••

••

tamiento permanente de determinados músculos y por consiguiente una contractura.

La contractura es un fenómeno estático, que no tiene nada que ver con la contracción muscular y que requiere un enfoque diferente al de la hiperac-tividad muscular.

Cuando se valora la función pasiva, es importante cuantificar que múscu-los contribuyen a las posturas patológicas y en que músculos o tejidos blan-dos se producen las contracturas que afectan al movimiento.

De igual manera cuando se evalúa la función activa es importante valorar de qué manera la hiperactividad muscular afecta al movimiento activo y en especial si la capacidad funcional muscular, puede mejorarse al reducir o eliminar las fuerzas musculares anormales de oposición.

Si la postura anómala es reducible durante la movilización pasiva lenta, nos encontramos ante una retracción muscular dinámica, que va a ser uno de nuestros principales puntos de actuación. Si la postura anómala no es flexible, ante una contractura fija, el manejo es completamente diferente.

En niños pequeños, las contracturas suelen ser dinámicas y reversibles, y se observan con mayor habilidad durante la actividad. Sin embargo en ni-ños en crecimiento la unidad músculo-tendón falla y produce progresiva-mente el crecimiento de los huesos largos y la estructuración de las con-tracturas. Algunos autores han afirmado que el que una contractura flexi-ble, pase a fija, es solo cuestión de tiempo. Algunas veces es difícil diferenciarlas clínicamente, por lo que se puede re-currir a la sedación o anestesia (ver capítulo de exploración de toxina botu-línica) antes de tomar la decisión terapéutica más adecuada.No en vano la PC ha sido descrita como “la enfermedad del acortamiento muscular”.

En las desviaciones axiales y torsionales del esqueleto se debe considerar to-da la cadena cinética: ausencia de re-modelaje (persistencia de la antever-

Sobre el hueso

1312

sión femoral); anomalías de torsión (exceso de torsión tibial externa); ano-malías de rotación (rodilla) y desviaciones axiales (rodilla, tobillo).

La alteración y por lo tanto la mala posición en los brazos de palanca, que según definió Gage, puede ser por un brazo de palanca corto, flexible (Ej. pies valgos), mal rotado, inestable o posicional (Ej., marcha agazapada) va a tener una importante repercusión cinética, generando momentos y po-tencia de fuerzas patológicas.

La hipertonía espástica por sí misma puede originar una luxación articu-lar, aunque con gran frecuencia, la limitación de amplitud de una articula-ción, puede tener consecuencias a distancia de la articulación. Por ejemplo un equino varo del pie puede originar un recurvatum de la rodilla.Del mismo modo, cualquier deformación focal debe ser interpretada en función de una hipertonía espástica supra o subyacente.

Debido a la deformación que origina, la espasticidad también puede provo-car modificaciones o aumentos de los puntos de apoyo, responsables, algu-nas veces, de escaras y/o callosidades.

En niños, normalmente, la hipertonía espástica no origina dolor. Sin em-bargo, las deformaciones provocadas por la espasticidad y/o las retraccio-nes asociadas pueden ser dolorosas (vg. garra de los dedos o gonalgias se-cundarias al recurvatum mantenido a cada paso).

Algunos pacientes refieren o manifiestan indirectamente dolor durante contracciones espásticas o los espasmos. El mecanismo de estos dolores to-davía no ha sido totalmente aclarado, siendo difícil diferenciar la estimula-ción nociceptiva que provoca contractura y dolor, y el dolor provocado ex-clusivamente por las contracciones. Por otro lado, la lesión responsable de la espasticidad puede alcanzar las vías de la somestesia y ser así responsa-ble del dolor.

Sobre las articulaciones

Sobre la piel

Dolor


Los niños más jóvenes toleran deformidades medias del pie con poco dolor o sensación de discapacidad, sin embargo estas deformidades son mal tole-radas en adolescentes y con el paso a la vida adulta, donde la magnitud de las cargas anómalas es mucho mayor por el incremento de masa corporal y el efecto acumulativo a lo largo del tiempo que produce prematuros cam-bios degenerativos articulares en tobillo y pie.

Las deformidades del pie en los niños con PC, son normalmente el resulta-do del desequilibrio en la musculatura extrínseca de la extremidad inferior que controla la alineación del pie y el tobillo.

Característicamente los músculos flexores plantares están hiperactivos y los músculos dorsiflexores son ineficaces. Existen desequilibrios variables entre supinadores y pronadores.

Este desequilibrio motor con predominio del grupo flexor, da como resul-tado 4 deformidades en el niño espástico.

Se caracteriza por una excesiva flexión plantar del antepie respecto al tobillo, con normalidad del mediopie y alineación del re-tropie.

También conocido como pie plano o péndulo. Es habitualmente la consecuencia de la hiperactividad o tensión de los flexores plantares y los eversores.

Se caracteriza por equino de antepie con pronación del medio y retro-pie, con la consecuente disminución del arco plantar. El acortamien-to de los peroneos por la espasticidad, provoca un discreto equino, que va a deformar progresivamente el medio y antepie en abducción, llegando a descubrir la cabeza del astrágalo. Se observa entonces que la columna lateral del pie es funcionalmente y/o estructuralmente más corta que la columna medial, fundamentalmente a expensas del calcáneo. Al acortarse el calcáneo, permite un mayor desplazamien-to lateral del escafoides, lo que fija la deformidad como equino irre-ductible. Se denominaría entonces con más propiedad pie equino val-

Deformidades del pie en PC

1.Equino.

2.Equino plano valgo.

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go abducto. El tobillo valgo y el hallux valgus son deformidades fre-cuentemente asociadas con este tipo de pie. Es habitual en las diple-jías.

. Más frecuente. Se caracteriza por equino del ante-pie, con supinación del medio pie y una variable mala alineación del retropie. La columna lateral es funcionalmente y/o estructuralmente más larga que la columna medial. De manera compensatoria se aso-cia una deformidad en valgo del tobillo. Se puede asociar a garra de de-dos. Es habitual en las hemiplejias.

Es una deformación que se produce en la interfalán-gica proximal de los dedos del pie, contracturándose en flexión, mien-tras que la distal se extiende. Es molesta porque se forma una callosi-dad y roza con el zapato. Se puede dar a nivel del dedo gordo como se-cuela de parálisis del tibialis anterior, estando indemne el extensor hallucis longus, y a nivel de varios dedos, especialmente como secue-la de pie varo inveterado.

La carga de un pie equino con retracción del tendón de Aquiles, condiciona una báscula del calcáneo, es decir un pie plano valgo espástico, el típico “pie en secante”

En el equino plano valgo la excesiva carga de la zona medial del medio pie durante la segunda mecedora, produce dolor y callosidades que pueden comprometer el uso de ortesis y calzado.

El equino cavo varo produce una excesiva carga en el borde externo de me-dio y retropie, con inestabilidad durante la segunda y tercera mecedoras, que puede derivar en lesiones por inversión de tobillo y antepie.

Se pueden dar otras desalineaciones pero son menos frecuentes. En niños pequeños con formas poco severas de PC, las desalineaciones co-munes son normalmente reductibles con manipulación. Sin embargo, cuando avanza la edad y el crecimiento, los músculos desarrollan acorta-mientos fijos, los huesos se acomodan estructuralmente a la mala alinea-ción y las deformidades de tobillo y pie se convierten en rígidas y no reduc-tibles con la manipulación.

3.Equino cavo varo

4.Dedos en garra.


En el equino puro, es fundamental el estudio radiográfico para verificar que no hay otras deformidades asociadas a nivel del medio o retropie. El equino extremo puede ser una combinación de ante y retropie en flexión plantar.

El pie equino, no se puede entender sin contextualizarlo en el patrón pos-tural (plano sagital) o de marcha, según la forma topográfica de la PC, espe-cialmente durante la mitad y el final de la fase de apoyo. El patrón atípico de marcha en niños con PC supone adaptaciones cinemáticas y morfológi-cas en toda la cadena cinética, que les permiten caminar, especialmente a nivel de la pareja de flexores plantares de tobillo y extensores de rodilla.

El patrón de marcha va cambiando a lo largo de los años de forma espontá-nea o debido al tratamiento.

La progresión natural más frecuente en los niños con diplejía o tetraplejia severa es desde la marcha de puntillas (contractura de gastrocnemius), a una marcha con flexión de rodilla, que a veces se acompaña de una flexión de cadera (típica de la afectación proximal) y flexión dorsal de tobillo (equi-no aparente y marcha agazapada de Rodda).

Los hemipléjicos, suelen conseguir la marcha entre los 18 y 21 meses. En la hemiplejía la afectación más importante es distal y al poder compararla con el lado sano, incluso los equinos mínimos son detectables. El equino verdadero (con contractura de gastrocnemius y soleus) es la base de la ma-yor parte de los patrones, asociándose a rodilla en posición neutra o en re-curvatum, pudiendo evolucionar a rodilla saltarina, con co-contraccion de cuádriceps o isquiotibiales o a una afectación multinivel similar a la diple-jía (patrones de Winters).

Lógicamente el manejo aislado del pie equino en estos casos, no mejora el patrón de marcha.

Repercusión del pie equino en los patrones posturales de marcha

1716


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En el control evolutivo de un niño con PC espástica debemos tener siem-pre en cuenta la posibilidad de aparición de una gran variedad de trastor-nos ortopédicos que deben prevenirse, detectarse y/o tratarse precozmen-te, para evitar o reducir sus consecuencias y para que no interfieran en la consecución de las actividades funcionales

Entre ellos el más frecuente es el pie equino que se caracteriza por la limita-ción de la dorsiflexión del pie secundaria a la espasticidad del tríceps sural (gastrocnemius medialis y lateralis y soleus). Suele encontrarse asociado con valgo, si se afectan los músculos peroneos (longus y brevis) o con varo, si lo hace el tibial posterior.

En los niños con PC espástica. puede ser por afectación primaria o secun-daria, como mecanismo compensatorio por la afectación de las articula-ciones proximales de la rodilla y/o cadera (Fig. 1) por lo que es obligado co-nocer el patrón funcional del miembro inferior:

Cadera flexa y aductaRodilla flexa y rígidaPie equino (valgo o varo)

er1 dedo en garra o hiperextendido

La evaluación clínica se basa principalmente en la exploración física que debe realizarse con el niño caminando (si es deambulante), sentado y tumbado. Para ello existen distin-tos test y escalas de valoración que nos pro-porcionarán tanto el déficit corporal, como su repercusión en la actividad, el entorno, la participación y la calidad de vida del pacien-te. Nos servirán así mismo, no sólo para co-nocer la situación en el momento de reali-zarla si no también para indicar la opción te-rapéutica más adecuada en cada momento evolutivo y valorar los efectos de la misma.

-- - -

33Exploración física

Compensación de pie equinocon rodilla y cadera en flexión

Figura 1

19

Valoración de la espasticidadEscala de Ashworth y Escala de Ashworth modificada

Escala de Tardieu y Escala de Tardieu modificada

. Mide la resisten-cia muscular a la movilización pasiva de los mismos. Es una escala subjeti-va que valora de 0 a 4 el grado de espasticidad. A pesar de ser la más refe-renciada en la bibliografía, existen controversias cuanto a su validez, fiabi-lidad y sensibilidad. (Tabla 3)

(Escala de la longitud muscular dinámica de Tardieu). Movilización del músculo a velocidad rápi-da y lenta para ver si la resistencia cambia con la velocidad del movimien-to. Primero se realiza el estiramiento rápido del músculo (R1), para provo-car el incremento del tono dependiente de la velocidad que caracteriza la es-pasticidad. Posteriormente se realiza un estiramiento lento y progresivo (R2), para no incrementarlo. Durante la primera fase del movimiento rápi-do no apreciaremos nada, encontrando de pronto una resistencia brusca (tope o catch) en el músculo explorado. Una amplia diferencia entre “R1” y “R2” indica la presencia de un gran componente dinámico, mientras que una pequeña diferencia significa que estamos en presencia de una contrac-

Valoración de la movilidad articular pasiva y activa

Valoración de la fuerza muscular

0 Ausente1 Mínima2 Escasa3 Regular3 + Regular +4 - Buena -4 + Buena +5 Normal

Nos dará la restricción del movimiento de las dis-tintas articulaciones aunque no distingue si la limi-tación es debida a la espasticidad o a la contractura articular por retracción de tejidos blandos. Clásica-mente se ha utilizado el goniómetro convencional-para su medición, aunque su uso ha ido disminu-yendo con el desarrollo de instrumentos más preci-sos como el inclinómetro mecánico, que presenta mejores valores de correlación inter e intraobserva-dor.

El rango normal de la flexión dorsal del tobillo es va-riable entre individuos y oscila entre 10 y 25 gra-dos. Se considera que el valor mínimo necesario pa-ra la realización de una marcha funcional es de 10 grados.

Se puede realizar con el paciente en decúbito supi-no con rodillas en extensión y el pie a 90º (Fig. 2) o, en decúbito prono con la rodilla a 90º y el pie a 90º con respecto a la pierna (Fig.3).

Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Coun-cil)

: parálisis total.: contracción muscular visible sin movimiento.

: movimiento eliminando la gravedad. : movimiento parcial sólo contra gravedad.

: movimiento completo sólo contra gravedad.: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima.

Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada.: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia.

: movimiento completo contra resistencia total.


Tabla 3 No aumento del tono. Ligero aumento de la respuesta del músculo al movimiento

(flexión o extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia al final del movimiento.

Ligero aumento de la respuesta del músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de recorrido (menos de la mitad).

Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco del movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente.

Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil.

Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente.

011+234

Escala modificada de Asworth (EMA)

Medida de la flexión dorsal del tobillo con inclinómetro

en decúbito prono

Medida de la flexión dorsal del tobillo con inclinómetro

en decúbito supino

2120

Figura 2

Figura 3

tura muscular predominantemente fija. A mayor componente dinámico mayor repuesta a la denervación química con Toxina Botulínica. Ha de-mostrado más fiabilidad que la de Ashworth modificada aunque requiere mas tiempo para realizarla. (Tabla 4)

: ausencia de espasmos.: sólo espasmos precipitados por estímulos.: espasmos espontáneos, menos de un espasmo por hora.: espasmos espontáneos, uno o más espasmos por hora.: espasmos espontáneos, más de 10 espasmos por hora.

Podemos explorar la espasticidad de los músculos principales que pueden condicionar la deformidad articular, tanto del pie como de las articulacio-nes proximales del MI que puedan influir en la misma con test específicos para ello:

Evalúa la espasticidad a nivel de tríceps sural. Se rea-liza colocando al paciente en decúbito supino y midiendo la dorsiflexión del tobillo primero con la rodilla en flexión y luego en extensión. Si este án-gulo es mayor con la rodilla en flexión, la espasticidad es a nivel del múscu-lo gastrocnemius (siendo el soleus normal) pero si el ángulo de dorsifle-xión no cambia con respecto a la posición de la rodilla, entonces la espasti-cidad es a nivel de gastrocnemius y soleus. Siempre que valoremos un pie

Escala de la frecuencia de espasmos 01234

Test de Silfverskiöld.


Tabla 4 No resistencia al movimiento pasivo.

Ligera resistencia en el movimiento pasivo, sin claro tope en ningún ángulo específico.

El movimiento pasivo es interrumpido en un ángulo específico por un claro tope, pero se puede continuar el rango de movimiento.

Clonus agotable (menos de 10 segundos) mientras se mantiene la presión, apareciendo en un ángulo específico.

Clonus inagotable (más de 10 segundos) mientras se mantiene la presión, apareciendo en un ángulo específico.

La articulación está rígida.

0 12345

Escala de Tardieuequino, es importante bloquear el valgo de retropié y explorar en varo, para que los grados de dorsiflexión no se vean alterados.

Evalúa la espasticidad de aductores y tríceps sural. Se suspende al niño entre las pierna del explorador agarrado por debajo de las axilas y se balancea de atrás adelante. Si existe espasticidad dinámica de aductores y tríceps sural las piernas se entrecruzan y los pies se equinizan.

Cuantifica la espasticidad a nivel de isquiotibia-les. El niño se sitúa en decúbito supino, estabilizándose la cadera a 90º y a partir de aquí, se intenta extender la rodilla hasta la extensión completa. Podremos valorar los grados de flexo de rodilla que faltan para conseguir la extensión completa, y es a esto a lo que llamamos ángulo poplíteo (normal por debajo de 30º)

Valora la espasticidad a nivel del iliopsoas y se realiza con el niño en decúbito supino, fijando la columna lumbar en posición neutra para prevenir la lordosis, y flexionando ambas caderas y rodillas hasta que toquen el tórax. Luego se extiende el miembro que se quiere explorar, valo-rando si existe flexo a nivel de caderas, lo que nos dirá si existe espasticidad a nivel del iliopsoas; y si este flexo es reductible.

Nos permite explorar si existe espasticidad a nivel de recto femoral. Con el niño en decúbito prono, se flexiona la rodilla mante-niendo la cadera en ortoposición. Si es positivo, se elevará la cadera afecta.

Evalúa la diferencia en el rango de abducción con las cade-ras en flexión y extensión. Si la abducción está limitada cuando las caderas están extendidas, pero la limitación es menor con las caderas en flexión, la contractura en aducción está causada por espasticidad a nivel de semiten-dinosus y semimembranosus y del gracilis. Si la cadera está igual de limi-tada en flexión y extensión, la causa es el aumento de espasticidad en el gru-po aductor de la cadera.

Test del péndulo. Test del ángulo poplíteo.

Test de Thomas.

Test de Duncan-Ely. Test de Phelps.

Valoración del dolorEscala Analógica Visual (EAV). 2322


Escala global de dolor con la expresión facial afectiva representada en di-bujos.0123Valoración de la marchaAnálisis observacional.

Test velocidad de desplazamiento (parámetros de tiempo/distancia)Evaluación instrumentada.

Se utiliza cuando el niño no puede comunicarse o expresarse. El ex-plorador determina la intensidad del dolor en base a la expresión facial del niño en respuesta a la movilización pasiva del área afectada:

: Ausencia de dolor.: Dolor leve.: Dolor moderado.: Dolor intenso.

El análisis observacional de la marcha en la con-sulta, mediante la PRS (Physician Rating Scale), la OGS o la escala de Edimburgo es de utilidad cuando los niños son muy pequeños o poco cola-boradores para un análisis de marcha con instrumentos o no disponemos de ellos. Especialmente el análisis visual del apoyo del pie en el plano sagi-tal, de la PRS, ha demostrado fiabilidad tanto inter como intraobservador. Se debe acompañar de video-filmación que nos permitirá visualizar los cambios evolutivos o los aparecidos tras la aplicación de tratamiento.

. El más utilizado es el test de los 10m.

Los sistemas de 3 dimensiones (3D) de análi-sis del movimiento con plataforma de fuerza ofrecen la posibilidad de obte-ner datos objetivos cinemáticos (movimiento), y, de mayor interés, cinéti-cos (fuerza) de todas las articulaciones durante las diferentes fases de la marcha. Tener información sobre las fuerzas que se generan en cada mo-mento en las diferentes articulaciones, permite establecer con precisión cuál es el papel activo (músculos con sus hiperactividades y / o debilidades) y pasivo (tendones, huesos, ligamentos, cápsulas articulares y músculos con relación a acortamientos o laxitudes) en alteraciones de la marcha.La EMG dinámica ayudar a identificar los músculos objetivos de trata-miento, evaluar la actividad muscular que no podría detectarse con la ex-ploración clínica, y ayudar a determinar si la resistencia al estiramiento pa-sivo es atribuible a la espasticidad o a contracturas

Escalas de medición de la función motora globalGross Motor Function Classification System (GMFCS). Gross Motor Functional Measure (GMFM 88 y GMFM 66). Las escalas de limitación de la función global.La valoración por objetivos diseñados ad hoc (Goal Attainment Scaling (GAS).

Realiza una clasificación en 5 niveles, en base a la capacidad funcional y la necesidad de asistencia de tecnología incluyendo la necesidad de ayudas pa-ra la marcha o el uso de silla de ruedas.

Instrumento observacional, fiable y sensible. Se publicó en 1990 y se ha convertido en el método internacional para medir cambios en las habilida-des motoras gruesas en los niños con Parálisis Cerebral. Método muy com-pleto, pero poco útil en la práctica clínica diaria por el tiempo que precisa.-

Como medida de la independencia funcional pediátrica (Wee FIM) para ni-ños entre los seis meses y siete años de edad o la de Barthel son las más em-pleadas aunque poco sensibles a los cambios focales

Se está empleando cada día más en la valoración de los cambios en la reha-bilitación física. Permite registrar la consecución de los objetivos más im-portantes para cada pacienteBibliografía1. Arroyo Riaño M O, Espinosa Jorge J. Parálisis Cerebral. En: Rehabilitación Infantil.

Mª Ángeles Redondo García, JA Conejero Casares. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Editorial Médica Panamericana. Pg.137-152. 2012.2. Calvo-Guisado, MJ; Díaz-Borrego, P; González-García de Velasco, J; Fernández-Torrico, JM; Conejero-Casares, JA. Tres técnicas de medición de la flexión dorsal del tobillo: fiabilidad inter e intraobservador. Rehabilitación (Madr). 2007; 41: 200-206

3. Espinosa Jorge J. Enfoque terapéutico de la Parálisis Cerebral. En: Rehabilitación Infantil. Mª Ángeles Redondo García, JA Conejero Casares. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Editorial Médica Panamericana Cap. 7, Pg. 75-90; 20010.4. Garreta-Figuera R, Chaler-Vilaseca J, Torrequebrada-Giménez A. Guía de práctica clínica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Rev Neurol 2010; 50 (11): 685-6995. Pascual Pascual SI. Parálisis cerebral infantil. Aspectos clínicos, clasificaciones y tratamientos. Ediciones Mayo S.A. 2012.6. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física; 2010.

2524

Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con 44La espasticidad, en la PC, es la máxima responsable de las dificultades de movilidad en el niño y será permanente pero no estable, ya que las repercu-siones varían con el crecimiento corporal. La secuencia de acontecimientos que suceden en la espasticidad se descri-ben a continuación:

La alteración de la motoneurona superior produce espasticidad muscu-lar. La espasticidad no afecta a todos los grupos musculares por igual y esto da lugar a un desequilibrio de fuerzas que, unido a la debilidad, dismi-nuye el rango articular y limita el movimiento del músculo afectado (‘trastorno primario’). De forma progresiva, los tendones y músculos se acortan, los huesos si-guen creciendo y aparecen contracturas irreductibles y deformidades os-teoarticulares (‘trastornos secundarios’).

Ello obliga al paciente a compensar las alteraciones con determinadas posturas o movimientos anómalos (‘trastornos terciarios’). La espasti-cidad alcanza su máxima intensidad alrededor de los 4 años.

Es fundamental tratar la espasticidad en los primeros estadios ya que los trastornos secundarios requieren un abordaje más complejo. Experimen-talmente se ha demostrado que el aumento del tono muscular interfiere con el crecimiento longitudinal del músculo y convierte las contracturas di-námicas en permanentes.Las consecuencias finales son las contracturas fijas y las limitaciones pro-gresivas de la movilidad. Las más graves se localizan en las caderas y las más frecuentes en los pies. Los objetivos de la rehabilitación en la espasticidad de la PC son:

Prevenir la aparición de contracturas y deformidades. Tratar las deformidades con un criterio funcional. Facilitar la funciones básicas del miembro superior: alcance, acarreo de peso, manipulación y escritura. Lograr una marcha estable, indolora y segura con o sin ayudas.Facilitar el uso de la silla de ruedas más ajustada a la situación clínica del niño

1)2)3)4)

1)2)3)4)5)

Tratamiento. Aspectos generales6) Promover la integración escolar colaborando con los equipos de orienta-

ción escolar (EOE).

Los tratamientos que se utilizan para la prevención y tratamiento del pie equino del niño con PC son variados: cinesiterapia, entre ellos los estira-mientos que tras ser enseñados a los padres deben ser realizados en domi-cilio, la toxina botulínica, las ortesis y los yesos seriados, y en los casos ne-cesarios el tratamiento quirúrgico. Sin embargo no se recomienda la ciru-gía para tratar el pie equino y los problemas en la marcha que este produce hasta los 7 años. La tendencia actual es aplicar los tratamientos de forma preventiva y por lo tanto lo más precoz posible para evitar la aparición del pie equino.

De los estudios realizados en animales de experimentación se sabe que el estiramiento mantenido produce una elongación del músculo por la adic-ción de sarcómeras. En ello se basaría la aplicación de ortesis, la recomen-dación de realizar bipedestación en aquellos pacientes sin capacidad de marcha y la utilización de yesos seriados.

La toxina botulínica ha demostrado su eficacia para mejorar la espastici-dad y, recientemente, se han encontrado mejoras funcionales en paráme-tros de la marcha, utilizando el estudio computarizado de la misma, y en el consumo de oxigeno de los pacientes con equino reductible tratados .

Es esencial, por tanto, la realización de un tratamiento rehabilitador bien orientado para prevenir la aparición del pie equino en el niño deambulante para mejorar la estabilidad del apoyo del pie durante la marcha, para per-mitir la correcta posición del pie en el reposapiés de la silla de ruedas, evi-tar las úlceras por presión y facilitar las transferencias en el niño no deam-bulante y para poder utilizar un calzado normal en ambos casosBibliografía1. Berker N, Yalçin S. The Help Guide to Cerebral Palsy 2nd ed. Global Help 2010 2. Cheng HYK, Ju YY, Chen CL, Chang YJ, Wong AMK. Managing lower extremity

muscle tone and function in children with cerebral palsy via eight-week repetitive passive Knee movement intervention. Research in Developmental Disabilities 2013; 34: 554-5613. Krigger KW. Cerebral palsy: An overview. American Family Physician 2006; 73: 91-100

2726


4. Novacheck TF, Gage JR. Orthopedic management of spasticity in cerebral palsy. Childs Nerv Syst 2007; 23: 1015-10315. Paul SM, Siegel KL, Malley J, Jaeger RJ. Evaluating interventions to improve gait in cerebral palsy: a meta-analysis of spatiotemporal measures. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 542-5496. Papavasiliou AS. Management of motor problems in cerebral palsy: A critical update for the clinician. Eur J Pediatr Neurol 2009; 13: 387-3967. Roman S. Gold JT. Nonoperative management of spasticity in children. Childs Nerv Syst 2007; 23: 943-9568. Tilton A. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2009; 16: 82-899. Toledo González, M. Parálisis cerebral. Inserso, Madrid 1977

El tratamiento rehabilitador es fundamental en el manejo específico del pie equino espástico y de la espasticidad en general en la PC, desde su ini-cio y durante todas las etapas evolutivas. El abordaje rehabilitador con-templa diversas áreas, como fisioterapia, terapia ocupacional, y la valora-ción e indicación de ortesis y ayudas técnicas.

Es un trabajo de equipo inter y multidisciplinario, que debe ser coordinado y cuyo centro es el niño de forma individual.

Dentro de ellas, la fisioterapia es un aspecto básico en el tratamiento y el más demandado por la familia. Debe de ser preventivo antes que paliativo e iniciarse lo más precozmente posible. No es un tratamiento estático sino dinámico, y debe modificarse en función de los cambios conseguidos en ca-da paciente.

Existen múltiples métodos y técnicas de fisioterapia, que orientan su ac-tuación con un enfoque biomecánico, de estímulo del neurodesarrollo, conductivo o de terapia restrictiva, entre otros, sin que exista una eviden-cia científica concluyente que nos ayude a utilizar una sobre otras. La ma-yoría de los terapeutas se decantan por unas técnicas u otras en función de su formación y experiencia.

Antes de su aplicación es indispensable realizar un enfoque global previo del paciente, tipo de lesión, tiempo de evolución y específicamente de los déficit neuromotores así como consensuar los objetivos del mismo entre el equipo multidisciplinar, el paciente y la familia.

Debe formar parte indispensable del tratamiento por sí misma y/o asocia-da a otras terapias. Es fundamental sobretodo como coadyuvante tras el tra-tamiento con infiltraciones de toxina botulínica o después de la cirugía.

Su objetivo global es prevenir las alteraciones secundarias (desarrollando y potenciando los músculos débiles y los antagonistas a los espásticos), pro-porcionar bienestar y mejorar las posiciones y el movimiento funcional.

55Fisioterapia

29

Centrándonos en el pie espástico su papel es primordial en edades preesco-lares para evitar o retrasar el acortamiento muscular, las contracturas y de-formidades durante el crecimiento.

Las movilizaciones articulares manuales pasivas, suaves y lentas, con pa-lancas lo más cortas posibles y por debajo del umbral mínimo de estira-miento, (longitud en que el músculo empieza a resistir el estiramiento), pueden ser efectivas para preservar la movilidad articular, pero cuentan con poca evidencia que las avale para mejorar o reducir la espasticidad.

Consisten en la realización de movimientos de las articulaciones sin la par-ticipación del niño. Tienen por objeto mantener la movilidad articular y fle-xibilidad muscular, así como participar en la correcta colocación del niño en los diferentes decúbitos. Es necesario observar las siguientes recomendaciones:

Poner al niño en buena posición para reducir cualquier rigidez o evitar movimientos anormales.No producir ningún dolor o temor por el uso de la fuerza. Hacer los ejer-cicios muy suavemente.

No mover las articulaciones rápidamente. Esperar hasta que el cuerpo del niño y sus músculos se acostumbren al movimiento.

A medida que los músculos se relajan, ir un poco más lejos sin forzar.No intentar mover ni estirar cuando el niño este haciendo algún movi-miento involuntario; esperar primero a que se relaje. Tener cuidado en no provocar un sobre-esti-ramiento en las articulacio-nes. No forzarlas más allá de su amplitud fisiológica, ya que pueden favo-recer la aparición de osificaciones de partes blandas que limitarían el re-corrido articular . Si el niño colabora, explicar lo que vamos hacer.

Los estiramientos manuales y prolongados graduales aplicados lo más pre-cozmente posible si han demostrado su utilidad y eficacia funcional espe-cialmente si se activan voluntariamente los antagonistas. (Fig. 4, 5, 6). Con ellos se trata de conseguir una postura de estiramiento muscular má-ximo mantenida en el tiempo. Tienen por objetivo conservar el tono mus-cular y la amplitud articular. Con ello se contribuye al mantenimiento de

Cinesiterapia

1.2. 3.4.5. 6.7.


una correcta posición estática, así como al correcto desarrollo de la movili-dad espontánea y voluntaria.

Los programas de estiramiento los podemos realizar mediante el uso de fé-rulas (pasivas o dinámicas); yesos seriados o material adaptado de los que se hablará en otro capítulo.

Los ejercicios de fortalecimiento de los músculos antagonistas a los espás-ticos, que se encuentran débiles también han demostrado su eficacia. De-bido al reflejo de inervación recíproca, cuando la musculatura agonista es-tá sobrecargada la musculatura antagonista recibe la orden de relajarse. Cuanto más sobrecargada esté una cadena, más relajada estará su antago-nista. Por ello, cuando eliminamos la sobrecarga mediante los estiramien-tos globales, la musculatura antagonista no recibe tantas órdenes de rela-jarse y, así, vuelve a su tono muscular óptimo.

La colocación adecuada o control postural permite una actividad motriz más eficaz y evitar los cambios de longitud en los tejidos blandos asocia-dos a posturas mal alineadas. Además ayuda a evitar las retracciones arti-culares que aparecen como consecuencia de la espasticidad.

Preservar la flexibilidad y longitud de los músculos y tejidos blandos se pue-de conseguir mediante ejercicios funcionales que impliquen un estira-miento activo y actividad muscular de los músculos espásticos, tanto de

Posicionamiento adecuado y control postural

Estiramiento dorsiflexores en decúbito prono

Figura 5 Estiramiento

dorsiflexores en decúbito supino

Figura 4 Estiramiento deisquiotibiales en decúbito supino

Figura 6Elongación de la extremidad

mediantetracción axial

Figura 7Presión sobre

músculo gastrocnemius

Figura 8

3130

los músculos flexores como extensores, en una longitud adecuada para la función. Los cambios de postura implican una elongación muscular de aquellos segmentos comprometidos en la transición.Habrá que proporcionar cambios posturales durante el día mediante posi-ciones que contribuyan a minimizar el acortamiento de un músculo y a maximizar los beneficios de un movimiento bien dirigido. Igualmente es importante mantener una postura adecuada durante el sueño.

La bipedestación tiene efectos positivos en miembros inferiores, disminu-yendo el tono muscular y los espasmos. Además el entrenamiento repetiti-vo del patrón de marcha, con soporte parcial del peso del cuerpo ofrece ven-tajas comprobadas en la reeducación del mecanismo de marcha del pa-ciente espástico. Ejercitar las cargas en bipedestación con un adecuado ali-neamiento músculo-esquelético implica un trabajo de la musculatura pos-tural.

El terapeuta ayuda en esta actividad aplicando la estabilidad necesaria para permitir que el niño vaya controlando su cuerpo en vertical dentro de un pe-rímetro seguro, permitiendo al mismo tiempo movimiento libre en brazos y tronco y para ello se cuenta con el interés y motivación del niño para esta posición.

Normalmente los programas de bipedestación se inician al año de edad, cuando el niño aún no posee un control motor adecuado para sostener su cuerpo en contra de la gravedad, por lo que habrá que usar material adapta-do. Este debe proporcionar una correcta alineación anatómica del tronco y las extremidades inferiores. Podemos utilizar:

: Se usa para niños que no pueden mantener la postura vertical en bipedes-tación. Para ello se coloca al niño en posición prona con sujeción en el tron-co, pelvis y extremidades. El grado de inclinación del plano hacia la vertica-lidad depende de la tolerancia del niño y de los objetivos del terapeuta. Un plano inclinado puede variar la distribución de carga, encima de los miem-bros inferiores, desde un 50 a un 90% dependiendo del objetivo que preten-damos. Es importante que el niño mantenga la bipedestación con la base de soporte alineada, es decir, que mantenga los pies alineados para evitar

Programas de carga en bipedestación

1. Plano ventral


que la carga no empeore una posible deformidad en los pies. Es convenien-te, en muchos casos, que el niño utilice unas ortesis o splints para asegurar la alineación de los pies mientras reciben el peso del cuerpo.

:El uso del standing permite cargar del 80 al 100% sobre las extremidades in-feriores. Generalmente se utiliza en niños que son capaces de controlar la cabeza y el tronco en contra de la gravedad, pero con insuficiente control de la pelvis y las extremidades inferiores, como para poder mantener una bipe-destación estática. Se puede utilizar como herramienta terapéutica para preparar la deambulación, promover la simetría y alineación músculo-esquelética en verticalidad, promover el desarrollo y crecimiento acetabu-lar, ayudar a prevenir o tratar las deformidades de los pies y mantener la ex-tensibilidad y equilibrio muscular mientras se ejercita la postura bípeda.

Facilitan el neurodesarrollo y los patrones de movimiento voluntario, in-hibiendo la espasticidad. Se utilizan distintas técnicas con el objetivo de ob-tener respuestas específicas del sistema neuromuscular. Se trabaja a partir de la estimulación del aparato propioceptivo: el conjunto de nervios y re-ceptores que componen la propiocepción. Los conceptos fundamentales son:

Es una fuerza contraria a la dirección del movimiento desea-do.

La elongación muscular que por mecanismo reflejo provoca una contracción.

Puede ser realizada de forma rápi-da o lenta dependiendo de la tolerancia de la persona. Esta maniobra esti-mula los receptores propioceptivos articulares y favorece la estimulación de los reflejos posturales.

Consistente en la elongación de una extremidad o parte del tron-co por medio de fuerza externa. Maniobra que estimula los receptores pro-pioceptivos articulares (Fig.7)

La presión en la piel se emplea para orientar la direc-ción del movimiento, entrega a la persona mayor información, y además la presión en el músculo ayuda a la contracción. (Fig. 8)

2. Bipedestador supino

Técnicas de tratamiento del neurodesarrollo y/o de facilitación neuromuscular

Resistencia:Estiramiento:Aproximación o compresión articular:Tracción:Contacto manual:

3332


Existen diferentes técnicas que se han desarrollado sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo pasado, sin que exista una evidencia científica dis-ponible concluyente que nos ayude a utilizar una sobre otras.Es importante resaltar que cualquier técnica que empleemos tanto de ejer-cicios terapéuticos como los procedimientos de entrenamiento motor y control postural, se deben llevar a cabo de manera placentera, atractiva y gratificante para el niño. Es imprescindible la implicación de la familia du-rante todo el proceso terapéutico orientándoles e instruyéndoles en el ma-nejo y aprendizaje para realizar las pautas y ejercicios en domicilio.

Otra opción terapéutica es la estimulación eléctrica, hasta el momento sin evidencia clara de su eficacia. Los objetivos de este método son reducir la espasticidad, aumentar la contractibilidad muscular, aumentar la ampli-tud del movimiento articular, proporcionar un conocimiento sensorial y propioceptivo y mejorar las actividades funcionales. Para ello se debe de-terminar qué músculos son necesarios para ayudar al niño en una activi-dad seleccionada y es preciso tener en cuenta la edad del desarrollo del ni-ño, la biomecánica y cinética de la actividad a la hora de decidir qué mús-culos son estimulados, la posición, el tiempo, la actividad motriz que moti-va al niño y su tolerancia. Las más conocidas son: estimulación eléctrica funcional (FES), estimulación eléctrica repetitiva (RES) y estimulación ner-viosa transcutánea (TENS).

Electroestimulación

Bibliografía1. Arroyo Riaño MO, Espinosa Jorge J. Enfoque terapéutico de la Parálisis Cerebral. En: Rehabilitación Infantil. Mª Ángeles Redondo García, JA Conejero Casares. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Editorial Médica Panamericana. Cap. 7, Pg. 75-90; 20102. Grupo Español de Espasticidad. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev neurol 2007; 45 (6): 365-375.3. Levitt S. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. Editorial Médica Panamericana, 19964. Macías Merlo L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en pediatría. Mc Graw Hill, 2002.5. Pascual Pascual SI. Parálisis cerebral infantil. Aspectos clínicos, clasificaciones y tratamientos. Ediciones Mayo S.A. 2012.6. Toledo Gonzalez M. Fundamentos en la Parálisis Cerebral. En: .Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Sanchez Blanco I, Ferrero Méndez A, Aguilar Naranjo JJ, Climent Barbera JM, Conejero Casares JA, Flórez García MT, Peña Arrebola A, Zambudio Periago R Ed- Médica Panamericana. Cap 58; 639-653.2006

66Los niños con parálisis cerebral (PC) tienen limitaciones funcionales de distinto grado debido al déficit de control motor y coordinación de los movi-mientos. Los efectos del crecimiento predisponen a los niños con trastor-nos neurológicos a trastornos secundarios como contracturas articulares, deformidades óseas y trastornos de la marcha. Los programas de trata-miento intentan prevenir deformidades y aumentar la independencia fun-cional. Las ortesis forman parte importante de estos programas, siendo sus diseños y objetivos múltiples. Las ortesis son dispositivos que se apli-can a un segmento corporal para una o varias de las siguientes funciones: prevenir deformidades, corregir o aminorar deformidades ya establecidas o facilitar una función que esté abolida o alterada. En la prevención del pie equino las ortesis pueden ser utilizadas en diferentes situaciones. Se utili-zan durante los periodos de descanso, tanto nocturno como durante los pe-riodos de reposo que los más pequeños realizan durante el día, durante la marcha y para mejorar el posicionamiento durante la sedestación y la bipe-destación. Su uso está extendido tanto en las formas unilaterales como bi-laterales de PC y en todos los niveles de funcionalidad según la GMFCS.

Basándose en los hallazgos de los estudios experimentales sobre inmovili-zación articular en animales, se sabe que el estiramiento muscular mante-nido incrementa la longitud del músculo mediante la adicción de sarcó-meras. Análogamente con estos resultados sería esperable que el estira-miento mantenido de los músculos de la pantorrilla, pudiera elongar estos músculos. En una revisión sistemática sobre los efectos del estiramiento muscular no se encuentra una evidencia clara sobre como el estiramiento pasivo puede mejorar el rango de movimiento de las articulaciones de los niños con PC. En esta revisión se estudian dos tipos de estiramientos: el manual y aquel denominado mecánico que es el que se realiza mediante bi-pedestadores o con sistemas de posicionamiento. En el manual se mantie-ne el estiramiento durante unos segundos y en el mecánico el estiramiento sería mantenido durante 5 a 7 horas al día. En esta revisión sistemática se encuentran, sin embargo, algunas indicaciones de que el estiramiento sos-tenido sería preferible para mejorar el rango de movimiento articular en ni-ños con PC comparado con el estiramiento manual.

Ortesis

3534

Ortesis de uso nocturno

Durante el descanso nocturno la postura en la cama tiende a favorecer el equinismo. Las ortesis de uso nocturno forman parte de la estrategia de tra-tamiento del paciente con PC porque el tiempo que el niño está en la cama es una buena oportunidad para tratar de colocar los músculos y las articu-laciones en una correcta posición y, colaborar así, a prolongar los efectos de otras intervenciones. Las ortesis nocturnas en ocasiones no son bien acep-tadas por los padres por considerar que podrían producir alteraciones del sueño en los niños. Se sabe sin embargo que los trastornos del sueño en los niños con PC están influidos por factores relacionados con la enfermedad como problemas de visión, severidad de la PC y formas de la misma y son más frecuentes en los niños con tetraparesia. La prevalencia de trastornos del sueño no es menor en aquellos niños que no llevan ortesis. Por todo ello podemos asegurar que el uso de ortesis nocturnas suele ser bien tolera-do, sobre todo en los niños más pequeños.

Hasta el momento el trabajo de Tardieu de 1988 es el único estudio que ha evaluado la eficacia de del uso de ortesis durante la noche en niños con PC. El trabajo evidencia buenos resultados con el manejo ortésico durante la noche en dos niños. Pero estos resultados no son confirmatorios ya que el número de enfermos es escaso, no había grupo control, y las medidas de la dorsiflexión de tobillo sólo se realizaron con la rodilla en flexión, es decir se evaluó sólo el soleus.

A pesar de la escasa evidencia de la medida hasta el momento, el uso de or-tesis nocturnas forma parte del manejo habitual de los niños con PC. El uso de los AFO (Ankle Foot Orthosis) nocturno como prevención del equi-no es una medida que debe instaurarse de forma precoz, tanto en niños con capacidad de marcha como en los que no la tienen. Se debe de utilizar siempre que exista hipertonía en gastrocnemius-soleus y se encuentre una dorsiflexión de tobillo menor de 20º, medido con inclinómetro. También se debe utilizar el AFO nocturno en casos de hipotonía donde la postura del tobillo al dormir en decúbito supino o en decúbito prono y la escasez de movimiento activo favorece el equinismo. Se aconseja su uso durante al menos 6 horas durante el descanso nocturno aunque incluso tiempos me-nores podrían ser más efectivos que no usar nada.


Se utilizan AFOs realizados siempre a medida que nos permita posicionar adecuadamente el pie. En los niños más pequeños dado que el crecimiento del pie es rápido, se deben buscar soluciones más económicas como son la realización de antiequinos en fibra de vidrio o de escayola, aunque estas úl-timas teniendo en cuenta, que su almohadillado debe ser especialmente cuidadoso. Estas medidas más económicas nos permiten cambiar el antie-quino de forma más frecuente a medida que el niño crezca, tanto de longi-tud como de ancho, haciendo más tolerable y eficaz su uso. En los niños más pequeños incluso bastaría con el uso de una bota que nos permita una colocación del tobillo-pie con un ángulo 90º.

La ortesis AFO realizada en la ortopedia de-be estar construida con termoplástico, a me-dida, y con un ángulo tobillo-pie de 90º (Fig. 9). No pueden utilizarse los antiequinos pre-fabricados, tipo Rancho de los Amigos, ya que estos no tienen una adecuada sujeción del tobillo. En el AFO a medida, es preferi-ble que se practiquen pequeños agujeros pa-ra permitir que traspire el pie, debe estar bien almohadillado y siempre es aconseja-

ble su uso con calcetines altos de algodón. Se aconseja utilizar cierres con velcros y con hebillas para una mejor sujeción, asegurar la adecuada posi-ción durante la noche y evitar que el niño pueda retirarla durante el sueño. Antes de colocar el antiequino se suele recomendar realizar el estiramien-to de gemelos-sóleo y asegurarse de la correcta posición de la extremidad en el antiequino. Un problema relativamente frecuente es que si el tobillo no se coloca correctamente o el antiequino no está correctamente realiza-do, el paciente es capaz de soltarse parcialmente la ortesis y esto hace que sea molesta y que se interrumpa el descanso nocturno. También algunos autores recomiendan el uso de un antiequino con articulación tipo Tamarack que permitiría la flexión dorsal sin permitir la flexión plantar.

Tras la prescripción de una ortesis es importante aclarar el tiempo de uso y realizar un chequeo para evaluar la idoneidad de su adaptación. En cada re-visión periódica la evaluación del tiempo de uso de la ortesis debe ser un punto importante a tener en cuenta. Además se deben revisar las ortesis pa-ra comprobar que siguen siendo válidas para el objetivo propuesto y que la

AFO en termoplástico para uso nocturno

Figura 9

3736

do en pacientes de tipo GMFCS IV y V que no realizan transferencias a bi-pedestación o si las realizan precisan ayuda.

En los pacientes sin capacidad de marcha cuando la deformidad está ins-taurada pero todavía es reductible son necesarias ortesis que nos ayuden a posicionar los tobillos-pies. Sobre todo en los casos en los que coexisten los pies equino con plano-valgo o equino-varo, se aconsejan ortesis cortas su-pramaleolares con diseño envolvente que deberán ser realizadas teniendo en cuenta la necesidad de añadir descargas en zonas donde se pueden pro-ducir hiperpresión. El equino-varo o valgo cuando se hace irreductible en estos pacientes sin capacidad de marcha puede incluso dificultar la utiliza-ción del calzado.

En los niños espásticos con GMFCS tipos IV y V sin capacidad de marcha se sabe que la bipedestación colabora en la pre-vención y/o control de deformidades me-diante la realización de un estiramiento mantenido. Además la bipedestación en estos niños facilita la mineralización ósea. Existen múltiples variedades de bi-pedestadores en el mercado y ajustar a ca-da paciente el más adecuado, depende de su situación clínica. Fundamentalmente si el paciente no tiene control cefálico completo y no tiene control de tronco, el bipedestador deberá ser un plano ventral. Este debe tener sujeción de tronco y de ex-tremidades y colocar los pies en una posi-ción correcta mediante cinchas (Fig. 10).

En los niños más pequeños que tiene buen control cefálico y no completa de tronco, con afectación fundamental de musculatura de pelvis estarían indicados los standing realizados en escayola siguiendo las directrices de Le Metayer. Los standing promueven la simetría y la alineación músculo-esquelética, facilitando el desarrollo acetabular, además de favorecer el esti-

Prevención del equino en bipedestación

adaptación de la misma es correcta, sin que existan puntos de hiperpre-sión o zonas de roce que produzcan disconfort en el niño y por tanto difi-culten la adherencia al tratamiento. Es importante que los padres sepan que las ortesis se deben retirar cuando causen dolor que no mejora al repo-sicionar el pie en la ortesis o realizar un reajuste de las correas de sujeción y se deberá consultar siempre que existan zonas de hiperpresión que no desa-parecen tras un corto espacio de tiempo tras la retirada de la ortesis.

Otro punto a tener en consideración es que en aquellos casos en los que exista hipertonía de tríceps sural fundamentalmente en gastrocnemius y en isquiotibiales, el estiramiento que se debería de realizar implicaría el uso de una ortesis tipo KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis) que pudiera faci-litar el estiramiento correcto del gastrocnemius al ser este un músculo biar-ticular. Este tipo de ortesis en la práctica clínica es poco utilizada por ser mal tolerada. En ocasiones como medida intermedia en casos ya con míni-mo acortamiento músculo tendinoso, se puede utilizar durante el reposo una ortesis de rodilla realizada en material de neopreno o tela con flejes la-terales y velcros que permitan realizar un estiramiento progresivo de geme-los e isquiotibiales junto con un AFO que ayude a realizar estiramiento de sóleo.

Recientemente se ha presentado el protocolo de un ensayo clínico para eva-luar la eficacia del uso de ortesis antiequino tipo KAFO, de uso nocturno, en la prevención del equino en niños con parálisis cerebral. Si los resulta-dos de este ensayo son los esperados probablemente será necesario cam-biar la práctica habitual, pasando de utilizar ortesis AFO a utilizar ortesis que incluyan la rodilla y por lo tanto pueda realizar un estiramiento con-junto de gemelos y sóleo.

Durante la sedestación en el niño que no tiene un control motor adecuado, se puede favorecer el desarrollo de posturas en equino y en equino-varo. Para su prevención debemos adaptar a la silla de ruedas un reposapiés gra-duable que nos permita posicionar los tobillos con un ángulo de 90º con respecto al pie, evitando siempre que los pies queden colgando. En ocasio-nes debemos añadir unas cinchas que colaboren en la sujeción del pie y por tanto en la prevención del equino-varo. Estas últimas serán útiles sobre to-

Prevención del equino en sedestación


Parapodium con posibilidad debasculación anterior

Figura 10

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ramiento muscular de miembros inferiores. Un tipo de standing utilizado sobre todo en niños bilaterales, tetras o diparéticos, con espasticidad en aductores, es el standing en abducción. En ocasiones cuando se utiliza el standing es necesario utilizar unas ortesis para mejorar el posicionamien-to de los pies.

En los pacientes con GMFCS tipos IV son de utilidad el uso de ortesis an-tiequinos que nos permitan realizar transferencias posicionando el pie de forma adecuada.

Aproximadamente 2/3 de los niños con PC adquieren alguna capacidad de marcha, aunque la marcha presenta anomalías en el posicionamiento de miembros inferiores y esto da lugar a marcha inestable y a mayor gasto energético.

Los clásicos trabajos de Winters para la marcha de formas hemipléjicas de PC y de Sutherland y Davis para las formas diparéticas nos dan claves im-portantes sobre la indicación del tipo de ortesis a utilizar en cada caso.

En los pacientes con formas unilaterales cuando existe equino en la fase de balan-ceo, estaría recomendado utilizar una orte-sis articulada, con limitación en la flexión plantar que colabore en el despegue (Fig. 11). En los casos de equino en fase de apo-yo con rodilla neutra estarían recomenda-dos los AFOs rígidos, sin embargo, cuando exista hiperextensión de rodilla se prefie-ren AFOs articulados con limitación de la flexión plantar a 5º de dorsiflexión que fuerzan a la rodilla a la flexión en el apoyo. En los tipos 3 y 4 de Winters cuando exis-ten además alteraciones a nivel de rodilla y de cadera, el manejo ortésico es mucho

más complejo y no siempre los resultados justifican su uso.

Prevención de equino en la marcha

Figura 11

La evidencia sugiere que el tipo de ortesis seleccionada depende del tipo de trastorno motor pero además de la edad del paciente y de la gravedad del dé-ficit. Si un paciente con marcha en equino presenta movilidad voluntaria en dorsiflexores necesitará una ortesis menos rígida que el paciente que no presenta ninguna actividad dorsiflexora. En algunos casos, sería suficiente una ortesis corta supramaleolar que colabore en el posicionamiento del pie sin restringir el movimiento.

Existe evidencia de que el uso de ortesis en pacientes con hemiparesia se-cundaria a parálisis cerebral mejorarían parámetros témporo-espaciales de la marcha: velocidad, amplitud del paso, aumento de la estancia unipo-dal y mejora del gasto energético. También se han encontrado mejoras en algunos parámetros funcionales medidos con el Gross Motor Function Measure y el Pediatric Evaluation of Disability Inventory. En algunos tra-bajos también se han constatado mejoras a nivel articular de tobillo, en la posición de rodilla y cadera.

En los diparéticos el manejo ortésico es siempre más complejo. Se basa en mantener la relación entre la posición de tobillo y la extensión de rodilla en la fase de apoyo. Se trata de mantener las fuerzas de reacción del suelo, Ground Reaction Force (GRF) justo por delante de la rodilla en la fase de apoyo. Esto requiere una buena estabilidad de la articulación de tobillo y que el complejo gastrocnemius/soleus controle el avance de la tibia.

Los niños con diplejia espástica durante las edades tempranas habitual-mente caminan en equino haciendo el primer contacto con el antepié, lo que provoca que la línea de acción de la fuerza de reacción del suelo pase por delante de la rodilla y de la cadera produciendo un excesivo momento extensor de la rodilla, probablemente una hiperextensión de la rodilla y un flexo de cadera. Los AFOs rígidos especialmente modificados con alzas a ni-vel del talón pueden cambiar la línea de acción de la GRF reduciendo las po-siciones anómalas de rodilla y cadera.

En los niños más severamente afectados, la espasticidad de los músculos proximales puede dar lugar a flexión en cadera y rodilla durante la fase de apoyo. Cuando la GRF pasa por detrás de la rodilla, se incrementa el mo-

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DAFO articulada


mento flexor y se produce una excesiva flexión de rodilla y un acuclilla miento. En los niños más pequeños que inician marcha con flexión de ca-dera y de rodilla puede ser suficiente utilizar un AFO rígido con un velcro ancho por delante que impida el adelantamiento de la tibia. En los niños más mayores son necesarios usar los AFOs pretibiales también llamados GRAFO que previenen la dorsiflexión del tobillo y pueden prevenir la fle-xión de rodilla durante la fase de apoyo mediante la colocación del GRF por delante de la misma. En niños muy espásticos o con contracturas en rodi-lla o cadera son poco útiles, tampoco estarían indicados en los casos en los que exista una torsión tibial interna o externa. Las ortesis tipo GRAFO arti-culadas que permiten flexión plantar pero limitan la flexión dorsal se re-servan para el postoperatorio de la cirugía multinivel.

Por otro lado, los clínicos estamos preocupados con la limitación en la acti-vidad que pudieran producir las ortesis rígidas. Han sido muchos los estu-dios que han tratado de comparar los diferentes tipos de ortesis para saber si hubiera alguno mejor que otro. Una revisión reciente sobre la eficacia de las ortesis en los niños con parálisis cerebral solo ha podido concluir que prevenir la flexión plantar aumenta la eficacia de la marcha, aumenta la es-tabilidad en la fase de apoyo, mejora el despegue y aumenta la longitud del paso y la velocidad de la marcha. No hay evidencia que apoye los posibles efectos reductores del tono durante la marcha mediante ortesis que incor-poran plantillas especiales. Tampoco existen estudios que hayan valorado la situación muscular a largo plazo de los niños que utilizan ortesis. Por to-do ello las ortesis de uso diurno quizás se deban restringir a los niños más pequeños, siempre con especificación clara del tiempo de uso que deberá al-

Bibliografía1. Gage JR. The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. London: Mac Keith Press; 2004.2. Maas JC, Dallmeijer AJ, Huijing PA, Brunstrom-Hernández JE, van Kampen PJ, Jaspers RT, Becher JG. Splint: the efficacy of orthotic management in rest to prevent equinus in children with cerebral palsy, a randomised controlled trial. BMC Pediatr. 2012; 12: 38.3. Morris C, Bowers R, Ross K, Stevens P, Phillips D. Orthotic management of cerebral palsy: Recommendations from a consensus conference. NeuroRehabilitation 2011;28:37-46.4. Pin T, Dyke P, Chan M. The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006; 48:855–862.5. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, Bret M. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contractures. Dev Med Child Neurol. 1986; 30:3–10.6. Williams PE, Goldspink G. Changes in sarcomere length and physiological properties in immobilized muscle. J Anat.1978; 127: 459–468.

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Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con 77En la actualidad, la toxina botulínica es la mejor opción terapéutica para el tratamiento focal de la espasticidad del pie equino en parálisis cerebral (PC), hecho relevante considerando que el equino es la deformidad múscu-lo esquelética más frecuente en la PC y puede afectar negativamente a la bi-pedestación, la estabilidad en la postura, la marcha y el despegue en el ba-lanceo, así como a la adaptación postural en silla y uso de calzado.

La bacteria Clostridium Botulinum produce varias toxinas antigénica-mente diferentes, aunque por el momento sólo se han comercializado los serotipos A y B, siendo la TBA la más potente y la mejor conocida. Las toxi-nas impiden la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuro-muscular o placa motora, actuando sobre diferentes proteínas asociadas a la liberación de dichas vesículas presinápticas, específicamente la TBA so-bre la SNAP.

La TBA, está constituida por dos cadenas polipeptídicas una pesada (100 kDa), y otra ligera (50 kDa), unidas por un puente disulfuro. La cadena pe-sada es la responsable de que la TBA pueda entrar en la terminación ner-viosa, fijándose a un receptor de membrana presináptico. Una vez ligada, la TBA penetra en la neurona mediante endosomas y ya en el interior de la célula nerviosa, rompiéndose el puente disulfuro, se libera la cadena ligera para acceder al citosol y llevar a cabo su actividad enzimática proteolítica sobre la SNAP-25.

La ausencia de liberación de acetil colina, impide la contracción muscular y produce una denervación química, y en consecuencia, atrofia muscular. Con el paso del tiempo el axón se regenera y emite nuevas prolongaciones , que vuelven a reinervar la fibra muscular. Finalmente, la actividad vesicu-lar se reinstaura en las terminales nerviosas originales, las nuevas prolon-gaciones desaparecen y la placa neuromuscular original recupera su fun-cionalidad, en un periodo aproximado de 3-6 meses.

Características de la toxina botulínica y mecanismo de acción

Toxina BotulínicaIndicaciones

Objetivos

Funcionales

De calidad de vida

Prevención o tratamiento de las complicaciones articulares y cutáneas

Las indicaciones que aseguran la eficacia y efectividad de la TBA en el pie equino espástico incluyen:

Planificación realista de los objetivos de la infiltraciónExistencia de contractura dinámica o reducible, es decir cuando exis-te un aceptable rango de dorsiflexiónQue el trastorno del control voluntario del movimiento sea prima-riamente dependiente de la espasticidad, no de la debilidad de los an-tagonistas, ni de actitudes compensadoras. Concretamente en el pie espástico, infiltrar el tríceps sural si hay gran debilidad del tibial ante-rior, puede producir inestabilidad del tobillo, torpeza motriz y caídas

Los objetivos del tratamiento con TBA del pie equino se pueden agrupar en:

Facilitar las transferencias, por el propio paciente o ayuda al cuidador (habitualmente en GMFCS IV y V)Mejorar los apoyos en sedestación y posturaMejorar la adaptación a las ortesis y al calzadoMejorar el equilibrio en bipedestaciónAdquisición y calidad de la deambulación. (En GMFCM tipo I, II y III. Mejorando patrón de marcha tanto a nivel de pie, como de rodilla)Facilitar la realización de terapias físicasAnticipar o “pronosticar” el resultado de la cirugíaPosponer cirugía ortopédica

Alivio del dolorMejora de la calidad del sueño

Evitar la evolución a contracturas rígidas o estructuradas durante el crecimiento

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Mejora de la estética de la extremidad-Fecha de inicio y de finalización de las infiltraciones

Contraindicaciones vs efectos secundarios

Prevenir el desequilibrio en el crecimiento osteo-muscularPrevenir subluxaciones articularesPrevenir escaras, problemas ungueales y plantares

Dichos objetivos, se plantearan claramente al paciente o a sus padres, siendo realistas, sin dar falsas esperanzas y contextualizando la re-percusión motriz en el contexto del resto de aptitudes.

Una vez detectada la indicación clínica, lo ideal es iniciar el tratamiento lo más precozmente posible, pero considerando que en ficha técnica se reco-mienda por encima de los 2 años y de que en los niños que no realizan bipe-destación varias horas al día, no está garantizado el estiramiento muscular de tobillo-pie a menos que se añada una ortesis.

Por el momento no se conoce la edad óptima de finalización de las infiltra-ciones con TBA ni el máximo número de dosis admisibles, pero es conve-niente reevaluar periódicamente.

El tratamiento y, en cualquier caso, al menos no interrumpir hasta termi-nar el crecimiento corporal.

La posibilidad de desarrollo de anticuerpos neutralizantes de toxina, es ex-cepcional.

Con las dosis recomendadas, la TBA tiene un buen perfil de seguridad .Los efectos adversos de la TBA son escasos y en general leves, aunque hay que ser prudentes en los niveles GMFCS IV y V, donde se incrementa el riesgo de disfagia y neumonías por aspiración.

Los efectos secundarios generales descritos, incluyen debilidad muscular generalizada transitoria, astenia e incontinencia urinaria. Localmente mo-


lestias, hematomas o dolor en el punto de inyección, equimosis, infección y, en raras ocasiones, exantemas.

Ante la aparición de efectos secundarios, se ha barajado también, la hipó-tesis de inyección intravascular inadvertida.

También se recomienda precaución en pacientes tratados con aminoglu-cósidos, ya que pueden interferir en la transmisión neuromuscular y po-tenciar el efecto de la TBA. Revierte con la retirada del antibiótico. La admi-nistración con antagonistas del calcio, cloroquina e hidrocloroquina pue-de, por el contrario, disminuir o inactivar la acción de la TBA.

Como la dosis total de toxina es limitada se necesita seleccionar los músculos según los objetivos prioritarios del tratamiento o el tipo de de-formidad desarrollada.

El problema espástico del pie, puede derivar en un equino puro, equino-varo o equino valgo. Hay que considerar que la movilidad del tobillo y del retropie (compas as-trágalo calcáneo), está controlada por 4 grupos musculares, responsables de las deformidades:

Por detrás los flexores del pie: tríceps sural gastrocnemius, soleus, pe-roneus longus y brevis, , flexor digitorum longus, flexor hallucis lon-gus, y tibialis anteriorPor delante los extensores del pie: tibialis anterior, extensor digito-rum longus y extensor hallucis longusPor dentro los varizantes del pie o supinadores: tibialis posterior, trí-ceps sural, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus y tibialis an-terior.Por fuera los valguizantes del pie o pronadores: peroneus longus y bre-vis, extensor digitorum longus y peroneus tertius

El gastrocnemius es el músculo más potente que realiza flexión plantar de

Selección del músculo a infiltrar

- - - -

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tobillo, supinación de articulación subtalar y flexión de rodilla. Es el mús-culo diana más importante en el equino espástico.

El soleus es flexor plantar del tobillo y supinador de la subtalar. Por su fun-damental función en el despegue, está indicada su infiltración en el equino de los PC hemipléjicos, pero debe valorarse individualmente en los diplé-gicos, por la disminución de potencia flexora.

El tibialis posterior es fundamentalmente supinador de la subtalar y en me-nor medida flexor plantar .Se infiltrará ante un varo espástico dinámico, pero hay que considerar que cuando el calcáneo ya no está perpendicular al axis, con una desviación de más de 6º y los maléolos interno y externo a la misma altura, tanto el gastrocnemius como el soleus, están contribuyen-do también al varo de talón y deben ser infiltrados concomitantemente.

Los peroneos (longus y brevis) son fundamentalmente pronadores de la subtalar y en menor medida flexores plantares (flexor digitorum longus y brevis y flexor hallucis longus y brevis). Se infiltran ante deformidad en val-go. Se suele asociar a debilidad del tibial anterior. De nuevo hay que consi-derar que si el calcáneo ya está desviado del axis, el gastrocnemius y el so-leus, aunque normalmente no son pronadores, pueden estar contribuyen-do a la progresión de esta deformidad, si están acortados e hiperactivos.

Existen dos marcas comerciales de TBA con uso aprobado en el pie equino

®espástico. : Botox de la firma americana Allergan, que se comercializa en ®frascos de 100 UI y 50 UI, y Dysport , de origen inglés, de Ipsen Pharma,

en frascos de 500 UI.

A pesar de que ambas utilizan las mismas unidades, su potencia clínica es muy diferente, por lo que no existe consenso, ni se aconseja una equivalen-cia directa, ni son equivalentes las recomendaciones de las fichas técnicas.

Toxinas botulínicas para el pie equino espástico infantil

Tipos de toxina botulínica


Dosis/ Inicial y sucesivas/ infiltraciones multinivel

- --- - - -

En la infancia se considera más apropiado el cálculo de dosis en múscu-lo/kg de peso corporal, que dosis total por músculo. Proporcionalmente, a menor edad y menor peso, así como a mayor espasticidad, mayor dosis/kg a inyectar en el músculo. Previsiblemente la respuesta es mejor en niños más pequeños.Las dosis en infiltraciones sucesivas dependerán del resultado de las pre-vias y de sus posibles efectos secundarios vg. excesiva debilidad.

®Actualmente las recomendaciones de dosificación de Botox en niños son:Por sesión: dosis media 12 UI/Kg. Dosis máxima: 16 UI /kg, sin supe-rar 400 UI Por músculo: dosis media de 1-6 UI/Kg. Músculos pequeños 1-2 UI/ Kg, músculos grandes 3-6 UI/kg. Dosis máxima por músculo: 6 UI /kg, sin superar 400 UI totales Por punto de inyección: Dosis máxima 50 UI.En pie equino, se consideran músculos grandes: gastrocnemius, so-leus y tibialis posterior y músculos pequeños los peroneus longus y brevis.Los puntos de infiltración son de 1-4 para gastrocnemius y de 1-2 pa-ra el resto.

®Actualmente las recomendaciones de dosificación de Dysport en niños son:

Por sesión: dosis 10 -30 UI/Kg. Dosis máxima 30 UI /kg, sin superar 1000 UI por sesión (Se elige la dosis que sea inferior).

Específicamente en pantorrillas: si la afectación es bilateral, dosis ini-cial 20 UI repartidas en MI derecho y MI izdo. Si solo está afectada una extremidad, 10 UI/Kg peso.

En la primera infiltración se suelen poner las dosis más bajas y evaluar la respuesta y efectos secundarios para las siguientes.

El pie equino en ocasiones es infiltrado con otros grupos musculares de miembros inferiores, produciendo este abordaje multinivel en determina-das situaciones clínicas, mayor mejora objetiva de la marcha.

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En caso de sobredosificación, la clínica puede no aparecer inmediatamente después de la infiltración, por lo que hay que controlar al paciente durante semanas. Los efectos peligrosos a considerar serían disfagia, disfonía y pro-blemas respiratorios que se tratan con medidas de soporte, ya que no hay antídoto específico.

La extensión del efecto biológico desde el punto de inyección, depende de la dosis inyectada. Dentro del mismo músculo, se observan signos de de-nervación en un radio de 45 mm desde el punto de inyección, para dosis de 2,5 a 5 UI/punto. Sin embargo, la difusión a músculos contiguos es escasa con esta dosis y aumenta mucho al subirla a 10 UI/punto. Las fascias y apo-neurosis son barreras mecánicas que disminuyen la difusión a un 20%.De cualquier manera, la difusión del efecto a músculos vecinos podría no ser un inconveniente e incluso ser una ventaja especialmente en músculos profundos, de difícil localización o en la cercanía de terminaciones nervio-sas, por disminuir el número de puntos de inyección y con ello las moles-tias al paciente

El efecto terapéutico comienza a apreciarse a las 24-72 horas tras la inyec-ción y alcanza el máximo a las dos semanas aproximadamente. Su dura-ción se estima por encima de las 12 semanas pero puede ser más prolonga-da e incluso la administración sucesiva de TBA podría tener un cierto efec-to sumatorio.

Las reinfiltraciones se realizarán, cuando comience a disminuir el efecto de la anterior pero antes de agotarse éste y no antes de 3 meses.

La probabilidad de desarrollar resistencias (anticuerpos neutralizantes) au-menta con mayores dosis acumuladas y número de sesiones, si bien esta probabilidad continua siendo baja.

Difusión

Comienzo y duración del efecto

Resistencias


Aspectos técnicos, material y técnica de infiltración

Conservación

Reconstitución

Dilución y puntos de inyección

Desechos

Jeringuillas

La TBA se presenta liofilizada en viales que deben conservarse en el conge-lador a -5º C o en frigorífico entre 2 y 8º C.

Se reconstituye en el vial con suero fisiológico estéril 0,9% NaCl, girándolo suavemente, sin sacudirlo ni agitarlo, para evitar inactivarla por romper su cadena polipeptídica. Una vez reconstituida la TBA debe mantenerse en el frigorífico y utilizarse en las 4 horas siguientes, aunque su viabilidad pare-ce ser de 24 horas.

La dilución en suero fisiológico 0,9%, se realiza en función del tamaño del músculo diana, la difusión y la intensidad del efecto deseado. En músculos de tamaño medio se pueden utilizar concentraciones entre

® ®50 y 100 UI /ml de Botox o bien entre 200 y 500 UI/ml de Dysport . Se puede distribuir en 2,3 o 4 puntos.En músculos muy pequeños, se recomiendan concentraciones superiores

® ®100 a 200 U/ml de Botox o 500 de Dysport ) con el fin de usar volúmenes de sólo 0,1 a 0,2 ml por punto.También se ha propugnado como más efectivo inyectar volúmenes altos y en múltiples puntos de inyección, como se refirió anteriormente, sin que existan de ello pruebas contundentes.

Los viales vacíos, jeringuillas y agujas se deben depositar en un recipiente de desechos para peligros biológicos y si se derrama inactivar con solución de hipoclorito.

Dependiendo de la dilución se utilizan de 1 ml, o de 2,5 ml, graduadas en 0,1 ml.

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Agujas

Resto del material necesario para la infiltración

Técnicas de localización muscular

De elección la aguja más fina que pueda servirnos en longitud, dependien-do del tamaño de la extremidad, la profundidad del músculo y el panículo adiposo. En general agujas que van desde 1,6 cm -6 cm de longitud, especialmente importante en tibial posterior.Las agujas utilizadas para inyección intramuscular (21G 1 1/2 pulgada– 0,8x40 mm) son habitualmente demasiados gruesas.Son más útiles la agujas hipodérmicas 23G 1 pulgada – 0,6x25 mm, o la 22G 1 1/4 pulgadas – 0,7x30 mm, algo más finas, o la 25G 5/8 – 0,5x16 mm para músculos superficiales, en pacientes delgados o incluso las de 27-30 G y 12,7 mm de longitud.En caso de necesitar profundidades mayores, como para el tibial posterior, puede optarse por un trocar de punción lumbar para niños (spinal needle) que, siendo relativamente finos (22G), ofrecen longitudes más que sufi-cientes (2 1/2 pulgadas o 64 mm). De realizarse la infiltración con EMG se precisan agujas especiales, recu-biertas de teflón excepto en la punta y con conexión para el aparato de EMG.

Camilla, guantes, alcohol y gasas.Aunque no se han descrito reacciones anafilácticas con el uso de la TBA, en cualquier consulta hospitalaria donde se practiquen infiltraciones debe estar localizado el carro de paradas con adrenalina subcutánea.

Al igual que en la mano, en el pie solo actúan los tendones de los músculos largos del pie; los vientres musculares de estos tendones se encuentran en la pierna. Teóricamente, la TBA inyectada en el punto motor, es decir en el de máxi-ma densidad de uniones neuromusculares, tendría un efecto mayor que in-filtrada en el vientre muscular, pero en humanos, este hecho no es conclu-yente, siendo, aunque deseable, la búsqueda del punto motor un procedi-miento más lento, costoso y doloroso para el paciente.


La localización del músculo diana, es imprescindible para un buen resulta-do y la posibilidad de infiltrar estructuras no deseadas, un riesgo latente.

La infiltración se puede realizar con referencias anatómicas, electroesti-mulacion (EEM), electromiografía (EMG) o ecografía. En el pie equino, el gastrocnemius (mas el medialis que el lateralis), es el músculo donde la mayoría de los autores coinciden en que es razonable y precisa la localización anatómica, existiendo sin embargo un importante margen de error en soleus, tibialis posterior y flexor digitorum longus .

Para ser preciso se pueden utilizar manuales de neurofisiología como el de Perotto o el atlas de puntos clave de Pleguezuelos.

La EMG, recoge potenciales de unidad motora, generados en la proximi-dad de la punta de la aguja, con rápida pendiente y en forma de sonido fuer-te y seco. Si obtenemos potenciales de baja amplitud, pobre definición y so-nido amortiguado hay que cambiar la posición de la aguja. El movimiento voluntario del músculo diana, provoca los potenciales si la aguja está cerca de él. El paciente espástico suele realizar movimientos en masa de toda la extremidad o sinergias y es muy difícil conseguir activación analítica de un músculo. En niños es difícil la colaboración y molesto el procedimiento.

EEM: Se inserta la aguja en el músculo diana, y se realiza la estimulación del nervio con un electrodo de superficie, hasta observar el potencial evo-cado. La corriente excitomotora, estimula la zona, donde se encuentra la punta de la aguja, sin necesidad de colaboración del paciente. Posterior-mente se mueve la aguja ligeramente, buscando el sitio en el que un estí-mulo muy bajo (0,5 mA) produce un potencial evocado máximo. El proble-ma que puede surgir es que si la estimulación se encuentra cercana a una fascia o próxima a un nervio, la respuesta es similar. En cualquier caso es indudable que descarta las infiltraciones subcutáneas.

En nuestra experiencia la ecografía es el método de elección, porque ade-más permite valorar las características del músculo espástico que va a ser infiltrado, así como comprobar la ubicación final de la TBA con la forma-ción de la “nube”. Aunque especialmente indicada en músculos pequeños

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y profundos, cuando el músculo superficial es delgado y atrófico, también es de gran utilidad.

Se realiza cronológicamente para cualquier músculo la siguiente secuen-cia:

Palpación del vientre muscular a inyectar, sintiendo su movimiento al desplazarlo pasiva, activamente o contra resistencia.Introducción de la aguja.

Movimiento del músculo de manera activa por el paciente o pasiva por el explorador. Si la aguja está en el músculo, se desplazará el émbo-lo según se mueve la articulación.

: niño en decúbito prono, se palpa el vientre medial y late-ral del gastrocnemius en el tercio superior de la pantorrilla, donde se en-cuentra el mayor diámetro longitudinal. Se infiltra con una profundidad es-timada que debe ser de 1-2 cm en el vientre medial y 0,5-1,5 cm en el late-ral. Para el vientre lateral, no se desviará mucho la localización hacia exter-no porque el diámetro del músculo se va haciendo de manera progresiva más fino.

La palpación del soleo no es posible por estar debajo del gastrocnemius. El punto de inyección es en el tercio proximal, en el centro de la pantorrilla, donde el gastrocnemius es considerablemente más fino y no hace falta pro-fundizar tanto, solo 2-3 cm.

Para infiltrar el tibialis posterior existen más variedad de posturas. La más habitual es en decúbito supino con ligera extra rotación de la pierna. No puede palparse por estar detrás de la tibia. La aguja se inserta medialmente muy cerca de la tibia, horizontalmente y manteniéndola paralela al borde posterior de la tibia, Profundidad de 2-4 cm.

Cámara de vídeo y de fotografía.

Localización anatómica: Posición del paciente/ profundidad

- - - Gastrocnemius

Otros recursos técnicos


Documentación

Condiciones del médico prescriptor inyector

Oxido nitroso/ anestesia/ sedación

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Protocolo del acto médico con registro de: objetivos terapéuticos y nú-mero de infiltración, tipo de TBA, peso del paciente, dosis, múscu-los, resultados clínicos en función de los objetivos y efectos benefi-ciosos y adversos si fueran infiltraciones sucesivas.Consentimiento informado (CI), que de acuerdo a la ley deberíamos incluir con las características de los CI de técnicas invasivas. El CI no puede sustituir a la información verbal, que es la más relevante pa-ra el paciente, explicando las características de la intervención, los riesgos generales y los personalizados de la intervención. Debe que-dar constancia en la historia clínica del paciente en la primera infil-tración y en las sucesivas.Informe de alta, entregado en el momento.Folleto informativo para el paciente (opcional).

La TBA debe ser indicada y aplicada por médicos expertos en neurorreha-bilitación, y adiestrados en técnicas de infiltración.

Específicamente en el pie espástico, se precisa conocimiento de los crite-rios diagnósticos de la PC siguiendo la Clasificación Internacional de Funcionalidad (CIF) y factores pronósticos de la recuperación funcional; valoración y tratamiento de la espasticidad; biomecánica, anatomía fun-cional del pie y deformidades neuroortopédicas; prescripción y chequeo de ortesis, así como capacidad de coordinación del equipo de tratamiento.Además, debe estar entrenado en la técnica de inyección, EEM / EMG y Ecografía.

A nivel tópico, se puede utilizar crema con lidocaína 30-45 minutos antes de la infiltración o la aplicación de spray de cloruro de etilo.

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En niños mayores de 4 años, con capacidad de comunicación, se puede usar una mezcla estándar de óxido nitroso y oxígeno al 50%, que se aplica 2 minutos antes de la infiltración y se retira 2 minutos después de la misma. El paciente está monitorizado con pulsioxímetro.

En la actualidad se está cuestionando el efecto analgésico del óxido nitro-so, y se recomiendan proporciones diferentes 70% N2O y 30% O2, y se ha-ce énfasis tanto en su potencial tóxico (precisa existencia de extractor de ga-ses) como en las posibles complicaciones. El riesgo de hipoxia por difusión o laringoespasmo, hace necesario el tener previsto persona experta en ma-nejo de la vía aérea.

Cada vez más se tiende al uso de otros fármacos como sevofluorano, pro-panolol o ketamina, que además permiten cuantificar con mayor exacti-tud la reductibilidad de las contracturas. Sin embargo hay que valorar para su uso rutinario, la necesidad de anestesista y mayor inversión de tiempo.

El tratamiento de la espasticidad con TBA debe ser parte de un programa integral de rehabilitación para obtener el máximo beneficio terapéutico .Siempre debe incluir: cinesiterapia, y según el caso ortesis (de marcha o nocturna) y/o yesos progresivos, como se desarrolla en otros apartados.

Por este motivo, la indicación debe ser realizada y llevada a cabo por un equipo Multidisciplinar capaz de ofertar de forma eficaz y eficiente las dife-rentes intervenciones complementarias. El coordinador del equipo, es ha-bitualmente el médico rehabilitador.

El papel del ejercicio es desarrollar y potenciar los músculos débiles, así co-mo los antagonistas a los espásticos. Sin embargo, la intensidad de los apo-yo de fisioterapia post-inyección, no está consensuada.Tampoco existe consenso en cuanto a la mejora de la eficacia de la TBA en combinación con cirugía.En casos de espasticidad generalizada pueden emplearse baclofeno o tiza-nidina vía oral, además de toxina botulínica en los grupos musculares más

Tratamiento post-infiltración con TBA

Bibliografía1. Alhusaini A, Crosbie J, Shepherd R, Dean C and Scheinberg A. No change in calf muscle passive stiffness after botulinum toxin injection in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 2011, 53: 553–5582. Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I, et al. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait and Posture 2000; 11:67–79.3. Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, Berweck S, Borggraefe I, van Campenhout A, Andersen GL, Aydin R, Becher JG, Bernert G. et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2010; 14(1):45–66. doi: 10.1016/j.ejpn.2009.09.005.4. Love SC, Novak I, Kentish M, Desloovere K, Heinen F, Molenaers G, O'Flaherty S, Graham HK. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010; 17(Suppl 2):9–37.5. Naidu K, Smith K, Sheedy M, Adair B, Yu X, Graham HK. Systemic adverse events following botulinum toxin A therapy in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2010; 52(2):139–144. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03583.x.6. O’Flaherty SJ, Janakan V, Morrow AM, Scheinberg AM, Waugh MCA. Adverse events and health status following botulinum toxin type A injections in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2011; 53(2):125–130. doi: 10.1111/j.1469-8749.2010.03814.x7. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B, Simpson LL, So Y. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008; 70(19):1691–1698. doi:10.1212/01.wnl.0000311391.00944.c4.8. Thorley M, Edwards S, Copeland L, Kentish M, McLennan K, Lindsley J, Gascoigne-Pees L, Sakzewski L,and Boyd R. Evaluation of the effects of botulinum toxin A injections when used to improve ease of care and comfort in children with cerebral palsy whom are non-ambulant: a double blind randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2012; 12: 120. . doi: 10.1186/1471-2431-12-1209. Yun Hyung Koog and Byung-Il Min. Effects of botulinum toxin A on calf muscles in children with cerebral palsy: a systematic review Clinical Rehabilitation 2010; 24: 685–700.

5756

afectados. Tampoco la implantación de una bomba intratecal de baclofeno, es incompatible con la toxina botulínica como tratamiento local.

La evaluación de la efectividad debe hacerse en función del cumplimiento de objetivos.Se recomienda realizar una valoración clínica coincidiendo con el efecto máximo (entre 15-30 días) y posteriormente cada mes, con el fin de moni-torizar la eficacia, al menos en la primera infiltración. A partir del tercer mes puede repetirse la sesión de tratamiento en los mis-mos grupos musculares u otros, según la respuesta y evolución.

Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con Parálisis CerebralProtocolos de intervención en niños con 88La indicación de la colocación de yesos progresivos en el pie equino espás-tico es la disminución de la flexión dorsal pasiva del tobillo (medida con la rodilla en extensión) por debajo de 10º independientemente de la edad del niño. Los yesos progresivos producen una inmovilización muscular en un período durante el cual se aumenta progresivamente el alargamiento del músculo y de los tejidos blandos adyacentes. El mecanismo de acción de los mismos está basado en hipótesis que señalan un aumento de la longi-tud del músculo mediante el incremento del número de sarcómeras, la re-ducción del tono muscular por estimulación de áreas reflexógenas del pie y la disminución de las aferencias sensitivas (teoría clásica de los “silencios periféricos de Sherrington”.

El protocolo es el siguiente. : Valoración visual de la marcha

(se valora el contacto del talón con el suelo) y medición de la flexión dorsal y plantar activa (si el niño colabora), pasiva con la rodilla en ex-tensión y pasiva con la rodilla en flexión con in-clinómetro mecánico (plurimeter Dr Rippstein) utilizando el sistema SFTR para la anotación del balance articular. Confección

erdel 1 yeso: protección del talón con apósito ad-herente almohadillado, revestido de la pierna con tejido tubular de algodón, recubrimiento con venda de algodón, colocación de férula pos-terior de yeso no incluyendo los dedos en decú-bito supino, alineación del pie con ambas ma-nos evitando, en todo momento, la desviación en varo o valgo, y flexión dorsal forzada con la rodilla en flexión, fijación con venda elástica y refuerzo con férula corta en el tobillo (Fig. 12 A y 12 B). No se permite la carga.

Protocolo de aplicación

1ª Consulta

Yesos progresivos

A. Pie equino-varo en paciente con PC de tipo tetraplejia espástico-distónica, GMFCS VB. Corrección con férula deyeso posterior

Figura 12 A

Figura 12 B

2ª Consulta

3ª Consulta

4ª Consulta

5ª Consulta

Complicaciones 1. 2. 3.4.Férula vs yeso cerrado

Combinación de yeso y TBA

Lógicamente existen 2 posibilidades1.2.

: 7 días más tarde. Se retira el 1º yeso; se repiten las medidas y se coloca el 2º yeso.

: 7 días más tarde. Se retira el 2º yeso; se repiten las medidas y erse coloca el 3 yeso.

er: 7 días más tarde. Se retira el 3 yeso y se realizan las últimas mediciones. Se pauta fisioterapia (estiramiento de gastrocnemius y soleus y fortalecimiento de tibialis anterior, marcha de talones) durante 5 sesio-nes. Se mantiene la ortesis nocturna (AFO pasiva en termoplástico) y se realizan ejercicios domiciliarios 3 veces al día.

er: A los 2 meses de la retirada del 3 yeso. Valoración visual de la marcha y medida de la flexión dorsal. Posteriormente se mantiene la pauta habitual de revisiones (aproximadamente cada 6 meses). El efecto correc-tor del yeso se mantiene entre 6 y 18 meses.

Son poco frecuentes. Úlceras en talón, Rotura fibrilar, Tendinitis y Intolerancia, más habitual en niños con trastornos conductuales aso-ciados.

La férula no permite la carga pero la tasa de complicaciones es muy baja y se puede recambiar con facilidad. El yeso cerrado si permite la carga, pero pueden existir complicaciones vasculares y la retirada precisa el uso de sie-rra eléctrica.

1º TBA y 2º Yeso: Aparentemente es razonable relajar el músculo espás-

tico y posteriormente realizar el ciclo de yesos. La mejoría obtenida es muy evidente, pero de corta duración ya que la ganancia de la flexión dorsal obte-nida es a expensas, básicamente de la elongación muscular y no de las par-tes blandas.

1º Yeso y 2º TBA. Esta es la opción más razonable. La colocación del ye-so estira el vientre muscular y la unión miotendinosa, los tendones, los li-gamentos y la cápsula articular, el resultado no es tan brillante inicialmen-5958

te pero la infiltración con TBA inmediatamente después de la retirada del er 3 yeso consigue mejores resultados a largo plazo.

Los resultados de las series publicadas indican que los niños con PC espás-tica responden bien al tratamiento con yesos seriados, pero existen esca-sos artículos publicados y han sido realizados en grupos reducidos de pa-cientes. La complejidad del tratamiento radica en la dificultad de mante-ner los efectos a largo plazo por la persistencia del desequilibrio muscular en estos pacientes por lo que es fundamental prevenir recurrencias con in-tervenciones adicionales como la fisioterapia y el tratamiento ortésico Tabla %)En la Unidad de Rehabilitación Infantil del Hospital Virgen Macarena de Sevilla (León Santos R) se realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de niños con PC espástica durante un período comprendido entre 1993 y Enero de 2007. El objetivo fue valorar el efecto de los yesos seriados sobre el balance articular del tobillo en el tratamiento y la prevención del equi-nismo dinámico asociado a la PC. Se registró la edad en la que se realizó el ciclo de yesos y exploraciones al inicio y tras finalizar el tratamiento. La fle-xión dorsal del tobillo aumentaba en todos los pacientes al finalizar el tra-tamiento en una media de 16º.

Resultados


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1.2.3.4.5.

6.7.

La espasticidad, que aparece aproximadamente en el 85% de los pacientes con PC es la responsable de la aparición de de-formidades articulares, que empeorarán con el crecimiento del niño La espasticidad de los músculos gastrocnemius y soleus ori-ginará equinismo, con valgo asociado si se afectan los músculos peroneus longus y brevis y varo si lo hace el tibialis posterior La máxima intensidad de la espasticidad ocurre alrededor de los 4 años, con lo que las medidas preventivas deben instau-rarse antes de esa edad El orden lógico de actuación sería: 1. Fisioterapia, 2. Ejercicios domiciliarios, 3. Ortesis (AFO pasiva nocturna) 4, Infiltración con toxina botulínica y 5. Yesos progresivos La fisioterapia es un aspecto básico en el tratamiento del ni-ño con PC. Debe de ser preventiva antes que paliativa e ini-ciarse lo más precozmente posible. No es un tratamiento es-tático sino dinámico, y debe modificarse en función de los cambios conseguidos en cada paciente La abundante experiencia documentada, permite considerar la TBA como una intervención imprescindible en el trata-miento de la espasticidad en niños con PC La administración precoz evita o reduce las graves complica-ciones de la espasticidad.La TBA es eficaz y segura en niños con PC, por encima de los 2 años

99Conclusiones


8.9.10.11.12.13.

La indicación de ortesis debe ser muy precoz; en cuanto se aprecia espasticidad y riesgo de pérdida de flexión dorsal pa-siva (medida con inclinómetro: plurimeter Dr. Rippstein) La colocación de yesos progresivos se realizará cuando la fle-xión dorsal pasiva del tobillo sea inferior a 10º El uso de ortesis diurna debe restringirse a aquellos pacien-tes que no consiguen un apoyo plantígrado. No debe prescri-birse de forma generalizada Es muy importante utilizar un calzado apropiado a cada ca-so; en general se aconseja que sea ligero, con suela de goma re-sistente, contrafuerte reforzado, que no abarque el tobillo, con lengüeta y cierre de cordones o velcros El seguimiento del paciente debe extenderse hasta el final del crecimiento Los objetivos del tratamiento rehabilitador aquí expuesto son, básicamente, funcionales. Los padres deben conocer con claridad el plan de tratamiento adaptado a las necesida-des de su hijo

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Protocolos Volumen 1 de intervención - SERI

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